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Embolie gazeuse d’origine veineuse chez un enfant
A n n a l e s F ra n ç a i s e s d ' A n e s t h é s i e e t d e R é a n i m a t i o n 3 1 ( 2 0 1 2 ) S 1 2 - S 1 3
Embolie gazeuse d’origine veineuse chez un enfant Venous air emboli in a 4 year old child J. Neideckera, *, B. Blaisea, J. Ninetb a
Service d’anesthésie-réanimation, Hospices Civils de Lyon, Hôpital Louis Pradel, 28, avenue Doyen Lépine, 69500 Bron, France Service de chirurgie cardiaque C, Hospices Civils de Lyon, Hôpital Louis Pradel, 28, avenue Doyen Lépine, 69500 Bron, France
b
RÉSUMÉ Mots clés : Embolie gazeuse Circulation extracorporelle Néphrectomie
Keywords: Air emboli
L’observation d’une enfant de 4 ans sans antécédent, ayant présenté une embolie gazeuse veineuse massive peropératoire pendant une néphrectomie élargie associée à une thrombectomie néoplasique cave inférieure est rapportée. L’intervention a été réalisée sous circulation extra-corporelle pour pouvoir pratiquer l’ablation du thrombus néoplasique. Enfin d’intervention une mydriase bilatérale aréactive faisait pratiquer un scanner cérébral confirmant le diagnostic. Aucune autre anomalie peropératoire n’ayant pu être retrouvée, il est conclu à une embolie gazeuse veineuse rétrograde favorisée par la large ouverture de la veine cave inférieure qui a été nécessaire pour réséquer le thrombus néoplasique. Aucun cas similaire n’a été décrit. L’utilisation du doppler transcrânien semble pouvoir être proposé pour éviter ce type d’accident.
Cardiopulmonary bypass
© 2012 Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Nephrectomy
ABSTRACT A 4 year old girl is referred to our institution for resection of a nephroblastoma with an extension of the tumor into the lumen of the inferior vena cava. To perform a correct resection of the tumor, the operation was conducted under cardiopulmonary bypass. At the end of the procedure, a bilateral mydriasis was noticed. A CT-scan concluded to a massive venous air emboli. As the procedure was unventful, and no other cause of air emboli was found, the etiology of this emboli is problably retrograde because of the large opening of the inferior vena cava that was required to remove the tumor. To avoid similar case the use of transcranial doppler monitoring may be of interest. © 2012 Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Depuis l952 où la circulation extracorporelle (CEC) a été introduite dans la pratique clinique, la CEC est aujourd’hui devenue un accessoire essentiel de la chirurgie cardiaque. Son succès a entrainé son utilisation comme technique adjuvante dans un certains autres domaines de la chirurgie nécessitant une modification des circulations locales et/ou générales comme par exemple en neurochirurgie ou en chirurgie urologique [1,2]. Cependant quelque soit son domaine d’utilisation, cette technique comme toute technique lourde et invasive expose à un certain nombre de complications péri-opératoires : neurologiques, biologiques (avec en particulier des troubles de coagulation), rénales… Ce cas
clinique rapporte une complication peu décrite de l’exérèse d’une tumeur rénale : une embolie gazeuse veineuse peropératoire.
1.
