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Épidémiologie des troubles schizophréniques
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Presse Med. 2006; 35: 461-8 © 2006, Masson, Paris
Épidémiologie des troubles schizophréniques Stéphane Hautecouverture1, Frédéric Limosin2, Frédéric Rouillon3 1. Service de psychiatrie d’adultes, Hôpital Albert Chenevier, Créteil (94) 2. Service de psychiatrie d’adultes, Hôpital Robert Debré, Reims (51) 3. Service de psychiatrie d’adultes, Hôpital Sainte Anne (CMME), Paris (75)
Correspondance :
■ Key points
■ Points essentiels
Epidemiology of schizophrenic disorders
La prévalence du trouble schizophrénique en population générale est de 1 %, ce qui représente pour la France compte tenu de la classe d’âge concernée environ 400 000 malades. Le sex ratio est égal à 1. Le premier accès survient entre 15 et 25 ans chez l’homme, un peu plus tardivement chez la femme. Quatre-vingt-dix pour cent des patients traités pour schizophrénie sont âgés de 15 à 55 ans. L’évolution à court terme est marquée par un taux de rechute après le premier accès estimé entre 20 et 40 %. À long terme l’évolution est marquée par une forte surmortalité avec un taux de suicide évalué entre 10 et 20 % et une espérance de vie abaissée globalement d’environ 10 ans. Seuls 10 % des patients connaîtront une évolution leur permettant une bonne autonomie. L’impact socio-économique est donc considérable avec un coût moyen de la prise en charge estimé à 15000 euros par an. Parmi les facteurs de vulnérabilité à la maladie identifiés, on trouve les facteurs génétiques. Ainsi un apparenté au premier degré d’un patient schizophrène a un risque 5 à 10 fois plus élevé de développer la maladie. Il ne s’agit pas d’une transmission mendélienne simple mais d’une vulnérabilité impliquant l’intervention de plusieurs gènes. Certains facteurs environnementaux ont également été identifiés comme le rôle supposé du virus de la grippe en période gestationnelle (entre le 4e et le 7e mois de grossesse) chez les mères des
The prevalence of schizophrenic disorders in the general population is 1%, that is, in France, approximately 400000 people, given the age group concerned. The sex ratio is one. The first episode occurs between the ages of 15 and 25 years in men, a little later in women. 90% of patients treated for schizophrenia are aged from 15 to 55 years. The short-term course is marked by a relapse rate after the first episode estimated at 20-40%. The long-term evolution is marked by substantial excess mortality, a suicide rate of 10-20% and an overall decrease of approximately 10 years in life expectancy. Only 10% of patients will have an outcome including full autonomy. The socioeconomic impact is therefore considerable, with a mean cost of management estimated at 15000 Euros by patient per year. Genetic factors affect vulnerability or predisposition to schizophrenia. Accordingly a first-degree relative of a schizophrenic patient has a risk 5 to 10 times higher of developing the disease than does a person with no affected relatives. This risk is not one of simple Mendelian transmission but rather vulnerability, which implies the intervention of several genes. Some environmental factors have also been identified, including exposure to influenza virus during the gestational period (between the 4th and 7th month of pregnancy). This finding reinforces the hypothesis of a neurodevelopmental origin of schizophrenia.
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Stéphane Hautecouverture, Service de psychiatrie d’adultes, Hôpital Albert Chenevier, 40 rue de Mesly, 94010 Créteil. Tél. : 01 49 81 30 51 Fax : 01 49 81 30 59 [email protected]
Hautecouverture S, Limosin F, Rouillon F
Finally, among other associated factors, regular cannabis use appears to double the risk of disease. Hautecouverture S, Limosin F, Rouillon F. Épidémiologie des troubles schizophréniques. Presse Med. 2006; 35: 461-8 © 2006, Masson, Paris
futurs malades, ce facteur venant renforcer l’hypothèse neurodéveloppementale de la maladie. Enfin, parmi les facteurs associés, la consommation régulière de cannabis semble jouer un rôle déterminant augmentant d’un facteur 2 le risque de développer la maladie. Voir aussi dans ce numéro l’éditorial de Carol Jonas, Dépistage et prévention de la schizophrénie, une mission de santé publique complexe, p. 453-4.
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épidémiologie psychiatrique a pour objet l’étude de la répartition dans le temps et dans l’espace des troubles psychiatriques au sein d’une population, et des facteurs qui influencent cette répartition. On peut distinguer une épidémiologie descriptive qui a pour objet de rendre disponibles les données nécessaires à la planification en santé mentale (prévalence, incidence, mortalité, évolution des troubles) et une épidémiologie analytique orientée vers la recherche causale et s’intéressant plus particulièrement aux facteurs de risque. Jusqu’à récemment, les efforts menés pour préciser les connaissances épidémiologiques dans la schizophrénie se sont heurtés à 2 difficultés majeures. La première résidait dans l’impossibilité de généraliser les résultats obtenus à partir d’échantillons de patients traités. Le développement des études menées en population générale a permis de lever en partie cet obstacle. La seconde tenait à l’absence de définition consensuelle du trouble schizophrénique. En effet, il n’existe toujours pas à ce jour de marqueur anatomique ou biologique spécifique de la maladie, le diagnostic reposant sur l’analyse clinique de symptômes variés et complexes. Ces symptômes sont schématiquement catégorisés en symptômes “positifs” (délire et hallucinations) et en symptômes “négatifs” ou déficitaires. S’il est classique de considérer, comme Andreasen [1], que la schizophrénie correspond bien à une entité unique qui s’exprimerait selon des modalités cliniques distinctes, d’autres [2] ont privilégié l’hypothèse d’affections distinctes sur le plan étiopathogénique, l’une s’exprimant davantage par des symptômes positifs et l’autre par une symptomatologie déficitaire. Le manque de reproductibilité du diagnostic a ainsi rendu nécessaire la définition de critères utilisables dans la pratique clinique quotidienne et pour la recherche. Ces critères opérationnels sont apparus lors de l’élaboration des principales classifications internationales (DSM-III et IV et CIM-9 et 10) [3, 4]. À ces classifications correspondent des instruments d’interview standardisée pour le diagnostic critériologique : le Diagnostic Interview Schedule (DIS) [5], le Composite Diagnostic Interview Schedule (Cidi) [6], et le Schedules for clinical Assessment in Psychiatry (Scan) principalement.
Malgré le développement de ces critères diagnostiques, il existe encore un manque de consensus international en ce qui concerne les états psychotiques atypiques ou certaines formes peu sévères du trouble schizophrénique.
Épidémiologie descriptive Prévalence et incidence La fréquence de la maladie peut être appréhendée par 2 indicateurs: • la prévalence qui correspond au nombre de personnes atteintes à un moment donné dans une population. Elle est généralement calculée sur une période d’un an ou sur la vie entière; • l’incidence qui constitue une estimation, pour une période donnée et dans une population définie, du nombre de nouveaux cas de la maladie. Prévalence Leurs valeurs fluctuent dans la littérature internationale et au sein d’un même pays, comme les États-Unis, ainsi qu’en témoignent 2 grandes études épidémiologiques menées en population générale: • l’Epidemiologic Catchment Area (ECA) [7]; prévalence sur un an: 1 %, et sur la vie: 1,5 %. Il faut noter que dans cette étude, les résultats allaient d’une ville à l’autre de 0,6 % (Los Angeles) à 1,9 % (New Haven); • la National Comorbidity survey (NCS); prévalence sur la vie: 1,3 %. La prévalence moyenne en Europe a été estimée par Jablenski à partir de 26 études entre 2,5 et 5,3/1000 [8]. On notera l’absence d’étude nationale en France sur la prévalence du trouble en population générale. Incidence Les études d’incidence se heurtent à deux obstacles : le faible nombre de nouveaux cas et la difficulté à les identifier. Aussi, si elles devraient idéalement reposer sur l’observation longitudinale de sujets sains, elles se fondent en réalité sur les cas détectés lors du premier contact avec un service de soins, le plus souvent hospitalier. Cette méthodologie introduit d’emblée des biais dont rend notamment compte l’hétérogénéité des résultats. En effet,
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Encadré Données disponibles en France Prévalence sur la vie de 1 % en population générale, ce qui représente compte tenu de la classe d’âge concernée par cette pathologie environ 400000 sujets malades (en phase processuelle ou en rémission). Incidence annuelle de 10000 cas.
