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Compte rendu de la Première Journée nationale des comités de liaison en alimentation et nutrition (CLAN)
Actualités professionnelles et vie des sociétés savantes
Compte rendu de la Première Journée nationale des comités de liaison en alimentation et nutrition (CLAN)
L. Joly, M.-F. Vaillant Diététiciennes du CLAN du CHU de Grenoble.
L
a Première Journée nationale des comités de liaison en alimentation et nutrition (CLAN) s’est déroulée en juin 2007, à Paris. Cette journée organisée par la Société française de nutrition entérale et parentérale (SFNEP, www.sfnep.org) a été consacrée à quatre thèmes essentiels : la formation des professionnels de santé sur la dénutrition, la création d’un cahier des charges national en restauration hospitalière, la nutrivigilance, et l’organisation des activités de nutrition clinique. Les diapositives des interventions, ainsi que les posters retenus par le comité, sont disponibles pour les participants et les membres de la SFNEP sur le site internet www.sfnep.org.
Quelle formation sur la dénutrition pour les professionnels de santé ? La formation des équipes soignantes
Correspondance : Lise Joly CLAN du CHU de Grenoble BP 217 38043 Grenoble cedex 9 [email protected] © 2007 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.
Plusieurs pistes ont été données par J.-F. Zazzo pour accéder à une meilleure sensibilisation et formation des personnels de santé médicaux ou paramédicaux dans le domaine de la nutrition. Les instances nationales ont mis en ligne des sites contribuant à l’accès à la formation des personnels : – le Comité national de l’alimentation et de la nutrition des établissements de
Médecine des maladies Métaboliques - Novembre 2007 - Vol. 1 - N°4
santé (CNANES) : www.denutrition-formation.fr ; – la Haute Autorité de Santé (HAS), avec l’élaboration de référentiels spécifiques sur la dénutrition : « Evaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des patients hospitalisés » (septembre 2003), et fin juin 2007, des recommandations spécifiques à la personne âgée : « Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée » : www.has-sante.fr ; – la MEAH (Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers), notamment son dossier thématique sur la restauration : http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/ index.php?id=307 ; – le ministère de la Santé, qui donne accès au Programme National Nutrition Santé (PNNS) : www.sante.gouv.fr.
La mise à jour de la formation initiale des médecins La mise à jour de la formation initiale en nutrition des médecins est l’un des objectifs du « life long learning program » (LLL), présenté par S. Schneider. Le principe consiste à bénéficier de cours de nutrition à partir d’un référentiel virtuel (en se connectant et en s’inscrivant en ligne sur www.lll-nutrition.com). Il est possible aussi d’assister physiquement à des cours qui permettent de valider les cours virtuels. La validation des cours donne droit pour les médecins à des crédits FMC-UEMS. Pour les non médecins, la formation peut donner lieu à la validation de crédits ESPEN
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pour les modules virtuels et à la certification ESPEN (The European society for clinical nutrition and metabolism).
La formation des diététiciens La loi de 2207-127 du 30 janvier 2007 a permis à la profession de diététicien de franchir un pas, en définissant l’exercice, en créant un Diplôme d’État et en imposant l’enregistrement du diplôme pour avoir le droit d’exercer. Florence Rossi, présidente de l’ADLF (Association des diététiciens de langue française, www.adlf.org), précise que l’objectif est d’harmoniser la formation au niveau européen et de l’intégrer dans le cursus universitaire licence master doctorat (LMD). Le référentiel de formation serait un cycle de formation de six semestres dont 40 semaines de stages (santé publique, clinique et thérapeutique).
