Escalas y cuestionarios pragmáticos en psicofarmacología pediátrica: ¿estamos haciendo lo correcto?

Psiq Biol. 2011;18(3):105–116

Psiquiatría Biológica

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Escalas y cuestionarios pragmáticos en psicofarmacología pediátrica: ¿estamos haciendo lo correcto?夽 David Coghill Centre for Neuroscience, Division of Medical Sciences, University of Dundee, Centre for Child Health, Dundee, Reino Unido

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r e s u m e n

Palabras clave: Ensayos clínicos ˜ Nino Adolescente Calidad de vida Deterioro Trastorno por déficit de atención con hiperactividad [TDAH] Depresión

Los cambios recientes en la legislación han suscitado una nueva oleada de interés por la psicofarmacología pediátrica, junto con la correspondiente actividad relacionada. Esta mayor actividad ha coincidido con el reconocimiento de que los criterios de valoración —como las escalas/cuestionarios pragmáticos— que valoran el deterioro y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) tienen el potencial de ampliar considerablemente los criterios de valoración tradicionales basados en síntomas. Sin embargo, cuando se aplican en ámbitos de salud mental y pediátricos se plantean problemas metodológicos sustanciales y más complejos asociados a estos tipos de escalas/cuestionarios. Se suscita la clara necesidad de un ˜ continuado de cuestionarios y escalas válidos y fiables para evaluar la CVRS y el deterioro que diseno se ajusten a los objetivos de utilización en ensayos clínicos. Otros problemas más específicos que han de considerarse, y que requieren una investigación adicional, incluyen los relacionados con la edad, las autoevaluaciones frente a las evaluaciones indirectas, los aspectos contextuales, las variables genéricas frente a las de trastornos específicos y las definiciones de un cambio clínicamente significativo. La mayo˜ y adolescentes, que han incluido escalas/cuestionarios ría de ensayos clínicos sobre salud mental de ninos pragmáticos, se han efectuado en muestras de pacientes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), han sido financiados por la industria farmacéutica, solo han usado las valoraciones de los padres y se han centrado en un fármaco (atomoxetina). Sin embargo, en conjunto, sugieren que los tratamientos farmacológicos pueden influir positivamente en el deterioro y en la CVRS, aunque con menores ˜ del efecto que lo observado para la reducción de síntomas. Es preciso alentar la realización de tamanos estudios adicionales basados en una variedad más amplia de trastornos y tratamientos con múltiples variables y múltiples evaluadores. Además de documentar las variables básicas a partir de estos estudios, los investigadores deben utilizar estos datos para mejorar los modelos de valoración y perfeccionar tanto ˜ de los ensayos. las escalas/cuestionarios como los disenos © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Pragmatic measures in paediatric psychopharmacology — Are we getting it right? a b s t r a c t Keywords: Clinical trials Child Adolescent Quality of life Impairment Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) Depression

Recent changes in legislation have stimulated a new wave of interest and activity in paediatric psychopharmacology. This increased activity has coincided with a recognition that pragmatic measures of outcome such as those that tap into impairment and health related quality of life (HRQOL) have the potential to add considerably to the traditional symptom based measures of outcome. There are however considerable methodological issues associated with these types of measure, and these are made more complex when they are applied in mental health and paediatric settings. There is a clear need for the continued development of valid and reliable measures of HRQOL and impairment that are fit for purpose for use in clinical trials. Other more specific issues that need to be considered, and which all require further investigation include those relating to; age, self versus proxy ratings, contextual issues, generic versus disorder specific measures and definitions of clinically meaningful change. Most of the child and

夽 Publicado previamente en European Neuropsychopharmacology. 2011;21:571-83. Correo electrónico: [email protected] 1134-5934/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.psiq.2011.10.001

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adolescent mental health trials that have included pragmatic measures have been conducted in attentiondeficit/hyperactivity disorder (ADHD) samples, have been industry sponsored, use only parent ratings and focus on one drug (atomoxetine). Taken together they do however suggest that pharmacological treatments can impact positively on impairment and HRQOL, although with smaller effect sizes than is seen for symptom reduction. Further studies, across a wider range of disorders and treatments with multiple measures and multiple raters, are to be encouraged. In addition to reporting the basic outcomes from these studies researchers should use these data to improve the measurement models and refine both the measures and the trial designs. ˜ S.L. All rights reserved. © 2011 Elsevier Espana,

Introducción En este artículo se examinan dos «temas candentes» relacionados con la psicofarmacología clínica: el establecimiento de una base de evidencias en psicofarmacología pediátrica y el uso de criterios de valoración pragmáticos en los ensayos clínicos.

Desarrollos recientes en psicofarmacología pediátrica Históricamente, la farmacología pediátrica en general, y la psicofarmacología pediátrica en particular, han recibido mucho menos interés y financiación para la investigación que las disciplinas correspondientes en el paciente adulto. Como consecuencia, se ha aprobado un número relativamente menor de fármacos para ˜ administrar a poblaciones de ninos y adolescentes, y los médicos han trabajado según la presunción no expresada de que los ˜ pueden considerarse «adultos en miniatura». Esto implica que ninos ˜ cuando se prescribe un tratamiento a ninos y adultos jóvenes, es suficiente con reducir la dosis de acuerdo con el peso/edad o no tener en cuenta en absoluto el estadio del desarrollo y extender la prescripción como si el paciente fuera un adulto. No obstante, en Estados Unidos y en Europa, tanto los médicos como las autoridades reguladoras han empezado a reconocer que las evidencias disponibles no respaldan este proceder y que, en la era de la medicina basada en la evidencia, es una posición insostenible. La respuesta de las autoridades reguladoras ha sido aprobar una legislación destinada a fomentar los ensayos clínicos pediátricos, tanto para los fármacos nuevos como para los ya disponibles, con el objetivo de crear una base de evidencias mejor y más específica que respalde la prescripción pediátrica y aumente el número de fármacos aprobados específicamente para usar en poblaciones pediátricas. En Estados Unidos, después de diversas intervenciones relativamente ineficaces, en estos momentos el gobierno ha aprobado diversas iniciativas reguladoras que han empezado a cumplir tales objetivos. En 1997, la Food and Drug Administration Modernization Act (FDAMA) proporcionó incentivos para que los laboratorios farmacéuticos examinaran voluntariamente los fármacos en poblaciones pediátricas. Estos tenían en cuenta 6 meses de exclusividad de comercialización adicionales cuando se efectuaran estudios pediátricos, según lo solicitado por la FDA. Con la Best Pharmaceuticals for Children Act (BPCA), aprobada en 2002, y posteriormente con la Pediatric Research Equity Act (PREA), aprobada en 2003, esta iniciativa se extendió hasta 2007. La PREA impuso el requisito de que, en las poblaciones pediátricas, los laboratorios farmacéuticos examinaran cualquier fármaco nuevo con probabilidades de ser ˜ administrado a ninos. La Food and Drug Administration Amendments Act (FDAAA) de 2007, extendió y enmendó tanto la BPCA como la PREA. En 2007, la Agencia Europea del Medicamento (European Medicines Agency [EMA]) y la Unión Europea aprobaron asimismo una nueva «regulación pediátrica» con el objetivo de «facilitar el des˜ arrollo y la disponibilidad de medicamentos para ninos de 0-17 ˜ de edad, para garantizar que los usados en este segmento de la anos

