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Etiología de la hemoptisis: análisis prospectivo de 752 casos
ORIGINALES
Etiología de la hemoptisis: análisis prospectivo de 752 casos M. Haro Estarriol, M. Vizcaya Sánchez, J. Jiménez López y A. Tornero Molina Sección de Neumología. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Albacete.
Conversión of intensive therapy with rapid insulin
Etiology of hemoptysis: Prospective analisis of 752 cases
Objetivo. Conocer la etiología de la hemoptisis y su distribución en nuestro medio con relación a otras series actuales o históricas. Métodos. Estudio prospectivo y descriptivo de 752 casos de hemoptisis cuya etiología fue determinada tras la valoración de la historia clínica, radiografía de tórax, pruebas funcionales y baciloscopias de esputo, junto a otras exploraciones como la broncoscopia y la tomografía computarizada (TC) según unos criterios previamente establecidos. Resultados. Edad, 60 años (desviación estándar: 15), 79% varones y 75% fumadores. Los diagnósticos incluyeron a las neoplasias (28%), bronquitis crónica (19,8%), bronquiectasias (14,5%), neumonía o absceso pulmonar (11,5%) y formas idiopáticas (8%) con una miscelánea de causas con porcentajes inferiores como la tuberculosis (1,7%) y sus secuelas (4%), las cardiopatías (1,5%) y el tromboembolismo pulmonar (2,3%). La broncoscopia fue realizada a 694 casos (92,2%) y localizó el sangrado o aportó un diagnóstico específico en un 39% (81% si sólo consideramos las neoplasias) e inespecífico pero anormal en un 57%. El volumen del sangrado fue leve en la mayoría y sin relación con las etiologías. Conclusiones. Las causas más frecuentes de hemoptisis en nuestro medio son las neoplasias, la bronquitis crónica y las bronquiectasias. Esta última y la tuberculosis han sufrido un descenso con relación a otras series anteriores utilizadas como referencia que contrasta con el incremento de las dos primeras y una estabilidad de las atribuidas a una cardiopatía, una neumonía o absceso pulmonar y las formas criptogenéticas para cuyo diagnóstico o exclusión la broncoscopia complementada por la TC sigue siendo fundamental.
Objectives. To know the etiology of hemoptysis and its distribution in our area compared with other current and historic series. Methods. Prospective, descriptive study of 752 cases of hemoptysis. The etiology of these cases was determined by evaluating the clinical record, chest X-ray, functional respiratory tests and sputum smear for acid-fast bacilli, together with other examinations such as bronchoscopy and computerized tomography (CT) according to previously established criteria. Results. The mean age of patients was 60 years (SD: 15 years), 79% were males and 75% smokers. Diagnoses included neoplasms (28%), chronic bronchitis (19.8%), bronchiectasis (14.5%), pneumonia or lung abscess (11.5%), idiopathic forms (8%), and miscellaneous causes with lower percentages such as tuberculosis (1.7%) and its sequelae (4%), cardiac diseases (1.5%) and pulmonary embolism (2.3%). Bronchoscopy was performed in 694 (92.2%) and detected the bleeding site or provided a specific diagnosis in 39% (81% if only neoplasms are considered) and non-specific but abnormal in 57%. The amount of bleeding was small in most cases and kept no relationship with causes. Conclusions. Neoplasms, chronic bronchitis and bronchiectasis are the most common causes of hemoptisis in our area. Bronchiectasis and tuberculosis have decreased compared with previous series used as reference. In contrast, there has been an increase in the number of neoplasms and chronic bronchitis and a plateau in those attributed to cardiac diseases, pneumonia or lung abscess and cryptogenetic forms. To obtain the origin, bronchoscopy complemented by CT remains essential.
PALABRAS CLAVE: hemoptisis, etiología, broncoscopia.
KEY WORDS: Hemoptysis, etiology, bronchoscopy. (Rev Clín Esp 2001; 201:696-700)
Introducción Correspondencia: M. Haro Estarriol. Avda. Perpiñán, 11, 2ºA. 17600 Figueres (Girona). Correo electrónico:[email protected] Aceptado para su publicación el 24 de mayo de 2001.
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La hemoptisis suele ser un síntoma alarmante que puede ser la primera manifestación de un amplio espectro de enfermedades potencialmente graves con una etiología y pronóstico muy variables 1. Nuestra principal preocupación en su manejo está en rela-
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ción con la causa, la localización del sangrado y su tratamiento al asociarse a un curso clínico impredecible en el que una misma causa, y prácticamente la mayoría de ellas, pueden manifestarse con un sangrado mínimo o amenazante y ser el aviso de una enfermedad grave o de una hemorragia fatal por shock hipovolémico o asfixia 1-3. Estas circunstancias justifican la trascendencia del conocimiento de su etiología y la necesidad de un tratamiento, sobre todo si consideramos la posibilidad de que siga una distribución etiológica geográfica variable y la existencia de múltiples series habitualmente retrospectivas, de un número limitado de pacientes o que sólo analizan determinados subgrupos con distintos porcentajes etiológicos que reflejan un cambio de su espectro respecto a los más clásicos utilizados como referencia4-7. Así hemos planteado como objetivos de nuestro estudio el conocimiento de las causas de hemoptisis, prestando especial interés a su distribución con relación al volumen del sangrado, a los hallazgos broncoscópicos y a compararlas con los porcentajes obtenidos en otras series más actuales o históricas. Métodos Estudio prospectivo y descriptivo de 752 pacientes consecutivos valorados por una hemoptisis en el período comprendido entre enero de 1996 y diciembre de 1999, incluyendo todos aquellos casos remitidos a una consulta monográfica o ingresados en un hospital general de unas 500 camas y un área de referencia de unos 395.000 habitantes. Hemos considerado la hemoptisis como la expulsión de sangre por la boca mediante la tos, de una procedencia traqueobronquial, excluyendo aquellos pacientes cuyo sangrado fuera digestivo o nasofaríngeo. Para llegar a un diagnóstico etiológico todos