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Significado pronóstico del voltaje electrocardiográfico y sus cambios en sujetos de edad avanzada con hipertensión sistólica
RESÚMENES
con un incremento sustancial del riesgo de enfermedades cardiovasculares. No se conoce con precisión el sustrato patofisiológico que subyace en dicho aumento del riesgo, y el presente estudio analiza la relación entre la presencia de un patrón no dipper y la actividad procoagulante y proinflamatoria. Se incluyeron 76 sujetos normotensos e hipertensos no tratados (44 varones y 32 mujeres; 41 blancos y 35 negros; con una edad media de 36 ± 8 años) a los que se les practicó una monitorización ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas. Se clasificaron como sujetos no dipper aquellos en los que la diferencia entre el promedio sistólico diurno y nocturno era inferior al 10 %, detectándose 34 sujetos que cumplían dicha condición. En todos los sujetos se realizaron determinaciones de dímero D, PAI-1, factor von Willebrand, ICAM-1 e interleucina-6. El análisis multivariable mostró que el dímero D (mediana/rango intercuartílico, 242/162-419 ng/ml frente a 175/132–254 ng/ml; p = 0,041), el PAI-1 (36/19–61 ng/ml frente a 17/6–44 ng/ml; p = 0,010), el factor von Willebrand (122/91-179% frente al 92/66-110 %; p = 0,001) y la ICAM-1 (227/187-291 ng/ml frente a 206/185–247 ng/ml; p = 0,044) presentaban niveles más elevados en los sujetos con patrón no dipper en comparación con los sujetos dipper. Tras el correspondiente ajuste en función de género, raza, edad, índice de masa corporal, tabaquismo, hipertensión arterial y clase social, los sujetos no dipper seguían presentando cifras más elevadas de dímero D (p = 0,030) y de factor von Willebrand (p = 0,034) en comparación con los dipper. La ICAM-1 mostró una tendencia similar, sin alcanzar significación estadística (p=0,055), y no se observaron diferencias en los niveles de interleucina-6. En conclusión, la ausencia de descenso nocturno de las cifras de presión arterial se asocia con unos niveles elevados de moléculas relacionadas con la disfunción endotelial y la aterosclerosis. Estos resultados aportan un posible mecanismo responsable de la asociación entre patrón no dipper y enfermedad cardiovascular. Von Känel R, Jain S, Mills PJ, Nelesen RA, Adler KA, Hong S, et al. Relation of nocturnal blood pressure dipping to cellular adhesion, inflammation and hemostasis. J Hypertens 2004;22:2087-93.
Comentario Se ha descrito que aproximadamente un 25 % de los sujetos hipertensos presenta un patrón no dipper, con ausencia de descenso nocturno de la presión arterial. Son varios los estudios que han mostrado que los sujetos no dipper presentan un aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascu00
lar. De hecho, Ohkubo observó un aumento de la mortalidad cardiovascular del 20% por cada 5% de reducción de la diferencia de los promedios diurno y nocturno de la presión arterial. Igualmente, Verdecchia et al siguieron a un grupo de 1.187 hipertensos durante un tiempo medio de 3,2 años y observaron que el riesgo relativo medio de morbilidad cardiovascular fue al menos dos veces mayor en los hipertensos no dipper en comparación con los dipper. Este estudio aporta evidencias sobre la relación que existe entre la ausencia de descenso nocturno de la presión arterial y un aumento de la actividad procoagulante y de la adhesión celular. Dicho fenómeno se observa tanto en relación con la presión arterial sistólica como con la diastólica. Los aumentos de ICAM-1 y factor von Willebrand son marcadores de disfunción endotelial, que desempeña un papel central en el proceso de la aparición de aterosclerosis. Además, dichas alteraciones van acompañadas de un aumento del dímero D, que constituye un importante marcador de hipercoagulabilidad. Para la prevención primaria de las complicaciones de la trombosis arterial asociadas a la hipertensión, como el infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular, se ha postulado que los pacientes con hipertensión esencial deberían recibir tratamiento antiagregante de forma rutinaria. Si fue cierta la hipótesis de cierto grado de hipercoagulabilidad en los hipertensos no dipper, dicha recomendación sería especialmente aplicable a estos pacientes en los que la presión arterial no muestra un descenso nocturno. J. Segura
