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Espátulas de Thierry
Enciclopedia Médico-Quiru´rgica – E – 5-095-A-10
E – 5-095-A-10
Espátulas de Thierry A Fournié O Parant
Resumen. – Las espátulas de Thierry tienen ya 50 años. Sólo se utilizan en el área francófona y en algunos países de habla hispana, pero los obstetras que las emplean las echarían mucho de menos si les faltaran, pues son una «prolongación de la mano del tocólogo». En 1971, apareció una variante de dimensiones más reducidas que recibe el nombre de espátula de Tessier, y también se ha propuesto el uso de espátulas de Thierry más cortas («espátulas pequeñas») para las aplicaciones en el estrecho inferior. © 2004 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: espátula de Thierry, maniobra instrumental, desgarro vaginal, hemorragia del parto.
Descripción Se trata de dos palancas independientes, que acaban en las espátulas propiamente dichas (fig. 1). Las espátulas no se articulan ni presentan bordes aserrados o perforaciones para el paso de suturas. Cada espátula pesa 620 g y tiene una longitud total de 39,5 cm. Las cucharas miden 16 cm de longitud y 6 cm de anchura. El instrumento consta de tres partes. CUCHARAS O ESPÁTULAS PROPIAMENTE DICHAS
No tienen curvatura cefálica de radio corto, que serviría tanto para el cráneo como la cara, sino una curvatura de radio más amplio, que se aplica sobre la cara en sus dos tercios distales (curvatura facial). Como no aprieta la cabeza, la frecuencia de traumatismos fetales es menor y la cabeza puede rotar de forma espontánea. Del lado de la empuñadura, el tercio proximal se separa del cráneo, que tiene un radio menor, y actúa como «parachoques». Este tercio proximal se coloca sobre los tejidos maternos y, de esta forma, constituye una palanca de primer orden. El instrumento es casi rectilíneo. La cuchara se sitúa casi en el eje del mango: si se prolonga su borde anterior, la línea teórica así formada llega hasta la escotadura de la empuñadura. No existe una curvatura pélvica verdadera: el borde anterior es casi recto y el posterior, moderadamente curvo. La cara externa es ligeramente convexa y la interna, discretamente cóncava (curvatura facial). Esta característica morfológica hace que la espátula no sea un instrumento de prensión de la cabeza fetal. Las cucharas no son gruesas, pero sí compactas.
Alain Fournié: Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier universitaire de Caen, 49033 Angers, France. Olivier Parant: Praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Paule de Viguier, 31059 Toulouse cedex 9, France.
Corte AA
Corte BB
Corte CC
1
Descripción de la espátula (según Thierry). EMPUÑADURA
La empuñadura de las espátulas de Thierry presenta cuatro escotaduras en la parte inferior para los cuatro últimos dedos de la mano. En el borde superior se encuentra una pequeña hendidura para el pulgar y también existe una zona ligeramente cóncava donde se apoya el relieve de la eminencia tenar.
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Ginecología
extremidad fetal y puede moverse entre las cucharas completamente libre. Estos movimientos tienden a disminuir los diámetros y, por tanto, suele tratarse de una flexión y una rotación espontáneas.
Modo de empleo CONDICIONES GENERALES
2
Espátulas en su sitio, siguiendo el eje occipitomentoniano.
3
Principios del funcionamiento de las espátulas (según Nahmanovici). 1. Punto de apoyo distal en el hueso malar; 2. punto de apoyo pélvico; 3. eliminación de las resistencias pélvicas; 4. la fuerza de tracción se ejerce en los mangos. MANGO
Es plano y fino y sirve para unir la empuñadura con la cuchara.
