En el paciente hipertenso es más importante prevenir la afección cerebrovascular

CONTROVERSIAS EN HIPERTENSIÓN En el paciente hipertenso es más importante prevenir la afección cerebrovascular C. Sierra Benito Unidad de Hipertensión. Servicio de Medicina Interna. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Hospital Clínic. Barcelona. España

Introducción La enfermedad coronaria es la primera causa de muerte en los países industrializados, y ello está ocasionado fundamentalmente por el estilo de vida imperante en estas sociedades caracterizado por hábitos poco saludables (tabaco, dietas hipercalóricas ricas en grasas, sedentarismo, estrés), los cuales son responsables, en la mayoría de las ocasiones, de la alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular como la obesidad, la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus o la dislipidemia. Todos estos factores son los principales implicados en el desarrollo de enfermedad coronaria. Se estima que el tratamiento antihipertensivo es capaz de reducir sólo un 14 % el riesgo de complicaciones coronarias1. En consecuencia, es imprescindible el control integral de todos los factores de riesgo cardiovascular para la prevención de la enfermedad coronaria. La enfermedad cerebrovascular es globalmente la segunda causa de muerte y es responsable de uno de los mayores índices de incapacidad física e intelectual. En España el ictus representa la primera causa de muerte en la mujer y la segunda causa de muerte global, por detrás de la cardiopatía isquémica2. Todo ello está ocasionado principalmente por la elevada prevalencia de HTA en la población, y especialmente en la población mayor de 65 años, en la que la prevalencia de HTA supera el 50 %. Aunque la mayoría de factores de riesgo cardiovascular están relacionados con el desarrollo de enfermedad cerebrovascular, la HTA es sin duda alguna el factor más importante3. Asimismo, la demencia de tipo vascular, por definición relacionada con lesiones vasculares cerebrales asociadas funda-

Correspondencia: C. Sierra. Unidad de Hipertensión. Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínic. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Correo electrónico: [email protected]

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mentalmente a la HTA, es la segunda causa de demencia por detrás de la enfermedad de Alzheimer, de la que a su vez existen estudios que también la relacionan con la HTA. Aunque el mayor logro del tratamiento antihipertensivo ha sido reducir en más del 40 % el riesgo de complicaciones cerebrovasculares atribuibles a la HTA1, éstas siguen representando la principal causa de morbimortalidad en los pacientes hipertensos. Por tanto, y en base a lo expuesto anteriormente, cuando se inicia un tratamiento antihipertensivo el objetivo más importante a alcanzar debería ser la prevención de la afección cerebrovascular. El presente artículo enfatiza la importancia de la enfermedad cerebrovascular en el mundo actual y revisa la evidencia científica que relaciona la presión arterial (PA) con la patología cerebrovascular, así como el papel del tratamiento antihipertensivo en su prevención.

Epidemiología de la afección cerebrovascular El ictus, según datos del Instituto Nacional de Estadística2, constituye en España la primera causa de mortalidad en la mujer y la segunda causa de muerte global por detrás de la cardiopatía isquémica. Asimismo es la primer causa de discapacidad grave en el adulto y la segunda causa de demencia. En el año 2000 hubo 36.596 muertes por ictus en España (15.019 hombres y 21.755 mujeres), lo que representa el 10 % de la mortalidad total (8 % hombres y 13 % mujeres), es decir, un español muere cada 14 minutos por un ictus. La tasa de mortalidad atribuible al ictus oscila, según los países, entre 35-200/100.000 habitantes/año, siendo la morta-lidad global a lo largo del primer mes de un 15 %- 30 % para el infarto cerebral y de un 40 %-80 % para la hemorragia cerebral4. Estudios sobre la incidencia de ictus realizados en España muestran una tasa cruda de incidencia anual de primer ictus de 174 por 100.000 habitantes, y la de accidente isquémico transitorio (AIT) de 64 por 100.0005. Así, en España se

