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Escrófula tuberculosa
Volumen 8, Número 7, Agosto-Septiembre 2001
La TBC pulmonar es la presentación más frecuente y conocida. Sin embargo, no es la única, y el conocimiento de otras formas es aún insuficiente, lo que lleva a diagnósticos tardíos en algunos casos, con aumento de la morbimortalidad, siendo la enfermedad curable con un diagnóstico temprano.
P. Fernández Gómez, A. Rosillo y J.L. Calleja* Centro de Salud de Barajas. *Médico adjunto. Servicio de Medicina Interna. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Bibliografía 1. Lisehora GB, Peters CC, Lee TM, Barcia PJ. Tuberculous peritonitis–do not miss it. Dis Colon Rectum 1996; 39: 394-398. 2. Verspyck E, Struder C, Wendum D, Bourgeois D, Lariben S, Marpeau L. Tuberculose peritoneale. Annales-Chirurgie 1997; 51: 375-378.
Escrófula tuberculosa Sr. Director: Presentamos el caso de una mujer de 82 años, religiosa, que vive en una institución cerrada (residencia para monjas), sin antecedentes personales de interés. Acudió a consulta con una lesión en la región laterocervical izquierda de 15 días de evolución, de características inflamatorias. A la palpación se apreciaba una tumoración dolorosa de 2 × 3 cm de diámetro que fluctuaba. La primera impresión diagnóstica fue que se trataba de un quiste subepidérmico infectado, por lo que se indicó antibioterapia (amoxicilina/clavulánico 500/125 mg/8 h durante 8 días y antiinflamatorios no esteroides); se aconsejó aplicación de calor local y ver evolución. A los 10 días volvió a la consulta porque la tumoración había drenado espontáneamente supurando un material purulento y maloliente; al mismo tiempo, por debajo de la lesión inicial apareció una nueva tumoración con las mismas características que la anterior (fig. 1). Se decidió tomar muestra para cultivo y continuar con tratamiento antibiótico y curas de enfermería. El cultivo del exudado objetivó la presencia de Mycobacterium tuberculosis. Con este resultado se diagnosticó a la paciente de escrófula tuberculosa a partir de un ganglio linfático infectado. Se pautó tratamiento con triple terapia: isoniacida, rifampicina y pira-
cinamida durante 2 meses e isoniacida más rifampicina los siguientes 4 meses, con lo que la lesión se resolvió totalmente, persistiendo una cicatriz queloidea en la zona. Cabe añadir que el Mantoux fue positivo y la radiografía de tórax era normal. Dado que la paciente no había presentado con anterioridad clínica que hiciese sospechar un proceso tuberculoso y teniendo en ese momento una radiografía de tórax normal, los autores creemos que podría tratarse de una linfadenitis tuberculosa primaria, entidad muy rara1; de cualquier modo, a pesar del estado asintomático previo de la paciente y la ausencia de patología en la radiografía, no podemos descartar un foco tuberculoso primario de cualquier localización, desconocido por nosotros, que por diseminación hematógena o linfática infectase el ganglio cervical, originando el escrofuloderma con el que comenzó la enferma, tratándose entonces de una linfadenitis tuberculosa secundaria. La tuberculosis (TBC) es actualmente uno de los grandes problemas de salud pública; si bien la tendencia en los últimos años era decreciente por la mejora de las condiciones socioeconómicas y la introducción de los antibióticos, nuevamente vemos renacer esta patología debido al impacto de enfermedades como la causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)2. Generalmente