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Troubles des Règles
Troubles des règles
TROUBLES DES RÈGLES A. Gompel, M. Moraillon La contraception doit avoir ses règles. Bernard KOUCHNER
PENDANT LA PUBERTÉ Aménorrhée primaire Spanioménorrhée, aménorrhée secondaire Ménométrorragies pubertaires
EN PÉRIODE D’ACTIVITÉ GÉNITALE Aménorrhée Spanioménorrhée Ménométrorragies Traitement
PENDANT LA PÉRIMÉNOPAUSE APRÈS LA MÉNOPAUSE
Les troubles du cycle menstruel sont un motif très fréquent de consultation, de la puberté à la ménopause. Les mécanismes physiopathologiques sont multiples, nécessitant une analyse séméiologique du trouble du cycle. Quelques rappels de définition sont donc nécessaires (Encadré 1). Encadré 1. Définitions Aménorrhée : elle se définit par l’absence de règles pendant plus de trois mois. Elle est dite primaire lorsque la patiente n’a jamais eu de règles spontanées, secondaire lorsque l’absence de règles s’installe après l’existence de cycles plus ou moins réguliers, enfin, primo-secondaire si des règles sont survenues sous traitement, mais jamais spontanément. Spanioménorrhée : elle est définie par des cycles longs (≥ 35 jours) réguliers ou irréguliers. Ménorragies, métrorragies et ménométrorragies : les premières correspondent à des règles trop abondantes, les secondes se définissent par des saignements entre les règles, les troisièmes enfin sont la combinaison des deux. Hémorragie génitale : elle correspond à tout saignement extériorisé par la vulve, quelle que soit son origine : utérine, vaginale ou cervicale et anormal par son abondance ou par son moment de survenue dans le cycle.
Après avoir déterminé l’origine du saignement par un examen au spéculum et la nature du trouble du cycle, une orientation diagnostique et une prise en charge thérapeutique pourra être décidée, conditionnée également par l’âge d’apparition du symptôme. Nous distinguons quatre périodes différentes :
CHAPITRE 7
– puberté ; – période de vie génitale active ; – périménopause ; – ménopause. L’orientation diagnostique et le traitement dépendent de l’âge de découverte.
PENDANT LA PUBERTÉ Les troubles des règles les deux années qui suivent la ménarche sont fréquents et correspondent à la période de maturation de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. Plus de la moitié des cycles sont anovulatoires la première année qui suit les règles (Fig. 1). Il n’y a pas lieu de réaliser un bilan dans les 2 ans qui suivent les premières règles. Aménorrhée primaire
Diagnostic et étiologie Une aménorrhée primaire nécessite une enquête étiologique lorsqu’elle persiste à l’âge de 16 ans. L’orientation diagnostique est fonction du développement pubertaire et des valeurs des gonadotrophines. Absence de signes pubertaires En l’absence de signes pubertaires, le dosage des gonadotrophines (FSH-LH : hormones folliculostimulante et lutéinisantes) oriente le diagnostic : – FSH-LH élevées : insuffisance ovarienne primitive ; – FSH-LH normales ou basses : hypogonadisme hypogonadotrope congénital ou tumoral (cf. figure 1). Développement pubertaire normal Deux mécanismes sont à envisager : soit une anomalie de la filière génitale empêchant l’écoulement normal du flux menstruel, soit une anomalie hormonale, quelle que soit son étiologie. On élimine aisément une cause anatomique locorégionale : – imperforation hyménéale, malformations cervicovaginales : habituellement révélées par des douleurs menstruelles au moment de l’âge des premières règles ; le toucher rectal retrouve l’hématocolpos ; – agénésies müllériennes, syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser (agénésie utérovaginale) : à l’examen on retrouve une cupule vaginale mais l’utérus est absent ; les ovaires sont parfaitement normaux ; – un développement mammaire isolé sans pilosité puboaxillaire (parfois un léger duvet axillaire existe) associé à un vagin borgne évoque un syndrome de résistance aux androgènes (anomalie du fonctionnement des récepteurs aux
