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Erreurs et fraudes en médecine ou du manque de discernement considéré comme un des beaux-arts
CONFr:RENCE PRESENTf=E A U X I X °s JOURNf:ES DE LA S F U M
ERREURS
ET FRAUDES
ou du manque :omme
EN MEDECINE*
de discernement
considdr6
un des beaux.arts
LEJONC
Depuis la deuxi~me moitid du XlXo si~cle, le progr~s scientifique permet une approche physiopathologique des maladies, c'est-~-dire de la comprdhension de leurs mdcanismes, de leurs causes. Le cas dchdant, des traitements peuvent en modifier le cours. En consdquence, apparait la possibilitd d'erreurs, symdtrique ~ u n e , vdritd )> scientifique. Le fait de frauder n'dpargne pas la science, quitte, aurait dit Montaigne, ~ en ruiner l'~me par conscience perdue. La quete ddlirante de la gloire menace le chercheur que son narcissisme peut entrainer sur la voie de la frande ddlibdrde, et les implications dconomiques et financi~res des ddcouvertes encouragent parfois la tricherie. I1 importe que les institutions scientifiques (et le corps social qui les finance) en connaissent les mdcanismes ~ seule fin de pouvoir se prdmunir contre elles.
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Les chercheurs se trompent
Le fait scientifique se distingue du fair historique, ou anecdotique, en ce qu'il se reproduit constamment lorsque les conditions de sa survenue sont rdunies. Encore faut-il que l'analyse du phdnom~ne ne soit pas soumise ~ une interprdtation de la part de l'observateur. C'est ndanmoins dans le domaine scientifique que ce type d'erreur a dtd pour la premiere fois analysd en ddtail ~ la suite des publications faisant dtat de la ddcouverte des rayons N par Rend Blondlot au ddbut du si~cle Rend Blondlot et les rayons N
[1-3]
Rend Blondlot est professeur de physique ~ l'universitd de Nancy et, le 23 mars 1903, il publie dans Professeur des Universit~s-Praticien Hospitalier, D~partement M~dical d'Accueil, H6pital Henri-Mondor 94010 Cr~teil. * Conference prononc~e dans le cadre des IXe Journ6es de la Soci~t~ Francophone d'Urgences M~dicales, Nancy, 13 avri11994.
les Comptes-rendus de l'Acad6mie des Sciences, la ddcouverte de rayons qui surpassent, par leurs propridtds et leur diversitd, celles des rayons X. En effet, ces rayons, que Blondlot nomme rayons N, sont dmis spontandment par de nombreux mdtaux, le cuivre, le zinc, le plomb, l'aluminittm, et, de faqon tr~s remarquable, augmentent la perception lumineuse des objets par l'ceil humain. Ils peuvent ~tre emmagasinds par certains corps. C'est ainsi que des briques exposdes pendant longtemps en plein soleil peuvent ultdrieurement dmettre les rayons N e t impressionner la rdtine d'une mani~re telle que ses possibilitds physiologiques en sont augmentdes. Tr~s rapidement, l'existence des rayons N est confirmde par diffdrents laboratoires fran~ais et des applications sont ddcrites pour la recherche en chimie, en botanique, en physiologie et en neurologie. En 1904, 77 communications scientifiques sont publides sur ce sujet, et l'Acaddmie des Sciences rdcompense Blondlot par le prix Lalande (20 000 francs) et par sa mddaille d'or. L'dtd 1904, Wood, physicien amdricain (qui ddcouvrira le phdnom~ne lumineux qui porte son nora) rend visite ~ Blondlot dans son laboratoire afin d'en avoir le cceur net. Avec rigueur, mais non sans ironie, ni sans mdchancetd, il montre comment Blondlot s'illusionne sur sa ddcouverte, qui n'est que le produit de sa subjectivitd et de son imagination. La publication de Wood discrddita Blondlot. Les publications tomb~rent fi 8 en 1905 et aucune apr~s 1909. Les rayons N n'existaient pas : ils dtaient le fruit d'une imagination, alimentde par un manque de rigueur scientifique, et par le souci forcend d'obtenir des rdsultats, pour la gloire de l'homme, de sa ville, de son pays. L'honneur national en souffrit. En revanche, l'honnEtetd intellectuelle de Blondlot n'6tait pas en cause. Sa bonne foi dtait manifeste, et il fut ddfendu par ses pairs qui firent porter le chapeau ~ son assistant ~ qui il avait accordd une confiance trop aveugle. Une rue de Nancy porte son nom.