la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar a cualquier órgano del cuerpo; entre las localizaciones más frecuentes de la enfermedad extrapulmonar se encuentran la afectación de los ganglios linfáticos, la médula ósea, meninges, riñón, hígado, piel, etc.3. La afectación de estos órganos puede ser secundaria a una diseminación hematógena, generalmente de un foco primario pulmonar o, en más raras ocasiones, tratarse de una enfermedad extrapulmonar primaria1. El escrofuloderma es una afectación subcutánea causada por M. tuberculosis, que provoca ulceración de la piel; se presenta como la extensión por continuidad de un foco TBC que suele asentar en un ganglio linfático, aunque puede ser óseo o articular. Las lesiones por escrofuloderma se localizan en la cara lateral del cuello (principalmente) además de en la región submandibular, parotídea, axilas y supraclavicular4. El inicio de la lesión consiste en un nódulo firme, subcutáneo, que fluctúa bajo la piel; posteriormente se fistuliza y ulcera la piel que lo recubre, drenando entonces un material purulento; en la zona central de la lesión se observa una necrosis masiva con formación de abscesos. El diagnóstico se hace por el Mantoux positivo y el cultivo bacteriológico del material purulento (como ocurre en el caso expuesto), dado que aquí se encuentran los bacilos tuberculosos4,5. El proceso puede curar espontáneamente en años, pero lo habitual es instaurar tratamiento antituberculoso4. La base del tratamiento del escrofuloderma consiste en la triple terapia antituberculosa: 300 mg/día de isoniacida, 600 mg/día de rifampicina y 15-30 mg/día de piracinamida durante dos meses, seguido de isoniacida y rifampicina (a las mismas dosis anteriores) durante 4 meses más. No existen diferencias respecto al tratamiento convencional de la TBC. La cirugía desempeña un papel muy importante en el tratamiento del escrofuloderma para evitar la cicatrices queloideas o las alteraciones estéticas posteriores. El tratamiento combinado de fármacos antituberculosos y cirugía es la terapia de elección para las lesiones escrofulodérmicas1,5,6. Aunque en este caso clínico la infección por TBC probablemente ocurrió por encontrarse la paciente residiendo en una institución cerrada, hemos de descartar esta patología en pacientes inmunodeprimidos, en poblaciones marginales o que presenten hacinamiento y, últimamente, en viajeros a áreas endémicas de TBC4.
M.T. Campillos Páeza, T. San Laureano Palomerob y S. Agudo Poloc aMédico
Figura. 1. 582
FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria
bMédico
de Familia. cDUE. Centro de Salud Potes. Área 11. Madrid. general. Centro de Salud Fátima. Área 11. Madrid.
Correo de los lectores
Bibliografía 1. Agostino A, Camilloni MA, D’Amore F, Piferi D, Santoro AM. Scrofula in an elderly woman. A clinical case. Clin Ter 1993; 142: 175-178. 2. Atención a las personas con TBC. Programa del adulto. Madrid: Insalud, 1997. 3. Oliva Domínguez J, Moreno Guillén S. Tuberculosis. El Médico 2000; 19/05: 29-52. 4. Lamoneda Herrerín C, Guerra Tapia A. Enfermedades cutáneas producidas por micobacterias. Tratado de dermatología. Madrid: Luzán, S.A., 1994: 143-191. 5. Ibekwe AO, Al Shareef Z, Al Kindy S. Diagnostic problems of tuberculous cervical adenitis (scrofula). Am J Otolaryngol 1997; 18: 202-205. 6. Kankalima M, Mumbuc S, Bayazit Y, Sirikci A. Management strategy of micobacterial lymphadenitis. J Laryngol Otol 2000; 114: 274-278.