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À ce jour, le sens à donner à cette diminution des taux d’incidence de la schizophrénie reste débattu: s’agit-il d’un vrai déclin de la maladie ou d’un artéfact méthodologique (encadré)?
Évolution En 1896, Kraepelin, dans la 5e édition de son traité, caractérisait la Dementia Praecox entre autres par son évolution déficitaire faisant de celle-ci un élément essentiel de la clinique. Depuis, cette perspective “pessimiste” a été très largement remise en cause grâce à l’avènement des traitements neuroleptiques et des mesures psychosociales, et la question du devenir à moyen et long terme de ces malades se posent avec plus d’acuité [12]. Elle soulève à nouveau la question du manque de consensus dans la définition de la schizophrénie: là où certains considèrent que la schizophrénie est une maladie chronique dont on ne guérit pas, d’autres trouvent jusqu’à 50 % de guérisons! L’évolution du trouble peut être analysée selon 3 périodes: l’accès initial, l’évolution à moyen terme (5 à 10 ans) et l’évolution à long terme (20 ans et plus). Études sur le court terme Ces études sont concordantes pour souligner l’évolution favorable du premier accès. Ainsi, Lee et al. [13] observent dans leur cohorte 71 % d’évolution favorable après 1 an. De même, Lieberman [14] considère que plus de 85 % des premiers épisodes vont régresser, mais la plupart des patients vont rechuter dans les 3 ans. Il estime le taux de rechute entre 20 et 40 % dans l’année (pour des patients n’ayant pas interrompu leur traitement). Études sur le moyen terme Les données sont peu concordantes. Pour certains, le pronostic demeure assez péjoratif tandis que pour d’autres, il est relativement bon. Ce manque de concordance peut traduire l’hétérogénéité clinique de l’affection et/ou des niveaux d’exigence différents pour évoquer la “guérison” (de la simple amélioration symptomatique à la restitution ad integrum). Selon les études, la proportion de pronostics favorables s’échelonne entre 0 et 50 % et le plus souvent entre 30 et 50 % [15]. Une majorité de patients (50 à 75 %) vont avoir pour une longue durée une incapacité sociale et psychologique. Seuls 10 % des patients connaîtront une évolution leur permettant une bonne autonomie, pour 70 % d’entre eux l’autonomie ne sera que partielle (incapacité à vivre seul mais ne nécessitant pas un placement en institution) et dans 20 % des cas la perte d’autonomie sera complète (nécessitant hospitalisation au long cours ou placement en maison d’acceuil spécialisée (MAS) ou en foyers médicosociaux). À ce titre on mesure l’importance de l’impact socioéconomique de la maladie: seuls 10 % des patients schizophrènes exercent une profession, 41 % reçoivent l’allocation adulte handicapé (AAH), 13,5 % une pension d’invalidité et 4 % le RMI [16].
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la question de l’accessibilité aux soins, ainsi que celle de la visibilité sociale de l’affection vont conditionner les inclusions. Les taux d’incidence annuelle de la schizophrénie tels qu’ils furent mesurés lors d’une étude multicentrique de l’OMS varient selon les sites entre 0,1 et 0,7/1 000 avec une valeur médiane pour l’Europe de 0,2/1 000 [9]. Cette étude, tenant compte des biais évoqués, conclut en faveur d’une incidence peu différente de la schizophrénie dans les différentes populations du monde. Elle confirme la notion selon laquelle la schizophrénie est une maladie universelle, retrouvée dans toutes les populations. Or, si la schizophrénie était une maladie d’étiologie simple et univoque, on aurait pu s’attendre à retrouver des taux d’incidence différents en fonctions des pays et des différents groupes ethnoculturels. Parallèlement aux travaux portant sur les fluctuations géographiques du taux d’incidence de la schizophrénie, plusieurs auteurs se sont intéressés à l’évolution dans le temps de ce même taux. La mise en évidence de fluctuations peut en effet orienter de manière significative la recherche étiologique, avec l’idée qu’il a pu se produire une modification de la présence dans l’environnement d’un facteur causal. Les quelques études réalisées sur la première partie du XXe siècle ne sont pas concordantes, mais plutôt en faveur d’une relative stabilité des taux. Au cours des dernières décennies plusieurs études ont mis en évidence une diminution des taux d’incidence de la maladie [10]. Cependant ces résultats doivent être interprétés avec prudence en tenant compte des changements importants qui ont eu lieu ces 40 dernières années en psychiatrie et au sein de nos sociétés. L’estimation du taux d’incidence, longtemps fondée sur les premières admissions à l’hôpital, devrait être revue en considérant qu’aujourd’hui l’accès aux soins est préférentiellement extrahospitalier. Les outils de diagnostic (classifications) ont considérablement évolué, ce qui influence directement les évaluations. On peut aussi considérer l’hypothèse d’un déplacement sur d’autres catégories nosographiques du diagnostic de schizophrénie comme cela a été suggéré à l’occasion de l’introduction du lithium aux États-Unis en 1969 qui a orienté les cliniciens vers le diagnostic de la maladie maniacodépressive [11].
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Hautecouverture S, Limosin F, Rouillon F
Le coût moyen et par patient de la prise en charge thérapeutique a été évalué à environ 75000 F/an il y a une dizaine d’années, soit au moins 15000 €/an actuellement. Études sur le long terme Ces études sont rares [17-19] et leurs résultats hétérogènes. L’évaluation des taux de rémission complète (qui traduit en fait l’absence d’un nombre suffisant de critères pour valider le diagnostic) varie entre 20 et 29 %, et les troubles résiduels mineurs sont estimés entre 24 et 33 %. L’enquête de Lausanne [18] souligne l’influence du vieillissement sur le trouble : les symptômes productifs s’atténuent ou disparaissent progressivement alors que les symptômes négatifs deviennent prédominants (émoussement affectif, pauvreté du discours, indifférence et passivité). Facteurs pronostiques de l’évolution Plusieurs auteurs se sont attachés à déterminer des facteurs de pronostic pour l’évolution du trouble [15]. Ces facteurs ne permettent de prévoir que 8 à 40 % de la variance évolutive. Plusieurs facteurs de meilleur pronostic sont classiquement reconnus. Sexe féminin Une hypothèse tentant de rendre compte de ce constat tient au fait que les femmes sécrètent des œstrogènes, hormones qui ont des propriétés antagonistes dopaminergiques. Ceci pourrait les protéger contre les troubles psychotiques. Bonne adaptation prémorbide et absence de troubles de la personnalité prémorbides Ces caractéristiques soulignent l’importance de la qualité du réseau social du patient. Plus précisément, il semble que la densité du réseau social (le nombre de personnes en relation avec le sujet) et son homogénéité (le niveau auquel les personnes d’un même réseau social partagent les mêmes valeurs) soient des facteurs importants de bon pronostic. Ces caractéristiques permettraient au patient d’échapper à une relation trop exclusive dont on sait qu’elle peut être dommageable [20]. Il est par ailleurs plus facile pour un patient préalablement bien inséré de se réinsérer socialement au décours d’un épisode processuel de la maladie. Début brutal Par opposition aux formes insidieuses, un début brutal est le garant d’un traitement précoce dont on sait qu’il favorise le pronostic ainsi que l’illustrent les hypothèses neurobiologiques [21].
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Âge de début plus tardif Une apparition plus tardive des troubles est de meilleur pronostic qu’un début précoce de la maladie [22]. Les symptômes négatifs et l’intensité de l’émoussement affectif en particulier sont considérés comme un élément de gravité. Toutefois ce facteur est discuté et il semblerait qu’il ne soit que le reflet du fonctionnement prémorbide (inadapté) et du mode d’entrée dans la maladie (insidieuse).
