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Compte rendu de congrès
Compte rendu de congres
G R O U P E M A I N S E P T E N T R I O N (GMS) Premiere r6union : Lille
Le <> rassemble quelques chirurgiens du Nord de la France s'interessant particulierement a_ la Chirurgie de la Main. Venant d'horizons differents, chirurgie orthopedique, chirurgie plastique ou chirurgie pediatrique, en majorite membres de la <> (GEM) ou du <>, ils ont rhabitude de se rencontrer dans les reunions de ces societes. II leur a paru interessant de se r6unir plusieurs lois par an pour confronter leurs experiences, discuter de cas precis, se communiquer des procedes et techniques de Chirurgie de la Main.
- - Intervention palliative pour paraiysie radiale. J.P. RAZEMON.
La technique classique de transferts tendineux pour paralysie radiale utilisee le plus frequemment en France est celle de Merle d'Aubigne qui comporte en particulier le transfert du fond pronateur sur les premier et deuxieme radiaux, celui du cubital anterieur sur I'extenseur commun des doigts et le long extenseur du pouce et celui du petit palmaire sur le court extenseur du pouce et le long abducteur. Cette intervention est utilisee d'une faqon tres courante et donne des resultats globalement tres satisfaisants, rnais en revoyant les cas operas on se rend compte que si, a I'examen clinique, il y a une extension satisfaisante du poignet, des doigts et du pouce, il existe un deficit de I'inclinaison cubitale de la main. Or, toute utilisation de la main pour effectuer des travaux Iourds ou des travaux de precision se fait en inclinaison cubitale afin que le pouce et I'index soient dans le prolongement de ravant-bras. La paralysie radiale et I'utilisation des transferts mettent franchement la main en inclinaison radiale. En effet, la paralysie interesse le cubital posterieur qui est un des deux muscles qui servent a I'inclinaison cubitale et d'autre part le muscle cubital anterieur est utilise dans le transfert de telle sorte que la main a franchement tendance & se mettre en inclinaison radiale. Lorsqu'on examine le patient, cela ne semble pas ~tre trop grave mais a I'utilisation de la main il se rend compte reellement qu'il est nettement g~ne. C'est la raison pour laquelle d'autres transferts ont ete proposes et en particulier par R. Tubiana. On d6crit robservation d'une femme de 39 ans qui a present~ une fracture de la diaphyse humerale trois ans auparavant, dont le nerf avait ete repare mais qui n'a recupere aucune fonction. L'intervention palliative a comporte : - - la transposition du rond pronateur sur les muscles radiaux, - - le deroulement du premier radial en dedans du deuxieme radial afin de diminuer un peu I'inclinaison radiale, - - Le transfert ~1 travers la membrane inter-osseuse du fl6chisseur superficiel du quatrieme vers les extenseurs des cinq, quatre, trois et deuxieme doigts et le transfert apres passage sur le bord cubital de I'avant-bras, du grand palmaire vers I'extenseur propre de rindex et le long extenseur du pouce. Le petit palmaire est transf~re sur le court abducteur et le long extenseur du pouce par le bord externe.
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11 juin 1986
L'immobilisation a dure un mois, la reeducation s'est faite ensuite dans de bonnes conditions de telle sorte que deux mois apres I'operation rinteressee a repris son travail de femme de menage. On remarque, en particulier, qu'il n'y a aucune inclinaison radiale Iors de I'utilisation de la main. II semble donc bien que dans le choix des transferts tendineux pour paralysie radiale il convient d'avoir une attitude nuancee. Brochage pre-articulaire des mains brOlees en position intrinseque positive, Ph, PELLERIN.
Un des problemes majeurs de I'immobilisation des mains, presentant des brOlures cutanees graves, est I'incompatibilit6 entre les gestes cutanes d'excision-greffe, ou les pansements, et le maintien de la main en bonne position. La bonne position d'une main br01ee est ia position de capacite cutanee dorsale maximale, c'est-a-dire en flexion des metacarpo-phalangiennes, et presentant les positions articulaires suivantes : - - flexion metacarpo-phalangienne afin de prevenir la retraction des ligaments collateraux, - - extension des interphalangiennes proximales et distales afin d'eviter par lesion de I'appareil extenseur I'evolution en position de < ou en position de doigt en maillet. Les techniques classiques proposees de contention type <>sur un cadre maintenant la totalite des mains en extension, ne repondent absolument pas ~l ces conditions, par ailleurs, I'exp6rience des brochages articulaires chez le br01e s'est revelee ~tre constamment une catastrophe. Depuis un an, nous utilisons donc au Centre des Grands Br01es de Lille, une technique qui consiste en la mise en place de broches de Kirschner de 12 & 14/10 e, extra-osseuses, passant la face palmaire des squelettes digitaux, maintenant les interphalangiennes en extension et les metacarpo-phalangiennes en flexion ~1 90 °, et eventuellement un brochage associe de la premiere commissure positionnant le pouce en antepulsion maximale. Les tres boris resuitats de sauvetage que nous avons obtenus dans les br01ures gravissimes de la main, nous ont conduit ~l etendre les indications aux brelures intermediaires severes. Les broches sont enlevees des que I'epithelialisation est obtenue ; la fonction des metacarpo-phalangiennes est d'emblee parfaite, toutefois la reeducation des interphalangiennes est plus Iongue, mais en dehors des raideurs par ouverture articulaire, leur fonction est recuperee gr~lce ~1 une re6ducation active et passive par ortheses dynamiques. Ces impressions favorables devront ~tre confirmees par une etude prospective serieuse, qui fera I'objet de publications uiterieures. - - Luxation pr(Hunaire du carpe chez un enfant de 11 ans et demi. B. HERBAUX.
La luxation perilunaire anterieure du carpe chez I'enfant, du fait de sa rarete, represente un piege en traumatologie, que seul un examen attentif des radiographies pC=rmetd'~viter.
VOI,UME 6 N,,4 1987
COMPTE RENDU DE CONGR~S
La rarete d'une telle lesion s'explique du fait que les structures cartilagineuses des os courts et des epiphyses sont plus resistantes que les structures ossifiees. L'analyse de deux observations de luxation perilunaire anterieure du carpe chez des enfants de 11 ans et demi et de 12 ans, ainsi que la revue de la litterature permettent de confirmer le mecanisme en hyperflexion palmaire, d'expliquer les lesions osseuses associees et d'envisager un traitement adapte en fonction de I'anciennete des lesions et de leur nature. Malgre un recul insuffisant, le pronostic fonctionnel semble satisfaisant. - - Bilan du voyage du Blue Lagon Club chez le Professeur Allieu a Montpellier. Chirurgie de la main rhumatoide. M. SCHOOFS, Le Blue Lagon Club est un groupe de chirurgiens plasticiens. Son premier voyage d'etude a ete consacre en mai dernier I'etude de la main rhumato(de chez le Professeur Yves Allieu Montpellier. Un accueil extr~mement amical et chaleureux nous a et6 reserve. Tousles domaines de la chirurgie de la Main Rhumatoide ont et6 examines sur dossiers de consultation puis au bloc operatoire ot~ la majorite des interventions pratiquees sur les mains rhumatoides nous ont ete expliquees en detail. Nous avons pu ainsi faire le tour des indications de synovectomie precoce tant au niveau des extenseurs et du carpe qu'au niveau des flechisseurs. Plusieurs details techniques nous ont paru interessants au niveau d'une resection de t~te cubitale, de mise en place de protheses de poignet actuellement a I'etude avec des grommets qui devraient en favoriser la Iongevite.
La chirurgie des implants prothetiques des metacarpo-phalangiennes a egalement ete evoquee ainsi que celle des transferts tendineux, premier radial sur cubital anterieur et extenseur propre de I'index sur le premier inter-osseux dorsal. Le traitement des deformations digitales en ,, col-de-cygne ,,, ,, Mallet-Finger ,, et pouce en ,~ Z ,, a egalement ete demontre. Des details techniques importants ont pu ~tre expliques a c e moment. Au total, cette visite nous est apparue extremement enrichissante. II faut noter I'excellente collaboration entre le Service du Professeur AIlieu o(~ route la maladie rhumatoide est traitee depuis le rachis cervical, en passant par les problemes des grosses articulations des membres superieurs et inferieurs avec, bien entendu, une grand part de chirurgie de la main, et le Service de Reeducation sans lequel aucun resultat n'est envisageable. Signalons pour les collegues interesses que le livre ,, Les deformations de la main rhumatoide et leurs traitements ,, par Yves Allieu et B. Brahin, publie par Documenta Geigy est parfaitement clair et reflete exactement I'etat d'esprit que nous avons retrouve a_Montpellier. - - Luxation retrolunaire du carpe. A.N. DUBART. Deux observations de luxation retrolunaire du carpe sont presentees : - - diagnostic initialement meconnu ; reduction chirurgicale par abord posterieur au sixieme jour ; fixation par deux broches de Kirschner ; resultat moyen a trois mois ; - - la s e c o n d e : luxation reduite en urgence sans fixation; contrOle radiographique initial satisfaisant, mais deplacement se-
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condaire sous pl&tre important; resultat a six mois mediocre avec un severe syndrome algodystrophique. Une large discussion est developpee a p r o p o s de ces deux observations concernant le choix de la methode therapeutique, le choix de la vole d'abord et la conduite vis-a-vis des sequelles. L'accord se fait sur un traitement si possible orthopedique avec brochage et sur la necessit6 d'une reduction parfaite des interlignes carpiens ; si cette condition n'est pas strictement rempile, I'indication chirurgicale est formelle. L'accord est general sur I'abord posterieur, la vole anterieure semblant trop aleatoire sur le plan vasculaire et encore plus difficile. Enfin, les sequelles sont a apprecier cas par cas, notamment quanta la place des arthrodeses. - - Le lambeau du muscle carre pronateur, etude anatomique. F. MILLOT, D. BLANCKE, M. SCHOOFS, C. FONTAINE, J.C. BOURETZ, H. MESTADGH.
La dissection de vingt avant-bras formoles et injectes par un melange colore radio-opaque a permis de preciser les dimensions moyennes du muscle carre pronateur (Muscle Pronator Quadratus) : hauteur : 50 mm, largeur : 40 mm, epaisseur : 10 mm. Le muscle situe juste en amont de I'arcade transverse anterieure du carpe (Arcus Carpeus Palmaris) est appendu au paquet vasculo-nerveux interosseux anterieur. L'artere penetre le muscle environ 1,5 cm en aval du bord proximal du muscle. La Iongueur moyenne du pedicule atteint 60 mm ;le calibre de I'artere est de 2 mm et celui de la veine est d'environ 2,5 mm, Ainsi que les os sur lesquels il s'attache et son pedicule vasculonerveux, le carre pronateur constitue une structure anatomique homogene qui peut, malgre sa profondeur, ~tre individualisee en lambeau pedicule, voir en lambeau libre. - - Association dans la polyarthrite rhumato'fde du poignet d'une synovectomie-reaxation-stabilisation selon Alnot et du traitement des ruptures tendineuses. Ch, FONTAINE.
Deux observations de synovectomie-reaxation-stabilisation selon Alnot avec rupture tendineuse decouverte au cours de Fintervention sont presentees. La premiere concerne une rupture isolee du long extenseur du pouce (traitee par transfert du premier radial), la seconde une rupture du long extenseur du pouce (traitee par transfert de I'extenseur propre de I'index) associee ~, une rupture du cubital posterieur (traitee par tansfert du premier radial). Pour permettre la mobilisation precoce du poignet sans retentir sur les transpositions tendineuses, la protection de la transposition par un barb-wire a ete utilisee. J.P. Razemon discute la realite de la mobilisation tendineuse sous une telle protection. II n'utilise jamais un tel artifice dans ses transpositions tendineuses, en particulier Iorsque la zone de contact entre le tendon transfere et le tendon rompu est suffisante pour permettre une suture solide ; par contre un tel artifice peut avoir un inter~t dans les sutures termino-terminales comme ce fut le cas au niveau de la rupture du cubital posterieur ou la resection de la zone malade ne laissait persister qu'un centimetre de tendon distal.