los pacientes atendidos iniciaron el mismo protocolo de estudio que incluía la realización de una historia clínica completa considerando la edad, sexo, tabaquismo, antecedentes personales y clínica, volumen de la hemoptisis, radiografía de tórax (proyecciones posteroanterior y perfil), tres baciloscopias de esputo, pruebas funcionales respiratorias (espirometría y gasometría arterial basal), hemograma y coagulación. Todos los casos fueron sometidos a una fibrobroncoscopia empleando como instrumental un broncoscopio Olympus modelo OES10 y OES P20D (Medical Europa, S. A.), a excepción de aquéllos con una sospecha y/o confirmación etiológica que la hacía innecesaria o contraindicada (tuberculosis bacilífera, tromboembolismo pulmonar (TEP), aneurisma de aorta, etc.). Esta exploración incluía la realización sistemática de un broncoaspirado (BAS) para el estudio de micobacterias (tinción de Ziehl-Neelsen y cultivo de Löwestein) y citología (tinción de Papanicolau), junto a biopsias u otras técnicas si eran necesarias ante la presencia de una lesión endobronquial, tumores endoscópicamente visibles u otra sospecha etiológica. Los hallazgos de la broncoscopia fueron divididos en: a) exploración normal; b) lesión sospechosa de una neoplasia; c) aspecto inflamatorio de la mucosa o bronquitis difusa; d) bronquitis localizada por su predominio en un determinado lóbulo o segmento pulmonar; e) presencia de sangrado activo, y f) restos hemáticos localizados en un determinado lóbulo o segmento. Si en una primera exploración se observaban coágulos endobronquiales frescos con posibles funciones hemostáticas o riesgo de sangrado, no eran aspirados y se repetía la exploración en 7 ó 10 días. La tomografía computarizada (TC) torácica con contraste
intravenoso fue realizada a todos los pacientes con una sospecha de neoplasia pulmonar y la sospecha clínica, radiológica o broncoscópica de bronquiectasias. También realizamos una TC en aquellos casos con una hemoptisis recidivante (episodios repetidos en un tiempo de 1 a 2 meses), una persistencia del sangrado superior a los 10 días sin un diagnóstico claro o que lo justificara, con un volumen superior a 50 ml/día, para valorar anomalías poco definidas en la radiografía simple o en otras etiologías en las que pudiera ser de ayuda. Para valorar las etiologías según el sangrado, los pacientes fueron divididos en tres grupos: sangrado leve (inferior a 20 ml/día), moderado (20-150 ml/ día) e importante (superior a 150 ml/día). La etiología de la hemoptisis fue determinada tras la valoración conjunta de los hallazgos de la broncoscopia y/o el resto de estudios realizados. Las neoplasias pulmonares fueron confirmadas histológica y/o citológicamente a través de la broncoscopia, y en caso negativo por una punción aspirativa transtorácica, biopsias endoscópicas por fluoroscopia y/o la toracotomía en las lesiones más periféricas. Los pacientes con sospecha de TEP fueron sometidos a una gammagrafía de ventilación/perfusión y un estudio para descartar una trombosis venosa de las extremidades inferiores. El diagnóstico de neumonía o absceso se basaba en la clínica, leucocitosis, radiografía y ausencia de lesiones endobronquiales en la broncoscopia con posterior seguimiento y resolución 8. La tuberculosis fue diagnosticada mediante la confirmación microbiológica o la existencia de granulomas caseificantes en las biopsias, mientras que su ausencia y el antecedente de enfermedad asociada a lesiones residuales o cicatriciales fue valorado como etiología cuando en la broncoscopia se observaron restos hemáticos localizados, sangrado activo o habíamos excluido otras causas. La presencia de dilataciones bronquiales periféricas con un diámetro transversal superior a la arteria adyacente fue catalogado de bronquiectasias. Los aspergilomas fueron diagnosticados por toracotomía y cultivos específicos. El diagnóstico de asma o bronquitis crónica obstructiva se estableció cuando la historia clínica y las pruebas funcionales eran compatibles con los consensos actuales tras la exclusión de otras etiologías 9,10. El diagnóstico de miocardiopatía o valvulopatía fue confirmado por una ecocardiografía. Se realizó un análisis descriptivo de las distintas etiologías y comparativo según la distribución de las mismas con relación al volumen de sangrado o hallazgos broncoscópicos mediante la ji cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario.
Resultados Las características de los pacientes incluían una edad de 60 años (desviación estándar (DE): 15; 14-93 años y un 18% inferior a 45 años), 597 varones (79%) y 566 fumadores (75%) de 52 paquetes/año (DE: 32). La tabla 1 muestra la distribución de las etiologías diagnosticadas en nuestro estudio. Para llegar a estos diagnósticos se realizaron un total de 694 broncoscopias (92,2% de los pacientes) y 516 TC torácicas (68,6%). Las etiologías se dividieron en 210 casos de etiología neoplásica (28%) y 542 no neoplásica (72%) (p < 0,001). Entre las neoplasias, la histología más frecuente fue el carcinoma epidermoide (52%) seguido del adenocarcinoma (12%) y el carcinoma de células pequeñas (20%). La miscelánea en la etiología de las neoplasias incluyó casos únicos de un tumor glómico traqueal, un carcinoma adenoide quístico de carina y un papiloma endobronquial. En las formas no neoplásicas, 697
REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 12, DICIEMBRE 2001
TABLA 1 Distribución de las etiologías de los pacientes con hemoptisis Casos
Neoplasias Carcinoma epidermoide CPCP Adenocarcinoma Carcinoma indiferenciado Metástasis Neoplasia esófago Carcinoma células grandes Tumor carcinoide Miscelánea Bronquitis crónica Bronquiectasias Neumonía/absceso Lesiones residuales postuberculosis Asma TEP Tuberculosis pulmonar Cardiopatía* Aspergiloma Cuerpo extraño Miscelánea Criptogenéticas
210 109 42 25 12 9 4 3 3 3 149 109 86 29 26 17 13 11 7 4 30 61
TABLA 2 Distribución de las etiologías según el volumen de sangrado
%
28
19,8 14,5 11,5 4 3,5 2,3 1,7 1,5 0,9 0,5 4,1 8,1
CPCP: carcinoma pulmonar de células pequeñas; TEP: tromboembolismo pulmonar. * Seis estenosis mitrales, tres miocardiopatías dilatadas y dos isquémicas en insuficiencia cardíaca.