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estima una incidencia de ictus y AIT nuevos de más de 200 casos por cada 100.000 habitantes al año, lo que quiere decir que aproximadamente se produce un accidente cerebrovascular cada 6 minutos, sin contar con el ictus recurrente. En Europa la prevalencia está situada en torno a los 50-60 casos por 1.000 habitantes entre 65-74 años y por encima de los 100 casos por 1.000 en mayores de 75 años6. Es decir, por cada 100.000 personas de más de 65 años vivas, 8.500 han padecido un ictus. La HTA es, tras la edad, el factor de riesgo cardiovascular más importante para el desarrollo de un ictus, tanto isquémico como hemorrágico, y es el factor más prevalente y relevante de los modificables. Según la National Stroke Association, la hipertensión multiplica por seis el riesgo de padecer un ictus7. Se estima que el 50 % de los infartos isquémicos y el 48 % de las hemorragias cerebrales se producen en pacientes hipertensos. La demencia vascular es la segunda forma más frecuente de demencia, después de la enfermedad de Alzheimer, estimándose una incidencia de 6-12 casos/1.000 habitantes/año en la población mayor de 60 años. La demencia vascular, por definición, está en relación con las lesiones vasculares cerebrales. En efecto, los infartos cerebrales múltiples y las lesiones isquémicas de la sustancia blanca cerebral son dos de las posibles causas vasculares de demencia y se asocian a la existencia de HTA. Asimismo, se ha sugerido una posible relación entre enfermedad de Alzheimer y HTA. Según dicha teoría, la HTA provocaría una disfunción de la barrera hematoencefálica que podría estar implicada en la patogénesis de la enfermedad de Alzheimer. Se estima que tras padecer un ictus existe un riesgo relativo de desarrollar una demencia del 5,5%. Las lesiones cerebrovasculares silentes (infartos lacunares, lesiones isquémicas de sustancia blanca o leucoaraiosis) también están asociadas a la presencia de varios factores de riesgo vascular (HTA, dislipidemia, diabetes mellitus, resistencia a la insulina), aunque la HTA es sin duda el más importante8. Si bien la presencia y severidad de leucoaraiosis aumenta con la edad formando parte del proceso involutivo, en todos los estudios tanto de diseño transversal como longitudinal se ha demostrado una asociación de las cifras de PA con la presencia y severidad de estas lesiones, así como de la influencia del tratamiento antihipertensivo y del correcto control de la PA en la prevención de las mismas. La prevalencia de estas lesiones es difícil de establecer y relativamente variable en función de las características demográficas (influencia de la edad fundamentalmente) y clínicas (tratamiento antihipertensivo concomitante, enfermedad cardiovascular previa, factores de 180

riesgo) de los sujetos incluidos en los estudios. En la población normal la prevalencia de infarto cerebral silente oscila entre 7,5 % y 27,5 %. En un estudio realizado en nuestro medio recientemente se ha observado que la prevalencia de lesiones de sustancia blanca cerebral en pacientes asintomáticos con HTA grado 1 ó 2, de edades comprendidas entre 50 y 60 años, es aproximadamente de un 36 %10. La importancia de la presencia de dichas lesiones cerebrovasculares silentes radica en el aumento del riesgo de desarrollar un ictus11 y un deterioro de la función cognitiva12. La magnitud de estas escalofriantes cifras deja poco lugar a dudas sobre lo que esto supone en costes sanitarios y sociales. Por otra parte, en las próximas décadas el incremento de la población mayor de 65 años y la mayor prevalencia de HTA en esta población incrementarán el número de individuos en riesgo de padecer un ictus y/o un deterioro de la función cognitiva. Se estima que en las próximas décadas el ictus seguirá siendo una de las principales causas de morbimortalidad en los países industrializados.

Evidencia de la relación entre hipertensión arterial y afección cerebrovascular Presión arterial y riesgo de ictus La importancia de la HTA radica en su potencialidad para provocar daño vascular tal y como quedó científicamente comprobado en varios estudios epidemiológicos observacionales, fundamentalmente el estudio de Framingham y el estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), incluidos ambos en la revisión de MacMahon et al de 19903. En ambos estudios se establece claramente una relación lineal entre las cifras de PA, tanto sistólica (PAS) como diastólica (PAD), y el desarrollo de enfermedad cerebrovascular, aunque es el componente sistólico el principal predictor de daño cerebrovascular. En este sentido, existen evidencias consistentes de que la presión de pulso (PP; diferencias entre PAS y PAD), y en consecuencia el incremento de la rigidez arterial, se correlaciona con la lesión cerebrovascular provocada por la HTA y, especialmente, por la HTA sistólica aislada. La PP es una medida de la distensibilidad arterial y se relaciona con el proceso arterioscleroso y el envejecimiento. En un subanálisis del estudio Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP)13, en el que se incluyeron 4.736 individuos con HTA sistólica aislada, de edad ≥ 60 años y seguidos una media de 4,5 años, se ha podido objetivar que por cada 10 mmHg que aumente la PP se incrementa un 11 % el riesgo de presentar un ictus.