R~an. Urg., 1994, 3 (2), 89-93
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Erreurs et fraudes en m6decine
Le prix Nobel de Johannes Fibiger [4] En 1926 le prix Nobel tilt attribu6 ~ Johannes Fibiger qui avait d6couvert la cause du cancer de l'estomac chez les rongeurs. Fibiger fut captiv6 par la d6couverte de larves au sein de tumeurs gastriques chez 3 rats sauvages. La conception, ~ l'6poque, des m6canismes possibles du cancer, privil6giait les facteurs environnementaux et infectieux, et en particulier parasitaires. En effet, en 1911, Ferguson avait d6crit des cancers de la vessie chez des Egyptiens souffrant de bilharziose v6sicale. Cette parasitose est tr6s r6pandue en Afrique, et la d6couverte 6tait fascinante. Ayant captur6 et sacrifi~ plus de I 000 rats sauvages, Fibiger ne leur trouva pas de tumeur de l'estomac, mais il appfit qu'une raffinerie de sucre, proche de l'institut o71 il travaillait, 6tait infest6e par les rongeurs ; 61 rats furent captur6s, et, chez 40 d'entre eux, des vers (n6matodes) 6taient pr6sents dans l'estomac. Chez 7 de ces 40 rats, il y avait une mmeur que Fibiger identifia comme cancer. Dans le m6me temps, il fit capturer des cancrelats dans la meme raffinerie, et d~couvrit que beaucoup d'entre eux 6taient porteurs du m~me n6matode, mais au stade larvaire. Fibiger mit alors au point un syst~me experimental qui consistait ~ alimenter des rongeurs avec une nourriture enrichie de cancrelats infest6s. I1 d6couvrit une relation proportionnelle entre le nombre de parasites port6s par les cancrelats et l'incidence des cancers de l'estomac. I1 sp6cula ainsi un lien de causalit6, d6crivant le cancrelat comme un h6te interm6diaire du cancer de l'estomac chez le rat, dans la mesure off l'infestation de la nourriture des rats par des vers adultes ne produisait pas de tumeur. I1 nomma ce ver Spiroptera carcinoma. Aucune autre 6quipe ne retrouva les mames r6sultats, mais les travaux se poursuivirent jusqu'en 1952, date ~tlaquelle Hitchock et Bell, des chercheurs am6ricains, 6tablirent que les exp6riences de Fibiger n'6taient concluantes que lorsque le r6gime des rats 6tait d6ficient en vitamine A, et que les 16sions observ6es n'6taient pas des cancers mais de simples hyperplasies, d'origine nutritionnelle. Quelles le¢ons tirer de ces exemples ? L'erreur d'interpr6tation menace tout observateur : il est impossible d'analyser un ph6nom~ne, quel qu'il soit, sans que les conclusions pr6sum6es de cette observation n'interf~rent avec celle-ci. La seule mani~re de se pr6munir de ce type d'erreur est la rigueur m6thodologique. I1 est indispensable de mener en paraU~le plusieurs exp6riences dans le but de contr61er la p6rennit6 d'un ph6nomSne, de distinguer le fait anecdotique du fait scientifique reproductible. Fibiger aurait dfi, d'une part faire contr61er ses analyses m i c r o s c o p i q u e s par d ' a u t r e s anatomopathologistes, afin de faire la part de sa subjectivitY, et d'autre part 6tudier des rats nourris dans les R6an. Urg., 1 9 9 4 , 3 (2), 8 9 - 9 3
memes conditions, de la meme race, mais avec des cancrelats non infest6s. Blondlot aurait dfi proc~der des contr61es rigoureux de ses expdriences. Comme pour Blondlot, la sinc6rit6 de Fibiger n'est pas en cause. Le prix Nobel lui fut sans doute attribu6 un peu hfitivement ; par la suite, le jury norv6glen prit l'habitude d'attendre longtemps, voire tr~s longtemps, avant d'attribuer ses r6compenses, rant pris6es par le public et les gouvernements, rant appr6ci6es que leur quete pourraient pousser les chercheurs ~ la faute. De nos jours, un relais d616t~re de cette perversion est volontiers pris par les mddia qui, dans leur d6sir pr6gnant d'informer rapidement, exaltent le narcissisme des chercheurs et acc61~rent la course au r6sultat : nous y reviendrons. Mais c'est aussi le d6veloppement des moyens modernes de communication qui a permis de rompre l'isolement naturel du chercheur. En effet, Blondlot, Fibiger travaillaient seuls, avec des coUaborateurs sous leurs ordres, rarement sollicit6s pour critiquer, ce qui favorisait l'6garement dans l'erreur individueUe. La constitution d'6quipes de recherche, au sein d'institutions dot~es de moyens puissants permet la confrontation quotidienne des hypotheses, le contr01e permanent des r~sultats. Les possibilit6s modernes de transmettre rapidement les informations favorisent les travaux scientifiques en commun, les collaborations 6troites entre centres de recherches de par le monde. De plus, il est fr6quent que les jugements port~s, par les malades ou par les m6decins, ne tiennent pas compte de l'6volution naturelle des maladies. Beaucoup de sympt6mes ~voluent naturellement vers leur r6gression. Mettre en place un traitement, dans ces situations, ne nuit g6n6ralement pas ~ la gu6rison I C'est un des d6terminants de la mesure de l'effet placebo, que nous envisagerons plus loin [5]. Les cliniciens aussi se pr6munissent contre l'isolement, facteur d~terminant de l'erreur. En milieu hospitalier, les d6cisions sont volontiers prises en commun par le <
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Les malades se trompent
Beaucoup de crit~res de jugement utilis6s en m6decine pour 6valuer les r6sultats d'une th6rapeutique impliquent une opinion ~mise par le malade luim~me. C'est le cas, par exemple, des maladies qui s'expriment par une douleur, comme l'angine de poitrine. Ind6pendamment de la souffrance, le simple fait d'fitre soumis ~ une observation modifie le comportement.