Significado pronóstico del voltaje electrocardiográfico y sus cambios en sujetos de edad avanzada con hipertensión sistólica El objetivo de este estudio fue analizar el valor pronóstico de los voltajes en el electrocardiograma en situación basal y sus cambios a lo largo del seguimiento en una cohorte prospectiva de pacientes del estudio Syst-Eur. Dicho estudio incluyó pacientes con una edad igual o superior a 60 años, con una presión arterial sistólica entre 160 y 219 mmHg y una diastólica menor de 95 mmHg, distribuidos aleatoriamente en dos ramas, una de tratamiento activo con nitrendipino, que podía ser complementado o sustituido por enalapril o hidroclorotiazida, y otra con placebo. Al final de la fase doble ciego (seguimiento medio: 2,0 años) se administró medicación a
Hipertensión 2005;22(1):39-43
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RESÚMENES
todos los pacientes y se prolongó el seguimiento (tiempo medio total: 6,1 años). Se realizó un electrocardiograma basal y posteriormente con periodicidad anual. La masa ventricular izquierda se cuantificó como la suma de los voltajes de RaVL+SV1+RV5 y presentó un valor promedio de 3,1±1,0 mV. El riesgo relativo ajustado para cada aumento de voltaje de 1 mV respecto al basal fue de 1,10 para la mortalidad de cualquier causa y 1,15 para la cardiovascular, y de 1,21 para el accidente cerebrovascular y 1,18 para las complicaciones cardíacas (p < 0,01 en todos los casos). Un descenso de dicho voltaje de 1 mV durante el seguimiento se asociaba de forma independiente con una menor incidencia de complicaciones cardíacas (riesgo relativo: 0,86; p<0,05), pero no de ictus o de mortalidad. En conclusión, los voltajes electrocardiográficos basales y sus cambios durante el seguimiento pueden predecir posteriores complicaciones en pacientes de edad avanzada e hipertensión sistólica. Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, Celis H, Birkenhager WH, Bulpitt CJ, et al, for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Prognostic significance of electrocardiographic voltages and their serial changes in elderly with systolic hypertension Hypertension 2004;44:459-64.
Comentario Es bien sabido que la hipertrofia ventricular izquierda tanto demostrada por electrocardiografía como por ecocardiografía se asocia con un incremento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Sin embargo, las implicaciones pronósticas de la regresión de dicha hipertrofia ventricular izquierda continúan siendo motivo de controversia. Varios estudios ecocardiográficos con un reducido tamaño muestral en pacientes hipertensos han analizado los posibles beneficios de esta regresión. Igualmente el estudio Framingham y el HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) han evaluado dichos beneficios mediante electrocardiografía. En general, todos ellos concluyen que la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda se asocia con una reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares. En todos ellos dicha hipertrofia ventricular izquierda es considerada como una variable cualitativa, por lo que los posibles cambios producidos en la masa ventricular a lo largo del tiempo, aún sin llegar a cambiar la situación de dicotomía entre presencia o ausencia de hipertrofia, no han sido valorados. Este estudio sugiere que la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda/masa ventricular izquierda podría considerarse como una variable intermedia previa a la aparición de complicaciones finales en pacientes con hipertensión 42