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TROUBLES DES RÈGLES A. Gompel, M. Moraillon La contraception doit avoir ses règles. Bernard KOUCHNER
PENDANT LA PUBERTÉ Aménorrhée primaire Spanioménorrhée, aménorrhée secondaire Ménométrorragies pubertaires
EN PÉRIODE D’ACTIVITÉ GÉNITALE Aménorrhée Spanioménorrhée Ménométrorragies Traitement
PENDANT LA PÉRIMÉNOPAUSE APRÈS LA MÉNOPAUSE
Les troubles du cycle menstruel sont un motif très fréquent de consultation, de la puberté à la ménopause. Les mécanismes physiopathologiques sont multiples, nécessitant une analyse séméiologique du trouble du cycle. Quelques rappels de définition sont donc nécessaires (Encadré 1). Encadré 1. Définitions Aménorrhée : elle se définit par l’absence de règles pendant plus de trois mois. Elle est dite primaire lorsque la patiente n’a jamais eu de règles spontanées, secondaire lorsque l’absence de règles s’installe après l’existence de cycles plus ou moins réguliers, enfin, primo-secondaire si des règles sont survenues sous traitement, mais jamais spontanément. Spanioménorrhée : elle est définie par des cycles longs (≥ 35 jours) réguliers ou irréguliers. Ménorragies, métrorragies et ménométrorragies : les premières correspondent à des règles trop abondantes, les secondes se définissent par des saignements entre les règles, les troisièmes enfin sont la combinaison des deux. Hémorragie génitale : elle correspond à tout saignement extériorisé par la vulve, quelle que soit son origine : utérine, vaginale ou cervicale et anormal par son abondance ou par son moment de survenue dans le cycle.
Après avoir déterminé l’origine du saignement par un examen au spéculum et la nature du trouble du cycle, une orientation diagnostique et une prise en charge thérapeutique pourra être décidée, conditionnée également par l’âge d’apparition du symptôme. Nous distinguons quatre périodes différentes :
CHAPITRE 7
– puberté ; – période de vie génitale active ; – périménopause ; – ménopause. L’orientation diagnostique et le traitement dépendent de l’âge de découverte.
PENDANT LA PUBERTÉ Les troubles des règles les deux années qui suivent la ménarche sont fréquents et correspondent à la période de maturation de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien. Plus de la moitié des cycles sont anovulatoires la première année qui suit les règles (Fig. 1). Il n’y a pas lieu de réaliser un bilan dans les 2 ans qui suivent les premières règles. Aménorrhée primaire
Diagnostic et étiologie Une aménorrhée primaire nécessite une enquête étiologique lorsqu’elle persiste à l’âge de 16 ans. L’orientation diagnostique est fonction du développement pubertaire et des valeurs des gonadotrophines. Absence de signes pubertaires En l’absence de signes pubertaires, le dosage des gonadotrophines (FSH-LH : hormones folliculostimulante et lutéinisantes) oriente le diagnostic : – FSH-LH élevées : insuffisance ovarienne primitive ; – FSH-LH normales ou basses : hypogonadisme hypogonadotrope congénital ou tumoral (cf. figure 1). Développement pubertaire normal Deux mécanismes sont à envisager : soit une anomalie de la filière génitale empêchant l’écoulement normal du flux menstruel, soit une anomalie hormonale, quelle que soit son étiologie. On élimine aisément une cause anatomique locorégionale : – imperforation hyménéale, malformations cervicovaginales : habituellement révélées par des douleurs menstruelles au moment de l’âge des premières règles ; le toucher rectal retrouve l’hématocolpos ; – agénésies müllériennes, syndrome de Rokitansky-Kuster-Hauser (agénésie utérovaginale) : à l’examen on retrouve une cupule vaginale mais l’utérus est absent ; les ovaires sont parfaitement normaux ; – un développement mammaire isolé sans pilosité puboaxillaire (parfois un léger duvet axillaire existe) associé à un vagin borgne évoque un syndrome de résistance aux androgènes (anomalie du fonctionnement des récepteurs aux
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