Erreurs et f r a u d e s en m # d e c i n e - 91 -
Hawthorne et les ddboires de la Western Electric [3] Ce fait a 6t6 ~tablit en 1920, lors d'une suite d'exp6riences conduites par la Western Electric Company, dans son usine principale, situ6e ~ Hawthorne, dans la banlieue de Chicago. C'est la raison pour laquelle cette constatation est d6crite sous le nora de <
La m e s u r e de I'erreur
Henry Gold et le double aveugle [7] Un pas historique important fut franchi en 1937, quand Henry Gold entreprit le premier de tenir compte scientifiquement de l'effet placebo. En effet, l'importance de celui-ci apparaissait 6clatante dans le traitement de la douleur, et particuli~rement en cardiologie dans le traitement de la douleur de l'angine de poitrine, cons6quence fr6quente de rinsuffisance coronaire. A cette @oque, diff6rentes mol6cules 6taient propos6es pour traiter la douleur angineuse, dont les xanthines. Certains m6decins en vantaient les succ~s spectaculaires, dans plus de 90 p. 100 des cas, et d'autres en contestaient l'efficacit6. Concernant les xanthines -- comme la th6ophylline --, les r6sultats 6taient donc tr~s controvers6s. Les premiers, Evans et Hoyle eurent l'idde de cornparer syst6matiquement des placebos ~ 13 traitements diff6rents propos6s dans l'angine de poitrine.
Dans cette fitude, le placebo 6tait, d'une mani~re g6n6rale, le meilleur traitement, puisqu'~ peu pr&s 37 p. 100 des patients 6taient am61ior6s. Seuls 4 parmi les m6dicaments propos6s avaient un avantage modeste sur le placebo: N6anmoins, dans cette ~tude, les m6decins qui donnaient les m~dicaments savaient ce qu'ils donnaient, contrairement aux patients qui l'ignoraient. I1 s'agissait d'une 6rude en simple aveugle. Ils se trouvaient donc dans une situation de meme nature que celle de Blondlot ou de Fibiger, c'est-~-dire une modification de la mesure par un effet <
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Erreurs et fraudes en m6decine
ventions chirurgicales sans avoir 6t6 clairement inform6s auparavant du fait qu'ils 6taient inclus darts une proc6dure exp6rimentale [9]. Un courant de pens6e se d6veloppa aux Etats-Unis, qui aboutit ~ la raise en place d'une r6glementation des essais th6rapeutiques, afin que les malades susceptibles d'6tre inclus dans des proc6dures exp6rimentales en soient clairement inform6s, y consentent, et soient ~ m6me de comprendre routes les implications de leur adh6sion au protocole. En France, une telle r6glementation s'est mise progressivement en place jusqu'~ la promulgation de la loi sur la protection des personnes dans la recherche m6dicale en 1989 (loi Huriet).
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Les chercheurs trichent
Bien diff6rentes sont les erreurs v6hicul6es ~ la suite de fraudes d61ib6r6es de la part de scientifiques.
Les faux-vrais jumeaux de Cyril Burt [2] Cyril Burt (1883-1971) ~tait l'un des psychologues anglais les plus 6minents de sa g6n6ration, dont les travaux sur la mesure de l'intelligence firent autorit~ jusqu'~ sa mort ~ l'~ge de 88 ans : il 6tait consid6r6 comme l'un des plus grands maitres de sa discipline. I1 est tr~s remarquable de constater que les critiques contre lui flirent post6rieures ~ sa mort. I1 travaillait sur la mesure du quotient intellectuel, et son hypoth~se 6tait que l'intelligence est h6r6ditaire et ind6pendante du milieu. Le seul module exp6rimental qui permettait de la tester 6tait les jumeaux homozygotes, c'est-~-dire les vrais jumeaux, g6n6tiquement identiques, mais 61ev6s par des famiUes diff6rentes, c'est-~-dire s6par6s puis adopt6s. Dans une premi~re 6tude publi6e en 1943 sur 15 paires de jumeaux, Burr arrivait ~ des conclusions dans ce sens : les quotients intellectuels 6taient comparables chez les jumeaux s6par6s. Or, ces r6sultats 6taient contest6s, et la preuve n'6tait qu'imparfaite, en raison du faible nombre de paires de jumeaux 6tudi6. Burt 6tait convaincu d'avoir raison. Peu ~ peu, ~ seule fin de d6montrer la v6racit6 de sa th6se, il inventa de toutes pi6ces des paires de jumeaux : 21 en 1955, 30 en 1958, 53 en 1966. Dans le meme temps, il profitait de sa qualit6 de chef de rubrique au British Journal of Psychology pour s'6crire ~ lui-mame des articles, des notes, des commentaires, qu'il signait de pseudonymes, mais qui citaient ses propres travaux, confirmaient ses points de vue, et le mettaient en valeur. Nous avons analys6 plus haut comment l'isolement du chercheur favorise l'erreur. I1 apparait qu'il est une condition indispensable ~ la fraude, et l'exemple de Burt en t6moigne de fa¢on 6clatante. D~s lors, les structures actuelles de la recherche bio-m6dicale, faites d'6quipes nombreuses, travaillant dans des instituts au fonctionnement coll6gial devraient rendre R6an. Urg., 1 9 9 4 , 3 (2), 8 9 - 9 3
impossibles de tels errements. Nous verrons qu'il n'en est rien et que des falsifications peuvent se produire au sein d'6quipes tr~s organis6es : Summerlin et Good, Darsee et Braunwald en sont des exemples.
