Estudio del déficit de cobalaminas en sujetos gastrectomizados y de edad avanzada

ORIGINALES

Estudio del déficit de cobalaminas en sujetos gastrectomizados y de edad avanzada C. Aguirre Errasti, G. Barreiro García, A. Cánovas Fernández, J. J. Alonso Alonso y R. de la Prieta López Servicio y Cátedra de Medicina Interna. Hospital de Cruces. UPV/EHU.

Study of cobalamine deficiency among advanced aged gastrectomized subjects Objetivo: El objetivo de este trabajo es investigar en una población de edad avanzada, clínicamente «sana» y asintomática, en la que se supone una alta prevalencia de carencia de B12, el déficit de esta vitamina definido por un aumento del ácido metilmalónico (AMM)/creatinina en orina y/o de la homocisteína total plasmática (HT) plasmática basal que se normalizan tras la administración de B12, así como su relación con los niveles plasmáticos de dicha vitamina. Sujetos y métodos: Se estudian un total de 45 sujetos pertenecientes 19 al Grupo de Gastrectomizados y seleccionados por ser mayores de 60 años y una gastrectomía parcial de más de 5 años de antigüedad y 26 al Grupo Geriátrico seleccionados en dos residencias geriátricas. Todos estaban asintomáticos y «sanos» de acuerdo a los datos de la historia y exploración clínica, estudios analíticos, y ninguno tomaba ninguna vitamina ni ningún fármaco que pudiese alterar los resultados. Después de los estudios analíticos basales, que incluían B12, folatos, AMM/creatinina en orina y HT, se administró B12 por vía intramuscular durante 15 días al Grupo de Gastrectomizados y B12 por vía oral durante 28 días con 2,5 mg de ácido fólico durante los últimos 14 días al Grupo Geriátrico. Al finalizar se repitieron los estudios analíticos basales. Resultados: Los estudios analíticos basales fueron normales excepto en dos sujetos con niveles bajos de hemoglobina y ocho con VCM disminuidos. Sólo un sujeto tenía cobalaminas séricas disminuidas. Se identificaron nueve sujetos (20%) con niveles basales elevados de AMM/creatinina que se normalizaron después de disminuir entre el 97% y 12% tras la administración de B12. También descendieron significativamente la HT y el volumen corpuscular medio (VCM). Los valores basales de B12 oscilaban entre 244 y 483 pg/ml (valores normales = 220-980 pg/ml). Conclusiones: La carencia de B12 definida por el aumento del AMM/creatinina y de la HT que se normalizan con B12 tiene una elevada prevalencia en las edades avanzadas y puede ocurrir en ausencia de manifestaciones clínicas y/o analíticas. Dada la recomendación cada vez más extendida de cuantificar el AMM y la HT en el diagnóstico de los casos dudosos de carencia de B12, debe conocerse que dicha alteración puede ocurrir en sujetos clínica y analíticamente normales, lo que aconseja, dada la comorbilidad existente en las edades avanzadas, una especial prudencia antes de atribuir a la carencia de B12 una patología que puede ser la expresión de otra enfermedad concomitante.

Objective: The objective of this study were: a) to investigate vitamin B12 deficiency among and advanced aged, clinically healthy, asymptomatic population, presumably with a high prevalence of vitamin B12 deficiency. This deficiency was defined as an increase in the MMA/creatinine ratio in urine and/or basal plasma HT levels which normalize after the administration of vitamin B12; b) its relationship with plasma vitamin B12 levels. Subjects and methods: A total of 45 subjects were studied, 19 in the Group of Gastrectomized patients, who were selected on the basis of an age over 60 years and partial gastrectomy of more than five years, and 26 in the Geriatric Group selected in two nursing homes. All of them were asymptopatic and «healthy» according to data in the clinical records and clinical examination, analytical studies, and none of them was taking any drug that might alter results. After basal analytical studies, which included B12, folates, metilmalonic acid/creatinine (MMA/creatinine) in urine and total plasma homocysteine (TH), i.m. vitamin B12 was administered for 15 days to the gastrectomized patients and oral B12 for 28 days with 2.5 mg folic acid for the last 14 days to the patients in the Geriatric Group. Basal analytical studies were repeated at the end of the study. Results: Basal analytical studies were normal with the exception of two subjects with low levels of hemoglobin and 8 with decreased MCV. Only one subject had decreased serum cobalamines. Nine subjects (20%) were identified with increased basal levels of MMA/creatinine which normalized after decreasing between 97% and 12% after the administration of vitamin B12. TH and MCV also decreased significantly. Basal levels of vitamin B12 ranged from 244 pg/ml to 483 pg/ml (n = 220 pg/ml-980 pg/ml). Conclusions: Vitamin B12 deficiency, defined as an increase in the MMA/creatinine ratio and TH normalized with B12, is highly prevalent among elderly subjects and may occurr in absence of clinical and/or analytical manifestations. Given the widespread recommendation of quantitating MMA and TH for the diagnosis of borderline cases of vitamin B12 deficiency, such disturbance may occur in clinically and biochemically normal subjects. Thus, a special caution should be exerted, given the existing comorbidity in advanced ages, before attributing B12 deficiency to a condition which may be the expression of another concomitant condition. KEY WORDS: Cobalamies, vitamin B12, metilmalonic acid, metilmalonic acid/creatinine, total homocystein. (Rev Clín Esp 2001; 201:75-80)

PALABRAS CLAVE: cobalaminas, vitamina B12, ácido metilmalónico, ácido metilmalónico/creatinina, homocisteína total.