las etiologías más frecuentes fueron la bronquitis crónica (19,8%), las bronquiectasias (14,5%) y las neumonías o absceso pulmonar (11,5%), seguidas de otras etiologías con porcentajes inferiores al 5% en el asma, el TEP o las lesiones residuales postuberculosas. La miscelánea en las formas no neoplásicas incluyó a 11 enfermos con cicatrices pulmonares de causa no específica, 4 aneurismas de aorta complicados, 3 casos de hemosiderosis pulmonar idiopática, 3 de contusión pulmonar, 2 neumonías lipoideas y casos únicos de un síndrome de Goopasture, granulomatosis de Wegener, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO), lupus eritematoso sistémico con afectación pulmonar, hemorragia pulmonar asociada a glomerulonefritis idiopática y neumonitis por amiodarona. En la tabla 2 queda reflejada la distribución de las etiologías más frecuentes según el volumen de sangrado y en la tabla 3 los hallazgos en las broncoscopias realiza-
N Neoplasias Bronquiectasias Bronquitis crónica Neumonía/absceso Lesiones residuales postuberculosis Tuberculosis TEP Cardiopatía Aspergilomas Criptogenéticas Miscelánea
Leve (%)
Moderado (%)
Importante (%)
562 (74,7)* 188 (89,5)* 51 (46,7) 103 (69)* 72 (83,7)*
163 (21,7) 18 (8,6) 52 (47,7) 36 (24) 13 (15,1)
27 (3,6) 4 (2) 6 (5,5)* 10 (6,7) 1 (1,1)
13 (44,8) 8 (61,5)* 16 (94,1)* 7 (64)* 1 (14) 56 (91,8)* 47 (78,3)*
15 (51,7) 5 (38,4)* 1 (5,9) 4 (36)* 4 (57)* 5 (8,2) 10 (16,6)
1 (3,4)* 0( 0( 0( 2 (28,6) 0( 3 (5)
* p < 0,05. TEP: tromboembolismo pulmonar.
das. Se realizaron un total de 39 arteriografías bronquiales para facilitar el control del sangrado (5,2%), distribuidas en 18 casos con bronquiectasias, 5 con lesiones residuales de una tuberculosis, 5 bronquitis crónica, 1 absceso pulmonar y 2 casos de tuberculosis pulmonar, aspergilomas pulmonares, lesiones cicatriciales pulmonares inespecíficas, neoplasias o neumonía lipoidea. En 2 casos no pudo embolizarse ninguna arteria bronquial y en el resto se embolizaron vasos anormalmente dilatados o distorsionados y pequeñas fístulas arteriovenosas en 4 casos con bronquiectasias. Discusión En nuestro estudio las causas más frecuentes de hemoptisis fueron las neoplasias, la bronquitis crónica y las bronquiectasias seguidas por la neumonía o absceso pulmonar y las formas criptogenéticas, con unos porcentajes más limitados de cardiopatías, TEP, tuberculosis y sus secuelas. Con relación a las series más históricas (tablas 4 y 5), estos hallazgos sugieren un cambio en la distribución etiológica por su tendencia a incluir un mayor número de casos con una neoplasia o bronquitis crónica y a disminuir los casos de bronquiectasias o especialmente de tuberculosis pulmonar, manteniendo una situación casi invariable del resto de las etiologías 4-6,11-19.
TABLA 3 Hallazgos en las broncoscopias según las etiologías de hemoptisis Normal (%)
N Neoplasias Bronquiectasias Bronquitis crónica Neumonía/absceso Lesiones residuales postuberculosis Tuberculosis Criptogenéticas Miscelánea
23 (3,3) 4 (2) 0( 6 (4,2) 4 (5) 0( 0( 6 (9,2) 3 (4,3)
Neoplasia (%)
Bronquitis difusa (%)
Bronquitis local (%)
Sangrado activo (%)
Restos hemáticos
170 (24,5) 170 (80,9)* 0( 0 (( 0( 0( 0( 0( 0(
294 (42,3)* 20 (9,5) 43 (39,4)* 105 (74)* 41 (51)* 17 (58,6)* 2 (15,4)* 37 (57)* 29 (47,5)*
112 (16) 14 (6,7) 26 (26,8)* 5 (3,5) 28 (35) 6 (21) 2 (15,4)* 4 (6)** 27 (39)*
19 (2,7) 1 (0,5) 6 (6,2) 4 (2,8) 0( 4 (14) 0( 0( 4 (5,8)
76 (11) 1 (0,5) 22 (22,6) 22 (15,5) 7 (8,7) 2 (7) 2 (15,4)* 18 (27,6) 2,9 (18)
* p < 0,05. ** Todos los casos atribuibles a la presencia de un cuerpo extraño.
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TABLA 4 Porcentajes de las principales etiologías de hemoptisis según las series (1942-1961)
N Neoplasias Bronquiectasias Bronquitis Tuberculosis Neumonía/absceso TEP Cardiopatía Idiopática
1942 Jackson
1946 Heller
1948 Abbot
1951 Levitt
1952 Moersh
1952 Sonders
1961 Pursel
436 20 32 17 — 18 0 0 8
413 2 7 15 39 4 1 2 16
497 21 21 2 22 8 2 1 4
717 12 15 0 47 6 0 7 5
200 24 27 9 6 8 1 1 8
105 3 37 12 2 2 0 9 18
105 19 23 5 13 8 3 3 15
Media (rangos)
2.473 14,4 (2-24) 23,0 (7-37) 8,5 (0-17) 21,5 (2-47) 7,7 (2-18) 1,0 (0-3) 2,8 (0-9) 10,6 (4-18)
TEP: tromboembolismo pulmonar.