Vers la création d’un cahier des charges national en restauration hospitalière • P. Tronchon a abordé l’équation difficile : comment améliorer l’offre sans augmenter les coûts ? L’analyse du rapport qualité/coût du repas est une exigence qui permet de fixer, pour les professionnels de la restauration, des indicateurs. Son exposé relate l’expérimentation débutée en 2004 et menée par la MEAH, concernant l’organisation de la restauration dans les hôpitaux et les cliniques. Elle a permis, grâce à huit établissements de santé, de proposer un Guide de bonnes pratiques organisationnelles, visant à concilier nutrition, qualité, hygiène et productivité. L’expérimentation se poursuit aujourd’hui dans 80 établissements de santé et en vise 160 à terme. Mettre en place une liaison alimentation nutrition et définir une politique hôtelière est donc une priorité de niveau A qui devra être pilotée par le CLAN. Cette priorité est bien soulignée dans le rapport. Les indicateurs de résultats et de base commune sont parfaitement définis a priori (http://www.meah.sante.gouv.fr/ meah/index.php?id=700). • Comme l’a précisé G. Hamm, ingénieur restauration, la réflexion actuelle devrait porter sur la création d’un cahier des charges national en restauration hospitalière. Ce projet serait l’occasion
d’une réflexion consensuelle et pluridisciplinaire autour de trois grands axes : 1) la satisfaction des besoins implicites, par : – la prise en charge nutritionnelle (intégrant les caractéristiques des régimes, la définition du plan alimentaire type, l’implication du CLAN, le calcul d’ingesta) ; – la conformité aux règles d’hygiène, de sécurité et de traçabilité. 2) la satisfaction perçue ou des besoins explicites, par : – l’intégration de la notion de qualité gustative (critères de choix des matières premières, techniques de fabrication, taux minimum de satisfaction) ; – l’environnement du repas (horaires, aide au repas, communication). 3) l’efficience de l’organisation, avec : – un ratio en personnel (minimum/maximum) ; – l’estimation du coût du repas (existant déjà avec la base de données d’Angers) ; – la définition de la compétence des personnels, de niveau de base, l’amélioration de la formation continue ; – le choix du « process » (assiette en porcelaine ou à usage unique, matériel utilisé en production, etc.). • L’évaluation et l’amélioration de la qualité de la restauration ont été évoquées par S. de Chambine. Les dimensions qualité en restauration recouvrent trois dimensions : – la qualité réglementaire et HACCP (hazard analysis critical control point) ; – la qualité vue par l’équipe soignante ; – la qualité pour le patient. Différentes études visent à évaluer ces dimensions. L’enquête IPAQH de la HAS est en cours (http://www.has-sante.fr/ portail/display.jsp?id=c_499893). Elle est destinée à mesurer la performance pour l’amélioration de la qualité « nutritionnelle » hospitalière, à travers la mesure de l’indicateur « dépistage des troubles nutritionnels ».
laquelle l’aliment joue un rôle ambivalent de vie-soin et de mort-toxicité. • Le concept de « nutrivigilance » développé par le CLAN central de l’AP-HP n’a pas pour l’instant de cadre réglementaire et organisationnel au niveau de l’AP-HP et au niveau national. La nutrivigilance a pour objet de mettre en place : – des actions préventives et curatives ; – une gestion des accidents ou risques d’accidents ; – une action dans le domaine de l’alimentation et la thérapeutique. • G. Nitenberg, directeur de la qualité à l’Institut Gustave Roussy (Villejuif) a souligné le fait que certains professionnels risquaient de percevoir la nutrivigilance comme une vigilance de plus à une liste déjà longue. Cependant la nutrivigilance existe déjà à travers l’infectiovigilance, la pharmacovigilance et la matériovigilance, du fait d’incidents (d’origine infectieuse ou non) liés à l’utilisation de produits alimentaires, de compléments diététiques oraux, de produits et de dispositifs médicaux destinés à la nutrition artificielle (entérale ou parentérale). • Le Pr G. Brücker, directeur général de l’Institut de veille sanitaire (InVS), a insisté sur l’importance du développement d’une culture de signalement par les professionnels de santé. Répondant aux préoccupations des professionnels sur le fait qu’il existe une culture tenace de la faute qui nuit à la déclaration de l’erreur, il a souligné que dans le cadre de la mise en place d’une procédure de déclaration des effets indésirables graves liés aux soins, la Direction générale de la santé et l’InVS étaient en train de réfléchir à la protection juridique du déclarant. En effet, il est important de « lever tous les freins, tous les obstacles à la déclaration » et notamment « les craintes du déclarant sur ce qui risque de lui arriver ». L’objectif du signalement est bien de repérer les dispositifs, les situations, les pratiques et les organisations à risque.