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J.P. RAZEMON
SYMPOSIUM INTERNATIONAL SUR LE TRAITEMENT PALLIATIF DES PARALYSIES DU MEMBRE SUPI RIEUR Paris, 29-30 mai 1987
Ce symposium, organise par I'lnstitut Fran~ais de la Main (IFM), a connu un vif succes e t a attire 250 specialistes dont une grande proportion d'etrangers. L'invite d'honneur, le P' E. ZANCOLLI de Buenos-Aires, a fait cinq legons magistrales e t a permis a ses auditeurs de suivre I'evolution recente de ses techniques et de leurs indications. Nous ne pouvons reproduire ici les nombreux exposes, ils seront dans leur majorite publies dans le prochain volume du Traite de Chirurgie de la Main [1 ], nous nous contenterons de resumer certains d'entre eux. La premiere matinee (29 mai) apres quelques exposes introductifs a ete consacree a_la Tetraplegie. B. AUDIC mit en valeur I'importance du traitement medical. A. EJESK/~R qui remplagait E. MOBERG traita des tetraplegies hautes (C5), tandis que E. ZANCOLLI exposa le traitement chirurgical des tetraplegies des etages cervicaux moyen et inferieur. V. HENTZ precisa son mode de selection des patients operes et A. NYS la place du ,, biofeedback ,, dans la reeducation. Une Table Ronde dirigee par R. TUBIANA groupa en plus des precedents orateurs Y. ALLIEU, J.P. HELD, D. LAMB, C. L.ECLERCQ. Plusieurs points importants furent discutes : tout d'abord la classification internationale modifiee a_Giens en 1984 a ete adoptee par la plupart des auteurs. Elle comporte 9 groupes selon la fonction motrice preservee la plus distale. MOBERG y a incorpore une classification de la sensibilite, selon la necessite ou non d'un contrSle oculaire. Cette adjonction est acceptee par ZANCOLLI qui fait toutefois remarquer que les indications chirurgicales sont basees sur le deficit moteur et non pas sensitif. Le retablissement de I'extension du coude, Iorsque le triceps est paralyse, constitue le premier geste chirurgical. Le transfert du biceps sur le triceps, Iorsque le court supinateur est actif, defendu par ZANCOLLI, est plus simple a_ realiser que le transfert du deltoi'de posterieur. II est particulierement indique Iorsqu'il existe un flessum du coude. L'utilisation du long supinateur comme transfert au niveau du poignet ou de la main n'est efficace que si le coude est au prealable stabilise. Les Paralysies du Plexus Brachial constituerent le theme du vendredi apres-midi. A. NARAKAS fit part de sa vaste experience. Elle comporte une majorite de lesions tres etendues du plexus pour lesquelles les reparations directes n'ont que des resultats modestes. D'ou I'inter~t de la chirurgie palliative quand elle peut ameliorer le pronostic. A. GILBERT presente les sequelles des paralysies obstetricales de I'enfant qui siegent essentiellement au niveau de I'epaule, du coude et de I'avant-bras.
1. T U B | A N A R. - - Traitd de Chirurgie de la Main, vol. 4, Affections Neurologiques et Vasculaires. Paris, Masson, 1987.
J.Y. ALNOT aborde le probleme des paralysies superieures C5, C6 et C7. La neurotisation par le nerf spinal pratiquee directement sur le nerf musculo-cutane ou sur le sus-scapulaire apporte des possibilites int&essantes de reanimation. Y. ALLIEU traite du difficile probleme des paralysies totales chez qui se pose le probleme du retablissement de la flexion du coude. II ecarte I'amputation du membre. C. LE QUANG et G. BRUNELLI apportent leurs resultats du traitement des paralysies post-radiotherapiques. IIs sent beaucoup plus encourageants sur le plan de la douleur que sur le retablissement de la mobilite. J. TERZIS et W.T. LIBERSON proposent une nouvelle technique de stimulation electrique des muscles paralyses. A. BERGER enfin fixe les limites des transferts tendineux. Une Table Ronde impressionnante reunit les orateurs prec6dents auxquels se joignent R. BIRCH, M. MERLE, H. MILLESI, E. MORELLI, L. SEDEL et C.B. WYNN PARRY. La seance qui suit sur les Paralysies de rEpaule debute par une conference de ZANCOLLI sur le Traitement des Paralysies de I'Epaule apres Paralysie Obstetricale. II rappelle sa classification qui sert de guide pour ses indications. La chirurgie palliative apres paralysie obstetricale dolt tenir compte de la recuperation partielle spontanee. Les sequelles peuvent ~tre dues aux retractions musculaires mais peuvent aussi ~tre aggravees par des erreurs therapeutiques : immobilisation prolongee en abduction, rotation externe ou manipulations entrainant des deformations osseuses. A chaque type de contracture, avec ou sans deformation articulaire, correspond un plan therapeutique comportant des transferts associes a_ des allongements tendineux, voire en cas de deformation articulaire, des osteotomies de derotation de I'humerus. A.C. ROSS, G. BONNEY et R. BIRCH precisent les indications du traitement chirurgical de I'epaule paralytique apres 16sion du plexus brachial. IIs ont utilise trois types d'intervention : 1) le transfert du grand dorsal qui peut augmenter la stabilite des epaules faibles Iorsque la mobilite passive est normale. EIle n'ameliora pas la rotation sauf si un transfert du grand rond est associe. 2) L'osteotomie de rotation donne de bons resultats dans les epaules fixees en rotation interne, mais dolt 6tre evitee dans les epaules instables ou subluxees. 3) L'arthrodese enfin est la meilleure operation pour les epaules completement paralysees a condition d'avoir des muscles contr61ant la scapulo-thoracique. A. GILBERT expose les resultats obtenus par le transfert du grand dorsal dent il precise les indications a partir d'une classification des paralysies en 4 categories. La seance sur les Paralysies du Coude et de la Pronosupination va clore une journee bien chargee. Elle debute aussi par une conference de ZANCOLLI. II decrit les differentes possibilites de
VOLUME 6 No 4 - -
1987
C O M P T E R E N D U D E CONGR[~S
transfert au niveau du coude pour reconstruire la flexion active. II exprime sa preference pour le transfert du grand dorsal, decrit des ameliorations techniques et montre les resultats de ce transfert qui, sans etre le plus puissant est celui qui laisse le moins de sequelles fonctionnelles. Pour le traitement de la supination paralytique, il decrit deux techniques I'une avant les complications osteoarticulaires, c'esta-dire la luxation de la t~te radiale et la deviation du poignet, il realise alors une operation sur les parties molles comprenant un deroutement du tendon du biceps et une ouverture de la membrane interosseuse. Lorsqu'il existe une luxation de la tete radiale, il la remet en place, ouvre la membrane interosseuse et dans le cas de deviation cubitale du poignet, realise un transfert du cubital posterieur a travers la membrane interosseuse qui passe autour du radius et revient se fixer sur le premier radial. Ce re-routage du tendon du biceps ne peut 6tre pratique Iorsqu'il n'y a pas de triceps actif. J.Y. ALNOT evoque d'autres possibilites de transfert au niveau du coude en particulier celui du triceps qui reste un transfert de choix entre ses mains. II associe egalement parfois le transfert du petit pectoral et I'operation de Steindler dans les cas o0 il existe dej& une petite activite du biceps. J.J. COMTET rappelle la technique de Steindler et les modifications qu'il y a apportees. II presente les resultats de cette intervention qui est contre-indiquee en cas d'atteinte de C7. H. MILLESI decrit la possibilite du transfert en deux temps du muscle grand oblique de I'abdomen pedicule sur les vaisseaux et nerfs intercostaux qui est amene au niveau du bras. Cette technique lui a permis dans deux cas d'obtenir une flexion active du coude chez des malades entierement paralyses du membre superieur. Enfin R.W. MARSHALL et I'equipe de St-Mary's Hospital de Londres, rapportent les resultats obtenus par les differentes techniques utilisees : grand pectoral, Steindler, triceps, grand dorsal. La stabilisation du coude ameliore la fonction de la main. La force obtenue est faible en general. Le contrele de I'epaule est capital car la rotation interne compromet le resultat. La matinee du samedi 30 mai est consacree aux Paralysies de la Main et du Poignet. Elle debute par une conference de R. TUBIANA sur Les Paralysies de I'Extension des Doigts et du Poignet. Apres une revue critique des techniques classiques qui fournissent habituellement des resultats satisfaisants sur le plan esthetique, mais une force de prise parfois insuffisante souvent liee a ia persistance d'une deviation radiale du poignet. II y remedie en centralisant le tendon du premier radial en I'inserant sur la base des 3 e et 4 e metacarpiens. Sa coulisse liberee sous le ligament annulaire sera utilisee pour y derouter le long extenseur du pouce. II propose deux schemas de montages selon que le cubital anterieur sera ou non utilise comme transfert. Le choix entre ces deux montages tient compte des muscles transferables et des caracteristiques propres au malade. R. BIRCH dans son experience portant surtout sur des lesions plexiques, conclut a la superiorite du transfert du rond pronateur pour reanimer les radiaux. Mais Iorsqu'il n'est pas transferable, un flechisseur superficiel peut ~tre utilise. La seance sur la Paralysie des Muscles Intrinseques est ouverte par ZANCOLLI qui rappelle le mecanisme de la griffe. II utilise de preference un transfert actif plutet qu'un procede passif. Le muscle moteur est soit I'extenseur propre de I'index en cas de correction des deux seuls doigts cubitaux, dont le tendon est passe au travers de la membrane interosseuse, soit un flechisseur superficiel dont le tendon est divise en 4 languettes. Le mode de fixation en lasso donne d'excellents resultats. Les capsulodeses ne sont indiquees qu'en cas d'absence de muscle moteur ou en cas de raideur de I'articulation MP en extension. EIles doivent alors etre associees a un transfert. Le traitement des paralysies lepreuses fait I'objet de plusieurs communications. S. Karat expose son experience de la technique de BRAND et C. OBERLIN de celle du lasso. P. BOURREL insiste sur la prevention des paralysies en decomprimant les nerfs. L'ouverture de I'epinevre si la nevrite est recente peut entrai'ner une bonne recuperation. II faut aussi prevenir les hypercorrections chirurgicales entrainant des deformations en col-de-
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cygne. La chirurgie de masse de la lepre dolt souvent se borner utiliser des techniques simples et rapides car elles doivent etre pratiquees par des chirurgiens Iocaux. Les Paralysies du Pouce font I'objet d'une conference de R. TUBIANA. Ces paralysies sont classees en paralysies simples et complexes. Les paralysies simples sont celle limitees aux seuls muscles intrinseques et non compliquees. Elles comprennent les paraiysies des muscles thenariens externes, les paralysies de I'adducteur avec ou sans paralysie du court flechisseur et les paralysies de tousles muscles intrinseques. A chacun de ces types de paralysie correspond une technique particuliere qui a pour but de retablir I'opposition du pouce. Les paraiysies complexes comprennent les paralysies etendues aux muscles extrinseques, les paralysies compliquees de retraction des parties molles, de raideur ou d'instabilite articulaire. Les techniques utilisees sont nombreuses et comprennent en plus des transferts, des tenodeses, des capsulodeses, des arthrodeses. Le but recherche dolt alors souvent se contenter de retabiir une prise laterale entre le pouce et I'index. Suivent sur le meme sujet les communications de MICHON, BUREAU, MATEV, REVOL et ZANCOLLI. Apres le dejeuner, A. MASQUELET etablit un plan therapeutique des lesions associees des nerfs peripheriques. Le niveau lesionnel a certes une grande importance mais il faut tenir compte des chevauchements et des suppleances des territoires nerveux. Un bilan musculaire precis est indispensable. Mais la chirurgie du membre paralyse n'a pas pour objectif de reanimer tel ou tel muscle, elle vise a retablir les fonctions essentielles a chaque etage du membre, auxquelles s'applique naturellement le schema therapeutique des interventions palliatives.