Les souris bicolores de Sumrnerlin et Good [10] William Summerlin travaillait dans le laboratoire de Robert Good au d6but des ann6es 70. C'6tait un immunologiste brillant qui s'int6ressait au module des greffes de peau. I1 est 6tabli que, dans une m6me esp~ce, la greffe chez un receveur d'un tissu provenant d'un donneur non identique est rapidement rejet6e en raison de la mise en oeuvre des d6fenses immunitaires du receveur. Diff6rentes m6thodes sont possibles pour faire tol6rer la greffe, qui, d'une mani~re g6n6rale, consistent en une suppression du syst6re immunitaire du receveur. Summerlin eut le premier l'id6e de mettre en culture des morceaux de peau avant de les greffer. Dans son hypoth6se, la peau ainsi cultiv6e perdait son pouvoir antig6nique, et pouvait 6tre tol6r6e par le receveur. De fait, Summerlin avait obtenu des r6sultats int6ressants, d6montrant la possibilit6 de greffe persistante de peau de souris blanches sur des souris grises. La perspective 6tait captivante, non seulement au plan de la compr6hension des m6canismes immunologiques du rejet, mais 6ventuellement pour la r6paration cutan6e, par exemple des brfi16s. Mais Summerlin ne parvenait pas ~ reproduire r6guli~rement ces r6sultats. I1 ffit suspect6 de tricher, et, vraisemblablement pour sauver la face, il maquiUa des souris en colorant leur pelage en blanc pour faire croire que la greffe avait pris. I1 fut surpris et chass6 du laboratoire. Son cas est diff6rent de celui de Burt. En effet, Summerlin appartenait ~ une grande 6quipe de recherche, et il expliqua qu'il 6tait contraint d'obtenir rapidement des r6sultats dans ce laboratoire dirig6 par Robert A. Good, un patron tr6s exigeant, sous peine d'etre licenci6. Summerlin 6tait consid6r6 comme un chercheur de qualit6, mais soumis ~ un choix drastique : <
L "affaire Darsee et Eugene Braunwald [11 ] L'affaire Darsee 6rout la communaut6 m6dicale internationale au d6but des ann6es 80. John Darsee 6tait consid6r6 comme l'un des plus brillants parmi les jeunes chercheurs de sa g~n6ration. Cardiologue, il flit recrut6 dans l'6quipe anim6e par Eugene Braunwald ~ Harvard, l'une des plus r6put6es dans l'une
E r r e u r s et f r a u d e s e n m ~ d e c i n e -
des universitfs les plus prestigieuses du monde. II 6tait muni de recommandations 61ogieuses de la facult6 de m6decine d'Atlanta, of1 il avait dfbut~ sa carri~re. Les multiples falsifications qu'il fabriqua provoqu~rent, lorsqu'elles furent d6couvertes, neuf r6tractations des articles publi~s avec son concours darts des revues m6dicales de premier plan comme le New England Journal of Medecine. L'affaire Darsee est exemplaire des difficult~s insurmontables qu'il y a ~ d6tecter les fraudes lorsqu'elles sont d61ib6r6ment faites par des chercheurs inteUigents, dynamiques, ambitieux et ~t m~me d'en dissimuler habilement la nature : Darsee n'inventait pas de toutes pi~ces ses informations. I1 compl6tait les donn6es manquantes, allongeait les s6ries de cas, 6tendait les rfsultats de dosages ponctuels gt un ensemble. Comme Burt, mais avec la prudence requise par un travail d'6quipe. N6anmoins, comme pour Burt, ses r6sultats -- co-sign6s par les directeurs et les collaborateurs des laboratoires de recherche of1 il travaillait -- 6talent <
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crit~re de validit6 des r6sultats reste la reproductibilit6 par des 6quipes diff6rentes. I1 va contre l'int6r~t des mfdia qui souhaitent diffuser l'information m6dicale tr~s rapidement, avoir des <
R6f6rences [1] THUILLIERP. - - Le petit savant illustr~, Le Seuil, Paris, 1980. [2] BLANC M., CHAPOUTIER G., DANCHIN A. - - Les fraudes scien-
tifiques. La Recherche, 1980, 11, 858-868. [3] EDERER F. -- Patients bias, investigator bias and the double-masked procedure in clinical trials. Am. J. Med, 1975, 58, 295-299. [4] STOLLEYP.D., LASKY T. - - Johannes Fibiger and his Nobel Prize for the hypothesis that a worm causes stomach cancer. Ann. Intern. Med., 1992, 116, 765-769. [5] LEJONCJ.L. - - Comprendre les effets non sp6cifiques : placebo et nocebo in Boureau F. : Pratique du traitement de la douleur, Doin, Paris, (p. 107-113), 1988. [6] KISSEL e., BARRUCAND D. - - Placebo et effet p l a c e b o en m6decine. Paris, Masson, 1964. [7] BENSON H., MC ALLIE D.P. - - Angina pectoris and the placebo effect. N. Engl. J. Med., 1979, 300, 1424-1429. [8] PRESTONT.A. - - Coronary artery surgery : a critical review New York, Raven Press, (p. 7-26), 1997. [9] BOK S. -- The ethics of giving placebos. ScL Am., 1974, 231, 17-23. [10] BLANCM. - - Les souris de Summerlin. La Recherche, 1973, 4, 1106-09. [11] CULLITON g. - - Coping with fraud. The Darsee case Science, 1983, 220, 31-35. [12] ANGELL M., KASSlRERJ.P. - - The Ingelfinger rule revisited. N. Engl. J. IVied., 1991, 325, 1371-1373.
