Endoscopie et traitement chirurgical des macroadénomes hypophysaires endo- et suprasellaires invasifs

© Masson, Paris, 2005

Neurochirurgie, 2005, 51, n° 5, 455-463

Article original

ENDOSCOPIE ET TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MACROADÉNOMES HYPOPHYSAIRES ENDO- ET SUPRASELLAIRES INVASIFS Une série consécutive rétrospective de 13 patients B. BAUSSART (1), N. AGHAKHANI (1), F. PORTIER (2), PH. CHANSON (3), M. TADIÉ (1), F. PARKER (1) (1) Service de Neurochirurgie, (2) Service d’ORL, (3) Service d’Endocrinologie, Hôpital de Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre Cedex.

SUMMARY: Endoscope-assisted microsurgery for invasive endo- and suprasellar pituitary macroadenomas: a consecutive retrospective study with 13 patients

B. BAUSSART, N. AGHAKHANI, F. PORTIER, Ph. CHANM. TADIÉ, F. PARKER (Neurochirurgie, 2005, 51, 455-463).

SON,

Background and purpose. — Surgery of invasive endoand suprasellar pituitary macroadenomas remains difficult. The records of 13 consecutive patients who underwent transsphenoidal surgery were analyzed in order to evaluate advantages and limitations of endoscopy for surgery of invasive pituitary macroadenomas. Methods. — A transseptal transsphenoidal interseptocolumellar approach was performed with a nasal 0-degree endoscope. Removal of the macroadenoma was performed under the control of a microscope. When the tumor seemed to be completely removed with microscope, a rigid 30-degree endoscope was inserted in the intrasellar and suprasellar regions in order to detect residual adenoma tissue. These residues were removed when technically possible. Results. — No rhinologic complication was noted. In 7 patients, the intra- and suprasellar endoscopic view detected a tumor residue which could be removed in each case. Two cases of cerebrospinal fluid leakage occurred during the complementary tumor resection. Two cases of diabetes insipidus and two of rhinorrhea were reported postoperatively. The analysis of the postoperative MRIs showed a complete removal in 23% of the patients (3/13), 75 to 100% removal in 54% of the patients (7/13), 50 to 75% removal in 8% of the patients (1/13) and 50% removal in 15% of the patients (2/13). More than 75% removal was thus achieved in 77% of the patients (10/ 13). The mean follow-up was 27.2 months. Article reçu le 18 janvier 2005. Accepté le 30 avril 2005. Tirés à part : N. AGHAKHANI, à l’adresse ci-dessus. e-mail : [email protected]

RÉSUMÉ Objectifs. — Les macroadénomes hypophysaires endoet suprasellaires invasifs restent de traitement chirurgical difficile. À partir d’une série rétrospective de 13 patients opérés consécutivement, les apports et les limites de l’endoscopie dans la chirurgie des macroadénomes hypophysaires invasifs ont été évalués. Méthodes. — L’abord endonasal avec incision intersepto-columellaire était mené sous endoscopie (optique 0°). L’exérèse de la lésion était réalisée sous microscope opératoire. Au terme de l’exérèse sous microscope, un endoscope rigide (optique 30°) était introduit en endo- et suprasellaire, afin d’évaluer la persistance d’un reliquat adénomateux. En fonction des possibilités techniques, ce dernier était retiré. Résultats. — Aucune complication rhinologique secondaire à la voie d’abord n’a été observée. Pour 7 patients, l’exploration endoscopique endo- et suprasellaire a montré la présence d’un reliquat tumoral qui a pu être réséqué dans chaque cas. Lors de ce complément d’exérèse, une fuite de LCR s’est produite à 2 reprises. En postopératoire, on relevait 2 cas de diabète insipide prolongé et deux rhinoliquorrhées. L’analyse des IRM postopératoires retrouvait 23 % d’exérèse complète (3/13), 54 % d’exérèse comprise entre 75 % et 100 % du volume tumoral (7/13), 8 % d’exérèse comprise entre 50 % et 75 % du volume tumoral (1/13), 15 % d’exérèse évaluée à 50 % du volume tumoral (2/13). 77 % des patients (10/13) ont donc eu une exérèse supérieure à 75 %. La durée moyenne du suivi était de 27,2 mois. Conclusions. — L’abord endonasal sous endoscopie était associé à une moindre morbidité rhinologique. L’endoscopie semblait être une technique intéressante en complément du microscope permettant une exploration optimale de la région sellaire. Elle permettait de

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Conclusions. — Rhinologic morbidity was reduced with the endoscopic endonasal approach. Endoscopy complemented with a microscope offered an optimal view of the intra- and suprasellar regions. Endoscopy also improved tumor resection of the invasive endo- and suprasellar pituitary macroadenomas by visualizing hidden suprasellar tumor residues. However, endoscopy was associated with a higher rate of postoperative rhinorrhea.