Importancia de la información escrita para pacientes La persona tiene derecho a conocer la manera sana e insana de asumir su enfermedad; tiene que tener la información que le haga menos dependiente del sistema sanitario, y tiene que tener la información para saberla utilizar. VALL C, 19861 Sr. Director: El abordaje de una gran parte de los problemas de la consulta en atención primaria requiere intervenciones educativas y acciones que impliquen cambios en las actitudes y conducta del paciente. Atender únicamente sus necesidades físicas y dedicar la mayor parte del tiempo a usar métodos diagnósticos y terapéuticos es un trabajo a medias, incompleto. Por lo general, consagrar el tiempo suficiente a conocer al paciente, su contexto, sus creencias y sus comportamientos implica un mayor aprovechamiento en el cuidado de la salud2. Esto se comprueba en la revisión de la bibliografía, donde se constata que la información médica que proporcionamos a nuestros pacientes favorece una mejor utilización de los servicios sanitarios, ayuda al enfermo a aumentar la comprensión sobre su enfermedad, reduce sus ansiedades y altera sus hábitos en el cuidado de la salud. La ausencia de información sanitaria es una de las principales causas (30-50%) del incumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes, pero paliar su déficit supone promover una mayor participación del paciente en aspectos tan importantes como la adhesión al tratamiento, el autocuidado, así como mejorar la satisfacción por los servicios recibidos3. La información que damos a nuestros pacientes forma parte de todo un proceso de educación, pero para ello hay que establecer una comunicación bidireccional, es decir, intentar hacer comprender nuestros puntos de vista, al mismo tiempo que tenemos que conocer las expectativas del paciente y sus conocimientos previos sobre la materia de que le vamos a informar.
Por otro lado, la información tiene que motivar al paciente, ya que aunque la información sea efectiva ésta puede ser insuficiente si el paciente no está interesado en lo que le vamos a proponer. Así pues, podemos aumentar la motivación cuando se involucra a familiares y cuidadores (esencial en el caso de niños y ancianos), cuando existe una buena relación médico-paciente y cuando la información se entiende como verdaderamente importante para la salud4. Además, debe siempre responder a unos objetivos que puedan evaluarse, y no emitirse tan sólo de forma aislada en nuestra consulta. La información oral puede verse favorecida si disponemos de un material de apoyo didáctico, cuyo valor radica en ser un vehículo o instrumento que facilita el proceso educativo. Sin embargo, disponer de estos materiales implica saber utilizarlos bien (tabla 1). De esta manera, aunque los materiales escritos no deben nunca predominar, sí pueden disminuir las barreras de comunicación oral que podemos encontrarnos en la consulta (brevedad de tiempo, timidez del paciente al preguntar, bloqueo emocional, etc.). La combinación ideal sería, por tanto, el equilibrio entre la comunicación oral y escrita, aumentando así el entendimiento entre el médico y el paciente, y proporcionar un feed-back para poder evaluar el grado de comprensión, valorar nuevas necesidades o aclarar dudas en visitas sucesivas. En el diseño de estos materiales educativos han de tenerse en cuenta distintos aspectos. En primer lugar, debe ser de fácil acceso, comprensible y entretenido, que mantenga la atención, utilizando un vocabulario neutro, y ha de acompañarse de un complemento visual (gráficas, dibujos e ilustraciones). También es importante que se emita siempre en los contextos y términos culturalmente apropiados4. Por último cabe reseñar lo mucho que se echa de menos en la bibliografía, y más especialmente en las revistas de atención primaria, anexos de información para los pacientes en artículos o revisiones monográficas, como complemento a la labor de educación para la salud, que no puede faltar en nuestras consultas.
B. Moreno Caballero, B. Sanz Pozo*, M. Castro Barrio y C. Conde Bejarano* Médico especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. *Médico residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Unidad Docente Área X. Madrid.
Bibliografía 1. Borrel i Carrió F. Manual de entrevista clínica (3.a ed.). Barcelona: Doyma Libros, 1994. 2. Charlton I. Usefulness of a patient library in a suburban general practice. Med J Aust 1997; 167: 579-581. 3. Rheinstein PH, McGinnis TJ, Nightingale SL. The patient information and education initiative. Am Fam Physician 1995; 52: 2377-2382. 4. Mayeaux EJ Jr, Murphy PW, Arnold C, Davis TC, Jackson RH, Sentell T. Improving patient education for patient with low literacy skills. Am Fam Physician 1996; 53: 205-211.
TABLA 1. Importancia de la información escrita para el paciente4 Ventajas
Inconvenientes
Sirve como refuerzo de la información oral Información accesible y fácil de recordar Disminuye las barreras de comunicación oral Posibilita la creación de un feed-back con el paciente Es barato
No es útil como recurso único Información generalizada Errores de comprensión, dependiendo de contextos culturales y emocionales
FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria
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La TBC pulmonar es la presentación más frecuente y conocida. Sin embargo, no es la única, y el conocimiento de otras formas es aún insuficiente, lo que lleva a diagnósticos tardíos en algunos casos, con aumento de la morbimortalidad, siendo la enfermedad curable con un diagnóstico temprano.