Vers la mise en œuvre d’une « nutrivigilance » ? La perception du risque alimentaire est une construction sociale. En France, l’anxiété alimentaire se traduit dans l’assiette, reflet de toute la chaîne alimentaire, dans
Les activités de nutrition clinique • Les activités de nutrition clinique relèvent à la fois des domaines de prévention,
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de dépistage, de traitement et de valorisation de la dénutrition. Le CLAN tient une place essentielle dans la gestion de ces activités. En effet, pour C. Couet (Tours), la nutrition clinique est une activité qui doit s’inscrire dans le projet d’établissement et le CLAN peut être l’intermédiaire efficace. • D. Lescut (Lille) a insisté sur le rôle et la place d’un centre expert en nutrition clinique dans les gros établissements de santé qui, en étroite collaboration avec l’unité transversale de nutrition et le CLAN, a une expertise dans la mise en route de procédures validées de nutrition entérale et parentérale, de prévention et prise en charge des complications et de sevrage de la nutrition artificielle. • P. Crenn a présenté le fonctionnement d’une unité transversale de nutrition (UTN) de l’AP-HP qui a deux ans de fonctionnement (Hôpitaux Ambroise-Paré et Raymond-Poincaré). Son rôle est le conseil nutritionnel auprès des services de soins (adapter les apports nutrition-
nels), pour diminuer les complications directes et indirectes d’une dénutrition et les surcoûts induits par une « mauvaise pratique ». Les actions de l’UTN s’articulent autour : – de consultations de nutrition et maladie métaboliques ; – du développement de l’immunonutrition périopératoire en chirurgie oncologique digestive ; – de rédaction de procédures standardisées ; – de la formation du personnel ; – d’évaluation des pratiques professionnelles (dépistage de la dénutrition) ; – du lien avec les réseaux de santé ; – de l’éducation thérapeutique du patient ; – de la recherche. Il est indispensable, pour sa pérennisation et pour une meilleure lisibilité sur ses résultats, que l’activité de l’UTN soit pensée en termes de management de projet, intégrant la dimension de contrat d’objectifs et de moyens en nutrition.
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Conclusion Cette première journée nationale des CLAN a été l’occasion de rencontres entre des équipes motivées à faire évoluer les CLAN dans leur reconnaissance institutionnelle et la légitimité de leurs activités. Des pistes de travail ont été données pour espérer une attribution budgétaire pour les CLAN. Elles vont d’un travail des CLAN au sein des commissions qualité des établissements à une participation active dans la réponse aux questions nutrition et alimentation dans la démarche de certification-accréditation. Elles passent également par l’instauration d’un mode de traçabilité des actes en nutrition des différents professionnels (reconnaissance des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation – MIGAC,…) et l’amélioration du codage de la dénutrition (dans la tarification à l’activité).
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L. Joly, M.-F. Vaillant Diététiciennes du CLAN du CHU de Grenoble.
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a Première Journée nationale des comités de liaison en alimentation et nutrition (CLAN) s’est déroulée en juin 2007, à Paris. Cette journée organisée par la Société française de nutrition entérale et parentérale (SFNEP, www.sfnep.org) a été consacrée à quatre thèmes essentiels : la formation des professionnels de santé sur la dénutrition, la création d’un cahier des charges national en restauration hospitalière, la nutrivigilance, et l’organisation des activités de nutrition clinique. Les diapositives des interventions, ainsi que les posters retenus par le comité, sont disponibles pour les participants et les membres de la SFNEP sur le site internet www.sfnep.org.
Quelle formation sur la dénutrition pour les professionnels de santé ? La formation des équipes soignantes
Correspondance : Lise Joly CLAN du CHU de Grenoble BP 217 38043 Grenoble cedex 9 [email protected] © 2007 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.
Plusieurs pistes ont été données par J.-F. Zazzo pour accéder à une meilleure sensibilisation et formation des personnels de santé médicaux ou paramédicaux dans le domaine de la nutrition. Les instances nationales ont mis en ligne des sites contribuant à l’accès à la formation des personnels : – le Comité national de l’alimentation et de la nutrition des établissements de
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santé (CNANES) : www.denutrition-formation.fr ; – la Haute Autorité de Santé (HAS), avec l’élaboration de référentiels spécifiques sur la dénutrition : « Evaluation diagnostique de la dénutrition protéino-énergétique des patients hospitalisés » (septembre 2003), et fin juin 2007, des recommandations spécifiques à la personne âgée : « Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée » : www.has-sante.fr ; – la MEAH (Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers), notamment son dossier thématique sur la restauration : http://www.meah.sante.gouv.fr/meah/ index.php?id=307 ; – le ministère de la Santé, qui donne accès au Programme National Nutrition Santé (PNNS) : www.sante.gouv.fr.
