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Les sièges moulés : corrections attendues et erreurs rencontrées
Motricité cérébrale 29 (2008) 26–29
Appareillage
Les sièges moulés : corrections attendues et erreurs rencontrées Molded seats: Expected corrections and observed miscorrections J.-Y. Depardieu a,*,b,1 a
Centre Ram-Dam, 4, rue Frédéric-Schneider, 75018 Paris, France b 217, rue Saint-Charles, 75015 Paris, France Disponible sur Internet le 2 avril 2008
Résumé L’indication d’un type de siège repose sur une identification des troubles neuromoteurs et orthopédiques des possibilités du sujet. Quel que soit le mode de réalisation (moulage ou sac à microbilles), la réalisation du siège doit correspondre aux éléments définis par l’évaluation. Ces aspects techniques sont à considérer afin d’éviter différentes erreurs préjudiciables au sujet. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract The type of seat best adapted to the subject’s possibilities depends on appropriate identification of the neuromotor and orthopedic impairments. Irrespective of the type of seat used (molded or sack), the seat must correspond to the elements defined by the evaluation. These technical aspects must be considered to avoid miscorrections, which could have deleterious effects. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Siège moulé ; Réponses antigravitaires ; Troubles orthopédiques ; Moulage ; Évaluation Keywords: Molded seat; Antigravity responses; Orthopedic disorders; Molding; Evaluation
La réalisation des sièges moulés dépend des possibilités du sujet. Deux cas principaux sont à considérer. 1. Premier cas : sujet ayant certaines réponses automatiques antigravitaires de l’axe du corps (degré d’atteinte I à III ) : siège moulé « bas » Le sujet a certaines possibilités de maintien automatique de l’axe du corps, mais celles-ci sont limitées * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected]. 1 Résumé de l’intervention de Jean-Yves Depardieu à Mons le 15 décembre 2007.
dans le temps (15 par 20 minutes environ). La tenue de l’axe corporel doit ensuite être assurée par la commande volontaire. Or celle-ci est souvent déficiente et le sujet peut alors difficilement assurer un effort volontaire en même temps qu’une autre activité. . . Petit à petit, l’axe du corps s’effondre (enroulement). Parallèlement, s’ajoutent des contractions, voire des rétractions siégeant sur : les ischiojambiers d’une part, qui portent le bassin en rétroversion. Celle-ci limite d’autant plus le redressement de l’axe du corps ; les adducteurs d’autre part, ce qui entraîne un rapprochement des cuisses.
0245-5919/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.motcer.2008.01.001
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L’appui se fait finalement majoritairement sur un ischion, parfois sur le sacrum, avec une situation de déséquilibre qui majore les contractions. . . L’enroulement a les conséquences néfastes suivantes :
en cas de défaut important de maintien de l’axe du corps (> 908), des cales sous les gouttières crurales, voire une inclinaison postérieure (voir siège avec appui–nuque) sont à prévoir.
pour porter et maintenir le regard à l’horizontale et assurer l’équilibre antéropostérieur, le sujet renforce sa posture « en cervidé » déjà propre à son trouble ; un risque d’adaptation orthopédique : d’attitude cyphotique à une cyphose structurée ; le sujet rencontre des difficultés fonctionnelles dans les activités visuelles et des membres supérieurs.
Le bord interne de la gouttière crurale doit être suffisamment haut et long : en regard du condyle interne. La gouttière crurale va jusqu’au creux poplité. Les gouttières comme d’ailleurs l’ensemble du siège ne doivent pas présenter de « rentré » (ne pas être trop enveloppant), afin d’éviter un quelconque point douloureux et favoriser l’introduction du sujet dans le siège et son extraction.
Le rapprochement des cuisses va quant à lui favoriser un défaut de couverture des têtes fémorales. Cette posture pathologique peut être modifiée par un opérateur, à partir de la décontraction provoquée et maintenue des membres inférieurs ainsi que la stimulation manuelle des muscles paravertébraux. Un siège avec dossier bas est alors indiqué, moulé dans la position corrigée.