Neurochirurgie plus le repérage et la résection de bourgeons tumoraux non visualisés au microscope. Cette procédure était néanmoins associée à un risque supplémentaire de rhinorrhée postopératoire.

Key-words: endoscopic surgery, ransseptal transsphenoidal approach, invasive macroadenomas, pituitary tumors.

Depuis une dizaine d’années, les neurochirurgiens utilisent l’endoscopie dans le traitement chirurgical des adénomes hypophysaires et des lésions de la région sellaire [4, 9, 12]. Selon les équipes qui pratiquent l’endoscopie, les objectifs sont différents : voie d’abord seule, visualisation optimale intrasphénoïdale et endosellaire, amélioration de l’exérèse en complément du microscope, voire même substitution au microscope et réalisation de la totalité de l’intervention sous endoscope. Les avantages prônés par les équipes rodées à cette nouvelle technique sont multiples : dissection anatomique optimale lors de l’abord [14, 20], meilleure visualisation intrasphénoïdale, endo- et suprasellaire [3, 20, 23], repérage plus précis du plan séparant adénome et tissu sain [12], réduction des complications rhinologiques liées à la voie d’abord [3, 5, 12, 14, 23], voire réduction du temps d’intervention et du temps d’hospitalisation [12, 14]. Les complications des voies d’abord regroupent les paresthésies ou anesthésies dentaires, les épistaxis récurrentes, les rhinites croûteuses, les perforations septales. Lors de l’abord sub-labial, le taux des complications rhinologiques s’établissait pour certains auteurs à 22 % [5]. Beaucoup d’équipes se sont ainsi tournées vers l’abord endonasal afin d’éviter les douleurs dentaires associées à l’incision gingivolabiale. Lors de l’abord endoscopique endonasal, le taux de complication rhinologiques variait de 0 à 4,5 % selon les séries [3, 5, 14, 23]. La qualité de l’exérèse tumorale sous endoscope et sous microscope semblait équivalente [3, 14]. Néanmoins, les principales études bibliographiques se sont intéressées aux lésions de la région sellaire au sens large, incluant aussi bien les microadénomes et les macroadénomes. Peu ont rapporté des résultats dans le cas particulier des macroadénomes hypophysaires invasifs. Or, c’est dans ce cadre précis que l’exérèse sous microscope seul a souvent trouvé ses limites, et que l’endoscopie pourrait offrir son champ d’action le plus étendu. Pour préciser l’apport de l’endoscopie, nous avons rapporté notre expérience sur une série consécutive de 13 patients porteurs de macroadénomes

hypophysaires invasifs. L’abord endonarinaire transnasal transsphénoïdal, dit « intersepto-columellaire », était réalisé sous endoscopie (optique 0°), puis l’exérèse était menée sous microscope. Lorsque celle-ci semblait complète, l’endoscope (optique 30°) était introduit dans la selle turcique à la recherche de fragments tumoraux « passés inaperçus » avec le microscope seul. En fonction des possibilités techniques, l’exérèse était poursuivie sous endoscope ou sous microscope. Toutes ces données étaient colligées dans le compte rendu opératoire. Les résultats cliniques, biologiques et radiologiques ont été repris. L’objectif de cette étude était de savoir si l’utilisation de l’endoscope en complément du microscope améliorait la qualité d’exérèse des macroadénomes hypophysaires invasifs. MATÉRIELS ET MÉTHODES MATÉRIEL D’ÉTUDE Notre étude rétrospective portait sur une série consécutive de 13 patients ayant un macroadénome hypophysaire invasif — au moins un diamètre de plus de 1 cm et envahissant au moins macroscopiquement la dure-mère — et opérés par voie endoscopique transnasale transsphénoïdale intersepto-columellaire. Les macroadénomes corticotropes, posant des problèmes de prise en charge bien spécifiques, étaient exclus de la série. Le délai écoulé entre l’intervention chirurgicale du premier patient et l’intervention chirurgicale du treizième patient était de 18 mois. La durée moyenne du suivi par patient était de 27,2 mois. Les résultats de cette série étaient ceux d’une équipe chirurgicale comprenant neurochirurgiens et chirurgiens ORL, et non ceux d’un seul opérateur. Les données colligées à partir du suivi de ces 13 patients ont été rapportées dans le tableau I. L’âge moyen était de 52 ans (de 32 à 78 ans), et 54 % des patients étaient de sexe masculin. L’examen anatomopathologique retrouvait : 6 adénomes gonadotropes, 4 adénomes non sécrétants, 1 adénome somatotrope, 1 adénome mixte à PRL et GH, un adénome mixte à PRL et LH. Les patients étaient évalués cliniquement, biologiquement — dosages statiques et dynamiques — et radiologiquement en pré- et postopératoire par une équipe pluridisciplinaire de neurochirurgiens, endocrinologues,