población sean de alta calidad, sometidos a una investigación ética y aprobados apropiadamente, mejorando la disponibilidad de infor˜ mación sobre el uso de medicamentos para ninos, sin: someterlos a ensayos innecesarios, o retrasar la autorización del medicamento para uso en adultos». Una vez más, la regulación pediátrica requiere que cuando se soliciten autorizaciones de comercialización de fármacos, los laboratorios farmacéuticos incluyan los resultados de los estudios pediátricos (efectuados en cumplimiento con un plan de investigación pediátrica [PIP]) o la obtención de una decisión de la AEM sobre una exención o sobre un PIP diferido. Aunque estas iniciativas se aplican al conjunto de la prescripción pediátrica, se reflejan particularmente en la psicofarmacología ˜ destinada a ninos y adolescentes. Aunque son muy pocos los fármacos psicotropos aprobados para esos grupos de edad —hasta hace poco solo tenían autorización de comercialización los psicoestimulantes, administrados en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)—, los estudios farmacoepidemiológicos han identificado constantemente aumentos sustanciales de la prescripción de una amplia variedad de fármacos ˜ de todas las edades (incluidos los de edad preescolar) y a a ninos adolescentes. En la mayoría de casos, los fármacos prescritos no solo no estaban aprobados sino que apenas se disponía de evidencias que respaldaran su eficacia o su tolerabilidad en estas poblaciones (p. ej., Zito et al., 2007, 2008). Los estudios recientes indican que proporciones considerables de la población pediátrica reciben la prescripción de fármacos psicotropos. Por ejemplo, Acquaviva et al. (2009) encontraron que, en Francia, la prevalencia de prescripción del orden del 2,2% de fármacos psicotropos a pacientes ˜ de edad era similar a la de otros países eurojóvenes de 3-18 anos peos. En Estados Unidos se han descrito tasas incluso más altas. Zito ˜ 2000, la prevalencia anual et al. (2008) describieron que, en el ano ˜ y adolesde prescripción de cualquier fármaco psicotropo a ninos ˜ centes de hasta 19 anos de edad era del 6,7%, comparado con el 2,9% en Holanda y el 2% en Alemania. En particular, estos estudios sugieren que se administran antipsicóticos atípicos en una amplia variedad de indicaciones, incluida la esquizofrenia y el trastorno bipolar de inicio precoz, el síndrome de la Tourette, el trastorno de la conducta, TDAH, autismo y discapacidad del aprendizaje, y como tratamiento sintomático de la labilidad emocional y la agresividad (Rani et al., 2008). Los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) se utilizan cada vez más para tratar la depresión, los trastornos de ansiedad y el trastorno obsesivo compulsivo (Murray et al., 2004). A pesar de que no está bien documentado en los estudios clínicos publicados, pruebas anecdóticas y descripciones clínicas sugieren que los fármacos antiepilépticos, como la carbamacepina y el valproato sódico, se administran de forma creciente en el tratamiento del trastorno bipolar, la labilidad del humor y la agresividad. Aunque todavía nos queda un largo camino por recorrer, estos cambios de la legislación han empezado a ejercer una influencia positiva. Han estimulado la investigación psicofarmacológica pediátrica y ha empezado a aumentar la base de evidencias para la ˜ y adolescentes. Por parte de prescripción de psicofármacos a ninos los laboratorios farmacéuticos —que en la actualidad colaboran con las autoridades reguladoras— no solo hay un interés por formular

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planes de investigación pediátrica con el objetivo de que aumente la autorización de comercialización de fármacos pediátricos, sino que tanto en Estados Unidos como en Europa las autoridades que regulan las subvenciones estatales también dirigen fondos públicos hacia ensayos clínicos pediátricos sobre diversos fármacos psicotropos sin patente que son de menor interés para los grandes laboratorios farmacéuticos. En Estados Unidos, varios National Institute of Mental Health (NIMH) financiaron las redes establecidas Research Units in Pediatric Psychopharmacology (RUPP); se trata de redes de investigación multicéntrica que facilitan la colabo˜ y la realización de ensayos clínicos en ninos ˜ ración en el diseno y adolescentes con una gran diversidad de trastornos. Las redes RUPP han sido especialmente satisfactorias para la ansiedad y el autismo (Arnold et al., 2003; RUPPS Anxiety Study Group, 2001). Aunque la legislación es mucho más reciente en Europa, por medio de la corriente de ayuda del Seventh Framework Programme (FP7) la Unión Europea acaba de anunciar la financiación de un PIP ˜ sobre la administración de risperidona en el tratamiento de ninos y adolescentes con un cociente intelectual (CI) dentro de límites normales y un trastorno de la conducta (PERS); de un estudio de fármacovigilancia sobre los efectos adversos a largo plazo del metilfenidato en el TDAH (ADDUCE), y de un estudio metodológico sobre la valoración de la suicidalidad (tendencias suicidas) en los ensayos clínicos pediátricos (STOP). Los estudios que ya se han completado hacen hincapié en el hecho de que, desde un ˜ punto de vista fisiológico, los ninos son mucho más dinámicos y variables de lo que se había reconocido previamente. También han prestado atención a la necesidad de definir y validar mejor los criterios de valoración clínica, las variables analizadas y los instrumentos de evaluación para utilizar en los ensayos clínicos pediátricos. Desarrollos recientes en el uso y la valoración de escalas y cuestionarios pragmáticos Como se ha documentado previamente, las recientes iniciativas emprendidas sobre psicofarmacología pediátrica han hecho hincapié en la necesidad de abordar una variedad de problemas relacionados con la valoración de los resultados de los ensayos clínicos pediátricos. La presente revisión se concentrará en la valoración de las variables pragmáticas y, en particular, de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), junto con algunas observaciones sobre el deterioro. Estos dos constructos superpuestos se reconocen cada vez más como una importante variable (desenlace). Aunque no son las únicas esferas de desenlaces que pueden valorarse utilizando escalas y cuestionarios pragmáticos, son las más utilizadas y cobran especial interés en la salud mental de ˜ los ninos y de los adolescentes. La influencia de la mayoría de (si no todos) los problemas de salud mental habituales que afectan ˜ a ninos y a adolescentes se extiende más allá del efecto directo de los síntomas, y con frecuencia no solo interfieren con el funcionamiento actual, sino también con los procesos básicos del desarrollo. Incluyen el desarrollo y el aprendizaje cognitivos, el desarrollo de las relaciones de apego e interpersonales, la autoestima y la autonomía (Coghill et al., 2009a). Muchos de estos procesos también se superponen con aspectos de la CVRS y del deterioro. Calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y deterioro Tanto la CVRS como el deterioro guardan relación con la influencia de una enfermedad o un trastorno experimentado por un individuo. El concepto más amplio de calidad de vida (CDV) se ha definido de diversas formas. En la definición más simple puede significar un estado de dicha, o la seguridad y estabilidad económicas,

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o incluso una sensación de comunidad y pertenencia, a pesar de que la mayoría de definiciones se apoyan en un constructo más complejo. En este artículo estamos particularmente interesados en la influencia del estado de salud en la CDV, conocida como calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Leidy et al. (1999) definieron la CVRS como la «percepción subjetiva de un individuo de la influencia del estado de salud, incluida la enfermedad y el tratamiento, en el funcionamiento físico, psicológico y social». A ello ˜ se podría anadir que la CVRS concierne a las «percepciones de la salud» y a la influencia de la salud en la satisfacción consigo mismo y con la vida. En general, se coincide en afirmar que: • La CDV y la CVRS son constructos multidimensionales que requieren la integración de diversas esferas. Casi todas las definiciones y variables de CDV incluyen esferas físicas, sociales y psicológicas (lamentablemente, con frecuencia esferas similares se etiquetan de modo diferente). En general, también se incluye una esfera cognitiva (Eiser y Morse, 2001). • El concepto de CVRS alienta la diferenciación entre si un paciente «se siente» mejor (CVRS) o «está» mejor (estado de salud). Este cambio ha alentado los médicos a prestar atención a las variables que son más difíciles de valorar directamente y que, por consiguiente, con frecuencia no han recibido la suficiente atención en ámbitos clínicos o de investigación. • El constructo de CVRS se concentra en su naturaleza intrínsecamente subjetiva y, por lo tanto, se valora de forma más apropiada desde la perspectiva del paciente (Matza et al., 2004a, 2004b). Con frecuencia hay una compleja relación entre lo que le ocurre a usted en su vida, lo que usted cree que le ocurre y cómo se siente según lo que cree que le ocurre. En este sentido, las variables de CVRS autoevaluadas son subjetivas y más probablemente reproducirán los aspectos «considerados» y «percibidos» de una situación. Con respecto a la salud mental, debemos reconocer las diferencias sutiles entre el bienestar mental/psicopatología (p. ej., «¿se siente dichoso», «¿hasta qué punto se siente preocupado?») y la CVRS (p. ej., «¿se siente tan dichoso como cree que debería sentirse?», «¿se siente más preocupado de lo que cree que debería sentirse?». Aunque, en general, se coincide en afirmar que la CVRS representa una valoración multidimensional más amplia de la influencia de la enfermedad que el deterioro que es autoevaluado más que valorado por un observador, probablemente los dos conceptos se superponen y, con frecuencia, interaccionan. En general, se coincide en afirmar que el deterioro representa la influencia negativa de la enfermedad en el funcionamiento. Es esencial en la enfermedad y en general lo valora un observador, que suele ser el médico. Puede dividirse en una limitación de la función (conocida previamente como discapacidad) y una limitación de la participación (conocida previamente como desventaja o minusvalía). Algunos aspectos del deterioro asociados habitualmente con problemas de salud mental pueden valorarse directamente (p. ej., disminución del funcionamiento académico desde un punto de vista del nivel de lectura o aritmética), algunos han de derivarse directamente (p. ej., disminución de la integración social valorada mediante las propuestas ˜ de los companeros) y otros dependen firmemente de la autoevaluación o de la evaluación indirecta (p. ej., disminución de la capacidad para mantener las amistades o establecer relaciones estrechas). Los límites entre estos últimos aspectos del deterioro y la CVRS son en cierto modo imprecisos. Aunque ambos conceptos son igualmente pertinentes para la salud tanto mental como física, sus relaciones entre sí y con los síntomas de un trastorno difieren considerablemente. En muchos trastornos físicos la distinción entre los síntomas de un trastorno y el deterioro es mucho más clara que la distinción entre síntomas y salud mental. Por ejemplo, aunque es posible experimentar

