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Embolie amniotique. Succès de mise en place d’une assistance cardio-respiratoire (ECLS)
Résumés des communications orales / ITBM-RBM 28 (2007) S42-S48
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Les ECMO, de marque MEDOS®, étaient veino-artérielles fémoro-fémorales, une canule de réinjection était insérée dans 70 % des cas. La durée des ECMO était de 5,3 ± 5,7 jours. La décoagulation par de l’héparine visait à obtenir une héparinémie > 0,30 UI/ml. Une hémorragie significative définie par la nécessité de transfuser plus de 3 concentrés érythrocytaires survenait dans 50 % des cas. Elle concernait le site opératoire pour 9 patients. Sept patients présentaient une hémorragie au niveau des canules, on dénombrait un accident vasculaire cérébral hémorragique, 2 hémorragies intra-abdominales et une hématurie. Dans 9 cas, une réintervention chirurgicale était nécessaire. Les complications thrombotiques survenaient chez 13 patients dont : 6 ischémies aigues de membre inférieur, 4 thromboses des canules de reperfusion, une thrombose du circuit, une ischémie mésentérique, une thrombose de l’artère radiale et un accident vasculaire cérébral ischémique. Deux patients présentaient un sepsis au niveau du Scarpa ; enfin on note une décanulation accidentelle. Une hémolyse significative survenait 2 fois. Une thrombopénie inférieure à 100 G/l survenait chez 23 patients, et durait 7 ± 5,2 jours, se corrigeant toujours à l’arrêt de l’ECMO. La numération plaquettaire minimale était de 45 ± 20 G/l. Une insuffisance rénale aigue se développait chez 18 patients, dont 11 nécessitaient une dialyse. Une défaillance hépatique compliquait 11 ECMO. Parmi les complications on notait 5 pneumopathies acquises sous ventilation mécanique et une escarre talonnière. La mortalité en réanimation était de 65 %. La principale cause de décès était un état de choc (47 % des décès) ; 5 patients décédés avaient présenté un état végétatif persistant. Conclusion : les ECMO se compliquent fréquemment d’hémorragies, de thromboses, ainsi que de complications aspécifiques de décubitus. Ces évènements sont à mettre en balance avec le bénéfice vital attendu de ces techniques qui constituent souvent l’ultime recours thérapeutique.
gie, « priming » et durée de CEC et de clampage aortique, défibrillation spontanée, produits d’anesthésies et posologie de morphinique, ainsi que les durées de ventilation et de séjour en réanimation, les événements neurologiques postopératoires et les décès ont été comparées par test-t Student et test Chi-2 (p < 0,05 = significatif). Les résultats sont exprimés en moyenne + écart type. Une analyse uni puis multivariée a recherché des facteurs explicatifs. Résultats – Les groupes cas (n = 19) et témoins (n = 38) sont similaires concernant les données démographiques, les types de chirurgie et les données peropératoires, notamment les posologies de morphiniques. L’administration peropératoire de midazolam n’était pas associée à un taux de convulsions postopératoires moindre. La présence d’un athérome aortique important (p < 0,001), ainsi qu’un volume plus faible de priming (p < 0,044) étaient associés à un taux de convulsions plus important. L’administration d’halogéné semblait avoir un effet neuroprotecteur (p < 0,031 ; OD : 0,15 [IC : 0,03- 0,90] ). Dans le groupe cas : L’état de mal épileptique représentait 63.2 % des cas, avec une durée de ventilation mécanique (14 ± 17 versus 3,5 ± 5,7 jours ; p = 0,003) et de séjour plus longue (19 ± 20 versus 6 ± 9,4 jours ; p = 0,001). Le nombre d’AVC était plus important dans le groupe cas (6 versus 0 ; p = 0,001). Discussion – Les convulsions après chirurgie cardiaque sont graves, avec dans deux tiers des cas des états de mal convulsifs, augmentant ainsi la morbidité, les durées de ventilation mécanique et de séjour en réanimation. L’athérome aortique semble jouer un rôle majeur, justifiant un dépistage par ETO. Il est difficile d’apprécier la part réelle d’embolie gazeuse, mais elle semble être au second plan. L’administration d’halogéné (inférieur à 1 CAM) semble diminuer la survenu de convulsions après chirurgie cardiaque [1]. Le type d’halogéné devrait être plus spécifiquement étudié. Référence