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La HTA sistólica aislada es el principal tipo de HTA que se observa en la población anciana y se estima una prevalencia superior al 50 %. El mecanismo básico que origina el progresivo aumento de la PAS con la edad es la pérdida de la elasticidad y distensibilidad de las grandes y medianas arterias. Por todo ello no es de extrañar que las tres cuartas partes de los ictus afecten a individuos mayores de 65 años, por lo que se puede considerar una enfermedad de anciano. Como ya se ha comentado, la relación entre la PA y riesgo de ictus es continua, lineal e incluso a partir de unos valores tan bajos de presión como 115 mmHg de PAS o 70 mmHg de PAD14. Asimismo, la relación está establecida para todos los rangos de edad estudiados y es independiente de los valores de colesterol, hábito tabáquico, consumo de alcohol o antecedentes de enfermedad cardiovascular previa14. Por otra parte, también la HTA es el factor de riesgo más importante para la recurrencia de un ictus. Aunque la evidencia disponible proviene de estudios observacionales y cohortes pequeñas, también se establece una relación lineal entre los niveles de PA y el riesgo de recurrencia de ictus14. Presión arterial y riesgo de deterioro cognitivo Existe una estrecha relación entre la HTA y el desarrollo posterior de un deterioro de la función cognitiva o demencia. En efecto, varios estudios han mostrado una asociación entre PAS elevada (Honolulu-Asia Aging Study)15, PAD (Uppsala Study) 16, PAS y PAD (Framingham Study) 17 o HTA (National Heart, Lung, and Blood Institute Twin Study)18 en la edad media de la vida y la presencia de un deterioro cognitivo en edades avanzadas. Asimismo, existen evidencias de que el tratamiento antihipertensivo tendría algún papel en la prevención del deterioro cognitivo o la demencia a través del control de la PA19. En un subgrupo de 1.702 individuos (55-80 años) del estudio de Framingham a los que se les medía la PA cada 2 años durante 10 años y se les realizó una prueba neuropsicológica entre 12-20 años después, se evidenció una relación inversa entre las cifras de PA y las puntuaciones obtenidas en las pruebas de función cognitiva17. En el Honolulu-Asia Aging Study15 se midió la PA a una cohorte de 4.678 individuos entre 1965 y 1968 cuando su edad media era de 52 años. Entre 1991 y 1993 se les estudió la función cognitiva cuando su edad media era de 77 años. Se objetivó que el riesgo relativo de deterioro de la función cognitiva ajustado por edad y nivel educacional aumentó con el incre00

mento de la PAS desde 1,3 (PAS > 110 mmHg) hasta 2,5 (PAS > 160 mmHg). Se estimó que por cada 10 mmHg de incremento de la PAS, el riesgo de deterioro cognitivo aumentaba un 9 %. Asimismo, en un estudio poblacional sueco con una muestra de 999 varones de 70 años la función cognitiva estaba claramente relacionada con la PA, de forma que cuanto más baja era la PA mejor era la función cognitiva16. Sin embargo, no se conoce con claridad si el impacto de la elevación de la PA sobre el deterioro cognitivo en edades avanzadas está mediado a través del efecto negativo y crónico de la HTA sobre las características estructurales cerebrales. En este sentido, la enfermedad de pequeño vaso y las lesiones de sustancia blanca cerebral inducidas por la HTA son las explicaciones más aceptadas.