Introducción Correspondencia: C. Aguirre Errasti C./ Ercilla, 21 bis, 6.° izquierda. 48011 Bilbao Aceptado para su publicación el 11 de septiembre de 2000.

El diagnóstico del déficit de cobalaminas (vitamina B12) es un problema de gran trascendencia clínica y sin resolver. La carencia de B12 en los tejidos altera el 75

REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 2, FEBRERO 2001

funcionamiento de las dos reacciones fundamentales en que participa dicha vitamina (la desmetilación de la homocisteína a metionina y la isomerización del metilmalónicoCoA a succinilCoA) y se traduce en una elevación de los niveles de ácido metilmalónico (AMM) en sangre y/o orina y/o homocisteína total plasmática (HT) que se normalizan tras la administración de B12. Estas alteraciones, consideradas por algunos autores como el «patrón oro» para el diagnóstico de la carencia tisular de B12, se pueden acompañar de diferentes alteraciones hematológicas típicas o atípicas con o sin alteraciones neurológicas y psiquiátricas 1. En los últimos años se ha sabido que la carencia de B12 se puede manifestar clínicamente como un cuadro neuropsiquiátrico sin alteraciones hematológicas e incluso con niveles de cobalaminas séricas en los rangos de la normalidad (200 pg/ml-900 pg/ml), siendo la elevación del AMM y/o de la HT que se normaliza con B12 la única anormalidad analítica detectable en sangre expresiva de la carencia vitamínica. El conocimiento de estas formas clínicas obliga en los casos dudosos, y especialmente en la edad geriátrica, a la cuantificación del AMM y de la HT, buscando un diagnóstico precoz del déficit de B12, especialmente en sus manifestaciones neuropsiquiátricas, donde un tratamiento temprano puede ser resolutivo. Sin embargo, se conoce poco sobre el comportamiento del AMM/creatinina y de la HT y de su respuesta a la B12 en personas asintomáticas y «sanas» de edad avanzada, lo cual es necesario para una correcta interpretación del cuadro clínico del paciente 2-4. El objetivo de este trabajo es investigar en una población de edad avanzada, clínicamente «sana» y asintomática, en la que se supone una alta prevalencia de déficit de B12, condicionada por la edad y por incluirse sujetos con gastrectomías parciales de más de 5 años de antigüedad, la deficiencia tisular de B12 definida por un aumento del ácido AMM/creatinina en orina y/o de la HT plasmática basal que se normalizan tras la administración de B12 y su relación con los niveles de cobalaminas séricas. Sujetos y métodos Sujetos Se seleccionaron dos grupos de estudio: 1) Grupo de Gastrectomizados. Se revisó la base de datos del Hospital de Cruces y se seleccionaron los sujetos gastrectomizados parciales mayores de 60 años de edad y cuya gastrectomía fuese de al menos 5 años de antigüedad. Inicialmente se identificaron 97 pacientes que fueron citados para su estudio, quedando el grupo final reducido a 19, una vez que se eliminaron los pacientes con tratamiento con vitamina B12 y los portadores de otras patologías que pudiesen alterar el estudio, así como los que rechazaron participar en el mismo. Se informó detalladamente a cada sujeto de los fines de la investigación y se solicitó su consentimiento informado siguiendo las indicaciones de la Comisión de Investigación y Docencia. En todos ellos se realizó una historia y una exploración clínica detallada, con especial referencia a las alteraciones neuropsiquiátricas, a través de un MINI-Mental Test. Se utilizaron diapasones de

76

256 y 128 Hz para la valoración de la sensibilidad vibratoria. 2) Grupo Geriátrico. Se contactó con el equipo médico de dos residencias geriátricas de la provincia de Vizcaya, y previas las autorizaciones correspondientes y el estudio de las fichas médicas junto a sus médicos responsables se seleccionaron un total de 39 personas. Ninguno de ellos era portador de una patología conocida ni se medicaba con fármacos que pudiesen modificar el estudio, siendo autónomos en sus actividades. A todos ellos se les realizó una historia clínica y una exploración detallada, especialmente en los aspectos neuropsiquiátricos, al igual que al grupo previo. Se seleccionaron 32 pacientes de los que se excluyeron 6 por tener niveles persistentes de creatinina superiores a 1,2 mg/dl.