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una enfermedad muy grave como el cáncer sin padecer un deterioro evidente o una pérdida de la CVRS, se requiere explícitamente un deterioro para que pueda establecerse un diagnóstico psiquiátrico (American Psychiatric Association, 2000; World Health Organisation, 1992), y en general el deterioro va emparejado con una disminución de la CVRS. Uso de variables de desenlaces pragmáticas en los ensayos clínicos pediátricos Aunque es casi seguro que los cambios en las valoraciones de los síntomas continuarán siendo las variables primarias más habituales de la mayoría de ensayos clínicos, las variables más amplias y más pragmáticas, como la CVRS y el deterioro, si se utilizan apropiadamente, tienen el potencial de mejorar considerablemente la comprensión global de la influencia de los tratamientos en los individuos. Por ejemplo, aunque dos tratamientos con perfiles diferentes de acción pueden ser equivalentes con respecto a su capacidad de reducir los síntomas esenciales, pueden diferir con respecto a su influencia en la CVRS y en el deterioro global. Al contrario, una medicación puede parecer menos eficaz en virtud ˜ ˜ de tamanos más pequenos del efecto sobre los síntomas esenciales, pero quizá como consecuencia de menos efectos adversos o de un perfil farmacodinámico más favorable puede valorarse como igual o superior a una medicación «más potente» con respecto a su influencia en las valoraciones de la CVRS o del deterioro global. Los ejemplos incluyen los efectos extrapiramidales y el aumento de peso asociados a algunos antipsicóticos y el potencial de ideación suicida descrito con los antidepresivos. Valoración de la CVRS y del deterioro en los ensayos clínicos Tanto la FDA como la AEM han otorgado una importancia con˜ y al uso de variables válidas y fiables referidas siderable al diseno por el paciente (patient reported outcome [PRO]) como variables de CVRS en la valoración de fármacos y alientan firmemente a incluir estas variables en los planes de investigación pediátrica y en las evidencias presentadas a las autoridades reguladoras (CMPHU, 2005; Food and Drug Administration, 2009). La base de la importancia otorgada a las PRO deriva de la comprensión de que algunos efectos del tratamiento solo son conocidos por el paciente. Una valoración sistemática de la perspectiva del paciente puede proporcionar conocimientos inestimables sobre los costes y los beneficios del tratamiento que pueden quedar ocultos cuando se filtran a través de la perspectiva del médico. Las variables de CVRS solo son una de las diferentes PRO, aunque la demostración de una influencia diferencial de los distintos tratamientos con respecto a la CVRS — que de otro modo son similares desde un punto de vista de la reducción de síntomas— también puede ayudar a las autoridades sanitarias a tomar decisiones con respecto al reembolso de los tratamientos nuevos y de mayor coste y favorecer que los médicos hagan elecciones basadas en la evidencia entre tratamientos. El valor práctico del deterioro y de la CVRS como variables analizadas en los ensayos clínicos depende por completo de si estos conceptos pueden valorarse con fiabilidad y de modo válido. Los documentos tanto de la FDA como de la AEM proporcionan guías ˜ de variables referidas por el paciente detalladas sobre el diseno ˜ (incluida la CVRS), y es preciso consultarlos cuando se disenan ensayos clínicos. En los documentos de ambos organismos se hace hincapié en la ciencia de la buena evaluación y desarrollo sistemático, y se reconocen como «congruentes con la mejor práctica clínica en la investigación sobre desenlaces (variables) relacionados con la salud» (Revicki, 2007). Las recomendaciones de la FDA son las más rigurosas y, por tanto, también más exigentes con los patrocinadores de los ensayos. Se pone énfasis en garantizar que los

instrumentos/escalas se ajustan al objetivo, y no solo en un sentido general sino también dentro del contexto de un ensayo específico en una población específica. Crean el marco para describir el papel ˜ las PRO en los ensayos clínicos (p. ej., como que deben desempenar variable primaria, secundaria y exploradora) y garantizar que la PRO tiene una validez, fiabilidad y capacidad adecuadas para detectar un cambio. Aunque estas recomendaciones no son vinculantes, son una clara indicación de que, cuando el ensayo esté destinado a respaldar la aprobación de indicaciones de la ficha técnica del medicamento, el proceso de revisión de la FDA abordará cada una de ellas de forma detallada. Los principios básicos son: • Debe definirse claramente el marco conceptual del instrumento. Incluye una clara descripción de los conceptos que se valorarán y la relación entre los conceptos generales, cualquier subesfera y los ítems reales, y una demostración de que este marco conceptual es pertinente para la población a la que va destinada. • La demostración de la validez del contenido, es decir, el grado hasta el cual la escala valora el constructo de interés. Esto incluye la demostración de la fidelidad con respecto a diversos aspectos del proceso del desarrollo y las características del instrumento incluidas: generación de ítems, métodos de obtención de datos y modo de administración, elección del período de recuerdo, elección de las opciones de respuesta, instrucciones y formación, comprensión del paciente, puntuación y esferas de los ítems, y cargas para el respondedor y el administrador de la escala o cuestionario. Aunque resulta difícil establecer definitivamente la validez en ausencia de un patrón oro convenido de CVRS, se han introducido una serie de técnicas cuantitativas (p. ej., análisis de factor) y cualitativas (p. ej., interpretación o análisis cognitivo) para abordar esta limitación (Fayers et al., 1997; Schmidt y Bullinger, 2003). • La demostración de fiabilidad (test-retest o fiabilidad intraentrevistador, inter-entrevistador y congruencia e interna) y de validez tanto de contenido como predictiva. La validez del contenido se ha valorado utilizando paneles (incluidos paneles de pacientes) para evaluar si un instrumento examina íntegramente la esfera de interés. La validez predictiva incluye la valoración de si un instrumento puede asignar fiablemente a los individuos a grupos clínicos y puede predecir acontecimientos, desenlaces o la respuesta terapéutica posterior. • Demostración de la capacidad para detectar un cambio. En este caso, la FDA está interesada tanto en las diferencias de grupo con ˜ del efecto y en el uso de definiciones de antemano los tamanos del respondedor que se han determinado empíricamente y que, naturalmente, pueden variar en función de la población objetivo ˜ del ensayo. u otras características del diseno Aunque estas consideraciones generales son válidas para los trastornos tanto físicos como de salud mental, los aspectos metodológicos asociados con la valoración tanto del deterioro como de la CVRS en relación con los trastornos de salud mental aumentan aún más la complejidad, y se asocian a más dificultades cuando se ˜ y adolescentes con problemas de considera su utilización en ninos salud mental. Recientemente se han revisado en profundidad estos aspectos metodológicos (Coghill et al., 2009b). Aunque esta revisión en profundidad está fuera del alcance de este artículo, es útil desta˜ car varios aspectos generales que son pertinentes tanto al disenar nuevos estudios como al interpretar los resultados de los estudios completados. Problemas de la edad Dado que la CVRS se examinó principalmente como una variable referida por el paciente, se plantea la siguiente pregunta: «¿A