Convulsions après chirurgie cardiaque : étude cas-témoins sur une année M. Hachemi, M. Cannesson, Z. Vu Thi, D. Cao, J.-J. Lehot, O. Bastien Service d’Anesthésie Réanimation et INSERM ERI 22, Hôpital Cardiovasculaire et Pneumologique Louis Pradel, GHE, Hospices Civils de Lyon, 28 avenue du Doyen Lépine, 69677 Lyon-Bron cedex, France. Introduction – Les convulsions après chirurgie cardiaque sous circulation extra-corporelle (CEC) sont des facteurs de morbi-mortalité, dont la fréquence nous a incités à rechercher des facteurs de risques. Matériel et méthodes – Étude cas témoins sur une année (2006-2007), menée sur deux groupes appariés sur l’âge et le type de chirurgie. Les facteurs : âge, sexe, poids, antécédents médicaux (fibrillation auriculaire, HTA, diabète, AVC, insuffisance rénale chronique, athérome aortique), expérience du chirurgien, type de chirurgie et de cardioplé-
Embolie amniotique. Succès de mise en place d’une assistance cardio-respiratoire (ECLS) F. Alexandre1, R. Zegdi1, J.-N. Fabiani1, A. Mignon² 1 HEGP Broussais, 96 rue Didot, 75014 Paris, France ; ²Hôpital Cochin, 27 r Fbg-St-Jacques 75014 Paris, France. Mme L. 29 ans ne présente aucun antécédent médical ou chirurgical particulier en dehors de deux accouchements par voie basse en 2002 et 2004. Au stade de 32 semaines d’aménorrhée, une interruption médicale de grossesse est demandée pour AVC ischémique fœtal avec hémiplégie séquellaire. Un malaise brutal (mouvements tonico-cloniques) survient 4 heures environ après la rupture artificielle des membranes, avec à l’examen une patiente inconsciente, une tachycardie sinusale, une hypotension (TA imprenable), une cyanose du territoire cave supérieur, une turgescence jugulaire. Un épisode de bradycardie sinusale (< 30/min) survient traité par massage cardiaque externe moins de trois minutes
[1]
Bruder N, Bonnet M. Epileptogenic drugs in anesthesia. Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:171-9.
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avec un retour à une hémodynamique stable TA 100/ 60 mmHg, FC120 bpm, SPO2 100 %. Une échographie cardiaque est alors réalisée. Les hypothèses diagnostiques envisagées sont un accident des anesthésiques locaux, une embolie amniotique ou une embolie cruorique nécessitant une thrombolyse en urgence. Le bilan retrouve une acidose métabolique associé à une CIVD. Une hémorragie de la délivrance avec persistance d’un saignement utérin modéré mais continu nécessite un transfert à l’HEGP dans le pôle cardio-vasculaire pour une embolisation bilatérale des artères utérines et mise en place d’un filtre cave. Au décours de ce geste, la fonction ventriculaire gauche se dégrade (FE < 15 %) malgré des doses croissantes d’adrénaline. On décide de mettre en place une ECLS. La patiente est transféré en réanimation cardiovasculaire à J1. Une amélioration apparaît à J5 avec une récupération d’une FE à 3035 %. L’ECLS est sevrée sans complications à J20. La patiente est extubée à J26 et sort de l’hôpital à J35 sans aucune séquelle. Morbi/mortalité de l’embolie amniotique – Les derniers chiffres montrent un taux de mortalité entre 26 à 37 % ainsi que 13 % séquelles neurologiques. Conclusion – Une réanimation immédiate est indispensable avec traitements des détresses vitales maternelle, du choc hypovolémique, de la CIVD, prise en charge obstétricale médicale, chirurgicale ou radiologique pour l’extraction fœtale et le traitement de l’hémorragie de la délivrance, mais surtout mise en place très rapide au stade du choc cardiogénique d’une ECLS.