mnni
R6an. Urg., 1994, 3 (2), 89-93
ERREURS
ET FRAUDES
ou du manque :omme
EN MEDECINE*
de discernement
considdr6
un des beaux.arts
LEJONC
Depuis la deuxi~me moitid du XlXo si~cle, le progr~s scientifique permet une approche physiopathologique des maladies, c'est-~-dire de la comprdhension de leurs mdcanismes, de leurs causes. Le cas dchdant, des traitements peuvent en modifier le cours. En consdquence, apparait la possibilitd d'erreurs, symdtrique ~ u n e , vdritd )> scientifique. Le fait de frauder n'dpargne pas la science, quitte, aurait dit Montaigne, ~ en ruiner l'~me par conscience perdue. La quete ddlirante de la gloire menace le chercheur que son narcissisme peut entrainer sur la voie de la frande ddlibdrde, et les implications dconomiques et financi~res des ddcouvertes encouragent parfois la tricherie. I1 importe que les institutions scientifiques (et le corps social qui les finance) en connaissent les mdcanismes ~ seule fin de pouvoir se prdmunir contre elles.
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Les chercheurs se trompent
Le fait scientifique se distingue du fair historique, ou anecdotique, en ce qu'il se reproduit constamment lorsque les conditions de sa survenue sont rdunies. Encore faut-il que l'analyse du phdnom~ne ne soit pas soumise ~ une interprdtation de la part de l'observateur. C'est ndanmoins dans le domaine scientifique que ce type d'erreur a dtd pour la premiere fois analysd en ddtail ~ la suite des publications faisant dtat de la ddcouverte des rayons N par Rend Blondlot au ddbut du si~cle Rend Blondlot et les rayons N
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Rend Blondlot est professeur de physique ~ l'universitd de Nancy et, le 23 mars 1903, il publie dans Professeur des Universit~s-Praticien Hospitalier, D~partement M~dical d'Accueil, H6pital Henri-Mondor 94010 Cr~teil. * Conference prononc~e dans le cadre des IXe Journ6es de la Soci~t~ Francophone d'Urgences M~dicales, Nancy, 13 avri11994.
les Comptes-rendus de l'Acad6mie des Sciences, la ddcouverte de rayons qui surpassent, par leurs propridtds et leur diversitd, celles des rayons X. En effet, ces rayons, que Blondlot nomme rayons N, sont dmis spontandment par de nombreux mdtaux, le cuivre, le zinc, le plomb, l'aluminittm, et, de faqon tr~s remarquable, augmentent la perception lumineuse des objets par l'ceil humain. Ils peuvent ~tre emmagasinds par certains corps. C'est ainsi que des briques exposdes pendant longtemps en plein soleil peuvent ultdrieurement dmettre les rayons N e t impressionner la rdtine d'une mani~re telle que ses possibilitds physiologiques en sont augmentdes. Tr~s rapidement, l'existence des rayons N est confirmde par diffdrents laboratoires fran~ais et des applications sont ddcrites pour la recherche en chimie, en botanique, en physiologie et en neurologie. En 1904, 77 communications scientifiques sont publides sur ce sujet, et l'Acaddmie des Sciences rdcompense Blondlot par le prix Lalande (20 000 francs) et par sa mddaille d'or. L'dtd 1904, Wood, physicien amdricain (qui ddcouvrira le phdnom~ne lumineux qui porte son nora) rend visite ~ Blondlot dans son laboratoire afin d'en avoir le cceur net. Avec rigueur, mais non sans ironie, ni sans mdchancetd, il montre comment Blondlot s'illusionne sur sa ddcouverte, qui n'est que le produit de sa subjectivitd et de son imagination. La publication de Wood discrddita Blondlot. Les publications tomb~rent fi 8 en 1905 et aucune apr~s 1909. Les rayons N n'existaient pas : ils dtaient le fruit d'une imagination, alimentde par un manque de rigueur scientifique, et par le souci forcend d'obtenir des rdsultats, pour la gloire de l'homme, de sa ville, de son pays. L'honneur national en souffrit. En revanche, l'honnEtetd intellectuelle de Blondlot n'6tait pas en cause. Sa bonne foi dtait manifeste, et il fut ddfendu par ses pairs qui firent porter le chapeau ~ son assistant ~ qui il avait accordd une confiance trop aveugle. Une rue de Nancy porte son nom.