1.3. Erreurs les plus fréquentes
1.1. Le siège « bas » Le siège « bas » doit permettre les points suivants : le maintien de la correction du bassin tout en assurant le redressement actif automatique de l’axe du corps ; la couverture des têtes fémorales ; la correction de l’axe du corps dans tous les plans ; et si possible le maintien des adducteurs près de la position allongée.
Les erreurs les plus fréquentes sont comme suit : un espace antéropostérieur trop important : le bassin part alors en rétroversion, rendant d’autant plus difficile le redressement du tronc ; un espace latéral trop important : favorise l’évolution de toute asymétrie de hanche ; enfin, si l’écartement des hanches est insuffisant, la couverture des têtes fémorales n’est pas assurée ; la gouttière crurale trop courte : la contraction des muscles internes, a un effet luxant sur la hanche (d’autant plus quand il y a trop d’espace latéral). De plus, l’appui du condyle interne sur le bord de la gouttière est inconfortable, voire douloureux ; une inclinaison trop importante vers l’arrière rend difficile le redressement du tronc. 1.4. Utilisation
1.2. Sur le plan technique Le moulage doit être précis « au plus près », en tenant compte à corriger les asymétries éventuelles. Pour respecter la correction, l’opérateur doit être particulièrement vigilant à la position du sujet pendant le moulage : rotation de la tête, écartement des hanches, rotation des hanches plus ou moins symétrique. . . La hauteur du dossier est déterminée en fonction de l’effet recherché : il guide le tronc et permet de limiter l’effort antigravitaire. La flexion de hanche ne doit pas être obligatoirement de 908 : si les ischiojambiers sont courts, une déflexion est nécessaire : une cale postérieure de compensation est alors à prévoir pour que le dossier soit proche de la verticale ;
Le siège moulé a un effet postural. Il permet au sujet d’utiliser ses possibilités de maintien antigravitaire du tronc, et de les développer. Il a bien sûr un effet orthopédique : prévention et correction des déformations du rachis et des hanches. Enfin, on doit aussi souligner son rôle éducatif : il doit permettre au sujet de développer et de mémoriser une représentation de la station assise. Il joue en cela un rôle de relais des objectifs suivis en séances d’éducation motrice. 1.4.1. Remarques Les remarques sont les suivantes : même aidé par le siège, le sujet est en situation d’effort antigravitaire. Varier les installations au cours de la journée permet de limiter la fatigue ;
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en plus de ces aspects posturaux et orthopédiques, il faut tenir compte de l’utilisation du siège dans son contexte : hauteur de la table, hauteur de la chaise (pieds au sol ?), échancrure de la table, utilisation d’un pupitre, éclairage. . . 2. Deuxième cas : sujet ayant peu ou pas de réponses automatiques antigravitaires de l’axe du corps (degré d’atteinte III+ et IV) : siège moulé « haut » incliné vers l’arrière, avec appui–nuque Mis en position assise, le sujet s’effondre. Les quelques possibilités de redressement sont obtenues par un effort volontaire, qui diffuse sur l’ensemble du corps (axe + membres + face. . .) : cela entraîne une impotence fonctionnelle et des déformations orthopédiques multilocales (axe, hanches. . .). Pour limiter ce trouble, il devient nécessaire de diminuer l’effet de la pesanteur en inclinant le sujet vers l’arrière. Le siège comporte alors un « appui–nuque » qui permet le maintien de son regard à l’horizontale, ainsi qu’un dossier haut. Il est à noter que certains sujets pour lesquels un siège « haut » est bien indiqué pour la plupart des activités quotidiennes peuvent bénéficier d’un siège type « bas », ponctuellement, pour certaines activités. 2.1. Le siège « haut » Le siège haut doit permettre les points suivants : le maintien du regard à l’horizontale sans effort antigravitaire ; la correction de l’axe du corps dans tous les plans ; d’assurer la couverture des têtes fémorales et, si possible, de maintenir les adducteurs près d’une position allongée.
