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Endométriomes de la paroi abdominale : apport de l’imagerie
J Radiol 2006;87:1691-5 © Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2006 Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
article original court
gynécologie
Endométriomes de la paroi abdominale : apport de l’imagerie A Hassanin-Negila (1), S Cardini (2), V Ladam-Marcus (2), J-P Palot (3), M-D Diebold (4) et C Marcus (2)
Abstract
Résumé
Endometriomas of the abdominal wall: imaging findings J Radiol 2006;87:1691-5
L’endométriome de la paroi abdominale est une affection peu connue développée habituellement sur une cicatrice chirurgicale après intervention gynécologique ou obstétricale. La présentation clinique typique est celle d’une masse pariétale associée à des douleurs rythmées par les menstruations. Nous rapportons 6 observations d’endométriomes pariétaux explorés par échographie, scanner et dans un cas par IRM. Les aspects observés en imagerie sont comparés aux données récentes de la littérature. L’objectif de ce travail est de préciser les aspects cliniques et en imagerie qui peuvent orienter vers le diagnostic d’endométriome de la paroi abdominale.
Endometrioma of the abdominal wall is a not well-recognized disease and usually develops after pelvic surgery. The most common presentation is a mass of the abdominal wall associated with pain during menstruation. We report six cases of parietal endometriomas studied with ultrasonography, CT, and in one case with MRI. Our results are compared with recent findings in the literature. The purpose of this study was to describe the clinical and imaging findings in abdominal wall endometriomas that can help reach a presurgical diagnosis. Key words: Parietal endometriomas. Ultrasonography. CT. MRI.
endométriose de la paroi abdominale est une affection peu fréquente et peu connue (1). L’endométriose correspond à la présence de tissu endométrial fonctionnel en situation ectopique en dehors de la cavité utérine. Le terme d’endométriome est utilisé quand cette endométriose se présente sous la forme d’une masse bien limitée. L’endométriose pariétale touche les femmes en période d’activité génitale ayant typiquement des antécédents d’intervention pelvienne. Son diagnostic peut être difficile notamment lorsque les manifestations cliniques sont atypiques. Nous rapportons 6 observations d’endométriose pariétale en discutant les hypothèses physiopathologiques en décrivant la présentation clinique souvent évocatrice et en insistant sur l’apport diagnostique de l’imagerie particulièrement utile quand les signes cliniques sont moins caractéristiques.
L’
Observations Les principaux éléments cliniques, âge des patientes, antécédents de césarienne,
(1) Service de Radiologie 2, Hôpital de Hautepierre, CHU Strasbourg, France. (2) Service de Radiologie et d’Imagerie Médicale, (3) Service de Chirurgie Générale et Digestive, (4) Service d’Anatomie et Cytologie Pathologique, Hôpital Robert Debré, CHU Reims, Avenue du Général Koenig, 51100 Reims. Correspondance : C Marcus E-mail : [email protected]
Mots-clés : Endométriome pariétal. Échographie. Scanner. IRM.
durée de l’intervalle post-opératoire, motif de consultation, existence d’une recrudescence cataméniale (menstruelle) des symptômes ainsi que les dimensions de l’endométriome sont précisés dans le tableau I.
Observation n° 1 L’échographie montre au niveau de la paroi abdominale latérale droite une tuméfaction musculaire oblongue (fig. 1a). Le scanner objective un épaississement des muscles oblique interne et transverse de l’abdomen à droite sans anomalie de densité avant injection et une prise de contraste musculaire intense après injection intra veineuse (fig. 1b-c). L’IRM montre une infiltration des muscles transverse et oblique abdominaux à droite. La lésion a un signal hétérogène en T2 avec des plages en hypersignal et en hyposignal. Elle est en discret hypersignal T1 par rapport aux muscles adjacents. Le rehaussement de signal est intense après injection de Gadolinium (fig. 1d-e). La patiente bénéficie d’une pariétectomie avec réparation de la paroi abdominale par mise en place d’une prothèse. L’examen anatomopathologique montre de nombreux foyers intra-musculaires d’endométriose.
Observation n° 2 L’échographie : montre une formation nodulaire hypoéchogène au niveau du muscle droit abdominal à droite (fig. 2a). Au Doppler couleur on observe un pédi-
cule vasculaire alimentant cette formation avec un flux de type artériel (fig. 2b). Le diagnostic d’endométriome est proposé. L’intervention consiste en une résection du nodule avec résection partielle du muscle grand droit. L’anatomopathologie confirme la présence de nombreuses glandes endométriales au sein du tissu fibro-musculaire.
Observation n° 3 Le scanner montre une lésion nodulaire développée aux dépens de la partie inférieure du muscle droit abdominal gauche (fig. 3). Après injection de contraste iodé on note une discrète prise de contraste. L’examen anatomo-pathologique après exérèse de la lésion et réparation pariétale par prothèse confirme le diagnostic d’endométriose.
