Les erreurs de prescriptions en néonatologie: incidence, types d' erreurs, détection et prévention

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Archives de prdiatrie 14 (2007) $71-$77 http://france.elsevier.com/direct/ARCPED

Les erreurs de prescriptions en n6onatologie • incidence, types d' erreurs, drtection et pr6vention Medication errors in neonatology: a review R. Lenclen Unitd de Rranimation Ndonatale, Centre hospitalier Poissy/Saint-Germain-en-Laye, 10, rue du champ Gaillard, 78300 Poissy, France

R~sum~ Les erreurs mrdicamenteuses sont la principale cause d'erreur mrdicale dont peut rrsulter un effet adverse, mais la plupart de ces erreurs sont 6vitables. L'erreur mrdicamenteuse peut survenir ~tn'importe quelle 6tape du processus complexe de la prescription d'un mrdicament. La prdiatrie et la nronatologie sont des activitrs particuli~rement expos6es. Les erreurs sont plus frrquentes et les consrquences plus graves. En suivant l'exemple de certains secteurs de production industrielle dans lesquels des procddures de prrvention des erreurs ont largement contribu6 ~ l'amrlioration de la qualitr, la recherche d'une rrduction maximale des erreurs m6dicamenteuses doit 8tre un objectif prioritaire. Cette prrvention passe par une stratrgie combinant un outil de ddtection et une procrdure d'amrlioration des pratiques pour s6curiser le circuit du mrdicament. © 2007 Elsevier-Masson SAS. Tous droits rrservrs.

Abstract Of all medical errors, medication errors are the most common as well as the most frequent cause of adverse events, the majority of them being preventable. Errors are possible at any step of the process from ordering, dispensing and administration. Neonates are reported to be at greater risk of medication error than older children and adults. The type and frequencies of reported errors are a function of the method of detection. Drug errors are a consequence of human and system errors, and preventive strategies are possible through system analysis. Interventions to decrease medication-related adverse events in neonatal intensive care unit should aim to increase staff awareness of medication safety issues and focus on medication administration process. © 2007 Elsevier-Masson SAS. Tous droits rrservrs. Mots clrs : Erreurs mrdicamenteuses ; Effets adverses ; Nouveau-n6 ; Prrvention

Le probl~me des erreurs m 6 d i c a m e n t e u s e s et de leur prrv e n t i o n est d e v e n u u n thbme d'actualitr. La gestion des risq u e s et la s r c u r i s a t i o n d u m r d i c a m e n t f o n t p a r t i r des m e s u r e s d ' a m r l i o r a t i o n des pratiques professionnelles des 6tablissements de santr. Les erreurs m r d i c a m e n t e u s e s et les 6 v ~ n e m e n t s i n d r s i r a b l e s sont d e v e n u s des i n d i c a t e u r s de qualit6 et de performance de l ' o r g a n i s a t i o n de ce processus. A u c o u r s de ces d e r n i ~ r e s a n n r e s , p l u s i e u r s t r a v a u x p r d i a t r i q u e s ont contribu6 ~t reconnaitre la f r r q u e n c e et la

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gravit6 de ces 6v~nements, ~ identifier les facteurs de risque et les diffrrents axes de prrvention.

1. D~finitions La cha~ne de p r e s c r i p t i o n du m r d i c a m e n t d e p u i s son choix j u s q u ' h son administration au malade, est d6crite en quatre ou six &apes principales ; les publications amrricaines font s o u v e n t rEfrrence ~ la r~gle des cinq principes : le b o n m r d i c a m e n t , la b o n n e dose, la b o n n e voie d'administration, la b o n n e rrpartition, le b o n patient [1].

