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Enquête de prévalence nationale 2001 des infections nosocomiales chez les nouveau-nés et des enfants et adolescents de moins de 18 ans
Archives de pédiatrie 12 (2005) 1085–1093 http://france.elsevier.com/direct/ARCPED/
Mémoire original
Enquête de prévalence nationale 2001 des infections nosocomiales chez les nouveau-nés et des enfants et adolescents de moins de 18 ans A one day nosocomial infections prevalence survey among newborns and under-eighteen children in France B. Branger (rapporteur), Comité technique des infections nosocomiales (CTIN) et le Réseau d’alerte d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN) avec les centres de coordination des comités de lutte contre les infections nosocomiales (C.CLIN) 1 C.CLIN-Ouest, CHU Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guiloux, 35033 Rennes cedex 09, France Reçu le 2 septembre 2004 ; accepté le 22 février 2005 Disponible sur internet le 06 avril 2005
Résumé État actuel du problème et objectifs du travail. – Connaître les taux des infections nosocomiales (IN) chez les nouveau-nés et enfants hospitalisés selon l’âge et le type d’hospitalisation. Méthodes. – Une enquête de prévalence des IN, un jour donné, a été organisée en France en mai–juin 2001 à l’initiative du Comité technique des infections nosocomiales (CTIN) par les cinq centres de coordination des comités de lutte contre les infections nosocomiales (C.CLIN). Les données exclusivement pédiatriques ont été analysées spécifiquement en séparant les nouveau-nés (NN) de 28 jours et moins dans les différentes structures (maternités, néonatologie et réanimation), et les enfants (EN) de 29 jours à 18 ans en séparant les services de chirurgie, oncologie ou soins de suite et réadaptation (SSR). Les définitions étaient celles du CTIN. Résultats. – La population pédiatrique représentait 21 596 enfants de moins de 18 ans avec 9136 NN et 12 460 EN, soit 7,1 % des hospitalisés un jour donné en France. Le taux des patients infectés était de 2,4 % au total avec 1,2 % pour les NN et 3,3 % pour les EN. Il y avait 1,09 infections par patient. Les microorganismes étaient au nombre de 456 pour les 562 infections soit 81,1 % : 18,6 % Staphylococcus aureus dont 26,7 % d’entre eux étaient résistants à la méticilline (SARM), 21,9 % Staphylococcus epidermidis, 21,9 % entérobactéries, 10,3 % Pseudomonas aeruginosa, 4,4 % Candida albicans et 4,2 % rotavirus. Les facteurs d’infection ont été étudiés séparément pour les NN et les EN : pour les NN hospitalisés, le sexe masculin (p < 0,05), l’existence de facteurs de gravité (p < 0,05), une intervention chirurgicale (p < 0,001), la présence de cathéters (p < 0,01) et le type d’établissement (< 0,01). Pour les EN, on retrouvait le score de gravité (< 0,01), une intervention chirurgicale (p < 0,001), la présence de cathéters (p < 0,01) et le type d’établissement (p < 0,01). Les patients hospitalisés en services d’oncologie et d’hématologie avaient un taux de 13,2 % sans facteurs significativement retrouvés. Les services de réanimation avaient un taux de patients infectés de 7,8 % pour les NN et 16,2 % pour les EN, avec 9,6 % en réanimation néonatale, 30,8 % pour la réanimation cardiaque, 26,3 % en réanimation polyvalente et 14,2 % pour la réanimation infantile. Les SRR avaient un taux de patients infectés de 4,5 % et les services de chirurgie de 1,9 avec 2,4 % en chirurgie orthopédique, 0,7 % en chirurgie infantile, 2,0 % en chirurgie générale et 8,1 % en neurochirurgie. Discussion. – Le taux global des IN de 2,4 %, chez les enfants de 0 à 18 ans en 2001, montre une baisse significative par rapport au taux de 3,5 % de l’enquête de 1996. Cependant, la présence augmentée dans l’enquête de nouveau-nés de maternités, en particulier privées, a pu faire baisser en partie ce taux. Par ailleurs, le taux de SARM de 27 % en 2001 a baissé par rapport au taux de 46 % en 1996. La comparaison avec des données internationales est difficile en raison de la variabilité des définitions et doit permettre de distinguer les nouveau-nés des
Adresse e-mail : [email protected] (B. Branger). J. Carlet (CTIN) ; A. Carbonne, S. Maugat, P. Astagneau (C.CLIN Paris Nord) ; C. Hommel, S. Gayet, M. Jebabli (C.CLIN Est) ; A. Boulétreau, L. Ayzac, A. Savey (C.CLIN Sud-Est) ; P. Parneix, C. Gauthier, J.P. Gachie (C.CLIN Sud-Ouest) ; B. Branger, N. Garreau, C. Bernet, P. Thibon, B. Lejeune (C.CLIN Ouest) ; JC. Desenclos ; A. Lepoutre ; B. Coignard (Institut de veille sanitaire, InVS) ; B. Tran, V. Salomon (Cellule infections nosocomiales, ministère des solidarités, de la santé et de la famille). 1
0929-693X/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.arcped.2005.02.011
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enfants plus grands en spécifiant les différents types de services d’hospitalisation. Les taux de patients infectés est en général plus bas dans l’étude française que dans les études étrangères quels que soient les âges ou les services étudiés. Conclusion. – Cette enquête a permis de décrire la population des enfants en maternité et hospitalisés un jour donné en France. Le taux des IN dans la population pédiatrique en France semble faible en regard des données antérieures. Des efforts restent à faire pour diminuer ce nombre. La méthode de surveillance en incidence est préférable pour dégager des facteurs de risque sur lesquels on peut agir. Des protocoles nationaux et standardisés sont proposés pour les maternités et doivent prochainement être organisés pour les services de nouveau-nés et les services de grands enfants. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objectives. – To know nosocomial infections (NI) rates among newborns and hospitalised children according to age and units of hospitalisation, Methods. – In 2001, the Comité technique des infections nosocomiales (CTIN) initiated a one-day prevalence survey on an arranged date. It was conducted by the 5 centres de coordination de lutte contre les infections nosocomiales (C.CLIN). Paediatric data only were analysed dividing them into 2 groups: newborns (NB) up to 28 days old, whether in maternity, neonatology or intensive care units, and children (CH) from 29 days to 18 years old with separate analysis for surgery, cancer units and intermediate care and rehabilitation centres (ICRC). Results. – The survey included 21 596 children under 18 years old: 9136 NB and 12,460 CH, i.e. 7.1% of the total hospital population on that one given day. A total of 2.6% of the patients were infected, with 1.2% of NB and 3.3% of CH. There were 1.09 infections per patient. 456 different microorganisms were responsible for 562 infections, i.e. 81.1%: 18,6% Staphylococcus aureus of which 26.7% were methicillin resistant (MRSA), 21.9% Staphylococcus epidermis, 21.9% enterobacteries, 10.3% Pseudomonas aeruginosa, 4.4% Candida albicans, and 4.2% rotavirus. NB and CH infection factors were studied separately. Selective criteria for hospitalised NB were: gender: male(P <0.05), level of gravity (P <0.05), surgery (P <0.001), catheter (P <0.01) and hospital type (P <0.01). For EN, criteria were severity score (P <0.01), surgery (P <0.001), catheter (P <0.01), and hospital type (P <0.01). The rate for patients hospitalised in cancer units was 13.2% with no significant factors found. The rate of infected patients in intensive care units was 7.8% for NB and 16.2% for CH, with 9.6% neonatal, 30.8% heart condition, 26.3% non-specialised units and 14.2% children units. ICRC infection rate was 4.5% while surgery units had a rate of 1.9% with 2.4% orthopaedic, 0.7% children units, 2.0% non-specialised units and 8.1% neurosurgery. Discussion. – The 2001 NI level showed a significant fall from 3.5% in the 1996 survey (all ages) to 2.4%. However, including newborns from private maternity units into the survey may have partly lowered this level. MRSA levels have also dropped from 46% in 1996 to 27% in 2001. It is difficult to compare international data as definitions vary. Furthermore, it should be possible to separate newborns from older children as well as specifying the type of units involved. Infected patients levels are generally lower in the French surveys, no matter the age group or units studied than in other surveys. Conclusion. – This survey has enabled the monitoring of the children population in maternity units, on a given day, in France. It showed that the rate of NI in the paediatric population seems low compared to previous data or other countries’data. Efforts need to be made in order to lower it further. Incidence surveillance method is preferable to single out which risk factors can be acted upon. Standardized national protocols are offered to maternity units and should soon be available for newborns units as well as older children units. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Infection nosocomiale Keywords: Infant, Newborn; Child; Nosocomial infection
Une enquête de prévalence des infections nosocomiales (IN) un jour donné a été organisée en France en 2001, soit cinq ans après une précédente enquête en 1996 [1]. Le commanditaire était le comité technique des infections nosocomiales (CTIN), et l’organisation a été confiée au RAISIN (réseau d’alerte, d’investigations et de surveillance des infections nosocomiales) composé des centres de coordination des comités de lutte contre les infections nosocomiales (C.CLIN), de l’institut de veille sanitaire (InVS) et de la direction générale de la santé (DGS). Les établissements de soins ont été ensuite contactés par les C.CLIN par l’intermédiaire des comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) qui étaient responsables de l’organisation de l’enquête dans les services de soins. Les résultats globaux sur l’ensemble de la population hospitalisée ont été publiés par ailleurs [2] et seule l’analyse de
la population pédiatrique est présentée ici ; la tranche d’âge s’étend de la naissance à 18 ans. Elle réalise une sorte de photographie de l’hospitalisation pédiatrique un jour donné en France. Les études de prévalence des IN en pédiatrie sont rares [3] et les résultats sont variables selon la tranche d’âge des enfants ou le lieu de leur hospitalisation. Deux tranches d’âge sont particulièrement vulnérables : d’une part les nouveau-nés hospitalisés en néonatologie et en réanimation en raison de leur état clinique grave, de leur état immunitaire souvent déficient et des soins techniques nécessaires (intubation, cathéters), et, d’autre part, les nourrissons en pédiatrie en raison des contacts viraux comme le rotavirus et le virus respiratoire syncitial (VRS) (surtout en période hivernale ou au printemps). Les services d’hématologie et d’oncologie et de réanimation infantile représentent des services avec des taux élevés d’IN.
