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El test de Constant-Murley. Una revisión de sus características
REVISIÓN
El test de Constant-Murley. Una revisión de sus características M.E. BARRA-LÓPEZ Fisioterapeuta. Centro de Atención Primaria Sant Ildefons. Cornellà de Llobregat. Barcelona. España.
Resumen.—Objetivo. Revisar las características y propiedades del test de Constant-Murley, uno de los más utilizados en la bibliografía para medir la función del hombro. Su conocimiento detallado permitirá, a los clínicos o investigadores que lo utilicen, una mejor comprensión de su valía. Estrategia de búsqueda. Se han realizado búsquedas en PubMed, Embase, Pedro y Dare y se han seleccionado todos los artículos que comparaban varios tests o aportaban opiniones sobre el uso del test de Constant-Murley. Resultados. El test adolece, desde su formulación original, de algún déficit metodológico, no está completamente estandarizado, no ha sido validado y su uso es cuestionado en determinados casos. Conclusiones. La falta de estandarización obliga a que los investigadores que lo utilicen informen detalladamente de la metodología seguida en su caso. Palabras clave: test de Constant-Murley, hombro, psicometría.
A REVIEW OF THE CHARACTERISTICS OF THE CONSTANT-MURLEY SCORE Abstract.—Objective. To review the characteristics and properties of the Constant-Murley score, one of the most frequently used tests to measure shoulder function. Detailed knowledge about this score will enable clinicians and researchers to gain a better understanding of its value. Search strategy. Searches were carried out in PubMed, Embase, Pedro, and Dare to select all articles that compare different tests or discuss the use of the Constant-Murley score. Results. Since its conception, the test has suffered from methodological deficits: it is not completely standardized; it has not been validated; and its use is questionable in certain cases. Correspondencia: Martín Eusebio Barra López Centro de Atención Primaria Sant Ildefons – Servei de Rehabilitació Av. República Argentina s/n 08940 Cornellà de Llobregat. Barcelona Correo electrónico: [email protected] Trabajo recibido el 26-10-06. Aceptado el 5-2-07.
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Conclusions. The lack of standardization makes it mandatory for researchers to provide detailed information about the methodology employed. Key words: Constant-Murley score, shoulder, psychometry.
OBJETIVO En las últimas décadas, el interés en los instrumentos de medición de los resultados clínicos se ha incrementado notablemente. Estos instrumentos permiten cuantificar, de una manera estandarizada, la situación del paciente y resultan muy útiles en los casos en los que pueda existir discrepancia entre el daño anatómico objetivo y la disfunción percibida por el paciente. Su uso mejora la monitorización de los tratamientos, permite un juicio objetivo de los resultados y facilita la comparación entre ensayos clínicos. La psicometría es la disciplina encargada de construir y evaluar estos instrumentos. Las propiedades psicométricas básicas que se exigen son: validez, fiabilidad y sensibilidad. La validez es la capacidad del instrumento para medir aquello que pretende medir. La fiabilidad es el grado de estabilidad de la medición al repetirla bajo idénticas condiciones. La sensibilidad es la capacidad para detectar cambios, cuando estos ocurren1. Estas propiedades pueden medirse utilizando diversas pruebas estadísticas, y sólo cuando son evaluadas y ofrecen un resultado apropiado se puede afirmar que el instrumento en cuestión ha sido validado. Para la evaluación clínico-funcional del hombro existen numerosas escalas2-16, aunque ninguna ha conseguido imponerse totalmente, por lo que siguen apareciendo otras nuevas17-19, mientras diversos autores manifiestan que se necesita un método que sea aceptado mayoritariamente11,20-24. Esta necesidad se hace más evidente al observar que los estudios que utilizan varias escalas, en los mismos sujetos, encuentran diferencias importantes según el método de evaluación utilizado13,20,23,25,26.
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Las escalas funcionales del hombro se pueden clasificar en dos grupos: escalas genéricas y escalas específicas. Las escalas específicas, diseñadas para una determinada patología, tienden a tener un menor número de ítems y a ser más sensibles a los cambios en la salud tras una intervención terapéutica. También han mostrado ser más útiles en el seguimiento de pacientes a medio o largo plazo27. Las escalas genéricas tienen el gran atractivo de poderse utilizar en la práctica totalidad de los casos, lo que simplifica el proceso de recogida, análisis y comparación de datos. Las escalas más antiguas se elaboraron en un tiempo en el que la psicometría estaba poco desarrollada y la propia experiencia clínica del autor era su principal fuente de referencia. Actualmente se ha progresado mucho en este campo, y las escalas más modernas se desarrollan siguiendo criterios más apropiados28,29. El objetivo de este trabajo no es recomendar el uso de una u otra escala funcional del hombro. Lamentablemente, la mayoría de estas escalas, incluidas las de uso más frecuente, no han sido convenientemente validadas30,31, por lo que la elección de una u otra no puede basarse en criterios estrictamente científicos. Cada investigador o clínico debe valorar las características de sus pacientes o del estudio que va a llevar a cabo y elegir la que más se adecue a sus necesidades y posibilidades23. En este trabajo se revisarán las características y propiedades del test de Constant-Murley, que es el sistema de evaluación funcional del hombro más utilizado en Europa y que, en 1989, fue aprobado por el Comité Ejecutivo de la Sociedad Europea de Cirugía del Hombro y Codo (SECEC). En los Estados Unidos su uso se incrementó desde que, en la Reunión Internacional de Cirujanos de Hombro de 1992, se recomendó a los autores que presentaran los resultados de sus trabajos usando este método. A pesar de ser uno de los tests más utilizados, tiene diversas lagunas, cuyo conocimiento detallado permitirá, a los clínicos o investigadores que planeen su uso, una utilización más adecuada. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Para la obtención del material necesario para esta revisión, se han realizado búsquedas, sin límites en cuanto a la fecha de publicación, en PubMed, Embase, Pedro y Dare, con los términos “constant[ti] + score[ti]”, “constant[ti] + shoulder[ti]”, “shoulder[ti] + constant + score”, “shoulder[ti] + measures[ti]”, “shoulder[ti] + score”, “shoulder[ti] + validation”, “shoulder[ti] + validity”, “constant + validation”, “constant + validity”. Se localizó que el primero de los autores del método lo presentó de forma duplicada en otra revista32. La segunda publicación se realizó en idioma alemán y es
poco frecuente verla referenciada en la bibliografía. La mayoría de los autores se basan en la primera publicación, aunque hay discrepancias entre ambas publicaciones que serán detalladas en los apartados oportunos. De entre los trabajos encontrados se seleccionaron los que utilizaban varios tests simultáneamente y los que ofrecían información sobre las características o propiedades del test de Constant-Murley. Se descartaron los que ofrecían sus resultados usando este test, pero no informaban sobre sus propiedades. La lectura de los estudios seleccionados permitió localizar nuevas referencias para completar la revisión. El nivel de evidencia de los trabajos usados en esta revisión se ha establecido según la propuesta del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en su última actualización de mayo del 2001, tomando como referencia la clasificación de estudios sobre diagnóstico33. Todos los trabajos incluidos tienen un nivel de evidencia 2 (rango de 2a - a 2c) a lo que corresponde un grado de recomendación B (recomendación favorable). Como excepción, cuatro referencias tienen un nivel de evidencia 5 (opiniones de expertos) y se reflejará en el texto en los apartados correspondientes.