arterial. En este estudio los voltajes electrocardiográficos pueden ser considerados como una variable cuantitativa, hecho que aporta ventajas a la hora del análisis estadístico en comparación con las variables cualitativas, ya que los pacientes pueden estar incluidos en la misma categoría cualitativa y presentar cambios significativos en la masa ventricular que el análisis cualitativo no discrimina. Además, la electrocardiografía es una técnica más sencilla y disponible para todos los pacientes, a la vez que menos costosa que el ecocardiograma. Los aspectos más destacados de este estudio son su diseño prospectivo, el gran tamaño muestral, el elevado número de eventos que permite realizar diversos análisis específicos para cada complicación, la evaluación ciega de los eventos por un comité de expertos y la valoración electrocardiográfica repetida anualmente. Deben tenerse en cuenta también algunas limitaciones como el análisis cuantitativo del electrocardiograma, que se limitó a una medición de 3 voltajes predefinidos, reflejo del ventrículo izquierdo. La suma de RaVL+SV1+RV5 se relacionaba significativamente con la presión arterial sistólica. Más tarde, en un análisis post hoc con 74 pacientes a los que se les realizó ecocardiograma, el coeficiente de correlación entre la suma RaVL+SV1+RV5 con la masa ventricular medida por ecocardiograma fue de 0,43, y aumentaba a 0,46 cuando dicha masa ventricular se corregía en función del índice de masa corporal. J. Segura
Relación entre los patrones de consumo de alcohol y el riesgo de hipertensión Varios estudios epidemiológicos han demostrado una relación positiva entre el consumo importante de alcohol y la hipertensión arterial. Sin embargo, muy pocos han analizado el papel de los distintos patrones de consumo sobre dicha relación. Este estudio fue diseñado con el objetivo de analizar la asociación entre el consumo de alcohol, en concreto los distintos patrones de consumo, y el riesgo de hipertensión en una muestra de 2.609 sujetos de raza blanca, con una edad comprendida entre 35 y 80 años, y sin antecedentes previos de enfermedades cardiovasculares. Se definió hipertensión arterial como presión arterial sistólica ≥140 mmHg, diastólica ≥ 90 mmHg o la toma habitual de fármacos antihipertensivos. En comparación con los sujetos que no consumían alcohol, aquellos que referían un consu-
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con un incremento sustancial del riesgo de enfermedades cardiovasculares. No se conoce con precisión el sustrato patofisiológico que subyace en dicho aumento del riesgo, y el presente estudio analiza la relación entre la presencia de un patrón no dipper y la actividad procoagulante y proinflamatoria. Se incluyeron 76 sujetos normotensos e hipertensos no tratados (44 varones y 32 mujeres; 41 blancos y 35 negros; con una edad media de 36 ± 8 años) a los que se les practicó una monitorización ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas. Se clasificaron como sujetos no dipper aquellos en los que la diferencia entre el promedio sistólico diurno y nocturno era inferior al 10 %, detectándose 34 sujetos que cumplían dicha condición. En todos los sujetos se realizaron determinaciones de dímero D, PAI-1, factor von Willebrand, ICAM-1 e interleucina-6. El análisis multivariable mostró que el dímero D (mediana/rango intercuartílico, 242/162-419 ng/ml frente a 175/132–254 ng/ml; p = 0,041), el PAI-1 (36/19–61 ng/ml frente a 17/6–44 ng/ml; p = 0,010), el factor von Willebrand (122/91-179% frente al 92/66-110 %; p = 0,001) y la ICAM-1 (227/187-291 ng/ml frente a 206/185–247 ng/ml; p = 0,044) presentaban niveles más elevados en los sujetos con patrón no dipper en comparación con los sujetos dipper. Tras el correspondiente ajuste en función de género, raza, edad, índice de masa corporal, tabaquismo, hipertensión arterial y clase social, los sujetos no dipper seguían presentando cifras más elevadas de dímero D (p = 0,030) y de factor von Willebrand (p = 0,034) en comparación con los dipper. La ICAM-1 mostró una tendencia similar, sin alcanzar significación estadística (p=0,055), y no se observaron diferencias en los niveles de interleucina-6. En conclusión, la ausencia de descenso nocturno de las cifras de presión arterial se asocia con unos niveles elevados de moléculas relacionadas con la disfunción endotelial y la aterosclerosis. Estos resultados aportan un posible mecanismo responsable de la asociación entre patrón no dipper y enfermedad cardiovascular. Von Känel R, Jain S, Mills PJ, Nelesen RA, Adler KA, Hong S, et al. Relation of nocturnal blood pressure dipping to cellular adhesion, inflammation and hemostasis. J Hypertens 2004;22:2087-93.