Principios Las espátulas no son un instrumento de prensión, sino que actúan como dos palancas independientes de primer orden. El extremo de sus caras internas, algo cóncavas, se apoya en la parte posterior del malar fetal. Se colocan siguiendo el eje occipitomentoniano (fig. 2) y, por tanto, el par de deflexión que crean es de escasa intensidad. El punto de aplicación de la palanca se localiza de forma espontánea en el tercio medio de la cara convexa de las espátulas. El punto de apoyo en la cara pélvica no es fijo y varía, ya que las espátulas siguen la progresión de la cabeza (fig. 3). Cuando se inicia la tracción mediante ligera separación de los mangos, el extremo de las espátulas empuja a la presentación, sin que los tejidos maternos opongan resistencia porque se van separando al mismo tiempo. Los instrumentos, que se apoyan en las partes blandas maternas y en el reborde de la pelvis, incrementan la fuerza de la tracción, aún escasa, con una fuerza de propulsión por el efecto de palanca. No se sujeta la 2
El uso de las espátulas se basa en los mismos requisitos técnicos y las mismas condiciones estrictas que el empleo de los fórceps. La pelvis debe tener el tamaño suficiente, la cabeza fetal debe hallarse en la fosa sacra. Aquí aparece el primer problema: ¿hasta dónde pueden llegar las espátulas? La ausencia total de curvatura pélvica hace que el instrumento sólo pueda colocarse correctamente sobre una cabeza encajada en el estrecho superior. Durante los ensayos, el hecho de que puedan colocarse o no las espátulas en su localización correcta indica sin lugar a dudas si la cabeza está o no encajada en el estrecho superior. Cuando no se pueden colocar correctamente, debe interrumpirse la maniobra y hay que recurrir a una vía alta. Se trata de una especie de medida de seguridad. Es imprescindible conocer la orientación de la cabeza del feto (en los casos difíciles, conviene efectuar una ecografía en la sala de parto), su grado de deflexión y su asinclitismo. No obstante, en este punto, los errores no son tan graves con las espátulas como con el fórceps, ya que si no se colocan las cucharas de forma simétrica, no se podrá continuar la aplicación, porque la tracción hace que una de las espátulas «derrape». Siempre hay que administrar la anestesia adecuada. Está claro que la introducción de las espátulas puede hacerse sin anestesia, como también puede hacerse con los fórceps, si se es muy hábil, se tiene mucha experiencia y se es muy rápido, pero es un procedimiento doloroso. De las 431 aplicaciones que describimos en 1988, el 80% se hizo con anestesia peridural, el 25% con analgesia de los nervios pudendos y el 15% con anestesia general. En los últimos años, el porcentaje de anestesias peridurales está aumentando. En 1998, el 96,2% de los procedimientos se realizó con anestesia locorregional, el 0,9% con anestesia general y el 1,3% con anestesia local. En el 1,6% de los casos, la anestesia general se hizo después de haber intentado la peridural. El procedimiento operatorio debe ser fácil. De lo contrario, lo mejor es interrumpirlo. COLOCACIÓN
Las espátulas deben colocarse simétricamente y, una vez en su lugar, deben ser paralelas a la estructura sagital. Primero se coloca la espátula posterior. Si se trata de la espátula derecha (p. ej., presentación occipitoilíaca izquierda anterior [OIIA]), se asirá con la mano izquierda. Si se trata de la espátula izquierda (p. ej., presentación occipitoilíaca derecha anterior [OIDA]), se sostendrá con la mano derecha. Se dice que la introducción de las espátulas es igual que la del fórceps, pero no es del todo cierto. La espátula se sitúa paralela al borde posterior de la vulva y se empuja con suavidad en contacto con la cabeza fetal, mientras la otra mano separa las partes blandas y asegura el contacto de la espátula con la presentación. Cuando la espátula se ha introducido lo suficiente (llegando casi a una posición
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la otra, mientras se sujeta la parte posterior del periné con la mano libre. El control total del desprendimiento del polo cefálico permite una salida «tranquila» de la cabeza fetal. El periné se distiende menos que con el fórceps, ya que las espátulas separan las partes blandas maternas. Después, se retiran las espátulas con un movimiento opuesto al de la colocación y el parto se concluye de la forma habitual. APLICACIONES EN OIIA
La primera o segunda tracción van acompañadas del paso de la cabeza en el plano occipitopúbico y las cucharas se desplazan por sí mismas en ese mismo plano. APLICACIONES EN LAS VARIANTES TRANSVERSAS Y POSTERIORES
4 Variación del eje de tracción a medida que la presentación avanza. Las tracciones se ejercen siguiendo el eje occipitomentoniano para hacer que el occipucio atraviese la sínfisis del pubis. 1. Forma de sostener la espátula durante la extracción; 2. forma de sostener la espátula para retirarla antes del desprendimiento completo. horizontal), se inicia el giro de Madame de Lachapelle, que es más escalonado que con el fórceps. Primero se introduce la espátula, después se realiza el giro. Con el fórceps, los dos movimientos deben ser simultáneos. El giro hace que la espátula se sitúe en paralelo con la sutura coronal. Se cambia de mano y se introduce la espátula contralateral con el mismo procedimiento. Es preciso insistir en que la colocación exige un importante escalonamiento de las maniobras y un giro de gran amplitud. Esta forma de colocar las espátulas con un giro amplio hace que la cuchara pueda contornear la espina ciática (como puede comprobarse fácilmente cuando se usa el maniquí [2]). Una vez en su sitio, las cucharas sujetan la cabeza fetal. Sus ejes se corresponden con el eje occipitomentoniano (o suboccipitomentoniano). Los mangos están paralelos y son simétricos con respecto a la estructura sagital (fig. 2). En ese momento puede iniciarse la tracción con la espátula derecha, que prolonga la mano derecha del obstetra y la espátula izquierda, la mano izquierda («espátula derecha = mano derecha; espátula izquierda = mano izquierda»). Las tracciones acompañan a los esfuerzos expulsivos de la gestante, si existen, o a las contracciones. Durante las tracciones, las empuñaduras se separan ligeramente, hasta que el eje global de los mangos se sitúe en el eje de la cavidad: cuando se agarra alto, el eje de tracción es muy oblicuo en la parte inferior. Desde que se inicia la tracción y se separan las empuñaduras, las espátulas ya no pueden salir al exterior, sino que entran en contacto con la pared de la pelvis y aparece el efecto de palanca. El eje de tracción varía a medida que la presentación desciende (fig. 4). Los mangos, que se encuentran oblicuos hacia abajo cuando la cabeza se halla en el estrecho superior, se van elevando hacia la horizontal a medida que la cabeza avanza. La tracción puede ejercerse con pequeños movimientos alternantes, para permitir que la cabeza se desplace entre las espátulas. Cuando el periné comienza a distenderse, los mangos se elevan y a continuación, cuando la cabeza ha distendido bien el orificio vulvar después de la episiotomía, es fácil guiar la salida de la cabeza sosteniéndola con las dos cucharas, sujetas con la misma mano. Mediante oscilaciones de las espátulas en dirección transversal, se moviliza una protuberancia parietal y luego
El procedimiento de colocación de las espátulas es similar, pero la rotación espontánea se hará en occipitosacro (OS). Durante la expulsión en OS, el eje de tracción sigue siendo descendente durante mucho tiempo. El regreso de los mangos de las espátulas a la posición horizontal no es posible, o es ineficaz, ya que la presentación no avanza. La imposibilidad de elevar el ángulo de tracción debe servir como señal de alerta ante una presentación posterior con rotación en occipitosacro inadvertida. La maniobra del tobogán sirve para transformar una presentación posterior o transversa en occipitopúbica (OP). «Con las espátulas, esta maniobra equivale a la gran rotación de los fórceps: sus mejores garantías son la suavidad y la experiencia» (Thierry).