Globalement, il semble que les caractéristiques prémorbides et de personnalité, de même que les facteurs sociaux, influencent l’évolution plus directement que le caractère des symptômes (positifs ou négatifs). Mortalité Les troubles schizophréniques sont une cause importante de surmortalité comme en témoigne l’espérance de vie de ces patients qui est abaissée globalement d’environ 10 ans. Les ratios standardisés de mortalité (RSM), c’est-à-dire les risques relatifs de mourir en fonction de l’âge et du sexe, ont diminué globalement au cours des dernières décennies mais demeurent très élevés. Chez les plus jeunes, des données françaises montrent des taux très élevés chez les femmes (RSM = 16), et un peu moins chez les hommes (RSM = 6) [23, 24]. Cette surmortalité est maximale durant la période qui suit l’hospitalisation, mais elle a également été trouvée élevée à l’occasion d’études portant sur un suivi de 40 ans [25]. Les causes de cette surmortalité sont tout d’abord représentées par le suicide. Les études de mortalité estiment qu’environ 10 à 20 % des schizophrènes meurent par suicide et 1/4 des décès par suicide serait attribuable à un trouble schizophrénique (soit environ 3000 décès par an en France). Certains des facteurs de risque du passage à l’acte suicidaire sont communs à d’autres pathologies psychiatriques (sexe masculin, isolement social, chômage, dépression, antécédents de passage à l’acte suicidaire), d’autres semblent plus spécifiques (souffrir d’une pathologie chronique évoluant par accès, conscience d’une évolution allant vers la détérioration). Le suicide s’avère plus fréquent parmi les patients schizophrènes dont l’évolution est caractérisée par de nombreuses rechutes et/ou hospitalisations. En dehors du suicide, les troubles schizophréniques sont une cause de mortalité prématurée principalement par le fait des comorbidités addictives (alcool, tabac, autres drogues qui concernent respectivement 50, 80, et 30 % des patients) mais également par comorbidités somatiques (nombre plus important d’affections cardiovasculaires, infectieuses, etc.) et iatrogènes (agranulocytose, trouble du rythme cardiaque, fausses routes, etc.).
Épidémiologie analytique L’épidémiologie analytique s’attache plus particulièrement à l’analyse des facteurs de risque pour la pathologie envisagée. Le terme de risque fait référence à la probabilité pour une personne qui ne souffre pas de schizophrénie de développer le trouble après exposition à certains facteurs. Ainsi, un facteur de risque pour la schizophrénie est une caractéristique acquise ou innée ou liée à une condition externe, qui est associée à une augmentation de la probabilité de développer la maladie. Ne venant traduire qu’un lien statistique entre une condition et le développement de la maladie, le facteur de risque ne peut aucunement être assimilé à un facteur de causalité.
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Facteurs démographiques Sexe et âge Si le sex ratio pour la prévalence de la schizophrénie est égal à 1, on observe toutefois une différence dans l’âge de révélation de la maladie qui est plus tardif chez les femmes. Ainsi, les études mettent en évidence un pic de premières admissions pour les hommes entre 15 et 25 ans, le pic ne survenant qu’après 25 ans chez les femmes. Plusieurs hypothèses rendent compte du fait que la maladie est repérée plus tardivement chez les femmes: celles-ci seraient soumises à un rôle social moins contraignant donc à des stress moins importants; elles ont généralement des symptômes comportementaux (agressivité, violence) moins bruyants que les hommes; les symptômes de début des troubles ont plus souvent une tonalité affective chez les femmes, ce qui peut orienter le diagnostic initial vers un trouble de l’humeur. Quel que soit le sexe, environ 90 % des patients traités pour schizophrénie sont âgés de 15 à 55 ans. Facteurs socio-éducatifs Plusieurs auteurs ont mis en évidence une prévalence et une incidence de la schizophrénie plus élevée parmi les sujets issus des niveaux socio-éducatifs les moins favorisés. Deux hypothèses peuvent rendre compte de ce fait: la première, celle de l’étiologie sociale, propose que les stress auxquels sont soumis les membres des groupes socio-économiques les plus faibles contribuent au développement de la maladie. La seconde, celle du glissement social, suggère que les sujets malades glissent vers un groupe socio-économique plus défavorisé ou n’arrivent pas à s’en extraire en raison de la maladie. Cette dernière hypothèse semble à privilégier. Statut marital Les études portant sur les données recueillies lors des premières admissions à l’hôpital mettent en évidence une sur-représentation des patients célibataires par rapport aux patients mariés. Aucune étude n’ayant montré un rôle protecteur du mariage sur le développement de la schizophrénie, on peut penser que c’est la maladie qui représente un obstacle au mariage et/ou qui augmenterait le risque de divorce.
Facteurs de vulnérabilité à la maladie Facteurs génétiques Un certain nombre d’études d’épidémiologie génétique, notamment celles ayant comparé les taux de concordance de la maladie entre les jumeaux monozygotes et les dizygotes, sont claitome 35 > n° 3 > mars 2006 > cahier 2
rement en faveur de l’implication de facteurs de vulnérabilité génétique dans la schizophrénie. Ces études ont révélé une concordance de 50 % parmi les monozygotes et de 17 % chez les dizygotes [26]. Les études de concentration familiale ont fait apparaître qu’un apparenté au premier degré d’un patient schizophrène a un risque 5 à 10 fois plus élevé de développer une schizophrénie. Le risque croît selon le nombre de sujets atteints dans une famille; ainsi, un enfant dont les 2 parents sont atteints a une probabilité de développer la maladie égale à 46 % [27]. Les études de séparation/adoption sont également en faveur du rôle des facteurs de vulnérabilité génétique. Il ne s’agit pas d’une transmission mendélienne simple déterminée par un gène délétère unique, mais d’une vulnérabilité plus complexe impliquant l’intervention de plusieurs gènes, qui, considérés isolément, ne peuvent suffire à expliquer la survenue du trouble. Facteurs environnementaux De nombreuses études épidémiologiques sont en faveur du rôle de facteurs environnementaux dans la vulnérabilité à la schizophrénie. Il s’agit principalement des variations saisonnières des naissances des schizophrènes, de la plus grande prévalence des complications obstétricales, ou encore du rôle de certains agents infectieux, comme celui du virus de la grippe en période gestationnelle. L’analyse de ces facteurs de vulnérabilité a grandement contribué à l’élaboration de certains modèles théoriques, au premier rang desquels se situe l’approche neurodéveloppementale. L’hypothèse neurodéveloppementale met en cause une altération du développement fœtal du système nerveux central, qui surviendrait soit in utero, soit lors de la délivrance, et qui pourrait expliquer les anomalies macroscopiques (augmentation de la taille des ventricules cérébraux, réduction diffuse du volume cortical) et microscopiques (anomalies de l’architecture cellulaire au niveau de l’hippocampe et du cortex parahippocampique) mises en évidence chez certains malades. Ce modèle de vulnérabilité n’exclut pas l’intervention conjointe d’autres facteurs, notamment génétiques. Saisonnalité de naissance La distribution de la saison de naissance des enfants souffrant plus tard de schizophrénie présente des particularités: un excès de naissances en hiver et au début du printemps. Cet excédent relatif est modéré (10 à 15 %) mais très significatif et constaté aussi bien dans l’hémisphère nord (mois de janvier à avril) que dans l’hémisphère sud (mois de juillet à septembre). Afin de rendre compte de cette répartition saisonnière des naissances constatée, différentes hypothèses étiopathogéniques ont été avancées: climatique, alimentaire, obstétricale, génétique, chronobiologique et infectieuse. Parmi ces alternatives, l’hypothèse infectieuse s’est vite imposée comme la plus pertinente.
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Ces facteurs peuvent être classés en facteurs démographiques (âge, sexe, niveau socioéducatif, etc.), facteurs de vulnérabilité à la maladie (qui sont supposés agir sur une longue période de temps ou très tôt dans la vie du patient), et facteurs associés (que l’on retrouve concomitamment à l’entrée dans la maladie chez des sujets prédisposés).