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Les objectifs de cette enquête étaient les suivants : estimer la prévalence des infections nosocomiales des enfants hospitalisés, sensibiliser l’ensemble du personnel hospitalier à la réalité de ce phénomène infectieux, former les établissements et les structures de soins n’ayant pas l’habitude de ce type de surveillance à la réalisation d’une enquête épidémiologique, et mobiliser l’ensemble de l’établissement autour d’un projet de surveillance à l’aide du CLIN et de l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière. 1. Méthode La méthode de l’enquête a été élaborée par un groupe de travail du RAISIN avec les C.CLIN, l’InVS et la DGS. Il s’agissait d’une enquête de prévalence « un jour donné » concernant tous les établissements d’hospitalisation français publics et privés (métropole et départements d’outre-mer). La participation des établissements à l’enquête était volontaire. L’ensemble des patients présents en hospitalisation complète ou de semaine dans l’établissement a été inclus. Les définitions des IN étaient fondées sur le référentiel du C.CLIN-Paris-Nord [4] et du CTIN [5] ainsi que des définitions des Centers for Disease Control [6,7]. Elles figuraient dans le guide de l’enquêteur diffusé dans chaque établissement. Seules les infections actives le jour de l’enquête étaient prises en compte ; on entend par « infections nosocomiales actives » les infections dont le traitement par voie générale était en cours ou des infections dont le traitement n’était pas encore débuté (pour les infections ne nécessitant pas un traitement par voie générale, la guérison était laissée à l’appréciation du praticien). Les variables recueillies concernaient les caractéristiques des établissements (type, statut juridique, nombre de lits), des services (spécialité d’activité, type de séjour), et des patients (sexe, âge déterminé par la différence entre la date de naissance et la date du jour de l’enquête). Une distinction a été faite entre les nouveau-nés (NN) âgés 28 jours et moins au moment de l’enquête et les enfants et adolescents (appelés de manière générale enfants) âgés de 29 jours à 18 ans. Par ailleurs, pour pouvoir comparer avec d’autres études, cinq classes d’âge ont été déterminées : inférieure à un an, un à quatre ans, cinq à neuf ans, 10 à 14 ans et 15 ans et plus. Les autres variables étaient les suivantes : immunodépression (traitement immunosuppresseur), chimiothérapie, radiothérapie, corticothérapie supérieure ou égale à 30 jours, corticothérapie récente à hautes doses (> 5 mg/kg de prednisolone pendant plus de 5 jours), sérologie positive du virus de l’immunodéficience humaine (CD4 < 500 G/l, maladie évoluée comme hémopathie, cancer métastatique), score de Mac Cabe [8] (pas de maladie ou maladie non fatale, maladie fatale dans les 5 ans, maladie rapidement fatale dans l’année ou inconnue), l’exposition des patients à certains actes invasifs (intervention chirurgicale, cathéter, sonde urinaire) et la notion de traitement anti-infectieux le jour de l’enquête. Pour chaque patient infecté porteur d’une infection acquise dans un établissement hospitalier, un recueil de trois infec-
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tions au maximum était prévu. Pour chaque infection la date du diagnostic, le siège de l’infection, l’origine de l’infection (dans l’établissement ou ailleurs), les microorganismes identifiés (2 par infection au maximum) et leurs résistances à certains antibiotiques étaient recueillis. Une déclaration à la CNIL a été faite (No 901 037). L’enquête a eu lieu un jour donné entre le 21 mai et le 23 juin 2001. Les données ont été colligées au niveau régional et au niveau interrégional dans les cinq C.CLIN. L’InVS a réuni les données pour en faire une analyse globale publiée par ailleurs. Le C.CLIN-Ouest a été chargé d’exploiter les données pédiatriques présentées ici. Les taux principaux sont présentés avec l’intervalle de confiance à 95 % selon la méthode binomiale (IC95) pour les pourcentages, et avec la moyenne et un écart-type ou la médiane pour les variables quantitatives. Les tests statistiques ont été le v2 pour les pourcentages, le test de t de Student et l’Anova pour les moyennes. Le seuil de signification a été de p < 0,05. Les logiciels utilisés étaient Epi-Info V6 et SPSS (11.0).
2. Résultats 2.1. Répartition des enfants infectés Dans l’ensemble de l’enquête nationale, 1533 établissements hospitaliers ont participé représentant 381 303 lits d’hospitalisation. Les établissements participants couvraient 78 % des lits d’hospitalisation français. Au total, 305 656 patients étaient présents le jour de l’enquête dans les établissements participants. La population pédiatrique représentait 21 596 enfants de moins de 18 ans soit 7,1 % des patients, avec 9136 nouveau-nés (3,0 % de la population et 42,3 % de la population pédiatrique), et 12 460 enfants (4,1 % de la population et 57,7 % de la population pédiatrique) (3 enfants de moins de 18 ans sans âge ont été considérés comme enfants). Les classes d’âge se répartissaient de la manière suivante : inférieure à un an avec 11 734 enfants (54,3 %), un à quatre ans avec 2073 (9,6 %), cinq à neuf ans avec 1937 enfants (9,0 %), 10 à 14 ans avec 2910 enfants (13,5 %), 15 à 18 ans avec 2942 (13,6 %), Les cinq interrégions des C.CLIN étaient représentées : Paris-Nord (7988–37 %), Ouest (3644–17 %), Est (2953– 14 %), Sud-Est (4310–20 %), Sud-Ouest (2701–12 %). Les établissements où étaient hospitalisés les enfants étaient au nombre de 910 avec une moyenne de 23 enfants par établissement. Il s’agissait de 60 centres hospitaliers universitaires (CHU), 326 centres hospitaliers (CH), 319 cliniques de court séjour (MCO), 94 établissements de soins de suite et réadaptation (SSR) et 111 autres établissements. Selon le nombre d’établissements connus par ailleurs, le taux de participation était de 58,2 % pour les CH, et de 31,7 % pour les cliniques. En tenant compte du nombre de maternités estimé à 750 en France, le taux de participation était de 38,9 % (292/750) des maternités.
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Le Tableau 1 montre la répartition des enfants selon le type d’établissement. La plupart des enfants étaient en court séjour (87 %), et 12 % des enfants et adolescents étaient en soins de Tableau 1 Lieu de séjour des enfants selon l’établissement d’hospitalisation Nouveau-nés CHU a Centre hospitalier Clinique MCO b SSR c Autres d Ensemble
1974 (22 %) 5126 (56 %) 1773 (19 %) 35 (0,4 %) 228 (3 %) 9136 (100 %)
Enfants et adolescents 4304 (35 %) 4768 (38 %) 1266 (10 %) 1282 (10 %) 840 (7 %) 12 460 (100 %)
Ensemble 6278 (29 %) 9894 (46 %) 3039 (14 %) 1317 (6 %) 1068 (5 %) 21 596 (100 %)
a
Centre hospitalier universitaire. Médecine, chirurgie et obstétrique de court séjour. c Soins de suite et réadaptation. d Psychiatrie, centre anticancéreux et sans mention. b
suite et réadaptation (SSR). Le Tableau 2 montre le lieu de séjour des nouveau-nés selon le type d’établissement. On peut dire qu’un jour donné les NN étaient présents à 67,4 % en maternité (6155), 18,5 % en néonatologie (1688), 6,4 % en réanimation (579), 4,3 % en pédiatrie (394) et 3,5 % dans d’autres structures (320). Le Tableau 3 présente les caractéristiques des patients dans chaque population d’enfants et d’adolescents et dans l’ensemble, et les Figs. 1 et 2 les répartitions des âges des nouveau-nés et des enfants. 2.2. Les patients infectés et les infections nosocomiales Au jour de l’enquête, 517 patients soit 2,4 % avaient au moins une infection nosocomiale active (IC95 : 2,2–2,6 %) : 111 nouveau-nés (1,2 % ; IC 95 : 1,0–1,5 %) et 406 enfants (3,3 % ; IC95 : 3,0–3,6 %). Pour les nouveau-nés, la Fig. 3
Tableau 2 Type de services pour les nouveau-nés selon l’établissement CHU a Centre hospitalier Clinique MCO b Autres c Ensemble
Maternité 908 (15 %) 3 702 (60 %) 1411 (23 %) 134 (2 %) 6155 (100 %)
Néonatologie 491 (29 %) 924 (55 %) 230 (14 %) 43 (2 %) 1688 (100 %)
Réanimation 345 (60 %) 197 (34 %) – 37 (6 %) 579 (100 %)
Pédiatrie 113 (29 %) 216 (55 %) 48 (12 %) 17 (4 %) 394 (100 %)
Autres 117 (37 %) 87 (27 %) 84 (26 %) 32 (10 %) 320 (100 %)
a
Centre hospitalier universitaire. Médecine, chirurgie et obstétrique de court séjour. c Soins de suite et réadaptation, psychiatrie, centre anticancéreux et sans mention.
b
Tableau 3 Description de la population des enfants et adolescents Variables ˆ ge moyen A Sexe (% garçons) Temps de présence (jour) a Cathéters totaux (%) Périphériques Centraux Sonde urinaire (%) Score de gravité (%) Mac Cabe 1 et 2 Mac Cabe manquant Immunodépression (%) Interventions chirurgicales (%) Antibiotiques (%) a
Nouveau-nés 5 jours (5,9) 50,5 % 4,5 (5,2) 12,5 % 7,5 % 5,2 % 0,8 %
Moyenne (écart-type) ou % Enfants et adolescents 8,5 ans (6,3) 53,6 % 14,7 (116) 32,5 % 25,1 % 7,6 % 3,6 %
Ensemble 4,9 ans (6,4) 52,3 % 9 (83) 24,0 % 17,6 % 6,5 % 2,4 %
1,1 % 22,3 % 1,1 % 2,4 % 8,0 %
6,0 % 20,1 % 6,6 % 27,3 % 24,8 %
4,0 % 21,0 % 4,3 % 16,7 % 17,7 %
Pour le court séjour.
Fig. 1. Répartition des âges des nouveau-nés en jour.
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Fig. 2. Histogramme des âges des enfants en année.