P. Fernández Gómez, A. Rosillo y J.L. Calleja* Centro de Salud de Barajas. *Médico adjunto. Servicio de Medicina Interna. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Bibliografía 1. Lisehora GB, Peters CC, Lee TM, Barcia PJ. Tuberculous peritonitis–do not miss it. Dis Colon Rectum 1996; 39: 394-398. 2. Verspyck E, Struder C, Wendum D, Bourgeois D, Lariben S, Marpeau L. Tuberculose peritoneale. Annales-Chirurgie 1997; 51: 375-378.
Escrófula tuberculosa Sr. Director: Presentamos el caso de una mujer de 82 años, religiosa, que vive en una institución cerrada (residencia para monjas), sin antecedentes personales de interés. Acudió a consulta con una lesión en la región laterocervical izquierda de 15 días de evolución, de características inflamatorias. A la palpación se apreciaba una tumoración dolorosa de 2 × 3 cm de diámetro que fluctuaba. La primera impresión diagnóstica fue que se trataba de un quiste subepidérmico infectado, por lo que se indicó antibioterapia (amoxicilina/clavulánico 500/125 mg/8 h durante 8 días y antiinflamatorios no esteroides); se aconsejó aplicación de calor local y ver evolución. A los 10 días volvió a la consulta porque la tumoración había drenado espontáneamente supurando un material purulento y maloliente; al mismo tiempo, por debajo de la lesión inicial apareció una nueva tumoración con las mismas características que la anterior (fig. 1). Se decidió tomar muestra para cultivo y continuar con tratamiento antibiótico y curas de enfermería. El cultivo del exudado objetivó la presencia de Mycobacterium tuberculosis. Con este resultado se diagnosticó a la paciente de escrófula tuberculosa a partir de un ganglio linfático infectado. Se pautó tratamiento con triple terapia: isoniacida, rifampicina y pira-
cinamida durante 2 meses e isoniacida más rifampicina los siguientes 4 meses, con lo que la lesión se resolvió totalmente, persistiendo una cicatriz queloidea en la zona. Cabe añadir que el Mantoux fue positivo y la radiografía de tórax era normal. Dado que la paciente no había presentado con anterioridad clínica que hiciese sospechar un proceso tuberculoso y teniendo en ese momento una radiografía de tórax normal, los autores creemos que podría tratarse de una linfadenitis tuberculosa primaria, entidad muy rara1; de cualquier modo, a pesar del estado asintomático previo de la paciente y la ausencia de patología en la radiografía, no podemos descartar un foco tuberculoso primario de cualquier localización, desconocido por nosotros, que por diseminación hematógena o linfática infectase el ganglio cervical, originando el escrofuloderma con el que comenzó la enferma, tratándose entonces de una linfadenitis tuberculosa secundaria. La tuberculosis (TBC) es actualmente uno de los grandes problemas de salud pública; si bien la tendencia en los últimos años era decreciente por la mejora de las condiciones socioeconómicas y la introducción de los antibióticos, nuevamente vemos renacer esta patología debido al impacto de enfermedades como la causada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)2. Generalmente la enfermedad se localiza en los pulmones, pero puede afectar a cualquier órgano del cuerpo; entre las localizaciones más frecuentes de la enfermedad extrapulmonar se encuentran la afectación de los ganglios linfáticos, la médula ósea, meninges, riñón, hígado, piel, etc.3. La afectación de estos órganos puede ser secundaria a una diseminación hematógena, generalmente de un foco primario pulmonar o, en más raras ocasiones, tratarse de una enfermedad extrapulmonar primaria1. El escrofuloderma es una afectación subcutánea causada por M. tuberculosis, que provoca ulceración de la piel; se presenta como la extensión por continuidad de un foco TBC que suele asentar en un ganglio linfático, aunque puede ser óseo o articular. Las lesiones por escrofuloderma se localizan en la cara lateral del cuello (principalmente) además de en la región submandibular, parotídea, axilas y supraclavicular4. El inicio de la lesión consiste en un nódulo firme, subcutáneo, que fluctúa bajo la piel; posteriormente se fistuliza y ulcera la piel que lo recubre, drenando entonces un material purulento; en la zona central de la lesión se observa