La evolución continua en la práctica médica que incluye la utilización de las vacunaciones, la aparición de nuevos tratamientos (antibióticos y tuberculostáticos) y el uso más habitual de técnicas como la broncoscopia o la TC pueden haber influido directamente en esta evolución etiológica 5,20,21, destacando el descenso del número de pacientes con bronquiectasias con relación a las series previas o al 1% descrito por la serie de Johnston 5, que no utilizó la TC de forma sistemática y no parece considerarla imprescindible para el diagnóstico al presentar sólo un 4% de formas de etiología desconocida en su medio. En España es probable que esta situación sea aún algo distinta, y a pesar de estar disminuyendo asistiríamos a las secuelas de una época anterior con una incidencia superior de tuberculosis o infecciones peor controladas y a la necesidad de una indicación más amplia de la TC que condicionaría el número de casos diagnosticados, como refleja un porcentaje que puede llegar al 25% cuando se realiza en todos los pacientes, del 10% si sólo la realizamos cuando existe una sospecha clinicorradiológica o del 14,5% en nuestro grupo para mantenerse entre las causas más frecuentes 4-19. A diferencia de lo observado en otros estudios más antiguos, la estabilidad o disminución del resto de las etiologías y la alta incidencia de tabaquismo en nuestro medio justificaría el incremento progresivo del número de pacientes con una neoplasia o bronquitis crónica 4,5,19, con un perfil de riesgo de neoplasia conocido por una
mayor edad, sexo masculino y tabaquismo 22-24. En estos casos y en la mayoría de los diagnósticos, la broncoscopia fue una referencia imprescindible para establecer la etiología o excluir determinadas causas junto a los hallazgos del resto de las exploraciones. Su disponibilidad ha sido determinante y muy útil en poblaciones de riesgo como la nuestra al diagnosticar la neoplasia en el 81% de los casos y localizar el sangrado o aportar un diagnóstico específico en el 39% de todas las hemoptisis. En las neoplasias, el hallazgo más frecuente fue la presencia de una lesión sospechosa y en la bronquitis crónica de una afectación mucosa difusa de aspecto inflamatorio y restos hemáticos localizados al igual que en los pacientes con bronquiectasias y una neumonía o absceso pulmonar. El volumen del sangrado no permitió diferenciar las distintas causas como ha sido reflejado en otros estudios 5,6. En la mayoría de las etiologías los sangrados fueron leves (89,5% en las neoplasias, 69% bronquitis crónica y 46,7% bronquiectasias) y sólo los atribuibles a un aspergiloma fueron más importantes, resultando moderados en hasta la mitad de los pacientes con bronquiectasias y el 24% con bronquitis crónica. No obstante, es importante resaltar un número limitado de sangrados importantes (3,6%) atribuible al perfil específico de nuestra población o a que su valoración fue realizada en una consulta de acceso rápido que permitió establecer una asistencia y diagnóstico precoz, facilitando su control o tratamiento 1,2,5,6.
TABLA 5 Porcentajes de las principales etiologías de hemoptisis según las series (1989-2000) 1989 Johnston (EE.UU.)
N Neoplasias Bronquiectasias Bronquitis Tuberculosis Neumonía/absceso TEP Cardiopatía Idiopática
148 19 1 37 5 7 1 1 4
1991 Santiago (EE.UU.)
1994 McGuinnes (EE.UU.)
1995 Plaza (España)
1997 Hirshberg (Israel)
293 29 0,7 23 3,1 6,8 0 0,3 22
57 12 25 7 16 0 0 0 19
213 28 10 29 3 3 0 0 22
208 19 20 18 0 16 0 4 8
2000 Haro (España)
752 28 14,5 19,8 1,7 11,5 2,3 1,5 8,1
Media (rangos)
1.671 22,5 (12-29) 11,8 (0,7-25) 22,3 (7-37) 5,8 (1,7-5) 8,9 (3-16) 1,6 (1-2,3) 1,7 (0,3-4) 13,8 (4-22)
TEP: tromboembolismo pulmonar.
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Considerando que la distribución etiológica de las hemoptisis es variable y depende de múltiples factores que incluyen el tipo de población estudiada, la ubicación geográfica, el tiempo de su publicación y las técnicas diagnósticas utilizadas, nuestro estudio aporta algunas ventajas con relación a las otras series revisadas previamente que justifican su interés 4-6,11. Las más importantes y capaces de proporcionarnos una idea representativa de las etiologías actuales o sugerir un cambio evolutivo en nuestro medio son su carácter prospectivo y la disponibilidad de un espectro etiológico basado en la valoración consecutiva de un número elevado de pacientes que proceden de una población no seleccionada a través de la aplicación sistemática de un protocolo en el que la broncoscopia no fue la única técnica diagnóstica. Sólo un 8% de los casos quedaron sin diagnóstico gracias a la sistemática utilizada y a la realización de un número elevado de exploraciones broncoscópicas o TC torácicas, a diferencia de otros estudios que las analizan de forma retrospectiva o limitan su uso, lo que impide llegar a determinados diagnósticos como el TEP si no existe un elevado índice de sospecha 25,26. Sin embargo, algunas de nuestras limitaciones incluyeron la dificultad de comparación de los resultados con otras series que han utilizado métodos o criterios diagnósticos distintos, valorando poblaciones de otra ubicación geográfica y seleccionando la población estudiada o limitándola al resultado de la broncoscopia en la mayoría de casos, que a pesar de todo no impide que estos resultados puedan ser una referencia actualizada. Además es probable que el uso no generalizado de la TC siga siendo uno de los elementos más discutidos ante la ausencia de un acuerdo o recomendaciones en la mayoría de las series o revisiones del tema y la disponibilidad casi exclusiva de estudios retrospectivos o con un escaso número de casos con un impacto habitualmente insuficiente que pueden artefactar el número real de bronquiectasias 19,27. En nuestro estudio, y a pesar de ampliar las indicaciones, la TC no ha sido realizada a todos los casos y existe la posibilidad de que las bronquiectasias fueran infravaloradas, con un porcentaje etiológico que desestime a pacientes con bronquitis crónica o formas idiopáticas en los que la TC no ha sido realizada. En nuestra experiencia y a pesar de una potencial infravaloración, la tendencia a la disminución del número de casos con bronquiectasias, el mayor control de sus factores predisponentes y la limitación económica que supone el uso rutinario de la TC aconseja a cada grupo restringir su búsqueda exhaustiva al perfil etiológico reconocido en cada medio, a los pacientes con una sospecha clinicorradiológica o endoscópica, a las complicaciones o gravedad asociadas y a los pacientes que puedan seguir una evolución desfavorable (persistencia, recidiva o mayor volumen del sangrado) con una radiografía inespecífica y una etiología desconocida o que no lo justifica, ya que no ha sido demostrado que su uso generalizado sea determinante en este tipo de pacientes, y actualmente somos in-