Une Table Ronde sur la Date des Operations Palliatives dirigee par R. TUBIANA fait ensuite I'objet de discussions tres animees entre les tenants des operations precoces et ceux plus confiants dans les resultats des reparations nerveuses. Le reste de I'apres-midi rut consacre aux Paralysies par Compression Nerveuse. R. LISFRANC ouvrit le debat en presentant les formes graves des compressions du median au poignet. II etudie les differents aspects ciiniques et paracliniques et I'attitude a tenir vis-D.-vis du neff: epineurotomie epifasciculaire ; plus rarement epineurotomie intraneurale, voire transfert, de type Camitz. G. FOUCHER presente deux series de transfert du petit palmaire sur les muscles de I'opposition. 77 cas de fa(~on classique, 24 cas en modifiant I'insertion distale. II rappelle que c'est J.W. LITTLER ici present, qui a adapte le transfert du petit palmaire dans les syndromes carpiens avec amyotrophie et paralysie importante. C. LECLERCQ definit les lesions du neff cubital au poignet et la main. GUYON, en 1861, a decrit une Ioge, un espace, et non point un veritable canal. Le nerf risque plus d'etre comprime au hiatus proximal qu'au hiatus distal. L'etiologie essentielle de ces compressions est constituee par les kystes synoviaux ou par les arteres cubitales atheromateuses. La compression cubitale & ce niveau est relativement rare puisqu'il n'y en a eu que 9 cas, au cours des 403 canaux carpiens operes en deux ans a I'lnstitut Franqais de la Main. P. BOURQUELOT et F. FOURNIER presentent une statistique des syndromes du canal carpien, operes chez des malades hemodialyses pour insuffisance renale chronique. En regle la compression du nerf median est sans rapport avec la fistule arterio-veineuse. L'intervention peut etre realisee sous garrot pneumatique sans aucune crainte pour la fistule. R. SOUQUET et L. SEDEL apportent enfin leurs experiences des paralysies cubitales par compression. Les Compressions Nerveuses Proximales sont presentees par Ph. SAFFAR. Le diagnostic des paralysies par compression proximale est tardif. L'amyotrophie est souvent importante quand le traitement chirurgical est pratique. Les erreurs de diagnostic frequentes font que la levee de la compression intervient souvent tardivement. Les causes de compressions proximales les plus connues sont les cetes cervicales, le defile des scalenes, la compression
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COMPTE RENDU DE CONGRES
du nerf cubital au coude ou du nerf radial a rarcade de Froohse, mais un grand nombre d'autres causes existent. Faut-il faire une chirurgie palliative pour ces compressions hautes ? L'interruption totale de la conduction nerveuse est-elle possible par simple compression du ned ? Si la circulation sanguine intraneurale est completement interrompue, une fibrose epineurale puis perineurale se developpe et aboutit & une destruction des fibres nerveuses. Des exemples cliniques d'absence de recuperation apres levee de la compression proximale sont montres. L'utilisation d'un transfert tendineux est donc recommandee en m~me temps que la levee de ia compression. Le transfert n'est pas trop puissant et si une recuperation partielle intervient apres la levee de la compression, il s'additionne a elle pour donner une fonction normale. L'electromyogramme est incapable de preciser s'il s'agit d'une interruption qui peut ou non recuperer. G. MAGALON : d a n s les compressions du nerf cubital au coude, il y a des etiologies dont il faut se mefier : les anciennes fractures et les osteoarthrites ont un mauvais pronostic. Sur les 90 cas rapportes, diverses techniques ont ete utilisees. 24 cas de decompression simple, 9 transpositions superficielles, 54 transpositions sous-musculaires, une epithrocletomie. Les neurolyses internes ont ete abandonnees. M. MANSAT : les compressions du nerf interosseux anterieur sont ,~ distinguer des syndromes de Parsonage et Turner. Les atteintes dissociees hautes du nerf radial sont causees tres souvent par des masses tumorales diverses. Y. ALLIEU : les formes paralytiques des defiles scal6niques atteignent surtout les sujets jeunes. Les formes essentiellement neurologiques sont vues par le chirurgien orthopediste et les signes vasculaires sont souvent absents. Le scalene anterieur dolt ~tre coup~ mais c'est simplement une vole d'abord. Les racines font un coude au niveau du bord anterieur du scalene moyen qui dolt ~tre egalement reseque. 14 cas sont present~s dont 8 n'ont pas recupere et 2 ont fait I'objet de chirurgie palliative pour traiter surtout la griffe cubitale. La Table Ronde qui fait suite est anim~e par Ph. SAFFAR. T.G. WADSWORTH expose un signe personnel mettant en evidence la compression du nerf cubital, la flexion du coude pendant une periode superieure & 5 minutes revele des signes de compression.
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ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
A. NARAKAS : le diagnostic precoce est-il possible dans ces compressions hautes ? 18 cas de muscles anormaux epitrochleens ont ete retrouves chez des sujets de moins de 40 ans, I'electromyogramme etant normal. La matinee du dimanche est tout d'abord consacree aux Paralysies de la Sensibilit& Elle debute par une conference de C.B. WYNN PARRY sur les Paralysies Douloureuses du Membre Superieur. Une large part est faite au traitement de la douleur dans les I~sions du plexus brachial. Puis il enchaine avec un expos~ sur la reeducation de la sensibilite. La chirurgie palliative des deficits sensitifs est exposee par A. MASQUELET, suivie d'une discussion ou prennent part G. FOUCHER, W.J. LITTLER et R. TUBIANA. • On aborde enfin le difficile probleme des Spastiques. J. LESPARGOT presente les tableaux cliniques chez I'enfant et J.P. HELD le membre superieur de I'hemiplegique adulte. E. ZANCOLLI fait alors une passionnante conference sur le traitement de la main spastique chez renfant. II precise les indications ainsi que les elements d'appreciation qui permettent de classer ces 16sions en trois groupes. A chaque groupe correspond des interventions: tenotomies, desinsertions aponevrotiques, transferts tendineux... Pour les retractions des doigts il prefere des allongements a la jonction musculo-tendineuse aux grandes desinsertions musculaires. I. MATEV expose le traitement chirurgical du pouce spastique, J. MICHON les indications des desinsertions des muscles de I'avant-bras et de I'arthrodese du poignet et G. BRUNELLI son experience de I'hyponeurotisation. Une Table Ronde animee par A. GILBERT reunit les orateurs precedents auxquels se joint F. ISELIN. Le prochain Symposium organise par I'IFM se tiendra les 2122-23 mai 1988 a ParisL Le theme sera les Malformations Congenitales du Membre Superieur et I'invit~ d'honneur le P' D. BUCK-GRAMCKO.
R. TUBIANA
1. Auditorium du Centre Franqais du Commerce Ext6rieur, 10, avenue d'I6na, 75016 PARIS.
RI
UNION DE P R I N T E M P S D U B E L G I A N H A N D G R O U P Bruxelles (Belgique) - - 13 juin 1987 Pr6sident
: Docteur
Le Belgian H a n d Group avait choisi pour sa r6union de printemps de traiter des - Ldsions traumatiques des extrdmitds digita[es >>. Sujet de pratique quotidienne, 16sions difficiles ~ traiter pour lesquelles il y a souvent plusieurs solutions possibles. On a vu tout au long de la journ6e les solutions propos6es par deux g6n6rations de chirurgiens. Les techniques microchirurgicales peuvent, en effet, etre propos6es pour r6soudre bien des probl6mes de couverture cutan6e et constituent de ce fait un apport indiscutable mais n'6clipsent pas completement des proc6d6s plus simples et plus anciens dont les rdsultats sont quelquefois e t o n n e m e n t satisfaisants. Apr6s que P. C E U T E R I C K (Bruxelles) ait rappel6 l'anatomie et I'histologie de cette r6gion tr~s prdcise, les diff6rents exposes et les communications particuli6res ont envisag6 les techniques et les r6sultats des proc6d6s simples d'abord puis de plus en plus sophistiqu6s. - - L a m b e a u x triangulaires d'avancement pour lesions distales de la phalangette. A. V A N D E N B E R G H E , H. D E F R E N N E
(Lourdes, Waregem). Apr6s le rappel des diff6rents lambeaux propos6s : K U T L E R , T R A N Q U I L L I , L E A N I , E R L E R , A T A S O Y , les auteurs proposent une modification du lambeau triangulaire par ce qu'ils appellent la Cup procedure qui r6tablit un arrondi '~ la pulpe. Cinquante-trois doigts chez 49 patients ont ainsi 6t6 op6r6s. II s'agissait pour 7 1 % d'entre eux de travailleurs manuels. L'intervention est habituellement pratiqu6e sous anesth6sie loco-r6gionale. Trente patients ont 6t6 revus de 3 mois h 6 ans. L'arr6t de travail moyen est de 5 semaines, il y a eu une n6crose compl6te et 2 n6croses partiel[es et parfois un 16ger d6ficit d'extension et de flexion. Le test de discrimination de deux points est en g6n6ral inf6rieur ~ 5 ram. L'aspect est bon dans 75 % des cas, mais on observe une incurvation ungu6ale dans 96 %, la fonction est bonne ainsi que la sensibilit6 avec toutefois une hyperesth6sie au froid pendant les premiers tools. - - L. K I N N E N (Bruxelles) a rappel6 la technique de Moberg avec le lambeau rectangulaire d6plac6 vers le bas ayant gard6 ses p6dicules vasculo-nerveux proximaux. Sur 17 lambeaux, il persiste 7 fois des douleurs r6siduelles et 3 lois sur [e pouce une raideur mais pas sur les doigts longs. La sensibilit6 donne un test de descrimination de 6 h 8 m m et l'incapacit6 de travail est en moyenne de six semaines et demi. - - Le lambeau homodactyle en ilot. F. S C H U I N D (Bruxelles), M.P. D E N U I T . Sur 60 lambeaux dont 42 bip6dicul6s et 18 unip6dicul6s suivant la technique de V e n k a t a s w a m i I ' a v a n c e m e n t m o y e n est de 12 ram, l'indication se pose surtout dans les pertes de substance, parfois dans les n6vromes douloureux. On peut discuter de l'indication d ' u n d6branchement-rebranchement du neff int6ress6. Sur 60 lambeaux, il y a eu 2 n6croses, I'arr6t de travail moyen a dt6 de 8 semaines mais il faut noter une exclusion du doigt dans l'utilisation de la main dans 27 cas, souvent un enraidissement du doigt en flexion et une intol6rance au froid.
H. De FRENNE
--La Technique des l a m b e a u x h~t~rodactyles, lambeaux de Littler, lambeaux cerf-volant. J. W A G N O N , M. D U R Y , S.
C A N G E , G. F O U C H E R (SOS
MAIN-Strusbourg).
310 lambeaux ont 6t6 pratiqu6s, il faut noter c o m m e inconv6nients l'intol6rance au froid, le retour veineux souvent assez m6diocre, la mauvaise int6gration corticale ce qui peut faire poser l'indication d'un d 6 b r a n c h e m e n t - r e b r a n c h e m e n t b. la mani6re de De Conninck (6 cas). La technique a 6t6 essentiellement utilis6e pour des pertes de substance cutan6e du pouce et le doigt d o n n e u r 6tait habituellement I'annulaire. II faut rioter h I'actif de la technique l'absence de d6gradation avec le temps. - - Les techniques de l a m b e a u x en Cross-Finger. L. K I N N E N
(Bruxelles). T e c h n i q u e utilisant e s s e n t i e l l e m e n t la face dorsale de la 12 ° phalange du m6dius p o u r recouvrir les pertes de s u b s t a n c e de la pulpe du pouce. La m 6 t h o d e a 6tfi utilis6e chez des patients dont la m o y e n n e d'fige est de 28,8 ans, le site d o n n e u r a 6t6 sutur6 23 lois et greff6 d e u x fois, le r6sultat est satisfaisant car il n'y a pas de d o u l e u r s r6siduelles. I1 n'y a pas n o n plus d'intol6rance au froid ni de dystrophie mais la sensibilit6 est assez m6diocre. D a n s u n tiers des cas elle est nulle, dans u n a u t r e tiers elle est u n e sensibilit6 de protection, dans un autre tiers s e u l e m e n t u n e sensibilit6 discriminative. L'arr6t de travail est en m o y e n n e de six s e m a i n e s et l'indication se pose darts les larges d6fects et surtout chez l'enfant. - - Les techniques de transferts de pulpes d'orteils. J.P. M O E R M A N S (C.C.M. - Bruxelles). Les indications sont rares car les autres techniques peuvent en g6n6ral r6soudre bien des cas pour les pertes de substance de la pulpe. II note toutefois que plus le probl6me du doigt est complexe et plus Findication d'un transfert de pulpe d'orteil peut se poser. - - II appartenait ~ Ph. H O A N G et G. F O U C H E R (Bruxelles, Strasbourg) de donner les indications et r6sultats des replantations distales en zone Ill c'est-/~-dire ~ partir de la matrice ungu6ale. 98 cas sont rapport6s, les probl6mes qui peuvent se poser sont des probl6mes d'ost6osynth6se de Ill ~ phalange pour laquelle I'utilisation de la vis de Herbert semble 6tre une solution satisfaisante. Les probl6mes vasculaires sont surtout ceux du retour veineux, qui peuvent 6tre r6solus soit par I'utilisation de sangsues, soit apr6s la suture d ' u n e art6re collat6rale par un retour par I'autre art6re anastomos6e 5, la veine de la partie proximale. Les inconv6nients de ces r6implantations sont la difficult6 de la technique, la Iongueur de I'hospitalisation en moyenne de 5 jours mais aussi les 6checs dont le pourcentage est d'environ 25 %. --La
technique de Foucher de greffe hypoth~narienne. F.
SCHUIND
(Bruxelles).
Greffe hypoth6narienne pr61ev6e au bistouri, peau mince ou peau totale. Le site d o n n e u r n'est jamais sutur6. Chez 51 patients, 68 greffes ont 6t6 pratiqu6es. L'indication peut 6tre les pertes de substance traumatiques ou celles cr66es par des prises de lambeaux. Cette peau pr61ev6e pr6s du lieu de greffe a donn6 94 % de prise. II faut noter c o m m e inconv6nient la limitation '~ 10 cm 2 de la surface qui peut 6tre couverte.