« appui–nuque » (et non « appui–tête », « cale–nuque » ou « cale–tête »). Une flexion de hanche supérieure à 908 est souvent nécessaire pour limiter la diffusion des contractions. Les sangles et plastrons sont inutiles comme éléments de maintien, mais ont un rôle de sécurité. Là encore, le bord interne de la gouttière crurale doit être suffisamment haut et long (en regard du condyle interne) et la gouttière crurale jusqu’au creux poplité. Il convient, enfin, d’adjoindre une tablette et des éléments de soutien des bras. 2.3. Erreurs les plus fréquentes Les erreurs les plus fréquemment observées sont comme suit : espace antéropostérieure trop important. Le bassin se rétroverse : la correction du tronc est difficile et le sujet s’effondre dans le siège ; espace latéral trop important : les hanches ne sont plus contrôlées ; inclinaison postérieure insuffisante : le sujet est soumis à un effort antigravitaire qu’il ne peut soutenir et se retrouve en suspension sur le plastron, avec une tête qui chute en avant ou maintenue en « cervidé » au prix d’un effort volontaire ; réalisation d’un « appui–tête », ou d’un « cale– nuque » (inefficaces pour assurer le maintien de la tête), ou mauvais réglage de « l’appui–nuque » ; mauvais ajustement ou mauvais réglage des sangles et du plastron, source d’inconfort ; gouttière crurale trop courte, la contraction des muscles internes a un effet luxant sur les hanches ; écartement des hanches insuffisant : la couverture des têtes fémorales n’est pas assurée. 3. Remarques de conclusion
2.2. Sur le plan technique Il faut faire un moulage au plus près, en veillant à bien contenir la base pelvienne et en tenant compte des asymétries éventuelles. Là encore, la correction est recherchée par la position du sujet pendant le moulage, en jouant notamment sur la rotation de la tête, l’écartement des hanches, la rotation des hanches plus ou moins symétrique. . . L’inclinaison doit répondre aux possibilités antigravitaires du sujet. Il est souvent utile de prévoir la possibilité de varier l’inclinaison du siège en fonction des activités. Le maintient de la tête est assuré par un dispositif placé au niveau de la nuque et en dessous de occipital :
Un certain nombre d’erreurs peut être évité grâce à une évaluation fine du sujet : évaluation des aptitudes motrices et évaluation orthopédique. D’autres erreurs peuvent ensuite apparaître, d’ordre technique. Le suivit de l’évolution du sujet devra permettre à chaque fois la réalisation d’un siège adapté à son nouvel état. Le rôle éducatif des sièges est à mettre en parallèle avec certains objectifs et certains moyens mis en œuvre au cours des séances d’éducation motrice. Dans le quotidien, il s’avère nécessaire d’enseigner à toutes les personnes concernées comment introduire et extraire le sujet de son siège (surtout dans le cas de siège « haut »). Enfin, le siège le mieux conçu ne doit jamais nous faire oublier que le sujet ne doit pas rester
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dedans pendant des durées importantes : le sujet doit pouvoir varier ses positions au cours de la journée. Pour en savoir plus Le Me´tayer M. Divers types de sie`ges propose´s pour les paralyse´s ce´re´braux (IMC, IMOC, polyhandicape´s) en fonction de l’e´valuation clinique factorielle en position assise. Mot cereb 1998;3:91. Souliers A. Pre´cocite´ et pre´vention des troubles orthope´diques : organisation en comple´mentarite´. Mot cereb 2005;1:13–21.
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Souliers A. Comple´ment a` l’article « Pre´cocite´ et pre´vention des troubles orthope´diques : organisation en comple´mentarite´ ». Mot cereb 2005;3:119. Blanchot S. Stations assises et conditions requises. Mot cereb 2006;2:57–62. Depardieu JY. Le centrage des hanches de´termine´ par le diagramme. Mot cereb 2006;2:63–67. Toullet P. E´ducation motrice et perceptive de la position assise. Mot cereb 2006;3:116–120. Le Me´tayer M. E´valuation clinique des troubles de la station assise chez les sujets IMC : les manœuvres diffe´rentielles. Mot cereb 2006;4:150–156.