Observation n° 4 L’échographie objective un nodule hypoéchogène dans la graisse sous cutanée au contact du muscle grand droit de l’abdomen. La lésion présente en Doppler couleur une discrète hypervascularisation à sa face profonde. Le scanner met en évidence un petit nodule avec discret rehaussement de densité après injection. Le diagnostic d’endométriome est proposé. Après exérèse de la lésion l’examen anatomo-pathologique confirme le diagnostic d’endométriose.
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Endométriomes de la paroi abdominale : apport de l’imagerie
A Hassanin-Negila et al.
Tableau I Données cliniques. Table I Clinical data. Cas n° 1
Cas n° 2
Cas n° 3
Cas n° 4
Cas n° 5
Cas n° 6
Âge (ans)
33
27
30
24
28
44
Antécédent de césarienne
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
Non
Intervalle postopératoire (an)
–
4
6
3
1
–
Symptômes
Masse douloureuse sous costale droite
Masse indurée sur cicatrice de Pfannenstiel
Masse sur cicatrice de césarienne
Tuméfaction fosse iliaque droite
Nodule douloureux sur cicatrice de Pfannenstiel
Tumeur bleutée douloureuse de l’ombilic
Caractère cataménial des symptômes
Oui
Oui
Non
Non
Oui
Non
Dimensions de l’endométriome (mm)
70 × 27
30 × 24
24 × 12
20 × 20
12 × 6
21 × 15
Observation n° 5 L’échographie montre une formation nodulaire hypoéchogène au sein de la partie superficielle du muscle grand droit de l’abdomen à gauche. Elle est fortement hypervascularisée à l’écho-Doppler couleur. Le diagnostic d’endométriome est proposé. Après exérèse de la lésion, l’examen anatomo-pathologique confirme le diagnostic d’endométriose kystique.
Observation n° 6 L’échographie montre une formation nodulaire ombilicale tissulaire hypoéchogène homogène, sans renforcement postérieur. Après exérèse de la lésion, l’examen anatomo-pathologique affirme le diagnostic d’endométriose avec remaniements inflammatoires.
Discussion L’endométriose correspond à l’implantation ectopique de tissu endométrial. L’endométriose de la paroi abdominale est une pathologie peu fréquente surtout connue dans la littérature gynécologique, moins connue en radiologie et en chirurgie générale (1). Elle représenterait de 0,03 à 2 % des endométrioses extra-génitales (2, 3). Elle n’est associée que dans 14,3 % à 26 % des cas (4) à une endométriose pelvienne contrairement aux autres sites d’implantations atypiques comme le tractus gastro-intestinal (5) ou l’arbre urinaire. Cependant la fréquence d’une endométriose pelvienne concomitante est vrai-
semblablement sous-estimée car la plupart des patientes n’ont pas bénéficié d’une exploration pelvienne (4). En dehors de la sphère génitale, de multiples localisations d’endométriose ont été rapportée : haut appareil urinaire, plèvre, poumon, vésicule biliaire, pancréas, foie, tube digestif (5, 6). L’endométriose pariétale abdominale a été décrite dans différentes localisations incluant les muscles grands droits de l’abdomen, l’ombilic, les cicatrices de césarienne, d’hystérectomie, de chirurgie abdomino-pelvienne, le site de passage d’une aiguille d’amniocentèse, les orifices de trocart de cœlioscopie (4). D’autres localisations ont également été rapportées comme le col de l’utérus ou la vulve sur cicatrice d’épisiotomie. Le mécanisme physio-pathologique est mal connu. Il est probablement multifactoriel (7). Pour les sites d’implantation comme la paroi abdominale on invoque surtout des implants liés à une intervention pelvienne ou lors de biopsie à l’aiguille. Des antécédents de chirurgie obstétricale étaient ainsi observés chez 4 de nos 6 patientes. De rares cas d’endométriose pariétale ont été décrits chez des patientes sans antécédents de chirurgie (8). On suspecte alors plutôt des disséminations vasculaires et lymphatiques. Dans notre série, deux patientes sur six n’avaient pas d’antécédents d’intervention chirurgicale gynéco-obstétricale. Le diagnostic est histologique et repose sur la mise en évidence de glandes endométriales en position ectopique. On peut observer des tubes glandulaires, du cho-
rion cytogéne et des fibres musculaires lisses. La sclérose périfocale est constante, mais non spécifique (9). L’endométriose de la paroi abdominale affecte les femmes en période d’activité génitale entre 20 et 40 ans (3, 4). Elabsi (10) rapporte un cas d’endométriose cicatricielle chez une femme ménopausée. Dans notre série l’âge moyen des patientes était de 31 ans (de 24 à 44 ans). Elle peut survenir plusieurs semaines ou années après l’acte chirurgical (3, 11). Koger et al. (12) rapportent un intervalle de 1 à 20 ans (moyenne de 4,8 ans) entre la chirurgie et le début des symptômes. Zhao (4) a observé une corrélation entre la période de latence et l’âge des patientes au début des symptômes. Chez nos patientes, le délai entre le début des symptômes et la date de la chirurgie obstétricale était de 3,5 ans en moyenne (de 1 an à 6 ans). Les modes de révélation les plus fréquents sont la découverte d’une masse palpable ou d’une douleur localisée chez des patientes ayant des antécédents de césarienne (3, 5, 11). Le caractère cataménial, c’est-à-dire l’exacerbation de ces signes non spécifiques pendant les règles est un élément important du diagnostic (4). Cependant, le caractère cyclique des manifestations cliniques tend à disparaître lorsque les symptômes sont présents depuis plus d’un an (3). Toutes nos patientes ont consulté pour bilan d’une masse pariétale. Cette masse était douloureuse dans quatre cas, indolore dans 2 cas. Une exacerbation cataméniale de la symptomatologie n’était observée que dans 3 cas sur 6. J Radiol 2006;87
A Hassanin-Negila et al.