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COMPTE RENDU DE CONGRI~S
Les I~sions ungu~ales. M. P I R E , A. C A R L I E R (Liege). Ils pr6conisent une r6paration extr~mement fine du lit ungu6al ce qui n6cessite de le d6couvrir par ablation totale de l'ongle. La suture du lit se fait avec un fil r6sorbable. La III ~ phalange doit habituellement 6tre ost6osynth6s6e par des aiguilles. L'ongle est ensuite replac6 apr~s avoir 6t6 perfor6. S'il a 6t6 avuls6 et non retrouv6 il est remplac6 par un ongle artificiel, un film de radio ou une proth6se en silastic qui sera peu ~ peu remplac6e par l'ongle normal qui repousse. Cette repousse ungu6ale doit ~tre v6rifi6e. I1 s'agit d ' u n e chirurgie tr6s fine r6alis6e avec beaucoup de soin et qui est payante sur le r6sultat ~ la fois fonctionnel et esth& tique. D a n s la s6ance de Communications Libres orient6e sur le m6me sujet, on a pu entendre plusieurs pr6sentations : --
- - Les difficult~s techniques des r~implantations uitra-distales
(10 cas). M. S C H O O F S , F. M I L L O T , P. LEPS (Lille). II s'agit de r6implantations de segments tr~s petits au niveau de la III" phalange. U n e 6tude pr6cise de l'anatomie des art6res distales a 6t6 faite, ce qui permet d'effectuer les rdimplantatious sur un p6dicule vasculaire m6dian. L'int6rat de ces rdimplantations est tr~s grand car il ne se pose pas de probl~mes moteurs puisque les tendons sont ins6rds plus haut. Certains cas int6ressent m ~ m e la pulpe au-del~_ de l'os. Les r6sultats fonctionnels sont bien meilleurs que dans les amputations plus proximales. Plus la ldsion est distale et meilleur est le r6sultat. I1 peut se poser un probl6me vasculaire en ce qui concerne le retour veineux ce qui a m i n e souvent b, utiliser les sangsues. - - Technique de M a n t e r o de r~implantation d ' u n e phalange distale amputee. I. R O S S E L L O , R. M A N T E R O (Savona, Italie).
La technique de Mantero d6crite il y a plus d ' u n e dizaine d'ann6es comporte un traitement en deux temps. Le premier temps consiste ~ faire une fixation du s e g m e n t ~ rdimplanter par une broche longitudinale ce qui permet la consolidation osseuse. Le squelette est entour6 de tissu vivant en profondeur. Seule la partie superficielle se ndcrose. O n est amen6 alors h faire secondairement l'ablation de la p6dicule noirfitre. Le deuxieme temps comporte la greffe cutan6e de la zone ainsi n6cros6e. Le doigt a donc sa longueur compl6te. Ce deuxi~me temps peut 6ventuellement comporter la raise en place d ' u n lambeau en Cross-Finger. La technique est simple, 6conomique et rapide. Sur 122 cas op6r6s depuis 1972, il y a 72 % de boris r6sultats. - - L a m b e a u de la premiere c o m m i s s u r e de la main /I p~dicule distal. Technique - A n a t o m i e - Indications. M. S C H O O F S , F.
M I L L O T , P. LEPS. II s'agit d'un lambeau cerf-volant pr61ev6 ~ la face dorsale de la 1~ phalange de l'index dont le p6dicule art6riel est distal provenant de l'art~re interm6tacarpienne dorsale du premier espaee et le p6dicule nerveux d ' u n e branche terminale de la branche ant& rieure sensitive du neff radial. I1 est possible de faire secondairement un d 6 b r a n c h e m e n t - r e b r a n c h e m e n t du neff. Ce l a m b e a u p6dicule distal peut 6tre bascul6 tr~s loin vers le bas pouvant permettre de couvrir l'ensemble des pertes de substance digitale au niveau de t o u s l e s doigts. II s'agit d'un n o u v e a u lambeau qui permet de pallier de nombreuses pertes de substance digitale notamment en cas d'atteinte pluridigitale. II appartenait ~ P. V A N W E T T E R (Bruxelles) de tirer les conclusions de cette s6rie d'expos6s et d'introduire la T a b l e R o n d e pr6sid6e par G. M A T T O N avec la participation de A. C A R L I E R , P. C E U T E R I C K , H. D E F R E N N E , L. D E SMET, Ph. H O A N G , L. K I N N E N , J.P. M O E R M A N S , J.P. R A Z E M O N , F. S C H U I N D , P. V A N W E T T E R , J. W A G N O N . La pr6sentation d ' u n e vingtaine de cas de pertes de substance plus ou moins importantes des extr6mit6s des doigts a permis u n e discussion tr6s fructueuse dans laquelle on a senti les tendances apport6es par plusieurs g6n~rations de chirurgiens. Les r6sultats spectaculaires et interventions tr6s sophistiqu6es actuellement utilis6es en micro-chirurgie ne doivent pas 6clipser d ' u n e fa~on absolue et d6finitive des proc6d6s plus simples telle la cicatrisation dirig6e ou m 6 m e dans des cas bien choisis les greffes cutan6es dont il est pr6sent6 des r6sultats tr6s encourageants.
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
La sfiance se terminait par quelques communications libres de sujets diff6rents. Gelures • Etat actuel du traitement. D. R O S S I L L O N , A. D E C O N I N C K , R. V A N W I J C K (Bruxelles).
Le probl6me des gelures est de n o u v e a u d'actualit6 en raison des dernier hivers rudes. O n d6crit darts les gelures trois types de 16sions assez comparables aux degr6s des brfflures. Les gelures du premier degr6 gu6rissent en 4 jours, celles du 2 c degr6 superficiel en une quinzaine de jours, celles du 2 ~ degr6 profoald en 21 jottrs avec des s6quelles fr6quentes, celles du 3 ~ degr6 en plus de 21 jours avec des s6quelles in6vitables. Le pronostic est essentiellement fonction du traitement qui doit comporter : - - des bains d'eau ti6de ~ 40 ° ~. raison de 3 fois par jour, - - un traitement parent6ral pr6coce comportant Dextran, H6parine, vaso-dilatateurs en perfusions. Le traitement chirurgical doit 6tre conservateur avec une escarrectomie minimale et jamais d'amputation. - - Un cas de r~implantation du tiers distal du m e m b r e inf~rieur. A. C A R L I E R , T. K H U C , M. P I R E , B. C O L L I N , V. D E
VOS, G. L E J E U N E (Liege). Infirmier de 26 ans ne pr6sentant pas de 16sion assoei6e et dont l'isch6mie 6tait courte. Le patient 6tait s u r t o u t extr~mement motiv6, l'intervention a dur6 17 heures 30, le r6sultat fonctionnel est satisfaisant. La discussion a port6 sur les probl6mes 6thiques, psychologiques et techniques de cette intervention chirurgicale dont l'indication peut 6tre parfois pos6e mais qu'il faut mettre en balance avec l'amputation dont l'appareillage au m e m b r e inf6rieur est en g6n6ral d ' u n e parfaite qualit6. - - L~sions ost~olytiques de la I l l e phalange. L. K I N N E N , P. C E U T E R I C K , F. L E M E U N I E R , P. V A N W E T T E R (Bruxel-
tes). Pr6sentation de trois observations d'ost6olyses de la phalangette dont il 6tait bien difficile de dire radiologiquement quelle 6tait la nature et qui se sont r6v616s 6tre : un kyste 6pidermoide, un chondrome et un fibrome histiocytaire intra-osseux. - - Arthroplastie du poignet par r~section de la premiere rang~e du carpe. J.P. M O E R M A N S , L. K I N N E N , P. V A N W E T T E R
(Bruxelles). La s6rie comporte 11 cas : 7 arthroses apr6s pseudarthroses du scaphoide, 1 amputation transcarpienne qui a subi un raccourcissement pour r6implantation, 1 s6quelle grave de brfilure, 1 traumatisme grave du carpe, 1 s6quelle de luxation p6ri-lunaire du carpe. Huit cas ont 6t6 revus, 7 cas sont indolores, la mobilit6 est normale dans un cas, am61ior6e dans 6 cas et diminu6e dans 1 cas. La force normale dans 1 cas, am61ior6e darts 5 cas. Cette intervention de r6section de la premi6re rang6e du carpe est ~. mettre en parall61e avec l'arthrod~se et d o n n e dans des cas choisis en g6n6ral chez des travailleurs non manuels des r6sultats tout ~_ fait satisfaisants surtout en raison de la conservation de la mobilit6 avec le maintien d ' u n e excellente stabilit6 et d ' u n e force de pr6hension tout ~t fair correcte. L'indication d ' u n e telle intervention devrait probablement pouvoir se poser d ' u n e mani6re plus fr6quente qu'elle ne l'est actuellement. Tous ceux qui ont assist6 h cette journ6e se sont f61icit6s d'avoir pu connaltre cette raise au point sur un sujet de pratique quotidienne. O n peut cependant consid6rer que pour une m 6 m e 16sion il y a souvent plusieurs solutions possibles d o n n a n t d'ailleurs des r6sultats de qualit6 comparable. II n'est donc pas souhaitable de proposer une doctrine immuable pour tous ces probl~rues mais de laisser ~ chacun suivant ses connaissances et ses habitudes, mais aussi en tenant compte du bless6 lui-m6me, le droit de choisir ce qu'il estimera 6tre le meilleur pour lui. Telle peut 6tre la conclusion d ' u n e journ6e forte instructive et tr~s int6ressante.
II II I1
J.P. R A Z E M O N
V I I I ° RI
UNION D U G E R O M S
11 e Cours de Pathologie de la Main Strasbourg : 12 et 13 juin 1987
La reunion s'est deroulee en deux parties, I'une theorique, I'autre pratique, autour de la colonne du pouce y compris le versant radial du carpe. Le D r DELPRAT (Toulouse), President du GEROMS, a introduit ces journees par la phylogenie de I'opposition & travers une iconographie tres precise. La premiere matinee fut consacree au scaphoide, du traumatisme & la reinsertion professionnelle, ainsi qu'& la rhizarthrose (Presidents, D r J . M PAQUIN (Gondreville) et P' L. ASCH (Strasbourg). Le P' MERLE (Nancy) apr~s avoir insiste sur I'instabilite de carpe liee a toute fracture du scaphoYde, nous a, & travers une parfaite illustration, explique les differentes possibilites chirurgicales dont la derniere nee, la vis d'HERBERT, avant d'aborder le traitement des complications et revaloriser I'arthrodese partielle. Les D rs XENARD (Nancy) et DELPRAT ont ensuite aborde les problemes de reeducation de ces fractures en insistant sur I'importance d'un diagnostic precoce permettant un traitement efficace au cours duquel, indolence et stabilite seront privilegiees travers un support orthetique entre autre. Le pr JESEL et M. CALLENS (Strasbourg) ont ensuite explique & partir d'un modele experimental EMG, les possibilites de contractions evoquees des muscles du pouce par irradiation du membre superieur homo ou controlateral. Le D' PAQUIN s'est attache a, etudier lui aussi & partir d'un support EMG, les activites d'ergotherapie avec et sans orthese, e t a les graduer en fonction de I'evolution. Enfin le D' VIBRAC (Gondrevilte) a insiste sur les difficultes de reclassement professionnel et sur la necessite d'un bilan professionnel avant et apres reprise chirurgicale. Autour de la rhizarthrose se sont reunis rhumatologues, chirurglens et reeducateurs. Apres que le D' J.L. KUNTZ (Strasbourg) nous ait retrace le traitement medical, le D' HEYMANN (Nancy) nous a presente les resultats antalgiques et fonctionnels obtenus sur une serie de patients appareilles par une orthese courte (diurne) ou une orthese Iongue (nocturne). Arrives a I'ere chirurgicale, le D r G. FOUCHER (Strasbourg) nous a rappele avec des illustrations de parfaite qualite les possibilites chirurgicales offertes, le D r D. PETRY (Nancy) nous a presente une etude des resultats precoces apres implant de Swanson, et le D r S. EHRLER (Strasbourg) une etude comparative entre la prothese de Swanson et celle d'Ashworth, ayant abouti (avec un recul de 5 ans) dans les deux services de Strasbourg et de Nancy, a I'abandon total de la prothese d'Aschworth. Enfin, le D' BRUNNOT (Strasbourg) a evoque I'inter~t d'un diagnostic precoce d'algodystrophie gr&ce a la scintigraphie en trois temps.
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La seconde journee fut en partie consacree aux actualit#s sur diverses lesions du pouce (President G. FOUCHER). Ont ete evoques par le D r F. MARIN BRAUN (Nancy) I'entorse du pouce et le traitement chirurgical de I'instabilite de ce pouce. Les D r~ DUVAL (Nantes) et ROMAIN (Grau du Roi) ont presente quant & eux, les resultats des reparations des flechisseurs du pouce apres mobilisation semi-active (Kleinert) et passive (Duran). Restait a aborder le vaste theme de I'amputation du pouce traumatique et congenitale (Presidents P' JESEL et D r DELPRAT). C'est Mme A. DIDIERJEAN (Strasbourg) qui a ouvert ces deux seances en nous faisant reflechir d'une part a. la confrontation du sujet face a la perte que represente toute amputation, d'autre part & ce que vient ponctuer pour le sujet une main malformee et comment peut fonctionner le miroir dans ces malformations congenitales. Ce fut le D' PETRY qui presenta les conditions de reconstruction du pouce sous I'angle du reeducateur avant que le D r G. FOUCHER nous montre les resultats obtenus apres intervention chirurgicale, celle-ci pouvant aller d'une simple augmentation de Iongueur du pouce a un transfert microchirurgical d'un deuxieme orteil (18 cas). Les resultats de cette intervention furent chiffres par le D r S. EHRLER darts le cadre de I'amputation traumatique par I'etude du secteur de mobilite (30 ° MP, 10 ° IP), de la force (2/3 par rapport au cete controlateral) et de la sensibilite (7 mm au 2 PD) ; la stabilisation orthetique de la colonne du pouce et de I'activite ludique etant les principaux garants d'une bonne utilisation du transfert dans les atteintes congenitales. Le D ~ J. PILLET (Paris) nous a presente de nombreux patients en argumentant leur demande de prothese esthetique et la place & reserver & celle-ci. Cette intervention n'a d'ailleurs fait que completer la passionnante consultation (camera diffusee pour les participants) de 12 patients examines la veille dans le cadre des Ateliers au service SOS Main, par ce praticien experimente. Pendant ces m~mes ateliers, les participants ont pu se familiariser avec la confection des ortheses dans differents materiaux thermoformables & travers la manipulation et la projection de videofilms, animes par les kinesitherapeutes et ergotherapeutes des services SOS Main de Strasbourg, Assistance Main de Nancy et de I'lnstitut de Readaptation Lionnois de Nancy. Une table ronde dirigee par les presidents de seances, permit une large discussion qui termina ces deux journees. D'S. EHRLER
G R O U P E M A I N S E P T E N T R I O N (GMS) Premiere r6union : Lille
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- - Intervention palliative pour paraiysie radiale. J.P. RAZEMON.
