Efficacité et tolérance hépatique des inhibiteurs de protéases chez les patients co-infectés par le VIH-1 et le virus de l'hépatite C (VHC)

Communications

94s

Complications

de la cirrhose

S NivaCAnacrBon’, L Alric’, D Reynaud’,

virale C : Ctude d’une cohorte

Mularczyck’, J Selves’, JP Vine13, JP Pasca?, M Duffaut’

M

(13,4 %). Au tours du suivi, 25 patients sur les 82 sont morts : 14 d’htpatocarcinome (56 %), quatre d’insuffisance hCpatique terminale (16 %), quatre d’hkmorragie digestive (16 %), deux de pathologies extrahkpatiques (8 %) et un des suites d’une transplantation hCpatique (4 %). L’sge moyen lors du d&s t?tait de 68,4 ans avec un dClai moyen entre la date de diagnostic histologique de la cirrhose et le d&s de 52 mois. Un traitement par interfkron a Ct6 rCalis& chez 38 patients avec une normalisation des transaminases en tours de traitement chez 19 (50 %) et une rechute chez 17 (89,5 %). Seulement deux patients sur les 38 ont eu une r&ponse virologique prolong&e (5,2 %). Le traitement par interf&on ne modifiait pas le nombre de complications, le type de complications et le nombre de d&s. Conclusion : Le suivi SW 5 ans d’une cohorte de patients porteurs d’une cirrhose virale C non dCcompensCe lors du diagnostic montre : a) un nombre CIevCde complications et de d&s en particulier par hCpatocarcinome ; b) I’inefficacitC du traitement par I’interfkron & la fois sur le plan virologique et sur la survenue ultCrieure de complications ; c) la nCcessitC d’un traitement prCcoce de 1’hCpatite virale C avant le stade de cirrhose et du dkpistage des complications en particulier de I’hCpatocarcinome chez les patients cirrhotiques.

L’infection par le virus de 1’hCpatite C est en France l’une des causes principales de cirrhose. L’histoire naturelle de la cirrhose virale C reste maI connue. Ce travail a CvaluC sur une cohorte de patients ayant une cirrhose virale C non d&ompenS&Z : a) les facteurs Cpid&miologiques associts ?Ila cirrhose : b) le nombre et le type de complications observ&es au tours du suivi. M&ho& : Une cohorte historique de 82 patients cons&tifs avec une cirrhose virale C d&couverte sur une biopsie hCpatique entre le 1er janvier 1990 et le 3 1 dCcembre 1994 a CtC suivie jusqu’au 31 dCcembre 1997. Tous les patients avaient une cirrhose histologiquement prouv&e non dCcompensCe lors du diagnostic (score de Child A). Re’~sultuts: Le suivi moyen des patients a Ctt de 58,6 mois. La date de contamination probable Ctait connue pour 41 patients (50 %) avec un Bge moyen au moment de la contamination de 41,6 ans. Le dClai moyen entre la contamination et le diagnostic &ait de 17.5 ans. En cas de contamination aprks 1’Lge de 40 ans, le dClai d’apparition de la cirrhose Ctait significativement plus court que pour les patients contamin& avant 1’8ge de 40 ans. Sur 82 patients, 19 (23 %) avaient une consommation excessive d’alcool et 14 ( 17 %) &aient diabttiques. Au tours du suivi, 36 patients ont present6 au moins une dCcompensation (43,9 %). Le type de complication Ctait pour 23 patients une decompensation cedCmatoascitique (28 %), pour 17 un hCpatocarcinome (20,7 %) et pour 11 une hCmorragie digestive par hypertension portale

Efficacit6 et tolerance chez les patients co-infect& B

Jarrousse’, P Cohen’,

P Sousaan’,

‘Service de m6decine inteme ; *service d’anatomopafhologie. 3service d’h6patogasiroentPrologie, CHU Putpan, place du DoctewBaylac, 31059 Toulouse, France

hdpatique des inhibiteurs de protbases par le VIH-1 et le virus de I’hhpatite C (VHC)

P Berlureau’,

0 Lortholary’,

Obj,crif: Comparer l’efficacid virologique et la tolCrance hCpatique des inhibiteurs de protCase (IP) en association g des analogues nuclCosidiques chez des patients infect& par le VIH 1 et par le virus de l’htpatite chronique C (VHC). Patients et m&h&e : Un suivi prospectif a inclu 90 patients, pr&raitCs ou non par analogues nuclCosidiques et ayant dCbut6 un traitement par IP entre avril 1996 et mai 1997. Parmi ces 90 patients, 44 Ctaient n&gatifs pour le VHC (groupe 1) et 46 Ctaient co-infect& par le VHC (groupe 2). La dCtermi-

Gmupr Suivi

(senukws)

i0

AAKN

B patients indCtectables ACD4 ALT (UI/L) Toxiate hkpatique

36,9 grade

> 2 :n

de 82 patients

I : VHC-

F Le Ga12, F Lhote’,

P Deny,

L Guillevin’

nation du taux de lymphocytes CD4 sanguins, de I’ARNVIH-1 plasmatique, des tests hCpatiques a Ctt effectuCe 9 j0, ~8, ~24, ~52. La toxicitt hCpatique Ctait &al&e selon la classification OMS exprimant le taux de transaminases rapport6 B la normale (grade 2 : 2,5 ?I 5 x N ; grade 3 : 5 B 10 x N ; grade 4 : > 10 x N). Rhdruts : Cette Ctude a inclu 71 hommes et 19 femmes, d’Lge moyen 39,7 ? 9 ans. Seuls 13 patients (14 %) ttaient naifs de tout traitement. Un CvCnement clinique dkfinissant