Enfermedad cerebrovascular: principal complicación del paciente hipertenso Hasta hace pocos años, tanto los estudios epidemiológicos como los de intervención nos habían mostrado que la enfermedad coronaria era la complicación cardiovascular más frecuente relacionada con la HTA, hecho particularmente más probable en el paciente más joven y con HTA grado 1. En efecto, en la revisión de estudios prospectivos observacionales realizada por MacMahon et al en 19903 y que incluía el estudio con una muestra más amplia (MRFIT; 351.000 individuos), así como el estudio con un mayor tiempo de seguimiento (Framingham), se sugería que en EE.UU. y en Europa la enfermedad coronaria era la complicación más frecuente relacionada con la elevación de la PA. En esta revisión se incluyeron 420.000 individuos y se produjeron 4.856 episodios coronarios y 843 ictus. Simultáneamente, los mismos autores publicaron un metaanálisis que incluía 37.000 individuos procedentes de 14 ensayos clínicos (1970-1986) sobre tratamiento antihipertensivo en el que se observaron 1.442 episodios coronarios y 773 ictus1. Es preciso matizar que durante esos años los criterios de los objetivos finales no estaban descritos de una manera tan precisa como lo están actualmente. Por el contrario, en la revisión efectuada por Kjeldsen et al20, que incluía 59.550 individuos (edades medias: 53-76 años) procedentes de los principales ensayos clínicos sobre morbimortalidad en HTA publicados entre 1991-2000 se observó que del total de eventos cardiovasculares acontecidos el 57 % correspondía a un ictus y el 43 % a patología coronaria (fig. 1). En los ensayos clínicos finalizados en los últimos

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Episodios cardiovasculares (%) 4.000

11 estudios (publicación 1991-2000):

(100%)

3.000

STOP-1, SHEP, STONE, SYST-EUR, SYST-CHINA, HOT, CAPPP, STOP-2, NICS, NORDIL, INSIGHT

(57%) (43%)

2.000 1.000

Pacientes aleatorizados: 59.550 Total ictus: 2.233 Total IAM: 1.627

0

Total (3.860)

3-4 años existen diferencias en relación a la incidencia de ictus o infarto agudo de miocardio (IAM) según los distintos estudios, hecho probablemente asociado a la diferente reducción de PA conseguida en cada uno de ellos. En el estudio Antihypertensive Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial21 (ALLHAT), que es el ensayo clínico con una mues-tra más grande (33.357 individuos), si bien se produjeron más IAM (2.596) que ictus (1.509), también es cierto que la reducción y el control de la PA conseguido fue notable, con unas cifras al final del estudio entre 133,9-135,9 para la PAS y 74,6-75,4 para la PAD. Así, se podría especular que los estudios con un mejor control de las cifras de PA ofrecerían una mayor protección frente al ictus que frente al IAM. Tratamiento antihipertensivo: mejor protector cerebral que cardíaco Como ya se ha comentado anteriormente, se estima que el tratamiento antihipertensivo es capaz de reducir un 14 % (IC 95 %: 4-22) el riesgo de complicaciones coronarias y un 42% (IC 95 %: 33-50) el riesgo de ictus1. Estos datos procedentes del metaanálisis de Collins et al que incluía 14 ensayos clínicos sobre trata-

Ictus (n=2.233)

IAM (n=1.627)

Fig. 1. Incidencia de ictus y de infarto agudo de miocardio (IAM) en ensayos clínicos de mortalidad y morbilidad realizados en población hipertensa (1991-2000). Adaptada de Kjeldsen, et al20.

miento antihipertensivo (37.000 individuos seguidos una media de 5 años y tratamiento basado principalmente en diuréticos y betabloqueantes), se confirmaron posteriormente en un metaanálisis que comparaba los efectos de los calcioantagonistas e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) frente a placebo en la prevención de morbimortalidad cardiovascular22. En efecto, en este último metaanálisis tanto los IECA como los calcioantagonistas, en comparación con placebo, comportaban disminuciones significativas del riesgo de ictus (aproximadamente un 30 % para los IECA y un 39 % para los calcioantagonistas), y en cuanto a la enfermedad coronaria las reducciones del riesgo relativo fueron del 20 % y 21 %, respectivamente22. Asimismo, cuando se compararon estrategias terapéuticas más intensivas con otras menos intensas también se evidenció una mayor protección frente al ictus que frente a la enfermedad coronaria22. En los últimos años se han realizado diversos ensayos clínicos que han evaluado el tratamiento de la HTA en la población anciana, así como el tratamiento de la HTA sistólica aislada (tabla 1). En todos ellos se puede observar cómo la reducción de ictus con el tratamiento