Endométriomes de la paroi abdominale : apport de l’imagerie
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a b c d e
Fig. 1 : a b c d e
Fig. 1: a b c d e
Endométriome des muscles oblique interne et transverse de l’abdomen à droite chez une patiente âgée de 33 ans sans antécédent de césarienne. L’échographie montre au niveau de la paroi abdominale latérale droite une tuméfaction musculaire oblongue hypoéchogène Le scanner sans injection objective un épaississement des muscles oblique interne et transverse de l’abdomen à droite. Le scanner après injection montre une prise de contraste musculaire intense. IRM vue axiale en FSE T2 saturation de graisse : signal hétérogène avec des zones en hypersignal et en hyposignal. IRM vue frontale en écho de gradient T1 saturation de graisse : rehaussement de signal intense après injection de Gadolinium.
Endometrioma in a 33-year-old woman with no history of previous obstetrical surgery. Ultrasonography of the abdominal wall shows a solid homogeneously hypoechogenic mass of the right transversus abdominus and internal oblique muscles. CT scan demonstrates thickening of the muscles. CT scan after contrast injection shows contrast enhancement within the lesion. FSE fat-supressed T2-weighted axial MR view shows hyper- and hyposignal areas within the muscles. Gradient echo fat-suppressed T1-weighted frontal MR image demonstrates intense signal enhancement within the lesion.
L’échographie, le scanner et l’IRM ont été utilisés pour porter le diagnostic d’endométriome pariétal (3). Cependant, la plupart des auteurs rapportent l’absence de signes caractéristiques en imagerie car les aspects observés dépendent de plusieurs paramètres : répartition entre tissu stromal et éléments glandulaires, caractère J Radiol 2006;87
hémorragique de la lésion et importance de la réaction inflammatoire périphérique (3). Le diagnostic n’est porté en préopératoire que dans 20 à 50 % des cas (24). Dans notre série, il a été proposé en pré-opératoire dans 3 des 6 cas. L’échographie, examen facile d’accès et non invasif, joue un rôle important dans
l’orientation diagnostique et le bilan préopératoire, même si elle ne permet aucun diagnostic formel. Elle confirme l’origine pariétale typiquement intramusculaire de la masse suspectée à l’examen clinique. Elle en précise également la taille, les contours et ses relations avec les structures adjacentes.
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Endométriomes de la paroi abdominale : apport de l’imagerie
A Hassanin-Negila et al.
a b
Fig. 2 : a b
Fig. 2: a b
Endométriome du muscle droit de l’abdomen chez une patiente de 27 ans présentant une cicatrice de césarienne. La coupe échographique longitudinale de la paroi abdominale montre une masse hypoéchogène du muscle droit abdominal. L’échographie-Doppler couleur visualise un flux vasculaire artériel à l’intérieur de la lésion. Rectus muscle endometrioma in a 27-year-old woman with a cesarian scar. Longitudinal view of the abdominal wall shows a hypoechoic mass within the right rectus muscle. Doppler US scan depicts arterial flow within the lesion.