¶ Variantes transversas La introducción se hace de la forma ya descrita: así, en las presentaciones occipitoilíacas derechas transversas (OIDT), la espátula posterior es la espátula izquierda. A continuación se introduce la espátula anterior, que será la derecha y que se situará en un plano horizontal, entre el pubis y la presentación, y paralela a la sutura sagital. Con la maniobra del tobogán (fig. 5) no se deben mantener las espátulas en los mismos planos paralelos. La espátula posterior actúa como plano de deslizamiento. La espátula anterior hace girar la cabeza en el plano de deslizamiento indicado por la espátula posterior que sirve de ayuda. En un primer tiempo, se separa hacia fuera el mango de la espátula anterior, del lado de la fontanela lambdoidea, es decir, hacia el muslo derecho de la parturienta, lo que coloca el pico de la cuchara algo más bajo que la región malar. Cuando el mango se eleva hacia la vertical, el pico de la cuchara empuja hacia abajo la región malar y de este modo inicia la rotación de la cabeza. El movimiento se repite varias veces y la cabeza gira sobre la espátula posterior. Para facilitar la rotación, se hacen pequeños movimientos con esta espátula, en sentido inverso pero menos amplios. Entre cada maniobra, las espátulas deben permanecer paralelas a la sutura sagital, que se va haciendo oblicua con la rotación progresiva de la presentación. Para conseguir la rotación, debe hacerse una ligera tracción de las cucharas (maniobra de descenso-rotación-flexión, que decía Thierry). El procedimiento es similar en las presentaciones derechas posteriores y en las izquierdas posteriores: lo único que cambia son la espátula activa y su orientación. La maniobra del tobogán transforma la presentación en anterior y luego en OP.
¶ Variantes posteriores En las variantes posteriores, la maniobra del tobogán puede hacerse de dos maneras. 3
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Maniobra del tobogán para la presentación occipitoilíaca derecha transversa. 1. Espátulas en su sitio; 2. espátula anterior desplazada hacia el muslo derecho; 3. elevación de la empuñadura derecha; 4. recuperación del paralelismo.
La primera es el método clásico. Cuando se sigue el procedimiento antes expuesto, se introduce primero la espátula posterior que, en una presentación occipitoilíaca derecha posterior (OIDP) será la espátula derecha. La espátula izquierda, superior, se lleva hacia fuera, hacia el muslo derecho, y después se levanta. La cabeza inicia la rotación y mediante movimientos semejantes se hace pasar a OIDT – OIDA. Sin embargo, una vez conseguida la rotación, las espátulas se encontrarán en la posición contraria, puesto que las empuñaduras se dirigen hacia arriba. Por tanto, es preciso volver a situarlas en su posición anterior y seguir el procedimiento de la forma descrita para las presentaciones anteriores. Otro procedimiento, que fue el descrito por Thierry, consiste en introducir deliberadamente las espátulas en una posición no paralela. Por ejemplo, en las OIDP, la espátula posterior es la espátula izquierda, y se deja en posición horizontal. La espátula anterior es la espátula derecha, y se coloca entre el pubis y la presentación, de forma paralela a la sutura sagital y es la encargada de realizar la maniobra del tobogán: el mango se dirige primero hacia el muslo derecho y después se eleva. La presentación pasa a transversa y después, se efectúa la maniobra del tobogán sin cambiar las cucharas de posición, hasta que la cabeza pasa a OP. La práctica de estas maniobras en un maniquí [2] ayuda a comprender su mecanismo.