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Les sièges moulés : corrections attendues et erreurs rencontrées Molded seats: Expected corrections and observed miscorrections J.-Y. Depardieu a,*,b,1 a
Centre Ram-Dam, 4, rue Frédéric-Schneider, 75018 Paris, France b 217, rue Saint-Charles, 75015 Paris, France Disponible sur Internet le 2 avril 2008
Résumé L’indication d’un type de siège repose sur une identification des troubles neuromoteurs et orthopédiques des possibilités du sujet. Quel que soit le mode de réalisation (moulage ou sac à microbilles), la réalisation du siège doit correspondre aux éléments définis par l’évaluation. Ces aspects techniques sont à considérer afin d’éviter différentes erreurs préjudiciables au sujet. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract The type of seat best adapted to the subject’s possibilities depends on appropriate identification of the neuromotor and orthopedic impairments. Irrespective of the type of seat used (molded or sack), the seat must correspond to the elements defined by the evaluation. These technical aspects must be considered to avoid miscorrections, which could have deleterious effects. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Siège moulé ; Réponses antigravitaires ; Troubles orthopédiques ; Moulage ; Évaluation Keywords: Molded seat; Antigravity responses; Orthopedic disorders; Molding; Evaluation
La réalisation des sièges moulés dépend des possibilités du sujet. Deux cas principaux sont à considérer. 1. Premier cas : sujet ayant certaines réponses automatiques antigravitaires de l’axe du corps (degré d’atteinte I à III ) : siège moulé « bas » Le sujet a certaines possibilités de maintien automatique de l’axe du corps, mais celles-ci sont limitées * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected]. 1 Résumé de l’intervention de Jean-Yves Depardieu à Mons le 15 décembre 2007.
dans le temps (15 par 20 minutes environ). La tenue de l’axe corporel doit ensuite être assurée par la commande volontaire. Or celle-ci est souvent déficiente et le sujet peut alors difficilement assurer un effort volontaire en même temps qu’une autre activité. . . Petit à petit, l’axe du corps s’effondre (enroulement). Parallèlement, s’ajoutent des contractions, voire des rétractions siégeant sur : les ischiojambiers d’une part, qui portent le bassin en rétroversion. Celle-ci limite d’autant plus le redressement de l’axe du corps ; les adducteurs d’autre part, ce qui entraîne un rapprochement des cuisses.
0245-5919/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.motcer.2008.01.001
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L’appui se fait finalement majoritairement sur un ischion, parfois sur le sacrum, avec une situation de déséquilibre qui majore les contractions. . . L’enroulement a les conséquences néfastes suivantes :
en cas de défaut important de maintien de l’axe du corps (> 908), des cales sous les gouttières crurales, voire une inclinaison postérieure (voir siège avec appui–nuque) sont à prévoir.
pour porter et maintenir le regard à l’horizontale et assurer l’équilibre antéropostérieur, le sujet renforce sa posture « en cervidé » déjà propre à son trouble ; un risque d’adaptation orthopédique : d’attitude cyphotique à une cyphose structurée ; le sujet rencontre des difficultés fonctionnelles dans les activités visuelles et des membres supérieurs.
Le bord interne de la gouttière crurale doit être suffisamment haut et long : en regard du condyle interne. La gouttière crurale va jusqu’au creux poplité. Les gouttières comme d’ailleurs l’ensemble du siège ne doivent pas présenter de « rentré » (ne pas être trop enveloppant), afin d’éviter un quelconque point douloureux et favoriser l’introduction du sujet dans le siège et son extraction.
Le rapprochement des cuisses va quant à lui favoriser un défaut de couverture des têtes fémorales. Cette posture pathologique peut être modifiée par un opérateur, à partir de la décontraction provoquée et maintenue des membres inférieurs ainsi que la stimulation manuelle des muscles paravertébraux. Un siège avec dossier bas est alors indiqué, moulé dans la position corrigée.