Comentario Se ha descrito que aproximadamente un 25 % de los sujetos hipertensos presenta un patrón no dipper, con ausencia de descenso nocturno de la presión arterial. Son varios los estudios que han mostrado que los sujetos no dipper presentan un aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascu00
lar. De hecho, Ohkubo observó un aumento de la mortalidad cardiovascular del 20% por cada 5% de reducción de la diferencia de los promedios diurno y nocturno de la presión arterial. Igualmente, Verdecchia et al siguieron a un grupo de 1.187 hipertensos durante un tiempo medio de 3,2 años y observaron que el riesgo relativo medio de morbilidad cardiovascular fue al menos dos veces mayor en los hipertensos no dipper en comparación con los dipper. Este estudio aporta evidencias sobre la relación que existe entre la ausencia de descenso nocturno de la presión arterial y un aumento de la actividad procoagulante y de la adhesión celular. Dicho fenómeno se observa tanto en relación con la presión arterial sistólica como con la diastólica. Los aumentos de ICAM-1 y factor von Willebrand son marcadores de disfunción endotelial, que desempeña un papel central en el proceso de la aparición de aterosclerosis. Además, dichas alteraciones van acompañadas de un aumento del dímero D, que constituye un importante marcador de hipercoagulabilidad. Para la prevención primaria de las complicaciones de la trombosis arterial asociadas a la hipertensión, como el infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular, se ha postulado que los pacientes con hipertensión esencial deberían recibir tratamiento antiagregante de forma rutinaria. Si fue cierta la hipótesis de cierto grado de hipercoagulabilidad en los hipertensos no dipper, dicha recomendación sería especialmente aplicable a estos pacientes en los que la presión arterial no muestra un descenso nocturno. J. Segura
Significado pronóstico del voltaje electrocardiográfico y sus cambios en sujetos de edad avanzada con hipertensión sistólica El objetivo de este estudio fue analizar el valor pronóstico de los voltajes en el electrocardiograma en situación basal y sus cambios a lo largo del seguimiento en una cohorte prospectiva de pacientes del estudio Syst-Eur. Dicho estudio incluyó pacientes con una edad igual o superior a 60 años, con una presión arterial sistólica entre 160 y 219 mmHg y una diastólica menor de 95 mmHg, distribuidos aleatoriamente en dos ramas, una de tratamiento activo con nitrendipino, que podía ser complementado o sustituido por enalapril o hidroclorotiazida, y otra con placebo. Al final de la fase doble ciego (seguimiento medio: 2,0 años) se administró medicación a
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todos los pacientes y se prolongó el seguimiento (tiempo medio total: 6,1 años). Se realizó un electrocardiograma basal y posteriormente con periodicidad anual. La masa ventricular izquierda se cuantificó como la suma de los voltajes de RaVL+SV1+RV5 y presentó un valor promedio de 3,1±1,0 mV. El riesgo relativo ajustado para cada aumento de voltaje de 1 mV respecto al basal fue de 1,10 para la mortalidad de cualquier causa y 1,15 para la cardiovascular, y de 1,21 para el accidente cerebrovascular y 1,18 para las complicaciones cardíacas (p < 0,01 en todos los casos). Un descenso de dicho voltaje de 1 mV durante el seguimiento se asociaba de forma independiente con una menor incidencia de complicaciones cardíacas (riesgo relativo: 0,86; p<0,05), pero no de ictus o de mortalidad. En conclusión, los voltajes electrocardiográficos basales y sus cambios durante el seguimiento pueden predecir posteriores complicaciones en pacientes de edad avanzada e hipertensión sistólica. Fagard RH, Staessen JA, Thijs L, Celis H, Birkenhager WH, Bulpitt CJ, et al, for the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Prognostic significance of electrocardiographic voltages and their serial changes in elderly with systolic hypertension Hypertension 2004;44:459-64.