Cas clinique
Chez une jeune fille de 4 ans sans autre antécédent, le diagnostic de néphroblastome du rein droit a été porté à la suite d’un tableau de douleurs abdominales. Le bilan d’extension montrait que la tumeur envahissait outre la veine rénale droite, la veine cave inférieure en remontant dans sa lumière jusqu’à
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Neidecker). © 2012 Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
J. Neidecker et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 31 (2012) S12-S13
son abouchement dans l’oreillette droite. Aucune autre lésion n’était retrouvée. De plus, le bilan préopératoire était normal (en particulier au niveau cardiologique avec l’absence de communication inter-auriculaire ou de foramen oval). Un mois après une chimiothérapie de stabilisation qui avait permis une très légère diminution du thrombus néoplasique cave, la néphrectomie élargie était programmée dans un centre de chirurgie cardiaque en raison de la nécessité de réaliser une CEC. L’anesthésie a été pratiquée comme usuellement avec sevoflurane, midazolam, sufentanil et relaxation musculaire avec cistratracurium. Un monitorage de routine était utilisé : pression artérielle invasive, pression veineuse centrale, ETCO2, saturation périphérique en oxygène ainsi que mesure des températures rectales et nasopharyngiennes. La ventilation peropératoire était effectuée avec un mélange air-oxygène sans adjonction de protoxyde d’azote. L’acte chirurgical était réalisé par une sterno-laparotomie, puis après dissection des éléments tumoraux, la CEC était mise en place avec une canulation artérielle à la racine de l’aorte et les canulations veineuses étaient effectuées en veine cave supérieure d’une part et d’autre part en veine cave inférieure sous rénale. La CEC s’est déroulée en normothermie et à cœur battant et a duré 73 min. L’acte chirurgical réalisé a consisté en une ovariectomie droite de conservation associée à une néphrectomie droite élargie avec thrombectomie néoplasique de la veine rénale gauche, de la veine cave inférieure remontant jusqu’à l’abouchement dans l’oreille droite. Une ouverture large de la veine cave inférieure ayant été nécessaire, une plastie de la veine cave inférieure a été réalisée. L’intervention s’est déroulée sans incident, la seule anomalie était l’existence en fin de CEC d’un accès hypertensif important malgré une anesthésie et une analgésie correcte, nécessitant l’administration d’urapidil puis de nicardipine pour contrôler cet épisode. L’arrêt de CEC a pu s’effectuer sans difficulté, toutefois l’état hémodynamique se dégradait légèrement en raison de pertes sanguines importantes nécessitant l’adjonction d’adrénaline associée à la transfusion de 3 concentrés globulaires, de 2 plasmas frais congelés, et d’un concentré plaquettaire d’aphérèse. Après stabilisation de l’état hémodynamique, l’enfant était transférée dans le service de réanimation chirurgicale, où il était constaté une mydriase bilatérale aréactive. Une tomodensitométrie cérébrale sans injection mettait en évidence une embolie gazeuse veineuse massive avec de l’air dans le sinus longitudinal supérieur et les sillons hémisphériques droits associée à un ramollissement hémorragique au niveau de l’hémisphère cérébral gauche. Devant la gravité de ces lésions, un traitement associant la prévention des agressions cérébrales secondaires à une séance d’oxygénothérapie hyperbare était immédiatement mis en œuvre. Malgré ce traitement l’état clinique continuait à se dégrader et le décès est survenu à la 30e postopératoire par mort cérébrale.
hypothèse ne semble pas pouvoir être retenue puisque le réseau artériel cérébral semble sain sur les imageries pratiquées et de plus aucun problème technique per-opératoire n’a été relevé tant au niveau de la CEC qu’au niveau chirurgical ou anesthésique. De plus, il n’existait pas d’anomalies du septum inter-auriculaire qui auraient pu contribuer à l’apparition des emboles gazeux. Il semble s’agir d’une embolie purement veineuse par voie rétrograde dont le mécanisme reste imprécis. Aucun cas similaire n’est à notre connaissance rapporté dans la littérature. D’autres cas d’embolies gazeuses veineuses sont retrouvés mais semblent lier à des mécanismes différents. En particulier dans des embolies gazeuses mixtes artérielle et veineuse, a été évoquée la participation d’une aspiration trop importante sur la ligne veineuse de la CEC lorsqu’un tel dispositif est en place pour assurer un meilleur drainage veineux [3]. Les autres causes retrouvées sont les débranchements de voies veineuses centrales ou l’utilisation de technique chirurgicale particulière pour l’hémostase [3-5]. Ces deux éléments ne sont pas retrouvés ici. Les hypothèses évoquées correspondent à la conséquence de l’extension tumorale ayant nécessité une large ouverture de la veine cave inférieure. Cela aurait pu favoriser l’admission d’air dans le réseau collatéral de la veine cave inférieure et provoquer ainsi sa migration rétrograde lors de l’arrêt de la CEC.