RESULTADOS Descripción del test El test de Constant-Murley2 es una escala genérica, simple de utilizar y de interpretar y, según sus autores, se puede aplicar con independencia del diagnóstico o condición patológica del hombro. Incluye cuatro parámetros: dolor, actividades de la vida diaria, rango de movilidad y fuerza. Cada parámetro tiene una puntuación individual cuya suma total máxima es de 100 puntos (tabla 1). A mayor puntuación, mejor función. Los autores no informaron sobre los motivos para seleccionar estos cuatro parámetros y aportan una información escasa sobre la asignación del peso relativo de cada uno sobre la puntuación total, por lo que Kirkley et al28 concluyen que, sin que forzosamente sean incorrectos, los criterios utilizados fueron arbitrarios. TABLA 1. Parámetros del test de Constant-Murley Datos subjetivos Dolor Actividades de la vida diaria Datos objetivos Movilidad Fuerza Total
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15 puntos 20 puntos 40 puntos 25 puntos 100 puntos 229
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TABLA 2. Apartados del parámetro actividades de la vida diaria
Parámetro actividades de la vida diaria
Actividad laboral o cotidiana 4 puntos Actividad de tiempo libre o deporte 4 puntos Sueño libre de dolor 2 puntos Posición libre de las manos para las tareas diarias 10 puntos Total 20 puntos
Incluye cuatro apartados y puede alcanzar hasta 20 puntos (tabla 2). Las dos publicaciones del test2,32 puntúan igual el apartado de la posición cómoda de la mano para las tareas diarias, pero los otros tres apartados no están estandarizados en la publicación original, que sólo menciona el criterio para otorgar la puntuación máxima a cada uno, mientras que, según la segunda publicación, lo valora el paciente (tabla 3). La falta de concreción en la publicación original hace que diversos autores utilicen sus propios criterios, lo que puede influir en los resultados de este parámetro36. Como ejemplo, en la tabla 3 se han detallado las puntuaciones intermedias de la Agencia Nacional de Acreditación y Evaluación en Salud Francesa (ANAES)37.
Parámetro dolor Aunque en algún cuestionario se utiliza el promedio de dos preguntas, esto no se corresponde con lo indicado por los autores del test. El dolor se mide mediante una única pregunta sobre el grado más intenso de dolor experimentado durante las actividades diarias sea en el trabajo, en reposo o durante el sueño. Constant y Murley2 proponen una escala de valoración verbal en la que la ausencia de dolor supone 15 puntos; un dolor suave, 10 puntos; un dolor moderado, 5 puntos, y un dolor severo, 0 puntos, con (sic) “puntuaciones intermedias entre estas cifras para grados intermedios de dolor”. Este enunciado, impreciso, puede hacer que el criterio del evaluador influya en el resultado. Un aspecto a destacar es que, respecto a otras escalas de medición por puntos, el test de Constant-Murley es el que menos importancia relativa da al parámetro dolor34,35.
Parámetro movilidad Se valoran cuatro movimientos y cada uno puede alcanzar 10 puntos (tabla 4). Sólo el grado de movimiento activo debe tenerse en cuenta. Para medir la elevación anterior y lateral los autores del test recomiendan usar un goniómetro, con el paciente sentado y la espalda apoyada en el respaldo para evitar falsos movimientos asociados a inclinaciones del tronco2. No mencionan si el movimiento de elevación lateral debe medirse en el plano anatómico o en el plano funcional de la escápula.
TABLA 3. Comparación de las puntuaciones del parámetro actividades de la vida diaria Primera publicación2
Segunda publicación32
ANAES37
Actividad laboral 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos
¿? ¿? ¿? ¿? Actividad completa
Lo evalúa el paciente Lo evalúa el paciente Lo evalúa el paciente Lo evalúa el paciente Lo evalúa el paciente
Actividad imposible Molestia importante Molestia media Molestia moderada Ninguna molestia
Actividad tiempo libre 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos
¿? ¿? ¿? ¿? Actividad completa
Lo evalúa el paciente Lo evalúa el paciente Lo evalúa el paciente Lo evalúa el paciente Lo evalúa el paciente
Actividad imposible Molestia importante Molestia media Molestia moderada Ninguna molestia
Sueño 0 puntos 1 punto 2 puntos
¿? ¿? Sin afectación
No puede dormir Le despierta Sin afectación
Dolor impide dormir Molestias moderadas Ninguna molestia
Posición de la mano 2 puntos 4 puntos 6 puntos 8 puntos 10 puntos
Altura de la cintura Altura del xifoides Altura del cuello Altura de la cabeza Encima de la cabeza
Altura de la cintura Altura del xifoides Altura del cuello Altura de la cabeza Encima de la cabeza
Altura de la cintura Altura del xifoides Altura del cuello Altura de la cabeza Encima de la cabeza
ANAES: Agencia Nacional de Acreditación y Evaluación en Salud Francesa.