Métodos A todos los pacientes se les practicaron los siguientes estudios analíticos basales, previo ayuno de 12 horas: hematimetría que incluía leucocitos, fórmula, hemoglobina, hematócrito, hematíes, índices eritrocitarios [volumen corpuscular medio (VCM)], hemoglobina corpuscular media (HCM), concentración de la hemoglobina corpuscular (CHCM) y plaquetas) mediante Coulter STKS y estudio del frotis de la sangre periférica. Se consideró que existía una polisegmentación de los neutrófilos si se observaban 5 neutrófilos con cinco o más lóbulos o un neutrófilo con 6 lóbulos por 100 células contadas. Se les realizó también un perfil bioquímico general y hepático de 15 parámetros mediante analizador Hitachi 747 incluida la LDH. Se consideró que existía ferropenia si los niveles de ferritina sérica determinados por el inmunoensayo competitivo por quimioluminiscencia Centauro de Chiron Corp. eran inferiores a 15 ng/ml. La cuantificación de la vitamina B12 y de los folatos se realizó por inmunoensayo competitivo por quimioluminiscencia Centauro de Chiron Corp., siendo los valores normales para la vitamina B12 entre 220-980 pg/ml y para los folatos entre 3 a 20 ng/ml. Se llevó a cabo, asimismo, cuantificación de HT y relación AAM/creatinina en una muestra de orina matutina. Para la cuantificación de la homocisteína plasmática se extrajeron 5 ml de sangre recogidos en un tubo con EDTA y en frío (vaso con hielo). Se realizó la separación del plasma antes de transcurridos 15 minutos por centrifugación suave (1.200 g durante10 minutos). A continuación se almacenó el plasma congelado a –20º hasta el momento del análisis, que se realizó según la técnica descrita por Arakl 5. La cuantificación de ácido metilmalónico en orina se realizó en una muestra de orina de la primera micción de la mañana que se recogió in situ en el momento de la extracción de la sangre y se congeló inmediatamente a –20º. Se utilizó la técnica previamente descrita por Rasmussen 6, con la diferencia de que se utilizó bis-trimethylsilyl-trifluoroacetamide (BSTFA) para el procedimiento de derivación. La creatinina en orina se cuantificó por la reacción de Jaffe, expresándose la relación normalizada AAM/creatinina como mmol/mol creatinina. Las cuantificaciones de AMM en orina y de la homocisteína plasmática se realizaron en el Institut Bioquímica Clínica (doctora A. Rives) de la Corporació Sanitária Clínic de Barcelona. Una vez recogidas las muestras basales se realizaron las siguientes actuaciones, permaneciendo los pacientes con la misma dieta inicial: 1) Grupo de Gastrectomizados: se realizó una prueba de Schilling (DICOPACTM Amersham Halthcare) y a continuación se les administró por vía intramuscular 1.000 µg de vitamina B12 diariamente y durante 15 días. 2) Grupo Geriátrico: el servicio de Farmacia hospitalaria preparó una megadosis de 10.000 µg de vitamina B12 que

C. AGUIRRE ERRASTI ET AL — ESTUDIO DEL DÉFICIT DE COBALAMINAS EN SUJETOS GASTRECTOMIZADOS Y DE EDAD AVANZADA

se administró diariamente y por vía oral durante 28 días. También y durante los últimos 14 días, conjuntamente con la vitamina B12, se les administró 2,5 mg de ácido fólico por vía oral. Al finalizar la administración de las pautas de vitaminas en cada grupo se repitieron las siguientes determinaciones analíticas, en las mismas condiciones y con la misma metodología que las basales: hematimetría que incluía leucocitos, fórmula, hemoglobina, hematócrito, hematíes, índices eritrocitarios, VCM, HCM, CHCM, plaquetas y frotis de sangre periférica, perfil bioquímico general y hepático de 15 parámetros, cuantificación de vitamina B 12 y de folatos y homocisteína plasmática y ácido metilmalónico/creatinina en orina.