1.3. Erreurs les plus fréquentes
1.1. Le siège « bas » Le siège « bas » doit permettre les points suivants : le maintien de la correction du bassin tout en assurant le redressement actif automatique de l’axe du corps ; la couverture des têtes fémorales ; la correction de l’axe du corps dans tous les plans ; et si possible le maintien des adducteurs près de la position allongée.
Les erreurs les plus fréquentes sont comme suit : un espace antéropostérieur trop important : le bassin part alors en rétroversion, rendant d’autant plus difficile le redressement du tronc ; un espace latéral trop important : favorise l’évolution de toute asymétrie de hanche ; enfin, si l’écartement des hanches est insuffisant, la couverture des têtes fémorales n’est pas assurée ; la gouttière crurale trop courte : la contraction des muscles internes, a un effet luxant sur la hanche (d’autant plus quand il y a trop d’espace latéral). De plus, l’appui du condyle interne sur le bord de la gouttière est inconfortable, voire douloureux ; une inclinaison trop importante vers l’arrière rend difficile le redressement du tronc. 1.4. Utilisation
1.2. Sur le plan technique Le moulage doit être précis « au plus près », en tenant compte à corriger les asymétries éventuelles. Pour respecter la correction, l’opérateur doit être particulièrement vigilant à la position du sujet pendant le moulage : rotation de la tête, écartement des hanches, rotation des hanches plus ou moins symétrique. . . La hauteur du dossier est déterminée en fonction de l’effet recherché : il guide le tronc et permet de limiter l’effort antigravitaire. La flexion de hanche ne doit pas être obligatoirement de 908 : si les ischiojambiers sont courts, une déflexion est nécessaire : une cale postérieure de compensation est alors à prévoir pour que le dossier soit proche de la verticale ;
Le siège moulé a un effet postural. Il permet au sujet d’utiliser ses possibilités de maintien antigravitaire du tronc, et de les développer. Il a bien sûr un effet orthopédique : prévention et correction des déformations du rachis et des hanches. Enfin, on doit aussi souligner son rôle éducatif : il doit permettre au sujet de développer et de mémoriser une représentation de la station assise. Il joue en cela un rôle de relais des objectifs suivis en séances d’éducation motrice. 1.4.1. Remarques Les remarques sont les suivantes : même aidé par le siège, le sujet est en situation d’effort antigravitaire. Varier les installations au cours de la journée permet de limiter la fatigue ;
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en plus de ces aspects posturaux et orthopédiques, il faut tenir compte de l’utilisation du siège dans son contexte : hauteur de la table, hauteur de la chaise (pieds au sol ?), échancrure de la table, utilisation d’un pupitre, éclairage. . . 2. Deuxième cas : sujet ayant peu ou pas de réponses automatiques antigravitaires de l’axe du corps (degré d’atteinte III+ et IV) : siège moulé « haut » incliné vers l’arrière, avec appui–nuque Mis en position assise, le sujet s’effondre. Les quelques possibilités de redressement sont obtenues par un effort volontaire, qui diffuse sur l’ensemble du corps (axe + membres + face. . .) : cela entraîne une impotence fonctionnelle et des déformations orthopédiques multilocales (axe, hanches. . .). Pour limiter ce trouble, il devient nécessaire de diminuer l’effet de la pesanteur en inclinant le sujet vers l’arrière. Le siège comporte alors un « appui–nuque » qui permet le maintien de son regard à l’horizontale, ainsi qu’un dossier haut. Il est à noter que certains sujets pour lesquels un siège « haut » est bien indiqué pour la plupart des activités quotidiennes peuvent bénéficier d’un siège type « bas », ponctuellement, pour certaines activités. 2.1. Le siège « haut » Le siège haut doit permettre les points suivants : le maintien du regard à l’horizontale sans effort antigravitaire ; la correction de l’axe du corps dans tous les plans ; d’assurer la couverture des têtes fémorales et, si possible, de maintenir les adducteurs près d’une position allongée.