Traitement par assistance cardiorespiratoire d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë post traumatique chez une patiente pneumonectomisée J.-M. Charrière1, C. Jayle2, L. Soubiron1, C. Durand2 1 Département d’Anesthésie-Réanimation, CHU La Milétrie, 86021 Poitiers, France ; 2 Service de chirurgie cardiothoracique, CHU La Milétrie, 86021 Poitiers, France. Introduction : Les contusions pulmonaires post traumatiques peuvent entraîner un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) grave. Une assistance cardiorespiratoire (ECLS), peut alors être proposée comme traitement de sauvetage. Nous présentons le cas du traitement par ECLS d’un SDRA post traumatique chez une patiente pneumonectomisée du fait d’une rupture de bronche souche. Résumé clinique – Il s’agit d’une patiente de 22 ans victime d’un accident de la voie publique (véhicule léger, choc frontal contre un arbre). Le bilan lésionnel retrouvait un traumatisme crânien avec perte de connaissance initiale (score de Glascow 14 à l’arrivée des secours), un traumatisme thoracique avec emphysème sous cutané, abolition du murmure vésiculaire gauche, saturation en oxygène (SpO2) en air ambiant à 85 %, une fracture de l’olécrane et de
l’extrémité supérieure du radius. Après transfert, la dégradation des échanges gazeux et l’extension de l’emphysème sous cutané entraînait le drainage d’un pneumothorax gauche et l’intubation de la patiente. Le scanner thoracique retrouvait une rupture de la bronche souche gauche quelques centimètres après la carène associée à des images de contusion pulmonaire bilatérale. Une exclusion pulmonaire gauche était réalisée en enfonçant la sonde d’intubation dans la bronche souche droite et la patiente était transférée au bloc opératoire. La thoracotomie exploratrice retrouvait une rupture bronchique complète avec dilacération de la membraneuse et de la cartilagineuse empêchant toute réparation de type résection anastomose. Une pneumonectomie gauche était alors réalisée. Quelques heures après l’intervention on constatait une dégradation des échanges gazeux avec SpO2 à 60 % sous oxygène pur et NO à 8 ppm, associée une image d’œdème pulmonaire massif sur le poumon restant. Une échographie cardiaque éliminait une origine hémodynamique. Une ECLS avec un circuit hépariné et pompe centrifuge (Maquet ; Jostra Quadrox, Safeline® Coating) était alors proposée. Les canulations étaient réalisées au lit au niveau de l’artère et de la veine fémorale avec shunt artériel et veineux pour la vascularisation du membre inférieur. La normalisation de la gazométrie sous assistance à 3,5 l/mn permettait une ventilation protectrice par diminution du volume courant à 3,4 ml/kg, de la FiO2 à 40 % et arrêt du NO. L’anticoagulation était débutée 6 heures après la pose de l’assistance avec un objectif de TCA de 2 à 3 fois le témoin. L’évolution était marquée à J1 par une défaillance ventriculaire gauche transitoire à troponine normale et par l’apparition d’un épanchement pleural séro-fibrineux droit drainé à J2. L’amélioration progressive du statut pulmonaire permettait un sevrage de l’ECLS à J6 et l’extubation à J13. L’évolution ultérieure a été compliquée par la survenue d’une sténose trachéale nécessitant une trachéotomie à 3 semaines. La patiente est sortie de l’hôpital 50 jours après son admission et la canule de trachéotomie enlevée définitivement au bout de 5 mois. Discussion – L’utilisation de l’ECLS dans le cadre du traitement des SDRA post traumatique est controversée du fait de l’absence de bénéfice retrouvé dans le cadre d’études randomisées [1,2]. Ces études portaient sur des SDRA d’étiologies variées et ces dernières années plusieurs publications ont fait état de résultats encourageants dans le cadre du SDRA traumatique, avec des taux de survie de 50 % [3] à 79 % [4]. La particularité de cette observation est l’association d’un SDRA post traumatique et d’une pneumonectomie. La pneumonectomie empêchait l’institution d’une ventilation protectrice et le décès aurait été certain en l’absence d’ECLS du fait de la sévérité de l’hypoxie. La patiente a cependant pu être sevrée de l’ECLS au bout de 144 h ce qui est la durée d’assistance moyenne retrouvée dans la série de 28 patients de Cordell-Smith [4].