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Las rotaciones, externa e interna, se valoran mediante gestos funcionales. Hay que estar prevenido en la valoración de la rotación externa. Según las indicaciones originales, las cinco posiciones se valoran individualmente, otorgándose dos puntos por cada posición que el paciente pueda alcanzar activamente. Sin embargo, en algunos cuestionarios, incluido el de la página web de la SECEC38, se puntúa según se indica en la tabla 5, con lo que se podrían dar 6 puntos a una persona que coloque su mano sobre la cabeza con el codo adelante, aunque no alcance las posiciones previas. Parámetro fuerza Es uno de los aspectos no estandarizados del test y que genera más discrepancias. En la publicación original se adopta el método diseñado por Moseley, el cual consiste en el uso de un muelle dinamométrico que el paciente agarra por un extremo, mientras el examinador tira del otro extremo hacia abajo. La fluctuación del aparato hace que, en ocasiones, la medición sea casi una conjetura. Constant y Murley2 recomiendan utilizar unas asas para facilitar el agarre, e indican que la fuerza se mida en abducción de 90°, pero no mencionan el plano de elevación, el tiempo de medición, el número de repeticiones ni la posición del sujeto. Existe, además, una importante discrepancia entre las dos publicaciones del test. En la segunda32 se indica que el muelle se fije en el brazo del paciente a la altura de la inserción deltoidea, lo que puede afectar al resultado. Se ha descrito que la medición de la fuerza es más fiable con la fijación colocada en el centro del húmero39. Para estandarizar la medición de la fuerza se recomendó usar dinamómetros electrónicos40,41, pero Bankes et al42 demostraron que un simple muelle dinamométrico puede dar valores similares a los dinamómetros electrónicos mediante la sencilla modificación de fijar al suelo el extremo libre del muelle. Estos autores proponen que la fuerza se mida con el muelle fijado al suelo por un extremo y cinchado en la muñeca del paciente por el otro, con el hombro en abducción de 90° en el plano escapular, el codo extendido y el antebrazo pronado. El resultado vendrá dado por la mayor de tres mediciones consecutivas de 5 segundos de duración. Pero otros autores utilizan otros métodos. Grassi y Tajana36 utilizan series de pesos que van incrementando progresivamente y la puntuación se obtiene según el peso que el sujeto puede sostener, durante cinco segundos, tres veces consecutivas. También existen discrepancias en cuanto a qué hacer cuando el paciente no puede alcanzar los 90° de abducción. Para Bankes et al42, si no se alcanza esa posición la fuerza es “poco funcional” y el valor de este parámetro debe ser cero42. Pero, en el método original, si
TABLA 4. Valoración del parámetro movilidad Elevación anterior (0 a 10 puntos) 0 a 30° 31 a 60° 61 a 90° 91 a 120° 121 a 150° 151 a 180°
0 puntos 2 puntos 4 puntos 6 puntos 8 puntos 10 puntos
Elevación lateral (0 a 10 puntos) 0 a 30° 31 a 60° 61 a 90° 91 a 120° 121 a 150° 151 a 180°
0 puntos 2 puntos 4 puntos 6 puntos 8 puntos 10 puntos
Rotación externa (0 a 10 puntos) Mano detrás de la cabeza, codo adelante Mano detrás de la cabeza, codo atrás Mano sobre la cabeza, codo adelante Mano sobre la cabeza, codo atrás Elevación completa por encima de la cabeza Rotación interna Dorso de la mano en trocánter Dorso de la mano en la nalga Dorso de la mano en articulación sacroilíaca Dorso de la mano en la cintura Dorso de la mano en la vértebra dorsal número 12 Dorso de la mano en la zona interescapular
2 puntos 2 puntos 2 puntos 2 puntos 2 puntos 0 puntos 2 puntos 4 puntos 6 puntos 8 puntos 10 puntos
TABLA 5. Puntuación errónea de la rotación externa Rotación externa (0 a 10 puntos) Mano detrás de la cabeza, codo adelante Mano detrás de la cabeza, codo atrás Mano sobre la cabeza, codo adelante Mano sobre la cabeza, codo atrás Elevación completa por encima de la cabeza
2 puntos 4 puntos 6 puntos 8 puntos 10 puntos
no se alcanzan los 90°, la fuerza se mide en la máxima abducción que el paciente pueda conseguir2. La posición del sujeto varía según los autores. Bankes et al42 colocan al sujeto de pie, mientras que Othman y Taylor43, para evitar la colaboración de la musculatura del tronco, prefieren que esté sentado y cinchado al respaldo de la silla. También se necesita estandarizar el instrumento a utilizar; se considera que los diferentes instrumentos pueden proporcionar resultados diferentes36. Otra fuente de error, provocada por los propios autores del test, se refiere al sistema de puntuación. En la primera publicación2, la máxima puntuación (25 puntos) se otorga si el paciente soporta un peso de 25 libras, mientras que, en la segunda32, necesita sostener 12 kilos. Dado que la correspondencia exacta de 25 libras
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TABLA 6. Valores normalizados en función de la edad y el sexo, según Constant-Murley Hombres
Edad
Mujeres
Derecho Izquierdo Promedio Derecho Izquierdo Promedio 23-32 33-42 43-52 53-60 61-70 71-80 81-90 91-100
97 97 86 94 83 76 70 60
99 90 96 87 83 73 61 56
98 93 92 90 83 75 66 58
98 90 85 75 70 71 65 58
96 91 78 71 68 64 64 52
97 90 80 73 70 69 64 54
no tiene en cuenta otras diferencias fisiológicas que puedan existir entre los sujetos, la principal dificultad para su uso estriba en que los valores calculados, por grupos de edad y sexo, en diferentes estudios36,50,52,53 no concuerdan con los facilitados por Constant (tabla 6). Las diferencias se atribuyen al parámetro fuerza36,52, a la valoración de las actividades de la vida diaria36 y a los criterios de selección de los sujetos53. La conclusión común es que es necesario confeccionar tablas de referencia basadas en la propia población antes de poder utilizar la puntuación normalizada53. Validación del test de Constant-Murley
son 11,34 kilos, en el mundo anglosajón, para una determinada fuerza, se obtiene más puntuación. La medición precisa de la fuerza del hombro es difícil. La postura inicial puede producir desviaciones considerables de la dirección de la acción44 y variar la fuerza desarrollada por los músculos45, encontrándose diferencias en mediciones consecutivas de un mismo sujeto, incluso utilizando el mismo instrumento46, por lo que Patel47 propone la utilización del método de Constant-Murley abreviado que consiste en omitir la medición de la fuerza. En este supuesto el resultado máximo posible es de 75 puntos. En todo caso, a efectos de comparación entre diferentes estudios es imprescindible que los autores que utilicen el test de Constant-Murley informen, con todo detalle, del método y aparato utilizado en la medición de la fuerza (nivel de evidencia: 5)48.