R~an. Urg., 1994, 3 (2), 89-93
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Erreurs et fraudes en m6decine
Le prix Nobel de Johannes Fibiger [4] En 1926 le prix Nobel tilt attribu6 ~ Johannes Fibiger qui avait d6couvert la cause du cancer de l'estomac chez les rongeurs. Fibiger fut captiv6 par la d6couverte de larves au sein de tumeurs gastriques chez 3 rats sauvages. La conception, ~ l'6poque, des m6canismes possibles du cancer, privil6giait les facteurs environnementaux et infectieux, et en particulier parasitaires. En effet, en 1911, Ferguson avait d6crit des cancers de la vessie chez des Egyptiens souffrant de bilharziose v6sicale. Cette parasitose est tr6s r6pandue en Afrique, et la d6couverte 6tait fascinante. Ayant captur6 et sacrifi~ plus de I 000 rats sauvages, Fibiger ne leur trouva pas de tumeur de l'estomac, mais il appfit qu'une raffinerie de sucre, proche de l'institut o71 il travaillait, 6tait infest6e par les rongeurs ; 61 rats furent captur6s, et, chez 40 d'entre eux, des vers (n6matodes) 6taient pr6sents dans l'estomac. Chez 7 de ces 40 rats, il y avait une mmeur que Fibiger identifia comme cancer. Dans le m6me temps, il fit capturer des cancrelats dans la meme raffinerie, et d~couvrit que beaucoup d'entre eux 6taient porteurs du m~me n6matode, mais au stade larvaire. Fibiger mit alors au point un syst~me experimental qui consistait ~ alimenter des rongeurs avec une nourriture enrichie de cancrelats infest6s. I1 d6couvrit une relation proportionnelle entre le nombre de parasites port6s par les cancrelats et l'incidence des cancers de l'estomac. I1 sp6cula ainsi un lien de causalit6, d6crivant le cancrelat comme un h6te interm6diaire du cancer de l'estomac chez le rat, dans la mesure off l'infestation de la nourriture des rats par des vers adultes ne produisait pas de tumeur. I1 nomma ce ver Spiroptera carcinoma. Aucune autre 6quipe ne retrouva les mames r6sultats, mais les travaux se poursuivirent jusqu'en 1952, date ~tlaquelle Hitchock et Bell, des chercheurs am6ricains, 6tablirent que les exp6riences de Fibiger n'6taient concluantes que lorsque le r6gime des rats 6tait d6ficient en vitamine A, et que les 16sions observ6es n'6taient pas des cancers mais de simples hyperplasies, d'origine nutritionnelle. Quelles le¢ons tirer de ces exemples ? L'erreur d'interpr6tation menace tout observateur : il est impossible d'analyser un ph6nom~ne, quel qu'il soit, sans que les conclusions pr6sum6es de cette observation n'interf~rent avec celle-ci. La seule mani~re de se pr6munir de ce type d'erreur est la rigueur m6thodologique. I1 est indispensable de mener en paraU~le plusieurs exp6riences dans le but de contr61er la p6rennit6 d'un ph6nomSne, de distinguer le fait anecdotique du fait scientifique reproductible. Fibiger aurait dfi, d'une part faire contr61er ses analyses m i c r o s c o p i q u e s par d ' a u t r e s anatomopathologistes, afin de faire la part de sa subjectivitY, et d'autre part 6tudier des rats nourris dans les R6an. Urg., 1 9 9 4 , 3 (2), 8 9 - 9 3
memes conditions, de la meme race, mais avec des cancrelats non infest6s. Blondlot aurait dfi proc~der des contr61es rigoureux de ses expdriences. Comme pour Blondlot, la sinc6rit6 de Fibiger n'est pas en cause. Le prix Nobel lui fut sans doute attribu6 un peu hfitivement ; par la suite, le jury norv6glen prit l'habitude d'attendre longtemps, voire tr~s longtemps, avant d'attribuer ses r6compenses, rant pris6es par le public et les gouvernements, rant appr6ci6es que leur quete pourraient pousser les chercheurs ~ la faute. De nos jours, un relais d616t~re de cette perversion est volontiers pris par les mddia qui, dans leur d6sir pr6gnant d'informer rapidement, exaltent le narcissisme des chercheurs et acc61~rent la course au r6sultat : nous y reviendrons. Mais c'est aussi le d6veloppement des moyens modernes de communication qui a permis de rompre l'isolement naturel du chercheur. En effet, Blondlot, Fibiger travaillaient seuls, avec des coUaborateurs sous leurs ordres, rarement sollicit6s pour critiquer, ce qui favorisait l'6garement dans l'erreur individueUe. La constitution d'6quipes de recherche, au sein d'institutions dot~es de moyens puissants permet la confrontation quotidienne des hypotheses, le contr01e permanent des r~sultats. Les possibilit6s modernes de transmettre rapidement les informations favorisent les travaux scientifiques en commun, les collaborations 6troites entre centres de recherches de par le monde. De plus, il est fr6quent que les jugements port~s, par les malades ou par les m6decins, ne tiennent pas compte de l'6volution naturelle des maladies. Beaucoup de sympt6mes ~voluent naturellement vers leur r6gression. Mettre en place un traitement, dans ces situations, ne nuit g6n6ralement pas ~ la gu6rison I C'est un des d6terminants de la mesure de l'effet placebo, que nous envisagerons plus loin [5]. Les cliniciens aussi se pr6munissent contre l'isolement, facteur d~terminant de l'erreur. En milieu hospitalier, les d6cisions sont volontiers prises en commun par le <
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Les malades se trompent
Beaucoup de crit~res de jugement utilis6s en m6decine pour 6valuer les r6sultats d'une th6rapeutique impliquent une opinion ~mise par le malade luim~me. C'est le cas, par exemple, des maladies qui s'expriment par une douleur, comme l'angine de poitrine. Ind6pendamment de la souffrance, le simple fait d'fitre soumis ~ une observation modifie le comportement.