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Le risque d'erreur est donc li6 h la complexit6 du procesus, mais aussi h l'intervention d'acteurs diffrrents. I1 peut 'agir d'erreur d'indication, de prescription proprement dite posologie, formulation, prrparation, voie d'administration, 6partition), d'erreur de transcription, de dispensation mrdicament donn6 hun autre malade) ou d'administration. ,es drfauts de surveillance ou de drpistage des effets adveres peuvent 6galement ~tre considrrrs comme des erreurs ires au mrdicament [2]. S'agissant des erreurs en milieu ospitalier prdiatrique les risque d'erreur lire au patient sont ainimes (comprrhension de la prescription, automrdica[on). I1 existe une confusion entre erreurs mrdicamenteuses, ffets indrsirables et 6vrnements indrsirables mrdicamen~ux [3]. Les erreurs lires au mrdicament concernent donc 9ute erreur, minime ou importante, survenant a n'importe uelle 6tape de la procrdure, que les consrquences drlrtbres oient seulement potentielles si elles sont corrigres ~t temps u avrrres lorsqu'elles atteignent le patient. Les erreurs avr~es peuvent ne pas causer de dommage au patient ou bien ggraver sa pathologie ou encore crrer des effets indrsirales. Par drfinition, toutes ces erreurs devraient pouvoir &re vitres. La drfinition de l'rvitabilit6 repose sur la conforait6 ?ala prise en charge satisfaisante. L'erreur mrdicameneuse est un acte non conforme alors que l ' r v r n e m e n t adrsirable mrdicamenteux est une consrquence de cet acte. Les effets indrsirables concernent tout prrjudice seconaire ~ l'usage d'un mrdicament. Une partie seulement de es effets indrsirables est prrvisible. En effet, pour le mSme fret indrsirable observr, il peut s'agir soit d'un effet imprrisible malgr6 un usage approprir, soit d'une erreur de presription qui, elle, est 6vitable. Les 6tudes portant sur la r~vention des erreurs lires aux mrdicaments s'intrressent urtout au sous-groupe des effets indrsirables 6vitables. Les effets indrsirables potentiels concernent des erreurs e prescription qui n'ont pas eu mais auraient pu avoir des onsrquences drlrt~res pour le malade, ils sont tous th~oriuement 6vitables. Ces erreurs sont de deux types : celles ui ont pu ~tre reprrres et corrigres avant l'administration u patient, et celles non d&ectres mais dont 1' administration 'a pas 6t6 suivie d'incident ou d'accident [4]. Dans les 6tudes qui portent sur la prrvention des erreurs 6es aux mrdicaments, le critrre de jugement souvent ~tenu est la somme des effets indrsirables potentiels et du 3us-groupe des effets indrsirables 6vitables.

• Fr~quence des erreurs m~dicamenteuses

Les erreurs lires ~ l'utilisation d'un mrdicament sont nparfaitement connues et malgr6 une littrrature assez fiche existe d'importantes lacunes quant h la drtection de ces rreurs et de leur analyse [5]. Deux raisons principales expliuent cette situation : d'une part, l'absence de systbme adruat de drtection, et d'autre part, puisqu'il faut admettre que

l'erreur est par nature humaine, l'association erreur = faute contribue ~ leur dissimulation [6]. L'incidence rapportre dans les services d' adultes varie de 1-30 % des admissions, soit environ 5 % des prescriptions [7]. I1 est habituel de dire que les erreurs mrdicamenteuses sont plus frrquentes en prdiatrie [8]. Cette affirmation doit ~tre nuancre car, lorsque les mrthodes d'investigation sont identiques, les chiffres globaux observrs en prdiatre ne sont pas trbs diffrrents de ceux relevrs dans une population d'adulte (environ 5-6 % des prescriptions) [9]. Les activitrs d'urgence et de rranimation sont considrrres ~ haut risque d'erreur, ainsi que la nronatologie. Dans ces unitrs le taux d'erreur mrdicamenteuse est frrquemment cit6 comme tr~s sup~rieur aux autres activit~s ; mais en rralitr, ce taux rapport6 au nombre de mrdicaments prescrits, et la durre de srjour (exposition au risque) n'est pas diffrrent sauf pour la nronatologie. M~me avec une pondrration sur la durre de srjour et le nombre de mrdicaments, le taux d'erreur reste deux fois plus 61ev6 en nronatologie et les effets indrsirables potentiels plus de quatre fois plus 61ev6 que la moyenne prdiatrique [9]. Compte tenu de la complexit6 du processus de prescription et de la cha~ne du mrdicament le nombre d'erreurs est potentiellement 61evr. Les donnres de la littrrature sur ce sujet bien qu'abondantes restent tr~s disparates dans la mesure o~ la frrquence et le type d'erreur drpendent de la m&hode de drtection utilisre.