Fig. 3. Taux de prévalence pour les nouveau-nés avec une ou plusieurs infections nosocomiales selon le lieu de séjour.
montre le taux des patients avec IN selon les principaux lieux de séjour. Certains patients avaient plus d’une IN et le nombre moyen d’IN était de 1,08 infections par patient. Au total, les IN étaient au nombre de 562 (2,6 %) avec 121 infections pour les nouveau-nés (1,09 IN par patient) soit un taux d’IN de 1,3 %, et 441 infections pour les enfants et adolescents (1,08 IN par patient) soit un taux de 3,5 %. La Fig. 4 montre le siège des infections pour les 121 nouveau-nés et la Fig. 5 pour les 441 enfants et les adolescents. Chez les nouveaunés, les infections nosocomiales étaient essentiellement de siège oculaire, bactériémique, digestif, respiratoire ou sur cathéters. Pour les enfants, le siège était surtout urinaire, sur site opératoire, digestif et bactériémique. Les taux des infectés selon les tranches d’âge étaient les suivants : inférieure à un an de 2,2 %, un à quatre ans de 3,0 %, cinq à neuf ans de 2,6 %, 10 à 14 ans de 2,1 %, 15 à 18 ans de 2,7 % (p = 0,13). 2.3. Les microorganismes Pour les 562 infections, 456 germes étaient retrouvés soit 81,1 %. Parmi les cocci à Gram positif (230 soit 50,4 % des
germes), ont été retrouvés 85 Staphylococcus aureus (18,6 %) avec 23 cas de résistances à la méticilline (26,7 %), 100 staphylocoques coagulase négative (21,9 %), 12 Streptococcus pneumoniae, considérés comme nosocomiaux dont trois étaient intermédiaires ou résistants à la pénicilline, et quatre Streptococcus pyogenes. Les entérobactéries étaient au nombre de 100 (21,9 %), essentiellement Escherichia coli, avec 12 résistantes à l’ampicilline ou aux céphalosporines (12 %). Les Pseudomonas aeruginosa étaient retrouvés 47 fois (10,3 %), les Candida albicans 20 fois (4,4 %) et les rotavirus 19 fois (4,2 %). Aucun cas d’aspergillose n’a été noté. 2.4. Comparaison des infectés avec les non-infectés La recherche des facteurs associés aux infections nosocomiales était très limitée dans une enquête aussi large, puisque manquaient, par exemple, pour les nouveau-nés, l’âge gestationnel et le poids de naissance ainsi que la mention de la maladie en cause. Seuls les 81 nouveau-nés infectés hospitalisés en dehors de la maternité ont été étudiés (Tableau 4) : le sexe masculin, la présence de signes de gravité avec le score
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Fig. 4. Siège des infections nosocomiales chez les nouveau-nés (tout type de séjour).
Fig. 5. Siège des infections nosocomiales chez les enfants et adolescents.
de Mac Cabe, une intervention chirurgicale, les cathéters et le type d’établissement étaient des facteurs associés à une infection nosocomiale. Pour les enfants et adolescents, on retrouvait les facteurs suivants (Tableau 5) : le score de Mac Cabe, l’intervention chirurgicale, l’immunodépression, les cathéters, et le type d’établissement.
2.5. Les services spécialisés 2.5.1. Les services d’hématologie et d’oncologie Les services d’hématologie, oncologie et immunologie représentaient 280 enfants soit 1,3 % de la population présentent un jour donné (2,2 % des enfants). Ils étaient à 55,4 % des garçons avec un âge moyen de 8,1 ans et un temps de
B. Branger, / Archives de pédiatrie 12 (2005) 1085–1093 Tableau 4 Facteurs de risques des infections nosocomiales pour les nouveau-nés hospitalisés Variables Sexe • Garçons • Filles Mac Cabe • Niveau 0 • Niveau 1 et 2 Immuno-dépression • Oui • Non Intervention chirurgicale • Oui • Non Cathéters • Oui • Non Type d’établissement • CHU • CH • Clinique MCO • Autre
% Nouveau-nés infectés n = 81 (3,6 %)
p
4,4 2,8
< 0,05
2,5 7,9
< 0,05
7,2 1,1
< 0,0001
14 ,5 3,1
< 0,001
6,3 1,9
< 0,01
5,7 2,7 0,9 2,8
< 0,01
Tableau 5 Facteurs de risques des infections nosocomiales pour enfants et adolescents Variables Sexe • Garçons • Filles Mac Cabe • Niveau 0 • Niveau 1 • Niveau 2 • Inconnu Déficit immunitaire • Oui • Non Intervention chirurgicale • Oui • Non Cathéters • Oui • Non Type d’établissement • CHU • CH • Clinique MCO • SSR • CAC • Autres
% Enfants infectés n = 406 (3,3 %)
p
3,4 3,1
NS
2,0 9,1 15,9 5,7
< 0,01
11,0 2,6
< 0,001
4,2 2,8
< 0,001
6,0 2,0
< 0,01
5,6 1,6 0,9 4,3 9,3 2,3
< 0,01
présence moyen de 23,5 jours. Les facteurs d’exposition étaient les suivants : 7,9 % de score de Mac Cabe de grade 0, 30,1 % de grade 1, 27,1 % de grade 2, et 34,6 % de grade inconnu ; 83,6 % d’immunodéprimés, 15,0 % d’opérés et 87,1 % de cathéters (19,6 % de cathéters centraux). Le taux
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des patients infectés était de 13,2 %. Il n’y avait pas de facteurs significativement liés aux infections. 2.5.2. Les services de réanimation Les services de réanimation accueillaient 1129 patients (9,6 %) avec 579 nouveau-nés (6,3 % des nouveau-nés) et 550 enfants (4,4 % des enfants). Ils étaient à 54,8 % des garçons, étaient âgés de neuf jours en moyenne pour les nouveaunés et de quatre ans pour les enfants et adolescents. Ils étaient présents depuis neuf jours en moyenne pour les nouveau-nés et 22 jours en médiane pour les enfants et adolescents. Parmi eux, 8,8 et 35,8 %, respectivement, avaient été opérés dans les 30 jours précédents, et 74,1 et 58,5 % avaient un cathéter (53,5 % et 40,7 un cathéter central). Le taux des patients infectés était de 7,8 % pour les nouveau-nés et 16,2 % pour les enfants. Les facteurs de risques recherchés étaient tous retrouvés sauf l’âge ; la durée de présence au jour de l’enquête était de 22 jours pour les non-infectés vs 85 jours pour les infectés (p < 0,001). L’analyse de la seule réanimation néonatale (accueillant non seulement des nouveau-nés de moins de 28 jours mais aussi ceux qui restent sur place jusqu’à leur sortie) montrait un taux de 9,6 % de patients infectés sur 687 patients. Pour les autres réanimations, les taux d’IN étaient de 30,8 % pour la réanimation cardiaque, 26,3 % en réanimation polyvalente et 14,2 % pour la réanimation infantile. 2.5.3. Les services de soins de suite et de réadaptation (SSR) Les services de SSR accueillaient 1452 enfants et adolescents soit 11,6 % des enfants. Ils étaient à 54,8 % des garçons, étaient âgés en moyenne de 11,7 ans et étaient présents depuis une durée médiane de 69 jours. Parmi eux, 11,9 % avaient été opérés dans les 30 jours précédents, 7,3 % avaient un Mac Cabe 1–2 et 6,7 % étaient immunodéprimés. Le taux des patients infectés était de 4,5 %. Les facteurs de risques d’infection étaient les suivants : score de Mac Cabe, présence de cathéters et de sondes urinaires. 2.5.4. Les services de chirurgie pédiatrique (hors nouveau-nés) Les services de chirurgie accueillaient 3837 enfants (hors nouveau-nés) soit 30,8 % des enfants. Ils étaient à 55,8 % des garçons, âgés en moyenne de 7,4 ans et présents depuis 7,3 jours en moyenne. Parmi eux, 66,9 % avaient été opérés dans les 30 jours précédents. Le taux des patients infectés était de 1,9 % avec un taux de 2,4 % en chirurgie orthopédique, de 0,7 % en chirurgie infantile, de 2,0 % en chirurgie générale et de 8,1 % en neurochirurgie. Les facteurs de risques d’infection étaient les suivants : score de Mac Cabe, immunodépression, présence de cathéters et de sondes urinaires. 3. Discussion Il s’agit de la première enquête de prévalence étudiée spécifiquement pour les nouveau-nés et les enfants et adoles-
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cents en France sur le territoire national. La participation a été volontaire et il n’est pas possible de connaître les différences entre les établissements répondants et les nonrépondants. Une enquête voisine avait été organisée en 1996 [1], mais sans distinguer les classes d’âge en raison d’une méthode différente (recueil des données par service et non par patient pour 4 interrégions sur 5). De plus, les établissements privés, accueillant essentiellement des nouveau-nés et des enfants en service de chirurgie, avaient peu participé par rapport à 2001. Un taux de 3,5 % de patients infectés et de 3,8 % d’infections avait été noté en 1996 sur 9322 enfants (nouveaunés et enfants). La comparaison avec le taux de 2,4 % de patients infectés de 2001 n’est pas possible en raison de l’ignorance des classes d’âge. De même, le taux de SARM dans l’espèce était de 46 % en 1996 vs 26,7 % en 2001. Il existe peu d’études analogues en population pédiatrique et dans un pays entier. Les enquêtes de prévalence pour toutes les tranches d’âge ne détaillent pas toujours la population pédiatrique, comme l’enquête de prévalence en Allemagne en 1994 [9]. En Italie, en 1983, de mars à mai, dans le cadre d’une enquête nationale sur toutes les tranches d’âge, sur 3099 enfants de moins de 15 ans, le taux des patients infectés était de 7,7 %, ce qui est beaucoup plus élevé que nos données (2,4 %), avec 11,5 % pour les moins de un an, 8,2 % pour les un à quatre ans et 4,6 % pour les 5 à 14 ans [10]. En Espagne, en 1990, sur 4081 enfants de 0 à 15 ans, le taux d’IN en prévalence était de 8,4 % là aussi plus élevé qu’en France [11]. Cette différence se retrouve quel que soit l’âge : inférieur à un an (15,2 vs 2,4 %), un à quatre ans (5,8 vs 3,0 %), cinq à neuf ans (5,1 vs 2,6 %), 10 à 14 ans (7,5 vs 2,1 %). Dans d’autres domaines également, les taux sont beaucoup plus élevés : 23,1 % en hématologie et 22,2 % en oncologie pour 13,2 % dans notre étude, ou encore 5,8 % en chirurgie générale pour 1,9 %. Par ailleurs, sur le plan bactériologique, 45,8 % des germes étaient des bactéries à Gram positif et 41,1 % des entérobactéries et bactéries à Gram négatif (pour 50,4 et 35,5 % respectivement dans notre étude). Les facteurs de risques ont été établis quel que soit l’âge en utilisant la méthode de régression logistique : l’âge de moins de un an, les facteurs de gravité, et le nombre de diagnostics étaient retrouvés comme significativement différents. Dans une enquête de prévalence en Australie [12] de 1990 à 1995, sur 1623 enfants, 7,7 % des enfants avaient une IN ; les sites principaux étaient des IN sur les cathéters centraux, les pneumonies et les infections des sites opératoires. Ce type d’enquête a été répété tous les six mois pendant cinq ans dans un but surtout de pédagogie et de prévention. Dans une étude à Mexico en 1995, portant sur 1183 enfants, le taux de prévalence des patients infectés était de 9,8 %, là aussi beaucoup plus élevé que notre taux de 2,4 %, mais sans doute avec des conditions d’hospitalisation différentes [13]. Enfin, aux États-Unis, deux enquêtes de prévalence auprès des services de soins intensifs et de réanimation néonatale en 1999 ont été publiées en 2001 et 2002 [14,15]. Le taux des patients infectés était respectivement de 11,4 % sur 827 en-