Vol. 51, n° 5, 2005 MACROADÉNOMES HYPOPHYSAIRES ENDO- ET SUPRASELLAIRES INVASIFS

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TABLEAU I. — Caractéristiques de la population (n = 13 patients). TABLE I. — Patient population data (n=13 patients). Patient

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Âge

55

70

37

62

39

35

60

53

62

78

68

33

32

Sexe

F

F

M

M

F

F

M

M

F

M

M

F

M

Poids

81

61

90

76

49

61

57

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75

61

45

70

Taille

164

155

168

180

161

160

169

172

155

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165

173

N

N

N

OL

OG

N

N

N

N

N

OA

OL

OGy

– Sd Tumoral

OV

OV

N

N

N

OH

OH

OV

OV

OV

N

N

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– Rhinorrhée

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O

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N

N

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N

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N

N

N

Hypersécrétion

N

O

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N

N

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O

N

N

O

N

O

– acromégalie

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

O

N

O

– hyperprolactinémie

N

O

N

N

N

N

N

O

N

N

N

N

O

Insuf. antéhypophysaire

N

O

O

O

N

N

O

O

N

O

N

N

N

– corticotrope

N

O

N

N

N

N

O

O

N

N

N

N

N

– somatotrope

N

O

N

N

N

N

O

O

N

N

N

N

N

– gonadotrope

N

N

O

O

N

N

O

O

N

O

N

N

N

Panhypopituitarisme

N

N

N

N

N

N

O

O

N

N

N

N

N

Trouble visuel préopératoire

O

O

N

N

N

N

O

O

O

O

O

N

N

IRM préopératoire (Wilson)

3A

4C+E

4D+E

4B+E

2A

2A

3B+E

3D+E

3C

3A

3B

3B

2E

Circ. de découverte – Sd Hormonal

Diagnostic biologique

N : non ; O : oui ; L : trouble de la libido ; G : galactorrhée ; A : acromégalie ; Gy : gynécomastie ; V : trouble visuel ; R : rhinorrhée ; H : hypertension intracrânienne. N: no; O: yes; L: sexual disorder; G: galactorrhea; A: acromegaly; Gy: gynecomasty; V: visual disorder; R: rhinorrhea; H: intracranial hypertension.

oto-rhino-laryngologistes, neuroradiologues, et ophtalmologistes. Cinq macroadénomes s’étaient révélés par un syndrome hormonal : acromégalie, troubles de la libido, galactorrhée, gynécomastie ; sept macroadénomes s’étaient révélés par un syndrome tumoral : troubles visuels, hypertension intracrânienne ; un macroadénome s’était révélé par une rhinoliquorrhée spontanée. On ne relevait aucun cas d’apoplexie hypophysaire. L’imagerie préopératoire comportait une tomodensitométrie sinusienne et sphénoïdale, ainsi qu’une IRM centrée sur la région sellaire. Les volumes tumoraux pré- et postopératoires étaient évaluée par un neuroradiologue à partir des mesures des dimensions coronales et sagittales maximales des contenus intra- ou suprasellaires, sur les séquences pondérées T1 avec injection de gadolinium. Nous utilisions la classification de Wilson [22], dérivée de la classification de Hardy, qui caractérise l’adénome selon ses relations avec la selle turcique et le sinus sphénoïdal (grade) et ses extensions extrasellaires — latéroet suprasellaires — (stade) (figure 1). L’envahissement du sinus caverneux (stade E de la classification de Wilson) était défini à partir de la classification radiologique de Knops [13]. Etaient considérés comme envahissant le sinus caverneux les macroadénomes de grade supérieur