La technique classique de transferts tendineux pour paralysie radiale utilisee le plus frequemment en France est celle de Merle d'Aubigne qui comporte en particulier le transfert du fond pronateur sur les premier et deuxieme radiaux, celui du cubital anterieur sur I'extenseur commun des doigts et le long extenseur du pouce et celui du petit palmaire sur le court extenseur du pouce et le long abducteur. Cette intervention est utilisee d'une faqon tres courante et donne des resultats globalement tres satisfaisants, rnais en revoyant les cas operas on se rend compte que si, a I'examen clinique, il y a une extension satisfaisante du poignet, des doigts et du pouce, il existe un deficit de I'inclinaison cubitale de la main. Or, toute utilisation de la main pour effectuer des travaux Iourds ou des travaux de precision se fait en inclinaison cubitale afin que le pouce et I'index soient dans le prolongement de ravant-bras. La paralysie radiale et I'utilisation des transferts mettent franchement la main en inclinaison radiale. En effet, la paralysie interesse le cubital posterieur qui est un des deux muscles qui servent a I'inclinaison cubitale et d'autre part le muscle cubital anterieur est utilise dans le transfert de telle sorte que la main a franchement tendance & se mettre en inclinaison radiale. Lorsqu'on examine le patient, cela ne semble pas ~tre trop grave mais a I'utilisation de la main il se rend compte reellement qu'il est nettement g~ne. C'est la raison pour laquelle d'autres transferts ont ete proposes et en particulier par R. Tubiana. On d6crit robservation d'une femme de 39 ans qui a present~ une fracture de la diaphyse humerale trois ans auparavant, dont le nerf avait ete repare mais qui n'a recupere aucune fonction. L'intervention palliative a comporte : - - la transposition du rond pronateur sur les muscles radiaux, - - le deroulement du premier radial en dedans du deuxieme radial afin de diminuer un peu I'inclinaison radiale, - - Le transfert ~1 travers la membrane inter-osseuse du fl6chisseur superficiel du quatrieme vers les extenseurs des cinq, quatre, trois et deuxieme doigts et le transfert apres passage sur le bord cubital de I'avant-bras, du grand palmaire vers I'extenseur propre de rindex et le long extenseur du pouce. Le petit palmaire est transf~re sur le court abducteur et le long extenseur du pouce par le bord externe.
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11 juin 1986
L'immobilisation a dure un mois, la reeducation s'est faite ensuite dans de bonnes conditions de telle sorte que deux mois apres I'operation rinteressee a repris son travail de femme de menage. On remarque, en particulier, qu'il n'y a aucune inclinaison radiale Iors de I'utilisation de la main. II semble donc bien que dans le choix des transferts tendineux pour paralysie radiale il convient d'avoir une attitude nuancee. Brochage pre-articulaire des mains brOlees en position intrinseque positive, Ph, PELLERIN.
Un des problemes majeurs de I'immobilisation des mains, presentant des brOlures cutanees graves, est I'incompatibilit6 entre les gestes cutanes d'excision-greffe, ou les pansements, et le maintien de la main en bonne position. La bonne position d'une main br01ee est ia position de capacite cutanee dorsale maximale, c'est-a-dire en flexion des metacarpo-phalangiennes, et presentant les positions articulaires suivantes : - - flexion metacarpo-phalangienne afin de prevenir la retraction des ligaments collateraux, - - extension des interphalangiennes proximales et distales afin d'eviter par lesion de I'appareil extenseur I'evolution en position de <
La luxation perilunaire anterieure du carpe chez I'enfant, du fait de sa rarete, represente un piege en traumatologie, que seul un examen attentif des radiographies pC=rmetd'~viter.
VOI,UME 6 N,,4 1987
COMPTE RENDU DE CONGR~S
La rarete d'une telle lesion s'explique du fait que les structures cartilagineuses des os courts et des epiphyses sont plus resistantes que les structures ossifiees. L'analyse de deux observations de luxation perilunaire anterieure du carpe chez des enfants de 11 ans et demi et de 12 ans, ainsi que la revue de la litterature permettent de confirmer le mecanisme en hyperflexion palmaire, d'expliquer les lesions osseuses associees et d'envisager un traitement adapte en fonction de I'anciennete des lesions et de leur nature. Malgre un recul insuffisant, le pronostic fonctionnel semble satisfaisant. - - Bilan du voyage du Blue Lagon Club chez le Professeur Allieu a Montpellier. Chirurgie de la main rhumatoide. M. SCHOOFS, Le Blue Lagon Club est un groupe de chirurgiens plasticiens. Son premier voyage d'etude a ete consacre en mai dernier I'etude de la main rhumato(de chez le Professeur Yves Allieu Montpellier. Un accueil extr~mement amical et chaleureux nous a et6 reserve. Tousles domaines de la chirurgie de la Main Rhumatoide ont et6 examines sur dossiers de consultation puis au bloc operatoire ot~ la majorite des interventions pratiquees sur les mains rhumatoides nous ont ete expliquees en detail. Nous avons pu ainsi faire le tour des indications de synovectomie precoce tant au niveau des extenseurs et du carpe qu'au niveau des flechisseurs. Plusieurs details techniques nous ont paru interessants au niveau d'une resection de t~te cubitale, de mise en place de protheses de poignet actuellement a I'etude avec des grommets qui devraient en favoriser la Iongevite.
La chirurgie des implants prothetiques des metacarpo-phalangiennes a egalement ete evoquee ainsi que celle des transferts tendineux, premier radial sur cubital anterieur et extenseur propre de I'index sur le premier inter-osseux dorsal. Le traitement des deformations digitales en ,, col-de-cygne ,,, ,, Mallet-Finger ,, et pouce en ,~ Z ,, a egalement ete demontre. Des details techniques importants ont pu ~tre expliques a c e moment. Au total, cette visite nous est apparue extremement enrichissante. II faut noter I'excellente collaboration entre le Service du Professeur AIlieu o(~ route la maladie rhumatoide est traitee depuis le rachis cervical, en passant par les problemes des grosses articulations des membres superieurs et inferieurs avec, bien entendu, une grand part de chirurgie de la main, et le Service de Reeducation sans lequel aucun resultat n'est envisageable. Signalons pour les collegues interesses que le livre ,, Les deformations de la main rhumatoide et leurs traitements ,, par Yves Allieu et B. Brahin, publie par Documenta Geigy est parfaitement clair et reflete exactement I'etat d'esprit que nous avons retrouve a_Montpellier. - - Luxation retrolunaire du carpe. A.N. DUBART. Deux observations de luxation retrolunaire du carpe sont presentees : - - diagnostic initialement meconnu ; reduction chirurgicale par abord posterieur au sixieme jour ; fixation par deux broches de Kirschner ; resultat moyen a trois mois ; - - la s e c o n d e : luxation reduite en urgence sans fixation; contrOle radiographique initial satisfaisant, mais deplacement se-
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condaire sous pl&tre important; resultat a six mois mediocre avec un severe syndrome algodystrophique. Une large discussion est developpee a p r o p o s de ces deux observations concernant le choix de la methode therapeutique, le choix de la vole d'abord et la conduite vis-a-vis des sequelles. L'accord se fait sur un traitement si possible orthopedique avec brochage et sur la necessit6 d'une reduction parfaite des interlignes carpiens ; si cette condition n'est pas strictement rempile, I'indication chirurgicale est formelle. L'accord est general sur I'abord posterieur, la vole anterieure semblant trop aleatoire sur le plan vasculaire et encore plus difficile. Enfin, les sequelles sont a apprecier cas par cas, notamment quanta la place des arthrodeses. - - Le lambeau du muscle carre pronateur, etude anatomique. F. MILLOT, D. BLANCKE, M. SCHOOFS, C. FONTAINE, J.C. BOURETZ, H. MESTADGH.
La dissection de vingt avant-bras formoles et injectes par un melange colore radio-opaque a permis de preciser les dimensions moyennes du muscle carre pronateur (Muscle Pronator Quadratus) : hauteur : 50 mm, largeur : 40 mm, epaisseur : 10 mm. Le muscle situe juste en amont de I'arcade transverse anterieure du carpe (Arcus Carpeus Palmaris) est appendu au paquet vasculo-nerveux interosseux anterieur. L'artere penetre le muscle environ 1,5 cm en aval du bord proximal du muscle. La Iongueur moyenne du pedicule atteint 60 mm ;le calibre de I'artere est de 2 mm et celui de la veine est d'environ 2,5 mm, Ainsi que les os sur lesquels il s'attache et son pedicule vasculonerveux, le carre pronateur constitue une structure anatomique homogene qui peut, malgre sa profondeur, ~tre individualisee en lambeau pedicule, voir en lambeau libre. - - Association dans la polyarthrite rhumato'fde du poignet d'une synovectomie-reaxation-stabilisation selon Alnot et du traitement des ruptures tendineuses. Ch, FONTAINE.
Deux observations de synovectomie-reaxation-stabilisation selon Alnot avec rupture tendineuse decouverte au cours de Fintervention sont presentees. La premiere concerne une rupture isolee du long extenseur du pouce (traitee par transfert du premier radial), la seconde une rupture du long extenseur du pouce (traitee par transfert de I'extenseur propre de I'index) associee ~, une rupture du cubital posterieur (traitee par tansfert du premier radial). Pour permettre la mobilisation precoce du poignet sans retentir sur les transpositions tendineuses, la protection de la transposition par un barb-wire a ete utilisee. J.P. Razemon discute la realite de la mobilisation tendineuse sous une telle protection. II n'utilise jamais un tel artifice dans ses transpositions tendineuses, en particulier Iorsque la zone de contact entre le tendon transfere et le tendon rompu est suffisante pour permettre une suture solide ; par contre un tel artifice peut avoir un inter~t dans les sutures termino-terminales comme ce fut le cas au niveau de la rupture du cubital posterieur ou la resection de la zone malade ne laissait persister qu'un centimetre de tendon distal.
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J.P. RAZEMON
SYMPOSIUM INTERNATIONAL SUR LE TRAITEMENT PALLIATIF DES PARALYSIES DU MEMBRE SUPI RIEUR Paris, 29-30 mai 1987
Ce symposium, organise par I'lnstitut Fran~ais de la Main (IFM), a connu un vif succes e t a attire 250 specialistes dont une grande proportion d'etrangers. L'invite d'honneur, le P' E. ZANCOLLI de Buenos-Aires, a fait cinq legons magistrales e t a permis a ses auditeurs de suivre I'evolution recente de ses techniques et de leurs indications. Nous ne pouvons reproduire ici les nombreux exposes, ils seront dans leur majorite publies dans le prochain volume du Traite de Chirurgie de la Main [1 ], nous nous contenterons de resumer certains d'entre eux. La premiere matinee (29 mai) apres quelques exposes introductifs a ete consacree a_la Tetraplegie. B. AUDIC mit en valeur I'importance du traitement medical. A. EJESK/~R qui remplagait E. MOBERG traita des tetraplegies hautes (C5), tandis que E. ZANCOLLI exposa le traitement chirurgical des tetraplegies des etages cervicaux moyen et inferieur. V. HENTZ precisa son mode de selection des patients operes et A. NYS la place du ,, biofeedback ,, dans la reeducation. Une Table Ronde dirigee par R. TUBIANA groupa en plus des precedents orateurs Y. ALLIEU, J.P. HELD, D. LAMB, C. L.ECLERCQ. Plusieurs points importants furent discutes : tout d'abord la classification internationale modifiee a_Giens en 1984 a ete adoptee par la plupart des auteurs. Elle comporte 9 groupes selon la fonction motrice preservee la plus distale. MOBERG y a incorpore une classification de la sensibilite, selon la necessite ou non d'un contrSle oculaire. Cette adjonction est acceptee par ZANCOLLI qui fait toutefois remarquer que les indications chirurgicales sont basees sur le deficit moteur et non pas sensitif. Le retablissement de I'extension du coude, Iorsque le triceps est paralyse, constitue le premier geste chirurgical. Le transfert du biceps sur le triceps, Iorsque le court supinateur est actif, defendu par ZANCOLLI, est plus simple a_ realiser que le transfert du deltoi'de posterieur. II est particulierement indique Iorsqu'il existe un flessum du coude. L'utilisation du long supinateur comme transfert au niveau du poignet ou de la main n'est efficace que si le coude est au prealable stabilise. Les Paralysies du Plexus Brachial constituerent le theme du vendredi apres-midi. A. NARAKAS fit part de sa vaste experience. Elle comporte une majorite de lesions tres etendues du plexus pour lesquelles les reparations directes n'ont que des resultats modestes. D'ou I'inter~t de la chirurgie palliative quand elle peut ameliorer le pronostic. A. GILBERT presente les sequelles des paralysies obstetricales de I'enfant qui siegent essentiellement au niveau de I'epaule, du coude et de I'avant-bras.