3.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1]
[2]
[3]
Commentaires [5]
L’embolie gazeuse artérielle est une complication connue des interventions sous CEC, elle correspond le plus souvent à un défaut de purge des cavités cardiaques ou à un problème technique sur le circuit de CEC [2]. Dans cette observation, cette
Conclusion
Le diagnostic embolie gazeuse veineuse rétrograde a été retenu même si le mécanisme physiopathologique exact reste incertain. Peu de moyen semble pouvoir être proposé pour diminuer ce risque. L’utilisation peropératoire d’une position déclive peut être contributive. Par ailleurs, sur le plan du monitorage, l’utilisation du Doppler transcranien permettrait de faire probablement le diagnostic plus précocement [6].
[4]
2.
S13
[6]
Lillehei CW. Historical development of cardiopulmonary bypass. In: Gravlee GP, Davis RF, Utley JR, editors. Cardiopulmonary bypass: principles and practice. Baltimore, Williams and Wilkins 1993, p. 1-26. Murray MJ. Noncardiovascular applications of cardiopulmonary bypass. In: Gravlee GP, Davis RF, Utley JR, editors. Cardiopulmonary bypass: principles and practice. Baltimore, Williams and Wilkins 1993, p. 713-41. Wang S, Undar A. Vacuum-assisted drainage and gaseous microemboli in cardiopulmonary bypass. J Extra Corpor Technol 2008;40:249-56. Hogetveit JO, Saatcedt K, Norum H, Kristiansen F, Elvebakk O, Dahle G, Geiran OR. Central venous catheter may be a potential source of massive air emboli during vascular procedures involving extracorporeal circulation: an expérimental study. Perfusion 2011;26:341-6. Fracasso T, Karger B, Schmidt PF, Reinbold WD, Pfeiffer H. Retrograde venous cerebral air embolism from disconnected central venous catheter: an expérimental model. J Forensic Sci 2011;56(Suppl 1):101-4. Wang S, Woitas K, Clark JB, Myers JL, Undar A. Clinical real-time monitoring of gaseous microemboli in pediatric cardiopulmonary bypass. Artif Organs 2009;33:1026-30.
Embolie gazeuse d’origine veineuse chez un enfant Venous air emboli in a 4 year old child J. Neideckera, *, B. Blaisea, J. Ninetb a
Service d’anesthésie-réanimation, Hospices Civils de Lyon, Hôpital Louis Pradel, 28, avenue Doyen Lépine, 69500 Bron, France Service de chirurgie cardiaque C, Hospices Civils de Lyon, Hôpital Louis Pradel, 28, avenue Doyen Lépine, 69500 Bron, France
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RÉSUMÉ Mots clés : Embolie gazeuse Circulation extracorporelle Néphrectomie
Keywords: Air emboli
L’observation d’une enfant de 4 ans sans antécédent, ayant présenté une embolie gazeuse veineuse massive peropératoire pendant une néphrectomie élargie associée à une thrombectomie néoplasique cave inférieure est rapportée. L’intervention a été réalisée sous circulation extra-corporelle pour pouvoir pratiquer l’ablation du thrombus néoplasique. Enfin d’intervention une mydriase bilatérale aréactive faisait pratiquer un scanner cérébral confirmant le diagnostic. Aucune autre anomalie peropératoire n’ayant pu être retrouvée, il est conclu à une embolie gazeuse veineuse rétrograde favorisée par la large ouverture de la veine cave inférieure qui a été nécessaire pour réséquer le thrombus néoplasique. Aucun cas similaire n’a été décrit. L’utilisation du doppler transcrânien semble pouvoir être proposé pour éviter ce type d’accident.