La mise à jour de la formation initiale des médecins La mise à jour de la formation initiale en nutrition des médecins est l’un des objectifs du « life long learning program » (LLL), présenté par S. Schneider. Le principe consiste à bénéficier de cours de nutrition à partir d’un référentiel virtuel (en se connectant et en s’inscrivant en ligne sur www.lll-nutrition.com). Il est possible aussi d’assister physiquement à des cours qui permettent de valider les cours virtuels. La validation des cours donne droit pour les médecins à des crédits FMC-UEMS. Pour les non médecins, la formation peut donner lieu à la validation de crédits ESPEN
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Actualités professionnelles et vie des sociétés savantes
pour les modules virtuels et à la certification ESPEN (The European society for clinical nutrition and metabolism).
La formation des diététiciens La loi de 2207-127 du 30 janvier 2007 a permis à la profession de diététicien de franchir un pas, en définissant l’exercice, en créant un Diplôme d’État et en imposant l’enregistrement du diplôme pour avoir le droit d’exercer. Florence Rossi, présidente de l’ADLF (Association des diététiciens de langue française, www.adlf.org), précise que l’objectif est d’harmoniser la formation au niveau européen et de l’intégrer dans le cursus universitaire licence master doctorat (LMD). Le référentiel de formation serait un cycle de formation de six semestres dont 40 semaines de stages (santé publique, clinique et thérapeutique).
Vers la création d’un cahier des charges national en restauration hospitalière • P. Tronchon a abordé l’équation difficile : comment améliorer l’offre sans augmenter les coûts ? L’analyse du rapport qualité/coût du repas est une exigence qui permet de fixer, pour les professionnels de la restauration, des indicateurs. Son exposé relate l’expérimentation débutée en 2004 et menée par la MEAH, concernant l’organisation de la restauration dans les hôpitaux et les cliniques. Elle a permis, grâce à huit établissements de santé, de proposer un Guide de bonnes pratiques organisationnelles, visant à concilier nutrition, qualité, hygiène et productivité. L’expérimentation se poursuit aujourd’hui dans 80 établissements de santé et en vise 160 à terme. Mettre en place une liaison alimentation nutrition et définir une politique hôtelière est donc une priorité de niveau A qui devra être pilotée par le CLAN. Cette priorité est bien soulignée dans le rapport. Les indicateurs de résultats et de base commune sont parfaitement définis a priori (http://www.meah.sante.gouv.fr/ meah/index.php?id=700). • Comme l’a précisé G. Hamm, ingénieur restauration, la réflexion actuelle devrait porter sur la création d’un cahier des charges national en restauration hospitalière. Ce projet serait l’occasion
d’une réflexion consensuelle et pluridisciplinaire autour de trois grands axes : 1) la satisfaction des besoins implicites, par : – la prise en charge nutritionnelle (intégrant les caractéristiques des régimes, la définition du plan alimentaire type, l’implication du CLAN, le calcul d’ingesta) ; – la conformité aux règles d’hygiène, de sécurité et de traçabilité. 2) la satisfaction perçue ou des besoins explicites, par : – l’intégration de la notion de qualité gustative (critères de choix des matières premières, techniques de fabrication, taux minimum de satisfaction) ; – l’environnement du repas (horaires, aide au repas, communication). 3) l’efficience de l’organisation, avec : – un ratio en personnel (minimum/maximum) ; – l’estimation du coût du repas (existant déjà avec la base de données d’Angers) ; – la définition de la compétence des personnels, de niveau de base, l’amélioration de la formation continue ; – le choix du « process » (assiette en porcelaine ou à usage unique, matériel utilisé en production, etc.). • L’évaluation et l’amélioration de la qualité de la restauration ont été évoquées par S. de Chambine. Les dimensions qualité en restauration recouvrent trois dimensions : – la qualité réglementaire et HACCP (hazard analysis critical control point) ; – la qualité vue par l’équipe soignante ; – la qualité pour le patient. Différentes études visent à évaluer ces dimensions. L’enquête IPAQH de la HAS est en cours (http://www.has-sante.fr/ portail/display.jsp?id=c_499893). Elle est destinée à mesurer la performance pour l’amélioration de la qualité « nutritionnelle » hospitalière, à travers la mesure de l’indicateur « dépistage des troubles nutritionnels ».