1. T U B | A N A R. - - Traitd de Chirurgie de la Main, vol. 4, Affections Neurologiques et Vasculaires. Paris, Masson, 1987.
J.Y. ALNOT aborde le probleme des paralysies superieures C5, C6 et C7. La neurotisation par le nerf spinal pratiquee directement sur le nerf musculo-cutane ou sur le sus-scapulaire apporte des possibilites int&essantes de reanimation. Y. ALLIEU traite du difficile probleme des paralysies totales chez qui se pose le probleme du retablissement de la flexion du coude. II ecarte I'amputation du membre. C. LE QUANG et G. BRUNELLI apportent leurs resultats du traitement des paralysies post-radiotherapiques. IIs sent beaucoup plus encourageants sur le plan de la douleur que sur le retablissement de la mobilite. J. TERZIS et W.T. LIBERSON proposent une nouvelle technique de stimulation electrique des muscles paralyses. A. BERGER enfin fixe les limites des transferts tendineux. Une Table Ronde impressionnante reunit les orateurs prec6dents auxquels se joignent R. BIRCH, M. MERLE, H. MILLESI, E. MORELLI, L. SEDEL et C.B. WYNN PARRY. La seance qui suit sur les Paralysies de rEpaule debute par une conference de ZANCOLLI sur le Traitement des Paralysies de I'Epaule apres Paralysie Obstetricale. II rappelle sa classification qui sert de guide pour ses indications. La chirurgie palliative apres paralysie obstetricale dolt tenir compte de la recuperation partielle spontanee. Les sequelles peuvent ~tre dues aux retractions musculaires mais peuvent aussi ~tre aggravees par des erreurs therapeutiques : immobilisation prolongee en abduction, rotation externe ou manipulations entrainant des deformations osseuses. A chaque type de contracture, avec ou sans deformation articulaire, correspond un plan therapeutique comportant des transferts associes a_ des allongements tendineux, voire en cas de deformation articulaire, des osteotomies de derotation de I'humerus. A.C. ROSS, G. BONNEY et R. BIRCH precisent les indications du traitement chirurgical de I'epaule paralytique apres 16sion du plexus brachial. IIs ont utilise trois types d'intervention : 1) le transfert du grand dorsal qui peut augmenter la stabilite des epaules faibles Iorsque la mobilite passive est normale. EIle n'ameliora pas la rotation sauf si un transfert du grand rond est associe. 2) L'osteotomie de rotation donne de bons resultats dans les epaules fixees en rotation interne, mais dolt 6tre evitee dans les epaules instables ou subluxees. 3) L'arthrodese enfin est la meilleure operation pour les epaules completement paralysees a condition d'avoir des muscles contr61ant la scapulo-thoracique. A. GILBERT expose les resultats obtenus par le transfert du grand dorsal dent il precise les indications a partir d'une classification des paralysies en 4 categories. La seance sur les Paralysies du Coude et de la Pronosupination va clore une journee bien chargee. Elle debute aussi par une conference de ZANCOLLI. II decrit les differentes possibilites de
VOLUME 6 No 4 - -
1987
C O M P T E R E N D U D E CONGR[~S
transfert au niveau du coude pour reconstruire la flexion active. II exprime sa preference pour le transfert du grand dorsal, decrit des ameliorations techniques et montre les resultats de ce transfert qui, sans etre le plus puissant est celui qui laisse le moins de sequelles fonctionnelles. Pour le traitement de la supination paralytique, il decrit deux techniques I'une avant les complications osteoarticulaires, c'esta-dire la luxation de la t~te radiale et la deviation du poignet, il realise alors une operation sur les parties molles comprenant un deroutement du tendon du biceps et une ouverture de la membrane interosseuse. Lorsqu'il existe une luxation de la tete radiale, il la remet en place, ouvre la membrane interosseuse et dans le cas de deviation cubitale du poignet, realise un transfert du cubital posterieur a travers la membrane interosseuse qui passe autour du radius et revient se fixer sur le premier radial. Ce re-routage du tendon du biceps ne peut 6tre pratique Iorsqu'il n'y a pas de triceps actif. J.Y. ALNOT evoque d'autres possibilites de transfert au niveau du coude en particulier celui du triceps qui reste un transfert de choix entre ses mains. II associe egalement parfois le transfert du petit pectoral et I'operation de Steindler dans les cas o0 il existe dej& une petite activite du biceps. J.J. COMTET rappelle la technique de Steindler et les modifications qu'il y a apportees. II presente les resultats de cette intervention qui est contre-indiquee en cas d'atteinte de C7. H. MILLESI decrit la possibilite du transfert en deux temps du muscle grand oblique de I'abdomen pedicule sur les vaisseaux et nerfs intercostaux qui est amene au niveau du bras. Cette technique lui a permis dans deux cas d'obtenir une flexion active du coude chez des malades entierement paralyses du membre superieur. Enfin R.W. MARSHALL et I'equipe de St-Mary's Hospital de Londres, rapportent les resultats obtenus par les differentes techniques utilisees : grand pectoral, Steindler, triceps, grand dorsal. La stabilisation du coude ameliore la fonction de la main. La force obtenue est faible en general. Le contrele de I'epaule est capital car la rotation interne compromet le resultat. La matinee du samedi 30 mai est consacree aux Paralysies de la Main et du Poignet. Elle debute par une conference de R. TUBIANA sur Les Paralysies de I'Extension des Doigts et du Poignet. Apres une revue critique des techniques classiques qui fournissent habituellement des resultats satisfaisants sur le plan esthetique, mais une force de prise parfois insuffisante souvent liee a ia persistance d'une deviation radiale du poignet. II y remedie en centralisant le tendon du premier radial en I'inserant sur la base des 3 e et 4 e metacarpiens. Sa coulisse liberee sous le ligament annulaire sera utilisee pour y derouter le long extenseur du pouce. II propose deux schemas de montages selon que le cubital anterieur sera ou non utilise comme transfert. Le choix entre ces deux montages tient compte des muscles transferables et des caracteristiques propres au malade. R. BIRCH dans son experience portant surtout sur des lesions plexiques, conclut a la superiorite du transfert du rond pronateur pour reanimer les radiaux. Mais Iorsqu'il n'est pas transferable, un flechisseur superficiel peut ~tre utilise. La seance sur la Paralysie des Muscles Intrinseques est ouverte par ZANCOLLI qui rappelle le mecanisme de la griffe. II utilise de preference un transfert actif plutet qu'un procede passif. Le muscle moteur est soit I'extenseur propre de I'index en cas de correction des deux seuls doigts cubitaux, dont le tendon est passe au travers de la membrane interosseuse, soit un flechisseur superficiel dont le tendon est divise en 4 languettes. Le mode de fixation en lasso donne d'excellents resultats. Les capsulodeses ne sont indiquees qu'en cas d'absence de muscle moteur ou en cas de raideur de I'articulation MP en extension. EIles doivent alors etre associees a un transfert. Le traitement des paralysies lepreuses fait I'objet de plusieurs communications. S. Karat expose son experience de la technique de BRAND et C. OBERLIN de celle du lasso. P. BOURREL insiste sur la prevention des paralysies en decomprimant les nerfs. L'ouverture de I'epinevre si la nevrite est recente peut entrai'ner une bonne recuperation. II faut aussi prevenir les hypercorrections chirurgicales entrainant des deformations en col-de-
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cygne. La chirurgie de masse de la lepre dolt souvent se borner utiliser des techniques simples et rapides car elles doivent etre pratiquees par des chirurgiens Iocaux. Les Paralysies du Pouce font I'objet d'une conference de R. TUBIANA. Ces paralysies sont classees en paralysies simples et complexes. Les paralysies simples sont celle limitees aux seuls muscles intrinseques et non compliquees. Elles comprennent les paraiysies des muscles thenariens externes, les paralysies de I'adducteur avec ou sans paralysie du court flechisseur et les paralysies de tousles muscles intrinseques. A chacun de ces types de paralysie correspond une technique particuliere qui a pour but de retablir I'opposition du pouce. Les paraiysies complexes comprennent les paralysies etendues aux muscles extrinseques, les paralysies compliquees de retraction des parties molles, de raideur ou d'instabilite articulaire. Les techniques utilisees sont nombreuses et comprennent en plus des transferts, des tenodeses, des capsulodeses, des arthrodeses. Le but recherche dolt alors souvent se contenter de retabiir une prise laterale entre le pouce et I'index. Suivent sur le meme sujet les communications de MICHON, BUREAU, MATEV, REVOL et ZANCOLLI. Apres le dejeuner, A. MASQUELET etablit un plan therapeutique des lesions associees des nerfs peripheriques. Le niveau lesionnel a certes une grande importance mais il faut tenir compte des chevauchements et des suppleances des territoires nerveux. Un bilan musculaire precis est indispensable. Mais la chirurgie du membre paralyse n'a pas pour objectif de reanimer tel ou tel muscle, elle vise a retablir les fonctions essentielles a chaque etage du membre, auxquelles s'applique naturellement le schema therapeutique des interventions palliatives.
Une Table Ronde sur la Date des Operations Palliatives dirigee par R. TUBIANA fait ensuite I'objet de discussions tres animees entre les tenants des operations precoces et ceux plus confiants dans les resultats des reparations nerveuses. Le reste de I'apres-midi rut consacre aux Paralysies par Compression Nerveuse. R. LISFRANC ouvrit le debat en presentant les formes graves des compressions du median au poignet. II etudie les differents aspects ciiniques et paracliniques et I'attitude a tenir vis-D.-vis du neff: epineurotomie epifasciculaire ; plus rarement epineurotomie intraneurale, voire transfert, de type Camitz. G. FOUCHER presente deux series de transfert du petit palmaire sur les muscles de I'opposition. 77 cas de fa(~on classique, 24 cas en modifiant I'insertion distale. II rappelle que c'est J.W. LITTLER ici present, qui a adapte le transfert du petit palmaire dans les syndromes carpiens avec amyotrophie et paralysie importante. C. LECLERCQ definit les lesions du neff cubital au poignet et la main. GUYON, en 1861, a decrit une Ioge, un espace, et non point un veritable canal. Le nerf risque plus d'etre comprime au hiatus proximal qu'au hiatus distal. L'etiologie essentielle de ces compressions est constituee par les kystes synoviaux ou par les arteres cubitales atheromateuses. La compression cubitale & ce niveau est relativement rare puisqu'il n'y en a eu que 9 cas, au cours des 403 canaux carpiens operes en deux ans a I'lnstitut Franqais de la Main. P. BOURQUELOT et F. FOURNIER presentent une statistique des syndromes du canal carpien, operes chez des malades hemodialyses pour insuffisance renale chronique. En regle la compression du nerf median est sans rapport avec la fistule arterio-veineuse. L'intervention peut etre realisee sous garrot pneumatique sans aucune crainte pour la fistule. R. SOUQUET et L. SEDEL apportent enfin leurs experiences des paralysies cubitales par compression. Les Compressions Nerveuses Proximales sont presentees par Ph. SAFFAR. Le diagnostic des paralysies par compression proximale est tardif. L'amyotrophie est souvent importante quand le traitement chirurgical est pratique. Les erreurs de diagnostic frequentes font que la levee de la compression intervient souvent tardivement. Les causes de compressions proximales les plus connues sont les cetes cervicales, le defile des scalenes, la compression
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COMPTE RENDU DE CONGRES
du nerf cubital au coude ou du nerf radial a rarcade de Froohse, mais un grand nombre d'autres causes existent. Faut-il faire une chirurgie palliative pour ces compressions hautes ? L'interruption totale de la conduction nerveuse est-elle possible par simple compression du ned ? Si la circulation sanguine intraneurale est completement interrompue, une fibrose epineurale puis perineurale se developpe et aboutit & une destruction des fibres nerveuses. Des exemples cliniques d'absence de recuperation apres levee de la compression proximale sont montres. L'utilisation d'un transfert tendineux est donc recommandee en m~me temps que la levee de ia compression. Le transfert n'est pas trop puissant et si une recuperation partielle intervient apres la levee de la compression, il s'additionne a elle pour donner une fonction normale. L'electromyogramme est incapable de preciser s'il s'agit d'une interruption qui peut ou non recuperer. G. MAGALON : d a n s les compressions du nerf cubital au coude, il y a des etiologies dont il faut se mefier : les anciennes fractures et les osteoarthrites ont un mauvais pronostic. Sur les 90 cas rapportes, diverses techniques ont ete utilisees. 24 cas de decompression simple, 9 transpositions superficielles, 54 transpositions sous-musculaires, une epithrocletomie. Les neurolyses internes ont ete abandonnees. M. MANSAT : les compressions du nerf interosseux anterieur sont ,~ distinguer des syndromes de Parsonage et Turner. Les atteintes dissociees hautes du nerf radial sont causees tres souvent par des masses tumorales diverses. Y. ALLIEU : les formes paralytiques des defiles scal6niques atteignent surtout les sujets jeunes. Les formes essentiellement neurologiques sont vues par le chirurgien orthopediste et les signes vasculaires sont souvent absents. Le scalene anterieur dolt ~tre coup~ mais c'est simplement une vole d'abord. Les racines font un coude au niveau du bord anterieur du scalene moyen qui dolt ~tre egalement reseque. 14 cas sont present~s dont 8 n'ont pas recupere et 2 ont fait I'objet de chirurgie palliative pour traiter surtout la griffe cubitale. La Table Ronde qui fait suite est anim~e par Ph. SAFFAR. T.G. WADSWORTH expose un signe personnel mettant en evidence la compression du nerf cubital, la flexion du coude pendant une periode superieure & 5 minutes revele des signes de compression.