« appui–nuque » (et non « appui–tête », « cale–nuque » ou « cale–tête »). Une flexion de hanche supérieure à 908 est souvent nécessaire pour limiter la diffusion des contractions. Les sangles et plastrons sont inutiles comme éléments de maintien, mais ont un rôle de sécurité. Là encore, le bord interne de la gouttière crurale doit être suffisamment haut et long (en regard du condyle interne) et la gouttière crurale jusqu’au creux poplité. Il convient, enfin, d’adjoindre une tablette et des éléments de soutien des bras. 2.3. Erreurs les plus fréquentes Les erreurs les plus fréquemment observées sont comme suit : espace antéropostérieure trop important. Le bassin se rétroverse : la correction du tronc est difficile et le sujet s’effondre dans le siège ; espace latéral trop important : les hanches ne sont plus contrôlées ; inclinaison postérieure insuffisante : le sujet est soumis à un effort antigravitaire qu’il ne peut soutenir et se retrouve en suspension sur le plastron, avec une tête qui chute en avant ou maintenue en « cervidé » au prix d’un effort volontaire ; réalisation d’un « appui–tête », ou d’un « cale– nuque » (inefficaces pour assurer le maintien de la tête), ou mauvais réglage de « l’appui–nuque » ; mauvais ajustement ou mauvais réglage des sangles et du plastron, source d’inconfort ; gouttière crurale trop courte, la contraction des muscles internes a un effet luxant sur les hanches ; écartement des hanches insuffisant : la couverture des têtes fémorales n’est pas assurée. 3. Remarques de conclusion
2.2. Sur le plan technique Il faut faire un moulage au plus près, en veillant à bien contenir la base pelvienne et en tenant compte des asymétries éventuelles. Là encore, la correction est recherchée par la position du sujet pendant le moulage, en jouant notamment sur la rotation de la tête, l’écartement des hanches, la rotation des hanches plus ou moins symétrique. . . L’inclinaison doit répondre aux possibilités antigravitaires du sujet. Il est souvent utile de prévoir la possibilité de varier l’inclinaison du siège en fonction des activités. Le maintient de la tête est assuré par un dispositif placé au niveau de la nuque et en dessous de occipital :
Un certain nombre d’erreurs peut être évité grâce à une évaluation fine du sujet : évaluation des aptitudes motrices et évaluation orthopédique. D’autres erreurs peuvent ensuite apparaître, d’ordre technique. Le suivit de l’évolution du sujet devra permettre à chaque fois la réalisation d’un siège adapté à son nouvel état. Le rôle éducatif des sièges est à mettre en parallèle avec certains objectifs et certains moyens mis en œuvre au cours des séances d’éducation motrice. Dans le quotidien, il s’avère nécessaire d’enseigner à toutes les personnes concernées comment introduire et extraire le sujet de son siège (surtout dans le cas de siège « haut »). Enfin, le siège le mieux conçu ne doit jamais nous faire oublier que le sujet ne doit pas rester
J.-Y. Depardieu / Motricité cérébrale 29 (2008) 26–29
dedans pendant des durées importantes : le sujet doit pouvoir varier ses positions au cours de la journée. Pour en savoir plus Le Me´tayer M. Divers types de sie`ges propose´s pour les paralyse´s ce´re´braux (IMC, IMOC, polyhandicape´s) en fonction de l’e´valuation clinique factorielle en position assise. Mot cereb 1998;3:91. Souliers A. Pre´cocite´ et pre´vention des troubles orthope´diques : organisation en comple´mentarite´. Mot cereb 2005;1:13–21.
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Souliers A. Comple´ment a` l’article « Pre´cocite´ et pre´vention des troubles orthope´diques : organisation en comple´mentarite´ ». Mot cereb 2005;3:119. Blanchot S. Stations assises et conditions requises. Mot cereb 2006;2:57–62. Depardieu JY. Le centrage des hanches de´termine´ par le diagramme. Mot cereb 2006;2:63–67. Toullet P. E´ducation motrice et perceptive de la position assise. Mot cereb 2006;3:116–120. Le Me´tayer M. E´valuation clinique des troubles de la station assise chez les sujets IMC : les manœuvres diffe´rentielles. Mot cereb 2006;4:150–156.