fants et de 11,9 % sur 512 enfants. Ce taux est plus élevé que notre taux de 9,6 % pour la réanimation néonatale. Les trois infections les plus fréquentes étaient les bactériémies (52,6 et 41,3 %), les infections pulmonaires (12,9 et 22,7 %) et les infections urinaires (8,6 et 13,3 %). Au total, dans l’ensemble des comparaisons, les taux de prévalence en France en 2001 sont moins élevés que ceux relevés depuis dix ans dans les autres pays ; cette différence est à analyser avec prudence en raison de définitions peutêtre différentes, d’une population d’enfants différents, de lieux de soins hétérogènes et de périodes variables dans l’année. Le taux de prévalence calculé sur l’ensemble d’une population pédiatrique devrait être présenté dans plusieurs classes de risques : les nouveau-nés en maternité, les nouveau-nés en néonatalogie et réanimation, les enfants et adolescents dans plusieurs types de service tels que la réanimation, la chirurgie, l’oncohématologie ou la réadaptation. En raison de la durée courte des séjours en maternité et dans certains services de pédiatrie, la méthode de la prévalence donne une sousestimation de la réalité ; une étude qui inclurait les IN survenues au domicile correspondrait plus à la réalité, mais elle serait difficile à organiser [16]. Par ailleurs, en raison du caractère saisonnier des infections virales pour le nourrisson et le grand enfant, la période de l’enquête doit toujours être précisée ; la période choisie pour l’enquête nationale française de 2001 effectuée en juin entraîne une sous-estimation des taux annuels ou de taux calculés en hiver [17,18]. Les perspectives de surveillance des infections nosocomiales en pédiatrie sont les suivantes [19] : • les méthodes d’incidence sur une période donnée sont à privilégier car elles correspondent plus à la réalité [3]. Elles sont plus difficiles à organiser en temps et en personnels ; elles peuvent cependant ne s’adresser qu’à quelques types d’infections [20]. Un suivi pendant les jours suivant l’hospitalisation est nécessaire pour dépister les IN apparues au domicile, aussi bien pour les nouveau-nés en maternité et pour les nourrissons en pédiatrie que pour les opérés. Le lien entre les taux de prévalence et les taux d’incidence [21] peut être formalisé en fonction des durées de séjour des infectés et des non-infectés, réalisant, par exemple, en cas de durées de séjour doubles pour les infectés, des taux de prévalence deux fois plus importants. Les situations sont sans doute plus complexes car nous avons trouvé 9,6 % de taux de prévalence des IN en réanimation néonatale (14,2 % pour les NN de 28 jours et moins) tandis que l’enquête REAPED [3,22,23] en France sur 20 services de réanimation néonatale retrouvait un taux d’incidence de 7,2 % ; • les définitions des IN doivent être communes dans toutes les études internationales ; les définitions des CDC ont été reprises en France [4], mais d’autres définitions ont été proposées [9,19] ; • les facteurs associés aux infections nosocomiales doivent être adaptés à l’âge de l’enfant. Pour les grands enfants, le score Mac Cabe n’avait jamais été utilisé et semble intéressant en réanimation ou en oncologie–hématologie. Pour
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la chirurgie, le score ASA n’est pas prédictif chez l’enfant [24]. Pour les nouveau-nés, les scores SNAP (score for neonatal acute physiology) ou CRIB (clinical risk index for babies) doivent être utilisés. Ces facteurs de risques sont à interpréter avec prudence dans une enquête de prévalence parce que la mesure de l’exposition aux facteurs n’est pas la même pour les infectés et les non-infectés : elle surestime en particulier l’exposition ; • seuls des réseaux de surveillance en incidence ou en prévalence peuvent mettre en place des enquêtes larges avec une méthode commune. En France, de tels réseaux, sous l’égide du RAISIN et des C.CLIN, sont mis en place depuis 2004 pour la surveillance des infections nosocomiales en maternité. Une surveillance en néonatologie et en réanimation néonatale est prévue. Une surveillance spécifique doit être proposée pour les services de nourrissons en période hivernale pour le rotavirus et le VRS ainsi que pour les services de chirurgie pédiatrique dans le cadre du réseau de surveillance des sites opératoires. En oncologie, enfin, la surveillance des bactériémies et des infections sur cathéters représente une priorité en incluant les infections survenues au domicile.
[7]
[8] [9]
[10]
[11]
[12] [13]
[14]
[15]
[16]
Références [1]
[2]
[3] [4] [5]
[6]
Comité Technique des Infections Nosocomiales. Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales en 1996. BEH 1997;34: 161–3. Comité Technique des Infections Nosocomiales. Enquête nationale de Prévalence — résultats 2001. 84 pages. http://www.invs.sante.fr/ publications/2003/raisin_enp_2001/index.html le 28 novembre 2003. Sarlangue J, Hubert P, Dageville C, et al. Infections nosocomiales en Pédiatrie. Arch Pediatr 1998;5(Suppl 2):191S–194S. C.CLIN Paris-Nord. Guide de définition des infections nosocomiales. Paris: Editions Frison-Roche; 1995 78 pages. Comité Technique National des Infections Nosocomiales. Les 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité; 1999 Numéro spécial : 120 pages. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988;16:128–40 Erratum 16 : 177.
[17] [18] [19] [20]
[21]
[22]
[23]
[24]
1093
Crowe MJ, Cooke ME. Review of case definitions for nosocomial infection - towards a consensus. Presentation by the Nosocomial Infection Surveillance Unit (NISU) to the Hospital Infection Liaison Group, subcommittee of the Federation of Infection Societies (FIS). J Hosp Infect 1998;39:3–11. McCabe WR, Jackson GG. Gram-negative bacteriemia: I. Etiology and ecology. Arch Intern Med 1962;110:847–64. Gastmeier P, Kampf G, Wischnewski N, et al. Prevalence of nosocomial infections in representative German hospitals. J Hosp Infect 1988;38:37–49. Moro ML, Stazi MA, Marasca G, et al. National prevalence survey of hospital-acquired infections in Italie, 1983. J Hosp Infect 1986;8:72– 85. Campins M, Vaque J, Rossello J, et al. Nosocomial infections in pediatric patients: a prevalence study in Spanish hospitals. EPINE Working Group. Am J Infect Control 1993;21:58–63. Burgner D, Dalton D, Hanlon M, et al. Repeated prevalence surveys of paediatric hospital-acquired infection. J Hosp Infect 1996;34:163–70. Avila-Figueroa C, Cashat-Cruz M, Aranda-Patron E, et al. Prevalence of nosocomial infections in children : survey of 21 hospitals Mexico. Salud Publica Mex 1999;41(Suppl 1):S18–25. Sohn AH, Garrett DO, Sinkowitz-Cochran RL, et al. Prevalence of nosocomial infections in neonatal intensive care unit patients: Results from the first national point-prevalence survey. J Pediatr 2001;139: 821–7. Groshskopf LA, Sinkowitz-Cochran RL, Garret DO, et al. A national point-prevalence survey of pediatric intensive care unit-acquired infection in the United States. J Pediatr 2002;140:432–8. Aho LS, Simon I, Bour JB, et al. Épidémiologie des infections virales en pédiatrie. Pathol Biol 2000;48:885–92. Chomienne F, Courtin V, Grimal I, et al. Infections nosocomiales pédiatriques à rotavirus. Hygienes 2003;4:319–26. Branger B. Incidence des infections nosocomiales à rotavirus en pédiatrie. BEH 1995;7:28–9. Muhlemann K, Aebi C, Troillet N. Infections nosocomiales en Pédiatrie. Swiss-Noso 1999;6:1–4. Moulin F, Quintart A, Sauvestre C, et al. Infections urinaires nosocomiales : étude rétrospective dans un hôpital pédiatrique. Arch Pediatr 1998;5(Suppl 3):274S–278S. Rhame FS, Sudderth WD. Incidence and prevalence as used in the analysis of the occurence of nosocomial infections. Am J Epidemiol 1981;113:1–11. Desplanques S, Maherzi S, Gottot S. In: Le groupe francophone de réanimation pédiatrique. Infection nosocomiale et réanimation pédiatrique. Journées Parisiennes de Pédiatrie. Paris: Flammarion; 1993. p. 74–82. Raymond J, Aujard Y. Nosocomial infections in pediatric patients: a European multicenter prospective study. European Study Group. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:260–3. Horwitz JR, Chwals WJ, Doski JJ, et al. Pediatric wound infections: a prospective multicenter study. Ann Surg 1998;227:553–8.