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˜ su CVRS?». Este es un problema qué edad puede describir un nino complejo y para el que la opinión de los expertos es muy variable. Es necesario considerar múltiples factores. ˜ Puesto que los ninos se desarrollan a un ritmo muy diferente unos de otros, y puesto que los problemas de salud mental pueden afectar aún más a sus aptitudes, no es posible afirmar con certidum˜ concreto de una edad cronológica determinada será bre que un nino ˜ capaz de describir fiablemente su CVRS. Por ejemplo, algunos ninos con discapacidad del aprendizaje generalizada, cuya edad del desarrollo es menor que su edad cronológica, tendrán más dificultades ˜ emparejados por edad. Los para describir su CVRS que otros ninos problemas de salud mental pueden manifestarse como una lentitud en el ritmo de desarrollo y dar lugar a un retraso en el control de las tareas y habilidades normales de la madurez. Algunas enfermedades psiquiátricas pueden dar lugar a un desarrollo más lento de habilidades y aptitudes concretas y, por consiguiente, traducirse en dificultades específicas para describir la CVRS en algunas ˜ esferas. Por ejemplo, los ninos con autismo pueden tener dificul˜ ˜ tades para describir las relaciones con otros ninos; los ninos con depresión y ansiedad pueden considerar que es difícil describir su estado interno debido a las distorsiones cognitivas basadas en las emociones. El desarrollo del lenguaje también influye en la capacidad ˜ para referir su CVRS y para determinar el tipo de del nino instrumento o escala más apropiada para usar a edades especí˜ ficas. Rebok et al. (2001) encontraron que solo el 57% de ninos ˜ ˜ de 5 anos de edad, pero todos los de 8 anos, comprendían apropiadamente el término «nervioso». La capacidad de lectura ˜ determinará qué ninos no podrán completar tipos específicos de cuestionarios. Los efectos de la edad pueden ser específicos de esfera. Entre los ˜ de edad los ninos ˜ pueden describir esferas algo más 4 y los 6 anos concretas, como el dolor y el uso de medicación, mientras que solo ˜ más mayores pueden describir la influencia emocional de los ninos su enfermedad (Wallander et al., 2001). El recuerdo también varía ˜ con problemas en función de la edad/nivel de desarrollo, y los ninos de salud mental pueden tener más dificultades con el recuerdo. Por ˜ instrumentos y escalas de evaluación de lo tanto, cuando se disenan ˜ la CVRS para usar con ninos, es importante que se elija un período de recuerdo apropiado. Lamentablemente, numerosos cuestionarios o escalas pediátricos de autoevaluación de la CVRS son muy extensos y superan la ˜ capacidad de atención de los ninos. Para las escalas pediátricas rara vez se documenta la edad requerida de lectura, a pesar de que es fácil de valorar. Una atención cuidadosa a la presentación de la escala o cuestionario puede ayudar a completarla y a aumentar su fiabilidad. En muchos instrumentos, el uso de muchos formatos de respuesta diferente (p. ej., escalas de Likert, gráficas, expresión facial o escala de análogos visuales) y estilos de presentación (p. ej., texto, dibujos, verbal, informatizada y uso de accesorios) es un paso en la buena ˜ más pequenos ˜ puede ser necesario admidirección. Para los ninos nistrar las escalas como una entrevista más que un cuestionario (Juniper et al., 1997). En conjunto, estos problemas destacan la necesidad, según lo recomendado por la FDA, de recopilar datos piloto adecuados, sen˜ sibles a la edad, para una escala o cuestionario, a partir de los ninos con el trastorno objetivo y, cuando sea necesario, revisar la escala en consecuencia y reexaminarla según las necesidades antes de iniciar un ensayo. Autoevaluaciones comparado con valoraciones indirectas de la CVRS Otro problema importante guarda relación con el uso de autoevaluaciones o valoraciones indirectas de la CVRS. Una vez más, hay

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diferencias de opinión entre expertos. Al mismo tiempo que aceptan que una medida indirecta en ocasiones puede proporcionar una valoración, Matza et al. (2004a, 2004b) consideran que, siempre ˜ debe basarse en la autoevaluaque sea posible, la CVRS de un nino ción. La razón de ello es que: 1) es congruente con el concepto de CVRS; 2) permite la inclusión de información procedente de múltiples esferas y ámbitos (es decir, escuela o guardería comparado con domicilio), y 3) garantiza que, en el proceso de la toma de decisiones, se reconoce tanto la perspectiva como las percepciones del ˜ La FDA (Food Drug and Administration, 2009) lo respalda indinino. cando que «deben disuadirse los criterios de valoración indirectos» ˜ para ninos. No obstante, la FDA sugiere que no podemos responder ˜ o están demasiado por ellos (p. ej., porque son demasiado pequenos enfermos) y solo deben incluirse los acontecimientos o conductas que puedan ser observados por los demás. Utilizan el dolor como ejemplo sugiriendo que, aunque los observadores no pueden describir de manera válida la intensidad del dolor de un lactante, pueden describir la conducta que consideran inducida por el dolor. Coghill et al. (2009b) llegan a una conclusión diferente y sugieren ˜ de que, si se tiene en cuenta la dependencia relativa de un nino sus padres y el hecho de que muchas decisiones sobre su asistencia sanitaria se toman entre ambos, parece razonable incluir las valoraciones de los padres como un complemento de las valoraciones ˜ cuando se efectúa una evaluación exhaustiva de la CVRS del nino ˜ de un nino. Sin que importe la perspectiva que se adopte, hay varios problemas importantes a considerar. La concordancia entre las ˜ valoraciones indirectas y las de los ninos parece limitada (Vogels et al., 1998). Upton et al. (2008) encontraron pruebas que sugieren ˜ que, aunque los padres de ninos procedentes de muestras no clínicas tienen tendencia a referir una mayor CVRS de sus hijos que ˜ los propios ninos, lo inverso es verdad para las muestras clínicas. La concordancia es más alta en algunas esferas (p. ej., las esferas observables, como el funcionamiento físico) que en otras (p. ej., las esferas no observables, como el funcionamiento emocional o social; Eiser et al., 1995; Varni et al., 1998; Varni et al., 1999; Vogels et al., 1998). Apenas se conoce la influencia de la edad, del sexo o del tipo de trastorno en la concordancia. Parece identificarse un mayor grado de concordancia entre los padres y sus hijos cuando una enfermedad es crónica (Eiser y Morse, 2001). En un estudio, la presencia de un trastorno oposicional desafiante/trastorno de la conducta (TOD/TC ˜ con TDAH) se asoció con mayores discrepancias entre las en ninos ˜ (Klassen et al., 2006). Sin embargo, valoraciones de padres y ninos en general, todavía no está claro si estas asociaciones diferirán para ˜ con diferentes tipos de problemas de salud mental o si hay ninos una interacción entre la edad, el sexo y el tipo de trastorno. También ˜ con una enfermedad crónica es posible que la crianza de un nino sea en sí misma estresante y que la propia situación de los padres afecte a la valoración indirecta de la CVRS. Los estudios previos lle˜ con discapacidades crónicas demuestran vados a cabo entre ninos que los padres con mayor estrés tienden a referir una peor CVRS en sus hijos (Colver y Dickinson, 2010). A pesar de que el uso de una variable indirecta como fuente adicional de información tiene la posibilidad de proporcionar una ˜ también se perspectiva más completa de la CVRS de un nino, asocia a diversos problemas metodológicos (Matza et al., 2004a, 2004b). ¿Deben los investigadores combinar los datos referidos ˜ por los ninos y las variables indirectas en una valoración individual (en conjunto o por esfera) o deben analizarlas y describirlas por separado? ¿Cómo debe abordarse la falta de concordancia? Por desgracia, todavía no se dispone de la suficiente información para indicar al médico el mejor modo de interpretar esta información discrepante. Hasta la fecha, casi todos los ensayos sobre psicofarmacología pediátrica que han incluido variables de la CVRS han pasado por alto este problema e incluyen solamente las variables valoradas por los padres.