No debe confundirse la validación con la aprobación por la SECEC. A pesar de su amplia difusión el test de Constant-Murley, hasta el momento, no ha sido validado. Mientras que su validez y sensibilidad no han sido medidas28,54, respecto a su fiabilidad hay importantes discrepancias. Los autores del test comunican que el error interobservador es del 3 % (rango de 0 a 8 %)2,32, mientras que Conboy et al55 concluyen que el error interobservador puede ser de hasta 17,7 puntos y el error intraobservador puede alcanzar los 16 puntos. Tal grado de discrepancia necesita de otros trabajos que confirmen la fiabilidad del test. Paradójicamente, aunque el propio test de Constant-Murley no ha sido validado, al ser uno de los más utilizados, se usa como patrón de referencia para validar otros tests. Objeciones al uso del test Constant-Murley
Puntuación total Según patologías Debido a la alta importancia relativa del parámetro fuerza23,36,49, la puntuación absoluta del test de Constant-Murley disminuye significativamente con la edad y es menor en mujeres que en hombres22,23,50, por lo que, por sí sola, no permite determinar la verdadera situación clínica del sujeto. Conocedores de este efecto, los autores del método proponen la valoración rutinaria de los dos hombros, lo que permite utilizar la puntuación relativa, expresada como porcentaje de los resultados obtenidos del hombro afectado respecto al contralateral. En grandes grupos de pacientes el valor relativo permite una mejor comparación de los resultados funcionales51, pero presenta el inconveniente de que el hombro contralateral debe estar libre de patología y no tener un historial de lesiones previas. Otros autores utilizan la puntuación corregida, o normalizada, que compara el resultado del hombro afectado con valores normalizados en función de la edad y el sexo34,37. Al margen de que esta puntuación 232
En contra de la opinión de sus autores, el uso de este test ha sido cuestionado en artritis reumatoide14, hombro congelado39 y, especialmente, en la inestabilidad13,55. El propio Constant reconoce que la inestabilidad del hombro presenta problemas para su valoración y recomienda utilizar varias escalas que cubran los diversos aspectos de esta patología (nivel de evidencia: 5)56. En pacientes afectados de síndrome subacromial, se ha observado que la posición para valorar la fuerza puede ser dolorosa, lo que dificulta una medición precisa57. También existen dudas sobre el uso del test de Constant-Murley en sujetos subjetivamente sanos y sin historia previa de lesión en el hombro, ya que da valores significativamente inferiores a los de otros tests23. Por ejemplo, en el estudio de Soldatis et al58 sobre atletas sanos evaluados a mitad de temporada, los autores destacan que, en un grupo, el test de Constant-Murley
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dio un resultado de un 11 % de hombros con una función mediocre, estando todos esos atletas participando activamente en sus respectivos deportes. La perspectiva del paciente En tiempos pasados la opinión del paciente quedaba relegada a un plano secundario, mientras que la tendencia actual es hacia una evaluación global, en la que la propia percepción del paciente ocupe un papel relevante (nivel de evidencia: 5)11,13,21,59,60. La valoración con el test de Constant-Murley y la evaluación subjetiva del paciente muestran diferencias clínicamente significativas25 debido a la poca importancia relativa del parámetro dolor, mientras que los parámetros que tienen más peso específico en el test (movilidad y fuerza) tienen menor significación para el paciente29,57,61. Esto hace que tenga una utilidad limitada en la toma de decisiones clínicas. Ventajas del test de Constant-Murley Aunque algunos autores destaquen sus aspectos controvertidos, otros lo recomiendan. Según Grassi y Tajana36 es eficaz para la evaluación clínica y funcional del hombro, a excepción de la inestabilidad. Skutek et al21 lo recomiendan, pero unido al ASES. Bankes y Emery48 consideran que, a pesar de sus desventajas, el test de Constant sigue siendo extremadamente útil en el seguimiento de pacientes individuales con artritis, patología del manguito rotador y fracturas (nivel de evidencia: 5). Es un test fácil de cumplimentar. Los datos obtenidos por investigadores noveles, instruidos en el métodos no varían de los obtenidos por expertos50. Aunque su cumplimentación precisa de más tiempo que otros tests21, al poderse utilizar en una gran variedad de patologías se simplifica el proceso de recogida de datos. Es uno de los test más utilizados en la bibliografía pero, para poder comparar entre estudios, se necesita estandarizar el método de recogida de datos26,36. Algunos autores consideran negativo el hecho de que el resultado del test se vea afectado por la edad y el sexo pero, para otros, aporta la ventaja de que permite medir el efecto del envejecimiento natural sobre la función del hombro53,62. CONCLUSIONES Existe una amplia variedad de test funcionales del hombro, por lo que los autores que planeen su uso deben elegir cuidadosamente el más conveniente para su caso.
El test de Constant-Murley, al igual que otros test, presenta ventajas e inconvenientes, el principal, la falta de estandarización de algunos de sus apartados, en particular del parámetro fuerza. La comparación entre la puntuación antes y después de un tratamiento permite una valoración de los resultados obtenidos. Sin embargo, para estimar con precisión la situación funcional del paciente, la puntuación absoluta no es suficiente. Es necesario construir tablas normalizadas por edad y sexo basadas en la propia población, dado que, si se utilizan las de otros autores, se puede producir sesgo. Salvo en los casos de inestabilidad, donde su uso es muy discutido, se puede utilizar con independencia de la situación patológica, lo cual, unido a su simplicidad y facilidad de aprendizaje, facilita el proceso de recogida de datos. Al ser muy utilizado, permite comparar los resultados de los distintos investigadores pero, debido a que no está totalmente estandarizado, se debe facilitar un detalle completo de la metodología utilizada en cada caso. El test de Constant-Murley sigue siendo de utilidad en la investigación pero, para un análisis adecuado de los resultados obtenidos y de la situación de cada paciente, debería usarse junto con otro de los test existentes del que se conozcan sus propiedades psicométricas y que tenga en cuenta la perspectiva del paciente. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
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El test de Constant-Murley. Una revisión de sus características M.E. BARRA-LÓPEZ Fisioterapeuta. Centro de Atención Primaria Sant Ildefons. Cornellà de Llobregat. Barcelona. España.