Mémoire original
Enquête de prévalence nationale 2001 des infections nosocomiales chez les nouveau-nés et des enfants et adolescents de moins de 18 ans A one day nosocomial infections prevalence survey among newborns and under-eighteen children in France B. Branger (rapporteur), Comité technique des infections nosocomiales (CTIN) et le Réseau d’alerte d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN) avec les centres de coordination des comités de lutte contre les infections nosocomiales (C.CLIN) 1 C.CLIN-Ouest, CHU Pontchaillou, 2, rue Henri-Le-Guiloux, 35033 Rennes cedex 09, France Reçu le 2 septembre 2004 ; accepté le 22 février 2005 Disponible sur internet le 06 avril 2005
Résumé État actuel du problème et objectifs du travail. – Connaître les taux des infections nosocomiales (IN) chez les nouveau-nés et enfants hospitalisés selon l’âge et le type d’hospitalisation. Méthodes. – Une enquête de prévalence des IN, un jour donné, a été organisée en France en mai–juin 2001 à l’initiative du Comité technique des infections nosocomiales (CTIN) par les cinq centres de coordination des comités de lutte contre les infections nosocomiales (C.CLIN). Les données exclusivement pédiatriques ont été analysées spécifiquement en séparant les nouveau-nés (NN) de 28 jours et moins dans les différentes structures (maternités, néonatologie et réanimation), et les enfants (EN) de 29 jours à 18 ans en séparant les services de chirurgie, oncologie ou soins de suite et réadaptation (SSR). Les définitions étaient celles du CTIN. Résultats. – La population pédiatrique représentait 21 596 enfants de moins de 18 ans avec 9136 NN et 12 460 EN, soit 7,1 % des hospitalisés un jour donné en France. Le taux des patients infectés était de 2,4 % au total avec 1,2 % pour les NN et 3,3 % pour les EN. Il y avait 1,09 infections par patient. Les microorganismes étaient au nombre de 456 pour les 562 infections soit 81,1 % : 18,6 % Staphylococcus aureus dont 26,7 % d’entre eux étaient résistants à la méticilline (SARM), 21,9 % Staphylococcus epidermidis, 21,9 % entérobactéries, 10,3 % Pseudomonas aeruginosa, 4,4 % Candida albicans et 4,2 % rotavirus. Les facteurs d’infection ont été étudiés séparément pour les NN et les EN : pour les NN hospitalisés, le sexe masculin (p < 0,05), l’existence de facteurs de gravité (p < 0,05), une intervention chirurgicale (p < 0,001), la présence de cathéters (p < 0,01) et le type d’établissement (< 0,01). Pour les EN, on retrouvait le score de gravité (< 0,01), une intervention chirurgicale (p < 0,001), la présence de cathéters (p < 0,01) et le type d’établissement (p < 0,01). Les patients hospitalisés en services d’oncologie et d’hématologie avaient un taux de 13,2 % sans facteurs significativement retrouvés. Les services de réanimation avaient un taux de patients infectés de 7,8 % pour les NN et 16,2 % pour les EN, avec 9,6 % en réanimation néonatale, 30,8 % pour la réanimation cardiaque, 26,3 % en réanimation polyvalente et 14,2 % pour la réanimation infantile. Les SRR avaient un taux de patients infectés de 4,5 % et les services de chirurgie de 1,9 avec 2,4 % en chirurgie orthopédique, 0,7 % en chirurgie infantile, 2,0 % en chirurgie générale et 8,1 % en neurochirurgie. Discussion. – Le taux global des IN de 2,4 %, chez les enfants de 0 à 18 ans en 2001, montre une baisse significative par rapport au taux de 3,5 % de l’enquête de 1996. Cependant, la présence augmentée dans l’enquête de nouveau-nés de maternités, en particulier privées, a pu faire baisser en partie ce taux. Par ailleurs, le taux de SARM de 27 % en 2001 a baissé par rapport au taux de 46 % en 1996. La comparaison avec des données internationales est difficile en raison de la variabilité des définitions et doit permettre de distinguer les nouveau-nés des
Adresse e-mail : [email protected] (B. Branger). J. Carlet (CTIN) ; A. Carbonne, S. Maugat, P. Astagneau (C.CLIN Paris Nord) ; C. Hommel, S. Gayet, M. Jebabli (C.CLIN Est) ; A. Boulétreau, L. Ayzac, A. Savey (C.CLIN Sud-Est) ; P. Parneix, C. Gauthier, J.P. Gachie (C.CLIN Sud-Ouest) ; B. Branger, N. Garreau, C. Bernet, P. Thibon, B. Lejeune (C.CLIN Ouest) ; JC. Desenclos ; A. Lepoutre ; B. Coignard (Institut de veille sanitaire, InVS) ; B. Tran, V. Salomon (Cellule infections nosocomiales, ministère des solidarités, de la santé et de la famille). 1
0929-693X/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.arcped.2005.02.011
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enfants plus grands en spécifiant les différents types de services d’hospitalisation. Les taux de patients infectés est en général plus bas dans l’étude française que dans les études étrangères quels que soient les âges ou les services étudiés. Conclusion. – Cette enquête a permis de décrire la population des enfants en maternité et hospitalisés un jour donné en France. Le taux des IN dans la population pédiatrique en France semble faible en regard des données antérieures. Des efforts restent à faire pour diminuer ce nombre. La méthode de surveillance en incidence est préférable pour dégager des facteurs de risque sur lesquels on peut agir. Des protocoles nationaux et standardisés sont proposés pour les maternités et doivent prochainement être organisés pour les services de nouveau-nés et les services de grands enfants. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objectives. – To know nosocomial infections (NI) rates among newborns and hospitalised children according to age and units of hospitalisation, Methods. – In 2001, the Comité technique des infections nosocomiales (CTIN) initiated a one-day prevalence survey on an arranged date. It was conducted by the 5 centres de coordination de lutte contre les infections nosocomiales (C.CLIN). Paediatric data only were analysed dividing them into 2 groups: newborns (NB) up to 28 days old, whether in maternity, neonatology or intensive care units, and children (CH) from 29 days to 18 years old with separate analysis for surgery, cancer units and intermediate care and rehabilitation centres (ICRC). Results. – The survey included 21 596 children under 18 years old: 9136 NB and 12,460 CH, i.e. 7.1% of the total hospital population on that one given day. A total of 2.6% of the patients were infected, with 1.2% of NB and 3.3% of CH. There were 1.09 infections per patient. 456 different microorganisms were responsible for 562 infections, i.e. 81.1%: 18,6% Staphylococcus aureus of which 26.7% were methicillin resistant (MRSA), 21.9% Staphylococcus epidermis, 21.9% enterobacteries, 10.3% Pseudomonas aeruginosa, 4.4% Candida albicans, and 4.2% rotavirus. NB and CH infection factors were studied separately. Selective criteria for hospitalised NB were: gender: male(P <0.05), level of gravity (P <0.05), surgery (P <0.001), catheter (P <0.01) and hospital type (P <0.01). For EN, criteria were severity score (P <0.01), surgery (P <0.001), catheter (P <0.01), and hospital type (P <0.01). The rate for patients hospitalised in cancer units was 13.2% with no significant factors found. The rate of infected patients in intensive care units was 7.8% for NB and 16.2% for CH, with 9.6% neonatal, 30.8% heart condition, 26.3% non-specialised units and 14.2% children units. ICRC infection rate was 4.5% while surgery units had a rate of 1.9% with 2.4% orthopaedic, 0.7% children units, 2.0% non-specialised units and 8.1% neurosurgery. Discussion. – The 2001 NI level showed a significant fall from 3.5% in the 1996 survey (all ages) to 2.4%. However, including newborns from private maternity units into the survey may have partly lowered this level. MRSA levels have also dropped from 46% in 1996 to 27% in 2001. It is difficult to compare international data as definitions vary. Furthermore, it should be possible to separate newborns from older children as well as specifying the type of units involved. Infected patients levels are generally lower in the French surveys, no matter the age group or units studied than in other surveys. Conclusion. – This survey has enabled the monitoring of the children population in maternity units, on a given day, in France. It showed that the rate of NI in the paediatric population seems low compared to previous data or other countries’data. Efforts need to be made in order to lower it further. Incidence surveillance method is preferable to single out which risk factors can be acted upon. Standardized national protocols are offered to maternity units and should soon be available for newborns units as well as older children units. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Infection nosocomiale Keywords: Infant, Newborn; Child; Nosocomial infection
Une enquête de prévalence des infections nosocomiales (IN) un jour donné a été organisée en France en 2001, soit cinq ans après une précédente enquête en 1996 [1]. Le commanditaire était le comité technique des infections nosocomiales (CTIN), et l’organisation a été confiée au RAISIN (réseau d’alerte, d’investigations et de surveillance des infections nosocomiales) composé des centres de coordination des comités de lutte contre les infections nosocomiales (C.CLIN), de l’institut de veille sanitaire (InVS) et de la direction générale de la santé (DGS). Les établissements de soins ont été ensuite contactés par les C.CLIN par l’intermédiaire des comités de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) qui étaient responsables de l’organisation de l’enquête dans les services de soins. Les résultats globaux sur l’ensemble de la population hospitalisée ont été publiés par ailleurs [2] et seule l’analyse de
la population pédiatrique est présentée ici ; la tranche d’âge s’étend de la naissance à 18 ans. Elle réalise une sorte de photographie de l’hospitalisation pédiatrique un jour donné en France. Les études de prévalence des IN en pédiatrie sont rares [3] et les résultats sont variables selon la tranche d’âge des enfants ou le lieu de leur hospitalisation. Deux tranches d’âge sont particulièrement vulnérables : d’une part les nouveau-nés hospitalisés en néonatologie et en réanimation en raison de leur état clinique grave, de leur état immunitaire souvent déficient et des soins techniques nécessaires (intubation, cathéters), et, d’autre part, les nourrissons en pédiatrie en raison des contacts viraux comme le rotavirus et le virus respiratoire syncitial (VRS) (surtout en période hivernale ou au printemps). Les services d’hématologie et d’oncologie et de réanimation infantile représentent des services avec des taux élevés d’IN.