Estudio estadístico Se efectuó en un ordenador Macintosh 5500/225 mediante el programa SPSS 6.1 versionado para Macintosh. Se realizó un estudio estadístico descriptivo de los diferentes grupos: total, Grupo Gastrectomizado y Grupo Geriátrico. Para ver el ajuste de las variables a la curva normal se utilizó la prueba Saphiro-Wilks. Para la comparación de medias se utilizó la «t» de Student y la «t» pareada para datos pareados. Para aquellas variables que no se ajustaban a la curva normal se utilizó la prueba de la U de Mann-Whitney, o si los datos eran pareados, la de Wilcoxon. El punto de corte de los valores del AMM/creatinina en orina se realizó utilizando el percentil 95 del grupo total tras la administración de B12, por vía intramuscular y oral, considerando que dichos niveles no disminuyen cuando los niveles de partida se encuentran en el rango de la normalidad 7. Para la definición de dicho corte en la homocisteína total se utilizó el percentil 95 del grupo geriátrico tras la administración de B12 y ácido fólico por considerar que dichos valores se aproximan más a los «normales» ideales. Resultados Se estudian un total de 45 pacientes (19 del Grupo de Gastrectomizados y 26 del Grupo Geriátrico), cuyos datos clínicos y analíticos anormales basales se expresan en la tabla 1. En sólo 2 pacientes del Grupo Geriátrico existía una disminución inicial de los valores de hemoglobina (11,3 y 11,8 g/dl) y en 8 del total un aumento del VCM > a 99 fl. Los niveles de B12 estaban dentro del rango normal en todos los sujetos excepto en uno del Grupo Gastrectomizado que era de 183 pg/ml. Los niveles de folatos fueron todos normales. Nueve sujetos del total (20%) tenían los niveles del AMM/creatinina basales en orina superiores al percentil 95 y 5 (11,1 %) la HT. Todos pertenecían al Grupo Geriátrico, excepto uno que tenía solamente niveles elevados de AMM/creatinina en orina. Sólo en dos coincidían las elevaciones de ambos metabolitos. En la tabla 2 se indican el perfil general y analítico basal y final después de la administración de B12 al Grupo Gastrectomizado y B12 y folatos al Grupo Geriátrico. Es de destacar que entre ambos grupos no existían diferencias significativas en

TABLA 1 Alteraciones clínicas y analíticas basales del Grupo Gastrectomizado y Grupo Geriátrico

Historia y/o exploración clinica anormales Alteraciones hematológicas Disminución de la hemoglobina < 12 g/dl Disminución de los leucocitos < 3 × 103/µl Disminución de las plaquetas < 100 × 103/µl Aumento del VCM > 99 fl Polisegmentación de neutrófilos Ferropenia Prueba de Schilling anormal Cobalaminas < 200 pg/ml Folatos < 2,5 ng/ml AMM/creatinina en orina > 3,25 mmol/mol creatinina HT plasmática > 16,9 µmol/l AMM/creatinina en orina > 3,25 mmol/mol creatinina + HT plasmático > 16,3 µmol/l

Grupo gastrectomizado (n = 19)

Grupo geriátrico (n = 26)

0

0

0

2

0

0

0 4 2 4 8 1 0

0 4 NR 4 NR 0 0

1 0

6 3

0

2

VCM: volumen corpuscular medio; AMM: ácido metilmalónico; HT: homocisteína total; NR: no realizado.

los valores basales de creatinina, VCM, LDH, B12 y folatos. Los niveles de hemoglobina eran significativamente inferiores (p < 0,002) en el Grupo Geriátrico, al contrario de los valores de AMM/creatinina en orina y de HT que son significativamente superiores (p < 0,02 y p < 0,005, respectivamente) al Grupo Gastrectomizado. En el Grupo de pacientes gastrectomizados existen pocas diferencias entre los valores iniciales y finales después de la administración intramuscular de B12. Se produce una elevación significativa de los niveles finales de B12 (p < 0,001) con una disminución de la HT (p < 0,0001). La disminución del AMM/creatinina en orina tras la administración de B12 casi alcanza descensos significativos (p = 0,08) en relación con los valores iniciales. Ocho de las 19 personas tenían una prueba de Schilling anormal y en 4 existía ferropenia. En dos personas existía polisegmentación de los neutrófilos que desaparecieron con B12 (tabla 1). En el Grupo Geriátrico, en los que se utiliza B12 y folatos por vía oral, se consiguen niveles séricos significativamente superiores a los basales en ambos casos (p < 0,0001). Comparando los niveles de B12 alcanzados por vía oral e intramuscular, estos últimos son significativamente inferiores (p < 0,005). Tras la administración de las vitaminas se consiguen unas disminuciones significativas del VCM (p < 0,001), LDH (p = 0,049), AMM/creatinina en orina (p < 0,03) y de la HT (p < 0,0001). En cuatro existía ferropenia. No se realizó prueba de Schilling ni estudio del frotis de sangre periférica. Los valores correspondientes al percentil 95 de las muestras finales son de 3,25 mmol/mol creatinina 77

REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 2, FEBRERO 2001

TABLA 2 Perfil general y analítico basal y final después de la administración de vitamina B12 al Grupo Gastrectomizado y de vitamina B12 y folatos al Grupo Geriátrico

Edad (años) Sexo (hombre/mujer) Creatinina plasmática (mg/dl) Hemoglobina (g/dl) Basal Final VCM (fl) Basal Final LDH (U/l) Basal Final Vitamina B12 (pg/ml) Basal Final Folatos (ng/ml) Basal Final AMM (orina) (mmol/mol creatinina) Basal Final Homocisteína total (µmol/l) Basal Final

Grupo gastrectomizados (n = 19) ×– (DE) (rango)

Grupo geriátrico (n = 26) ×– (DE) (rango)

Grupo total (n = 45) ×– (DE) (rango)

67 (5) (60-75) 16/19 0,97 (0,14) (0,76-1,16)