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capaces de descartar o asegurar que dejan sin diagnosticar un número elevado de casos que, a pesar de todo, serían de una menor trascendencia si utilizáramos nuestros criterios con relación al tipo de sangrado 6,20,22. Agradecimientos Este trabajo ha podido realizarse gracias a la colaboración desinteresada de Carmen Blasco, M.ª Jesús García, M.ª José García, Concha Lázaro, Mercedes Martínez, Juana Tendero, M.ª José Andicoberri y el resto del equipo de enfermería de nuestra Sección. BIBLIOGRAFÍA 1. Roig J, Llorente JL, Ortega FJ, Orriols R, Segarra A (Grupo de Trabajo de la SEPAR). Normativa sobre el manejo de la hemoptisis amenazante. Arch Bronconeumol 1997; 33:31-40. 2. Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis. Clin Chest Med 1994; 15:147-168. 3. Haro M, Jiménez J, Núñez A, Vizcaya M. Un paciente con hemoptisis. Med Integral 1999; 34:329-336. 4. Plaza V, Serra J, Falcó M, Brugués J. ¿Han variado las causas de hemoptisis? Análisis de 213 casos sometidos a exploración fibrobroncoscópica. Arch Bronconeumol 1995; 31:323-327. 5. Johnston H, Reisz G. Changing spectrum of hemoptysis. Underlying causes in 148 patients undergoing diagnostic flexible bronchoscopy. Arch Intern Med 1989; 149:1.666-1.668. 6. Hirshberg B, Biran Y, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: etiology, evaluation and outcome in a tertiary referral hospital. Chest 1997; 112:440-444. 7. Haro M, Núñez A, Vizcaya M, Tirado R, Fernández LM, Muñoz F. Importancia del sexo e influencia del tabaco en la etiología de los pacientes con hemoptisis. An Med Interna (Madrid) 1999; 16:239-243. 8. Dorca J, Bello S, Blanquer J, et al. Diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Arch Bronconeumol 1997; 33:240-246. 9. Montemayor T, Alfageme Y, Escudero C, Morera J, Sánchez Agudo L. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 1996; 32:285-301. 10. Casán P, Benlloch E, Duce F, Perpiñá M, Picado C, Sanchís J, Valencia A. Diagnóstico del asma: lo fundamental y lo accesorio. Arch Bronconeumol 1993; 29 (suppl 2):1-7. 11. Santiago S, Tobias J, Williams AJ. A reappraisal of the causes of hemoptysis. Arch Intern Med 1991; 151:2.449-2.451. 12. Jackson CL, Diamond S. Haemorrhage from the trachea, bronchi and lungs of non-tuberculosis origin. Am Rev Tuber 1942; 46:126-137. 13. Heller R. The significance of haemoptysis. Tubercle 1946; 26:70-74. 14. Abbot OA. The clinical significance of pulmonary hemorrhage: a study of 1316 patients with chest disease. Dis Chest 1948; 14:824-839. 15. Levitt N. Clinical significance of hemoptysis. J Mitch State Med Soc 1951; 50:606-610. 16. Moersh HJ. Clinical significance of hemoptysis. JAMA 1952; 148:1.461-1.465. 17. Sonders CR, Smith AT. The clinical significance of hemoptysis. N Engl J Med 1952; 247:790-793. 18. Pursel SE, Linskong GE. Hemoptysis. Am Rev Respir Dis 1961; 84:329-336. 19. McGuiness G, Beacher JR, Harkin TJ, Garay SM, Rom WN, Naidich DP. Hemoptysis: prospective high-resolution CT/bronchoscopic correlation. Chest 1994; 105:1.155-1.162. 20. Romero S, Martín C, Hernández L. Pronóstico a corto plazo de las hemoptisis criptogenéticas. Rev Clin Esp 1989; 185:184-186. 21. Ussetti P. Estudio de contactos de pacientes tuberculosos en nuestro medio. Rev Clín Esp 2000; 200:405-406. 22. Colice GL. Hemoptysis. Three questions that can direct management. Postgraduate Med 1996; 100:227-234. 23. Agudo A, González A, Torrent M. Exposición ambiental al humo del tabaco y cáncer de pulmón. Med Clín (Barc) 1989; 93:387-393. 24. Israel RH, Poe RH. Hemoptysis. Clin Chest Med 1987; 8:197-205. 25. Campo JF, Hernández MJ, Anta M, Saro G, Olmos JM, Riancho JA. Concordancia en el diagnóstico de la tromboembolia pulmonar. Med Clín (Barc) 1998; 111:121-124. 26. Tudela P, Davant E, Monreal M, Segura A, Valencia J, Carreres A. Análisis clínico de la tromboemboila pulmonar no sospechada en urgencias. Med Clín (Barc) 2000; 114:292-293. 27. Naidich DP, Funt S, Ettenger NA, Arraanda C. Hemoptysis: CT-bronchoscopy. Correlations in 58 cases. Radiology 1990; 177:357-362.
Etiología de la hemoptisis: análisis prospectivo de 752 casos M. Haro Estarriol, M. Vizcaya Sánchez, J. Jiménez López y A. Tornero Molina Sección de Neumología. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Albacete.
Conversión of intensive therapy with rapid insulin
Etiology of hemoptysis: Prospective analisis of 752 cases
Objetivo. Conocer la etiología de la hemoptisis y su distribución en nuestro medio con relación a otras series actuales o históricas. Métodos. Estudio prospectivo y descriptivo de 752 casos de hemoptisis cuya etiología fue determinada tras la valoración de la historia clínica, radiografía de tórax, pruebas funcionales y baciloscopias de esputo, junto a otras exploraciones como la broncoscopia y la tomografía computarizada (TC) según unos criterios previamente establecidos. Resultados. Edad, 60 años (desviación estándar: 15), 79% varones y 75% fumadores. Los diagnósticos incluyeron a las neoplasias (28%), bronquitis crónica (19,8%), bronquiectasias (14,5%), neumonía o absceso pulmonar (11,5%) y formas idiopáticas (8%) con una miscelánea de causas con porcentajes inferiores como la tuberculosis (1,7%) y sus secuelas (4%), las cardiopatías (1,5%) y el tromboembolismo pulmonar (2,3%). La broncoscopia fue realizada a 694 casos (92,2%) y localizó el sangrado o aportó un diagnóstico específico en un 39% (81% si sólo consideramos las neoplasias) e inespecífico pero anormal en un 57%. El volumen del sangrado fue leve en la mayoría y sin relación con las etiologías. Conclusiones. Las causas más frecuentes de hemoptisis en nuestro medio son las neoplasias, la bronquitis crónica y las bronquiectasias. Esta última y la tuberculosis han sufrido un descenso con relación a otras series anteriores utilizadas como referencia que contrasta con el incremento de las dos primeras y una estabilidad de las atribuidas a una cardiopatía, una neumonía o absceso pulmonar y las formas criptogenéticas para cuyo diagnóstico o exclusión la broncoscopia complementada por la TC sigue siendo fundamental.