2.1. L 'analyse des dossiers m~dicaux et infirmiers Selon le type d'erreur reprrre la frrquence est diversement apprrcire mais s'av~re suprrieure ~ 10 % des admissions. Un taux d'erreur de 1/6,8 admissions (14,7 %) a 6t6 rapport6 dans une 6tude prospective en nronatologie et rranimation prdiatrique, avec 10 % d'effets adverses graves [10]. Une 6tude prospective rralisre dans deux hrpitaux universitaires amrricains a confirm6 un taux d'erreur plus 61ev6 dans les secteurs de soins nronatals, 91/100 admissions [11]. Les erreurs 6taient non seulement plus frrquentes, mais avaient des consrquences plus graves lorsqu'elles impliquaient un nouveau-nr. Les erreurs concernaient plus particulirrement les posologies (28 %), la voie d'administration (18 %), la retranscription (14 %) et la rrpartition du traitement (9 %). Les erreurs 6taient le plus souvent produites au stade de la prescription mrdicale (74 %), y compris pour les erreurs avec effets adverses (79 %). La tr~s grande majorit6 de ces erreurs (95 %) 6taient 6vitables. Une 6tude prospective dans un service espagnol de rranimation nronatale a identifi6 un taux d'erreur concernant la prescription mrdicale de 35 %. La plupart de ces erreurs 6taient qualifires de mineures (exemple : posologie non sprcifire). Le taux d'erreur sur le document infirmier de transcription 6tait de 21% [12]. Cette mrthode permet un calcul d'incidence (nombre d'erreurs, nombre de journres, nombre de patients sur une prriode drterminre), la connaissance du devenir du patient

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permet d'identifier les effets adverses. En revanche, les erreurs de preparation ou d'administration ne sont pas identifiEes. 2.2. Rapport d'erreur anonyme

Un rEseau d'unitEs de reanimation nEonatales (Vermont Oxford) a dEveloppE une procedure de signalement d'erreur par l'Internet, volontaire et anonyme, ~t laquelle ont adhErEs 54 centres [13]. Le registre a recensE 1 230 rapports d'erreurs. Les erreurs les plus frEquentes concernaient les medicaments (77 %) : erreur d'indication, de posologie ou de debit d'administration (47 %) ; erreur d'administration (14 %) ; erreur d'identitE (7 %) pour les plus frEquentes. Dans cette Etude seulement 16 % des erreurs 6taient liEes la prescription et 3 1 % concernaient la phase d'administration. Le facteur principal contribuant a la survenue de l'erreur Etait le non-respect des recommandations ou du protocole (47 %) et un dEfaut de communication (22 %). Cette mEthode ne permet pas de calcul d'incidence dans la mesure o~ le rapport est volontaire mais permet de signaler des erreurs rares qui ne sont pas toujours retrouvEes par une mEthode d'enqu&e limitEe dans le temps. 2.3. DEclaration d' incident

La declaration d'incident ou syst~me de vigilance est un des moyens largement promu par l'assurance qualitE. Les limites du systbme dEclaratif tiennent ~tune sous-Evaluation importante. Dans une enqu~te en hEpital pEdiatrique impliquant mEdecins et infirmibres, plus de 30 % des personnels interrogds dEclaraient moins de 20 % d'erreurs mEdicamenteuses authentiques [14]. Les erreurs, impliquant personnellement une infirmibre, &aient beaucoup plus souvent signalEes par elle-m~me, que celles impliquant un mEdecin. Les principales raisons invoquEes pour la nondeclaration Etaient la mEconnaissance de ce qu'il fallait declarer (40 %), le fait qu'une erreur implique un/une collbgue (40 %), et l'absence de consequences pour le patient. Les rEsultats de l'Evaluation d'une procedure encadrEe de declaration d'incidents ont fait l'objet d'une publication rEcente [15]. Cette Etude a EtE conduite darts une unite de soins intensifs nEonatals sur une pEriode d'un an. Apr~s information des personnels et mesures Educatives un registre des incidents a EtE mis en place, ainsi qu'une procedure de vigilance interne assurEe par le contr61e d'un pharmacien. Un total de 105 erreurs a EtE rapportE : 4 graves, 45 potentiellement graves et 56 mineures. Le pharmacien a signalE 75 % des erreurs, mais toutes les erreurs graves ont EtE signalEes par l'infirmiEre ou le mEdecin. Les causes d'erreurs les plus frEquentes concernaient les medicaments intraveineux (60 %), dont les 3/4 pour des antibiotiques. Le plus souvent l'erreur Etait directement due ~t une prescription dEfaillante (71%), impliquant trbs souvent un ~ jeune prescripteur >>. Les mesures Educatives et correctrices ont