75 (7) (60-89) 5/26 0,95 (0,24) (0,47-1,15)

72 (7) (60-89) 21/45 0,91 (0,17) (0,47-1,16)

1,5 (1,2) ** p = 0,002 (12,6-17) 14,6 (1,24) ** p = 0,02 (11,8-16,9)

13,8 (1) (11,3-15,7) 13,8 (1) (10,6-15,8) * p < 0,01 94 (6) 93 (6) (84-108) (76-107) 93 (6) 92 (6) (84-108) (75-106) * p = 0,049 389 (94) 351 (73) (268-673) (250-492) 561 (94) 341 (74) (287-432) (218-478) * p < 0,01 * p < 0,0001 393 (149) 434 (120) (183-751) (244-734) 2.229 (1.672) ** p < 0,005 3.044 (1.029) (766-8.096) (746-4.000) * p < 0,0001 8 (5) 7 (2,5) (2,5-19) (2,9-12) 8 (4) ** p < 0,0001 18,5 (3,8) (3,2-16,3) (1,5-20)

14,3 (1) (11,3-17) 14,2 (1) (10,6-16,9) * p < 0,01 93 (6) (76-108) 92 (6) (76-108) 367 (83) (250-673) 433 (80) (218-432) * p < 0,0001 417 (133) (183-751) 2.700 (1.382) (746-8.036) * p < 0,0001 7,5 (3,5) (2,5-19) 14 (6,5) (1,5-20)

* p = 0,08 2,06 (2,68) ** p < 0,02 (0,35-12,54) 1,13 (0,53) ** p < 0,0001 (0,49-2,32)

* p = 0,03 6,67 (15,16) (0,27-71,3) 2,12 (0,87) (0,56-4,43)

* p = 0,089 4,72 (11,78) (0,27-71,3) 1,7 (0,88) (0,49-4,43)

* p < 0,001 10,4 (3,09) ** p < 0,005 (5,8-16,6) 8,13 (2,89) (4,65-15,91)

* p < 0,0001 13,32 (4,25) (8,12-29,13) 8,22 (2,91) (5,05-19,57)

* p < 0,0001 12,12 (4,04) (5,8-29) 8,22 (2,88) (4,6-19,6)

VCM: volumen corpuscular medio; LDH: láctico deshidrogenasa; AMM: áci– (DE): media (desviación estándar). * Diferencias de medo metil-malónico; × dias entre los valores finales y basales, según la prueba de Wilcoxon. ** Diferencias de medias entre los Grupos Gastrectomizados y Geriátrico, según la prueba de la U de Mann-Whitney.

para el AMM/creatinina en orina y de 16,9 (µmol/l para la HT. En la figura 1 se individualizan las respuestas de los 9 sujetos del total de estudiados con elevación del AMM/creatinina en orina, así como el porcentaje de su disminución tras la administración de B12, así como los valores basales de B12 de cada sujeto. Asimismo, estas 9 personas disminuyeron significativamente el VCM (p < 0,02) y la HT (p < 0,007). El único sujeto con niveles disminuidos de cobalaminas séricas tenía valores normales de AMM/creatinina en orina y de HT que no se modificaron después de la administración de B12 por vía intramuscular. 78

Discusión En diferentes estudios realizados en pacientes con carencia clínica demostrada de B12 (N = 200-900 pg/ml) se observó que el 50% tenían niveles de B12 inferiores a 100 pg/ml, el 40% entre 100 y 200 pg/ml, el 10% entre 200 y 350 pg/ml y valores superiores a 350 pg/ml entre el 0,1% y el 1%. Esto significa que la concentración sérica de B12 no puede aceptarse como un seguro predictor del estado metabólico y se sabe que al igual que un nivel normal no indica siempre no carencia, un nivel sérico disminuido frecuentemente no significa deficiencia 3,8. Por otra parte se conoce que aproximadamente el 98% de los pacientes con carencia clínica de B12 y que responden al tratamiento vitamínico tienen niveles elevados de AMM en sangre y aproximadamente un 96% de la HT plasmática que se normalizan con B12 1. Es tan válido para el AMM en sangre como para su cuantificación en orina normalizada con la creatinina urinaria (AMM/creatinina). Excluida la insuficiencia renal y la depleción de volumen, y en algunos casos el sobrecrecimiento bacteriano intestinal, el aumento de AMM es altamente específico de la carencia de B12, especialmente si se normaliza entre los 7 y 15 días tras su administración. La HT se comporta de manera similar si su aumento es secundario a una carencia de B12, pero su elevación puede ser multifactorial 9-14. Las dos poblaciones en las que se ha realizado este estudio constituyen un modelo idóneo para identificar el déficit progresivo de B12 y observar el comportamiento de los niveles de AMM/creatinina en orina y de la HT plasmática. La población de gastrectomizados parciales seleccionada es una población con el riesgo propio de la edad avanzada (60-75 años) más el riesgo añadido a una gastrectomía parcial de un tiempo superior a 5 años. De hecho, la prueba de Schilling fue anormal en 8/19 y existía polisegmentación de los neutrófilos en dos sujetos. En grupos de riesgo similares algunos autores encuentran hasta un 31%-36% de pacientes carenciales 15. Todo el grupo de personas estudiadas eran asintomáticas y con una exploración normal y no existían datos clínicos sugestivos de una patología subyacente. Los niveles séricos de B12, excepto un sujeto, y de folatos fueron normales, así como los estudios analíticos rutinarios, salvo el VCM. De los ocho pacientes con valores elevados de VCM, sólo dos podrían atribuirse a un déficit de B12 y/o folatos por disminuir unos 3 fl tras las vitaminas. Los otros seis persistieron igual, por lo que la macrocitosis sería de otra causa. En todo este grupo de personas se detectó un aumento basal del AMM/creatinina en orina en 9 personas (20%), que se normalizan disminuyendo entre el 97% y el 12% tras la administración de B12. Igualmente se producía una disminución significativa del VCM y de la HT. El nivel de corte elegido como normalidad para el AMM/creatinina en orina es algo inferior a la de otros autores (4 a 5 mmol/mol creatinina) 12 , con lo que disminuye su especificidad. Aceptando valores superiores (> 5 mmol/mol creati-