Objectives. To know the etiology of hemoptysis and its distribution in our area compared with other current and historic series. Methods. Prospective, descriptive study of 752 cases of hemoptysis. The etiology of these cases was determined by evaluating the clinical record, chest X-ray, functional respiratory tests and sputum smear for acid-fast bacilli, together with other examinations such as bronchoscopy and computerized tomography (CT) according to previously established criteria. Results. The mean age of patients was 60 years (SD: 15 years), 79% were males and 75% smokers. Diagnoses included neoplasms (28%), chronic bronchitis (19.8%), bronchiectasis (14.5%), pneumonia or lung abscess (11.5%), idiopathic forms (8%), and miscellaneous causes with lower percentages such as tuberculosis (1.7%) and its sequelae (4%), cardiac diseases (1.5%) and pulmonary embolism (2.3%). Bronchoscopy was performed in 694 (92.2%) and detected the bleeding site or provided a specific diagnosis in 39% (81% if only neoplasms are considered) and non-specific but abnormal in 57%. The amount of bleeding was small in most cases and kept no relationship with causes. Conclusions. Neoplasms, chronic bronchitis and bronchiectasis are the most common causes of hemoptisis in our area. Bronchiectasis and tuberculosis have decreased compared with previous series used as reference. In contrast, there has been an increase in the number of neoplasms and chronic bronchitis and a plateau in those attributed to cardiac diseases, pneumonia or lung abscess and cryptogenetic forms. To obtain the origin, bronchoscopy complemented by CT remains essential.
PALABRAS CLAVE: hemoptisis, etiología, broncoscopia.
KEY WORDS: Hemoptysis, etiology, bronchoscopy. (Rev Clín Esp 2001; 201:696-700)
Introducción Correspondencia: M. Haro Estarriol. Avda. Perpiñán, 11, 2ºA. 17600 Figueres (Girona). Correo electrónico:[email protected] Aceptado para su publicación el 24 de mayo de 2001.
696
La hemoptisis suele ser un síntoma alarmante que puede ser la primera manifestación de un amplio espectro de enfermedades potencialmente graves con una etiología y pronóstico muy variables 1. Nuestra principal preocupación en su manejo está en rela-
M. HARO ESTARRIOL ET AL — ETIOLOGÍA DE LA HEMOPTISIS: ANÁLISIS PROSPECTIVO DE 752 CASOS
ción con la causa, la localización del sangrado y su tratamiento al asociarse a un curso clínico impredecible en el que una misma causa, y prácticamente la mayoría de ellas, pueden manifestarse con un sangrado mínimo o amenazante y ser el aviso de una enfermedad grave o de una hemorragia fatal por shock hipovolémico o asfixia 1-3. Estas circunstancias justifican la trascendencia del conocimiento de su etiología y la necesidad de un tratamiento, sobre todo si consideramos la posibilidad de que siga una distribución etiológica geográfica variable y la existencia de múltiples series habitualmente retrospectivas, de un número limitado de pacientes o que sólo analizan determinados subgrupos con distintos porcentajes etiológicos que reflejan un cambio de su espectro respecto a los más clásicos utilizados como referencia4-7. Así hemos planteado como objetivos de nuestro estudio el conocimiento de las causas de hemoptisis, prestando especial interés a su distribución con relación al volumen del sangrado, a los hallazgos broncoscópicos y a compararlas con los porcentajes obtenidos en otras series más actuales o históricas. Métodos Estudio prospectivo y descriptivo de 752 pacientes consecutivos valorados por una hemoptisis en el período comprendido entre enero de 1996 y diciembre de 1999, incluyendo todos aquellos casos remitidos a una consulta monográfica o ingresados en un hospital general de unas 500 camas y un área de referencia de unos 395.000 habitantes. Hemos considerado la hemoptisis como la expulsión de sangre por la boca mediante la tos, de una procedencia traqueobronquial, excluyendo aquellos pacientes cuyo sangrado fuera digestivo o nasofaríngeo. Para llegar a un diagnóstico etiológico todos los pacientes atendidos iniciaron el mismo protocolo de estudio que incluía la realización de una historia clínica completa considerando la edad, sexo, tabaquismo, antecedentes personales y clínica, volumen de la hemoptisis, radiografía de tórax (proyecciones posteroanterior y perfil), tres baciloscopias de esputo, pruebas funcionales respiratorias (espirometría y gasometría arterial basal), hemograma y coagulación. Todos los casos fueron sometidos a una fibrobroncoscopia empleando como instrumental un broncoscopio Olympus modelo OES10 y OES P20D (Medical Europa, S. A.), a excepción de aquéllos con una sospecha y/o confirmación etiológica que la hacía innecesaria o contraindicada (tuberculosis bacilífera, tromboembolismo pulmonar (TEP), aneurisma de aorta, etc.). Esta exploración incluía la realización sistemática de un broncoaspirado (BAS) para el estudio de micobacterias (tinción de Ziehl-Neelsen y cultivo de Löwestein) y citología (tinción de Papanicolau), junto a biopsias u otras técnicas si eran necesarias ante la presencia de una lesión endobronquial, tumores endoscópicamente visibles u otra sospecha etiológica. Los hallazgos de la broncoscopia fueron divididos en: a) exploración normal; b) lesión sospechosa de una neoplasia; c) aspecto inflamatorio de la mucosa o bronquitis difusa; d) bronquitis localizada por su predominio en un determinado lóbulo o segmento pulmonar; e) presencia de sangrado activo, y f) restos hemáticos localizados en un determinado lóbulo o segmento. Si en una primera exploración se observaban coágulos endobronquiales frescos con posibles funciones hemostáticas o riesgo de sangrado, no eran aspirados y se repetía la exploración en 7 ó 10 días. La tomografía computarizada (TC) torácica con contraste