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Aspectos contextuales Las experiencias relacionadas con la salud presentan gran variedad de contextos ambientales y sociales y pueden afectar a la forma en que se percibe la CVRS. Por esta razón es deseable que la CVRS se valore mediante una serie de contextos vitales diferentes. Pueden ser especialmente importantes las diferencias relacionadas con ˜ la edad. En este sentido, los ninos, adolescentes y adultos actúan a través de vías diferentes a lo largo de los múltiples contextos ˜ sociales (p. ej., familia, grupos de companeros y escuela), y cada ˜ son uno de ellos contribuirá a la percepción de la CVRS. Los ninos menos capaces que los adultos de pasar de un contexto a otro; un adulto que se enfrenta a un estrés sustancial en un entorno laboral puede tomar la decisión de marcharse, lo que no es fácil para ˜ que experimenta una situación similar en la escuela. Adeun nino más, el estrés de los padres y la falta de armonía familiar pueden ser tanto una causa como la consecuencia de las dificultades en la ˜ Aunque los factores socioculturales más salud mental de un nino. generales —la etnicidad, la religión, la economía y la clase social— influyen probablemente en la CVRS, su impacto todavía no se ha estudiado apropiadamente. Dado que es probable que se manifieste una variación considerable entre poblaciones de estudio en relación con estos factores, es importante que, siempre que sea posible, se controlen en los estudios y que se incluyan en la descripción final del estudio, de modo que su influencia pueda abordarse a través de análisis de sensibilidad en los futuros metaanálisis. Uso de variables genéricas comparado con específicas de enfermedad Las variables de CVRS o de deterioro específicas de enfermedad o trastorno aumentan al máximo la sensibilidad porque prestan atención a las áreas de preocupación específica en relación con un trastorno concreto. Por lo tanto, tienen la posibilidad de ser especialmente valiosas para evaluar los efectos de la intervención. Por otra parte, los instrumentos específicos de trastorno tienden a prestar atención a los detalles y no suelen valoran los aspectos más generales de la CVRS tan exhaustivamente como las variables genéricas. Aunque es probable que estas sean menos sensibles al cambio, confieren la ventaja de que pueden utilizarse para comparar los desenlaces a través de grupos de pacientes diferentes. Esto puede ser de especial utilidad desde una perspectiva farmacoeconómica y cuando se toman decisiones a partir del reembolso. Por esta razón es importante que los investigadores consideren cuidadosamente las preguntas específicas de la investigación que se abordarán en el ensayo y garanticen que se seleccionan como un instrumento apropiado para dicha pregunta. ¿Qué escalas deben utilizarse en farmacología pediátrica? ˜ y adolescentes no Para los estudios sobre salud mental de ninos hay una variable de la CVRS que constituya un patrón oro, y es poco probable que un instrumento sea siempre apropiado para todas las situaciones. Hasta la fecha, los investigadores han seleccionado el uso de una amplia variedad de instrumentos/cuestionarios diferentes. Aunque pueden existir buenas razones para hacerlo, con frecuencia parece ser que las decisiones se han basado en razones comerciales más que científicas. El uso de esta amplia variedad de instrumentos/cuestionarios es un problema especial al tratar de combinar los datos a través de estudios y ensayos, ya que, aunque muchos instrumentos/cuestionarios documentan la evaluación de las mismas esferas, lo hacen de formas muy diferentes, por lo que resulta imposible combinar datos de diferentes estudios, e incluso las comparaciones simples son muy difíciles. Coghill et al. (2009b) identificaron más de 50 cuestionarios/escalas pediátricas genéricas

de CVRS entre los datos publicados, aunque lamentablemente ninguno abordaba todos los aspectos descritos previamente (v. Eiser y Morse, 2001). No obstante, es posible destacar cuatro instrumentos genéricos, especialmente prometedores: el PedsQL (Varni et al., 1999), el Child Health Questionnaire (Landgraf et al., 1999), el CHIPCE (Riley et al., 2004) y el Pediatric Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire (PQ-LES-Q; Endicott et al., 2006). Estos cuestionarios no se destacan por ser necesariamente «mejores» que los otros disponibles, sino porque se han estudiado más intensivamente desde una perspectiva psicométrica, se asocian a una fiabilidad establecida y a una validez razonable, están disponibles en múltiples idiomas y se han estudiado con frecuencia en el con˜ y del adolescente. Aunque la CVRS texto de la salud mental del nino ˜ de la salud mental en ninos y adolescentes se ha estudiado más ampliamente en el TDAH, estos cuestionarios proporcionan algunos ˜ portadores de diversidad de problemas datos en relación con ninos de salud mental (a pesar de que en la actualidad el cuestionario PQLES-Q se limita a la depresión, la escala para los padres —el Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire— se ha utilizado ampliamente en ámbitos de salud mental en el adulto). La validez del contenido se demuestra más convincentemente para el CHIPCE, lo que, desde esta perspectiva, hace que el cuestionario sea más atractivo desde un punto de vista científico. Se ha puesto de relieve que las versiones para los padres de los cuestionarios CHQ, CHIP-CE y PedsQL discriminan las muestras clínicas de TDAH de los individuos de control o de poblaciones normativas, pero las versiones ˜ parecen menos capaces de una discriautoevaluadas por los ninos minación en este sentido. Las correlaciones entre los síntomas y las subescalas de CVRS son más pronunciadas para el cuestionario CHQ que para el CHIP-CE. ˜ y adolescenEn su revisión de los cuestionarios de CVRS en ninos tes, Solans et al. (2008) describen que solo se ha documentado una sensibilidad aceptable del cambio para 4 (10%) de los instrumentos genéricos identificados (CHQ, KIDSCREEN, KINDL y PedsQL). Sin embargo, también destacan que todas las escalas y cuestionarios examinados fueron sensibles a los cambios hasta alrededor de 0,2 desviaciones estándar. Las versiones de los padres de los cuestionarios CHQ, PedsQL y CHIP-CE se han utilizado en los ensayos clínicos publicados sobre fármacos para el TDAH, al igual que la versión para ˜ ninos del cuestionario CHIP-CE (v. más adelante). En un ensayo a gran escala sobre depresión se ha utilizado el cuestionario PQ-LES-Q valorado por adolescentes. Todavía no se ha efectuado una comparación directa de estos cuestionarios en la misma población o en un ensayo clínico individual, pero sería de utilidad. También se dispone de instrumentos, incluidos algunos de los utilizados en ensayos clínicos, que evalúan la CVRS utilizando series de datos mucho más limitados (p. ej., Global Impression of Perceived Difficulties [GIPD]; Impresión Global de las dificultades Percibidas) (Wehmeier et al., 2008) y para los que es cuestionable la validez como parámetro real de la CVRS. Se ha desarrollado un cuestionario de CVRS específico de ˜ y adolescentes trastorno para usar en poblaciones TDAH de ninos (ADHD Impact Module [AIM]; Módulo de la Influencia del TDAH) (Landgraf et al., 2002), y recientemente se ha utilizado como criterio de valoración en los ensayos clínicos (Bukstein et al., 2009; Manos et al., 2009). La escala Children’s Global Assessment Scale (CGAS; Escala de ˜ (Shaffer et al., 1983), escala validada Evaluación Global del Nino) que evalúa el deterioro/funcionamiento, se ha utilizado durante ˜ como criterio de valoración secundario en los ensayos clínianos cos. Es una escala simple, fiable y aplicable de manera global, y aunque no permite una evaluación detenida del funcionamiento a través de todas las esferas, debe considerarse siempre que se ˜ un ensayo clínico. La mayoría de otras escalas del deterioro disena son específicas de trastorno; por ejemplo, TDAH (Weiss Functional Impairment Rating Scale [WFIRS]) (Weiss et al., 2004), trastorno obsesivo compulsivo (Storch et al., 2010) y síndrome de la Tourette

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(Storch et al., 2007). No obstante, la escala Health of the Nation ˜ Outcome Scale for Children and Adolescents (HONOSCA) se disenó ˜ y jóvenes con una para valorar los aspectos del deterioro en ninos amplia variedad de problemas de salud mental, y se ha identifi˜ disenada ˜ cado otra escala genérica en espanol, para usar en ámbitos de salud mental pediátrica (Ezpeleta et al., 2006). Todavía no se dispone de datos publicados procedentes de ensayos clínicos para muchas de estas escalas específicas de trastorno, aunque la escala WFIRS se ha utilizado en diversos estudios controlados y aleatorizados (ECA), y los datos de estos ensayos se han presentado en diversas conferencias internacionales. En resumen, son ampliamente accesibles diversos cuestionarios genéricos que evalúan la CVRS (CHQ, CHIP-CE, PedsQL, PQ-LES-Q, KIDSCREEN y KINDL) y, hasta diversos grados, se ha demostrado que ˜ son cuestionarios válidos y fiables para valorar la CVRS en ninos y en jóvenes con problemas de salud mental y pueden detectar cambios con el tiempo. Ninguno es perfecto, pero puede considerarse cualquiera de ellos a la hora de seleccionar uno para un ensayo clínico. Las diferencias en las formas en que estos cuestionarios abordan el concepto de CVRS dificultan la comparación de los resultados de los ensayos que utilizan diferentes cuestionarios, y las pruebas no respaldan que se recomiende uno como patrón oro. ˜ No obstante, sería útil para el campo si los expertos que disenan los futuros ensayos consideraran si es posible utilizar el mismo cuestionario empleado en los ensayos previos con el objetivo de facilitar las comparaciones. Es probable que el cuestionario CGAS sea el más apropiado como escala general del deterioro, ya que se puede aplicar de manera universal en diversas poblaciones con una validez, una fiabilidad y una capacidad para detectar un cambio bien documentadas.