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permis de rEduire le taux d'erreur de 24,1/1 000 journEes 5,1/1 000 journEes. La mEthode declarative reste imparfaite, comme cela a EtE montrE dans une Etude prospective pEdiatrique dans laquelle le pharmacien a rEalisE une expertise des dEclarations et un contr61e des erreurs : 2 1 % d'erreurs dEclarEes (prescription et dispensation) ont Et6 retirees et 10 % d'erreurs supplEmentaires ajoutEes [16]. De plus, ce mode de signalement concerne le plus souvent des erreurs mineures, rapportEes avec retard, ce qui ne permet pas d'engager des mesures correctives efficaces [17]. 2.4. Utilisation du systkme d'information (PMSI)

La recherche dans les donnEes mEdico-administratives de codes diagnostiques appropriEs permet d'identifier certaines erreurs [19]. L'analyse des donnEes du PMSI a EtE rEalisEe en colligeant les informations issues d'hEpitaux pEdiatriques avec unites de nEonatologie aux t~tats Unis en 1997, dans 20 l~tats [20]. Le taux d'erreurs mEdicales Etaient de 1,2/100 admissions d'enfants de moins de 2 500 g, soit tr~s infErieur aux chiffres signalEs dans les unites pEdiatriques ou d'adultes. Les limites de cette mEthode sont importantes : l'erreur ne peut pas &re rEtablie dans un contexte medical precis, elle est frEquemment sous EvaluEe (non codEe), les facteurs favorisant sont impossibles ~ dEgager. 2.5. DEtection des erreurs p a r m~thode d' audit cibl~

Cette mEthode propose une analyse des Etapes clEs pour garantir la sEcuritE du patient. Un audit ciblE sur une seule Etape ou une sErie d'Etapes est rEalisE sans avertissement par des observateurs externes au service, cette procedure d'audit est rEpEtEe. Le niveau de conformitE du ou des indicateurs choisis est affichE ainsi que sa progression [21]. Cette technique est assez proche de celles des indicateurs de qualitE dEfinie pour les procedures d'accrEditation des Etablissements. L'extension de cette procedure sous forme de verification de type check-list s'av~re tr~s efficace pour repErer des erreurs rEcurrentes. Cette stratEgie appliquEe dans une unite de nEonatologie a permis de repErer des erreurs de toutes natures et de focaliser sur des Etapes critiques ou frEquemment identifiEes comme source d'erreur [22]. La mise en place de ce schema de dEtection/amElioration des erreurs est bien acceptEe par les Equipes soignantes. 2.6. Pharmacocindtique clinique et detection des erreurs mddicamenteuses

L'activit6 de pharmacocinEtique clinique dEveloppEe pour adapter les doses de medicaments administrEs en pEdiatrie permet de mettre en Evidence certaines erreurs mEdicamenteuses. Une Etude conduite sur neuf mois en pEdiatrie et nEonatologie a ainsi rEpertoriE 16 erreurs sur plus de 2 000 dosages : 44 % 6taient des erreurs de prescrip-

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,net 56 % de prrparation ou d'administration [23]. Les 5dicaments 6tudirs 6taient principalement des antibioties et des antiviraux.

7. Analyse des modes de dFfaillance, de leurs effets et de tr criticitF (AMDEC) [Failure mode effect analysis MEA)] L ' A M D E C est une technique d'analyse exhaustive et ,,oureuse de travail en groupe, tr~s efficace par la mise en mmun de l'exprrience et de la comprtence de chaque paripant du groupe de travail. Cette m&hode fait ressortir les tions correctives h mettre en place. I1 s'agit de l'applica,n d'un processus technique visant h 6tudier et maitriser ; risques de drfaillance d'un produit, d ' u n processus ou an service afin d'amrliorer leur fiabilitr. Ces procrdures nt utilis4es depuis longtemps dans l'industrie et dans 6ronautique. L'objectif est de reprrer une cause possible ~rreur avant qu'elle ne se produise et de corriger la proc6re.

Ce schrma d'analyse a 6t6 appliqu6 au processus de presption/administration mrdicamenteuse en nronatologie ~]. Le nombre de d6faillance possible est 61evr. Deux ncipales 6tapes critiques ont pu ~tre identifires, la pre~re concemait le niveau de connaissance du prescripteur as l'usage d'un mrdicament, et la seconde l'administran du mrdicament.