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C’est au cours du XIXe siècle que l’hypothèse d’agents infectieux dans la survenue de la schizophrénie fut formulée pour la première fois. Depuis, plusieurs arguments sont venus renforcer cette hypothèse: • plus grande prévalence des maladies infectieuses au cours de l’hiver (période de plus forte natalité des futurs schizophrènes); • effet saisonnier des naissances trouvé plus marqué chez les schizophrènes nés en zone citadine, plus propice à la diffusion des épidémies; • arguments microbiologiques (neurotropisme de certains virus; certains virus peuvent altérer le métabolisme dopaminergique); • études expérimentales (mise en évidence d’anomalies de l’immunité cellulaire chez des patients schizophrènes, examens cytologiques du tissu cérébral post mortem de patients schizophrènes retrouvant des structures similaires à des herpès-virus, etc.). Parmi les agents infectieux, le virus de la grippe est à l’heure actuelle le plus souvent incriminé. Plusieurs études épidémiologiques ont mis en évidence une corrélation entre l’exposition gestationnelle au virus grippal et un risque accru pour les enfants concernés de développer ultérieurement une schizophrénie [28-30]. Récemment une étude française [28], première portant sur le sujet, à comparé le risque d’exposition au virus de la grippe lors du second trimestre de gestation par rapport à deux groupes de témoins non schizophrènes (un groupe composé de patients psychiatriques dans le but de déterminer si la corrélation retrouvée est spécifique à la schizophrénie, et un groupe de sujets sains). En retrouvant un risque d’exposition grippale, au cours du 5e mois de gestation significativement plus élevé chez les patients schizophrènes, cette étude est venue confirmer les résultats des nombreux travaux antérieurs (la période où l’influence du virus grippal serait la plus déterminante se situerait entre le 4e et le 7e mois de gestation). Bien que l’on ne puisse raisonnablement pas en déduire un lien de causalité systématique, ces résultats suggèrent néanmoins que, dans une approche neurodéveloppementale, l’infection par le virus grippal pendant la grossesse puisse être à l’origine d’une altération du développement cérébral fœtal, susceptible de participer à l’apparition d’un trouble schizophrénique. Par ailleurs, l’altération en cause ne pourrait s’exprimer par une schizophrénie qu’en cas d’association à d’autres facteurs étiopatogéniques, qu’il s’agisse de facteurs environnementaux ou de facteurs génétiques.
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Souffrance fœtale et complications obstétricales Tous les facteurs susceptibles de produire une souffrance cérébrale (anoxie cérébrale) pendant la vie embryonnaire et la petite enfance semblent pouvoir favoriser la survenue d’une schizophrénie, de façon non spécifique. Ainsi, une association positive entre le taux de prévalence des complications obstétricales et le risque de survenue de la schizophrénie a pu être mis en évidence, principalement chez les hommes [31].
Les facteurs potentiellement incriminés sont, pendant la grossesse: infections, exposition à des produits toxiques, stress maternels, et au moment de la naissance: complications obstétricales, pré-éclampsie, anoxie, incompatibilité Rhésus, etc. [32, 33]. Les souffrances périnatales multiplieraient par 7 le risque de schizophrénie, et les méningoencéphalites pendant la petite enfance le multiplieraient par 5 [34].
Facteurs associés Stress sociaux L’association entre des événements de vie stressants (divorce, perte d’un emploi, etc.) et l’apparition d’un trouble schizophrénique a été l’objet de nombreux travaux. Le déclenchement de la maladie ou sa rechute font souvent suite à un ou des événements de vie particulièrement stressants ce qui, sans aller jusqu'à faire de ces stress des facteurs étiologiques, ont fait émettre l’hypothèse qu’ils pourraient déclencher le trouble qui serait survenu indépendamment mais plus tardivement [35]. Parmi les facteurs de stress identifiés, on peut citer l’immigration. La prévalence de la schizophrénie a été retrouvée plus élevée au sein de populations récemment immigrées et qui doivent faire face à des modifications culturelles brutales comparativement aux populations déjà intégrées. L’exemple le plus illustratif est celui de la fréquence anormalement élevée de schizophrénies dans la deuxième génération des immigrants venant des Caraïbes pour s’installer en Angleterre [36]. Utilisation et abus de substances psycho-actives La comorbidité entre la schizophrénie et les troubles liés à l’abus/dépendance de substances psycho-actives est élevée : près de la moitié des patients schizophrènes abusent ou dépendent de substances psychoactives un jour ou l’autre au cours de leur vie, entre 15 et 25 % consomment régulièrement du cannabis et 5 à 10 % de la cocaïne [37, 38]. Parmi les substances psychoactives le cannabis a été l’objet de plusieurs travaux récents. Si la connaissance de ses effets délétères, soulignés dès 1840 par Moreau de Tours, fut quelque peu éclipsée par la banalisation de sa consommation (elle concerne deux tiers des jeunes de moins de 20 ans dans les pays occidentaux), plusieurs études récentes s’avèrent alarmantes, confirmant que cette drogue est un facteur de risque pour la schizophrénie [39-42]. Ainsi, comparativement aux sujets n’ayant jamais consommé de cannabis, les consommateurs réguliers de cette drogue ont un risque 2 fois plus élevé [43] de développer une schizophrénie. Le risque est d’autant plus important que la consommation a débuté tôt (dès l’âge de 15 ans). Ces études sont par ailleurs toutes concordantes sur les points suivants: • importance de l’effet-dose (linéarité du risque selon la quantité de cannabis consommé);
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• précession de la consommation sur la survenue des symptômes prodromiques schizophréniques; • effet prolongé et non immédiat et réversible du produit; • augmentation du risque selon l’ancienneté de l’exposition; • indépendance vis-à-vis de la consommation d’autres drogues. L’ensemble de ces arguments plaide en faveur du rôle déterminant du cannabis dans l’incidence de la schizophrénie et renforce l’hypothèse causale.
Mesures de prévention L’objectif ultime de l’épidémiologie est de proposer des mesures de prévention. Si l’on fait la synthèse des éléments qui pourraient permettre d’envisager des mesures de prévention primaire de la schizophrénie on s’aperçoit qu’il n’est pas envisageable à ce jour d’avoir une action sur les déterminants de la maladie. Les études sur la génétique de la schizophrénie n’ont pas encore permis d’isoler des endophénotypes reliés à un polymorphisme laissant espérer une intervention et les autres déterminants bénéficieront indirectement de mesures générales comme l’amélioration de la protection maternelle et infantile, la lutte contre la toxicomanie. L’objectif d’intervention pour la schizophrénie devrait donc se focaliser sur la prévention secondaire ou tertiaire. La prévention secondaire revient à améliorer le dépistage et la précocité du traitement. On connaît le caractère préjudiciable du retard au dépistage, non seulement en termes de pronostic mais également de conséquences sociales pendant la période non traitée (violence, toxicomanie, échec scolaire, etc.). L’amélioration du dépistage doit se faire par la mobilisation du secteur éducatif, médicosocial et médicopsychologique.
La prévention tertiaire consiste à prévenir les récidives et la chronicisation. Elle devrait consister à mieux codifier la prise en charge thérapeutique en optimisant l’usage des antipsychotiques et en labellisant des techniques psychothérapeutiques et des programmes de réhabilitation (notamment psychoéducatifs).