Resultados Las espátulas son el único instrumento utilizado por los servicios de Ginecología y Obstetricia del hospital Claude de Viguier (antiguo hospital de la Grave) de Toulouse. Estos servicios tienen una labor docente y los que utilizan las espátulas son los residentes más antiguos o los internos, bajo la supervisión de esos residentes. Se emplean las espátulas en alrededor del 16% de los partos de embarazos con feto único. En el cuadro I y en el cuadro II se describen respectivamente, las principales indicaciones y las 4
Cuadro I. – Espátulas: indicaciones. Comparación de los resultados de 1988 y 1998 (Servicios de Ginecología y Obstetricia, Toulouse). 1988 (n
= 431)
1998 (n
= 451)
Indicaciones maternas
60%
60%
Distocias y retraso de la expulsión
43%
43%
Cicatrices uterinas
11%
9%
Patología materna
6%
3%
Indicaciones fetales
39%
36%
Prematuridad
8%
3%
Trastornos del RCF
22%
22%
pH < 7,20
6%
13%
Anomalías fetales
ns
1%
RCF: ritmo cardíaco fetal.
complicaciones basadas en la experiencia de estos servicios. Los resultados de 1998, recogidos para las Jornadas del Colegio de Ginecólogos Obstetras Franceses, se comparan con los de 1988, ya publicados. Es necesario precisar las indicaciones para conseguir una disminución del índice de complicaciones. La episiotomía complicada por un desgarro del esfínter suele estar mal hecha: cuando el periné no está distendido, la incisión debe ser poco oblicua hacia abajo y hacia fuera, casi horizontal, para que el corte del fascículo puborrectal del elevador, que todavía no se ha estirado, sea perpendicular. Es lógico que las indicaciones principales siguen siendo las mismas, puesto que la espátula es el único instrumento empleado en los servicios del hospital Paule de Viguier. Las episiotomías de los partos instrumentales deben ser más grandes, lo que explica el hecho de que la episiotomía sea más hemorrágica que en los partos espontáneos. Las hemorragias del parto son más infrecuentes, puesto que el
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Cuadro II. – Espátulas: complicaciones. Comparación de los resultados de 1988 y 1998 (Servicios de Ginecología y Obstetricia, Toulouse). 1988 Espátulas
1998 Parto espontáneo
Episiotomía hemorrágica
Espátulas
Parto espontáneo
14,2
5,5
Hemorragia de parto
4,2
5,4
3,5
5,4
Desgarro completo
2,5
0
0,9
0,7
Desgarro vaginal
1,2
1,1
4,9
5,3
Desgarro del cuello
0,5
1
1,1
0,1
1,1
0,1
Trombosis
uso de las espátulas permite acortar la duración del expulsivo (cuando el parto no se consigue con rapidez, se procede a la cesárea con revisión uterina). En 1998, el índice de desgarros completos fue comparable al de los partos espontáneos, sin duda porque las episiotomías se hacen mejor. La definición de los desgarros vaginales ha cambiado, ya que en 1988 no se contabilizaban los desgarros pequeños que sólo precisaban dos o tres puntos de sutura. Los desgarros del cuello son lesiones de la comisura que no alcanzan el fondo de saco vaginal. En 1988, nuestra tasa de complicaciones fue similar a la descrita por RC Rudigoz en Lyon, en un servicio docente en el que el instrumento de extracción usado eran los fórceps de Tarnier. Según Thierry, la separación de los tejidos maternos protege al aparato genital materno y limita el riesgo de prolapso, a diferencia del estiramiento asociado a la aplicación de los fórceps. Este aspecto no ha sido demostrado y queda por hacer una investigación, metodológicamente muy difícil, a
este respecto. No se ha hecho ningún estudio comparativo en el mismo hospital sobre el empleo de fórceps y espátulas o de ventosa y espátulas. La comparación entre el uso de las espátulas y los partos espontáneos es falaz cuando existe una verdadera indicación para el uso de las primeras. El aprendizaje del procedimiento, un mal dominio de la técnica de la episiotomía (ángulo de incisión, variable según la altura de la presentación, importancia de ésta, control estricto del desprendimiento) explican muchas de las lesiones perineales observadas en un servicio universitario, pese a la vigilancia de los médicos más expertos.
Conclusión En conclusión, cabe decir que las espátulas responden a las exigencias de la obstetricia moderna, ya que producen menos traumatismo fetal, como resulta evidente, pero también menos traumatismo materno, cuando se conocen bien sus principios y su modo de empleo.
Cualquier referencia a este artı´culo debe incluir la mencio´n del artı´culo original: Fournié A et Parant O. Spatules de Thierry. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Obstétrique, 5-095-A-10, 2003, 5 p
Bibliografı´ a [1] Fournié A. Les applications de spatules de Thierry au CHU de Toulouse en1988.Rev Fr Gynécol Obstét 1990 ; 85 : 553-556
[2] Fournié A, Parant O. Technique d’application des spatules de Thierry. In : Techniques Chirurgicales et obstétricales, Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Cassette VIII, 1999 [3] Nahmanovici C. Techniques d’extraction du fœtus par spatules. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), 5-095-A-30, Obstétrique, 1981 [4] Thierry E. Les spatules.Paris : Expansion Scientifique Française, 1978
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Resumen. – Las espátulas de Thierry tienen ya 50 años. Sólo se utilizan en el área francófona y en algunos países de habla hispana, pero los obstetras que las emplean las echarían mucho de menos si les faltaran, pues son una «prolongación de la mano del tocólogo». En 1971, apareció una variante de dimensiones más reducidas que recibe el nombre de espátula de Tessier, y también se ha propuesto el uso de espátulas de Thierry más cortas («espátulas pequeñas») para las aplicaciones en el estrecho inferior. © 2004 Elsevier SAS, Parı´s. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: espátula de Thierry, maniobra instrumental, desgarro vaginal, hemorragia del parto.