Relation de l’adénome avec la selle et le sinus sphénoïdal (Grade) I : selle normale ou localement élargie, tumeur < 10 mm II : selle élargie, tumeur ≥ 10 mm III : perforation localisée du plancher sellaire IV : destruction diffuse du plancher sellaire V : extension à distance via le LCR ou par voie hématogène Extension extrasellaire (Stade) 0 : aucune A : adénome occupant les citernes B : oblitération des récessus du troisième ventricule C : refoulement global du troisième ventricule D : adénome ayant une portion intracrânienne intradurale E : envahissement du sinus caverneux

FIG. 1. — Classification de Wilson. FIG. 1. — Wilson’s classification.

ou égal à 3 (grades 3 et 4). Tous nos adénomes de stade E s’étendaient donc tous latéralement par rapport à la droite tangente latérale reliant les portions intra- et supracaverneuses de l’artère carotide interne sur les

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B. BAUSSART et al.

Neurochirurgie

coupes coronales en IRM. Dans l’étude, tous les adénomes mesuraient plus de 2 cm de diamètre. Les 13 macroadénomes envahissaient la dure-mère du plancher sellaire. Six macroadénomes envahissaient le sinus caverneux. Les macroadénomes des patients n° 3 et 8 s’étendaient dans le sinus caverneux, et avaient également une portion suprasellaire intradurale (identifiée sur l’IRM préopératoire). L’IRM postopératoire était réalisée à 3 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans postopératoires afin d’évaluer la qualité de la résection tumorale. Une endoscopie, effectuée par le même oto-rhino-laryngologiste, était réalisée à J7, J30, J90 postopératoires afin d’évaluer les séquelles rhinologiques éventuelles. L’acuité et le champ visuels étaient mesurés par un ophtalmologiste avant et après l’intervention. La fréquence des suivis clinique, biologique, radiologique pendant les périodes pré- et postopératoires ont été repris dans le tableau II.

TECHNIQUE

OPÉRATOIRE

Les patients étaient installés en position transatlantique, avec intubation orotrachéale. La voie d’abord était endonasale, avec dissection septale antérieure intersepto-columellaire, puis transsphénoïdale : après infiltration des muqueuses à la lidocaïne adrénalinée, on réalisait une incision intersepto-columellaire par la narine droite ; puis à l’aide de l’endoscope à l’optique 0°, on pratiquait un décollement de la muqueuse jusqu’à la jonction entre le septum osseux et la cloison cartilagineuse ; celle-ci était alors luxée vers la gauche, et la dissection poursuivie à droite et à gauche, permettant de dégager un « tunnel sous-muqueux » médian jusqu’à l’exposition du rostre sphénoïdal. Le repérage de la portion inférieure du vomer permettait un contrôle sécurisé de la ligne médiane. Les ostia sphénoïdaux étaient repérés, l’écarteur modifié de Hardy mis en place. L’abord était ensuite identique à celui de l’abord sub-labial. Les différents temps de la voie d’abord endoscopique ont été illustrés par la figure 2. L’exérèse s’effectuait classiquement, sous microscope seul. En fin de résection tumorale, un endoscope rigide à l’optique 30° était introduit dans la selle turcique, permettant un contrôle endo- et suprasellaire. Les éventuels résidus tumoraux étaient ainsi repérés, et réséqués en fonction des possibilités techniques. Après levée de l’écarteur, la muqueuse nasale droite était suturée. Les

attelles de Doyle étaient ensuite mises en place pour 48 heures. Les fragments étaient fixés dans le formol-zinc, inclus en paraffine, analysés après colorations standard (hémalin-éosine, trichrome de Masson) et en immunohistochimie.