Resumen.—Objetivo. Revisar las características y propiedades del test de Constant-Murley, uno de los más utilizados en la bibliografía para medir la función del hombro. Su conocimiento detallado permitirá, a los clínicos o investigadores que lo utilicen, una mejor comprensión de su valía. Estrategia de búsqueda. Se han realizado búsquedas en PubMed, Embase, Pedro y Dare y se han seleccionado todos los artículos que comparaban varios tests o aportaban opiniones sobre el uso del test de Constant-Murley. Resultados. El test adolece, desde su formulación original, de algún déficit metodológico, no está completamente estandarizado, no ha sido validado y su uso es cuestionado en determinados casos. Conclusiones. La falta de estandarización obliga a que los investigadores que lo utilicen informen detalladamente de la metodología seguida en su caso. Palabras clave: test de Constant-Murley, hombro, psicometría.
A REVIEW OF THE CHARACTERISTICS OF THE CONSTANT-MURLEY SCORE Abstract.—Objective. To review the characteristics and properties of the Constant-Murley score, one of the most frequently used tests to measure shoulder function. Detailed knowledge about this score will enable clinicians and researchers to gain a better understanding of its value. Search strategy. Searches were carried out in PubMed, Embase, Pedro, and Dare to select all articles that compare different tests or discuss the use of the Constant-Murley score. Results. Since its conception, the test has suffered from methodological deficits: it is not completely standardized; it has not been validated; and its use is questionable in certain cases. Correspondencia: Martín Eusebio Barra López Centro de Atención Primaria Sant Ildefons – Servei de Rehabilitació Av. República Argentina s/n 08940 Cornellà de Llobregat. Barcelona Correo electrónico: [email protected] Trabajo recibido el 26-10-06. Aceptado el 5-2-07.
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Conclusions. The lack of standardization makes it mandatory for researchers to provide detailed information about the methodology employed. Key words: Constant-Murley score, shoulder, psychometry.
OBJETIVO En las últimas décadas, el interés en los instrumentos de medición de los resultados clínicos se ha incrementado notablemente. Estos instrumentos permiten cuantificar, de una manera estandarizada, la situación del paciente y resultan muy útiles en los casos en los que pueda existir discrepancia entre el daño anatómico objetivo y la disfunción percibida por el paciente. Su uso mejora la monitorización de los tratamientos, permite un juicio objetivo de los resultados y facilita la comparación entre ensayos clínicos. La psicometría es la disciplina encargada de construir y evaluar estos instrumentos. Las propiedades psicométricas básicas que se exigen son: validez, fiabilidad y sensibilidad. La validez es la capacidad del instrumento para medir aquello que pretende medir. La fiabilidad es el grado de estabilidad de la medición al repetirla bajo idénticas condiciones. La sensibilidad es la capacidad para detectar cambios, cuando estos ocurren1. Estas propiedades pueden medirse utilizando diversas pruebas estadísticas, y sólo cuando son evaluadas y ofrecen un resultado apropiado se puede afirmar que el instrumento en cuestión ha sido validado. Para la evaluación clínico-funcional del hombro existen numerosas escalas2-16, aunque ninguna ha conseguido imponerse totalmente, por lo que siguen apareciendo otras nuevas17-19, mientras diversos autores manifiestan que se necesita un método que sea aceptado mayoritariamente11,20-24. Esta necesidad se hace más evidente al observar que los estudios que utilizan varias escalas, en los mismos sujetos, encuentran diferencias importantes según el método de evaluación utilizado13,20,23,25,26.
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Las escalas funcionales del hombro se pueden clasificar en dos grupos: escalas genéricas y escalas específicas. Las escalas específicas, diseñadas para una determinada patología, tienden a tener un menor número de ítems y a ser más sensibles a los cambios en la salud tras una intervención terapéutica. También han mostrado ser más útiles en el seguimiento de pacientes a medio o largo plazo27. Las escalas genéricas tienen el gran atractivo de poderse utilizar en la práctica totalidad de los casos, lo que simplifica el proceso de recogida, análisis y comparación de datos. Las escalas más antiguas se elaboraron en un tiempo en el que la psicometría estaba poco desarrollada y la propia experiencia clínica del autor era su principal fuente de referencia. Actualmente se ha progresado mucho en este campo, y las escalas más modernas se desarrollan siguiendo criterios más apropiados28,29. El objetivo de este trabajo no es recomendar el uso de una u otra escala funcional del hombro. Lamentablemente, la mayoría de estas escalas, incluidas las de uso más frecuente, no han sido convenientemente validadas30,31, por lo que la elección de una u otra no puede basarse en criterios estrictamente científicos. Cada investigador o clínico debe valorar las características de sus pacientes o del estudio que va a llevar a cabo y elegir la que más se adecue a sus necesidades y posibilidades23. En este trabajo se revisarán las características y propiedades del test de Constant-Murley, que es el sistema de evaluación funcional del hombro más utilizado en Europa y que, en 1989, fue aprobado por el Comité Ejecutivo de la Sociedad Europea de Cirugía del Hombro y Codo (SECEC). En los Estados Unidos su uso se incrementó desde que, en la Reunión Internacional de Cirujanos de Hombro de 1992, se recomendó a los autores que presentaran los resultados de sus trabajos usando este método. A pesar de ser uno de los tests más utilizados, tiene diversas lagunas, cuyo conocimiento detallado permitirá, a los clínicos o investigadores que planeen su uso, una utilización más adecuada. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA Para la obtención del material necesario para esta revisión, se han realizado búsquedas, sin límites en cuanto a la fecha de publicación, en PubMed, Embase, Pedro y Dare, con los términos “constant[ti] + score[ti]”, “constant[ti] + shoulder[ti]”, “shoulder[ti] + constant + score”, “shoulder[ti] + measures[ti]”, “shoulder[ti] + score”, “shoulder[ti] + validation”, “shoulder[ti] + validity”, “constant + validation”, “constant + validity”. Se localizó que el primero de los autores del método lo presentó de forma duplicada en otra revista32. La segunda publicación se realizó en idioma alemán y es
poco frecuente verla referenciada en la bibliografía. La mayoría de los autores se basan en la primera publicación, aunque hay discrepancias entre ambas publicaciones que serán detalladas en los apartados oportunos. De entre los trabajos encontrados se seleccionaron los que utilizaban varios tests simultáneamente y los que ofrecían información sobre las características o propiedades del test de Constant-Murley. Se descartaron los que ofrecían sus resultados usando este test, pero no informaban sobre sus propiedades. La lectura de los estudios seleccionados permitió localizar nuevas referencias para completar la revisión. El nivel de evidencia de los trabajos usados en esta revisión se ha establecido según la propuesta del Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM) de Oxford, en su última actualización de mayo del 2001, tomando como referencia la clasificación de estudios sobre diagnóstico33. Todos los trabajos incluidos tienen un nivel de evidencia 2 (rango de 2a - a 2c) a lo que corresponde un grado de recomendación B (recomendación favorable). Como excepción, cuatro referencias tienen un nivel de evidencia 5 (opiniones de expertos) y se reflejará en el texto en los apartados correspondientes.