Descripción Se trata de dos palancas independientes, que acaban en las espátulas propiamente dichas (fig. 1). Las espátulas no se articulan ni presentan bordes aserrados o perforaciones para el paso de suturas. Cada espátula pesa 620 g y tiene una longitud total de 39,5 cm. Las cucharas miden 16 cm de longitud y 6 cm de anchura. El instrumento consta de tres partes. CUCHARAS O ESPÁTULAS PROPIAMENTE DICHAS
No tienen curvatura cefálica de radio corto, que serviría tanto para el cráneo como la cara, sino una curvatura de radio más amplio, que se aplica sobre la cara en sus dos tercios distales (curvatura facial). Como no aprieta la cabeza, la frecuencia de traumatismos fetales es menor y la cabeza puede rotar de forma espontánea. Del lado de la empuñadura, el tercio proximal se separa del cráneo, que tiene un radio menor, y actúa como «parachoques». Este tercio proximal se coloca sobre los tejidos maternos y, de esta forma, constituye una palanca de primer orden. El instrumento es casi rectilíneo. La cuchara se sitúa casi en el eje del mango: si se prolonga su borde anterior, la línea teórica así formada llega hasta la escotadura de la empuñadura. No existe una curvatura pélvica verdadera: el borde anterior es casi recto y el posterior, moderadamente curvo. La cara externa es ligeramente convexa y la interna, discretamente cóncava (curvatura facial). Esta característica morfológica hace que la espátula no sea un instrumento de prensión de la cabeza fetal. Las cucharas no son gruesas, pero sí compactas.
Alain Fournié: Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier universitaire de Caen, 49033 Angers, France. Olivier Parant: Praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Paule de Viguier, 31059 Toulouse cedex 9, France.
Corte AA
Corte BB
Corte CC
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Descripción de la espátula (según Thierry). EMPUÑADURA
La empuñadura de las espátulas de Thierry presenta cuatro escotaduras en la parte inferior para los cuatro últimos dedos de la mano. En el borde superior se encuentra una pequeña hendidura para el pulgar y también existe una zona ligeramente cóncava donde se apoya el relieve de la eminencia tenar.
Espátulas de Thierry
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Ginecología
extremidad fetal y puede moverse entre las cucharas completamente libre. Estos movimientos tienden a disminuir los diámetros y, por tanto, suele tratarse de una flexión y una rotación espontáneas.
Modo de empleo CONDICIONES GENERALES
2
Espátulas en su sitio, siguiendo el eje occipitomentoniano.
3
Principios del funcionamiento de las espátulas (según Nahmanovici). 1. Punto de apoyo distal en el hueso malar; 2. punto de apoyo pélvico; 3. eliminación de las resistencias pélvicas; 4. la fuerza de tracción se ejerce en los mangos. MANGO
Es plano y fino y sirve para unir la empuñadura con la cuchara.
Principios Las espátulas no son un instrumento de prensión, sino que actúan como dos palancas independientes de primer orden. El extremo de sus caras internas, algo cóncavas, se apoya en la parte posterior del malar fetal. Se colocan siguiendo el eje occipitomentoniano (fig. 2) y, por tanto, el par de deflexión que crean es de escasa intensidad. El punto de aplicación de la palanca se localiza de forma espontánea en el tercio medio de la cara convexa de las espátulas. El punto de apoyo en la cara pélvica no es fijo y varía, ya que las espátulas siguen la progresión de la cabeza (fig. 3). Cuando se inicia la tracción mediante ligera separación de los mangos, el extremo de las espátulas empuja a la presentación, sin que los tejidos maternos opongan resistencia porque se van separando al mismo tiempo. Los instrumentos, que se apoyan en las partes blandas maternas y en el reborde de la pelvis, incrementan la fuerza de la tracción, aún escasa, con una fuerza de propulsión por el efecto de palanca. No se sujeta la 2
El uso de las espátulas se basa en los mismos requisitos técnicos y las mismas condiciones estrictas que el empleo de los fórceps. La pelvis debe tener el tamaño suficiente, la cabeza fetal debe hallarse en la fosa sacra. Aquí aparece el primer problema: ¿hasta dónde pueden llegar las espátulas? La ausencia total de curvatura pélvica hace que el instrumento sólo pueda colocarse correctamente sobre una cabeza encajada en el estrecho superior. Durante los ensayos, el hecho de que puedan colocarse o no las espátulas en su localización correcta indica sin lugar a dudas si la cabeza está o no encajada en el estrecho superior. Cuando no se pueden colocar correctamente, debe interrumpirse la maniobra y hay que recurrir a una vía alta. Se trata de una especie de medida de seguridad. Es imprescindible conocer la orientación de la cabeza del feto (en los casos difíciles, conviene efectuar una ecografía en la sala de parto), su grado de deflexión y su asinclitismo. No obstante, en este punto, los errores no son tan graves con las espátulas como con el fórceps, ya que si no se colocan las cucharas de forma simétrica, no se podrá continuar la aplicación, porque la tracción hace que una de las espátulas «derrape». Siempre hay que administrar la anestesia adecuada. Está claro que la introducción de las espátulas puede hacerse sin anestesia, como también puede hacerse con los fórceps, si se es muy hábil, se tiene mucha experiencia y se es muy rápido, pero es un procedimiento doloroso. De las 431 aplicaciones que describimos en 1988, el 80% se hizo con anestesia peridural, el 25% con analgesia de los nervios pudendos y el 15% con anestesia general. En los últimos años, el porcentaje de anestesias peridurales está aumentando. En 1998, el 96,2% de los procedimientos se realizó con anestesia locorregional, el 0,9% con anestesia general y el 1,3% con anestesia local. En el 1,6% de los casos, la anestesia general se hizo después de haber intentado la peridural. El procedimiento operatorio debe ser fácil. De lo contrario, lo mejor es interrumpirlo. COLOCACIÓN