CRITÈRES

DE JUGEMENT

Aucun patient n’a été perdu de vue. La possibilité d’un complément d’exérèse tumorale au terme de l’exploration endoscopique suprasellaire était notre critère de jugement principal. Nos critères de jugement secondaires étaient la qualité d’exérèse mesurée sur l’IRM postopératoire la plus tardive (recul minimal demandé : 12 mois) à partir des dimensions coronales et sagittales maximales des contenus intra- ou suprasellaires sur les séquences pondérées T1 avec injection de gadolinium, mais aussi la qualité de la visualisation endoscopique intrasphénoïdale, endo- et suprasellaire, la survenue de troubles nasomaxillaires postopératoires, la survenue de complications chirurgicales (rhinorrhée, hématome) et endocriniennes (diabète insipide).

RÉSULTATS Les résultats ont été rapportés dans le tableau III. L’utilisation de l’endoscope a permis d’améliorer la visualisation anatomique intrasphénoïdale et intrasellaire : les optiques 30° ont parfaitement exploré la cavité du sinus et mis en évidence le relief des carotides et les récessus carotido-optiques dans tous les cas. Dans le cas du patient n° 3, dont le macroprolactinome s’était révélé par une rhinoliquorrhée, l’endoscopie a permis le repérage précis du point fistuleux. Les résultats cliniques étaient satisfaisants : sur les 7 patients présentant des troubles visuels en préopératoire, 7 ont eu une amélioration après l’intervention. On observait un cas de récupération complète : normalisation du champ visuel et de l’acuité visuelle (patient n° 7).

TABLEAU II. — Suivi pré- et postopératoire. TABLE II. — Pre- and postoperative follow-up. Préopératoire

7 jours postop

1 mois postop

3 mois postop

6 mois postop

1 an postop

2 ans postop

Évaluation clinique

+

+

+

+

+

+

+

Examen ORL

–

+

+

+

–

–

–

Examen ophtalmologique

+

+

+

+

–

+

+

Dosages biologiques endocriniens

+

+

–

+

+

+

+

IRM

+

–

+

+

+

+

+

Postop : postopératoire/postoperative.

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a

b

c

d

459

FIG. 2. — Voie d’abord endoscopique transseptale transsphénoïdale intersepto-columellaire. a) Incision intersepto-columellaire. b) Dissection septale sous-muqueuse. c) Vue du sinus sphénoïdal après fracture du rostre sphénoïdal. c) Vue endoscopique intrasphénoïdale : visualisation de la selle turcique et de la gouttière carotidienne gauche. FIG. 2. — Endoscopic transseptal transsphenoidal intersepto-columellar approach. a) Intersepto-collumellar incision at the junction of the columellar cartilage and the bony septum. b) Submucosal dissection of the bony septum. c) View of the sphenoid sinus after removal of the anterior wall of the sphenoid sinus. d) View of the left intracavernous carotid lateral to the sella.

Compte tenu de l’hétérogénéité histologique de nos adénomes, le but de cette étude n’était pas d’obtenir des conclusions concernant les résultats biologiques. On notait la récupération d’une fonction endocrinienne normale chez 50 % des patients porteurs d’une insuffisance antéhypophysaire en préopératoire (3/6). On retrouvait, en revanche, un cas d’insuffisance corticotrope postopératoire chez le patient n° 9, qui avait une fonction antéhypophysaire intègre en préopératoire.

Les trois adénomes hypersécrétants restaient hypersécrétants après chirurgie. En fin d’exérèse sous microscope, les 13 patients avaient un contrôle endoscopique intrasellaire et suprasellaire : dans 54 % des cas (7/13), ce contrôle a permis le repérage de fragments adénomateux suprasellaires passés inaperçus au microscope. Dans chacun de ces 7 cas, l’exérèse de ces fragments a pu être réalisée. La figure 3 a repris les IRM pré- et postopératoire du patient n° 4. Le

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Neurochirurgie TABLEAU III. — Résultats per- et postopératoires. TABLE III. — Intra- and postoperative results.

