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Présentation des médicaments injectables: similitudes et erreurs
@ Masson, Paris. Ann Fr Anesth R6anim, 10
• 413-414, 1991
LETTRE A LA REDACTION
Presentation des m6dicaments injectables similitudes et erreurs L'administration erron6e de m6dicaments injectables continue de faire l'objet de nombreuses publications [1, 3]. Dans son dernier compte rendu annuel, la <~Medical Defence Union ~ rapporte que des cas d'injection accidentelle de chlorure de potassium lui sont fr6quemment notifi6s (dix cas dont six mortels pour ces cinq derni6res ann6es) [2]. Le probl~me se pose avec une particuli~re acuit6 en anesth6sie et en r6animation. Une enqu6te r6alis6e dans un C H U britannique a montr6 que 30 % des m6decins anesth6sistes interrog6s ont admis avoir inject6 par inadvertance un m6dicament inad6quat au cours de leur carri~re [6]. I1 nous a paru utile d'attirer l'attention de nos coll~gues sur ce risque aux cons6quences parfois redoutables, h la lumi~re de notre exp6rience personnelle. Les causes d'erreur sont diverses : 1) lecture inattentive de l'6tiquette. La fatigue (due aux gardes !) e t / o u une situation ~
Qu6bec) a retir6 du commerce les ampoules ~
Fig. 1. - - C61ocurine® et Nitrocine ®
Fig. 2 et 3. - - Produits des Laboratoires Teva.
LE'H-RES ,/k LA REDACTION
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sont dessin6es selon le m6me mod61e. Seuls les noms des produits sont diff6rents. Le risque de confusion en particulier entre l'atropine et l'adr6naline est d'autant plus grand que ces noms ont une consonance voisine [5]. Ce risque iatrog6ne, dont les effets s'ajoutent ceux de l'affection que l'on est cens6 traiter, pourrait 6tre pr6venu par des moyens tr~s simples : 1) I1 faut d'abord insister sur le fait que le m6decin qui fait l'injection en est personnellement et juridiquement responsable. I1 doit donc s'assurer que le m6dicament administr6 est le bon, d'autant que la surveillante et/ou l'6conome de l'6tablissement hospitalier peuvent d6cider ~ tout moment de passer commande h u n laboratoire pharmaceutique diff6rent, quelquefois 6tranger (fig. 1). La fatigue, le stress et la similitude des produits ne constituent malheureusement pas une excuse valable pour les tribunaux, tout au plus les coffsid~re+on comme des circonstances att6nuantes [2]. 2) II est utile d'inspecter fr6quemment le contenu des boites et des tiroirs. 3) Les firmes pharmaceutiques ont une responsabilit6, au moins morale. II n'est pas admissible que certaines d'entre elles continuent h pr6senter leurs m6dicaments dans des ampoules qui pr6tent autant h confusion (fig. 2 et 3). Le directeur m6dical de la compagnie Teva nous a promis que ce probl6me serait r6g16 rapidement.
I1 existe dans la plupart des pays une commission d'homologation des m6dicaments qui d6pend du minist6re de la Sant6. Peut-on sugg6rer d'homog6n6iser la 16gislation en ce qui concerne la pr6sentation des produits injectables d'urgence, l'heure of1 les 6changes scientifiques et commerciaux s'intensifient ? Les recommandations ~ ce sujet des associations, commissions et autres forums [6] semblent jusqu'~ pr6sent suivies de peu d'effet. P. GUEDJ, J. ELDOR Department of Anesthesiology Misgav Ladach General Hospital 27, Hizkiyahu Hamelech Street Jerusalem Isra61 BIBLIOGRAPHIE 1. BATES CP. Colour coding of drug labels. Can Anaesth Soc J, 3 0 : 109, 1983. 2. HILL G. The KC1 killer, lnt J of the Medical Defence Union, 4 : 2-3, 1990. 3. IKEDA S, SCHWEISS JF. Life-threatening similarity in drug packaging. Anesthesiology, 56: 489-490, 1982. 4. Noa'r MR. The labelling of ampoules. Anaesthesia, 36 : 223224, 1981. 5. O'FrENI JC, HUMMEL JC, ACKERMANN E, HABERER JP. Injection intraveineuse accidentelle d'adr6naline au lieu d'atropine. A p r o p o s de 2 cas. Thdrapie, 38 : 573-575, 1983. 6. SMELUE GD, LEES NW, SMITH EM. Forum. Drug recognition by nurses and anaesthetists. Anaesthesia, 3 7 : 206-208, 1982.