Las espátulas deben colocarse simétricamente y, una vez en su lugar, deben ser paralelas a la estructura sagital. Primero se coloca la espátula posterior. Si se trata de la espátula derecha (p. ej., presentación occipitoilíaca izquierda anterior [OIIA]), se asirá con la mano izquierda. Si se trata de la espátula izquierda (p. ej., presentación occipitoilíaca derecha anterior [OIDA]), se sostendrá con la mano derecha. Se dice que la introducción de las espátulas es igual que la del fórceps, pero no es del todo cierto. La espátula se sitúa paralela al borde posterior de la vulva y se empuja con suavidad en contacto con la cabeza fetal, mientras la otra mano separa las partes blandas y asegura el contacto de la espátula con la presentación. Cuando la espátula se ha introducido lo suficiente (llegando casi a una posición
Ginecología
Espátulas de Thierry
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la otra, mientras se sujeta la parte posterior del periné con la mano libre. El control total del desprendimiento del polo cefálico permite una salida «tranquila» de la cabeza fetal. El periné se distiende menos que con el fórceps, ya que las espátulas separan las partes blandas maternas. Después, se retiran las espátulas con un movimiento opuesto al de la colocación y el parto se concluye de la forma habitual. APLICACIONES EN OIIA
La primera o segunda tracción van acompañadas del paso de la cabeza en el plano occipitopúbico y las cucharas se desplazan por sí mismas en ese mismo plano. APLICACIONES EN LAS VARIANTES TRANSVERSAS Y POSTERIORES
4 Variación del eje de tracción a medida que la presentación avanza. Las tracciones se ejercen siguiendo el eje occipitomentoniano para hacer que el occipucio atraviese la sínfisis del pubis. 1. Forma de sostener la espátula durante la extracción; 2. forma de sostener la espátula para retirarla antes del desprendimiento completo. horizontal), se inicia el giro de Madame de Lachapelle, que es más escalonado que con el fórceps. Primero se introduce la espátula, después se realiza el giro. Con el fórceps, los dos movimientos deben ser simultáneos. El giro hace que la espátula se sitúe en paralelo con la sutura coronal. Se cambia de mano y se introduce la espátula contralateral con el mismo procedimiento. Es preciso insistir en que la colocación exige un importante escalonamiento de las maniobras y un giro de gran amplitud. Esta forma de colocar las espátulas con un giro amplio hace que la cuchara pueda contornear la espina ciática (como puede comprobarse fácilmente cuando se usa el maniquí [2]). Una vez en su sitio, las cucharas sujetan la cabeza fetal. Sus ejes se corresponden con el eje occipitomentoniano (o suboccipitomentoniano). Los mangos están paralelos y son simétricos con respecto a la estructura sagital (fig. 2). En ese momento puede iniciarse la tracción con la espátula derecha, que prolonga la mano derecha del obstetra y la espátula izquierda, la mano izquierda («espátula derecha = mano derecha; espátula izquierda = mano izquierda»). Las tracciones acompañan a los esfuerzos expulsivos de la gestante, si existen, o a las contracciones. Durante las tracciones, las empuñaduras se separan ligeramente, hasta que el eje global de los mangos se sitúe en el eje de la cavidad: cuando se agarra alto, el eje de tracción es muy oblicuo en la parte inferior. Desde que se inicia la tracción y se separan las empuñaduras, las espátulas ya no pueden salir al exterior, sino que entran en contacto con la pared de la pelvis y aparece el efecto de palanca. El eje de tracción varía a medida que la presentación desciende (fig. 4). Los mangos, que se encuentran oblicuos hacia abajo cuando la cabeza se halla en el estrecho superior, se van elevando hacia la horizontal a medida que la cabeza avanza. La tracción puede ejercerse con pequeños movimientos alternantes, para permitir que la cabeza se desplace entre las espátulas. Cuando el periné comienza a distenderse, los mangos se elevan y a continuación, cuando la cabeza ha distendido bien el orificio vulvar después de la episiotomía, es fácil guiar la salida de la cabeza sosteniéndola con las dos cucharas, sujetas con la misma mano. Mediante oscilaciones de las espátulas en dirección transversal, se moviliza una protuberancia parietal y luego
El procedimiento de colocación de las espátulas es similar, pero la rotación espontánea se hará en occipitosacro (OS). Durante la expulsión en OS, el eje de tracción sigue siendo descendente durante mucho tiempo. El regreso de los mangos de las espátulas a la posición horizontal no es posible, o es ineficaz, ya que la presentación no avanza. La imposibilidad de elevar el ángulo de tracción debe servir como señal de alerta ante una presentación posterior con rotación en occipitosacro inadvertida. La maniobra del tobogán sirve para transformar una presentación posterior o transversa en occipitopúbica (OP). «Con las espátulas, esta maniobra equivale a la gran rotación de los fórceps: sus mejores garantías son la suavidad y la experiencia» (Thierry).