C. AGUIRRE ERRASTI ET AL — ESTUDIO DEL DÉFICIT DE COBALAMINAS EN SUJETOS GASTRECTOMIZADOS Y DE EDAD AVANZADA

Fig. 1. Disminución de las cifras basales de ácido metilmalónico/creatinina (AMM/creatinina) en orina después de la administración de vitamina B12 en los 9 sujetos con los niveles elevados. Se especifican los valores basales de vitamina B12 de cada sujeto, así como el porcentaje de disminución del AMM/creatinina basal.

AMM/creatinina (mmol/mol creatinina)

80 70

Niveles de cobalaminas séricas basales

1

60

1

50

2

40

2

3 4

30

5

20 10 0

459 354 402 260 483 244 405 426 362

3 4 5 6, 7, 8, 9

*

Inicial

nina) y exigiendo que disminuyan tras la B12 más del 50% de los valores basales 10, aún se identifican cinco pacientes (11%) con niveles de AMM/creatinina claramente patológicos y que se normalizan con B12 y cuyos niveles basales séricos de vitamina B12 están entre los 260 y los 483 pg/ml. A diferencia de los hallazgos de otros autores, destaca los pocos sujetos con aumento de los niveles basales de HT por encima de los valores de corte elegido. Posiblemente estos valores no correspondan a la normalidad biológica, especialmente cuando el estudio ha sido realizado en un grupo pequeño y con predominio de mujeres. De hecho, en el Grupo de Gastrectomizados en el que ningún sujeto tenía valores elevados de HT, la administración de B12 disminuyó significativamente los niveles (p < 0,001), lo que indudablemente identifica una situación carencial de esta vitamina en el conjunto del grupo a pesar de los niveles basales «normales». Esto resulta más difícil de valorar en el Grupo Geriátrico, ya que aunque la disminución de la HT fue importantemente significativa (p < 0,0001), y en dos sujetos coincidían con la elevación del AMM/creatinina, este grupo recibió B12 y folatos por el diseño del estudio, por lo que resulta difícil conocer si la respuesta es sólo por la B12 o participan los folatos o ambas. De todas formas este comportamiento de los metabolitos tras la administración de las correspondientes vitaminas dejan pocas dudas sobre el significado carencial de sus niveles iniciales a pesar de tener valores de cobalaminas y folatos séricos normales. Resultados similares aparecen en otras series y no se conoce su significado clínico 9,16-19. Parece poco probable que los niveles elevados de AMM/creatinina no tengan ningún significado y su respuesta a la B12 sea inespecífica 20. Rasmussen 7 estudiando grupos de edad avanzada encuentra que las concentraciones de AMM normales no se modifican con B12 y se conoce que los enfermos de anemia perniciosa con tratamiento insuficiente elevan antes el AMM que disminuyen los niveles de B12 3 sin ninguna expresión clínica. Parece, por tanto, fácil de aceptar que este grupo de personas se comporta como portadores de un déficit de B12 a nivel celular, ya que no existe ninguna razón que justifique la elevación de AMM y su normalización con B12.