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Les ECMO, de marque MEDOS®, étaient veino-artérielles fémoro-fémorales, une canule de réinjection était insérée dans 70 % des cas. La durée des ECMO était de 5,3 ± 5,7 jours. La décoagulation par de l’héparine visait à obtenir une héparinémie > 0,30 UI/ml. Une hémorragie significative définie par la nécessité de transfuser plus de 3 concentrés érythrocytaires survenait dans 50 % des cas. Elle concernait le site opératoire pour 9 patients. Sept patients présentaient une hémorragie au niveau des canules, on dénombrait un accident vasculaire cérébral hémorragique, 2 hémorragies intra-abdominales et une hématurie. Dans 9 cas, une réintervention chirurgicale était nécessaire. Les complications thrombotiques survenaient chez 13 patients dont : 6 ischémies aigues de membre inférieur, 4 thromboses des canules de reperfusion, une thrombose du circuit, une ischémie mésentérique, une thrombose de l’artère radiale et un accident vasculaire cérébral ischémique. Deux patients présentaient un sepsis au niveau du Scarpa ; enfin on note une décanulation accidentelle. Une hémolyse significative survenait 2 fois. Une thrombopénie inférieure à 100 G/l survenait chez 23 patients, et durait 7 ± 5,2 jours, se corrigeant toujours à l’arrêt de l’ECMO. La numération plaquettaire minimale était de 45 ± 20 G/l. Une insuffisance rénale aigue se développait chez 18 patients, dont 11 nécessitaient une dialyse. Une défaillance hépatique compliquait 11 ECMO. Parmi les complications on notait 5 pneumopathies acquises sous ventilation mécanique et une escarre talonnière. La mortalité en réanimation était de 65 %. La principale cause de décès était un état de choc (47 % des décès) ; 5 patients décédés avaient présenté un état végétatif persistant. Conclusion : les ECMO se compliquent fréquemment d’hémorragies, de thromboses, ainsi que de complications aspécifiques de décubitus. Ces évènements sont à mettre en balance avec le bénéfice vital attendu de ces techniques qui constituent souvent l’ultime recours thérapeutique.
gie, « priming » et durée de CEC et de clampage aortique, défibrillation spontanée, produits d’anesthésies et posologie de morphinique, ainsi que les durées de ventilation et de séjour en réanimation, les événements neurologiques postopératoires et les décès ont été comparées par test-t Student et test Chi-2 (p < 0,05 = significatif). Les résultats sont exprimés en moyenne + écart type. Une analyse uni puis multivariée a recherché des facteurs explicatifs. Résultats – Les groupes cas (n = 19) et témoins (n = 38) sont similaires concernant les données démographiques, les types de chirurgie et les données peropératoires, notamment les posologies de morphiniques. L’administration peropératoire de midazolam n’était pas associée à un taux de convulsions postopératoires moindre. La présence d’un athérome aortique important (p < 0,001), ainsi qu’un volume plus faible de priming (p < 0,044) étaient associés à un taux de convulsions plus important. L’administration d’halogéné semblait avoir un effet neuroprotecteur (p < 0,031 ; OD : 0,15 [IC : 0,03- 0,90] ). Dans le groupe cas : L’état de mal épileptique représentait 63.2 % des cas, avec une durée de ventilation mécanique (14 ± 17 versus 3,5 ± 5,7 jours ; p = 0,003) et de séjour plus longue (19 ± 20 versus 6 ± 9,4 jours ; p = 0,001). Le nombre d’AVC était plus important dans le groupe cas (6 versus 0 ; p = 0,001). Discussion – Les convulsions après chirurgie cardiaque sont graves, avec dans deux tiers des cas des états de mal convulsifs, augmentant ainsi la morbidité, les durées de ventilation mécanique et de séjour en réanimation. L’athérome aortique semble jouer un rôle majeur, justifiant un dépistage par ETO. Il est difficile d’apprécier la part réelle d’embolie gazeuse, mais elle semble être au second plan. L’administration d’halogéné (inférieur à 1 CAM) semble diminuer la survenu de convulsions après chirurgie cardiaque [1]. Le type d’halogéné devrait être plus spécifiquement étudié. Référence