L’aspect échographique de l’endométriose pariétale est variable. Il s’agit le plus souvent d’une masse bien limitée, tissulaire, hypoéchogène (13). Mais la lésion peut être kystique (14), mixte ou solide (13). Dans notre série, un nodule pariétal hypoéchogène bien limité était observé chez les 5 patientes pour lesquelles une échographie a été réalisée. Les endométriomes peuvent mesurer entre 5 mm et 200 mm. La plupart des lésions mesurent moins de 40 mm (3). Chez nos patientes, ils mesuraient dans 5 cas entre 12 et 30 mm de diamètre et dans un cas 70 mm. L’écho-Doppler couleur montre une masse souvent très vascularisée avec des vaisseaux afférents dilatés (14). À l’échoDoppler on observait une hypervascularisation de ces lésions dans les 3 cas où l’examen écho-Doppler a été effectué. Malgré l’absence d’aspect échographique spécifique de l’endométriose pariétale, l’échographie associée à l’histoire de la maladie doit aider à suspecter le diagnostic d’endométriose pariétale et exclure certains diagnostics différentiels. Les diagnostics différentiels d’une masse pariétale en échographie sont les granulomes sur cicatrice, les éventrations post-opératoires, les tumeurs bénignes et exceptionnellement les tumeurs malignes comme les lymphomes et les sarcomes. Les granulomes peuvent apparaître hypoéchogènes. Ils siègent au contact de la cicatrice. On ne peut pas les différencier de petits endométriomes de la paroi en dehors d’un contexte cataménial. En cas d’éventration post opé-
ratoire l’échogénéïcité est variable dépendant du contenu du sac mais l’examen clinique est souvent évocateur. Les observations d’endométriome en scanner sont rares. Le scanner peut montrer un épaississement ou une masse localisée solide, kystique ou mixte de la paroi musculaire abdominale (15, 16). La lésion est isodense aux muscles de la paroi abdominale avant injection intraveineuse du produit de contraste. Après injection on observe un rehaussement marqué lié à la nature très vascularisée de la masse (15). Le scanner peut également être utile en montrant l’extension de la lésion pariétale. Dans notre expérience, le scanner montrait soit un épaississement musculaire dans
1 cas ou une masse isodense au muscle adjacent dans 2 cas. Les lésions dans les 3 cas montraient un rehaussement après l’injection intraveineuse de produit de contraste iodé. L’IRM plus que le scanner, constitue l’examen de choix pour confirmer le diagnostic en cas de doute car elle permet de mettre en évidence le contenu en fer des dépôts d’hémosidérine dans les endométriomes. Les principales observations d’endométriomes en IRM concernent des lésions pelviennes (17). Les observations d’endométriome pariétal en IRM sont exceptionnelles. L’IRM est plus sensible que le scanner pour la détection des lésions de petite taille (18). Le signal de la lésion est
Fig. 3 :
Endométriome sous-cutané développé sur une cicatrice de césarienne chez une patiente de 30 ans. Le scanner montre une masse tissulaire hyperdense irrégulière au contact de l’aponévrose superficielle du muscle droit de l’abdomen à gauche.
Fig. 3:
Subcutaneous endometrioma in a 30-year-old woman with a cesarian scar. CT scan shows a soft-tissue hyperdense irregular mass developed along the superficial aponevrosis of the left rectus muscle. J Radiol 2006;87
A Hassanin-Negila et al.
variable en fonction du caractère aigu, hypersignal T1 et T2 ou chronique, signal hétérogène, de l’hémorragie intra lésionnelle (15, 18). L’IRM réalisée chez une de nos patientes montrait un hypersignal T1, un aspect hétérogène en T2 avec des plages en hypersignal et en hyposignal avec une prise de contraste intense de la lésion après injection. La ponction aspiration ou la biopsie percutanée sont très discutées. Pour la plupart des auteurs, elles sont formellement contreindiquées s’il y a la moindre suspicion clinique ou échographique d’endométriose pariétale en raison d’un fort risque de dissémination le long du trajet de la biopsie. Si cette biopsie devait être réalisée, il est indispensable d’inclure le trajet de biopsie dans l’exérèse chirurgicale du nodule. La thérapeutique la mieux adaptée à ces localisations superficielles de l’endométriose est l’exérèse chirurgicale (3, 4). Elle seule permet de confirmer le diagnostic grâce à l’examen anatomo-pathologique et d’obtenir la guérison (11, 12). Les traitements médicaux n’ont pas fait leur preuve avec une récidive habituelle des lésions à l’arrêt du traitement (1). Enfin, des observations exceptionnelles de cancérisation ont été rapportées confortant l’exérèse systématique des endométriomes. Deux moyens théoriques de prévention de cette affection peuvent être proposés. Au cours d’une césarienne, le chirurgien devra porter une attention particulière à la protection de la paroi par des champs opératoires. Un lavage aspiration soigneux avec irrigation de la paroi pourra également être effectué à la fin de la procédure. Ces gestes sont indispensables chez les patientes ayant des lésions d’endométriose pelvienne (11).
Endométriomes de la paroi abdominale : apport de l’imagerie
Le diagnostic doit être évoqué devant des douleurs ou une masse de la paroi abdominale chez une femme en période d’activité génitale surtout si cette lésion présente des modifications cataméniales et si la patiente a des antécédents de chirurgie gynécologique ou obstétricale. L’échographie Doppler couleur est l’examen morphologique de choix pour confirmer le diagnostic et éliminer d’autres pathologies pariétales en montrant une masse hypoéchogène hypervascularisée. En raison de la grande diffusion des examens scanographiques, il est important pour les radiologues de savoir que ces lésions apparaissent comme des nodules tissulaires à proximité d’une cicatrice de chirurgie obstétricale ou gynécologique. En cas de doute diagnostique avant la chirurgie, l’IRM a une place certaine pour détecter le signal particulier de l’hémorragie dans l’endométriome et confirmer le diagnostic.