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Les objectifs de cette enquête étaient les suivants : estimer la prévalence des infections nosocomiales des enfants hospitalisés, sensibiliser l’ensemble du personnel hospitalier à la réalité de ce phénomène infectieux, former les établissements et les structures de soins n’ayant pas l’habitude de ce type de surveillance à la réalisation d’une enquête épidémiologique, et mobiliser l’ensemble de l’établissement autour d’un projet de surveillance à l’aide du CLIN et de l’équipe opérationnelle d’hygiène hospitalière. 1. Méthode La méthode de l’enquête a été élaborée par un groupe de travail du RAISIN avec les C.CLIN, l’InVS et la DGS. Il s’agissait d’une enquête de prévalence « un jour donné » concernant tous les établissements d’hospitalisation français publics et privés (métropole et départements d’outre-mer). La participation des établissements à l’enquête était volontaire. L’ensemble des patients présents en hospitalisation complète ou de semaine dans l’établissement a été inclus. Les définitions des IN étaient fondées sur le référentiel du C.CLIN-Paris-Nord [4] et du CTIN [5] ainsi que des définitions des Centers for Disease Control [6,7]. Elles figuraient dans le guide de l’enquêteur diffusé dans chaque établissement. Seules les infections actives le jour de l’enquête étaient prises en compte ; on entend par « infections nosocomiales actives » les infections dont le traitement par voie générale était en cours ou des infections dont le traitement n’était pas encore débuté (pour les infections ne nécessitant pas un traitement par voie générale, la guérison était laissée à l’appréciation du praticien). Les variables recueillies concernaient les caractéristiques des établissements (type, statut juridique, nombre de lits), des services (spécialité d’activité, type de séjour), et des patients (sexe, âge déterminé par la différence entre la date de naissance et la date du jour de l’enquête). Une distinction a été faite entre les nouveau-nés (NN) âgés 28 jours et moins au moment de l’enquête et les enfants et adolescents (appelés de manière générale enfants) âgés de 29 jours à 18 ans. Par ailleurs, pour pouvoir comparer avec d’autres études, cinq classes d’âge ont été déterminées : inférieure à un an, un à quatre ans, cinq à neuf ans, 10 à 14 ans et 15 ans et plus. Les autres variables étaient les suivantes : immunodépression (traitement immunosuppresseur), chimiothérapie, radiothérapie, corticothérapie supérieure ou égale à 30 jours, corticothérapie récente à hautes doses (> 5 mg/kg de prednisolone pendant plus de 5 jours), sérologie positive du virus de l’immunodéficience humaine (CD4 < 500 G/l, maladie évoluée comme hémopathie, cancer métastatique), score de Mac Cabe [8] (pas de maladie ou maladie non fatale, maladie fatale dans les 5 ans, maladie rapidement fatale dans l’année ou inconnue), l’exposition des patients à certains actes invasifs (intervention chirurgicale, cathéter, sonde urinaire) et la notion de traitement anti-infectieux le jour de l’enquête. Pour chaque patient infecté porteur d’une infection acquise dans un établissement hospitalier, un recueil de trois infec-
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tions au maximum était prévu. Pour chaque infection la date du diagnostic, le siège de l’infection, l’origine de l’infection (dans l’établissement ou ailleurs), les microorganismes identifiés (2 par infection au maximum) et leurs résistances à certains antibiotiques étaient recueillis. Une déclaration à la CNIL a été faite (No 901 037). L’enquête a eu lieu un jour donné entre le 21 mai et le 23 juin 2001. Les données ont été colligées au niveau régional et au niveau interrégional dans les cinq C.CLIN. L’InVS a réuni les données pour en faire une analyse globale publiée par ailleurs. Le C.CLIN-Ouest a été chargé d’exploiter les données pédiatriques présentées ici. Les taux principaux sont présentés avec l’intervalle de confiance à 95 % selon la méthode binomiale (IC95) pour les pourcentages, et avec la moyenne et un écart-type ou la médiane pour les variables quantitatives. Les tests statistiques ont été le v2 pour les pourcentages, le test de t de Student et l’Anova pour les moyennes. Le seuil de signification a été de p < 0,05. Les logiciels utilisés étaient Epi-Info V6 et SPSS (11.0).
2. Résultats 2.1. Répartition des enfants infectés Dans l’ensemble de l’enquête nationale, 1533 établissements hospitaliers ont participé représentant 381 303 lits d’hospitalisation. Les établissements participants couvraient 78 % des lits d’hospitalisation français. Au total, 305 656 patients étaient présents le jour de l’enquête dans les établissements participants. La population pédiatrique représentait 21 596 enfants de moins de 18 ans soit 7,1 % des patients, avec 9136 nouveau-nés (3,0 % de la population et 42,3 % de la population pédiatrique), et 12 460 enfants (4,1 % de la population et 57,7 % de la population pédiatrique) (3 enfants de moins de 18 ans sans âge ont été considérés comme enfants). Les classes d’âge se répartissaient de la manière suivante : inférieure à un an avec 11 734 enfants (54,3 %), un à quatre ans avec 2073 (9,6 %), cinq à neuf ans avec 1937 enfants (9,0 %), 10 à 14 ans avec 2910 enfants (13,5 %), 15 à 18 ans avec 2942 (13,6 %), Les cinq interrégions des C.CLIN étaient représentées : Paris-Nord (7988–37 %), Ouest (3644–17 %), Est (2953– 14 %), Sud-Est (4310–20 %), Sud-Ouest (2701–12 %). Les établissements où étaient hospitalisés les enfants étaient au nombre de 910 avec une moyenne de 23 enfants par établissement. Il s’agissait de 60 centres hospitaliers universitaires (CHU), 326 centres hospitaliers (CH), 319 cliniques de court séjour (MCO), 94 établissements de soins de suite et réadaptation (SSR) et 111 autres établissements. Selon le nombre d’établissements connus par ailleurs, le taux de participation était de 58,2 % pour les CH, et de 31,7 % pour les cliniques. En tenant compte du nombre de maternités estimé à 750 en France, le taux de participation était de 38,9 % (292/750) des maternités.
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Le Tableau 1 montre la répartition des enfants selon le type d’établissement. La plupart des enfants étaient en court séjour (87 %), et 12 % des enfants et adolescents étaient en soins de Tableau 1 Lieu de séjour des enfants selon l’établissement d’hospitalisation Nouveau-nés CHU a Centre hospitalier Clinique MCO b SSR c Autres d Ensemble
1974 (22 %) 5126 (56 %) 1773 (19 %) 35 (0,4 %) 228 (3 %) 9136 (100 %)
Enfants et adolescents 4304 (35 %) 4768 (38 %) 1266 (10 %) 1282 (10 %) 840 (7 %) 12 460 (100 %)
Ensemble 6278 (29 %) 9894 (46 %) 3039 (14 %) 1317 (6 %) 1068 (5 %) 21 596 (100 %)
a
Centre hospitalier universitaire. Médecine, chirurgie et obstétrique de court séjour. c Soins de suite et réadaptation. d Psychiatrie, centre anticancéreux et sans mention. b
suite et réadaptation (SSR). Le Tableau 2 montre le lieu de séjour des nouveau-nés selon le type d’établissement. On peut dire qu’un jour donné les NN étaient présents à 67,4 % en maternité (6155), 18,5 % en néonatologie (1688), 6,4 % en réanimation (579), 4,3 % en pédiatrie (394) et 3,5 % dans d’autres structures (320). Le Tableau 3 présente les caractéristiques des patients dans chaque population d’enfants et d’adolescents et dans l’ensemble, et les Figs. 1 et 2 les répartitions des âges des nouveau-nés et des enfants. 2.2. Les patients infectés et les infections nosocomiales Au jour de l’enquête, 517 patients soit 2,4 % avaient au moins une infection nosocomiale active (IC95 : 2,2–2,6 %) : 111 nouveau-nés (1,2 % ; IC 95 : 1,0–1,5 %) et 406 enfants (3,3 % ; IC95 : 3,0–3,6 %). Pour les nouveau-nés, la Fig. 3
Tableau 2 Type de services pour les nouveau-nés selon l’établissement CHU a Centre hospitalier Clinique MCO b Autres c Ensemble
Maternité 908 (15 %) 3 702 (60 %) 1411 (23 %) 134 (2 %) 6155 (100 %)
Néonatologie 491 (29 %) 924 (55 %) 230 (14 %) 43 (2 %) 1688 (100 %)
Réanimation 345 (60 %) 197 (34 %) – 37 (6 %) 579 (100 %)
Pédiatrie 113 (29 %) 216 (55 %) 48 (12 %) 17 (4 %) 394 (100 %)
Autres 117 (37 %) 87 (27 %) 84 (26 %) 32 (10 %) 320 (100 %)
a
Centre hospitalier universitaire. Médecine, chirurgie et obstétrique de court séjour. c Soins de suite et réadaptation, psychiatrie, centre anticancéreux et sans mention.
b
Tableau 3 Description de la population des enfants et adolescents Variables ˆ ge moyen A Sexe (% garçons) Temps de présence (jour) a Cathéters totaux (%) Périphériques Centraux Sonde urinaire (%) Score de gravité (%) Mac Cabe 1 et 2 Mac Cabe manquant Immunodépression (%) Interventions chirurgicales (%) Antibiotiques (%) a
Nouveau-nés 5 jours (5,9) 50,5 % 4,5 (5,2) 12,5 % 7,5 % 5,2 % 0,8 %
Moyenne (écart-type) ou % Enfants et adolescents 8,5 ans (6,3) 53,6 % 14,7 (116) 32,5 % 25,1 % 7,6 % 3,6 %
Ensemble 4,9 ans (6,4) 52,3 % 9 (83) 24,0 % 17,6 % 6,5 % 2,4 %
1,1 % 22,3 % 1,1 % 2,4 % 8,0 %
6,0 % 20,1 % 6,6 % 27,3 % 24,8 %
4,0 % 21,0 % 4,3 % 16,7 % 17,7 %
Pour le court séjour.
Fig. 1. Répartition des âges des nouveau-nés en jour.
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Fig. 2. Histogramme des âges des enfants en année.