RESULTADOS Descripción del test El test de Constant-Murley2 es una escala genérica, simple de utilizar y de interpretar y, según sus autores, se puede aplicar con independencia del diagnóstico o condición patológica del hombro. Incluye cuatro parámetros: dolor, actividades de la vida diaria, rango de movilidad y fuerza. Cada parámetro tiene una puntuación individual cuya suma total máxima es de 100 puntos (tabla 1). A mayor puntuación, mejor función. Los autores no informaron sobre los motivos para seleccionar estos cuatro parámetros y aportan una información escasa sobre la asignación del peso relativo de cada uno sobre la puntuación total, por lo que Kirkley et al28 concluyen que, sin que forzosamente sean incorrectos, los criterios utilizados fueron arbitrarios. TABLA 1. Parámetros del test de Constant-Murley Datos subjetivos Dolor Actividades de la vida diaria Datos objetivos Movilidad Fuerza Total
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15 puntos 20 puntos 40 puntos 25 puntos 100 puntos 229
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TABLA 2. Apartados del parámetro actividades de la vida diaria
Parámetro actividades de la vida diaria
Actividad laboral o cotidiana 4 puntos Actividad de tiempo libre o deporte 4 puntos Sueño libre de dolor 2 puntos Posición libre de las manos para las tareas diarias 10 puntos Total 20 puntos
Incluye cuatro apartados y puede alcanzar hasta 20 puntos (tabla 2). Las dos publicaciones del test2,32 puntúan igual el apartado de la posición cómoda de la mano para las tareas diarias, pero los otros tres apartados no están estandarizados en la publicación original, que sólo menciona el criterio para otorgar la puntuación máxima a cada uno, mientras que, según la segunda publicación, lo valora el paciente (tabla 3). La falta de concreción en la publicación original hace que diversos autores utilicen sus propios criterios, lo que puede influir en los resultados de este parámetro36. Como ejemplo, en la tabla 3 se han detallado las puntuaciones intermedias de la Agencia Nacional de Acreditación y Evaluación en Salud Francesa (ANAES)37.
Parámetro dolor Aunque en algún cuestionario se utiliza el promedio de dos preguntas, esto no se corresponde con lo indicado por los autores del test. El dolor se mide mediante una única pregunta sobre el grado más intenso de dolor experimentado durante las actividades diarias sea en el trabajo, en reposo o durante el sueño. Constant y Murley2 proponen una escala de valoración verbal en la que la ausencia de dolor supone 15 puntos; un dolor suave, 10 puntos; un dolor moderado, 5 puntos, y un dolor severo, 0 puntos, con (sic) “puntuaciones intermedias entre estas cifras para grados intermedios de dolor”. Este enunciado, impreciso, puede hacer que el criterio del evaluador influya en el resultado. Un aspecto a destacar es que, respecto a otras escalas de medición por puntos, el test de Constant-Murley es el que menos importancia relativa da al parámetro dolor34,35.
Parámetro movilidad Se valoran cuatro movimientos y cada uno puede alcanzar 10 puntos (tabla 4). Sólo el grado de movimiento activo debe tenerse en cuenta. Para medir la elevación anterior y lateral los autores del test recomiendan usar un goniómetro, con el paciente sentado y la espalda apoyada en el respaldo para evitar falsos movimientos asociados a inclinaciones del tronco2. No mencionan si el movimiento de elevación lateral debe medirse en el plano anatómico o en el plano funcional de la escápula.
TABLA 3. Comparación de las puntuaciones del parámetro actividades de la vida diaria Primera publicación2
Segunda publicación32
ANAES37
Actividad laboral 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos
¿? ¿? ¿? ¿? Actividad completa
Lo evalúa el paciente Lo evalúa el paciente Lo evalúa el paciente Lo evalúa el paciente Lo evalúa el paciente
Actividad imposible Molestia importante Molestia media Molestia moderada Ninguna molestia
Actividad tiempo libre 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos 4 puntos
¿? ¿? ¿? ¿? Actividad completa
Lo evalúa el paciente Lo evalúa el paciente Lo evalúa el paciente Lo evalúa el paciente Lo evalúa el paciente
Actividad imposible Molestia importante Molestia media Molestia moderada Ninguna molestia
Sueño 0 puntos 1 punto 2 puntos
¿? ¿? Sin afectación
No puede dormir Le despierta Sin afectación
Dolor impide dormir Molestias moderadas Ninguna molestia
Posición de la mano 2 puntos 4 puntos 6 puntos 8 puntos 10 puntos
Altura de la cintura Altura del xifoides Altura del cuello Altura de la cabeza Encima de la cabeza
Altura de la cintura Altura del xifoides Altura del cuello Altura de la cabeza Encima de la cabeza
Altura de la cintura Altura del xifoides Altura del cuello Altura de la cabeza Encima de la cabeza
ANAES: Agencia Nacional de Acreditación y Evaluación en Salud Francesa.