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Conclusion La schizophrénie est une pathologie complexe dont l’hétérogénéité clinique a ouvert la voie à de multiples hypothèses étiopathogéniques, qu’elles mettent en cause des anomalies neurodéveloppementales, des facteurs de vulnérabilité génétique ou encore le rôle des facteurs psychologiques et sociologiques. Au regard des nombreux travaux réalisés, les modèles étiopathogéniques actuels ne retiennent pas d’hypothèse explicative uniciste, mais proposent un modèle intégratif, susceptible de rendre compte de façon optimale de la diversité des modes d’expression et d’évolution des troubles schizophréniques. L’épidémiologie a permis, à l’aide d’outils de diagnostic standardisés, d’améliorer significativement la connaissance des troubles schizophréniques tant dans une approche descriptive qu’analytique comme en témoignent les travaux récents qui ont mis en évidence certains facteurs de risque, notamment environnementaux, comme l’infection grippale en période gestationnelle ou la consommation de cannabis. Elle permet par ailleurs de mieux cibler les objectifs d’intervention à visée de prévention secondaire et tertiaire seules envisageables à ce jour. Conflits d’intérêt : aucun
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Mise au point
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Épidémiologie des troubles schizophréniques Stéphane Hautecouverture1, Frédéric Limosin2, Frédéric Rouillon3 1. Service de psychiatrie d’adultes, Hôpital Albert Chenevier, Créteil (94) 2. Service de psychiatrie d’adultes, Hôpital Robert Debré, Reims (51) 3. Service de psychiatrie d’adultes, Hôpital Sainte Anne (CMME), Paris (75)
Correspondance :
■ Key points
■ Points essentiels
Epidemiology of schizophrenic disorders
La prévalence du trouble schizophrénique en population générale est de 1 %, ce qui représente pour la France compte tenu de la classe d’âge concernée environ 400 000 malades. Le sex ratio est égal à 1. Le premier accès survient entre 15 et 25 ans chez l’homme, un peu plus tardivement chez la femme. Quatre-vingt-dix pour cent des patients traités pour schizophrénie sont âgés de 15 à 55 ans. L’évolution à court terme est marquée par un taux de rechute après le premier accès estimé entre 20 et 40 %. À long terme l’évolution est marquée par une forte surmortalité avec un taux de suicide évalué entre 10 et 20 % et une espérance de vie abaissée globalement d’environ 10 ans. Seuls 10 % des patients connaîtront une évolution leur permettant une bonne autonomie. L’impact socio-économique est donc considérable avec un coût moyen de la prise en charge estimé à 15000 euros par an. Parmi les facteurs de vulnérabilité à la maladie identifiés, on trouve les facteurs génétiques. Ainsi un apparenté au premier degré d’un patient schizophrène a un risque 5 à 10 fois plus élevé de développer la maladie. Il ne s’agit pas d’une transmission mendélienne simple mais d’une vulnérabilité impliquant l’intervention de plusieurs gènes. Certains facteurs environnementaux ont également été identifiés comme le rôle supposé du virus de la grippe en période gestationnelle (entre le 4e et le 7e mois de grossesse) chez les mères des
The prevalence of schizophrenic disorders in the general population is 1%, that is, in France, approximately 400000 people, given the age group concerned. The sex ratio is one. The first episode occurs between the ages of 15 and 25 years in men, a little later in women. 90% of patients treated for schizophrenia are aged from 15 to 55 years. The short-term course is marked by a relapse rate after the first episode estimated at 20-40%. The long-term evolution is marked by substantial excess mortality, a suicide rate of 10-20% and an overall decrease of approximately 10 years in life expectancy. Only 10% of patients will have an outcome including full autonomy. The socioeconomic impact is therefore considerable, with a mean cost of management estimated at 15000 Euros by patient per year. Genetic factors affect vulnerability or predisposition to schizophrenia. Accordingly a first-degree relative of a schizophrenic patient has a risk 5 to 10 times higher of developing the disease than does a person with no affected relatives. This risk is not one of simple Mendelian transmission but rather vulnerability, which implies the intervention of several genes. Some environmental factors have also been identified, including exposure to influenza virus during the gestational period (between the 4th and 7th month of pregnancy). This finding reinforces the hypothesis of a neurodevelopmental origin of schizophrenia.
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Stéphane Hautecouverture, Service de psychiatrie d’adultes, Hôpital Albert Chenevier, 40 rue de Mesly, 94010 Créteil. Tél. : 01 49 81 30 51 Fax : 01 49 81 30 59 [email protected]
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Finally, among other associated factors, regular cannabis use appears to double the risk of disease. Hautecouverture S, Limosin F, Rouillon F. Épidémiologie des troubles schizophréniques. Presse Med. 2006; 35: 461-8 © 2006, Masson, Paris
futurs malades, ce facteur venant renforcer l’hypothèse neurodéveloppementale de la maladie. Enfin, parmi les facteurs associés, la consommation régulière de cannabis semble jouer un rôle déterminant augmentant d’un facteur 2 le risque de développer la maladie. Voir aussi dans ce numéro l’éditorial de Carol Jonas, Dépistage et prévention de la schizophrénie, une mission de santé publique complexe, p. 453-4.
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épidémiologie psychiatrique a pour objet l’étude de la répartition dans le temps et dans l’espace des troubles psychiatriques au sein d’une population, et des facteurs qui influencent cette répartition. On peut distinguer une épidémiologie descriptive qui a pour objet de rendre disponibles les données nécessaires à la planification en santé mentale (prévalence, incidence, mortalité, évolution des troubles) et une épidémiologie analytique orientée vers la recherche causale et s’intéressant plus particulièrement aux facteurs de risque. Jusqu’à récemment, les efforts menés pour préciser les connaissances épidémiologiques dans la schizophrénie se sont heurtés à 2 difficultés majeures. La première résidait dans l’impossibilité de généraliser les résultats obtenus à partir d’échantillons de patients traités. Le développement des études menées en population générale a permis de lever en partie cet obstacle. La seconde tenait à l’absence de définition consensuelle du trouble schizophrénique. En effet, il n’existe toujours pas à ce jour de marqueur anatomique ou biologique spécifique de la maladie, le diagnostic reposant sur l’analyse clinique de symptômes variés et complexes. Ces symptômes sont schématiquement catégorisés en symptômes “positifs” (délire et hallucinations) et en symptômes “négatifs” ou déficitaires. S’il est classique de considérer, comme Andreasen [1], que la schizophrénie correspond bien à une entité unique qui s’exprimerait selon des modalités cliniques distinctes, d’autres [2] ont privilégié l’hypothèse d’affections distinctes sur le plan étiopathogénique, l’une s’exprimant davantage par des symptômes positifs et l’autre par une symptomatologie déficitaire. Le manque de reproductibilité du diagnostic a ainsi rendu nécessaire la définition de critères utilisables dans la pratique clinique quotidienne et pour la recherche. Ces critères opérationnels sont apparus lors de l’élaboration des principales classifications internationales (DSM-III et IV et CIM-9 et 10) [3, 4]. À ces classifications correspondent des instruments d’interview standardisée pour le diagnostic critériologique : le Diagnostic Interview Schedule (DIS) [5], le Composite Diagnostic Interview Schedule (Cidi) [6], et le Schedules for clinical Assessment in Psychiatry (Scan) principalement.
Malgré le développement de ces critères diagnostiques, il existe encore un manque de consensus international en ce qui concerne les états psychotiques atypiques ou certaines formes peu sévères du trouble schizophrénique.
Épidémiologie descriptive Prévalence et incidence La fréquence de la maladie peut être appréhendée par 2 indicateurs: • la prévalence qui correspond au nombre de personnes atteintes à un moment donné dans une population. Elle est généralement calculée sur une période d’un an ou sur la vie entière; • l’incidence qui constitue une estimation, pour une période donnée et dans une population définie, du nombre de nouveaux cas de la maladie. Prévalence Leurs valeurs fluctuent dans la littérature internationale et au sein d’un même pays, comme les États-Unis, ainsi qu’en témoignent 2 grandes études épidémiologiques menées en population générale: • l’Epidemiologic Catchment Area (ECA) [7]; prévalence sur un an: 1 %, et sur la vie: 1,5 %. Il faut noter que dans cette étude, les résultats allaient d’une ville à l’autre de 0,6 % (Los Angeles) à 1,9 % (New Haven); • la National Comorbidity survey (NCS); prévalence sur la vie: 1,3 %. La prévalence moyenne en Europe a été estimée par Jablenski à partir de 26 études entre 2,5 et 5,3/1000 [8]. On notera l’absence d’étude nationale en France sur la prévalence du trouble en population générale. Incidence Les études d’incidence se heurtent à deux obstacles : le faible nombre de nouveaux cas et la difficulté à les identifier. Aussi, si elles devraient idéalement reposer sur l’observation longitudinale de sujets sains, elles se fondent en réalité sur les cas détectés lors du premier contact avec un service de soins, le plus souvent hospitalier. Cette méthodologie introduit d’emblée des biais dont rend notamment compte l’hétérogénéité des résultats. En effet,
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Épidémiologie des troubles schizophréniques
Encadré Données disponibles en France Prévalence sur la vie de 1 % en population générale, ce qui représente compte tenu de la classe d’âge concernée par cette pathologie environ 400000 sujets malades (en phase processuelle ou en rémission). Incidence annuelle de 10000 cas.