Progresos efectuados hasta la fecha: uso de cuestionarios pragmáticos de los desenlaces en psicofarmacología pediátrica A pesar de los beneficios potenciales de utilizar cuestionarios pragmáticos de los desenlaces en los ensayos clínicos, muy pocos estudios publicados han utilizado alguno de los descritos previamente, y los que los han empleado por lo general han sido financiados por la industria farmacéutica y prestan atención casi exclusivamente al TDAH. El único estudio contrario a esta tendencia es el ensayo Treatment of Depression for Adolescents (TAD; Vitiello et al., 2006), financiado por el NIMH. El estudio TAD usó escalas del deterioro (CGAS y HONOSCA) y de la CVRS (PQ-LES-Q) para valorar el desenlace en un estudio clínico de 12 semanas de duración, aleatorizado, parcialmente ciego (estado de la medicación), que incluyó cuatro grupos, que recibieron fluoxetina, tratamiento cognitivoconductual (TCC), su combinación o el tratamiento clínico habitual con placebo, en 439 adolescentes con depresión mayor. Comparado con placebo, el tratamiento combinado fluoxetina + TCC fue eficaz en función de las escalas CGAS, HONOSCA y PQ-LES-Q, mientras que la fluoxetina solo fue superior a placebo en la escala CGAS. El tratamiento combinado fue superior a la fluoxetina en la CGAS y la PQ-LES-Q. La fluoxetina fue superior al TCC en la CGAS. La monoterapia TCC no fue significativamente diferente del grupo placebo en ninguna de las escalas examinadas. Los efectos del tratamiento estuvieron mediados por la mejoría de los síntomas depresivos evaluados con la escala Child Depression Rating Scale-Revised. Los otros estudios identificados examinaban el TDAH. Coghill (2010) encontró 18 artículos publicados sobre las variables de CVRS ˜ de los tres principales tratamientos farmacológicos para ninos y adolescentes con TDAH (tabla 1). La mayoría de ellos fueron financiados por la industria farmacéutica e investigaban un fármaco individual, la atomoxetina (tres metaanálisis, cinco ECA y cuatro

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estudios abiertos), con un número relativamente reducido de estudios que investigaban los otros tratamientos establecidos, como el metilfenidato (ningún ECA y cuatro estudios abiertos) y las anfetaminas (un ECA y un estudio abierto). Estos estudios se citan en la tabla 1. Está fuera del alcance de este artículo ofrecer una panorámica detallada de estos estudios, pero pueden encontrarse en la revisión de Coghill (2010). Brevemente, los estudios publicados que investigaron la influencia de los tratamientos farmacológicos en la CVRS en el TDAH respaldan un efecto a corto plazo positivo de los fármacos ˜ en la CVRS en el TDAH en ninos, en adolescentes y en adultos, lo que hasta cierto punto refleja sus efectos sobre los síntomas del trastorno. Lamentablemente, los datos disponibles son muy limitados en cuanto a su contexto. Además de la falta de estudios sobre fármacos estimulantes, estos estudios han prestado exclusivamente ˜ atención a un grupo de edad (ninos) y, en su mayor parte, a las valoraciones de los padres, a pesar de que los estudios examinaban a adolescentes. ˜ Los tamanos del efecto fueron muy variables entre estudios y entre esferas dentro de los propios estudios. La mayoría se encontraron en un intervalo bajo o moderado (d de Cohen 0,3-0,6) y, en ˜ del efecto para la CVRS fueron más pequenos ˜ general, los tamanos que los descritos para los síntomas de TDAH (0,8-1,0 para los estimulantes en los ECA y ≈0,6 para la atomoxetina en los ECA). Aunque a primera vista pueden parecer decepcionantes, es preciso recordar que, hasta la fecha, los tratamientos se destinan a reducir los síntomas más que a mejorar la CVRS, y sería de esperar que los efectos sobre la CVRS global —que es consecuencia de las circunstancias vitales totales y no solo de la influencia de los síntomas— fueran algo menores. Casi todos estos estudios se caracterizan por períodos de seguimiento relativamente breves y, según el caso, algunos aspectos de la CVRS necesitarán un tiempo más prolongado para detectar un cambio que otros, por lo que es posible que los datos a corto plazo presentados hasta la fecha no describan por completo la influencia a largo plazo de los fármacos en la CVRS. Sin embargo, ninguno de los estudios a más largo plazo sobre la atomoxetina, efectua˜ (Perwien et al., 2006) y en adultos (Adler et al., 2009), dos en ninos encontró mejorías adicionales y a largo plazo de la CVRS sobre las ya observadas durante el período de tratamiento agudo. Lamentablemente, no se ha estudiado sistemáticamente el grado hasta el cual los cambios de la CVRS están mediados por una mejoría del control de síntomas, cambios del deterioro funcional u otros factores. Aunque es probable que los cambios terapéuticos en la CVRS, relacionados con la medicación, reflejen en parte una respuesta positiva al tratamiento, también es posible que los efectos adversos relacionados con la medicación influyan en la CVRS. Lamentablemente, ninguno de los estudios publicados ha descrito todavía el papel de estos efectos adversos en la determinación de la CVRS después del tratamiento. Con la notable excepción del estudio de Newcorn et al. (2005) y el estudio de Biederman et al. (2007), que investigaron la influencia del TOD comórbido en el efecto del tratamiento, la mayoría de estudios incluidos se caracterizaron por estrictos criterios de inclusión/exclusión que no permitieron el reclutamiento de pacientes con trastornos comórbidos, o no controlaron los trastornos comórbidos, como el TOD, el trastorno de ansiedad y depresión en el período basal y la evaluación de la respuesta de la CVRS al tratamiento. Esto podría haber influido en los hallazgos, ya que se reconoce que diversas subescalas de los cuestionarios de CVRS contienen ítems sobre problemas conductuales, síntomas depresivos y ansiedad. En una observación más general, esto nos recuerda que la generalización de los desenlaces de los ensayos clínicos en la práctica clínica del mundo real es limitada, sobre todo si los pacientes del ensayo no representan a los que el médico atiende en su consulta.