Convulsions après chirurgie cardiaque : étude cas-témoins sur une année M. Hachemi, M. Cannesson, Z. Vu Thi, D. Cao, J.-J. Lehot, O. Bastien Service d’Anesthésie Réanimation et INSERM ERI 22, Hôpital Cardiovasculaire et Pneumologique Louis Pradel, GHE, Hospices Civils de Lyon, 28 avenue du Doyen Lépine, 69677 Lyon-Bron cedex, France. Introduction – Les convulsions après chirurgie cardiaque sous circulation extra-corporelle (CEC) sont des facteurs de morbi-mortalité, dont la fréquence nous a incités à rechercher des facteurs de risques. Matériel et méthodes – Étude cas témoins sur une année (2006-2007), menée sur deux groupes appariés sur l’âge et le type de chirurgie. Les facteurs : âge, sexe, poids, antécédents médicaux (fibrillation auriculaire, HTA, diabète, AVC, insuffisance rénale chronique, athérome aortique), expérience du chirurgien, type de chirurgie et de cardioplé-
Embolie amniotique. Succès de mise en place d’une assistance cardio-respiratoire (ECLS) F. Alexandre1, R. Zegdi1, J.-N. Fabiani1, A. Mignon² 1 HEGP Broussais, 96 rue Didot, 75014 Paris, France ; ²Hôpital Cochin, 27 r Fbg-St-Jacques 75014 Paris, France. Mme L. 29 ans ne présente aucun antécédent médical ou chirurgical particulier en dehors de deux accouchements par voie basse en 2002 et 2004. Au stade de 32 semaines d’aménorrhée, une interruption médicale de grossesse est demandée pour AVC ischémique fœtal avec hémiplégie séquellaire. Un malaise brutal (mouvements tonico-cloniques) survient 4 heures environ après la rupture artificielle des membranes, avec à l’examen une patiente inconsciente, une tachycardie sinusale, une hypotension (TA imprenable), une cyanose du territoire cave supérieur, une turgescence jugulaire. Un épisode de bradycardie sinusale (< 30/min) survient traité par massage cardiaque externe moins de trois minutes
[1]
Bruder N, Bonnet M. Epileptogenic drugs in anesthesia. Ann Fr Anesth Reanim 2001;20:171-9.
S44
Résumés des communications orales / ITBM-RBM 28 (2007) S42-S48
avec un retour à une hémodynamique stable TA 100/ 60 mmHg, FC120 bpm, SPO2 100 %. Une échographie cardiaque est alors réalisée. Les hypothèses diagnostiques envisagées sont un accident des anesthésiques locaux, une embolie amniotique ou une embolie cruorique nécessitant une thrombolyse en urgence. Le bilan retrouve une acidose métabolique associé à une CIVD. Une hémorragie de la délivrance avec persistance d’un saignement utérin modéré mais continu nécessite un transfert à l’HEGP dans le pôle cardio-vasculaire pour une embolisation bilatérale des artères utérines et mise en place d’un filtre cave. Au décours de ce geste, la fonction ventriculaire gauche se dégrade (FE < 15 %) malgré des doses croissantes d’adrénaline. On décide de mettre en place une ECLS. La patiente est transféré en réanimation cardiovasculaire à J1. Une amélioration apparaît à J5 avec une récupération d’une FE à 3035 %. L’ECLS est sevrée sans complications à J20. La patiente est extubée à J26 et sort de l’hôpital à J35 sans aucune séquelle. Morbi/mortalité de l’embolie amniotique – Les derniers chiffres montrent un taux de mortalité entre 26 à 37 % ainsi que 13 % séquelles neurologiques. Conclusion – Une réanimation immédiate est indispensable avec traitements des détresses vitales maternelle, du choc hypovolémique, de la CIVD, prise en charge obstétricale médicale, chirurgicale ou radiologique pour l’extraction fœtale et le traitement de l’hémorragie de la délivrance, mais surtout mise en place très rapide au stade du choc cardiogénique d’une ECLS.