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À ce jour, le sens à donner à cette diminution des taux d’incidence de la schizophrénie reste débattu: s’agit-il d’un vrai déclin de la maladie ou d’un artéfact méthodologique (encadré)?
Évolution En 1896, Kraepelin, dans la 5e édition de son traité, caractérisait la Dementia Praecox entre autres par son évolution déficitaire faisant de celle-ci un élément essentiel de la clinique. Depuis, cette perspective “pessimiste” a été très largement remise en cause grâce à l’avènement des traitements neuroleptiques et des mesures psychosociales, et la question du devenir à moyen et long terme de ces malades se posent avec plus d’acuité [12]. Elle soulève à nouveau la question du manque de consensus dans la définition de la schizophrénie: là où certains considèrent que la schizophrénie est une maladie chronique dont on ne guérit pas, d’autres trouvent jusqu’à 50 % de guérisons! L’évolution du trouble peut être analysée selon 3 périodes: l’accès initial, l’évolution à moyen terme (5 à 10 ans) et l’évolution à long terme (20 ans et plus). Études sur le court terme Ces études sont concordantes pour souligner l’évolution favorable du premier accès. Ainsi, Lee et al. [13] observent dans leur cohorte 71 % d’évolution favorable après 1 an. De même, Lieberman [14] considère que plus de 85 % des premiers épisodes vont régresser, mais la plupart des patients vont rechuter dans les 3 ans. Il estime le taux de rechute entre 20 et 40 % dans l’année (pour des patients n’ayant pas interrompu leur traitement). Études sur le moyen terme Les données sont peu concordantes. Pour certains, le pronostic demeure assez péjoratif tandis que pour d’autres, il est relativement bon. Ce manque de concordance peut traduire l’hétérogénéité clinique de l’affection et/ou des niveaux d’exigence différents pour évoquer la “guérison” (de la simple amélioration symptomatique à la restitution ad integrum). Selon les études, la proportion de pronostics favorables s’échelonne entre 0 et 50 % et le plus souvent entre 30 et 50 % [15]. Une majorité de patients (50 à 75 %) vont avoir pour une longue durée une incapacité sociale et psychologique. Seuls 10 % des patients connaîtront une évolution leur permettant une bonne autonomie, pour 70 % d’entre eux l’autonomie ne sera que partielle (incapacité à vivre seul mais ne nécessitant pas un placement en institution) et dans 20 % des cas la perte d’autonomie sera complète (nécessitant hospitalisation au long cours ou placement en maison d’acceuil spécialisée (MAS) ou en foyers médicosociaux). À ce titre on mesure l’importance de l’impact socioéconomique de la maladie: seuls 10 % des patients schizophrènes exercent une profession, 41 % reçoivent l’allocation adulte handicapé (AAH), 13,5 % une pension d’invalidité et 4 % le RMI [16].
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la question de l’accessibilité aux soins, ainsi que celle de la visibilité sociale de l’affection vont conditionner les inclusions. Les taux d’incidence annuelle de la schizophrénie tels qu’ils furent mesurés lors d’une étude multicentrique de l’OMS varient selon les sites entre 0,1 et 0,7/1 000 avec une valeur médiane pour l’Europe de 0,2/1 000 [9]. Cette étude, tenant compte des biais évoqués, conclut en faveur d’une incidence peu différente de la schizophrénie dans les différentes populations du monde. Elle confirme la notion selon laquelle la schizophrénie est une maladie universelle, retrouvée dans toutes les populations. Or, si la schizophrénie était une maladie d’étiologie simple et univoque, on aurait pu s’attendre à retrouver des taux d’incidence différents en fonctions des pays et des différents groupes ethnoculturels. Parallèlement aux travaux portant sur les fluctuations géographiques du taux d’incidence de la schizophrénie, plusieurs auteurs se sont intéressés à l’évolution dans le temps de ce même taux. La mise en évidence de fluctuations peut en effet orienter de manière significative la recherche étiologique, avec l’idée qu’il a pu se produire une modification de la présence dans l’environnement d’un facteur causal. Les quelques études réalisées sur la première partie du XXe siècle ne sont pas concordantes, mais plutôt en faveur d’une relative stabilité des taux. Au cours des dernières décennies plusieurs études ont mis en évidence une diminution des taux d’incidence de la maladie [10]. Cependant ces résultats doivent être interprétés avec prudence en tenant compte des changements importants qui ont eu lieu ces 40 dernières années en psychiatrie et au sein de nos sociétés. L’estimation du taux d’incidence, longtemps fondée sur les premières admissions à l’hôpital, devrait être revue en considérant qu’aujourd’hui l’accès aux soins est préférentiellement extrahospitalier. Les outils de diagnostic (classifications) ont considérablement évolué, ce qui influence directement les évaluations. On peut aussi considérer l’hypothèse d’un déplacement sur d’autres catégories nosographiques du diagnostic de schizophrénie comme cela a été suggéré à l’occasion de l’introduction du lithium aux États-Unis en 1969 qui a orienté les cliniciens vers le diagnostic de la maladie maniacodépressive [11].
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Hautecouverture S, Limosin F, Rouillon F
Le coût moyen et par patient de la prise en charge thérapeutique a été évalué à environ 75000 F/an il y a une dizaine d’années, soit au moins 15000 €/an actuellement. Études sur le long terme Ces études sont rares [17-19] et leurs résultats hétérogènes. L’évaluation des taux de rémission complète (qui traduit en fait l’absence d’un nombre suffisant de critères pour valider le diagnostic) varie entre 20 et 29 %, et les troubles résiduels mineurs sont estimés entre 24 et 33 %. L’enquête de Lausanne [18] souligne l’influence du vieillissement sur le trouble : les symptômes productifs s’atténuent ou disparaissent progressivement alors que les symptômes négatifs deviennent prédominants (émoussement affectif, pauvreté du discours, indifférence et passivité). Facteurs pronostiques de l’évolution Plusieurs auteurs se sont attachés à déterminer des facteurs de pronostic pour l’évolution du trouble [15]. Ces facteurs ne permettent de prévoir que 8 à 40 % de la variance évolutive. Plusieurs facteurs de meilleur pronostic sont classiquement reconnus. Sexe féminin Une hypothèse tentant de rendre compte de ce constat tient au fait que les femmes sécrètent des œstrogènes, hormones qui ont des propriétés antagonistes dopaminergiques. Ceci pourrait les protéger contre les troubles psychotiques. Bonne adaptation prémorbide et absence de troubles de la personnalité prémorbides Ces caractéristiques soulignent l’importance de la qualité du réseau social du patient. Plus précisément, il semble que la densité du réseau social (le nombre de personnes en relation avec le sujet) et son homogénéité (le niveau auquel les personnes d’un même réseau social partagent les mêmes valeurs) soient des facteurs importants de bon pronostic. Ces caractéristiques permettraient au patient d’échapper à une relation trop exclusive dont on sait qu’elle peut être dommageable [20]. Il est par ailleurs plus facile pour un patient préalablement bien inséré de se réinsérer socialement au décours d’un épisode processuel de la maladie. Début brutal Par opposition aux formes insidieuses, un début brutal est le garant d’un traitement précoce dont on sait qu’il favorise le pronostic ainsi que l’illustrent les hypothèses neurobiologiques [21].
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Âge de début plus tardif Une apparition plus tardive des troubles est de meilleur pronostic qu’un début précoce de la maladie [22]. Les symptômes négatifs et l’intensité de l’émoussement affectif en particulier sont considérés comme un élément de gravité. Toutefois ce facteur est discuté et il semblerait qu’il ne soit que le reflet du fonctionnement prémorbide (inadapté) et du mode d’entrée dans la maladie (insidieuse).