laquelle l’aliment joue un rôle ambivalent de vie-soin et de mort-toxicité. • Le concept de « nutrivigilance » développé par le CLAN central de l’AP-HP n’a pas pour l’instant de cadre réglementaire et organisationnel au niveau de l’AP-HP et au niveau national. La nutrivigilance a pour objet de mettre en place : – des actions préventives et curatives ; – une gestion des accidents ou risques d’accidents ; – une action dans le domaine de l’alimentation et la thérapeutique. • G. Nitenberg, directeur de la qualité à l’Institut Gustave Roussy (Villejuif) a souligné le fait que certains professionnels risquaient de percevoir la nutrivigilance comme une vigilance de plus à une liste déjà longue. Cependant la nutrivigilance existe déjà à travers l’infectiovigilance, la pharmacovigilance et la matériovigilance, du fait d’incidents (d’origine infectieuse ou non) liés à l’utilisation de produits alimentaires, de compléments diététiques oraux, de produits et de dispositifs médicaux destinés à la nutrition artificielle (entérale ou parentérale). • Le Pr G. Brücker, directeur général de l’Institut de veille sanitaire (InVS), a insisté sur l’importance du développement d’une culture de signalement par les professionnels de santé. Répondant aux préoccupations des professionnels sur le fait qu’il existe une culture tenace de la faute qui nuit à la déclaration de l’erreur, il a souligné que dans le cadre de la mise en place d’une procédure de déclaration des effets indésirables graves liés aux soins, la Direction générale de la santé et l’InVS étaient en train de réfléchir à la protection juridique du déclarant. En effet, il est important de « lever tous les freins, tous les obstacles à la déclaration » et notamment « les craintes du déclarant sur ce qui risque de lui arriver ». L’objectif du signalement est bien de repérer les dispositifs, les situations, les pratiques et les organisations à risque.
Vers la mise en œuvre d’une « nutrivigilance » ? La perception du risque alimentaire est une construction sociale. En France, l’anxiété alimentaire se traduit dans l’assiette, reflet de toute la chaîne alimentaire, dans
Les activités de nutrition clinique • Les activités de nutrition clinique relèvent à la fois des domaines de prévention,
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Compte-rendu de la Première Journée nationale des comités de liaison en alimentation et nutrition (CLAN)
de dépistage, de traitement et de valorisation de la dénutrition. Le CLAN tient une place essentielle dans la gestion de ces activités. En effet, pour C. Couet (Tours), la nutrition clinique est une activité qui doit s’inscrire dans le projet d’établissement et le CLAN peut être l’intermédiaire efficace. • D. Lescut (Lille) a insisté sur le rôle et la place d’un centre expert en nutrition clinique dans les gros établissements de santé qui, en étroite collaboration avec l’unité transversale de nutrition et le CLAN, a une expertise dans la mise en route de procédures validées de nutrition entérale et parentérale, de prévention et prise en charge des complications et de sevrage de la nutrition artificielle. • P. Crenn a présenté le fonctionnement d’une unité transversale de nutrition (UTN) de l’AP-HP qui a deux ans de fonctionnement (Hôpitaux Ambroise-Paré et Raymond-Poincaré). Son rôle est le conseil nutritionnel auprès des services de soins (adapter les apports nutrition-
nels), pour diminuer les complications directes et indirectes d’une dénutrition et les surcoûts induits par une « mauvaise pratique ». Les actions de l’UTN s’articulent autour : – de consultations de nutrition et maladie métaboliques ; – du développement de l’immunonutrition périopératoire en chirurgie oncologique digestive ; – de rédaction de procédures standardisées ; – de la formation du personnel ; – d’évaluation des pratiques professionnelles (dépistage de la dénutrition) ; – du lien avec les réseaux de santé ; – de l’éducation thérapeutique du patient ; – de la recherche. Il est indispensable, pour sa pérennisation et pour une meilleure lisibilité sur ses résultats, que l’activité de l’UTN soit pensée en termes de management de projet, intégrant la dimension de contrat d’objectifs et de moyens en nutrition.
Médecine des maladies Métaboliques - Novembre 2007 - Vol. 1 - N°4
Conclusion Cette première journée nationale des CLAN a été l’occasion de rencontres entre des équipes motivées à faire évoluer les CLAN dans leur reconnaissance institutionnelle et la légitimité de leurs activités. Des pistes de travail ont été données pour espérer une attribution budgétaire pour les CLAN. Elles vont d’un travail des CLAN au sein des commissions qualité des établissements à une participation active dans la réponse aux questions nutrition et alimentation dans la démarche de certification-accréditation. Elles passent également par l’instauration d’un mode de traçabilité des actes en nutrition des différents professionnels (reconnaissance des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation – MIGAC,…) et l’amélioration du codage de la dénutrition (dans la tarification à l’activité).
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