PATIENT

1

2

3

4

5

6

7

8

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10

11

12

13

– Complément d’exérèse sous endoscopie

O

N

N

N

N

N

O

O

O

O

O

N

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– Fuite de LCR

O

N

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N

O

N

O

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N

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N

N

– Fuite de LCR liée au complément d’exérèse sous endoscopie

O

N

N

N

N

N

N

O

N

N

N

N

N

PEROPERATOIRE

POSTOPERATOIRE Histologie

G

G

G

G

G

NS

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PRL+G

NS

G

GH

NS

PRL+GH

Examen visuel

A

A

Na

Na

Na

Na

Na

A

A

A

A

Na

Na

Hypersécrétion

N

N

N

N

N

N

N

O

N

N

N

O

O

Insuffisance antéhypophysaire

N

N

N

O

N

N

O

O

O

N

N

N

N

% exérèse (IRM)

> 75

> 50

> 75

50

> 75

C

> 75

> 75

C

C

> 75

> 50

> 75

– rhinologiques

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

N

– DI transitoire

N

N

N

N

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N

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– DI prolongé

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N

– hinorrhée

N

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N

N

N

– hématome sellaire

N

N

N

N

N

N

N

N

O

N

N

N

N

Complications

N : non ; O : oui ; A : amélioration ; Na : normal ; C : résection complète ; G : adénome gonadotrope ; NS : adénome non sécrétant ; PRL : prolactinome ; GH : adénome somatotrope ; DI : diabète insipide. N: no; O: yes; A: improvement; Na: normal; C: complete removal; G: gonadotroph adenoma; NS: non secreting adenoma; PRL: prolactinoma; GH: somatotroph adenoma; DI: diabetes insipidus.

macroadénome de ce patient avait une extension suprasellaire qui n’a pu être repérée et réséquée qu’avec l’aide de l’endoscope. L’analyse des IRM postopératoires menait aux résultats suivants : 23 % d’exérèse complète (3/13), 54 % d’exérèse comprise entre 75 % et 100 % du volume tumoral (7/13), 8 % d’exérèse comprise entre 50 % et 75 % du volume tumoral (1/13), 15 % d’exérèse évaluée à 50 % du volume tumoral (2/13). Soixante dix-sept pour cent des patients (10 cas sur 13) ont donc eu une exérèse supérieure à 75 %. L’analyse des complications postopératoires était informative : — aucun des 13 patients n’a présenté de troubles rhinologiques ; on ne relevait aucune épistaxis, aucune rhinite croûteuse, aucune perforation septale, aucune anesthésie buccodentaire ; — on notait la survenue d’un diabète insipide transitoire dans 38 % des cas (5/13), et prolongé dans 15 % des cas (2/13) ; — une fuite de liquide céphalo-rachidien en peropératoire était observée dans 4 cas ; parmi ces 4 fuites peropératoires, deux sont survenues lors

du geste complémentaire d’exérèse sous endoscopie (patients n° 1 et 8) ; — on notait 2 cas (15 %) de rhinoliquorrhée postopératoire : l’un concernait un macroadénome très volumineux s’étant lui-même révélé par une rhinoliquorrhée (patient n° 3) ; l’autre rhinorrhée survenait chez un patient ayant eu un geste d’exérèse endoscopique complémentaire (patient n° 8) ; les deux rhinorrhée ne se sont pas taries spontanément, et ont nécessité une réintervention chirurgicale ; — un cas d’hématome de la loge hypophysaire, sans rapport avec le geste endoscopique, est survenu en postopératoire et a nécessité une reprise chirurgicale. DISCUSSION Dans notre série, l’endoscopie en complément du microscope a amélioré quantitativement l’exérèse tumorale des macroadénomes invasifs. Grâce à l’inclinaison optique de 30°, l’endoscope a repéré des fragments tumoraux dans des régions la-

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FIG. 3. — IRM pré- et postopératoire du patient n° 4. FIG. 3. — Pre- and postoperative MRI of patient 4.

térosellaires, suprasellaires, et intradurales qui échappaient au champ de vision du microscope : l’endoscopie a permis la visualisation de résidus tumoraux « méconnus » au microscope dans 54 % des cas (7/13). Ce résultat confirmait les observations de Jarrahay et Helal qui retrouvaient des fragments résiduels dans respectivement 43 % et 40,5 % des cas [10, 11]. Le gain de visualisation de ces fragments tumoraux s’associait de plus à un gain d’exérèse : dans chacun des 7 cas, une exérèse complémentaire a pu être menée et guidée par l’évaluation endoscopique. Nos résultats cliniques concernant l’évolution des troubles visuels étaient semblables à ceux de la littérature : 100 % d’amélioration visuelle dans notre courte série versus 90 à 92 % dans la littérature [2, 6, 7].