Traitement par assistance cardiorespiratoire d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë post traumatique chez une patiente pneumonectomisée J.-M. Charrière1, C. Jayle2, L. Soubiron1, C. Durand2 1 Département d’Anesthésie-Réanimation, CHU La Milétrie, 86021 Poitiers, France ; 2 Service de chirurgie cardiothoracique, CHU La Milétrie, 86021 Poitiers, France. Introduction : Les contusions pulmonaires post traumatiques peuvent entraîner un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) grave. Une assistance cardiorespiratoire (ECLS), peut alors être proposée comme traitement de sauvetage. Nous présentons le cas du traitement par ECLS d’un SDRA post traumatique chez une patiente pneumonectomisée du fait d’une rupture de bronche souche. Résumé clinique – Il s’agit d’une patiente de 22 ans victime d’un accident de la voie publique (véhicule léger, choc frontal contre un arbre). Le bilan lésionnel retrouvait un traumatisme crânien avec perte de connaissance initiale (score de Glascow 14 à l’arrivée des secours), un traumatisme thoracique avec emphysème sous cutané, abolition du murmure vésiculaire gauche, saturation en oxygène (SpO2) en air ambiant à 85 %, une fracture de l’olécrane et de
l’extrémité supérieure du radius. Après transfert, la dégradation des échanges gazeux et l’extension de l’emphysème sous cutané entraînait le drainage d’un pneumothorax gauche et l’intubation de la patiente. Le scanner thoracique retrouvait une rupture de la bronche souche gauche quelques centimètres après la carène associée à des images de contusion pulmonaire bilatérale. Une exclusion pulmonaire gauche était réalisée en enfonçant la sonde d’intubation dans la bronche souche droite et la patiente était transférée au bloc opératoire. La thoracotomie exploratrice retrouvait une rupture bronchique complète avec dilacération de la membraneuse et de la cartilagineuse empêchant toute réparation de type résection anastomose. Une pneumonectomie gauche était alors réalisée. Quelques heures après l’intervention on constatait une dégradation des échanges gazeux avec SpO2 à 60 % sous oxygène pur et NO à 8 ppm, associée une image d’œdème pulmonaire massif sur le poumon restant. Une échographie cardiaque éliminait une origine hémodynamique. Une ECLS avec un circuit hépariné et pompe centrifuge (Maquet ; Jostra Quadrox, Safeline® Coating) était alors proposée. Les canulations étaient réalisées au lit au niveau de l’artère et de la veine fémorale avec shunt artériel et veineux pour la vascularisation du membre inférieur. La normalisation de la gazométrie sous assistance à 3,5 l/mn permettait une ventilation protectrice par diminution du volume courant à 3,4 ml/kg, de la FiO2 à 40 % et arrêt du NO. L’anticoagulation était débutée 6 heures après la pose de l’assistance avec un objectif de TCA de 2 à 3 fois le témoin. L’évolution était marquée à J1 par une défaillance ventriculaire gauche transitoire à troponine normale et par l’apparition d’un épanchement pleural séro-fibrineux droit drainé à J2. L’amélioration progressive du statut pulmonaire permettait un sevrage de l’ECLS à J6 et l’extubation à J13. L’évolution ultérieure a été compliquée par la survenue d’une sténose trachéale nécessitant une trachéotomie à 3 semaines. La patiente est sortie de l’hôpital 50 jours après son admission et la canule de trachéotomie enlevée définitivement au bout de 5 mois. Discussion – L’utilisation de l’ECLS dans le cadre du traitement des SDRA post traumatique est controversée du fait de l’absence de bénéfice retrouvé dans le cadre d’études randomisées [1,2]. Ces études portaient sur des SDRA d’étiologies variées et ces dernières années plusieurs publications ont fait état de résultats encourageants dans le cadre du SDRA traumatique, avec des taux de survie de 50 % [3] à 79 % [4]. La particularité de cette observation est l’association d’un SDRA post traumatique et d’une pneumonectomie. La pneumonectomie empêchait l’institution d’une ventilation protectrice et le décès aurait été certain en l’absence d’ECLS du fait de la sévérité de l’hypoxie. La patiente a cependant pu être sevrée de l’ECLS au bout de 144 h ce qui est la durée d’assistance moyenne retrouvée dans la série de 28 patients de Cordell-Smith [4].