7.
Références
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Conclusion L’endométriose pariétale est une affection peu fréquente et souvent méconnue.
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Résumé
Endometriomas of the abdominal wall: imaging findings J Radiol 2006;87:1691-5
L’endométriome de la paroi abdominale est une affection peu connue développée habituellement sur une cicatrice chirurgicale après intervention gynécologique ou obstétricale. La présentation clinique typique est celle d’une masse pariétale associée à des douleurs rythmées par les menstruations. Nous rapportons 6 observations d’endométriomes pariétaux explorés par échographie, scanner et dans un cas par IRM. Les aspects observés en imagerie sont comparés aux données récentes de la littérature. L’objectif de ce travail est de préciser les aspects cliniques et en imagerie qui peuvent orienter vers le diagnostic d’endométriome de la paroi abdominale.
Endometrioma of the abdominal wall is a not well-recognized disease and usually develops after pelvic surgery. The most common presentation is a mass of the abdominal wall associated with pain during menstruation. We report six cases of parietal endometriomas studied with ultrasonography, CT, and in one case with MRI. Our results are compared with recent findings in the literature. The purpose of this study was to describe the clinical and imaging findings in abdominal wall endometriomas that can help reach a presurgical diagnosis. Key words: Parietal endometriomas. Ultrasonography. CT. MRI.
endométriose de la paroi abdominale est une affection peu fréquente et peu connue (1). L’endométriose correspond à la présence de tissu endométrial fonctionnel en situation ectopique en dehors de la cavité utérine. Le terme d’endométriome est utilisé quand cette endométriose se présente sous la forme d’une masse bien limitée. L’endométriose pariétale touche les femmes en période d’activité génitale ayant typiquement des antécédents d’intervention pelvienne. Son diagnostic peut être difficile notamment lorsque les manifestations cliniques sont atypiques. Nous rapportons 6 observations d’endométriose pariétale en discutant les hypothèses physiopathologiques en décrivant la présentation clinique souvent évocatrice et en insistant sur l’apport diagnostique de l’imagerie particulièrement utile quand les signes cliniques sont moins caractéristiques.
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Observations Les principaux éléments cliniques, âge des patientes, antécédents de césarienne,
(1) Service de Radiologie 2, Hôpital de Hautepierre, CHU Strasbourg, France. (2) Service de Radiologie et d’Imagerie Médicale, (3) Service de Chirurgie Générale et Digestive, (4) Service d’Anatomie et Cytologie Pathologique, Hôpital Robert Debré, CHU Reims, Avenue du Général Koenig, 51100 Reims. Correspondance : C Marcus E-mail : [email protected]
Mots-clés : Endométriome pariétal. Échographie. Scanner. IRM.
durée de l’intervalle post-opératoire, motif de consultation, existence d’une recrudescence cataméniale (menstruelle) des symptômes ainsi que les dimensions de l’endométriome sont précisés dans le tableau I.
Observation n° 1 L’échographie montre au niveau de la paroi abdominale latérale droite une tuméfaction musculaire oblongue (fig. 1a). Le scanner objective un épaississement des muscles oblique interne et transverse de l’abdomen à droite sans anomalie de densité avant injection et une prise de contraste musculaire intense après injection intra veineuse (fig. 1b-c). L’IRM montre une infiltration des muscles transverse et oblique abdominaux à droite. La lésion a un signal hétérogène en T2 avec des plages en hypersignal et en hyposignal. Elle est en discret hypersignal T1 par rapport aux muscles adjacents. Le rehaussement de signal est intense après injection de Gadolinium (fig. 1d-e). La patiente bénéficie d’une pariétectomie avec réparation de la paroi abdominale par mise en place d’une prothèse. L’examen anatomopathologique montre de nombreux foyers intra-musculaires d’endométriose.
Observation n° 2 L’échographie : montre une formation nodulaire hypoéchogène au niveau du muscle droit abdominal à droite (fig. 2a). Au Doppler couleur on observe un pédi-
cule vasculaire alimentant cette formation avec un flux de type artériel (fig. 2b). Le diagnostic d’endométriome est proposé. L’intervention consiste en une résection du nodule avec résection partielle du muscle grand droit. L’anatomopathologie confirme la présence de nombreuses glandes endométriales au sein du tissu fibro-musculaire.
Observation n° 3 Le scanner montre une lésion nodulaire développée aux dépens de la partie inférieure du muscle droit abdominal gauche (fig. 3). Après injection de contraste iodé on note une discrète prise de contraste. L’examen anatomo-pathologique après exérèse de la lésion et réparation pariétale par prothèse confirme le diagnostic d’endométriose.