TABLA 1 Reducción de episodios cardiovasculares con el tratamiento antihipertensivo en estudios realizados en pacientes hipertensos de edad superior a 60 años ESTUDIO

EWPHE33 STOP-H34 MRC35 HDFP36 SHEP30 Syst-Eur28

n

EDAD (AÑOS)

PA INICIAL (mmHg)

REDUCCIÓN ICTUS (%)

840 1.627 4.396 2.374 4.736 4.695

> 60 70-84 65-74 60-69 60-80 > 60

182/101 195/102 185/102 170/101 170/77 174/86

–36 –47 –25 –44 –33 –41

REDUCCIÓN ENF. CORONARIA (%)

–20 –13 –19 –15 –27 –26

REDUCCIÓN INS. CARDÍACA (%)

–22 –51 No disponible No disponible –55 –27

PA: presión arterial; EWPHE: European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly Trial; STOP-H: Swedish trial in old patients with hypertension; MCR: Medical Research Council; HDFP: Hypertension Detection and Follow-up Program; SHEP: Systolic Hypertension in the Elderly Program; SystEur: Systolic Hypertension in Europe.

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antihipertensivo es superior a la reducción de enfermedad coronaria. En una revisión de 5 ensayos clínicos efectuada por MacMahon et al23 en 1993, sobre tratamiento antihipertensivo y reducción de morbimortalidad cardiovascular en el anciano, se documentó una reducción en la incidencia de ictus de un 34% y en la de episodios coronarios de un 19%. Estos resultados se observaron tras una disminución de 12-14 mmHg en la PAS y 5-6 mmHg en la PAD, con un período de seguimiento de 5 años. Asimismo, en esta revisión también se objetivó que el mayor beneficio del tratamiento antihipertensivo sobre la reducción del ictus, en comparación con la enfermedad coronaria, se observa también en la población más joven (tabla 2). Todo ello confirma un menor efecto del tratamiento antihipertensivo sobre las complicaciones cardíacas que sobre las cerebrales.

cientes a los que se les asignó un tratamiento activo, el 75 % era un diurético y en el 25 % un betabloqueante. El período de seguimiento medio fue de 5 años. El beneficio del tratamiento variaba en proporción directa al riesgo absoluto de ictus. Así, los mayores beneficios se objetivaron en personas de edad superior a 60 años, en pacientes con una PAD superior a 115 mmHg o en los que tenían antecedentes de ictus. En la revisión de los diferentes ensayos clínicos sobre tratamiento antihipertensivo y morbimortalidad cardiovascular efectuada en el año 2000 por el grupo Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration se pudo objetivar que a mayor reducción de la PA se producía una mayor disminución del riesgo de padecer un ictus22. Como ya se ha comentado, las estrategias terapéuticas de reducción de la PA más «agresivas» reducían un 20 % más el riesgo relativo de padecer un ictus que las estrategias más conservadoras, y eso teniendo en cuenta que las diferencias de PA entre las dos estrategias terapéuticas eran sólo de 3 mmHg. Según las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Hipertensión14 para la prevención de ictus publicadas recientemente, el beneficio del tratamiento antihipertensivo no sólo es exclusivo del paciente hipertenso, sino también de individuos de alto riesgo con PA normal. Así, se estima que la reducción de la PA en grupos de alto riesgo reduce aproximadamente un 33 % el riesgo de padecer ictus. Por otra parte, diferentes ensayos clínicos han mostrado la efectividad de las 5 principales clases de fármacos antihipertensivos (diuréticos, betabloqueantes, IECA, calcioantagonistas, antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA II]) en la reducción del riesgo de padecer un ictus mediante el control de la PA14. No obstante, la publicación reciente de los ensayos clínicos realizados con ARA II sugieren que estos nuevos fármacos pueden tener una mayor