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Las rotaciones, externa e interna, se valoran mediante gestos funcionales. Hay que estar prevenido en la valoración de la rotación externa. Según las indicaciones originales, las cinco posiciones se valoran individualmente, otorgándose dos puntos por cada posición que el paciente pueda alcanzar activamente. Sin embargo, en algunos cuestionarios, incluido el de la página web de la SECEC38, se puntúa según se indica en la tabla 5, con lo que se podrían dar 6 puntos a una persona que coloque su mano sobre la cabeza con el codo adelante, aunque no alcance las posiciones previas. Parámetro fuerza Es uno de los aspectos no estandarizados del test y que genera más discrepancias. En la publicación original se adopta el método diseñado por Moseley, el cual consiste en el uso de un muelle dinamométrico que el paciente agarra por un extremo, mientras el examinador tira del otro extremo hacia abajo. La fluctuación del aparato hace que, en ocasiones, la medición sea casi una conjetura. Constant y Murley2 recomiendan utilizar unas asas para facilitar el agarre, e indican que la fuerza se mida en abducción de 90°, pero no mencionan el plano de elevación, el tiempo de medición, el número de repeticiones ni la posición del sujeto. Existe, además, una importante discrepancia entre las dos publicaciones del test. En la segunda32 se indica que el muelle se fije en el brazo del paciente a la altura de la inserción deltoidea, lo que puede afectar al resultado. Se ha descrito que la medición de la fuerza es más fiable con la fijación colocada en el centro del húmero39. Para estandarizar la medición de la fuerza se recomendó usar dinamómetros electrónicos40,41, pero Bankes et al42 demostraron que un simple muelle dinamométrico puede dar valores similares a los dinamómetros electrónicos mediante la sencilla modificación de fijar al suelo el extremo libre del muelle. Estos autores proponen que la fuerza se mida con el muelle fijado al suelo por un extremo y cinchado en la muñeca del paciente por el otro, con el hombro en abducción de 90° en el plano escapular, el codo extendido y el antebrazo pronado. El resultado vendrá dado por la mayor de tres mediciones consecutivas de 5 segundos de duración. Pero otros autores utilizan otros métodos. Grassi y Tajana36 utilizan series de pesos que van incrementando progresivamente y la puntuación se obtiene según el peso que el sujeto puede sostener, durante cinco segundos, tres veces consecutivas. También existen discrepancias en cuanto a qué hacer cuando el paciente no puede alcanzar los 90° de abducción. Para Bankes et al42, si no se alcanza esa posición la fuerza es “poco funcional” y el valor de este parámetro debe ser cero42. Pero, en el método original, si
TABLA 4. Valoración del parámetro movilidad Elevación anterior (0 a 10 puntos) 0 a 30° 31 a 60° 61 a 90° 91 a 120° 121 a 150° 151 a 180°
0 puntos 2 puntos 4 puntos 6 puntos 8 puntos 10 puntos
Elevación lateral (0 a 10 puntos) 0 a 30° 31 a 60° 61 a 90° 91 a 120° 121 a 150° 151 a 180°
0 puntos 2 puntos 4 puntos 6 puntos 8 puntos 10 puntos
Rotación externa (0 a 10 puntos) Mano detrás de la cabeza, codo adelante Mano detrás de la cabeza, codo atrás Mano sobre la cabeza, codo adelante Mano sobre la cabeza, codo atrás Elevación completa por encima de la cabeza Rotación interna Dorso de la mano en trocánter Dorso de la mano en la nalga Dorso de la mano en articulación sacroilíaca Dorso de la mano en la cintura Dorso de la mano en la vértebra dorsal número 12 Dorso de la mano en la zona interescapular
2 puntos 2 puntos 2 puntos 2 puntos 2 puntos 0 puntos 2 puntos 4 puntos 6 puntos 8 puntos 10 puntos
TABLA 5. Puntuación errónea de la rotación externa Rotación externa (0 a 10 puntos) Mano detrás de la cabeza, codo adelante Mano detrás de la cabeza, codo atrás Mano sobre la cabeza, codo adelante Mano sobre la cabeza, codo atrás Elevación completa por encima de la cabeza
2 puntos 4 puntos 6 puntos 8 puntos 10 puntos
no se alcanzan los 90°, la fuerza se mide en la máxima abducción que el paciente pueda conseguir2. La posición del sujeto varía según los autores. Bankes et al42 colocan al sujeto de pie, mientras que Othman y Taylor43, para evitar la colaboración de la musculatura del tronco, prefieren que esté sentado y cinchado al respaldo de la silla. También se necesita estandarizar el instrumento a utilizar; se considera que los diferentes instrumentos pueden proporcionar resultados diferentes36. Otra fuente de error, provocada por los propios autores del test, se refiere al sistema de puntuación. En la primera publicación2, la máxima puntuación (25 puntos) se otorga si el paciente soporta un peso de 25 libras, mientras que, en la segunda32, necesita sostener 12 kilos. Dado que la correspondencia exacta de 25 libras
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TABLA 6. Valores normalizados en función de la edad y el sexo, según Constant-Murley Hombres
Edad
Mujeres
Derecho Izquierdo Promedio Derecho Izquierdo Promedio 23-32 33-42 43-52 53-60 61-70 71-80 81-90 91-100
97 97 86 94 83 76 70 60
99 90 96 87 83 73 61 56
98 93 92 90 83 75 66 58
98 90 85 75 70 71 65 58
96 91 78 71 68 64 64 52
97 90 80 73 70 69 64 54
no tiene en cuenta otras diferencias fisiológicas que puedan existir entre los sujetos, la principal dificultad para su uso estriba en que los valores calculados, por grupos de edad y sexo, en diferentes estudios36,50,52,53 no concuerdan con los facilitados por Constant (tabla 6). Las diferencias se atribuyen al parámetro fuerza36,52, a la valoración de las actividades de la vida diaria36 y a los criterios de selección de los sujetos53. La conclusión común es que es necesario confeccionar tablas de referencia basadas en la propia población antes de poder utilizar la puntuación normalizada53. Validación del test de Constant-Murley
son 11,34 kilos, en el mundo anglosajón, para una determinada fuerza, se obtiene más puntuación. La medición precisa de la fuerza del hombro es difícil. La postura inicial puede producir desviaciones considerables de la dirección de la acción44 y variar la fuerza desarrollada por los músculos45, encontrándose diferencias en mediciones consecutivas de un mismo sujeto, incluso utilizando el mismo instrumento46, por lo que Patel47 propone la utilización del método de Constant-Murley abreviado que consiste en omitir la medición de la fuerza. En este supuesto el resultado máximo posible es de 75 puntos. En todo caso, a efectos de comparación entre diferentes estudios es imprescindible que los autores que utilicen el test de Constant-Murley informen, con todo detalle, del método y aparato utilizado en la medición de la fuerza (nivel de evidencia: 5)48.