(n = 44)

Groupe

s8

,724

S52

-I,18 12 +66.9 28,s 0

-1,25 73 +79,4 28.7 2

-039 44 +19 27 0

.iO

58.9

2 : VHC+

(n = 46)

sx

~24

$52

-1.2 64 +s7 803 6

-0.88 48 +70 55 I

-0,s SO +41 60 6

Rev M&d In&me 1998 : 19 Suppl 1

95s

Medecine inteme le sida Ctait retrow? chez 17 patients du groupe 1 (38,6 %) et 21 patients du groupe 2 (45,7 %). L’indinavir Ctait 1’IP le plus utilisk dans les deux groupes (groupe 1 : 80,5 %, groupe 2 : 84 %). Le taux moyen initial de CD4 sanguins (par mm3) et d’ARN-VIH-1 (loglo copies/ml) Ctait respectivement de 209 et 4,32 dans le groupe 1, de 132 et 4,39 dans le groupe 2. Les ALAT (N < 37 W/L) Ctaient mesurCes ?I36,9 + 26 UI/L dans le groupe 1 (4- 156) et & 58,9 + 56 UI/L dans le groupe 2 (8-236). Les donn&es du suivi virologique, immunitaire et de tolkrance sont pr&entCes dans le tableau. L’utilisation de l’indinavir Ctait associke g tous les effets secondaires hkpatiques observks dans le groupe 1 (4,8 % B

HBpatite granulomateuse

s24)etdanslegroupe2(13,6%Z+s8,18%&s24et23%’c ~52). Sept patients du groupe 2 ont present6 une toxicitt? hCpatique de grade 3, obligeant & l’arr&t dkfinitif de l’indinavir chez deux patients. Conclusiort : Une rkponse virologique et immunitaire substantielle a 6d observke sous trithkrapie incluant un IP dans les deux groupes, au moins jusqu’g ~24, mais, dans notre expkience, la toxicitk hCpatique associte g l’utilisation de l’indinavir apparait plus importante chez les patients coinfect& par le VIHl et le VHC. ‘Service da mtidecine inteme, 2/aborafoire de bacrerio/~ie-virolosie, h6pital Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny cedex,

chez des patients non VIH dans un service de midecine interne : B propos de 42 cas

T Thbvenot’, S Permal’, M Tulliez’, R Dhdte’, L Thierty-Mieg’, Entre 1988 et 1997,42 cas d’hkpatite granulomateuse chez des patients non infect& par le VIH ont pu hre analysks. Les donnCes suivantes ont Ctk recueillies : l’ethnie, l’ige, le sexe, le motif de la ponction biopsie hkpatique (PBH), l’Ctat clinique au moment de la PBH, les tests hkpatiques le jour de la PBH et les donrkes Cchographiques du foie. Re’sulrats : 11s’agissait de 26 hommes et 16 femmes, igCs de 42 k 16 ans. Le diagnostic final Ctait une tuberculose (n = 15), une sarcoidose (n = 8), une hkmopathie (ra = 4), une cirrhose biliaire primitive (n = 4), un midicament (n = 3), un CMV (n = 2), indCterminC (n = 3), et des cas ponctuels d’htpatite virale C, EBV et de bilharziose. L’indication de la PBH dans le groupe tuberculose (GT) Ctait surtout la cholestase intrahkpatique (un seul patient n’en avait pas) contrairement au groupe sarcoi’dose (GS) oh seulement quatre patients avaient la cholestase ; pour les quatre autres cas du GS avec un bilan hCpatique normal, la PBH Ctait demand&e pour rechercher des granulomes sarcoYdosiques. La cholestase du GT &tait en moyenne a 2.3 N (N &ant la limite supkrieure de la normale) pour la gammaglutamyltranspeptidase et B 3,5 N pour les phosphatases alcalines. L’Zige des groupes GT (48 ans) et GS (49 ans) 6tait Cquivalent. Tous les patients du GT avaient une altkation de I’Ctat

Rev M&d Interm

1998 ; 19 Suppl

I

France

C Brezault-Bonnet’,

B Christoforov’

gCntral, 11 une fikvre, quatre des adknopathies pCriphCriques et/au profondes et trois une ascite compliquant une PCritonite tuberculeuse. Dans le GS, seulement trois patients Ctaient fkbriles et les symptcimes semblaient moins stkkotyPCSque dans le GT. Dans le GT, on recensait dix Africains, quatre Asiatiques ; le seul Franqais recevait une BCGthkrapie pour sa tumeur vksicale. Dans le GS, on notait six Europtens et deux Africains. Les rksultats histologiques ne tranchaient pas toujours clairement entre le GT ou le GS (sauf dans deux cas avec une n&rose kosinophile au centre du granulome, orientant vers le GT). Cependant, la relecture des lames retrouvait parfois des Cltments en faveur du GT. Conclusion : La tuberculose est la principale source de granulomatose hkpatique chez les patients non VIH, se traduisant quasi constamment par une cholestase modCrCe et une altkration fkbrile de I’Ctat gCnCra1. L’origine ethnique est un &lCment important du diagnostic, de m&me que la PBH ; cependant, les h6pitaux ne disposant pas d’anatomopathologistes expCrimentCs pourraient 6viter la PBH et d6buter un traitement d’kpreuve antituberculeux. ‘Service Cochin, France

de mbdecine

inteme,

*service

27, rue du Faubourg-Saint-Jacques,

d’anafomopathologie, 75674 Paris

h&ifa/ cedex

14,