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ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
A. NARAKAS : le diagnostic precoce est-il possible dans ces compressions hautes ? 18 cas de muscles anormaux epitrochleens ont ete retrouves chez des sujets de moins de 40 ans, I'electromyogramme etant normal. La matinee du dimanche est tout d'abord consacree aux Paralysies de la Sensibilit& Elle debute par une conference de C.B. WYNN PARRY sur les Paralysies Douloureuses du Membre Superieur. Une large part est faite au traitement de la douleur dans les I~sions du plexus brachial. Puis il enchaine avec un expos~ sur la reeducation de la sensibilite. La chirurgie palliative des deficits sensitifs est exposee par A. MASQUELET, suivie d'une discussion ou prennent part G. FOUCHER, W.J. LITTLER et R. TUBIANA. • On aborde enfin le difficile probleme des Spastiques. J. LESPARGOT presente les tableaux cliniques chez I'enfant et J.P. HELD le membre superieur de I'hemiplegique adulte. E. ZANCOLLI fait alors une passionnante conference sur le traitement de la main spastique chez renfant. II precise les indications ainsi que les elements d'appreciation qui permettent de classer ces 16sions en trois groupes. A chaque groupe correspond des interventions: tenotomies, desinsertions aponevrotiques, transferts tendineux... Pour les retractions des doigts il prefere des allongements a la jonction musculo-tendineuse aux grandes desinsertions musculaires. I. MATEV expose le traitement chirurgical du pouce spastique, J. MICHON les indications des desinsertions des muscles de I'avant-bras et de I'arthrodese du poignet et G. BRUNELLI son experience de I'hyponeurotisation. Une Table Ronde animee par A. GILBERT reunit les orateurs precedents auxquels se joint F. ISELIN. Le prochain Symposium organise par I'IFM se tiendra les 2122-23 mai 1988 a ParisL Le theme sera les Malformations Congenitales du Membre Superieur et I'invit~ d'honneur le P' D. BUCK-GRAMCKO.
R. TUBIANA
1. Auditorium du Centre Franqais du Commerce Ext6rieur, 10, avenue d'I6na, 75016 PARIS.
RI
UNION DE P R I N T E M P S D U B E L G I A N H A N D G R O U P Bruxelles (Belgique) - - 13 juin 1987 Pr6sident
: Docteur
Le Belgian H a n d Group avait choisi pour sa r6union de printemps de traiter des - Ldsions traumatiques des extrdmitds digita[es >>. Sujet de pratique quotidienne, 16sions difficiles ~ traiter pour lesquelles il y a souvent plusieurs solutions possibles. On a vu tout au long de la journ6e les solutions propos6es par deux g6n6rations de chirurgiens. Les techniques microchirurgicales peuvent, en effet, etre propos6es pour r6soudre bien des probl6mes de couverture cutan6e et constituent de ce fait un apport indiscutable mais n'6clipsent pas completement des proc6d6s plus simples et plus anciens dont les rdsultats sont quelquefois e t o n n e m e n t satisfaisants. Apr6s que P. C E U T E R I C K (Bruxelles) ait rappel6 l'anatomie et I'histologie de cette r6gion tr~s prdcise, les diff6rents exposes et les communications particuli6res ont envisag6 les techniques et les r6sultats des proc6d6s simples d'abord puis de plus en plus sophistiqu6s. - - L a m b e a u x triangulaires d'avancement pour lesions distales de la phalangette. A. V A N D E N B E R G H E , H. D E F R E N N E
(Lourdes, Waregem). Apr6s le rappel des diff6rents lambeaux propos6s : K U T L E R , T R A N Q U I L L I , L E A N I , E R L E R , A T A S O Y , les auteurs proposent une modification du lambeau triangulaire par ce qu'ils appellent la Cup procedure qui r6tablit un arrondi '~ la pulpe. Cinquante-trois doigts chez 49 patients ont ainsi 6t6 op6r6s. II s'agissait pour 7 1 % d'entre eux de travailleurs manuels. L'intervention est habituellement pratiqu6e sous anesth6sie loco-r6gionale. Trente patients ont 6t6 revus de 3 mois h 6 ans. L'arr6t de travail moyen est de 5 semaines, il y a eu une n6crose compl6te et 2 n6croses partiel[es et parfois un 16ger d6ficit d'extension et de flexion. Le test de discrimination de deux points est en g6n6ral inf6rieur ~ 5 ram. L'aspect est bon dans 75 % des cas, mais on observe une incurvation ungu6ale dans 96 %, la fonction est bonne ainsi que la sensibilit6 avec toutefois une hyperesth6sie au froid pendant les premiers tools. - - L. K I N N E N (Bruxelles) a rappel6 la technique de Moberg avec le lambeau rectangulaire d6plac6 vers le bas ayant gard6 ses p6dicules vasculo-nerveux proximaux. Sur 17 lambeaux, il persiste 7 fois des douleurs r6siduelles et 3 lois sur [e pouce une raideur mais pas sur les doigts longs. La sensibilit6 donne un test de descrimination de 6 h 8 m m et l'incapacit6 de travail est en moyenne de six semaines et demi. - - Le lambeau homodactyle en ilot. F. S C H U I N D (Bruxelles), M.P. D E N U I T . Sur 60 lambeaux dont 42 bip6dicul6s et 18 unip6dicul6s suivant la technique de V e n k a t a s w a m i I ' a v a n c e m e n t m o y e n est de 12 ram, l'indication se pose surtout dans les pertes de substance, parfois dans les n6vromes douloureux. On peut discuter de l'indication d ' u n d6branchement-rebranchement du neff int6ress6. Sur 60 lambeaux, il y a eu 2 n6croses, I'arr6t de travail moyen a dt6 de 8 semaines mais il faut noter une exclusion du doigt dans l'utilisation de la main dans 27 cas, souvent un enraidissement du doigt en flexion et une intol6rance au froid.
H. De FRENNE
--La Technique des l a m b e a u x h~t~rodactyles, lambeaux de Littler, lambeaux cerf-volant. J. W A G N O N , M. D U R Y , S.
C A N G E , G. F O U C H E R (SOS
MAIN-Strusbourg).
310 lambeaux ont 6t6 pratiqu6s, il faut noter c o m m e inconv6nients l'intol6rance au froid, le retour veineux souvent assez m6diocre, la mauvaise int6gration corticale ce qui peut faire poser l'indication d'un d 6 b r a n c h e m e n t - r e b r a n c h e m e n t b. la mani6re de De Conninck (6 cas). La technique a 6t6 essentiellement utilis6e pour des pertes de substance cutan6e du pouce et le doigt d o n n e u r 6tait habituellement I'annulaire. II faut rioter h I'actif de la technique l'absence de d6gradation avec le temps. - - Les techniques de l a m b e a u x en Cross-Finger. L. K I N N E N
(Bruxelles). T e c h n i q u e utilisant e s s e n t i e l l e m e n t la face dorsale de la 12 ° phalange du m6dius p o u r recouvrir les pertes de s u b s t a n c e de la pulpe du pouce. La m 6 t h o d e a 6tfi utilis6e chez des patients dont la m o y e n n e d'fige est de 28,8 ans, le site d o n n e u r a 6t6 sutur6 23 lois et greff6 d e u x fois, le r6sultat est satisfaisant car il n'y a pas de d o u l e u r s r6siduelles. I1 n'y a pas n o n plus d'intol6rance au froid ni de dystrophie mais la sensibilit6 est assez m6diocre. D a n s u n tiers des cas elle est nulle, dans u n a u t r e tiers elle est u n e sensibilit6 de protection, dans un autre tiers s e u l e m e n t u n e sensibilit6 discriminative. L'arr6t de travail est en m o y e n n e de six s e m a i n e s et l'indication se pose darts les larges d6fects et surtout chez l'enfant. - - Les techniques de transferts de pulpes d'orteils. J.P. M O E R M A N S (C.C.M. - Bruxelles). Les indications sont rares car les autres techniques peuvent en g6n6ral r6soudre bien des cas pour les pertes de substance de la pulpe. II note toutefois que plus le probl6me du doigt est complexe et plus Findication d'un transfert de pulpe d'orteil peut se poser. - - II appartenait ~ Ph. H O A N G et G. F O U C H E R (Bruxelles, Strasbourg) de donner les indications et r6sultats des replantations distales en zone Ill c'est-/~-dire ~ partir de la matrice ungu6ale. 98 cas sont rapport6s, les probl6mes qui peuvent se poser sont des probl6mes d'ost6osynth6se de Ill ~ phalange pour laquelle I'utilisation de la vis de Herbert semble 6tre une solution satisfaisante. Les probl6mes vasculaires sont surtout ceux du retour veineux, qui peuvent 6tre r6solus soit par I'utilisation de sangsues, soit apr6s la suture d ' u n e art6re collat6rale par un retour par I'autre art6re anastomos6e 5, la veine de la partie proximale. Les inconv6nients de ces r6implantations sont la difficult6 de la technique, la Iongueur de I'hospitalisation en moyenne de 5 jours mais aussi les 6checs dont le pourcentage est d'environ 25 %. --La
technique de Foucher de greffe hypoth~narienne. F.
SCHUIND
(Bruxelles).
Greffe hypoth6narienne pr61ev6e au bistouri, peau mince ou peau totale. Le site d o n n e u r n'est jamais sutur6. Chez 51 patients, 68 greffes ont 6t6 pratiqu6es. L'indication peut 6tre les pertes de substance traumatiques ou celles cr66es par des prises de lambeaux. Cette peau pr61ev6e pr6s du lieu de greffe a donn6 94 % de prise. II faut noter c o m m e inconv6nient la limitation '~ 10 cm 2 de la surface qui peut 6tre couverte.
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COMPTE RENDU DE CONGRI~S
Les I~sions ungu~ales. M. P I R E , A. C A R L I E R (Liege). Ils pr6conisent une r6paration extr~mement fine du lit ungu6al ce qui n6cessite de le d6couvrir par ablation totale de l'ongle. La suture du lit se fait avec un fil r6sorbable. La III ~ phalange doit habituellement 6tre ost6osynth6s6e par des aiguilles. L'ongle est ensuite replac6 apr~s avoir 6t6 perfor6. S'il a 6t6 avuls6 et non retrouv6 il est remplac6 par un ongle artificiel, un film de radio ou une proth6se en silastic qui sera peu ~ peu remplac6e par l'ongle normal qui repousse. Cette repousse ungu6ale doit ~tre v6rifi6e. I1 s'agit d ' u n e chirurgie tr6s fine r6alis6e avec beaucoup de soin et qui est payante sur le r6sultat ~ la fois fonctionnel et esth& tique. D a n s la s6ance de Communications Libres orient6e sur le m6me sujet, on a pu entendre plusieurs pr6sentations : --
- - Les difficult~s techniques des r~implantations uitra-distales
(10 cas). M. S C H O O F S , F. M I L L O T , P. LEPS (Lille). II s'agit de r6implantations de segments tr~s petits au niveau de la III" phalange. U n e 6tude pr6cise de l'anatomie des art6res distales a 6t6 faite, ce qui permet d'effectuer les rdimplantatious sur un p6dicule vasculaire m6dian. L'int6rat de ces rdimplantations est tr~s grand car il ne se pose pas de probl~mes moteurs puisque les tendons sont ins6rds plus haut. Certains cas int6ressent m ~ m e la pulpe au-del~_ de l'os. Les r6sultats fonctionnels sont bien meilleurs que dans les amputations plus proximales. Plus la ldsion est distale et meilleur est le r6sultat. I1 peut se poser un probl6me vasculaire en ce qui concerne le retour veineux ce qui a m i n e souvent b, utiliser les sangsues. - - Technique de M a n t e r o de r~implantation d ' u n e phalange distale amputee. I. R O S S E L L O , R. M A N T E R O (Savona, Italie).