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Tabla 1 Ensayos clínicos sobre calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad ˜ Diseno

Escala/ cuestionario

Valorador

N

Duración

Variables principales

Tratamiento naturalista (MPH frente a ninguna medicación)

CHQ

Padres

NA

La mejoría de los síntomas principales tras tratamiento predijo una mayor CVRS psicosocial

Flapper y Schoemaker (2008)

Casos-controles seguido de ensayo abierto (MPH)

DUX-25 TACQOL

˜ Ninos Padres

˜ en edad 119 ninos escolar con TDAH tratados con MPH ˜ de control, 129 ninos sanos ˜ de 23 TDAH + 23 ninos control, sanos con TCD

4 semanas

Manos et al. (2009)

Ensayo abierto de optimización de la dosis de MPH, administrado en sistema transdérmico (STD)

AIM-C

Padres

128 TDAH

8 semanas

Bukstein et al. (2009)

Abierto; cambio de metilfenidato oral de liberación modificada por sistema transdérmico (MST)

AIM-C

Padres

164 TDAH

4 semanas

Las puntuaciones de la CVRS ˜ aumentaron en los 18 ninos tratados con MPH comparado con el grupo de control A las 5 semanas del estudio (postitulación) mejora significativa de las puntuaciones medias de la ˜ y familia del AIM-C y escala nino para la mayor parte de presentaciones (dosis) del parche de MPH continuaron mejorando entre la semana 5 y el término del estudio (semana 8); para la dosis más alta, la mejora de la semana 5 se mantuvo hasta la semana 8. No se detectaron efectos del sexo o la edad en la respuesta de la CVRS La puntuación basal de la CVRS fue mayor (mejor) que la posible puntuación mediana. No se documentó una diferencia estadísticamente significativa. A través de todas las dosis del parche las puntuaciones en el AIM-C tuvieron tendencia a mejorar más que a deteriorarse: se observó para la escala del impacto global, escala de la familia, ítems de conducta, escalas de preocupación global, ítem de dosis omitidas e ítems económicos

PedsQL

Padres

2.968 TDAH

7 semanas

ECA (sales mixtas de anfetamina de liberación modificada frente a ATX)

PedsQL

Padres

203 TDAH; 102 tratados con sales mixtas de anfetamina de liberación modificada y 101 tratados con ATX

3 semanas

ECA (ATX frente a placebo)

CHQ

Padres

297 TDAH

8 semanas

Análisis post hoc de tres ECA (ATX frente a placebo)

CHQ

Padres

647 TDAH

8 semanas × 2 7 semanas × 1

Cita bibliográfica Metilfenidato (MPH) Yang et al. (2007)

Sales mixtas de anfetamina Sallee et al. Abierto (sales mixtas (2004) anfetamina de liberación modificada) Wigal et al. (2005)

Atomoxetina (ATX) Matza et al. (2004a, b) Perwien et al. (2004)

La puntuación total media en el PedsQL mejoró significativamente desde el período basal hasta el seguimiento El tratamiento tanto con sales mixtas anfetamina de liberación modificada como con ATX dio lugar a mejorías estadísticamente significativas de la CVRS, pero la diferencia entre los efectos de ambos solo fue estadísticamente significativa para la subescala del funcionamiento escolar para la que la mejoría con la sales de anfetamina fue mayor que para el grupo tratado con ATX La mejoría de los síntomas clínicos se asoció con la correspondiente mejoría de la CVRS ˜ tratados con ATX Los ninos obtuvieron una mejora significativamente mayor de la CVRS que los tratados con placebo. No hubo diferencias significativas entre la administración una y dos veces al día. El tratamiento con ATX, puntuaciones más bajas de la CVRS, falta de antecedentes de administración de estimulantes y ausencia de trastorno desafiante con oposición predijeron la mejoría de la CVRS

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Tabla 1 (Continuación) ˜ Diseno

Escala/ cuestionario

Valorador

N

Duración

Variables principales

Newcorn et al. (2005)

ECA (ATX frente a placebo)

CHQ

Padres

293 TDAH, 39% con TOD

8 semanas

Brown et al. (2006)

ECA (ATX frente a placebo)

CHQ

Padres

153

7 semanas

Perwien et al. (2006)

Ensayo abierto; extensión de ECA (ATX)

CHQ

Padres

912 TDAH, 312 completaron ensayo a largo plazo y se incluyeron en análisis de variables

24 meses

Biederman et al. (2007)

Análisis post hoc de ECA (ATX frente a placebo)

CHQ

Padres

510 TDAH

NA

Cheng et al. (2007)

Análisis de metarregresión de un ECA (ATX frente a placebo) Ensayo abierto (ATX frente al tratamiento clínico de referencia)

CHQ

Padres

1.828 TDAH

NA

˜ con TDAH y TOD En ninos comórbido se identificó una mayor mejoría de la CVRS durante el tratamiento con ATX comparado con placebo. La respuesta al ˜ tratamiento fue similar en ninos con o sin TOD, excepto que en el grupo comórbido la mejoría solo se observó con las dosis más altas Las evaluaciones de la CVRS referidas por los padres demostraron una tendencia hacia una mejor respuesta a ATX que a placebo Tras tratamiento con ATX se observaron mejorías significativas en la escala sumaria psicosocial, y en todas las esferas psicosociales pero no en las de salud física. Dichas mejorías se mantuvieron o aumentaron ligeramente tras 24 meses de tratamiento Comparado con el grupo placebo, los individuos TDAH tratados con ATX obtuvieron mejoras significativas desde el período basal en la mayoría de escalas del CHQ con independencia de la comorbilidad con TOD Los padres refirieron una mejoría de la CVRS con el tratamiento ATX comparado con placebo

CHIP-CE

Padres

201 TDAH 104 tratados con ATX y 97 con tratamiento de referencia

10 semanas

Wehmeier et al. (2007)

Ensayo abierto (ATX)

GIPD

˜ Ninos Padres Médicos

262 TDAH

24 semanas

Dittmann et al. (2009)

Ensayo abierto (ATX)

GIPD

Jóvenes Padres Médicos

159 TDAH

24 semanas

Cita bibliográfica

Prasad et al. (2007)

Comparado con los datos normativos, en el período basal se identificó un compromiso de la CVRS en la puntuación sumaria, que mejoró durante las 10 semanas del estudio para ambos grupos. En la semana 10 la mejoría de la CVRS fue mayor para pacientes receptores de ATX que para los que recibieron tratamiento de referencia Es cuestionable que la GIPD sea un parámetro real de evaluación de la CVRS. El grado de dificultades percibidas asociadas al TDAH mejoró con el tiempo. El cambio de las puntuaciones GIPD fue mayor durante las 2 primeras semanas. ˜ percibieron su grado de Los ninos dificultad como significativamente menor que lo referido por los padres y médicos. La concordancia de las valoraciones fue mayor entre estos últimos Como se ha mencionado previamente, es cuestionable que la GIPD sea un parámetro real de evaluación de la CVRS. El grado de dificultades relacionadas con el TDAH mejoró con el tiempo para todos los valoradores. Los cambios fueron mayores durante las 2 primeras semanas. Los jóvenes percibieron su grado de dificultades como significativamente menor que lo referido por los padres y médicos. La concordancia de las valoraciones fue mayor entre estos últimos

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Tabla 1 (Continuación) Cita bibliográfica

˜ Diseno

Escala/ cuestionario

Valorador

N

Duración

Variables principales

Escobar et al. (2009)

ECA (ATX frente a placebo)

CHIP-CE

˜ Ninos Padres

151 TDAH

12 semanas

ECA (ATX + psicoeducación frente a placebo + psicoeducación)

CHIP-CE

Padres

99 TDAH

10 semanas

Comparado con los datos normativos, en el período basal los padres valoraron la CVRS como comprometida en un grado considerable, en especial en las esferas de evitación de riesgos y logros, pero en menor grado en ˜ cuyo déficit se limitaba a la ninos esfera de logros. La ATX mejoró la CVRS con respecto a placebo en estas dos esferas según lo evaluado por los padres y en la evidencia de riesgos según lo evaluado por los pacientes. No hubo diferencias significativas en las otras esferas Comparado con los datos normativos, en el período basal se detectó un compromiso de la CVRS en todas las subescalas. Comparado con placebo, para los tratados con ATX se identificaron mejoras significativas en las esferas de logros y evitación de riesgos, pero no en las demás esferas

Svanborg et al. (2009)

AIM-C: módulo de influencia del TDAH (ADHD Impact Module); ATX: atomoxetina; CHIP-CE: Child Health Illness Profile-Child Edition; CHQ: Child Health Questionnaire ˜ (cuestionario de salud del nino); DUX-25: Dutch Child AZL TNO Quality of Life; ECA: estudio controlado y aleatorizado; GIPD: Global Impression of Perceived Difficulties (impresión global de las dificultades percibidas); MPH: metilfenidato; PedsQL: Pediatric Quality of Life Inventory (cuestionario de calidad de vida pediátrico); TACQOL: TNO AZL Child Quality of Life; TCD: trastorno del desarrollo de la coordinación; TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad; TOD: trastorno oposicional desafiante.