Fig. 3. Taux de prévalence pour les nouveau-nés avec une ou plusieurs infections nosocomiales selon le lieu de séjour.
montre le taux des patients avec IN selon les principaux lieux de séjour. Certains patients avaient plus d’une IN et le nombre moyen d’IN était de 1,08 infections par patient. Au total, les IN étaient au nombre de 562 (2,6 %) avec 121 infections pour les nouveau-nés (1,09 IN par patient) soit un taux d’IN de 1,3 %, et 441 infections pour les enfants et adolescents (1,08 IN par patient) soit un taux de 3,5 %. La Fig. 4 montre le siège des infections pour les 121 nouveau-nés et la Fig. 5 pour les 441 enfants et les adolescents. Chez les nouveaunés, les infections nosocomiales étaient essentiellement de siège oculaire, bactériémique, digestif, respiratoire ou sur cathéters. Pour les enfants, le siège était surtout urinaire, sur site opératoire, digestif et bactériémique. Les taux des infectés selon les tranches d’âge étaient les suivants : inférieure à un an de 2,2 %, un à quatre ans de 3,0 %, cinq à neuf ans de 2,6 %, 10 à 14 ans de 2,1 %, 15 à 18 ans de 2,7 % (p = 0,13). 2.3. Les microorganismes Pour les 562 infections, 456 germes étaient retrouvés soit 81,1 %. Parmi les cocci à Gram positif (230 soit 50,4 % des
germes), ont été retrouvés 85 Staphylococcus aureus (18,6 %) avec 23 cas de résistances à la méticilline (26,7 %), 100 staphylocoques coagulase négative (21,9 %), 12 Streptococcus pneumoniae, considérés comme nosocomiaux dont trois étaient intermédiaires ou résistants à la pénicilline, et quatre Streptococcus pyogenes. Les entérobactéries étaient au nombre de 100 (21,9 %), essentiellement Escherichia coli, avec 12 résistantes à l’ampicilline ou aux céphalosporines (12 %). Les Pseudomonas aeruginosa étaient retrouvés 47 fois (10,3 %), les Candida albicans 20 fois (4,4 %) et les rotavirus 19 fois (4,2 %). Aucun cas d’aspergillose n’a été noté. 2.4. Comparaison des infectés avec les non-infectés La recherche des facteurs associés aux infections nosocomiales était très limitée dans une enquête aussi large, puisque manquaient, par exemple, pour les nouveau-nés, l’âge gestationnel et le poids de naissance ainsi que la mention de la maladie en cause. Seuls les 81 nouveau-nés infectés hospitalisés en dehors de la maternité ont été étudiés (Tableau 4) : le sexe masculin, la présence de signes de gravité avec le score
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Fig. 4. Siège des infections nosocomiales chez les nouveau-nés (tout type de séjour).
Fig. 5. Siège des infections nosocomiales chez les enfants et adolescents.
de Mac Cabe, une intervention chirurgicale, les cathéters et le type d’établissement étaient des facteurs associés à une infection nosocomiale. Pour les enfants et adolescents, on retrouvait les facteurs suivants (Tableau 5) : le score de Mac Cabe, l’intervention chirurgicale, l’immunodépression, les cathéters, et le type d’établissement.
2.5. Les services spécialisés 2.5.1. Les services d’hématologie et d’oncologie Les services d’hématologie, oncologie et immunologie représentaient 280 enfants soit 1,3 % de la population présentent un jour donné (2,2 % des enfants). Ils étaient à 55,4 % des garçons avec un âge moyen de 8,1 ans et un temps de
B. Branger, / Archives de pédiatrie 12 (2005) 1085–1093 Tableau 4 Facteurs de risques des infections nosocomiales pour les nouveau-nés hospitalisés Variables Sexe • Garçons • Filles Mac Cabe • Niveau 0 • Niveau 1 et 2 Immuno-dépression • Oui • Non Intervention chirurgicale • Oui • Non Cathéters • Oui • Non Type d’établissement • CHU • CH • Clinique MCO • Autre
% Nouveau-nés infectés n = 81 (3,6 %)
p
4,4 2,8
< 0,05
2,5 7,9
< 0,05
7,2 1,1
< 0,0001
14 ,5 3,1
< 0,001
6,3 1,9
< 0,01
5,7 2,7 0,9 2,8
< 0,01
Tableau 5 Facteurs de risques des infections nosocomiales pour enfants et adolescents Variables Sexe • Garçons • Filles Mac Cabe • Niveau 0 • Niveau 1 • Niveau 2 • Inconnu Déficit immunitaire • Oui • Non Intervention chirurgicale • Oui • Non Cathéters • Oui • Non Type d’établissement • CHU • CH • Clinique MCO • SSR • CAC • Autres
% Enfants infectés n = 406 (3,3 %)
p
3,4 3,1
NS
2,0 9,1 15,9 5,7
< 0,01
11,0 2,6
< 0,001
4,2 2,8
< 0,001
6,0 2,0
< 0,01
5,6 1,6 0,9 4,3 9,3 2,3
< 0,01
présence moyen de 23,5 jours. Les facteurs d’exposition étaient les suivants : 7,9 % de score de Mac Cabe de grade 0, 30,1 % de grade 1, 27,1 % de grade 2, et 34,6 % de grade inconnu ; 83,6 % d’immunodéprimés, 15,0 % d’opérés et 87,1 % de cathéters (19,6 % de cathéters centraux). Le taux
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des patients infectés était de 13,2 %. Il n’y avait pas de facteurs significativement liés aux infections. 2.5.2. Les services de réanimation Les services de réanimation accueillaient 1129 patients (9,6 %) avec 579 nouveau-nés (6,3 % des nouveau-nés) et 550 enfants (4,4 % des enfants). Ils étaient à 54,8 % des garçons, étaient âgés de neuf jours en moyenne pour les nouveaunés et de quatre ans pour les enfants et adolescents. Ils étaient présents depuis neuf jours en moyenne pour les nouveau-nés et 22 jours en médiane pour les enfants et adolescents. Parmi eux, 8,8 et 35,8 %, respectivement, avaient été opérés dans les 30 jours précédents, et 74,1 et 58,5 % avaient un cathéter (53,5 % et 40,7 un cathéter central). Le taux des patients infectés était de 7,8 % pour les nouveau-nés et 16,2 % pour les enfants. Les facteurs de risques recherchés étaient tous retrouvés sauf l’âge ; la durée de présence au jour de l’enquête était de 22 jours pour les non-infectés vs 85 jours pour les infectés (p < 0,001). L’analyse de la seule réanimation néonatale (accueillant non seulement des nouveau-nés de moins de 28 jours mais aussi ceux qui restent sur place jusqu’à leur sortie) montrait un taux de 9,6 % de patients infectés sur 687 patients. Pour les autres réanimations, les taux d’IN étaient de 30,8 % pour la réanimation cardiaque, 26,3 % en réanimation polyvalente et 14,2 % pour la réanimation infantile. 2.5.3. Les services de soins de suite et de réadaptation (SSR) Les services de SSR accueillaient 1452 enfants et adolescents soit 11,6 % des enfants. Ils étaient à 54,8 % des garçons, étaient âgés en moyenne de 11,7 ans et étaient présents depuis une durée médiane de 69 jours. Parmi eux, 11,9 % avaient été opérés dans les 30 jours précédents, 7,3 % avaient un Mac Cabe 1–2 et 6,7 % étaient immunodéprimés. Le taux des patients infectés était de 4,5 %. Les facteurs de risques d’infection étaient les suivants : score de Mac Cabe, présence de cathéters et de sondes urinaires. 2.5.4. Les services de chirurgie pédiatrique (hors nouveau-nés) Les services de chirurgie accueillaient 3837 enfants (hors nouveau-nés) soit 30,8 % des enfants. Ils étaient à 55,8 % des garçons, âgés en moyenne de 7,4 ans et présents depuis 7,3 jours en moyenne. Parmi eux, 66,9 % avaient été opérés dans les 30 jours précédents. Le taux des patients infectés était de 1,9 % avec un taux de 2,4 % en chirurgie orthopédique, de 0,7 % en chirurgie infantile, de 2,0 % en chirurgie générale et de 8,1 % en neurochirurgie. Les facteurs de risques d’infection étaient les suivants : score de Mac Cabe, immunodépression, présence de cathéters et de sondes urinaires. 3. Discussion Il s’agit de la première enquête de prévalence étudiée spécifiquement pour les nouveau-nés et les enfants et adoles-
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cents en France sur le territoire national. La participation a été volontaire et il n’est pas possible de connaître les différences entre les établissements répondants et les nonrépondants. Une enquête voisine avait été organisée en 1996 [1], mais sans distinguer les classes d’âge en raison d’une méthode différente (recueil des données par service et non par patient pour 4 interrégions sur 5). De plus, les établissements privés, accueillant essentiellement des nouveau-nés et des enfants en service de chirurgie, avaient peu participé par rapport à 2001. Un taux de 3,5 % de patients infectés et de 3,8 % d’infections avait été noté en 1996 sur 9322 enfants (nouveaunés et enfants). La comparaison avec le taux de 2,4 % de patients infectés de 2001 n’est pas possible en raison de l’ignorance des classes d’âge. De même, le taux de SARM dans l’espèce était de 46 % en 1996 vs 26,7 % en 2001. Il existe peu d’études analogues en population pédiatrique et dans un pays entier. Les enquêtes de prévalence pour toutes les tranches d’âge ne détaillent pas toujours la population pédiatrique, comme l’enquête de prévalence en Allemagne en 1994 [9]. En Italie, en 1983, de mars à mai, dans le cadre d’une enquête nationale sur toutes les tranches d’âge, sur 3099 enfants de moins de 15 ans, le taux des patients infectés était de 7,7 %, ce qui est beaucoup plus élevé que nos données (2,4 %), avec 11,5 % pour les moins de un an, 8,2 % pour les un à quatre ans et 4,6 % pour les 5 à 14 ans [10]. En Espagne, en 1990, sur 4081 enfants de 0 à 15 ans, le taux d’IN en prévalence était de 8,4 % là aussi plus élevé qu’en France [11]. Cette différence se retrouve quel que soit l’âge : inférieur à un an (15,2 vs 2,4 %), un à quatre ans (5,8 vs 3,0 %), cinq à neuf ans (5,1 vs 2,6 %), 10 à 14 ans (7,5 vs 2,1 %). Dans d’autres domaines également, les taux sont beaucoup plus élevés : 23,1 % en hématologie et 22,2 % en oncologie pour 13,2 % dans notre étude, ou encore 5,8 % en chirurgie générale pour 1,9 %. Par ailleurs, sur le plan bactériologique, 45,8 % des germes étaient des bactéries à Gram positif et 41,1 % des entérobactéries et bactéries à Gram négatif (pour 50,4 et 35,5 % respectivement dans notre étude). Les facteurs de risques ont été établis quel que soit l’âge en utilisant la méthode de régression logistique : l’âge de moins de un an, les facteurs de gravité, et le nombre de diagnostics étaient retrouvés comme significativement différents. Dans une enquête de prévalence en Australie [12] de 1990 à 1995, sur 1623 enfants, 7,7 % des enfants avaient une IN ; les sites principaux étaient des IN sur les cathéters centraux, les pneumonies et les infections des sites opératoires. Ce type d’enquête a été répété tous les six mois pendant cinq ans dans un but surtout de pédagogie et de prévention. Dans une étude à Mexico en 1995, portant sur 1183 enfants, le taux de prévalence des patients infectés était de 9,8 %, là aussi beaucoup plus élevé que notre taux de 2,4 %, mais sans doute avec des conditions d’hospitalisation différentes [13]. Enfin, aux États-Unis, deux enquêtes de prévalence auprès des services de soins intensifs et de réanimation néonatale en 1999 ont été publiées en 2001 et 2002 [14,15]. Le taux des patients infectés était respectivement de 11,4 % sur 827 en-