La technique de Mantero d6crite il y a plus d ' u n e dizaine d'ann6es comporte un traitement en deux temps. Le premier temps consiste ~ faire une fixation du s e g m e n t ~ rdimplanter par une broche longitudinale ce qui permet la consolidation osseuse. Le squelette est entour6 de tissu vivant en profondeur. Seule la partie superficielle se ndcrose. O n est amen6 alors h faire secondairement l'ablation de la p6dicule noirfitre. Le deuxieme temps comporte la greffe cutan6e de la zone ainsi n6cros6e. Le doigt a donc sa longueur compl6te. Ce deuxi~me temps peut 6ventuellement comporter la raise en place d ' u n lambeau en Cross-Finger. La technique est simple, 6conomique et rapide. Sur 122 cas op6r6s depuis 1972, il y a 72 % de boris r6sultats. - - L a m b e a u de la premiere c o m m i s s u r e de la main /I p~dicule distal. Technique - A n a t o m i e - Indications. M. S C H O O F S , F.
M I L L O T , P. LEPS. II s'agit d'un lambeau cerf-volant pr61ev6 ~ la face dorsale de la 1~ phalange de l'index dont le p6dicule art6riel est distal provenant de l'art~re interm6tacarpienne dorsale du premier espaee et le p6dicule nerveux d ' u n e branche terminale de la branche ant& rieure sensitive du neff radial. I1 est possible de faire secondairement un d 6 b r a n c h e m e n t - r e b r a n c h e m e n t du neff. Ce l a m b e a u p6dicule distal peut 6tre bascul6 tr~s loin vers le bas pouvant permettre de couvrir l'ensemble des pertes de substance digitale au niveau de t o u s l e s doigts. II s'agit d'un n o u v e a u lambeau qui permet de pallier de nombreuses pertes de substance digitale notamment en cas d'atteinte pluridigitale. II appartenait ~ P. V A N W E T T E R (Bruxelles) de tirer les conclusions de cette s6rie d'expos6s et d'introduire la T a b l e R o n d e pr6sid6e par G. M A T T O N avec la participation de A. C A R L I E R , P. C E U T E R I C K , H. D E F R E N N E , L. D E SMET, Ph. H O A N G , L. K I N N E N , J.P. M O E R M A N S , J.P. R A Z E M O N , F. S C H U I N D , P. V A N W E T T E R , J. W A G N O N . La pr6sentation d ' u n e vingtaine de cas de pertes de substance plus ou moins importantes des extr6mit6s des doigts a permis u n e discussion tr6s fructueuse dans laquelle on a senti les tendances apport6es par plusieurs g6n~rations de chirurgiens. Les r6sultats spectaculaires et interventions tr6s sophistiqu6es actuellement utilis6es en micro-chirurgie ne doivent pas 6clipser d ' u n e fa~on absolue et d6finitive des proc6d6s plus simples telle la cicatrisation dirig6e ou m 6 m e dans des cas bien choisis les greffes cutan6es dont il est pr6sent6 des r6sultats tr6s encourageants.
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
La sfiance se terminait par quelques communications libres de sujets diff6rents. Gelures • Etat actuel du traitement. D. R O S S I L L O N , A. D E C O N I N C K , R. V A N W I J C K (Bruxelles).
Le probl6me des gelures est de n o u v e a u d'actualit6 en raison des dernier hivers rudes. O n d6crit darts les gelures trois types de 16sions assez comparables aux degr6s des brfflures. Les gelures du premier degr6 gu6rissent en 4 jours, celles du 2 c degr6 superficiel en une quinzaine de jours, celles du 2 ~ degr6 profoald en 21 jottrs avec des s6quelles fr6quentes, celles du 3 ~ degr6 en plus de 21 jours avec des s6quelles in6vitables. Le pronostic est essentiellement fonction du traitement qui doit comporter : - - des bains d'eau ti6de ~ 40 ° ~. raison de 3 fois par jour, - - un traitement parent6ral pr6coce comportant Dextran, H6parine, vaso-dilatateurs en perfusions. Le traitement chirurgical doit 6tre conservateur avec une escarrectomie minimale et jamais d'amputation. - - Un cas de r~implantation du tiers distal du m e m b r e inf~rieur. A. C A R L I E R , T. K H U C , M. P I R E , B. C O L L I N , V. D E
VOS, G. L E J E U N E (Liege). Infirmier de 26 ans ne pr6sentant pas de 16sion assoei6e et dont l'isch6mie 6tait courte. Le patient 6tait s u r t o u t extr~mement motiv6, l'intervention a dur6 17 heures 30, le r6sultat fonctionnel est satisfaisant. La discussion a port6 sur les probl6mes 6thiques, psychologiques et techniques de cette intervention chirurgicale dont l'indication peut 6tre parfois pos6e mais qu'il faut mettre en balance avec l'amputation dont l'appareillage au m e m b r e inf6rieur est en g6n6ral d ' u n e parfaite qualit6. - - L~sions ost~olytiques de la I l l e phalange. L. K I N N E N , P. C E U T E R I C K , F. L E M E U N I E R , P. V A N W E T T E R (Bruxel-
tes). Pr6sentation de trois observations d'ost6olyses de la phalangette dont il 6tait bien difficile de dire radiologiquement quelle 6tait la nature et qui se sont r6v616s 6tre : un kyste 6pidermoide, un chondrome et un fibrome histiocytaire intra-osseux. - - Arthroplastie du poignet par r~section de la premiere rang~e du carpe. J.P. M O E R M A N S , L. K I N N E N , P. V A N W E T T E R
(Bruxelles). La s6rie comporte 11 cas : 7 arthroses apr6s pseudarthroses du scaphoide, 1 amputation transcarpienne qui a subi un raccourcissement pour r6implantation, 1 s6quelle grave de brfilure, 1 traumatisme grave du carpe, 1 s6quelle de luxation p6ri-lunaire du carpe. Huit cas ont 6t6 revus, 7 cas sont indolores, la mobilit6 est normale dans un cas, am61ior6e dans 6 cas et diminu6e dans 1 cas. La force normale dans 1 cas, am61ior6e darts 5 cas. Cette intervention de r6section de la premi6re rang6e du carpe est ~. mettre en parall61e avec l'arthrod~se et d o n n e dans des cas choisis en g6n6ral chez des travailleurs non manuels des r6sultats tout ~_ fait satisfaisants surtout en raison de la conservation de la mobilit6 avec le maintien d ' u n e excellente stabilit6 et d ' u n e force de pr6hension tout ~t fair correcte. L'indication d ' u n e telle intervention devrait probablement pouvoir se poser d ' u n e mani6re plus fr6quente qu'elle ne l'est actuellement. Tous ceux qui ont assist6 h cette journ6e se sont f61icit6s d'avoir pu connaltre cette raise au point sur un sujet de pratique quotidienne. O n peut cependant consid6rer que pour une m 6 m e 16sion il y a souvent plusieurs solutions possibles d o n n a n t d'ailleurs des r6sultats de qualit6 comparable. II n'est donc pas souhaitable de proposer une doctrine immuable pour tous ces probl~rues mais de laisser ~ chacun suivant ses connaissances et ses habitudes, mais aussi en tenant compte du bless6 lui-m6me, le droit de choisir ce qu'il estimera 6tre le meilleur pour lui. Telle peut 6tre la conclusion d ' u n e journ6e forte instructive et tr~s int6ressante.
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J.P. R A Z E M O N
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UNION D U G E R O M S
11 e Cours de Pathologie de la Main Strasbourg : 12 et 13 juin 1987
La reunion s'est deroulee en deux parties, I'une theorique, I'autre pratique, autour de la colonne du pouce y compris le versant radial du carpe. Le D r DELPRAT (Toulouse), President du GEROMS, a introduit ces journees par la phylogenie de I'opposition & travers une iconographie tres precise. La premiere matinee fut consacree au scaphoide, du traumatisme & la reinsertion professionnelle, ainsi qu'& la rhizarthrose (Presidents, D r J . M PAQUIN (Gondreville) et P' L. ASCH (Strasbourg). Le P' MERLE (Nancy) apr~s avoir insiste sur I'instabilite de carpe liee a toute fracture du scaphoYde, nous a, & travers une parfaite illustration, explique les differentes possibilites chirurgicales dont la derniere nee, la vis d'HERBERT, avant d'aborder le traitement des complications et revaloriser I'arthrodese partielle. Les D rs XENARD (Nancy) et DELPRAT ont ensuite aborde les problemes de reeducation de ces fractures en insistant sur I'importance d'un diagnostic precoce permettant un traitement efficace au cours duquel, indolence et stabilite seront privilegiees travers un support orthetique entre autre. Le pr JESEL et M. CALLENS (Strasbourg) ont ensuite explique & partir d'un modele experimental EMG, les possibilites de contractions evoquees des muscles du pouce par irradiation du membre superieur homo ou controlateral. Le D' PAQUIN s'est attache a, etudier lui aussi & partir d'un support EMG, les activites d'ergotherapie avec et sans orthese, e t a les graduer en fonction de I'evolution. Enfin le D' VIBRAC (Gondrevilte) a insiste sur les difficultes de reclassement professionnel et sur la necessite d'un bilan professionnel avant et apres reprise chirurgicale. Autour de la rhizarthrose se sont reunis rhumatologues, chirurglens et reeducateurs. Apres que le D' J.L. KUNTZ (Strasbourg) nous ait retrace le traitement medical, le D' HEYMANN (Nancy) nous a presente les resultats antalgiques et fonctionnels obtenus sur une serie de patients appareilles par une orthese courte (diurne) ou une orthese Iongue (nocturne). Arrives a I'ere chirurgicale, le D r G. FOUCHER (Strasbourg) nous a rappele avec des illustrations de parfaite qualite les possibilites chirurgicales offertes, le D r D. PETRY (Nancy) nous a presente une etude des resultats precoces apres implant de Swanson, et le D r S. EHRLER (Strasbourg) une etude comparative entre la prothese de Swanson et celle d'Ashworth, ayant abouti (avec un recul de 5 ans) dans les deux services de Strasbourg et de Nancy, a I'abandon total de la prothese d'Aschworth. Enfin, le D' BRUNNOT (Strasbourg) a evoque I'inter~t d'un diagnostic precoce d'algodystrophie gr&ce a la scintigraphie en trois temps.
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La seconde journee fut en partie consacree aux actualit#s sur diverses lesions du pouce (President G. FOUCHER). Ont ete evoques par le D r F. MARIN BRAUN (Nancy) I'entorse du pouce et le traitement chirurgical de I'instabilite de ce pouce. Les D r~ DUVAL (Nantes) et ROMAIN (Grau du Roi) ont presente quant & eux, les resultats des reparations des flechisseurs du pouce apres mobilisation semi-active (Kleinert) et passive (Duran). Restait a aborder le vaste theme de I'amputation du pouce traumatique et congenitale (Presidents P' JESEL et D r DELPRAT). C'est Mme A. DIDIERJEAN (Strasbourg) qui a ouvert ces deux seances en nous faisant reflechir d'une part a. la confrontation du sujet face a la perte que represente toute amputation, d'autre part & ce que vient ponctuer pour le sujet une main malformee et comment peut fonctionner le miroir dans ces malformations congenitales. Ce fut le D' PETRY qui presenta les conditions de reconstruction du pouce sous I'angle du reeducateur avant que le D r G. FOUCHER nous montre les resultats obtenus apres intervention chirurgicale, celle-ci pouvant aller d'une simple augmentation de Iongueur du pouce a un transfert microchirurgical d'un deuxieme orteil (18 cas). Les resultats de cette intervention furent chiffres par le D r S. EHRLER darts le cadre de I'amputation traumatique par I'etude du secteur de mobilite (30 ° MP, 10 ° IP), de la force (2/3 par rapport au cete controlateral) et de la sensibilite (7 mm au 2 PD) ; la stabilisation orthetique de la colonne du pouce et de I'activite ludique etant les principaux garants d'une bonne utilisation du transfert dans les atteintes congenitales. Le D ~ J. PILLET (Paris) nous a presente de nombreux patients en argumentant leur demande de prothese esthetique et la place & reserver & celle-ci. Cette intervention n'a d'ailleurs fait que completer la passionnante consultation (camera diffusee pour les participants) de 12 patients examines la veille dans le cadre des Ateliers au service SOS Main, par ce praticien experimente. Pendant ces m~mes ateliers, les participants ont pu se familiariser avec la confection des ortheses dans differents materiaux thermoformables & travers la manipulation et la projection de videofilms, animes par les kinesitherapeutes et ergotherapeutes des services SOS Main de Strasbourg, Assistance Main de Nancy et de I'lnstitut de Readaptation Lionnois de Nancy. Une table ronde dirigee par les presidents de seances, permit une large discussion qui termina ces deux journees. D'S. EHRLER