Nous avons choisi de réaliser la première IRM postopératoire à 3 mois. En effet, Rajaraman et Kremer ont montré que l’IRM postopératoire précoce (14 jours) pouvait retrouver un contenu sellaire superposable au contenu sellaire préopératoire en raison des remaniements tissulaires liés à la chirurgie [15, 17]. Dans les grandes séries bibliographiques des années 80 concernant le contrôle radiologique postopératoire des macroadénomes invasifs, Comtois, Ciric et Black relevaient une exérèse complète dans respectivement 60 %, 41 %, et 43 % des cas. Cependant, dans ces 3 séries citées, le contrôle radiologique postopératoire relevait de la tomodensitométrie, et non de la résonance magnétique. Il était donc fort probable que certains reliquats tumoraux avaient été méconnus, et la qualité d’exérèse surestimée [2, 6, 7]. Nos résultats se sont, du reste,

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B. BAUSSART et al.

accordés avec ceux de Rajaraman qui utilisait l’IRM comme méthode d’évaluation : Rajaraman a mesuré la longueur coronale maximale (LCM) de 14 macroadénomes hypophysaires sur des IRM réalisées en préopératoire, puis à 3 mois postopératoires ; aucune exérèse n’était complète ; la mesure de la LCM postopératoire retrouvait une réduction moyenne de 58 % par rapport à la LCM préopératoire [17]. Dans une série de 50 macroadénomes opérés sous microscope seul, Kremer a rapporté un taux de reliquats adénomateux de 30 % seulement : 60 % des macroadénomes étaient intrasellaires, ou intra- et suprasellaires ; 40 % avaient une extension latérale dans le sinus caverneux. On pouvait donc s’étonner que certains macroadénomes étendus dans le sinus caverneux aient pu bénéficier d’une exérèse complète [15]. Rappelons qu’une grande proportion de nos macroadénomes envahissaient le sinus caverneux (6/13), et ne pouvaient donc relever « a priori » que d’une exérèse partielle. L’endoscope était utilisé en complément du microscope pour tenter d’améliorer l’exérèse tumorale. Il ne s’agissait pas de se substituer au microscope opératoire qui gardait tout son intérêt pour la vision stéréoscopique en trois dimensions et le confort du chirurgien (liberté des deux mains). Nous avons centré notre étude sur les macroadénomes invasifs : en effet, l’exérèse chirurgicale de ces macroadénomes invasifs étant rarement complète, nous avons fait l’hypothèse que l’intérêt carcinologique de l’endoscopie serait plus facilement mis en valeur. L’endoscopie était également utilisée pour son intérêt dans la voie d’abord. Le choix de la voie d’abord a été sujet à discussion : endonasale avec dissection septale antérieure, endonasale avec dissection septale postérieure, endonasale sans dissection septale avec luxation de la cloison et abord direct du rostre sphénoïdal, endonasale sans dissection septale et abord trans-ostial [1, 16, 18, 23]. Plus l’incision était postérieure, moins la dissection septale était importante, plus les complications rhinologiques postopératoires rapportées ont été rares [16]. Cependant, l’abord endonasal avec dissection septale postérieure ne permettait pas la mise en place de l’écarteur en position strictement médiane. Il nécessitait de plus une fracture du septum osseux proche de la jonction avec le rostre sphénoïdal, ce qui posait le problème des irradiations fracturaires iatrogènes. L’abord endonasal trans-ostial offrait, lui aussi, une exposition trop latérale du sinus sphénoïdal et de la selle. Dans notre série, nous avons donc choisi d’utiliser un abord endonasal avec incision intersepto-columellaire et dissection septale antérieure, décrit par Tucker en 1982 [21]. Le but était d’éviter le traumatisme nasomaxillaire de la voie d’abord classique sub-labiale, tout en conservant