una necrosis masiva con formación de abscesos. El diagnóstico se hace por el Mantoux positivo y el cultivo bacteriológico del material purulento (como ocurre en el caso expuesto), dado que aquí se encuentran los bacilos tuberculosos4,5. El proceso puede curar espontáneamente en años, pero lo habitual es instaurar tratamiento antituberculoso4. La base del tratamiento del escrofuloderma consiste en la triple terapia antituberculosa: 300 mg/día de isoniacida, 600 mg/día de rifampicina y 15-30 mg/día de piracinamida durante dos meses, seguido de isoniacida y rifampicina (a las mismas dosis anteriores) durante 4 meses más. No existen diferencias respecto al tratamiento convencional de la TBC. La cirugía desempeña un papel muy importante en el tratamiento del escrofuloderma para evitar la cicatrices queloideas o las alteraciones estéticas posteriores. El tratamiento combinado de fármacos antituberculosos y cirugía es la terapia de elección para las lesiones escrofulodérmicas1,5,6. Aunque en este caso clínico la infección por TBC probablemente ocurrió por encontrarse la paciente residiendo en una institución cerrada, hemos de descartar esta patología en pacientes inmunodeprimidos, en poblaciones marginales o que presenten hacinamiento y, últimamente, en viajeros a áreas endémicas de TBC4.
M.T. Campillos Páeza, T. San Laureano Palomerob y S. Agudo Poloc aMédico
Figura. 1. 582
FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria
bMédico
de Familia. cDUE. Centro de Salud Potes. Área 11. Madrid. general. Centro de Salud Fátima. Área 11. Madrid.
Correo de los lectores
Bibliografía 1. Agostino A, Camilloni MA, D’Amore F, Piferi D, Santoro AM. Scrofula in an elderly woman. A clinical case. Clin Ter 1993; 142: 175-178. 2. Atención a las personas con TBC. Programa del adulto. Madrid: Insalud, 1997. 3. Oliva Domínguez J, Moreno Guillén S. Tuberculosis. El Médico 2000; 19/05: 29-52. 4. Lamoneda Herrerín C, Guerra Tapia A. Enfermedades cutáneas producidas por micobacterias. Tratado de dermatología. Madrid: Luzán, S.A., 1994: 143-191. 5. Ibekwe AO, Al Shareef Z, Al Kindy S. Diagnostic problems of tuberculous cervical adenitis (scrofula). Am J Otolaryngol 1997; 18: 202-205. 6. Kankalima M, Mumbuc S, Bayazit Y, Sirikci A. Management strategy of micobacterial lymphadenitis. J Laryngol Otol 2000; 114: 274-278.
Importancia de la información escrita para pacientes La persona tiene derecho a conocer la manera sana e insana de asumir su enfermedad; tiene que tener la información que le haga menos dependiente del sistema sanitario, y tiene que tener la información para saberla utilizar. VALL C, 19861 Sr. Director: El abordaje de una gran parte de los problemas de la consulta en atención primaria requiere intervenciones educativas y acciones que impliquen cambios en las actitudes y conducta del paciente. Atender únicamente sus necesidades físicas y dedicar la mayor parte del tiempo a usar métodos diagnósticos y terapéuticos es un trabajo a medias, incompleto. Por lo general, consagrar el tiempo suficiente a conocer al paciente, su contexto, sus creencias y sus comportamientos implica un mayor aprovechamiento en el cuidado de la salud2. Esto se comprueba en la revisión de la bibliografía, donde se constata que la información médica que proporcionamos a nuestros pacientes favorece una mejor utilización de los servicios sanitarios, ayuda al enfermo a aumentar la comprensión sobre su enfermedad, reduce sus ansiedades y altera sus hábitos en el cuidado de la salud. La ausencia de información sanitaria es una de las principales causas (30-50%) del incumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes, pero paliar su déficit supone promover una mayor participación del paciente en aspectos tan importantes como la adhesión al tratamiento, el autocuidado, así como mejorar la satisfacción por los servicios recibidos3. La información que damos a nuestros pacientes forma parte de todo un proceso de educación, pero para ello hay que establecer una comunicación bidireccional, es decir, intentar hacer comprender nuestros puntos de vista, al mismo tiempo que tenemos que conocer las expectativas del paciente y sus conocimientos previos sobre la materia de que le vamos a informar.