Disminución del AMM/creatinina basal en orina % 97 93 85 57 72 32 12 19 33

* Final

Se desconoce la historia natural de este grupo de personas con elevación del AMM/creatinina en orina y niveles de vitamina B12 normales 21. No se sabe si es un fenómeno transitorio sin trascendencia clínica relacionado con los varios mecanismos capaces de producir un balance negativo de B12 en la edad geriátrica o su evolución posterior es a un estado deficitario clínico y se debe tratar inmediatamente 18,22-25. Un número escaso de pacientes 9,12 fueron seguidos durante un año, al cabo del cual se objetivó una disminución de las cobalaminas séricas, con cifras de AMM mantenidas elevadas, pero éste no es un hallazgo general. Tampoco existe evidencia de que dicha situación se asocie a alteraciones subclínicas que requieran tratamiento inmediato. A pesar de haberse realizado diferentes estudios 26,27 no existe ninguna evidencia cierta y posiblemente el único hallazgo que está asociado a un riesgo de patología sea el aumento de la HT, pero se desconocen los beneficios de su reducción. En cuanto al mecanismo capaz de producir una carencia celular con niveles normales de B12, se ha postulado una alteración en las proteínas transportadoras, con disminución de la B12 en la TCII o una alteración a nivel celular 28,29. El conocimiento de que el aumento de AMM/creatinina y de la HT permiten identificar formas clínicas de carencia de B12 que cursan con niveles límites de B12 séricas hace necesario también conocer, como se ha demostrado en este estudio y con una prevalencia importante (11%) aun con el sesgo de la HT, que puedan existir personas clínicamente asintomáticas y analíticamente normales, incluidos los niveles de B12, que tengan una elevación, por un déficit vitamínico tisular, del AMM/creatinina en orina y de la HT plasmática. Esto es fundamental para no atribuir a la carencia de B12 una patología que no le corresponde, ya que en muchas ocasiones el paciente puede ser portador de dos patologías, el déficit celular de cobalaminas con aumento del AMM y/o HT y la patología sintomática 30. Existen estudios suficientes que demuestran la prevalencia del déficit de B12 en pacientes con demencia, particularmente la enfermedad de Alzheimer, y que representan la asociación de dos patologías frecuentes 31. El problema radica en que el AMM/creatinina puede ser el «patrón oro», aunque quizá menos sensible que la prueba de supre79

REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 2, FEBRERO 2001

sión de la incorporación de la deoxiurudina 32 aunque más práctico y realizable, para objetivar el déficit de cobalaminas a nivel celular, pero no para el diagnóstico clínico del paciente. Se puede concluir que la carencia de B12 definida por el comportamiento del AMM/creatinina y de la HT tiene una elevada prevalencia en las edades avanzadas y puede ocurrir en ausencia de manifestaciones clínicas y/o analíticas. La importancia de este hallazgo radica en la recomendación cada vez más extendida 33-35 de estudiar el comportamiento de estos metabolitos en los pacientes con sospecha clínica de carencia de B12. Si los valores del AMM/creatinina y/o HT son normales hacen bastante improbable dicha carencia como responsable del cuadro clínico. En caso de que los niveles de dichos metabolitos estén elevados y no se justifiquen por otra razón, es obligado el tratamiento con B12 por vía parenteral u oral, pero siempre considerando que el paciente puede ser portador de dos patologías, la carencia tisular de B12 con aumento de los metabolitos y la patología responsable de la clínica, ya que el aumento de estos metabolitos, como se ha demostrado, puede ocurrir en personas «sanas». Agradecimientos Al doctor Juan Carlos Sanz Prieto por su ayuda inestimable en el método estadístico y a la Fundación Benéfico-Docente Jesús Gangoiti Barrera.

BIBLIOGRAFÍA 1. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine determinations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. Am J Med 1994; 96:239-246. 2. Allen RH, Stabler SP, Savage DG, Lindenbaum J. Diagnosis of cobalamin deficiency I: usefulness of serum methylmalonic acid and total homocysteine concentrations. Am J Hematol 1990; 34:90-98. 3. Lindenbaum J, Savage DG, Stabler SP, Allen RH. Diagnosis of cobalamin deficiency II: relative sensitivities of serum cobalamin, methylmalonic acid and total homocysteine concentrations. Am J Hematol 1990; 34:99-107. 4. Green R, Kinsella J. Current concepts in the diagnosis of cobalamin deficiency. Neurology 1995, 45:1.435-1.440. 5. Arakl A, Sako Y. Determination of free and total homocisteine in human plasma by high-performance liquid chromatography with fluorescence detection. J Chromatogr 1987; 422:43-52. 6. Rasmussen K. Solid-phase sample extraction for rapid determination of methylmalonic acid in serum and urine by stable-isotope-dilution method. Clin Chem 1989; 35:260-264. 7. Rasmussen K, Moller J, Lyngbak M, Holm Pedersen AM, Dybkaer L. Age and gender-specific reference intervals for total homocysteine and methylmalonic acid in plasma before and after vitamin supplementation. Clin Chem 1996; 42:630-636. 8. Matchar DB, McCrory DC, Millington DS, Feussner JR. Performance of the serum cobalamin assay for diagnosis of cobalamin deficiency. Am J Med Sci 1994; 308:276-283.