Globalement, il semble que les caractéristiques prémorbides et de personnalité, de même que les facteurs sociaux, influencent l’évolution plus directement que le caractère des symptômes (positifs ou négatifs). Mortalité Les troubles schizophréniques sont une cause importante de surmortalité comme en témoigne l’espérance de vie de ces patients qui est abaissée globalement d’environ 10 ans. Les ratios standardisés de mortalité (RSM), c’est-à-dire les risques relatifs de mourir en fonction de l’âge et du sexe, ont diminué globalement au cours des dernières décennies mais demeurent très élevés. Chez les plus jeunes, des données françaises montrent des taux très élevés chez les femmes (RSM = 16), et un peu moins chez les hommes (RSM = 6) [23, 24]. Cette surmortalité est maximale durant la période qui suit l’hospitalisation, mais elle a également été trouvée élevée à l’occasion d’études portant sur un suivi de 40 ans [25]. Les causes de cette surmortalité sont tout d’abord représentées par le suicide. Les études de mortalité estiment qu’environ 10 à 20 % des schizophrènes meurent par suicide et 1/4 des décès par suicide serait attribuable à un trouble schizophrénique (soit environ 3000 décès par an en France). Certains des facteurs de risque du passage à l’acte suicidaire sont communs à d’autres pathologies psychiatriques (sexe masculin, isolement social, chômage, dépression, antécédents de passage à l’acte suicidaire), d’autres semblent plus spécifiques (souffrir d’une pathologie chronique évoluant par accès, conscience d’une évolution allant vers la détérioration). Le suicide s’avère plus fréquent parmi les patients schizophrènes dont l’évolution est caractérisée par de nombreuses rechutes et/ou hospitalisations. En dehors du suicide, les troubles schizophréniques sont une cause de mortalité prématurée principalement par le fait des comorbidités addictives (alcool, tabac, autres drogues qui concernent respectivement 50, 80, et 30 % des patients) mais également par comorbidités somatiques (nombre plus important d’affections cardiovasculaires, infectieuses, etc.) et iatrogènes (agranulocytose, trouble du rythme cardiaque, fausses routes, etc.).
Épidémiologie analytique L’épidémiologie analytique s’attache plus particulièrement à l’analyse des facteurs de risque pour la pathologie envisagée. Le terme de risque fait référence à la probabilité pour une personne qui ne souffre pas de schizophrénie de développer le trouble après exposition à certains facteurs. Ainsi, un facteur de risque pour la schizophrénie est une caractéristique acquise ou innée ou liée à une condition externe, qui est associée à une augmentation de la probabilité de développer la maladie. Ne venant traduire qu’un lien statistique entre une condition et le développement de la maladie, le facteur de risque ne peut aucunement être assimilé à un facteur de causalité.
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Épidémiologie des troubles schizophréniques
Facteurs démographiques Sexe et âge Si le sex ratio pour la prévalence de la schizophrénie est égal à 1, on observe toutefois une différence dans l’âge de révélation de la maladie qui est plus tardif chez les femmes. Ainsi, les études mettent en évidence un pic de premières admissions pour les hommes entre 15 et 25 ans, le pic ne survenant qu’après 25 ans chez les femmes. Plusieurs hypothèses rendent compte du fait que la maladie est repérée plus tardivement chez les femmes: celles-ci seraient soumises à un rôle social moins contraignant donc à des stress moins importants; elles ont généralement des symptômes comportementaux (agressivité, violence) moins bruyants que les hommes; les symptômes de début des troubles ont plus souvent une tonalité affective chez les femmes, ce qui peut orienter le diagnostic initial vers un trouble de l’humeur. Quel que soit le sexe, environ 90 % des patients traités pour schizophrénie sont âgés de 15 à 55 ans. Facteurs socio-éducatifs Plusieurs auteurs ont mis en évidence une prévalence et une incidence de la schizophrénie plus élevée parmi les sujets issus des niveaux socio-éducatifs les moins favorisés. Deux hypothèses peuvent rendre compte de ce fait: la première, celle de l’étiologie sociale, propose que les stress auxquels sont soumis les membres des groupes socio-économiques les plus faibles contribuent au développement de la maladie. La seconde, celle du glissement social, suggère que les sujets malades glissent vers un groupe socio-économique plus défavorisé ou n’arrivent pas à s’en extraire en raison de la maladie. Cette dernière hypothèse semble à privilégier. Statut marital Les études portant sur les données recueillies lors des premières admissions à l’hôpital mettent en évidence une sur-représentation des patients célibataires par rapport aux patients mariés. Aucune étude n’ayant montré un rôle protecteur du mariage sur le développement de la schizophrénie, on peut penser que c’est la maladie qui représente un obstacle au mariage et/ou qui augmenterait le risque de divorce.
Facteurs de vulnérabilité à la maladie Facteurs génétiques Un certain nombre d’études d’épidémiologie génétique, notamment celles ayant comparé les taux de concordance de la maladie entre les jumeaux monozygotes et les dizygotes, sont claitome 35 > n° 3 > mars 2006 > cahier 2
rement en faveur de l’implication de facteurs de vulnérabilité génétique dans la schizophrénie. Ces études ont révélé une concordance de 50 % parmi les monozygotes et de 17 % chez les dizygotes [26]. Les études de concentration familiale ont fait apparaître qu’un apparenté au premier degré d’un patient schizophrène a un risque 5 à 10 fois plus élevé de développer une schizophrénie. Le risque croît selon le nombre de sujets atteints dans une famille; ainsi, un enfant dont les 2 parents sont atteints a une probabilité de développer la maladie égale à 46 % [27]. Les études de séparation/adoption sont également en faveur du rôle des facteurs de vulnérabilité génétique. Il ne s’agit pas d’une transmission mendélienne simple déterminée par un gène délétère unique, mais d’une vulnérabilité plus complexe impliquant l’intervention de plusieurs gènes, qui, considérés isolément, ne peuvent suffire à expliquer la survenue du trouble. Facteurs environnementaux De nombreuses études épidémiologiques sont en faveur du rôle de facteurs environnementaux dans la vulnérabilité à la schizophrénie. Il s’agit principalement des variations saisonnières des naissances des schizophrènes, de la plus grande prévalence des complications obstétricales, ou encore du rôle de certains agents infectieux, comme celui du virus de la grippe en période gestationnelle. L’analyse de ces facteurs de vulnérabilité a grandement contribué à l’élaboration de certains modèles théoriques, au premier rang desquels se situe l’approche neurodéveloppementale. L’hypothèse neurodéveloppementale met en cause une altération du développement fœtal du système nerveux central, qui surviendrait soit in utero, soit lors de la délivrance, et qui pourrait expliquer les anomalies macroscopiques (augmentation de la taille des ventricules cérébraux, réduction diffuse du volume cortical) et microscopiques (anomalies de l’architecture cellulaire au niveau de l’hippocampe et du cortex parahippocampique) mises en évidence chez certains malades. Ce modèle de vulnérabilité n’exclut pas l’intervention conjointe d’autres facteurs, notamment génétiques. Saisonnalité de naissance La distribution de la saison de naissance des enfants souffrant plus tard de schizophrénie présente des particularités: un excès de naissances en hiver et au début du printemps. Cet excédent relatif est modéré (10 à 15 %) mais très significatif et constaté aussi bien dans l’hémisphère nord (mois de janvier à avril) que dans l’hémisphère sud (mois de juillet à septembre). Afin de rendre compte de cette répartition saisonnière des naissances constatée, différentes hypothèses étiopathogéniques ont été avancées: climatique, alimentaire, obstétricale, génétique, chronobiologique et infectieuse. Parmi ces alternatives, l’hypothèse infectieuse s’est vite imposée comme la plus pertinente.
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Ces facteurs peuvent être classés en facteurs démographiques (âge, sexe, niveau socioéducatif, etc.), facteurs de vulnérabilité à la maladie (qui sont supposés agir sur une longue période de temps ou très tôt dans la vie du patient), et facteurs associés (que l’on retrouve concomitamment à l’entrée dans la maladie chez des sujets prédisposés).