Cardiopulmonary bypass
© 2012 Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Nephrectomy
ABSTRACT A 4 year old girl is referred to our institution for resection of a nephroblastoma with an extension of the tumor into the lumen of the inferior vena cava. To perform a correct resection of the tumor, the operation was conducted under cardiopulmonary bypass. At the end of the procedure, a bilateral mydriasis was noticed. A CT-scan concluded to a massive venous air emboli. As the procedure was unventful, and no other cause of air emboli was found, the etiology of this emboli is problably retrograde because of the large opening of the inferior vena cava that was required to remove the tumor. To avoid similar case the use of transcranial doppler monitoring may be of interest. © 2012 Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Depuis l952 où la circulation extracorporelle (CEC) a été introduite dans la pratique clinique, la CEC est aujourd’hui devenue un accessoire essentiel de la chirurgie cardiaque. Son succès a entrainé son utilisation comme technique adjuvante dans un certains autres domaines de la chirurgie nécessitant une modification des circulations locales et/ou générales comme par exemple en neurochirurgie ou en chirurgie urologique [1,2]. Cependant quelque soit son domaine d’utilisation, cette technique comme toute technique lourde et invasive expose à un certain nombre de complications péri-opératoires : neurologiques, biologiques (avec en particulier des troubles de coagulation), rénales… Ce cas
clinique rapporte une complication peu décrite de l’exérèse d’une tumeur rénale : une embolie gazeuse veineuse peropératoire.
1.
Cas clinique
Chez une jeune fille de 4 ans sans autre antécédent, le diagnostic de néphroblastome du rein droit a été porté à la suite d’un tableau de douleurs abdominales. Le bilan d’extension montrait que la tumeur envahissait outre la veine rénale droite, la veine cave inférieure en remontant dans sa lumière jusqu’à
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J. Neidecker). © 2012 Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
J. Neidecker et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 31 (2012) S12-S13
son abouchement dans l’oreillette droite. Aucune autre lésion n’était retrouvée. De plus, le bilan préopératoire était normal (en particulier au niveau cardiologique avec l’absence de communication inter-auriculaire ou de foramen oval). Un mois après une chimiothérapie de stabilisation qui avait permis une très légère diminution du thrombus néoplasique cave, la néphrectomie élargie était programmée dans un centre de chirurgie cardiaque en raison de la nécessité de réaliser une CEC. L’anesthésie a été pratiquée comme usuellement avec sevoflurane, midazolam, sufentanil et relaxation musculaire avec cistratracurium. Un monitorage de routine était utilisé : pression artérielle invasive, pression veineuse centrale, ETCO2, saturation périphérique en oxygène ainsi que mesure des températures rectales et nasopharyngiennes. La ventilation peropératoire était effectuée avec un mélange air-oxygène sans adjonction de protoxyde d’azote. L’acte chirurgical était réalisé par une sterno-laparotomie, puis après dissection des éléments tumoraux, la CEC était mise en place avec une canulation artérielle à la racine de l’aorte et les canulations veineuses étaient effectuées en veine cave supérieure d’une part et d’autre part en veine cave inférieure sous rénale. La CEC s’est déroulée en normothermie et à cœur battant et a duré 73 min. L’acte chirurgical réalisé a consisté en une ovariectomie droite de conservation associée à une néphrectomie droite élargie avec thrombectomie néoplasique de la veine rénale gauche, de la veine cave inférieure remontant jusqu’à l’abouchement dans l’oreille droite. Une ouverture large de la veine cave inférieure ayant été nécessaire, une plastie de la veine cave inférieure a été réalisée. L’intervention s’est déroulée sans incident, la seule anomalie était l’existence en fin de CEC d’un accès hypertensif important malgré une anesthésie et une analgésie correcte, nécessitant l’administration d’urapidil puis de nicardipine pour contrôler cet épisode. L’arrêt de CEC a pu s’effectuer sans difficulté, toutefois l’état hémodynamique se dégradait légèrement en raison de pertes sanguines importantes nécessitant l’adjonction d’adrénaline associée à la transfusion de 3 concentrés globulaires, de 2 plasmas frais congelés, et d’un concentré plaquettaire d’aphérèse. Après stabilisation de l’état hémodynamique, l’enfant était transférée dans le service de réanimation chirurgicale, où il était constaté une mydriase bilatérale aréactive. Une tomodensitométrie cérébrale sans injection mettait en évidence une embolie gazeuse veineuse massive avec de l’air dans le sinus longitudinal supérieur et les sillons hémisphériques droits associée à un ramollissement hémorragique au niveau de l’hémisphère cérébral gauche. Devant la gravité de ces lésions, un traitement associant la prévention des agressions cérébrales secondaires à une séance d’oxygénothérapie hyperbare était immédiatement mis en œuvre. Malgré ce traitement l’état clinique continuait à se dégrader et le décès est survenu à la 30e postopératoire par mort cérébrale.