Observation n° 4 L’échographie objective un nodule hypoéchogène dans la graisse sous cutanée au contact du muscle grand droit de l’abdomen. La lésion présente en Doppler couleur une discrète hypervascularisation à sa face profonde. Le scanner met en évidence un petit nodule avec discret rehaussement de densité après injection. Le diagnostic d’endométriome est proposé. Après exérèse de la lésion l’examen anatomo-pathologique confirme le diagnostic d’endométriose.
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A Hassanin-Negila et al.
Tableau I Données cliniques. Table I Clinical data. Cas n° 1
Cas n° 2
Cas n° 3
Cas n° 4
Cas n° 5
Cas n° 6
Âge (ans)
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Antécédent de césarienne
Non
Oui
Oui
Oui
Oui
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Intervalle postopératoire (an)
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Symptômes
Masse douloureuse sous costale droite
Masse indurée sur cicatrice de Pfannenstiel
Masse sur cicatrice de césarienne
Tuméfaction fosse iliaque droite
Nodule douloureux sur cicatrice de Pfannenstiel
Tumeur bleutée douloureuse de l’ombilic
Caractère cataménial des symptômes
Oui
Oui
Non
Non
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Dimensions de l’endométriome (mm)
70 × 27
30 × 24
24 × 12
20 × 20
12 × 6
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Observation n° 5 L’échographie montre une formation nodulaire hypoéchogène au sein de la partie superficielle du muscle grand droit de l’abdomen à gauche. Elle est fortement hypervascularisée à l’écho-Doppler couleur. Le diagnostic d’endométriome est proposé. Après exérèse de la lésion, l’examen anatomo-pathologique confirme le diagnostic d’endométriose kystique.
Observation n° 6 L’échographie montre une formation nodulaire ombilicale tissulaire hypoéchogène homogène, sans renforcement postérieur. Après exérèse de la lésion, l’examen anatomo-pathologique affirme le diagnostic d’endométriose avec remaniements inflammatoires.
Discussion L’endométriose correspond à l’implantation ectopique de tissu endométrial. L’endométriose de la paroi abdominale est une pathologie peu fréquente surtout connue dans la littérature gynécologique, moins connue en radiologie et en chirurgie générale (1). Elle représenterait de 0,03 à 2 % des endométrioses extra-génitales (2, 3). Elle n’est associée que dans 14,3 % à 26 % des cas (4) à une endométriose pelvienne contrairement aux autres sites d’implantations atypiques comme le tractus gastro-intestinal (5) ou l’arbre urinaire. Cependant la fréquence d’une endométriose pelvienne concomitante est vrai-
semblablement sous-estimée car la plupart des patientes n’ont pas bénéficié d’une exploration pelvienne (4). En dehors de la sphère génitale, de multiples localisations d’endométriose ont été rapportée : haut appareil urinaire, plèvre, poumon, vésicule biliaire, pancréas, foie, tube digestif (5, 6). L’endométriose pariétale abdominale a été décrite dans différentes localisations incluant les muscles grands droits de l’abdomen, l’ombilic, les cicatrices de césarienne, d’hystérectomie, de chirurgie abdomino-pelvienne, le site de passage d’une aiguille d’amniocentèse, les orifices de trocart de cœlioscopie (4). D’autres localisations ont également été rapportées comme le col de l’utérus ou la vulve sur cicatrice d’épisiotomie. Le mécanisme physio-pathologique est mal connu. Il est probablement multifactoriel (7). Pour les sites d’implantation comme la paroi abdominale on invoque surtout des implants liés à une intervention pelvienne ou lors de biopsie à l’aiguille. Des antécédents de chirurgie obstétricale étaient ainsi observés chez 4 de nos 6 patientes. De rares cas d’endométriose pariétale ont été décrits chez des patientes sans antécédents de chirurgie (8). On suspecte alors plutôt des disséminations vasculaires et lymphatiques. Dans notre série, deux patientes sur six n’avaient pas d’antécédents d’intervention chirurgicale gynéco-obstétricale. Le diagnostic est histologique et repose sur la mise en évidence de glandes endométriales en position ectopique. On peut observer des tubes glandulaires, du cho-