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C’est au cours du XIXe siècle que l’hypothèse d’agents infectieux dans la survenue de la schizophrénie fut formulée pour la première fois. Depuis, plusieurs arguments sont venus renforcer cette hypothèse: • plus grande prévalence des maladies infectieuses au cours de l’hiver (période de plus forte natalité des futurs schizophrènes); • effet saisonnier des naissances trouvé plus marqué chez les schizophrènes nés en zone citadine, plus propice à la diffusion des épidémies; • arguments microbiologiques (neurotropisme de certains virus; certains virus peuvent altérer le métabolisme dopaminergique); • études expérimentales (mise en évidence d’anomalies de l’immunité cellulaire chez des patients schizophrènes, examens cytologiques du tissu cérébral post mortem de patients schizophrènes retrouvant des structures similaires à des herpès-virus, etc.). Parmi les agents infectieux, le virus de la grippe est à l’heure actuelle le plus souvent incriminé. Plusieurs études épidémiologiques ont mis en évidence une corrélation entre l’exposition gestationnelle au virus grippal et un risque accru pour les enfants concernés de développer ultérieurement une schizophrénie [28-30]. Récemment une étude française [28], première portant sur le sujet, à comparé le risque d’exposition au virus de la grippe lors du second trimestre de gestation par rapport à deux groupes de témoins non schizophrènes (un groupe composé de patients psychiatriques dans le but de déterminer si la corrélation retrouvée est spécifique à la schizophrénie, et un groupe de sujets sains). En retrouvant un risque d’exposition grippale, au cours du 5e mois de gestation significativement plus élevé chez les patients schizophrènes, cette étude est venue confirmer les résultats des nombreux travaux antérieurs (la période où l’influence du virus grippal serait la plus déterminante se situerait entre le 4e et le 7e mois de gestation). Bien que l’on ne puisse raisonnablement pas en déduire un lien de causalité systématique, ces résultats suggèrent néanmoins que, dans une approche neurodéveloppementale, l’infection par le virus grippal pendant la grossesse puisse être à l’origine d’une altération du développement cérébral fœtal, susceptible de participer à l’apparition d’un trouble schizophrénique. Par ailleurs, l’altération en cause ne pourrait s’exprimer par une schizophrénie qu’en cas d’association à d’autres facteurs étiopatogéniques, qu’il s’agisse de facteurs environnementaux ou de facteurs génétiques.
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Souffrance fœtale et complications obstétricales Tous les facteurs susceptibles de produire une souffrance cérébrale (anoxie cérébrale) pendant la vie embryonnaire et la petite enfance semblent pouvoir favoriser la survenue d’une schizophrénie, de façon non spécifique. Ainsi, une association positive entre le taux de prévalence des complications obstétricales et le risque de survenue de la schizophrénie a pu être mis en évidence, principalement chez les hommes [31].
Les facteurs potentiellement incriminés sont, pendant la grossesse: infections, exposition à des produits toxiques, stress maternels, et au moment de la naissance: complications obstétricales, pré-éclampsie, anoxie, incompatibilité Rhésus, etc. [32, 33]. Les souffrances périnatales multiplieraient par 7 le risque de schizophrénie, et les méningoencéphalites pendant la petite enfance le multiplieraient par 5 [34].
Facteurs associés Stress sociaux L’association entre des événements de vie stressants (divorce, perte d’un emploi, etc.) et l’apparition d’un trouble schizophrénique a été l’objet de nombreux travaux. Le déclenchement de la maladie ou sa rechute font souvent suite à un ou des événements de vie particulièrement stressants ce qui, sans aller jusqu'à faire de ces stress des facteurs étiologiques, ont fait émettre l’hypothèse qu’ils pourraient déclencher le trouble qui serait survenu indépendamment mais plus tardivement [35]. Parmi les facteurs de stress identifiés, on peut citer l’immigration. La prévalence de la schizophrénie a été retrouvée plus élevée au sein de populations récemment immigrées et qui doivent faire face à des modifications culturelles brutales comparativement aux populations déjà intégrées. L’exemple le plus illustratif est celui de la fréquence anormalement élevée de schizophrénies dans la deuxième génération des immigrants venant des Caraïbes pour s’installer en Angleterre [36]. Utilisation et abus de substances psycho-actives La comorbidité entre la schizophrénie et les troubles liés à l’abus/dépendance de substances psycho-actives est élevée : près de la moitié des patients schizophrènes abusent ou dépendent de substances psychoactives un jour ou l’autre au cours de leur vie, entre 15 et 25 % consomment régulièrement du cannabis et 5 à 10 % de la cocaïne [37, 38]. Parmi les substances psychoactives le cannabis a été l’objet de plusieurs travaux récents. Si la connaissance de ses effets délétères, soulignés dès 1840 par Moreau de Tours, fut quelque peu éclipsée par la banalisation de sa consommation (elle concerne deux tiers des jeunes de moins de 20 ans dans les pays occidentaux), plusieurs études récentes s’avèrent alarmantes, confirmant que cette drogue est un facteur de risque pour la schizophrénie [39-42]. Ainsi, comparativement aux sujets n’ayant jamais consommé de cannabis, les consommateurs réguliers de cette drogue ont un risque 2 fois plus élevé [43] de développer une schizophrénie. Le risque est d’autant plus important que la consommation a débuté tôt (dès l’âge de 15 ans). Ces études sont par ailleurs toutes concordantes sur les points suivants: • importance de l’effet-dose (linéarité du risque selon la quantité de cannabis consommé);
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Épidémiologie des troubles schizophréniques
• précession de la consommation sur la survenue des symptômes prodromiques schizophréniques; • effet prolongé et non immédiat et réversible du produit; • augmentation du risque selon l’ancienneté de l’exposition; • indépendance vis-à-vis de la consommation d’autres drogues. L’ensemble de ces arguments plaide en faveur du rôle déterminant du cannabis dans l’incidence de la schizophrénie et renforce l’hypothèse causale.
Mesures de prévention L’objectif ultime de l’épidémiologie est de proposer des mesures de prévention. Si l’on fait la synthèse des éléments qui pourraient permettre d’envisager des mesures de prévention primaire de la schizophrénie on s’aperçoit qu’il n’est pas envisageable à ce jour d’avoir une action sur les déterminants de la maladie. Les études sur la génétique de la schizophrénie n’ont pas encore permis d’isoler des endophénotypes reliés à un polymorphisme laissant espérer une intervention et les autres déterminants bénéficieront indirectement de mesures générales comme l’amélioration de la protection maternelle et infantile, la lutte contre la toxicomanie. L’objectif d’intervention pour la schizophrénie devrait donc se focaliser sur la prévention secondaire ou tertiaire. La prévention secondaire revient à améliorer le dépistage et la précocité du traitement. On connaît le caractère préjudiciable du retard au dépistage, non seulement en termes de pronostic mais également de conséquences sociales pendant la période non traitée (violence, toxicomanie, échec scolaire, etc.). L’amélioration du dépistage doit se faire par la mobilisation du secteur éducatif, médicosocial et médicopsychologique.
La prévention tertiaire consiste à prévenir les récidives et la chronicisation. Elle devrait consister à mieux codifier la prise en charge thérapeutique en optimisant l’usage des antipsychotiques et en labellisant des techniques psychothérapeutiques et des programmes de réhabilitation (notamment psychoéducatifs).
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Conclusion La schizophrénie est une pathologie complexe dont l’hétérogénéité clinique a ouvert la voie à de multiples hypothèses étiopathogéniques, qu’elles mettent en cause des anomalies neurodéveloppementales, des facteurs de vulnérabilité génétique ou encore le rôle des facteurs psychologiques et sociologiques. Au regard des nombreux travaux réalisés, les modèles étiopathogéniques actuels ne retiennent pas d’hypothèse explicative uniciste, mais proposent un modèle intégratif, susceptible de rendre compte de façon optimale de la diversité des modes d’expression et d’évolution des troubles schizophréniques. L’épidémiologie a permis, à l’aide d’outils de diagnostic standardisés, d’améliorer significativement la connaissance des troubles schizophréniques tant dans une approche descriptive qu’analytique comme en témoignent les travaux récents qui ont mis en évidence certains facteurs de risque, notamment environnementaux, comme l’infection grippale en période gestationnelle ou la consommation de cannabis. Elle permet par ailleurs de mieux cibler les objectifs d’intervention à visée de prévention secondaire et tertiaire seules envisageables à ce jour. Conflits d’intérêt : aucun
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