hypothèse ne semble pas pouvoir être retenue puisque le réseau artériel cérébral semble sain sur les imageries pratiquées et de plus aucun problème technique per-opératoire n’a été relevé tant au niveau de la CEC qu’au niveau chirurgical ou anesthésique. De plus, il n’existait pas d’anomalies du septum inter-auriculaire qui auraient pu contribuer à l’apparition des emboles gazeux. Il semble s’agir d’une embolie purement veineuse par voie rétrograde dont le mécanisme reste imprécis. Aucun cas similaire n’est à notre connaissance rapporté dans la littérature. D’autres cas d’embolies gazeuses veineuses sont retrouvés mais semblent lier à des mécanismes différents. En particulier dans des embolies gazeuses mixtes artérielle et veineuse, a été évoquée la participation d’une aspiration trop importante sur la ligne veineuse de la CEC lorsqu’un tel dispositif est en place pour assurer un meilleur drainage veineux [3]. Les autres causes retrouvées sont les débranchements de voies veineuses centrales ou l’utilisation de technique chirurgicale particulière pour l’hémostase [3-5]. Ces deux éléments ne sont pas retrouvés ici. Les hypothèses évoquées correspondent à la conséquence de l’extension tumorale ayant nécessité une large ouverture de la veine cave inférieure. Cela aurait pu favoriser l’admission d’air dans le réseau collatéral de la veine cave inférieure et provoquer ainsi sa migration rétrograde lors de l’arrêt de la CEC.
3.
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Références [1]
[2]
[3]
Commentaires [5]
L’embolie gazeuse artérielle est une complication connue des interventions sous CEC, elle correspond le plus souvent à un défaut de purge des cavités cardiaques ou à un problème technique sur le circuit de CEC [2]. Dans cette observation, cette
Conclusion
Le diagnostic embolie gazeuse veineuse rétrograde a été retenu même si le mécanisme physiopathologique exact reste incertain. Peu de moyen semble pouvoir être proposé pour diminuer ce risque. L’utilisation peropératoire d’une position déclive peut être contributive. Par ailleurs, sur le plan du monitorage, l’utilisation du Doppler transcranien permettrait de faire probablement le diagnostic plus précocement [6].
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2.
S13
[6]
Lillehei CW. Historical development of cardiopulmonary bypass. In: Gravlee GP, Davis RF, Utley JR, editors. Cardiopulmonary bypass: principles and practice. Baltimore, Williams and Wilkins 1993, p. 1-26. Murray MJ. Noncardiovascular applications of cardiopulmonary bypass. In: Gravlee GP, Davis RF, Utley JR, editors. Cardiopulmonary bypass: principles and practice. Baltimore, Williams and Wilkins 1993, p. 713-41. Wang S, Undar A. Vacuum-assisted drainage and gaseous microemboli in cardiopulmonary bypass. J Extra Corpor Technol 2008;40:249-56. Hogetveit JO, Saatcedt K, Norum H, Kristiansen F, Elvebakk O, Dahle G, Geiran OR. Central venous catheter may be a potential source of massive air emboli during vascular procedures involving extracorporeal circulation: an expérimental study. Perfusion 2011;26:341-6. Fracasso T, Karger B, Schmidt PF, Reinbold WD, Pfeiffer H. Retrograde venous cerebral air embolism from disconnected central venous catheter: an expérimental model. J Forensic Sci 2011;56(Suppl 1):101-4. Wang S, Woitas K, Clark JB, Myers JL, Undar A. Clinical real-time monitoring of gaseous microemboli in pediatric cardiopulmonary bypass. Artif Organs 2009;33:1026-30.