intravenoso fue realizada a todos los pacientes con una sospecha de neoplasia pulmonar y la sospecha clínica, radiológica o broncoscópica de bronquiectasias. También realizamos una TC en aquellos casos con una hemoptisis recidivante (episodios repetidos en un tiempo de 1 a 2 meses), una persistencia del sangrado superior a los 10 días sin un diagnóstico claro o que lo justificara, con un volumen superior a 50 ml/día, para valorar anomalías poco definidas en la radiografía simple o en otras etiologías en las que pudiera ser de ayuda. Para valorar las etiologías según el sangrado, los pacientes fueron divididos en tres grupos: sangrado leve (inferior a 20 ml/día), moderado (20-150 ml/ día) e importante (superior a 150 ml/día). La etiología de la hemoptisis fue determinada tras la valoración conjunta de los hallazgos de la broncoscopia y/o el resto de estudios realizados. Las neoplasias pulmonares fueron confirmadas histológica y/o citológicamente a través de la broncoscopia, y en caso negativo por una punción aspirativa transtorácica, biopsias endoscópicas por fluoroscopia y/o la toracotomía en las lesiones más periféricas. Los pacientes con sospecha de TEP fueron sometidos a una gammagrafía de ventilación/perfusión y un estudio para descartar una trombosis venosa de las extremidades inferiores. El diagnóstico de neumonía o absceso se basaba en la clínica, leucocitosis, radiografía y ausencia de lesiones endobronquiales en la broncoscopia con posterior seguimiento y resolución 8. La tuberculosis fue diagnosticada mediante la confirmación microbiológica o la existencia de granulomas caseificantes en las biopsias, mientras que su ausencia y el antecedente de enfermedad asociada a lesiones residuales o cicatriciales fue valorado como etiología cuando en la broncoscopia se observaron restos hemáticos localizados, sangrado activo o habíamos excluido otras causas. La presencia de dilataciones bronquiales periféricas con un diámetro transversal superior a la arteria adyacente fue catalogado de bronquiectasias. Los aspergilomas fueron diagnosticados por toracotomía y cultivos específicos. El diagnóstico de asma o bronquitis crónica obstructiva se estableció cuando la historia clínica y las pruebas funcionales eran compatibles con los consensos actuales tras la exclusión de otras etiologías 9,10. El diagnóstico de miocardiopatía o valvulopatía fue confirmado por una ecocardiografía. Se realizó un análisis descriptivo de las distintas etiologías y comparativo según la distribución de las mismas con relación al volumen de sangrado o hallazgos broncoscópicos mediante la ji cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario.
Resultados Las características de los pacientes incluían una edad de 60 años (desviación estándar (DE): 15; 14-93 años y un 18% inferior a 45 años), 597 varones (79%) y 566 fumadores (75%) de 52 paquetes/año (DE: 32). La tabla 1 muestra la distribución de las etiologías diagnosticadas en nuestro estudio. Para llegar a estos diagnósticos se realizaron un total de 694 broncoscopias (92,2% de los pacientes) y 516 TC torácicas (68,6%). Las etiologías se dividieron en 210 casos de etiología neoplásica (28%) y 542 no neoplásica (72%) (p < 0,001). Entre las neoplasias, la histología más frecuente fue el carcinoma epidermoide (52%) seguido del adenocarcinoma (12%) y el carcinoma de células pequeñas (20%). La miscelánea en la etiología de las neoplasias incluyó casos únicos de un tumor glómico traqueal, un carcinoma adenoide quístico de carina y un papiloma endobronquial. En las formas no neoplásicas, 697
REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 12, DICIEMBRE 2001
TABLA 1 Distribución de las etiologías de los pacientes con hemoptisis Casos
Neoplasias Carcinoma epidermoide CPCP Adenocarcinoma Carcinoma indiferenciado Metástasis Neoplasia esófago Carcinoma células grandes Tumor carcinoide Miscelánea Bronquitis crónica Bronquiectasias Neumonía/absceso Lesiones residuales postuberculosis Asma TEP Tuberculosis pulmonar Cardiopatía* Aspergiloma Cuerpo extraño Miscelánea Criptogenéticas
210 109 42 25 12 9 4 3 3 3 149 109 86 29 26 17 13 11 7 4 30 61
TABLA 2 Distribución de las etiologías según el volumen de sangrado
%
28
19,8 14,5 11,5 4 3,5 2,3 1,7 1,5 0,9 0,5 4,1 8,1
CPCP: carcinoma pulmonar de células pequeñas; TEP: tromboembolismo pulmonar. * Seis estenosis mitrales, tres miocardiopatías dilatadas y dos isquémicas en insuficiencia cardíaca.
las etiologías más frecuentes fueron la bronquitis crónica (19,8%), las bronquiectasias (14,5%) y las neumonías o absceso pulmonar (11,5%), seguidas de otras etiologías con porcentajes inferiores al 5% en el asma, el TEP o las lesiones residuales postuberculosas. La miscelánea en las formas no neoplásicas incluyó a 11 enfermos con cicatrices pulmonares de causa no específica, 4 aneurismas de aorta complicados, 3 casos de hemosiderosis pulmonar idiopática, 3 de contusión pulmonar, 2 neumonías lipoideas y casos únicos de un síndrome de Goopasture, granulomatosis de Wegener, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BONO), lupus eritematoso sistémico con afectación pulmonar, hemorragia pulmonar asociada a glomerulonefritis idiopática y neumonitis por amiodarona. En la tabla 2 queda reflejada la distribución de las etiologías más frecuentes según el volumen de sangrado y en la tabla 3 los hallazgos en las broncoscopias realiza-
N Neoplasias Bronquiectasias Bronquitis crónica Neumonía/absceso Lesiones residuales postuberculosis Tuberculosis TEP Cardiopatía Aspergilomas Criptogenéticas Miscelánea
Leve (%)
Moderado (%)
Importante (%)
562 (74,7)* 188 (89,5)* 51 (46,7) 103 (69)* 72 (83,7)*
163 (21,7) 18 (8,6) 52 (47,7) 36 (24) 13 (15,1)
27 (3,6) 4 (2) 6 (5,5)* 10 (6,7) 1 (1,1)
13 (44,8) 8 (61,5)* 16 (94,1)* 7 (64)* 1 (14) 56 (91,8)* 47 (78,3)*
15 (51,7) 5 (38,4)* 1 (5,9) 4 (36)* 4 (57)* 5 (8,2) 10 (16,6)
1 (3,4)* 0( 0( 0( 2 (28,6) 0( 3 (5)
* p < 0,05. TEP: tromboembolismo pulmonar.