rion cytogéne et des fibres musculaires lisses. La sclérose périfocale est constante, mais non spécifique (9). L’endométriose de la paroi abdominale affecte les femmes en période d’activité génitale entre 20 et 40 ans (3, 4). Elabsi (10) rapporte un cas d’endométriose cicatricielle chez une femme ménopausée. Dans notre série l’âge moyen des patientes était de 31 ans (de 24 à 44 ans). Elle peut survenir plusieurs semaines ou années après l’acte chirurgical (3, 11). Koger et al. (12) rapportent un intervalle de 1 à 20 ans (moyenne de 4,8 ans) entre la chirurgie et le début des symptômes. Zhao (4) a observé une corrélation entre la période de latence et l’âge des patientes au début des symptômes. Chez nos patientes, le délai entre le début des symptômes et la date de la chirurgie obstétricale était de 3,5 ans en moyenne (de 1 an à 6 ans). Les modes de révélation les plus fréquents sont la découverte d’une masse palpable ou d’une douleur localisée chez des patientes ayant des antécédents de césarienne (3, 5, 11). Le caractère cataménial, c’est-à-dire l’exacerbation de ces signes non spécifiques pendant les règles est un élément important du diagnostic (4). Cependant, le caractère cyclique des manifestations cliniques tend à disparaître lorsque les symptômes sont présents depuis plus d’un an (3). Toutes nos patientes ont consulté pour bilan d’une masse pariétale. Cette masse était douloureuse dans quatre cas, indolore dans 2 cas. Une exacerbation cataméniale de la symptomatologie n’était observée que dans 3 cas sur 6. J Radiol 2006;87
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Endométriomes de la paroi abdominale : apport de l’imagerie
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Fig. 1 : a b c d e
Fig. 1: a b c d e
Endométriome des muscles oblique interne et transverse de l’abdomen à droite chez une patiente âgée de 33 ans sans antécédent de césarienne. L’échographie montre au niveau de la paroi abdominale latérale droite une tuméfaction musculaire oblongue hypoéchogène Le scanner sans injection objective un épaississement des muscles oblique interne et transverse de l’abdomen à droite. Le scanner après injection montre une prise de contraste musculaire intense. IRM vue axiale en FSE T2 saturation de graisse : signal hétérogène avec des zones en hypersignal et en hyposignal. IRM vue frontale en écho de gradient T1 saturation de graisse : rehaussement de signal intense après injection de Gadolinium.
Endometrioma in a 33-year-old woman with no history of previous obstetrical surgery. Ultrasonography of the abdominal wall shows a solid homogeneously hypoechogenic mass of the right transversus abdominus and internal oblique muscles. CT scan demonstrates thickening of the muscles. CT scan after contrast injection shows contrast enhancement within the lesion. FSE fat-supressed T2-weighted axial MR view shows hyper- and hyposignal areas within the muscles. Gradient echo fat-suppressed T1-weighted frontal MR image demonstrates intense signal enhancement within the lesion.
L’échographie, le scanner et l’IRM ont été utilisés pour porter le diagnostic d’endométriome pariétal (3). Cependant, la plupart des auteurs rapportent l’absence de signes caractéristiques en imagerie car les aspects observés dépendent de plusieurs paramètres : répartition entre tissu stromal et éléments glandulaires, caractère J Radiol 2006;87
hémorragique de la lésion et importance de la réaction inflammatoire périphérique (3). Le diagnostic n’est porté en préopératoire que dans 20 à 50 % des cas (24). Dans notre série, il a été proposé en pré-opératoire dans 3 des 6 cas. L’échographie, examen facile d’accès et non invasif, joue un rôle important dans
l’orientation diagnostique et le bilan préopératoire, même si elle ne permet aucun diagnostic formel. Elle confirme l’origine pariétale typiquement intramusculaire de la masse suspectée à l’examen clinique. Elle en précise également la taille, les contours et ses relations avec les structures adjacentes.
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Endométriomes de la paroi abdominale : apport de l’imagerie
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Fig. 2 : a b
Fig. 2: a b
Endométriome du muscle droit de l’abdomen chez une patiente de 27 ans présentant une cicatrice de césarienne. La coupe échographique longitudinale de la paroi abdominale montre une masse hypoéchogène du muscle droit abdominal. L’échographie-Doppler couleur visualise un flux vasculaire artériel à l’intérieur de la lésion. Rectus muscle endometrioma in a 27-year-old woman with a cesarian scar. Longitudinal view of the abdominal wall shows a hypoechoic mass within the right rectus muscle. Doppler US scan depicts arterial flow within the lesion.