1. Place des parents dans la dFtection et le signalement erreurs Le signalement par les parents de problrmes d'administion mrdicamenteuse est plut6t rare pendant la prriode lospitalisation dans la mesure ofa ces mrdicaments sont le ts souvent donnrs par les infirmi~res. Toutefois, la com~xit6 de certains traitements i m p o s e une 6ducation ieuse des parents dans la prrparation h la sortie. Ce sujet est peu drcrit dans la littrrature, sauf pour ce qui ]ceme les implications mrdico-16gales. La perception par parents du risque d'erreur est tr~s sous-estimre. Une tu~te questionnant les parents sur leur perception du risd'erreur mrdicamenteuse concernant leur enfant penit son srjour en nronatologie a retrouv6 un taux d'erreur 16 % [25]. Les erreurs rapportres par les families se aent essentiellement autour de pratiques d'alimentation. Lgissant des erreurs m4dicamenteuses ils ne connaissent )lus souvent que les erreurs dont ils sont trmoins ou celles mt des consrquences graves. Moins de 20 % d'erreurs ~vres dans une 6tude prospective ont ~t6 signalres aux ents [26]. Un effort d'amrlioration du niveau de commuation et d'information sur ce sujet doit ~tre effectu6 et are dans les actions fortes des procrdures d'accrrditation.

3. l~tapes des principales erreurs observ4es Identifier les 6tapes les plus ~t risque d'erreurs entre la prescription, la transcription, la dispensation et l'administration des mrdicaments permet de savoir ou faire porter les efforts de prrvention.

3.1. La prescription La prescription appara~t c o m m e une cause frrquente d'erreur, mais la plupart des 6tudes sous-estiment les erreurs de prrparation et d'administration. Les facteurs contribuant aux erreurs de prescription sont assez bien identifirs et beaucoup d'entre eux sont communs aux activitrs prdiatriques et adultes [27] : • connaissances insuffisantes du mrdicament prescrit ; • non prise en compte des facteurs lirs au patient qui peuvent affecter le schrma de prescription ; • non respect des bonnes pratiques de prescription ; • expression des doses ou posologies incorrectes ou pouvant &re mal interprrtres (choix d ' u n e drcimale de type <<1,0 >>faisant courir un risque d'interprrtation de 10 fois la dose) ; • non respect de la nomenclature (erreurs sur les noms de m6dicaments ou les formes d'administration). Les erreurs de calcul sont constamment signalres par toutes les 6tudes traitant des erreurs m6dicamenteuses [28]. Elles sont beaucoup plus frrquentes dans les activitrs de prdiatrie et en nronatologie :dans un h6pital grnrral le risque a 6t6 estim6 h 40 fois plus 61ev6 en prdiatrie que dans les services d'adultes (4,94%0 mrdicaments prescrits contre 0,13%o pour les adultes) [29]. Un peu plus de la moiti6 6tait responsable d'un surdosage et une erreur de drcimale (facteur 10) 6tait imputable dans 10 h 15 % des cas. Elles sont plus frrquentes pour les <>prescripteurs [30].

3.2. La transcription Les erreurs de transcription sont infrrieures 7t 10 % dans la majorit6 des 6tudes. Elles peuvent ~tre lires h une erreur de lecture d'une prescription manuscrite (lisibilitr, abrrviation . . . . ) ou au recopiage.

3.3. Prgparation et administration L'importance des erreurs de pr6paration ou d' administration est diversement apprrcire ; elle serait infrrieure h 10 % de l'ensemble des erreurs mrdicamenteuses relev6es au niveau d'un h6pital prdiatrique, alors qu'en rranimation ce taux peut atteindre plus de 50 % et devenir suprrieur ~ celui des prescriptions [31 ]. Ces disparitrs sont lires h la mrthode de d&ection choisie. Le risque d'erreur concernant l'administration des mrdicaments est important, tout particuli%rement en nronatologie.