80

9. Pennypacker IC, Allen RH, Kelly JP, et al. High prevalence of cobalamin deficiency in ederly outpatients. J Am Geriatr Soc 1992; 40:1.197-1.204. 10. Moelby L, Rasmussen K, Jensen MK, Pedersen KO. The relationship between clinically confirmed cobalamin deficiency and serum methylmalonic acid. J Intern Med 1990; 228:373-378. 11. Norman EJ, Martelo OJ, Denton MD. Cobalamina (Vitamina B12) deficiency detection by urinary methylmalonico acid gerartitation Blood 1982; 59:1.128-1.131. 12. Norman EJ, Morrison JA. Screening elderly populations for cobalamin (vitamin B12) deficiency using the urinary methylmalonic acid assay. Am J Med 1993; 94:589-594. 13. Ueland PM, Refsum H, Stabler SP, Malinow MR, Andersson A, Allen Rh. Total homocysteine in plasma or serum: Methods and clinical applications. Clin Chem 1993; 39:1.764-1.779. 14. Santhost-Kumar CR, Deutsch JC, Ryder JW, Kolhouse JF. Unpredictable intra-individual variations in serum homocysteine levels on folic acid supplementation. Eur J Clin Nutr 1997; 51:188-192. 15. Sumner AE, Chin MM, Abraham JL, et al. Elevated methylmalonic acid and total homocysteine levels show high prevalence of vitamin B12 deficiency after gastric surgery. Ann Intern Med 1996; 124:469-476. 16. Joosten E, Van der Berg A, Riezler, et al. Metabolic evidence that deficiencies of vitamin B12 (cobalamin), folate, and vitamin B6 occur commonly in elderly people. Am J Clin Nutr 1993; 58:468-476. 17. Narauth HJ, Joosten E, Riezler R, Stabler S, Allen RH, Lindenbaum J. Effects of vitamin B12, folate, and vitamin B6 supplements in elderly people with normal serum vitamin concentrations. Lancet 1995; 346:85-89. 18. Van Asselt D, De Groot LC, Van Staveren WA, et al. Role of cobalamin intake and atrophic gastritis in mild cobalamin deficiency in older Dutch subjects. Am J Clin Nutr 1998; 68:328-334. 19. Lindenbaum J, Rosenberg IH, Wilson PWF, et al. Prevalence of cobalamin deficiency in the Framingham elderly population. Am J Clin Nutr 1994; 60:2-11. 20. Charanin I, Metz J. Diagnosis of cobalamin deficiency: a reply. Br J Hematology (reply) 1998; 100:617-618. 21. Green R. Screening for vitamin B12 deficiency: caveat emptor. Ann Intern Med 1996; 124:509-511. 22. Carmel R. Malabsorption of food cobalamin. Baillière’s Clinical Haematology 1995; 8:639-655. 23. Matthews JH. Cobalamin and folate deficiency in the elderly. Baillière’s Clinical Haematology 1995; 8:679-697. 24. Carmel R. Cobalamin, the stomach, and aging. Am J Clin Nutr 1997; 66:750-759. 25. Russell RW. Mild cobalamin deficiency in older Dutch subjects. Am J Clin Nutr 1998; 68:222-223. 26. Karnaze DS, Carmel R. Neurologic and evoked potential abnormalities in subtle cobalamin deficiency states, including deficiency without anemia and normal absorption of free cobalamin. Arch Neurol 1990; 47:1.008-1.012. 27. Martin DC, Francis J, Protech J, et al. Time dependence of cognitive recovery with cobalamin replacement: Report of a pilot study. J Am Geriatr Soc 1992; 40:168-172. 28. Marcus DL, Shadick N, Crantz J, et al. Low serum B12 levels in a hematologically normal elderly subpopulation. J Am Geriatric Soc 1987; 35:635-638. 29. Metz J, Bell AH, Flicker L, et al. The significance of subnormal serum vitamin B12 concentration in older people: a case control study. J Am Geriatr Soc 1996; 44:1.355-1.361. 30. Stabler SP, Lindenbaum, Allen RH: Vitamin B 12 deficiency in the elderly: current dilemmas. Am J Clin Nutr 1997; 66:741-749. 31. Crystal HA, Ortof E, Frishman WH, et al. Serum vitamin B12 levels and incidence of dementia in a healthy elderly population: a report from the Bronx longitudinal aging study. J Am Geriatr Soc 1994; 42:933-936. 32. Carmel R, Rasmussen K, Jacobsen DW, et al. Comparison of the deoxyuridina suppresion test with serum levels of methylmalonic and homocysteine in mild cobalamin deficiency. Br J Haematol 1996; 93:311-318. 33. Baik HW, Rusell RM. Vitamin B12 deficiency in the elderly. Annu Rev Nutr 1999; 19:357-377. 34. Björkegren K, Svärdsudd K. Elevated serum levels of methylmalonic acid an homocysteine in elderly people. A population based interventionstudy. J Intern Med 1999; 246:317-324. 35. Antony AC. Megaloblastic Anemias. En: Hoffman R, Benz EJ Jr, Shattil SJ, et al, eds. Hematology: basic principles and practice (3rd ed). New York: Churchill Livingstone, 2000; 446-485.