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Hawthorne et les ddboires de la Western Electric [3] Ce fait a 6t6 ~tablit en 1920, lors d'une suite d'exp6riences conduites par la Western Electric Company, dans son usine principale, situ6e ~ Hawthorne, dans la banlieue de Chicago. C'est la raison pour laquelle cette constatation est d6crite sous le nora de <
La m e s u r e de I'erreur
Henry Gold et le double aveugle [7] Un pas historique important fut franchi en 1937, quand Henry Gold entreprit le premier de tenir compte scientifiquement de l'effet placebo. En effet, l'importance de celui-ci apparaissait 6clatante dans le traitement de la douleur, et particuli~rement en cardiologie dans le traitement de la douleur de l'angine de poitrine, cons6quence fr6quente de rinsuffisance coronaire. A cette @oque, diff6rentes mol6cules 6taient propos6es pour traiter la douleur angineuse, dont les xanthines. Certains m6decins en vantaient les succ~s spectaculaires, dans plus de 90 p. 100 des cas, et d'autres en contestaient l'efficacit6. Concernant les xanthines -- comme la th6ophylline --, les r6sultats 6taient donc tr~s controvers6s. Les premiers, Evans et Hoyle eurent l'idde de cornparer syst6matiquement des placebos ~ 13 traitements diff6rents propos6s dans l'angine de poitrine.
Dans cette fitude, le placebo 6tait, d'une mani~re g6n6rale, le meilleur traitement, puisqu'~ peu pr&s 37 p. 100 des patients 6taient am61ior6s. Seuls 4 parmi les m6dicaments propos6s avaient un avantage modeste sur le placebo: N6anmoins, dans cette ~tude, les m6decins qui donnaient les m~dicaments savaient ce qu'ils donnaient, contrairement aux patients qui l'ignoraient. I1 s'agissait d'une 6rude en simple aveugle. Ils se trouvaient donc dans une situation de meme nature que celle de Blondlot ou de Fibiger, c'est-~-dire une modification de la mesure par un effet <
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ventions chirurgicales sans avoir 6t6 clairement inform6s auparavant du fait qu'ils 6taient inclus darts une proc6dure exp6rimentale [9]. Un courant de pens6e se d6veloppa aux Etats-Unis, qui aboutit ~ la raise en place d'une r6glementation des essais th6rapeutiques, afin que les malades susceptibles d'6tre inclus dans des proc6dures exp6rimentales en soient clairement inform6s, y consentent, et soient ~ m6me de comprendre routes les implications de leur adh6sion au protocole. En France, une telle r6glementation s'est mise progressivement en place jusqu'~ la promulgation de la loi sur la protection des personnes dans la recherche m6dicale en 1989 (loi Huriet).
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Les chercheurs trichent
Bien diff6rentes sont les erreurs v6hicul6es ~ la suite de fraudes d61ib6r6es de la part de scientifiques.