¶ Variantes transversas La introducción se hace de la forma ya descrita: así, en las presentaciones occipitoilíacas derechas transversas (OIDT), la espátula posterior es la espátula izquierda. A continuación se introduce la espátula anterior, que será la derecha y que se situará en un plano horizontal, entre el pubis y la presentación, y paralela a la sutura sagital. Con la maniobra del tobogán (fig. 5) no se deben mantener las espátulas en los mismos planos paralelos. La espátula posterior actúa como plano de deslizamiento. La espátula anterior hace girar la cabeza en el plano de deslizamiento indicado por la espátula posterior que sirve de ayuda. En un primer tiempo, se separa hacia fuera el mango de la espátula anterior, del lado de la fontanela lambdoidea, es decir, hacia el muslo derecho de la parturienta, lo que coloca el pico de la cuchara algo más bajo que la región malar. Cuando el mango se eleva hacia la vertical, el pico de la cuchara empuja hacia abajo la región malar y de este modo inicia la rotación de la cabeza. El movimiento se repite varias veces y la cabeza gira sobre la espátula posterior. Para facilitar la rotación, se hacen pequeños movimientos con esta espátula, en sentido inverso pero menos amplios. Entre cada maniobra, las espátulas deben permanecer paralelas a la sutura sagital, que se va haciendo oblicua con la rotación progresiva de la presentación. Para conseguir la rotación, debe hacerse una ligera tracción de las cucharas (maniobra de descenso-rotación-flexión, que decía Thierry). El procedimiento es similar en las presentaciones derechas posteriores y en las izquierdas posteriores: lo único que cambia son la espátula activa y su orientación. La maniobra del tobogán transforma la presentación en anterior y luego en OP.
¶ Variantes posteriores En las variantes posteriores, la maniobra del tobogán puede hacerse de dos maneras. 3
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Ginecología
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Maniobra del tobogán para la presentación occipitoilíaca derecha transversa. 1. Espátulas en su sitio; 2. espátula anterior desplazada hacia el muslo derecho; 3. elevación de la empuñadura derecha; 4. recuperación del paralelismo.
La primera es el método clásico. Cuando se sigue el procedimiento antes expuesto, se introduce primero la espátula posterior que, en una presentación occipitoilíaca derecha posterior (OIDP) será la espátula derecha. La espátula izquierda, superior, se lleva hacia fuera, hacia el muslo derecho, y después se levanta. La cabeza inicia la rotación y mediante movimientos semejantes se hace pasar a OIDT – OIDA. Sin embargo, una vez conseguida la rotación, las espátulas se encontrarán en la posición contraria, puesto que las empuñaduras se dirigen hacia arriba. Por tanto, es preciso volver a situarlas en su posición anterior y seguir el procedimiento de la forma descrita para las presentaciones anteriores. Otro procedimiento, que fue el descrito por Thierry, consiste en introducir deliberadamente las espátulas en una posición no paralela. Por ejemplo, en las OIDP, la espátula posterior es la espátula izquierda, y se deja en posición horizontal. La espátula anterior es la espátula derecha, y se coloca entre el pubis y la presentación, de forma paralela a la sutura sagital y es la encargada de realizar la maniobra del tobogán: el mango se dirige primero hacia el muslo derecho y después se eleva. La presentación pasa a transversa y después, se efectúa la maniobra del tobogán sin cambiar las cucharas de posición, hasta que la cabeza pasa a OP. La práctica de estas maniobras en un maniquí [2] ayuda a comprender su mecanismo.
