Enquête nationale de prévalence et de typologie des erreurs d’identité en phase prétransfusionnelle

Enquête nationale de prévalence et de typologie des erreurs d’identité en phase prétransfusionnelle

282 Symposiums / Transfusion Clinique et Biologique 20 (2013) 261–284 Contexte.– L’analyse du lien entre le profil des patients transfusés et les ce...

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Symposiums / Transfusion Clinique et Biologique 20 (2013) 261–284

Contexte.– L’analyse du lien entre le profil des patients transfusés et les cessions de PSL se limite aux résultats d’études ponctuelles. Objectif.– Utiliser les données produites en routine (données PMSI de production hospitalière et données EFS de délivrance) pour construire un dispositif d’évaluation. Méthode.– La procédure mise en œuvre par l’ATIH pour chaîner les différents types d’enregistrements du PMSI permet aussi d’anonymiser les données de transfusion EFS (logiciel Inlog de gestion de la banque de sang) et de les relier aux données d’hospitalisation présentes dans les résumés de sortie anonymisés. Un modèle d’analyse a été construit en fonction des variables disponibles dans chacune des deux sources et implémenté avec un outil d’analyse décisionnelle (Qlikview). Résultats– Au CHU de Nice, en 2010 puis 2011, 3576 sur 55 015 patients (6,5 %) et 3551 sur 51 463 patients (6,9 %) ont rec¸u un ou plusieurs PSL, la consommation moyenne de PSL était de 4,4 et 4,5 CGR, 4,4 et quatre concentrés de plaquettes, 6,7 et 6,2 PFC. L’analyse descendante par filtres successifs permet aussi d’exprimer les valeurs pour un diagnostic ou un acte donné (Tableau 1).

Matériel et méthode.– L’enquête porte sur une seule journée, déterminée par tirage au sort, au sein de toutes les structures transfusionnelles (Dépôts et sites EFS). Son support est un questionnaire listant les pathologies (CIM10), indications, contextes transfusionnels. . . Résultats.– Un total de 4710 patients et 5361 prescriptions ont été étudiés. Un total de 10 763 PSL (8667 CGR, 841 CP et 1255 PFC) ont été délivrés. L’âge médian des patients est de 70 ans (0–103), et 59 % des patients ont un antécédent transfusionnel connu de l’EFS. Les principales classes de pathologies sont : oncohématologie (18 %), oncologie (13 %), cardiovasculaire (12 %), hépatogastroentérologie (11 %), traumatologie/orthopédie (10 %), hématologie et immunologie non oncologique (10 %). Trente-deux pour cent des contextes du séjour sont liés à la chirurgie et 16 % à une chimiothérapie. Enfin la transfusion programmée représente 52 % des cas et l’urgence vitale 12 % des cas. Les PSL sont prescrits à 77 % dans les ES publics. Conclusion.– Ces résultats sont dans la continuité de ceux obtenus dans l’enquête réalisée en 2005. L’enquête permet de mieux cerner les détails des pathologies et des contextes transfusionnels. Elle ouvre des pistes de travail complémentaires notamment sur les pratiques et les indications des PSL.

Tableau 1 Profil des patients transfusés pour arthroplastie de hanche.

http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2013.04.102

Acte : arthroplastie de hanche

2010

2011

Nombre de patients concernés par l’acte Pourcentage de patients transfusés (%) Nombre moyen de PSL par an et par patient Âge moyen (médian) des patients transfusés Âge moyen (médian) des patients non transfusés

440 33,6 3,0 74,7 (78) 68,6 (70)

466 31,1 3,1 77,9 (82) 70,1 (72)

Discussion.– Plusieurs axes d’analyse simples ou combinés sont possibles : comparaisons géographique, annuelle, structurelle (type d’établissements) et médicale (transfusés versus non transfusés, pathologies, interventions). Les limites (absence de lien entre prescription et administration, absence des constantes biologiques, fiabilité et exhaustivité du codage, erreurs d’identification des patients) ne nuisent guère à la qualité des informations obtenues ni à la relative facilité de mise en œuvre. http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2013.04.101