• 413-414, 1991
LETTRE A LA REDACTION
Presentation des m6dicaments injectables similitudes et erreurs L'administration erron6e de m6dicaments injectables continue de faire l'objet de nombreuses publications [1, 3]. Dans son dernier compte rendu annuel, la <~Medical Defence Union ~ rapporte que des cas d'injection accidentelle de chlorure de potassium lui sont fr6quemment notifi6s (dix cas dont six mortels pour ces cinq derni6res ann6es) [2]. Le probl~me se pose avec une particuli~re acuit6 en anesth6sie et en r6animation. Une enqu6te r6alis6e dans un C H U britannique a montr6 que 30 % des m6decins anesth6sistes interrog6s ont admis avoir inject6 par inadvertance un m6dicament inad6quat au cours de leur carri~re [6]. I1 nous a paru utile d'attirer l'attention de nos coll~gues sur ce risque aux cons6quences parfois redoutables, h la lumi~re de notre exp6rience personnelle. Les causes d'erreur sont diverses : 1) lecture inattentive de l'6tiquette. La fatigue (due aux gardes !) e t / o u une situation ~
Qu6bec) a retir6 du commerce les ampoules ~
Fig. 1. - - C61ocurine® et Nitrocine ®
Fig. 2 et 3. - - Produits des Laboratoires Teva.
LE'H-RES ,/k LA REDACTION
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sont dessin6es selon le m6me mod61e. Seuls les noms des produits sont diff6rents. Le risque de confusion en particulier entre l'atropine et l'adr6naline est d'autant plus grand que ces noms ont une consonance voisine [5]. Ce risque iatrog6ne, dont les effets s'ajoutent ceux de l'affection que l'on est cens6 traiter, pourrait 6tre pr6venu par des moyens tr~s simples : 1) I1 faut d'abord insister sur le fait que le m6decin qui fait l'injection en est personnellement et juridiquement responsable. I1 doit donc s'assurer que le m6dicament administr6 est le bon, d'autant que la surveillante et/ou l'6conome de l'6tablissement hospitalier peuvent d6cider ~ tout moment de passer commande h u n laboratoire pharmaceutique diff6rent, quelquefois 6tranger (fig. 1). La fatigue, le stress et la similitude des produits ne constituent malheureusement pas une excuse valable pour les tribunaux, tout au plus les coffsid~re+on comme des circonstances att6nuantes [2]. 2) II est utile d'inspecter fr6quemment le contenu des boites et des tiroirs. 3) Les firmes pharmaceutiques ont une responsabilit6, au moins morale. II n'est pas admissible que certaines d'entre elles continuent h pr6senter leurs m6dicaments dans des ampoules qui pr6tent autant h confusion (fig. 2 et 3). Le directeur m6dical de la compagnie Teva nous a promis que ce probl6me serait r6g16 rapidement.
I1 existe dans la plupart des pays une commission d'homologation des m6dicaments qui d6pend du minist6re de la Sant6. Peut-on sugg6rer d'homog6n6iser la 16gislation en ce qui concerne la pr6sentation des produits injectables d'urgence, l'heure of1 les 6changes scientifiques et commerciaux s'intensifient ? Les recommandations ~ ce sujet des associations, commissions et autres forums [6] semblent jusqu'~ pr6sent suivies de peu d'effet. P. GUEDJ, J. ELDOR Department of Anesthesiology Misgav Ladach General Hospital 27, Hizkiyahu Hamelech Street Jerusalem Isra61 BIBLIOGRAPHIE 1. BATES CP. Colour coding of drug labels. Can Anaesth Soc J, 3 0 : 109, 1983. 2. HILL G. The KC1 killer, lnt J of the Medical Defence Union, 4 : 2-3, 1990. 3. IKEDA S, SCHWEISS JF. Life-threatening similarity in drug packaging. Anesthesiology, 56: 489-490, 1982. 4. Noa'r MR. The labelling of ampoules. Anaesthesia, 36 : 223224, 1981. 5. O'FrENI JC, HUMMEL JC, ACKERMANN E, HABERER JP. Injection intraveineuse accidentelle d'adr6naline au lieu d'atropine. A p r o p o s de 2 cas. Thdrapie, 38 : 573-575, 1983. 6. SMELUE GD, LEES NW, SMITH EM. Forum. Drug recognition by nurses and anaesthetists. Anaesthesia, 3 7 : 206-208, 1982.