L’aspect échographique de l’endométriose pariétale est variable. Il s’agit le plus souvent d’une masse bien limitée, tissulaire, hypoéchogène (13). Mais la lésion peut être kystique (14), mixte ou solide (13). Dans notre série, un nodule pariétal hypoéchogène bien limité était observé chez les 5 patientes pour lesquelles une échographie a été réalisée. Les endométriomes peuvent mesurer entre 5 mm et 200 mm. La plupart des lésions mesurent moins de 40 mm (3). Chez nos patientes, ils mesuraient dans 5 cas entre 12 et 30 mm de diamètre et dans un cas 70 mm. L’écho-Doppler couleur montre une masse souvent très vascularisée avec des vaisseaux afférents dilatés (14). À l’échoDoppler on observait une hypervascularisation de ces lésions dans les 3 cas où l’examen écho-Doppler a été effectué. Malgré l’absence d’aspect échographique spécifique de l’endométriose pariétale, l’échographie associée à l’histoire de la maladie doit aider à suspecter le diagnostic d’endométriose pariétale et exclure certains diagnostics différentiels. Les diagnostics différentiels d’une masse pariétale en échographie sont les granulomes sur cicatrice, les éventrations post-opératoires, les tumeurs bénignes et exceptionnellement les tumeurs malignes comme les lymphomes et les sarcomes. Les granulomes peuvent apparaître hypoéchogènes. Ils siègent au contact de la cicatrice. On ne peut pas les différencier de petits endométriomes de la paroi en dehors d’un contexte cataménial. En cas d’éventration post opé-
ratoire l’échogénéïcité est variable dépendant du contenu du sac mais l’examen clinique est souvent évocateur. Les observations d’endométriome en scanner sont rares. Le scanner peut montrer un épaississement ou une masse localisée solide, kystique ou mixte de la paroi musculaire abdominale (15, 16). La lésion est isodense aux muscles de la paroi abdominale avant injection intraveineuse du produit de contraste. Après injection on observe un rehaussement marqué lié à la nature très vascularisée de la masse (15). Le scanner peut également être utile en montrant l’extension de la lésion pariétale. Dans notre expérience, le scanner montrait soit un épaississement musculaire dans
1 cas ou une masse isodense au muscle adjacent dans 2 cas. Les lésions dans les 3 cas montraient un rehaussement après l’injection intraveineuse de produit de contraste iodé. L’IRM plus que le scanner, constitue l’examen de choix pour confirmer le diagnostic en cas de doute car elle permet de mettre en évidence le contenu en fer des dépôts d’hémosidérine dans les endométriomes. Les principales observations d’endométriomes en IRM concernent des lésions pelviennes (17). Les observations d’endométriome pariétal en IRM sont exceptionnelles. L’IRM est plus sensible que le scanner pour la détection des lésions de petite taille (18). Le signal de la lésion est
Fig. 3 :
Endométriome sous-cutané développé sur une cicatrice de césarienne chez une patiente de 30 ans. Le scanner montre une masse tissulaire hyperdense irrégulière au contact de l’aponévrose superficielle du muscle droit de l’abdomen à gauche.
Fig. 3:
Subcutaneous endometrioma in a 30-year-old woman with a cesarian scar. CT scan shows a soft-tissue hyperdense irregular mass developed along the superficial aponevrosis of the left rectus muscle. J Radiol 2006;87
A Hassanin-Negila et al.
variable en fonction du caractère aigu, hypersignal T1 et T2 ou chronique, signal hétérogène, de l’hémorragie intra lésionnelle (15, 18). L’IRM réalisée chez une de nos patientes montrait un hypersignal T1, un aspect hétérogène en T2 avec des plages en hypersignal et en hyposignal avec une prise de contraste intense de la lésion après injection. La ponction aspiration ou la biopsie percutanée sont très discutées. Pour la plupart des auteurs, elles sont formellement contreindiquées s’il y a la moindre suspicion clinique ou échographique d’endométriose pariétale en raison d’un fort risque de dissémination le long du trajet de la biopsie. Si cette biopsie devait être réalisée, il est indispensable d’inclure le trajet de biopsie dans l’exérèse chirurgicale du nodule. La thérapeutique la mieux adaptée à ces localisations superficielles de l’endométriose est l’exérèse chirurgicale (3, 4). Elle seule permet de confirmer le diagnostic grâce à l’examen anatomo-pathologique et d’obtenir la guérison (11, 12). Les traitements médicaux n’ont pas fait leur preuve avec une récidive habituelle des lésions à l’arrêt du traitement (1). Enfin, des observations exceptionnelles de cancérisation ont été rapportées confortant l’exérèse systématique des endométriomes. Deux moyens théoriques de prévention de cette affection peuvent être proposés. Au cours d’une césarienne, le chirurgien devra porter une attention particulière à la protection de la paroi par des champs opératoires. Un lavage aspiration soigneux avec irrigation de la paroi pourra également être effectué à la fin de la procédure. Ces gestes sont indispensables chez les patientes ayant des lésions d’endométriose pelvienne (11).
Endométriomes de la paroi abdominale : apport de l’imagerie
Le diagnostic doit être évoqué devant des douleurs ou une masse de la paroi abdominale chez une femme en période d’activité génitale surtout si cette lésion présente des modifications cataméniales et si la patiente a des antécédents de chirurgie gynécologique ou obstétricale. L’échographie Doppler couleur est l’examen morphologique de choix pour confirmer le diagnostic et éliminer d’autres pathologies pariétales en montrant une masse hypoéchogène hypervascularisée. En raison de la grande diffusion des examens scanographiques, il est important pour les radiologues de savoir que ces lésions apparaissent comme des nodules tissulaires à proximité d’une cicatrice de chirurgie obstétricale ou gynécologique. En cas de doute diagnostique avant la chirurgie, l’IRM a une place certaine pour détecter le signal particulier de l’hémorragie dans l’endométriome et confirmer le diagnostic.
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