Evidencias de la prevención de la enfermedad cerebrovascular con el tratamiento antihipertensivo Prevención primaria de ictus El beneficio de la disminución de la PA y la consecuente reducción de padecer un ictus es una relación ampliamente demostrada. En la revisión efectuada por MacMahon24 en 1996 se habían contemplado 17 estudios prospectivos (ensayos clínicos controlados y aleatorizados) sobre los efectos del tratamiento antihipertensivo y la incidencia de ictus, en los que se evidenciaba que una reducción de 5-6 mmHg en la PAD y de 10-12 mmHg en la PAS suponía una disminución del 35 %-40 % en la incidencia de ictus y de un 20 % en la mortalidad cardiovascular global. En estos 17 estudios se incluyeron 47.653 pacientes, con una edad media de 56 años y unas cifras medias de PA al inicio del estudio de 168/96 mmHg. En los pa-

TABLA 2 Beneficios del tratamiento antihipertensivo en función del riesgo cardiovascular inicial, de su reducción y de la edad RIESGO INICIAL (%)

Ictus Ancianos (n = 12.483) Jóvenes (n=35.170) Cardiopatía isquémica Ancianos Jóvenes

REDUCCIÓN DEL RIESGO (%)

RIESGO RELATIVO

N.° PACIENTES A TRATAR (5 AÑOS)

7 2,3

36 44

0,64 (0,55-0,75) 0,56 (0,48-0,66)

39 (31-57) 98 (83-127)

6,8 3,8

19 14

0,81 (0,70-0,94) 0,86 (0,77-0,97)

77 (49-245) 187 (114-877)

Adaptado de MacMahon, et al23.

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eficacia en la prevención primaria del ictus. En el estudio Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE)25 se incluyeron 9.193 pacientes hipertensos de 55-80 años con hipertrofia del ventrículo izquierdo. Los pacientes se aleatorizaron a recibir losartán o atenolol. Tras 4 años de seguimiento, el grupo con losartán tenía una reducción significativa del riesgo relativo de ictus mortal y no mortal del 25 %. Este resultado se obtuvo con una reducción de la PA de 30,2/16,6 mmHg en el grupo losartán frente a 29,1/16,8 mmHg del grupo atenolol, por lo que se especula con un efecto protector del losartán más allá de la reducción de la PA. No obstante, es preciso matizar que incluso pequeñas diferencias de PA, como ya se ha comentado, podrían justificar estas diferencias y, por tanto, son necesarios más estudios que clarifiquen si existe algún grupo farmacológico superior a otro en la prevención primaria de ictus. Prevención secundaria de ictus El metaanálisis realizado por Gueyffier et al26, INdividual Data ANalysis of Antihypertensive intervention trials (INDANA), que incluía a 6.752 pacientes provenientes de 9 estudios, demostró una disminución en la recurrencia de ictus en el grupo de pacientes que seguía un tratamiento activo frente al grupo control (riesgo relativo: 0,72 con un IC del 95%: 0,61-0,85). Recientemente el estudio Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS)27 diseñado para determinar los efectos de un tratamiento hipotensor en pacientes hipertensos y no hipertensos con antecedentes de ictus (isquémico, hemorrágico) o AIT, ha demostrado también la eficacia de la reducción de la PA en la prevención secundaria de ictus. En este ensayo controlado y aleatorizado, llevado a cabo en 6.105 individuos seguidos una media de 4 años, se demostró que un tratamiento antihipertensivo combinado basado en perindopril (4 mg/día) y el diurético indapamida (2,5 mg/día) producía una disminución media de la PAS/PAD de 12/5 mmHg y reducía, de forma significativa, un 43 % el riesgo relativo de ictus en comparación con el grupo placebo. Estos resultados se observaron por igual tanto en hombres como en mujeres, en pacientes con o sin diabetes mellitus, así como en pacientes hipertensos y en individuos con PA normal. El tratamiento en monoterapia con perindopril redujo la PA en 5/3 mmHg y también el riesgo relativo de ictus, aunque no de forma significativa, hecho que confirma la relación entre la PA y la recurrencia de ictus.