Les faux-vrais jumeaux de Cyril Burt [2] Cyril Burt (1883-1971) ~tait l'un des psychologues anglais les plus 6minents de sa g6n6ration, dont les travaux sur la mesure de l'intelligence firent autorit~ jusqu'~ sa mort ~ l'~ge de 88 ans : il 6tait consid6r6 comme l'un des plus grands maitres de sa discipline. I1 est tr~s remarquable de constater que les critiques contre lui flirent post6rieures ~ sa mort. I1 travaillait sur la mesure du quotient intellectuel, et son hypoth~se 6tait que l'intelligence est h6r6ditaire et ind6pendante du milieu. Le seul module exp6rimental qui permettait de la tester 6tait les jumeaux homozygotes, c'est-~-dire les vrais jumeaux, g6n6tiquement identiques, mais 61ev6s par des famiUes diff6rentes, c'est-~-dire s6par6s puis adopt6s. Dans une premi~re 6tude publi6e en 1943 sur 15 paires de jumeaux, Burr arrivait ~ des conclusions dans ce sens : les quotients intellectuels 6taient comparables chez les jumeaux s6par6s. Or, ces r6sultats 6taient contest6s, et la preuve n'6tait qu'imparfaite, en raison du faible nombre de paires de jumeaux 6tudi6. Burt 6tait convaincu d'avoir raison. Peu ~ peu, ~ seule fin de d6montrer la v6racit6 de sa th6se, il inventa de toutes pi6ces des paires de jumeaux : 21 en 1955, 30 en 1958, 53 en 1966. Dans le meme temps, il profitait de sa qualit6 de chef de rubrique au British Journal of Psychology pour s'6crire ~ lui-mame des articles, des notes, des commentaires, qu'il signait de pseudonymes, mais qui citaient ses propres travaux, confirmaient ses points de vue, et le mettaient en valeur. Nous avons analys6 plus haut comment l'isolement du chercheur favorise l'erreur. I1 apparait qu'il est une condition indispensable ~ la fraude, et l'exemple de Burt en t6moigne de fa¢on 6clatante. D~s lors, les structures actuelles de la recherche bio-m6dicale, faites d'6quipes nombreuses, travaillant dans des instituts au fonctionnement coll6gial devraient rendre R6an. Urg., 1 9 9 4 , 3 (2), 8 9 - 9 3
impossibles de tels errements. Nous verrons qu'il n'en est rien et que des falsifications peuvent se produire au sein d'6quipes tr~s organis6es : Summerlin et Good, Darsee et Braunwald en sont des exemples.
Les souris bicolores de Sumrnerlin et Good [10] William Summerlin travaillait dans le laboratoire de Robert Good au d6but des ann6es 70. C'6tait un immunologiste brillant qui s'int6ressait au module des greffes de peau. I1 est 6tabli que, dans une m6me esp~ce, la greffe chez un receveur d'un tissu provenant d'un donneur non identique est rapidement rejet6e en raison de la mise en oeuvre des d6fenses immunitaires du receveur. Diff6rentes m6thodes sont possibles pour faire tol6rer la greffe, qui, d'une mani~re g6n6rale, consistent en une suppression du syst6re immunitaire du receveur. Summerlin eut le premier l'id6e de mettre en culture des morceaux de peau avant de les greffer. Dans son hypoth6se, la peau ainsi cultiv6e perdait son pouvoir antig6nique, et pouvait 6tre tol6r6e par le receveur. De fait, Summerlin avait obtenu des r6sultats int6ressants, d6montrant la possibilit6 de greffe persistante de peau de souris blanches sur des souris grises. La perspective 6tait captivante, non seulement au plan de la compr6hension des m6canismes immunologiques du rejet, mais 6ventuellement pour la r6paration cutan6e, par exemple des brfi16s. Mais Summerlin ne parvenait pas ~ reproduire r6guli~rement ces r6sultats. I1 ffit suspect6 de tricher, et, vraisemblablement pour sauver la face, il maquiUa des souris en colorant leur pelage en blanc pour faire croire que la greffe avait pris. I1 fut surpris et chass6 du laboratoire. Son cas est diff6rent de celui de Burt. En effet, Summerlin appartenait ~ une grande 6quipe de recherche, et il expliqua qu'il 6tait contraint d'obtenir rapidement des r6sultats dans ce laboratoire dirig6 par Robert A. Good, un patron tr6s exigeant, sous peine d'etre licenci6. Summerlin 6tait consid6r6 comme un chercheur de qualit6, mais soumis ~ un choix drastique : <
L "affaire Darsee et Eugene Braunwald [11 ] L'affaire Darsee 6rout la communaut6 m6dicale internationale au d6but des ann6es 80. John Darsee 6tait consid6r6 comme l'un des plus brillants parmi les jeunes chercheurs de sa g~n6ration. Cardiologue, il flit recrut6 dans l'6quipe anim6e par Eugene Braunwald ~ Harvard, l'une des plus r6put6es dans l'une
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des universitfs les plus prestigieuses du monde. II 6tait muni de recommandations 61ogieuses de la facult6 de m6decine d'Atlanta, of1 il avait dfbut~ sa carri~re. Les multiples falsifications qu'il fabriqua provoqu~rent, lorsqu'elles furent d6couvertes, neuf r6tractations des articles publi~s avec son concours darts des revues m6dicales de premier plan comme le New England Journal of Medecine. L'affaire Darsee est exemplaire des difficult~s insurmontables qu'il y a ~ d6tecter les fraudes lorsqu'elles sont d61ib6r6ment faites par des chercheurs inteUigents, dynamiques, ambitieux et ~t m~me d'en dissimuler habilement la nature : Darsee n'inventait pas de toutes pi~ces ses informations. I1 compl6tait les donn6es manquantes, allongeait les s6ries de cas, 6tendait les rfsultats de dosages ponctuels gt un ensemble. Comme Burt, mais avec la prudence requise par un travail d'6quipe. N6anmoins, comme pour Burt, ses r6sultats -- co-sign6s par les directeurs et les collaborateurs des laboratoires de recherche of1 il travaillait -- 6talent <
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crit~re de validit6 des r6sultats reste la reproductibilit6 par des 6quipes diff6rentes. I1 va contre l'int6r~t des mfdia qui souhaitent diffuser l'information m6dicale tr~s rapidement, avoir des <
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mnni
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