También es decepcionante que se disponga de tan pocos datos de ˜ las valoraciones en ninos/adolescentes. Es esencial que los ensayos ˜ clínicos futuros incluyan a ninos/adolescentes con cuestionarios sobre CVRS. También es necesario efectuar estudios comparativos de las diferentes estrategias terapéuticas con una amplia variedad de desenlaces durante períodos prolongados de tiempo con múlti˜ ples puntos de exámenes. Estos estudios deben disenarse de modo que permitan la investigación de la historia natural de los cambios de la CVRS después del tratamiento, al igual que los efectos mediadores de la reducción de síntomas y otros factores sobre los cambios a más largo plazo del bienestar. Como se ha mencionado previamente, dichos estudios tienen la posibilidad de informar tanto a los profesionales sanitarios como a los clínicos sobre si los diferentes tratamientos, con perfiles similares de reducción de síntomas, tienen una influencia diferencial en los aspectos del deterioro y de la CVRS, o viceversa. Conclusiones y direcciones futuras Aunque los datos preliminares procedentes de los ensayos clínicos sobre TDAH y el estudio TAD descritos en la presente revisión respaldan la utilización de escalas/cuestionarios pragmáticos de la CVRS y el deterioro como criterios de valoración en los ensayos clínicos pediátricos, los numerosos problemas métricos, no resueltos por completo, descritos en la primera parte de la revisión sugieren que todavía no hemos alcanzado un estadio en el que las escalas y cuestionarios de evaluación de la CVRS puedan considerarse verdaderos competidores de las variables primarias analizadas en los grandes ensayos clínicos. Es de esperar que esta situación cambie en el futuro. Además de los problemas métricos indicados previamente y que claramente debemos seguir abordando para numerosas escalas y cuestionarios, hay otras diversas líneas del estudio metodológico que nos ayudarían en el progreso de este campo. Un problema psicométrico particular de los ensayos clínicos es identificar lo que constituye una «definición de respondedor» apropiada para las diferentes escalas (es decir, la puntuación de CVRS del paciente individual cambia durante un período de tiempo

predeterminado que debe interpretarse como un beneficio del tratamiento). Esto es de especial importancia ya que, aunque muchos estudios han documentado diferencias estadísticamente signifi˜ cativas, los tamanos del efecto en varios de estos estudios son inferiores al 0,5 que propusieron Norman et al. (2003) como indicación de una «diferencia clínicamente significativa». Puesto que el respondedor puede variar según la población diana u otras carac˜ del estudio, será necesario evaluarlo en el terísticas del diseno contexto de cada ensayo clínico específico. La FDA (Food and Drug Administration, 2009, pp. 28-29) ha propuesto varios métodos para determinar la definición de respondedor. Además, será importante que estudios más generales establezcan la relación entre el concepto de CVRS y las variables de deterioro funcional, por una parte, y los conceptos más abstractos como la autoestima y la dicha, por otra, y definir con más claridad la trayectoria del desarrollo, la estabilidad longitudinal y el valor predictivo ˜ y adolescentes tanto sanos como con problede la CVRS en ninos mas de salud mental. Puesto que muchos de estos problemas en la infancia son de naturaleza crónica y dado que parece probable que, con el tiempo, se desarrolle una influencia de la mala salud en la CVRS a medida que los pacientes se adaptan y aprenden a afrontar su enfermedad, es importante establecer una comprensión de la naturaleza dinámica de la CVRS y considerarla en los ensayos clínicos, ya que, de lo contrario, corremos el riesgo de subestimar o sobreestimar la influencia del tratamiento en la CVRS. También será importante definir con más claridad el valor ˜ anadido obtenido de incluir escalas/cuestionarios de evaluación de la CVRS además de las variables basadas en síntomas y el valor ˜ anadido de las variables específicas de enfermedad sobre las variables genéricas de CVRS. Es preciso investigar el valor relativo de las ˜ y de las evaluaciones indirectas refeautoevaluaciones de los ninos ridas por los padres, y debemos abordar el problema de si debemos combinar la información a partir de ambas perspectivas y, en caso afirmativo, cómo. Aunque estos problemas no resueltos exigen precaución en la interpretación de los resultados de los ensayos clínicos relacionados con la CVRS y el deterioro, no deben tomarse como una indicación de que debemos suspender, o incluso posponer,

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la inclusión de estas escalas/cuestionarios en los ensayos clínicos. De hecho, solo a través de su inclusión, y de un análisis sensible y cuidadoso de los datos resultantes, estableceremos una comprensión a un nivel en el que comprenderemos fiablemente su ˜ en la desimportancia y el papel íntegro que pueden desempenar cripción de la influencia de los tratamientos en nuestros pacientes. En particular, la inclusión de escalas/cuestionarios pragmáticos en un tipo de ensayos clínicos a gran escala, no financiados por la industria farmacéutica, que en estos momentos empiezan a aparecer, facilitará el tipo de análisis críticos de los datos que serán necesarios para entender plenamente su potencial y sus limitaciones. Financiación El desarrollo y la redacción de este manuscrito no se asociaron a ninguna fuente de financiación. Conflicto de intereses El servicio del Dr. Coghill ha recibido ayuda para la investigación de Lilly, Janssen, Cilag y Shire. El Dr. Coghill ha trabajado como asesor o consultor para Lilly, Janssen Cilag, Pfizer, Shire, Flynn, Sherring Plough y UCB. Ha recibido financiación por su asistencia a conferencias o remuneración por las conferencias impartidas de Lilly, Janssen McNeil, UCB. Bibliografía Acquaviva E, Legleye S, Auleley GR, Deligne J, Carel D, Falissard BB. Psychotropic medication in the French child and adolescent population: Prevalence estimation from health insurance data and national self-report survey data. BMC Psychiatry. 2009;9:72. Adler LA, Spencer T, Brown TE, Holdnack J, Saylor K, Schuh K, et al. Once-daily atomoxetine for adult attention-deficit/hyperactivity disorder: A 6-month, double-blind trial. J Clin Psychopharmacol. 2009;29:44–50. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV TR). Washington (DC): The Press; 2000. Arnold LE, Vitiello B, McDougle C, Scahill L, Shah B, Gonzalez NM, et al. Parentdefined target symptoms respond to risperidone in RUPP autism study: Customer approach to clinical trials. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2003;42:1443–50. Biederman J, Spencer TJ, Newcorn JH, Gao H, Milton DR, Feldman PD, et al. Effect of comorbid symptoms of oppositional defiant disorder on responses to atomoxetine in children with ADHD: A meta-analysis of controlled clinical trial data. Psychopharmacol Berlin. 2007;190:31–41. Brown RT, Perwien A, Faries DE, Kratochvil CJ, Vaughan BS. Atomoxetine in the management of children with ADHD: Effects on quality of life and school functioning. Clin Pediatr Phila. 2006;45:819–27. Bukstein OG, Arnold LE, Landgraf JM, Hodgkins P. Does switching from oral extended-release methylphenidate to the methylphenidate transdermal system affect health-related quality-of-life and medication satisfaction for children with attention-deficit/hyperactivity disorder? Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2009;3:39. Cheng JY, Chen RY, Ko JS, Ng EM. Efficacy and safety of atomoxetine for attentiondeficit/hyperactivity disorder in children and adolescents-meta-analysis and meta-regression analysis. Psychopharmacol Berlin. 2007;194:197–209. Coghill D. The impact of medications on quality of life in attention-deficit hyperactivity disorder: A systematic review. CNS Drugs. 2010;24:843–66. Coghill D, Bonnar S, Duke S, Graham J, Seth S. Child and Adolescent Psychiatry Oxford. Oxford: University Press; 2009a. Coghill D, Danckaerts M, Sonuga-Barke E, Sergeant J. Practitioner review: quality of life in child mental health — conceptual challenges and practical choices. J Child Psychol Psychiatry. 2009b;50:544–61. Colver AF, Dickinson HO. Study protocol: Determinants of participation and quality of life of adolescents with cerebral palsy: a longitudinal study (SPARCLE2). BMC Public Health. 2010;10:280. CMPHU: Committee for Medicinal Products for Human Use, 25-7-2005. Reflection paper on the regulatory guidance for the use of health related quality of life (HRQL) measures in the evaluation of medicinal products. Disponible en http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/ewp/13939104en.pdf. Dittmann RW, Wehmeier PM, Schacht A, Minarzyk A, Lehmann M, Sevecke K, et al. Atomoxetine treatment and ADHD-related difficulties as assessed by adolescent patients, their parents and physicians. Child Adolesc Psychiatry Ment Health. 2009;3:21.

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