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Prevención de deterioro cognitivo y demencia A pesar de la indudable relación epidemiológica entre la elevación de la PA y el deterioro de la función cognitiva, en la actualidad todavía sigue en controversia el papel del tratamiento antihipertensivo y el control de PA en la prevención de deterioro cognitivo y demencia en el paciente hipertenso. Hasta la fecha sólo 4 ensayos clínicos han valorado el efecto del tratamiento antihipertensivo (calcioantagonista, diurético, IECA, ARA II) sobre la prevención de deterioro cognitivo y demencia con resultados controvertidos. El estudio Systolic Hypertension in Europe trial (Syst-Eur)28 fue realizado en 4.695 pacientes mayores de 60 años, con hipertensión sistólica aislada, a los que se les aleatorizó para recibir nitrendipino o placebo y se les siguió durante una media de 24 meses para investigar si un tratamiento activo podía reducir las complicaciones cardiovasculares. Los resultados objetivaron una reducción (42 %) significativa del riesgo relativo de desarrollar ictus en los pacientes tratados con nitrendipino frente al grupo placebo. Asimismo, el grupo con tratamiento activo presentó una menor incidencia de demencia en comparación al grupo placebo, rozando la significación estadística (p = 0,05). Es preciso comentar que los pacientes participantes en este estudio han sido seguidos en abierto durante 2 años más. Al grupo control asignado a placebo durante el doble ciego se le inició tratamiento activo con nitrendipino. De esta manera, tras un seguimiento total de 4 años, la incidencia de demencia (tanto de tipo vascular como de Alzheimer) en el grupo activo fue significativamente menor que en el grupo control29. En el estudio Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP)30, el grupo de pacientes con hipertensión sistólica aislada aleatorizados a tratamiento activo basado en el diurético clortalidona, al que se podía añadir atenolol para el control de la PA, tuvo prácticamente la misma incidencia de demencia que el grupo placebo. Este estudio mostró una reducción (33 %) significativa del riesgo relativo de padecer ictus en los pacientes con tratamiento activo. En el subestudio de demencia y deterioro cognitivo del estudio PROGRESS no se demostró una reducción de deterioro cognitivo o demencia en el grupo asignado a tratamiento activo basado en perindopril, con o sin indapamida, comparado con el grupo placebo. No obstante, en los pacientes que presentaron recurrencia de ictus sí se observó una reducción del 34 % de desarrollo de demencia y del 45 % en la aparición de deterioro cognitivo31. Finalmente, en el subestudio de demencia del estudio Study on Cognition and Prognosis in

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the Elderly (SCOPE)32, que incluía a 4.956 pacientes hipertensos de edad avanzada aleatorizados a recibir candesartán frente a placebo añadidos a los fármacos antihipertensivos en régimen abierto que fueran necesarios, no se observaron diferencias entre el grupo que recibía candesartán y el grupo placebo. En un análisis estadístico post-hoc se observó que en el subgrupo de pacientes que inicialmente tenía una puntuación entre 24 y 28 en la escala de valoración Mini Mental State Examination sí se prevenía significativamente el deterioro cognitivo. En este estudio no se evidenciaron diferencias en el objetivo principal, tasa de episodios cardiovasculares y sí se observó una reducción (28 %) significativa de uno de los objetivos secundarios: la tasa de ictus. En definitiva, la disminución de la PA parece tener el potencial de reducir el riesgo de deterioro cognitivo y demencia tanto antes como después de sufrir un ictus, pero aguarda una mayor evidencia.

Conclusión La enfermedad cerebrovascular es una de las principales causas de morbimortalidad y está estrechamente relacionada con la HTA, que es el factor de riesgo cardiovascular modificable más prevalente en el mundo. La relación entre la elevación de la PA y el desarrollo de ictus y deterioro cognitivo o demencia está ampliamente demostrado, así como el papel del tratamiento antihipertensivo en la prevención de esta patología. En los ensayos clínicos realizados en el ámbito de la morbimortalidad cardiovascular del paciente hipertenso y publicados en los últimos 12 años se ha podido objetivar que la enfermedad cerebrovascular es la principal complicación del paciente hipertenso. Asimismo, los diferentes estudios de intervención sugieren que el tratamiento antihipertensivo confiere una mayor protección frente al ictus que frente a la cardiopatía. Por todo ello, el principal objetivo del tratamiento antihipertensivo debería ser la prevención de la afección cerebrovascular. Bibliografía 1. Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990;335:827-38. 2. Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la causa de muerte 2000. www.ine.es, 30 diciembre 2002. 3. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, Neaton J, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1, prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990;335:765-74.

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