Comentario Es bien sabido que la hipertrofia ventricular izquierda tanto demostrada por electrocardiografía como por ecocardiografía se asocia con un incremento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Sin embargo, las implicaciones pronósticas de la regresión de dicha hipertrofia ventricular izquierda continúan siendo motivo de controversia. Varios estudios ecocardiográficos con un reducido tamaño muestral en pacientes hipertensos han analizado los posibles beneficios de esta regresión. Igualmente el estudio Framingham y el HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) han evaluado dichos beneficios mediante electrocardiografía. En general, todos ellos concluyen que la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda se asocia con una reducción del riesgo de complicaciones cardiovasculares. En todos ellos dicha hipertrofia ventricular izquierda es considerada como una variable cualitativa, por lo que los posibles cambios producidos en la masa ventricular a lo largo del tiempo, aún sin llegar a cambiar la situación de dicotomía entre presencia o ausencia de hipertrofia, no han sido valorados. Este estudio sugiere que la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda/masa ventricular izquierda podría considerarse como una variable intermedia previa a la aparición de complicaciones finales en pacientes con hipertensión 42
arterial. En este estudio los voltajes electrocardiográficos pueden ser considerados como una variable cuantitativa, hecho que aporta ventajas a la hora del análisis estadístico en comparación con las variables cualitativas, ya que los pacientes pueden estar incluidos en la misma categoría cualitativa y presentar cambios significativos en la masa ventricular que el análisis cualitativo no discrimina. Además, la electrocardiografía es una técnica más sencilla y disponible para todos los pacientes, a la vez que menos costosa que el ecocardiograma. Los aspectos más destacados de este estudio son su diseño prospectivo, el gran tamaño muestral, el elevado número de eventos que permite realizar diversos análisis específicos para cada complicación, la evaluación ciega de los eventos por un comité de expertos y la valoración electrocardiográfica repetida anualmente. Deben tenerse en cuenta también algunas limitaciones como el análisis cuantitativo del electrocardiograma, que se limitó a una medición de 3 voltajes predefinidos, reflejo del ventrículo izquierdo. La suma de RaVL+SV1+RV5 se relacionaba significativamente con la presión arterial sistólica. Más tarde, en un análisis post hoc con 74 pacientes a los que se les realizó ecocardiograma, el coeficiente de correlación entre la suma RaVL+SV1+RV5 con la masa ventricular medida por ecocardiograma fue de 0,43, y aumentaba a 0,46 cuando dicha masa ventricular se corregía en función del índice de masa corporal. J. Segura
Relación entre los patrones de consumo de alcohol y el riesgo de hipertensión Varios estudios epidemiológicos han demostrado una relación positiva entre el consumo importante de alcohol y la hipertensión arterial. Sin embargo, muy pocos han analizado el papel de los distintos patrones de consumo sobre dicha relación. Este estudio fue diseñado con el objetivo de analizar la asociación entre el consumo de alcohol, en concreto los distintos patrones de consumo, y el riesgo de hipertensión en una muestra de 2.609 sujetos de raza blanca, con una edad comprendida entre 35 y 80 años, y sin antecedentes previos de enfermedades cardiovasculares. Se definió hipertensión arterial como presión arterial sistólica ≥140 mmHg, diastólica ≥ 90 mmHg o la toma habitual de fármacos antihipertensivos. En comparación con los sujetos que no consumían alcohol, aquellos que referían un consu-
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