Neurochirurgie

un bon contrôle de la ligne médiane. Avec cette voie d’abord antérieure, nous n’avons relevé aucune complication rhinologique ou dentaire. Notre étude confirmait donc la supériorité de la voie d’abord endoscopique transnasale sur la voie d’abord sub-labiale pour le contrôle des complications nasomaxillaires. Toutefois, le complément d’exérèse sous endoscopie majorait le traumatisme local suprasellaire, et le gain d’exérèse tumorale obtenu était associé à un certain nombre de complications : — notre taux de diabète insipide prolongé était de 15 % alors qu’il s’établissait autour de 4 % dans les autres séries [12, 19]. — Dans l’étude de Jho portant sur 160 cas de lésions sellaires et parasellaires opérés par endoscopie, le taux de diabète insipide permanent était de 3 % [12]. Shah retrouvait un taux de DI à long terme (supérieur à 6 mois) de 3,8 % pour les adénomes opérés par endoscopie versus 7,2 % pour les adénomes opérés par voie classique sub-labiale [19]. D’après les données bibliographiques, le taux de diabète insipide après exérèse d’adénomes hypophysaires n’était donc pas augmenté avec la technique endoscopique. Notre taux élevé de DI prolongé (supérieur à 6 mois) semblait donc plus en rapport avec la chirurgie dans le cadre des macroadénomes hypophysaires, qu’avec la technique de l’endoscopie elle-même ; — notre taux fuite de LCR surtout était également plus élevé. — L’endoscopie en neurochirurgie étant une technique récente, il existe peu de données concernant l’incidence des fuites peropératoires dans la chirurgie des macroadénomes. Dans une série de 170 lésions sellaires opérées par endoscopie, Cappabianca retrouvait un taux de fuites de LCR peropératoires égal à 14 % [4]. Nous avons obtenu une incidence de fuites peropératoires de 30 % (4/13). Surtout, secondairement au complément d’exérèse endoscopique réalisé chez 7 patients, nous avons provoqué une fuite de LCR « iatrogène » chez 2 patients (29 %). Malgré le packing musculo-graisseux endonasal, nos rhinoliquorrhées postopératoires atteignaient 15 % (2/13), alors que le taux moyen dans la littérature était de 3 à 4 % [2, 6, 7, 12] : un des cas concernait un macroadénome géant très destructeur révélé par un écoulement spontané (patient n° 3) ; en revanche, l’autre rhinorrhée correspondait à un cas où l’endoscopie avait été utilisée pour complément d’exérèse et avait provoqué une fuite peropératoire (patient n° 8) sur un diaphragme déhiscent et envahi ; il s’agissait donc bel et bien d’une complication propre au complément d’exérèse sous endoscopie. Nous avons présenté une technique chirurgicale combinée qui tentait de tirer parti des avantages respectifs du microscope opératoire et de l’endoscope dans le cadre particulier des macroadénomes

Vol. 51, n° 5, 2005 MACROADÉNOMES HYPOPHYSAIRES ENDO- ET SUPRASELLAIRES INVASIFS

invasifs : conserver les propriétés uniques du microscope lors de l’exérèse tumorale en terme de vision stéréoscopique, utiliser l’endoscopie pour diminuer le traumatisme nasomaxillaire lié à la voie d’abord, permettre grâce aux optiques 30° la vision de régions intrasellaires difficilement accessibles avec le microscope, obtenir un résultat carcinologique plus satisfaisant. En ce qui concerne la voie d’abord, nous n’avons pas relevé de troubles rhinologiques ou dentaires postopératoires. Nous avons obtenu une excellente visualisation intrasphénoïdale, endosellaire et suprasellaire. Nous avons optimisé l’exérèse tumorale grâce au repérage sous endoscope de fragments méconnus. Cependant, ce gain carcinologique s’est fait au prix d’un risque accru de rhinorrhée postopératoire. Notre durée moyenne de suivi était encore courte : elle était de 27,2 mois. En 1986, Ebersold et Laws ont étudié le suivi à long terme de 100 adénomes hypophysaires ayant un diamètre moyen de 2 cm opérés par voie transsphénoïdale. Les récidives tumorales symptomatiques (6 % des cas) et radiologiques (10 % des cas) survenaient entre 48 et 100 mois après l’intervention [8]. Dans notre étude, un recul évolutif plus important était donc nécessaire pour savoir si le bénéfice apporté par l’endoscopie en terme de réduction des récidives tumorales dans le cadre particulier des macroadénomes invasifs était supérieur au préjudice lié à l’augmentation du risque de fuite de LCR. REMERCIEMENTS : les auteurs tiennent à dédier ce travail à la mémoire du Dr Frédéric PORTIER qui nous a quittés durant l’été 2004.

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