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L'6tude d'observation directe de l'administration orale ou injectable des medicaments en milieu hospitalier pEdiatrique r6alisE par le groupe de la soci6tE de Pharmacologic Clinique Frangais (6tude PEDIAD) a confirm6 l'inadaptation des m6dicaments ~ l'enfant [32]. Pour le sous-groupe d'enfants hospitalisEs en nEonatologie la r6partition des formes gal6niques (7,8 % de medicaments injectables, 28,8 % de formes orales liquides, 24,9 % de g61ules, 11,6 % de cornprimes, 7,5 % de sachets et 5 % de comprim6s effervescents) a permis de souligner les difficultEs rencontrEes par les infirmitres face ?ades formes gal6niques inappropri6es. Le problbme le plus dElicat pour l'administration des medicaments injectables en n6onatologie consiste en la mesure de faibles volumes [33]. La pratique de la double dilution entra~ne une incertitude sur la quantit6 de mEdicament rEellement administrEe, par manque de pr6cision. Le taux d'erreur repEr6 h l'occasion de dosage de pharmacocinEtique est estim6 h 1-2 %, mais ne concerne que les mEdicaments pour lesquels un suivi de taux sanguin est demand6 [23]. Un taux d'erreur de preparation plus r6aliste est donne par la mesure de concentration sur des pr6parations en situation de test : la preparation d'une dilution de nEtromycine peut varier de 10 % dans pros de la moitiE des preparations testEes [34]. L'erreur est d'autant plus importante que le volume pr61evE dans la seringue est faible. Des strat6gies visant ~ utiliser des solutions ?~concentration standardisEes permettent de remEdier ~t ce type d'erreur [35]. Des recommandations prEcises pour l'administration de medicaments administrEs en continu doivent ~tre respect6es [36]. Le type de mat6riel est Egalement determinant dans le risque d'erreur, ainsi que les modalitEs de l'injection dans un circuit de perfusion, ou l'utilisation de filtre [37].

4. Type de m~dicament en cause Les medicaments pour lesquels les erreurs sont les plus frEquentes sont aussi les plus prescrits et varient selon les unites de soins. On y retrouve les anti-infectieux, les analg6siques, les medicaments de la sph6re digestive, les solutions de parentErale et les solutions Electrolytiques. Les m6dicaments administrEs en intraveineux continu, en particulier du fait de la dilution, sont Egalement frEquemment en cause. I1 est g6n6ralement admis qu'il n ' y a pas de m6dicaments reconnus comme ~ plus haut risque d'erreur. Aussi est-il nEcessaire d'adopter des mesures de pr6vention gEnErale et non ciblEe sur des medicaments particuliers.

5. Implications m~dico-judiciaires des erreurs m~dicamenteuses Plus que toute autre spEcialitE, la nEonatologie est exposee aux pathologies iatrogbnes m6dicamenteuses. L a r e s -

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ponsabilit6 m6dicale est engag6e lorsque cette prescription est effectu6e en dehors des indications officielles m~me si cela est impos6 par la carence de l'6valuation des m6dicaments chez le nouveau-n6 [38]. Des essais cliniques doivent ~tre encourag6s. Dans une enqu~te r6alis6e aupr~s de parents dont l'enfant 6tait hospitalis6 en n6onatologie le taux d'acceptation pour la participation h des Etudes de recherche clinique est plut6t bien acceptEe (90 % de r6ponses favorables), y compris pour des enfants tr~s prEmaturEs [39]. Le taux de plaintes rapportEes par des publications am6ricaines pour effets adverses cons6cutifs ~ une erreur mEdicale ou de prescription mEdicamenteuse est en augmentation pour la population pEdiatrique. En France, nous ne disposons pas de donnEes statistiques fiables sur les accidents m6dicaux. Ce sont les compagnies d'assuran~e couvrant la responsabilitE mEdicale des professionnels ou des Etablissements de santE qui disposent des donn6es les plus larges puisqu'elles reqoivent, de la part de leurs assur6s, les d6clarations relatives aux accidents susceptibles d'engager leur responsabilitE [40]. La pEdiatrie a un taux de sinistre d6clarE aux as sureurs relativement faible (1,2/100 soci6taires contre 6,2 % en obst6trique et > 10 % en chirurgie). Les d6clarations d'accidents concernent tr~s rarement des erreurs m6dicamenteuses.