S22 – Hémovigilance et sécurité transfusionnelle Modérateurs : R. Lapègue, E. Pouchol S22-1

Étude sur les receveurs des produits sanguins labiles (PSL) sur une journée de délivrance en 2011 S. Hojjat-Assari a,∗ , A. Pugin b , N. Ngono a , A. Franc¸ois a , A. Schuhmacher c , D. Binda b , B. Lassale d , J.-F. Quranta e , E. Monet b , P. Cabre f , C. Nicoué g , Y. Charpak g a Établissement fran¸ cais du sang, direction médicale, La Plaine St-Denis, France b CIC, CHRU de Besan¸ con, Besan¸con, France c Établissement fran¸ cais du Sang, Lorraine Champagne, Nancy, France d AP–HM, Marseille, France e CHU de Nice, Nice, France f Agence régionale de santé, Lille, France g Établissement fran¸ cais du sang, Siège, La Plaine St-Denis, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Hojjat-Assari) Contexte.– Pour avoir une vision globale du contexte transfusionnel et appréhender les besoins futurs en PSL, l’EFS doit disposer des informations sur les receveurs et les pratiques transfusionnelles. Objectif.– Cette étude vise à analyser les pathologies des receveurs, les indications et les contextes transfusionnels, les caractéristiques des PSL demandés et délivrés ainsi que les échanges entre l’EFS et les établissements de santé (ES).

S22-2

Enquête nationale de prévalence et de typologie des erreurs d’identité en phase prétransfusionnelle C. Rud a,∗ , M.-F. Angelini-Tibert b , Conférence nationale des coordonnateurs régionaux Groupe de travail identitovigilance, Groupe de travail identitovigilance a ARS Guadeloupe, Abymes, France b ARS Réunion-Mayotte, Saint-Denis, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Rud) Une enquête « un jour donné » a été conduite par la Conférence nationale des coordonnateurs régionaux d’hémovigilance le 23 octobre 2012 dans le but de quantifier et caractériser les anomalies d’identité en phase prétransfusionnelle, hors situations à risque. Les questionnaires étaient accessibles par Internet à l’ensemble des unités de délivrance (EFS et dépôts) et des laboratoires d’immunohématologie référents. Plus de 70 % des sites ont renvoyé un questionnaire valide et exploitable. Deux cent trente et un anomalies d’identité ont été signalées, soit 3,6 % des prescriptions concernées pour les unités de délivrance (UD) et 480 pour les laboratoires (LIH), soit 2,2 % des examens. Le profil de non-conformité type est dans 70 % des cas une identité incomplète. L’erreur est relevée sur l’étiquette pré-imprimée, support d’information d’identité, dans 93 % des prescriptions IH et dans 67 % des ordonnances de PSL. La défaillance identifiée relève de l’admission pour 50 % et de l’unité de soins pour 37 % ; son support est la procédure d’identification pour 39 % et le système d’information pour 31 %. Cette enquête met en évidence un problème majeur de sécurité jusque-là sous-estimé. L’extrapolation des résultats à l’année laisse présager de plus de 84 000 anomalies d’identité en UD et 175 000 en LIH, ces valeurs ne reflétant que celles détectées hors situations reconnues à risque. L’analyse des causes premières relève en premier lieu des insuffisances de la procédure d’admission des patients et des systèmes d’information qui ne restituent pas des données fiables et en second lieu un manque de vigilance des acteurs de soins lors de l’identification du patient à toutes les étapes de l’acte transfusionnel. http://dx.doi.org/10.1016/j.tracli.2013.04.103 S22-3

Les avancées en identitovigilance au CHU de Saint-Étienne après six ans de fonctionnement P. Oriol a,∗ , S. Duboeuf b , F. Flourie b , E. Fortier a , G. Capony a , M. Da Silva a , C. Bordes a , D. Frere a a CHU de Saint-Étienne, Saint-Étienne, France