Resultados Las espátulas son el único instrumento utilizado por los servicios de Ginecología y Obstetricia del hospital Claude de Viguier (antiguo hospital de la Grave) de Toulouse. Estos servicios tienen una labor docente y los que utilizan las espátulas son los residentes más antiguos o los internos, bajo la supervisión de esos residentes. Se emplean las espátulas en alrededor del 16% de los partos de embarazos con feto único. En el cuadro I y en el cuadro II se describen respectivamente, las principales indicaciones y las 4
Cuadro I. – Espátulas: indicaciones. Comparación de los resultados de 1988 y 1998 (Servicios de Ginecología y Obstetricia, Toulouse). 1988 (n
= 431)
1998 (n
= 451)
Indicaciones maternas
60%
60%
Distocias y retraso de la expulsión
43%
43%
Cicatrices uterinas
11%
9%
Patología materna
6%
3%
Indicaciones fetales
39%
36%
Prematuridad
8%
3%
Trastornos del RCF
22%
22%
pH < 7,20
6%
13%
Anomalías fetales
ns
1%
RCF: ritmo cardíaco fetal.
complicaciones basadas en la experiencia de estos servicios. Los resultados de 1998, recogidos para las Jornadas del Colegio de Ginecólogos Obstetras Franceses, se comparan con los de 1988, ya publicados. Es necesario precisar las indicaciones para conseguir una disminución del índice de complicaciones. La episiotomía complicada por un desgarro del esfínter suele estar mal hecha: cuando el periné no está distendido, la incisión debe ser poco oblicua hacia abajo y hacia fuera, casi horizontal, para que el corte del fascículo puborrectal del elevador, que todavía no se ha estirado, sea perpendicular. Es lógico que las indicaciones principales siguen siendo las mismas, puesto que la espátula es el único instrumento empleado en los servicios del hospital Paule de Viguier. Las episiotomías de los partos instrumentales deben ser más grandes, lo que explica el hecho de que la episiotomía sea más hemorrágica que en los partos espontáneos. Las hemorragias del parto son más infrecuentes, puesto que el
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Cuadro II. – Espátulas: complicaciones. Comparación de los resultados de 1988 y 1998 (Servicios de Ginecología y Obstetricia, Toulouse). 1988 Espátulas
1998 Parto espontáneo
Episiotomía hemorrágica
Espátulas
Parto espontáneo
14,2
5,5
Hemorragia de parto
4,2
5,4
3,5
5,4
Desgarro completo
2,5
0
0,9
0,7
Desgarro vaginal
1,2
1,1
4,9
5,3
Desgarro del cuello
0,5
1
1,1
0,1
1,1
0,1
Trombosis
uso de las espátulas permite acortar la duración del expulsivo (cuando el parto no se consigue con rapidez, se procede a la cesárea con revisión uterina). En 1998, el índice de desgarros completos fue comparable al de los partos espontáneos, sin duda porque las episiotomías se hacen mejor. La definición de los desgarros vaginales ha cambiado, ya que en 1988 no se contabilizaban los desgarros pequeños que sólo precisaban dos o tres puntos de sutura. Los desgarros del cuello son lesiones de la comisura que no alcanzan el fondo de saco vaginal. En 1988, nuestra tasa de complicaciones fue similar a la descrita por RC Rudigoz en Lyon, en un servicio docente en el que el instrumento de extracción usado eran los fórceps de Tarnier. Según Thierry, la separación de los tejidos maternos protege al aparato genital materno y limita el riesgo de prolapso, a diferencia del estiramiento asociado a la aplicación de los fórceps. Este aspecto no ha sido demostrado y queda por hacer una investigación, metodológicamente muy difícil, a
este respecto. No se ha hecho ningún estudio comparativo en el mismo hospital sobre el empleo de fórceps y espátulas o de ventosa y espátulas. La comparación entre el uso de las espátulas y los partos espontáneos es falaz cuando existe una verdadera indicación para el uso de las primeras. El aprendizaje del procedimiento, un mal dominio de la técnica de la episiotomía (ángulo de incisión, variable según la altura de la presentación, importancia de ésta, control estricto del desprendimiento) explican muchas de las lesiones perineales observadas en un servicio universitario, pese a la vigilancia de los médicos más expertos.
Conclusión En conclusión, cabe decir que las espátulas responden a las exigencias de la obstetricia moderna, ya que producen menos traumatismo fetal, como resulta evidente, pero también menos traumatismo materno, cuando se conocen bien sus principios y su modo de empleo.
Cualquier referencia a este artı´culo debe incluir la mencio´n del artı´culo original: Fournié A et Parant O. Spatules de Thierry. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Obstétrique, 5-095-A-10, 2003, 5 p
Bibliografı´ a [1] Fournié A. Les applications de spatules de Thierry au CHU de Toulouse en1988.Rev Fr Gynécol Obstét 1990 ; 85 : 553-556
[2] Fournié A, Parant O. Technique d’application des spatules de Thierry. In : Techniques Chirurgicales et obstétricales, Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Cassette VIII, 1999 [3] Nahmanovici C. Techniques d’extraction du fœtus par spatules. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), 5-095-A-30, Obstétrique, 1981 [4] Thierry E. Les spatules.Paris : Expansion Scientifique Française, 1978
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