6. Recherche de solutions et moyens de prevention La recherche d'une r6duction maximale des erreurs m6dicamenteuses est-elle r6aliste ? Les secteurs d'industries sensibles comme le nucl6aire ou le transport a6rien misent tout sur des proc6dures de pr6vention des erreurs et ce sont dot6s de m6canismes d'encadrement ~ cet effet. M~me si le nombre d'erreur possible est 61ev6, finalement peu de facteurs contribuent ~ une grande proportion d'erreurs. Ces facteurs peuvent atre corrig6s par des mesures d'6ducation/ enseignement et des mesures organisationnelles. Les principales recommandations dans ce domaine ont 6t6 publi6es par l'Acad6mie am6ricaine de p6diatrie en 2003 [4]. Trois points importants doivent &re soulign6s. 6.1. M i s e en p l a c e de p r o g r a m m e s et m~canismes de ddtection/signalement des erreurs

La mise en place de proc6dures de d6tection et de signalement des erreurs m6dicamenteuses doit ~tre fortement encourag6e [41]. Cette approche permet de mieux conna~tre la diversit6 des probl~mes rencontr6s et d'appliquer les mesures correctrices adapt6es [42]. L'adh6sion de tous les personnels impliqu6s dans l'acte de prescription-administration ne peut ~tre efficacement obtenue qu'en 6vitant les actions punitives qui sont ?~l'6vidence contre-productive dans ce domaine [43].

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2. DFveloppement de systkme d' aide et de prescription ¢ormatisFe De nombreuses Etudes ont montrE, concernant l'adulte, ais aussi l'enfant, que les systbmes de prescription et de spensation nominative informatisEs permettent l'organisa)n du circuit du medicament la plus performante pour limit les erreurs mEdicamenteuses h l'h6pital. L'effet sur la duction du taux d'erreurs est retrouvE dans toutes les Etu,,s rEcentes. En pEdiatrie gEnErale le taux de rrduction est ,,40 % [44]. En reanimation pEdiatrique la reduction du riste d'erreur est encore plus spectaculaire j u s q u ' 5 98 %, et ,,40 % de reduction pour les complications graves suite h le erreur [45]. La d e m o n s t r a t i o n d ' u n bEnrfice sur la duction des complications graves est inconstamment citEe t fait de la puissance insuffisante de certaines Etudes et de difficultE de conduire une m&a-analyse compte tenu de ltilisation de logiciels informatiques le plus souvent diffEnts et n o n c o m m e r c i a u x [46]. L'intErSt d ' u n systbme formatisE a Egalement EtE soulignE pour les unites de nEottologie [47]. Le dEveloppement de l'assistance informatique h la presiption est incontournable et correspond h une exigence de :curitE, de qualitE et de reduction de la charge de travail. La chnologie informatique et d'acc~s h l'information permet '~rEduire efficacement les risques d'erreur. Des syst~mes ~mmerciaux, pour ordinateur de type PC ou assistant permnel, sont d i s p o n i b l e s dans les pays a n g l o - s a x o n s ou •cessibles par l'Internet. Une enquSte rEalisEe dans les serces de rEanimation/nEonatologie frangais montre que mucoup d'unitEs ont rEsolu une partie de la prescription, le us souvent les calculs concernant les solutes de nutrition trentErale, en utilisant des logiciels de type tableur [48]. ependant, le niveau d'utilisation de logiciel intEgrE reste ctr~mement faible, et aucun logiciel c o m m e r c i a l n ' e s t :tuellement disponible en pEdiatrie.

3. Encadrement p a r des pharmaciens cliniciens La participation de pharmaciens directement impliquEs ms l'aide et la surveillance du dispositif de prescription gure dans les r e c o m m a n d a t i o n s importantes en proverace des Etats-Unis ou du Canada [49]. Ce type d'organi~tion n ' e s t pas directement applicable h notre systbme 9spitalier [50]. L'amElioration de la circulation de l'inforration entre le prescripteur et le pharmacien reste une priotE et les E v o l u t i o n s r E g l e m e n t a i r e s r e l a t i v e s a u x aarmacies hospitali~res ne doivent pas constituer un frein J dEveloppement d'unitEs de production de preparations 5diatriques.

nombre d'erreurs potentielles dans le circuit de prescriptionadministration du m6dicament est 61eve et la trbs grande majoritE est Evitable. De n o m b r e u x travaux ont confirmE que la mise en place de procedures de detection, quelle que soit la mEthode utilisEe, ont permis de mieux conna~tre et de rEduire le taux d'erreurs. Des recommandations ont EtE diffusees EnumErant les diffErentes approches qui doivent ~tre envisagEes. I1 est de la responsabilitE des Etablissements de soins et des mEdecins et cadres de santE de mettre en place les dispositions prEconisEes en collaboration avec les responsables des unites de pharmacie.

R~f~rences

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