fants et de 11,9 % sur 512 enfants. Ce taux est plus élevé que notre taux de 9,6 % pour la réanimation néonatale. Les trois infections les plus fréquentes étaient les bactériémies (52,6 et 41,3 %), les infections pulmonaires (12,9 et 22,7 %) et les infections urinaires (8,6 et 13,3 %). Au total, dans l’ensemble des comparaisons, les taux de prévalence en France en 2001 sont moins élevés que ceux relevés depuis dix ans dans les autres pays ; cette différence est à analyser avec prudence en raison de définitions peutêtre différentes, d’une population d’enfants différents, de lieux de soins hétérogènes et de périodes variables dans l’année. Le taux de prévalence calculé sur l’ensemble d’une population pédiatrique devrait être présenté dans plusieurs classes de risques : les nouveau-nés en maternité, les nouveau-nés en néonatalogie et réanimation, les enfants et adolescents dans plusieurs types de service tels que la réanimation, la chirurgie, l’oncohématologie ou la réadaptation. En raison de la durée courte des séjours en maternité et dans certains services de pédiatrie, la méthode de la prévalence donne une sousestimation de la réalité ; une étude qui inclurait les IN survenues au domicile correspondrait plus à la réalité, mais elle serait difficile à organiser [16]. Par ailleurs, en raison du caractère saisonnier des infections virales pour le nourrisson et le grand enfant, la période de l’enquête doit toujours être précisée ; la période choisie pour l’enquête nationale française de 2001 effectuée en juin entraîne une sous-estimation des taux annuels ou de taux calculés en hiver [17,18]. Les perspectives de surveillance des infections nosocomiales en pédiatrie sont les suivantes [19] : • les méthodes d’incidence sur une période donnée sont à privilégier car elles correspondent plus à la réalité [3]. Elles sont plus difficiles à organiser en temps et en personnels ; elles peuvent cependant ne s’adresser qu’à quelques types d’infections [20]. Un suivi pendant les jours suivant l’hospitalisation est nécessaire pour dépister les IN apparues au domicile, aussi bien pour les nouveau-nés en maternité et pour les nourrissons en pédiatrie que pour les opérés. Le lien entre les taux de prévalence et les taux d’incidence [21] peut être formalisé en fonction des durées de séjour des infectés et des non-infectés, réalisant, par exemple, en cas de durées de séjour doubles pour les infectés, des taux de prévalence deux fois plus importants. Les situations sont sans doute plus complexes car nous avons trouvé 9,6 % de taux de prévalence des IN en réanimation néonatale (14,2 % pour les NN de 28 jours et moins) tandis que l’enquête REAPED [3,22,23] en France sur 20 services de réanimation néonatale retrouvait un taux d’incidence de 7,2 % ; • les définitions des IN doivent être communes dans toutes les études internationales ; les définitions des CDC ont été reprises en France [4], mais d’autres définitions ont été proposées [9,19] ; • les facteurs associés aux infections nosocomiales doivent être adaptés à l’âge de l’enfant. Pour les grands enfants, le score Mac Cabe n’avait jamais été utilisé et semble intéressant en réanimation ou en oncologie–hématologie. Pour
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la chirurgie, le score ASA n’est pas prédictif chez l’enfant [24]. Pour les nouveau-nés, les scores SNAP (score for neonatal acute physiology) ou CRIB (clinical risk index for babies) doivent être utilisés. Ces facteurs de risques sont à interpréter avec prudence dans une enquête de prévalence parce que la mesure de l’exposition aux facteurs n’est pas la même pour les infectés et les non-infectés : elle surestime en particulier l’exposition ; • seuls des réseaux de surveillance en incidence ou en prévalence peuvent mettre en place des enquêtes larges avec une méthode commune. En France, de tels réseaux, sous l’égide du RAISIN et des C.CLIN, sont mis en place depuis 2004 pour la surveillance des infections nosocomiales en maternité. Une surveillance en néonatologie et en réanimation néonatale est prévue. Une surveillance spécifique doit être proposée pour les services de nourrissons en période hivernale pour le rotavirus et le VRS ainsi que pour les services de chirurgie pédiatrique dans le cadre du réseau de surveillance des sites opératoires. En oncologie, enfin, la surveillance des bactériémies et des infections sur cathéters représente une priorité en incluant les infections survenues au domicile.
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[8] [9]
[10]
[11]
[12] [13]
[14]
[15]
[16]
Références [1]
[2]
[3] [4] [5]
[6]
Comité Technique des Infections Nosocomiales. Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales en 1996. BEH 1997;34: 161–3. Comité Technique des Infections Nosocomiales. Enquête nationale de Prévalence — résultats 2001. 84 pages. http://www.invs.sante.fr/ publications/2003/raisin_enp_2001/index.html le 28 novembre 2003. Sarlangue J, Hubert P, Dageville C, et al. Infections nosocomiales en Pédiatrie. Arch Pediatr 1998;5(Suppl 2):191S–194S. C.CLIN Paris-Nord. Guide de définition des infections nosocomiales. Paris: Editions Frison-Roche; 1995 78 pages. Comité Technique National des Infections Nosocomiales. Les 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales. Ministère de l’Emploi et de la Solidarité; 1999 Numéro spécial : 120 pages. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, et al. CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control 1988;16:128–40 Erratum 16 : 177.
[17] [18] [19] [20]
[21]
[22]
[23]
[24]
1093
Crowe MJ, Cooke ME. Review of case definitions for nosocomial infection - towards a consensus. Presentation by the Nosocomial Infection Surveillance Unit (NISU) to the Hospital Infection Liaison Group, subcommittee of the Federation of Infection Societies (FIS). J Hosp Infect 1998;39:3–11. McCabe WR, Jackson GG. Gram-negative bacteriemia: I. Etiology and ecology. Arch Intern Med 1962;110:847–64. Gastmeier P, Kampf G, Wischnewski N, et al. Prevalence of nosocomial infections in representative German hospitals. J Hosp Infect 1988;38:37–49. Moro ML, Stazi MA, Marasca G, et al. National prevalence survey of hospital-acquired infections in Italie, 1983. J Hosp Infect 1986;8:72– 85. Campins M, Vaque J, Rossello J, et al. Nosocomial infections in pediatric patients: a prevalence study in Spanish hospitals. EPINE Working Group. Am J Infect Control 1993;21:58–63. Burgner D, Dalton D, Hanlon M, et al. Repeated prevalence surveys of paediatric hospital-acquired infection. J Hosp Infect 1996;34:163–70. Avila-Figueroa C, Cashat-Cruz M, Aranda-Patron E, et al. Prevalence of nosocomial infections in children : survey of 21 hospitals Mexico. Salud Publica Mex 1999;41(Suppl 1):S18–25. Sohn AH, Garrett DO, Sinkowitz-Cochran RL, et al. Prevalence of nosocomial infections in neonatal intensive care unit patients: Results from the first national point-prevalence survey. J Pediatr 2001;139: 821–7. Groshskopf LA, Sinkowitz-Cochran RL, Garret DO, et al. A national point-prevalence survey of pediatric intensive care unit-acquired infection in the United States. J Pediatr 2002;140:432–8. Aho LS, Simon I, Bour JB, et al. Épidémiologie des infections virales en pédiatrie. Pathol Biol 2000;48:885–92. Chomienne F, Courtin V, Grimal I, et al. Infections nosocomiales pédiatriques à rotavirus. Hygienes 2003;4:319–26. Branger B. Incidence des infections nosocomiales à rotavirus en pédiatrie. BEH 1995;7:28–9. Muhlemann K, Aebi C, Troillet N. Infections nosocomiales en Pédiatrie. Swiss-Noso 1999;6:1–4. Moulin F, Quintart A, Sauvestre C, et al. Infections urinaires nosocomiales : étude rétrospective dans un hôpital pédiatrique. Arch Pediatr 1998;5(Suppl 3):274S–278S. Rhame FS, Sudderth WD. Incidence and prevalence as used in the analysis of the occurence of nosocomial infections. Am J Epidemiol 1981;113:1–11. Desplanques S, Maherzi S, Gottot S. In: Le groupe francophone de réanimation pédiatrique. Infection nosocomiale et réanimation pédiatrique. Journées Parisiennes de Pédiatrie. Paris: Flammarion; 1993. p. 74–82. Raymond J, Aujard Y. Nosocomial infections in pediatric patients: a European multicenter prospective study. European Study Group. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:260–3. Horwitz JR, Chwals WJ, Doski JJ, et al. Pediatric wound infections: a prospective multicenter study. Ann Surg 1998;227:553–8.