Por otro lado, la información tiene que motivar al paciente, ya que aunque la información sea efectiva ésta puede ser insuficiente si el paciente no está interesado en lo que le vamos a proponer. Así pues, podemos aumentar la motivación cuando se involucra a familiares y cuidadores (esencial en el caso de niños y ancianos), cuando existe una buena relación médico-paciente y cuando la información se entiende como verdaderamente importante para la salud4. Además, debe siempre responder a unos objetivos que puedan evaluarse, y no emitirse tan sólo de forma aislada en nuestra consulta. La información oral puede verse favorecida si disponemos de un material de apoyo didáctico, cuyo valor radica en ser un vehículo o instrumento que facilita el proceso educativo. Sin embargo, disponer de estos materiales implica saber utilizarlos bien (tabla 1). De esta manera, aunque los materiales escritos no deben nunca predominar, sí pueden disminuir las barreras de comunicación oral que podemos encontrarnos en la consulta (brevedad de tiempo, timidez del paciente al preguntar, bloqueo emocional, etc.). La combinación ideal sería, por tanto, el equilibrio entre la comunicación oral y escrita, aumentando así el entendimiento entre el médico y el paciente, y proporcionar un feed-back para poder evaluar el grado de comprensión, valorar nuevas necesidades o aclarar dudas en visitas sucesivas. En el diseño de estos materiales educativos han de tenerse en cuenta distintos aspectos. En primer lugar, debe ser de fácil acceso, comprensible y entretenido, que mantenga la atención, utilizando un vocabulario neutro, y ha de acompañarse de un complemento visual (gráficas, dibujos e ilustraciones). También es importante que se emita siempre en los contextos y términos culturalmente apropiados4. Por último cabe reseñar lo mucho que se echa de menos en la bibliografía, y más especialmente en las revistas de atención primaria, anexos de información para los pacientes en artículos o revisiones monográficas, como complemento a la labor de educación para la salud, que no puede faltar en nuestras consultas.
B. Moreno Caballero, B. Sanz Pozo*, M. Castro Barrio y C. Conde Bejarano* Médico especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. *Médico residente de Medicina de Familia y Comunitaria. Unidad Docente Área X. Madrid.
Bibliografía 1. Borrel i Carrió F. Manual de entrevista clínica (3.a ed.). Barcelona: Doyma Libros, 1994. 2. Charlton I. Usefulness of a patient library in a suburban general practice. Med J Aust 1997; 167: 579-581. 3. Rheinstein PH, McGinnis TJ, Nightingale SL. The patient information and education initiative. Am Fam Physician 1995; 52: 2377-2382. 4. Mayeaux EJ Jr, Murphy PW, Arnold C, Davis TC, Jackson RH, Sentell T. Improving patient education for patient with low literacy skills. Am Fam Physician 1996; 53: 205-211.
TABLA 1. Importancia de la información escrita para el paciente4 Ventajas
Inconvenientes
Sirve como refuerzo de la información oral Información accesible y fácil de recordar Disminuye las barreras de comunicación oral Posibilita la creación de un feed-back con el paciente Es barato
No es útil como recurso único Información generalizada Errores de comprensión, dependiendo de contextos culturales y emocionales
FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria
583