No debe confundirse la validación con la aprobación por la SECEC. A pesar de su amplia difusión el test de Constant-Murley, hasta el momento, no ha sido validado. Mientras que su validez y sensibilidad no han sido medidas28,54, respecto a su fiabilidad hay importantes discrepancias. Los autores del test comunican que el error interobservador es del 3 % (rango de 0 a 8 %)2,32, mientras que Conboy et al55 concluyen que el error interobservador puede ser de hasta 17,7 puntos y el error intraobservador puede alcanzar los 16 puntos. Tal grado de discrepancia necesita de otros trabajos que confirmen la fiabilidad del test. Paradójicamente, aunque el propio test de Constant-Murley no ha sido validado, al ser uno de los más utilizados, se usa como patrón de referencia para validar otros tests. Objeciones al uso del test Constant-Murley
Puntuación total Según patologías Debido a la alta importancia relativa del parámetro fuerza23,36,49, la puntuación absoluta del test de Constant-Murley disminuye significativamente con la edad y es menor en mujeres que en hombres22,23,50, por lo que, por sí sola, no permite determinar la verdadera situación clínica del sujeto. Conocedores de este efecto, los autores del método proponen la valoración rutinaria de los dos hombros, lo que permite utilizar la puntuación relativa, expresada como porcentaje de los resultados obtenidos del hombro afectado respecto al contralateral. En grandes grupos de pacientes el valor relativo permite una mejor comparación de los resultados funcionales51, pero presenta el inconveniente de que el hombro contralateral debe estar libre de patología y no tener un historial de lesiones previas. Otros autores utilizan la puntuación corregida, o normalizada, que compara el resultado del hombro afectado con valores normalizados en función de la edad y el sexo34,37. Al margen de que esta puntuación 232
En contra de la opinión de sus autores, el uso de este test ha sido cuestionado en artritis reumatoide14, hombro congelado39 y, especialmente, en la inestabilidad13,55. El propio Constant reconoce que la inestabilidad del hombro presenta problemas para su valoración y recomienda utilizar varias escalas que cubran los diversos aspectos de esta patología (nivel de evidencia: 5)56. En pacientes afectados de síndrome subacromial, se ha observado que la posición para valorar la fuerza puede ser dolorosa, lo que dificulta una medición precisa57. También existen dudas sobre el uso del test de Constant-Murley en sujetos subjetivamente sanos y sin historia previa de lesión en el hombro, ya que da valores significativamente inferiores a los de otros tests23. Por ejemplo, en el estudio de Soldatis et al58 sobre atletas sanos evaluados a mitad de temporada, los autores destacan que, en un grupo, el test de Constant-Murley
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dio un resultado de un 11 % de hombros con una función mediocre, estando todos esos atletas participando activamente en sus respectivos deportes. La perspectiva del paciente En tiempos pasados la opinión del paciente quedaba relegada a un plano secundario, mientras que la tendencia actual es hacia una evaluación global, en la que la propia percepción del paciente ocupe un papel relevante (nivel de evidencia: 5)11,13,21,59,60. La valoración con el test de Constant-Murley y la evaluación subjetiva del paciente muestran diferencias clínicamente significativas25 debido a la poca importancia relativa del parámetro dolor, mientras que los parámetros que tienen más peso específico en el test (movilidad y fuerza) tienen menor significación para el paciente29,57,61. Esto hace que tenga una utilidad limitada en la toma de decisiones clínicas. Ventajas del test de Constant-Murley Aunque algunos autores destaquen sus aspectos controvertidos, otros lo recomiendan. Según Grassi y Tajana36 es eficaz para la evaluación clínica y funcional del hombro, a excepción de la inestabilidad. Skutek et al21 lo recomiendan, pero unido al ASES. Bankes y Emery48 consideran que, a pesar de sus desventajas, el test de Constant sigue siendo extremadamente útil en el seguimiento de pacientes individuales con artritis, patología del manguito rotador y fracturas (nivel de evidencia: 5). Es un test fácil de cumplimentar. Los datos obtenidos por investigadores noveles, instruidos en el métodos no varían de los obtenidos por expertos50. Aunque su cumplimentación precisa de más tiempo que otros tests21, al poderse utilizar en una gran variedad de patologías se simplifica el proceso de recogida de datos. Es uno de los test más utilizados en la bibliografía pero, para poder comparar entre estudios, se necesita estandarizar el método de recogida de datos26,36. Algunos autores consideran negativo el hecho de que el resultado del test se vea afectado por la edad y el sexo pero, para otros, aporta la ventaja de que permite medir el efecto del envejecimiento natural sobre la función del hombro53,62. CONCLUSIONES Existe una amplia variedad de test funcionales del hombro, por lo que los autores que planeen su uso deben elegir cuidadosamente el más conveniente para su caso.
El test de Constant-Murley, al igual que otros test, presenta ventajas e inconvenientes, el principal, la falta de estandarización de algunos de sus apartados, en particular del parámetro fuerza. La comparación entre la puntuación antes y después de un tratamiento permite una valoración de los resultados obtenidos. Sin embargo, para estimar con precisión la situación funcional del paciente, la puntuación absoluta no es suficiente. Es necesario construir tablas normalizadas por edad y sexo basadas en la propia población, dado que, si se utilizan las de otros autores, se puede producir sesgo. Salvo en los casos de inestabilidad, donde su uso es muy discutido, se puede utilizar con independencia de la situación patológica, lo cual, unido a su simplicidad y facilidad de aprendizaje, facilita el proceso de recogida de datos. Al ser muy utilizado, permite comparar los resultados de los distintos investigadores pero, debido a que no está totalmente estandarizado, se debe facilitar un detalle completo de la metodología utilizada en cada caso. El test de Constant-Murley sigue siendo de utilidad en la investigación pero, para un análisis adecuado de los resultados obtenidos y de la situación de cada paciente, debería usarse junto con otro de los test existentes del que se conozcan sus propiedades psicométricas y que tenga en cuenta la perspectiva del paciente. Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
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