das. Se realizaron un total de 39 arteriografías bronquiales para facilitar el control del sangrado (5,2%), distribuidas en 18 casos con bronquiectasias, 5 con lesiones residuales de una tuberculosis, 5 bronquitis crónica, 1 absceso pulmonar y 2 casos de tuberculosis pulmonar, aspergilomas pulmonares, lesiones cicatriciales pulmonares inespecíficas, neoplasias o neumonía lipoidea. En 2 casos no pudo embolizarse ninguna arteria bronquial y en el resto se embolizaron vasos anormalmente dilatados o distorsionados y pequeñas fístulas arteriovenosas en 4 casos con bronquiectasias. Discusión En nuestro estudio las causas más frecuentes de hemoptisis fueron las neoplasias, la bronquitis crónica y las bronquiectasias seguidas por la neumonía o absceso pulmonar y las formas criptogenéticas, con unos porcentajes más limitados de cardiopatías, TEP, tuberculosis y sus secuelas. Con relación a las series más históricas (tablas 4 y 5), estos hallazgos sugieren un cambio en la distribución etiológica por su tendencia a incluir un mayor número de casos con una neoplasia o bronquitis crónica y a disminuir los casos de bronquiectasias o especialmente de tuberculosis pulmonar, manteniendo una situación casi invariable del resto de las etiologías 4-6,11-19.
TABLA 3 Hallazgos en las broncoscopias según las etiologías de hemoptisis Normal (%)
N Neoplasias Bronquiectasias Bronquitis crónica Neumonía/absceso Lesiones residuales postuberculosis Tuberculosis Criptogenéticas Miscelánea
23 (3,3) 4 (2) 0( 6 (4,2) 4 (5) 0( 0( 6 (9,2) 3 (4,3)
Neoplasia (%)
Bronquitis difusa (%)
Bronquitis local (%)
Sangrado activo (%)
Restos hemáticos
170 (24,5) 170 (80,9)* 0( 0 (( 0( 0( 0( 0( 0(
294 (42,3)* 20 (9,5) 43 (39,4)* 105 (74)* 41 (51)* 17 (58,6)* 2 (15,4)* 37 (57)* 29 (47,5)*
112 (16) 14 (6,7) 26 (26,8)* 5 (3,5) 28 (35) 6 (21) 2 (15,4)* 4 (6)** 27 (39)*
19 (2,7) 1 (0,5) 6 (6,2) 4 (2,8) 0( 4 (14) 0( 0( 4 (5,8)
76 (11) 1 (0,5) 22 (22,6) 22 (15,5) 7 (8,7) 2 (7) 2 (15,4)* 18 (27,6) 2,9 (18)
* p < 0,05. ** Todos los casos atribuibles a la presencia de un cuerpo extraño.
698
M. HARO ESTARRIOL ET AL — ETIOLOGÍA DE LA HEMOPTISIS: ANÁLISIS PROSPECTIVO DE 752 CASOS
TABLA 4 Porcentajes de las principales etiologías de hemoptisis según las series (1942-1961)
N Neoplasias Bronquiectasias Bronquitis Tuberculosis Neumonía/absceso TEP Cardiopatía Idiopática
1942 Jackson
1946 Heller
1948 Abbot
1951 Levitt
1952 Moersh
1952 Sonders
1961 Pursel
436 20 32 17 — 18 0 0 8
413 2 7 15 39 4 1 2 16
497 21 21 2 22 8 2 1 4
717 12 15 0 47 6 0 7 5
200 24 27 9 6 8 1 1 8
105 3 37 12 2 2 0 9 18
105 19 23 5 13 8 3 3 15
Media (rangos)
2.473 14,4 (2-24) 23,0 (7-37) 8,5 (0-17) 21,5 (2-47) 7,7 (2-18) 1,0 (0-3) 2,8 (0-9) 10,6 (4-18)
TEP: tromboembolismo pulmonar.
La evolución continua en la práctica médica que incluye la utilización de las vacunaciones, la aparición de nuevos tratamientos (antibióticos y tuberculostáticos) y el uso más habitual de técnicas como la broncoscopia o la TC pueden haber influido directamente en esta evolución etiológica 5,20,21, destacando el descenso del número de pacientes con bronquiectasias con relación a las series previas o al 1% descrito por la serie de Johnston 5, que no utilizó la TC de forma sistemática y no parece considerarla imprescindible para el diagnóstico al presentar sólo un 4% de formas de etiología desconocida en su medio. En España es probable que esta situación sea aún algo distinta, y a pesar de estar disminuyendo asistiríamos a las secuelas de una época anterior con una incidencia superior de tuberculosis o infecciones peor controladas y a la necesidad de una indicación más amplia de la TC que condicionaría el número de casos diagnosticados, como refleja un porcentaje que puede llegar al 25% cuando se realiza en todos los pacientes, del 10% si sólo la realizamos cuando existe una sospecha clinicorradiológica o del 14,5% en nuestro grupo para mantenerse entre las causas más frecuentes 4-19. A diferencia de lo observado en otros estudios más antiguos, la estabilidad o disminución del resto de las etiologías y la alta incidencia de tabaquismo en nuestro medio justificaría el incremento progresivo del número de pacientes con una neoplasia o bronquitis crónica 4,5,19, con un perfil de riesgo de neoplasia conocido por una
mayor edad, sexo masculino y tabaquismo 22-24. En estos casos y en la mayoría de los diagnósticos, la broncoscopia fue una referencia imprescindible para establecer la etiología o excluir determinadas causas junto a los hallazgos del resto de las exploraciones. Su disponibilidad ha sido determinante y muy útil en poblaciones de riesgo como la nuestra al diagnosticar la neoplasia en el 81% de los casos y localizar el sangrado o aportar un diagnóstico específico en el 39% de todas las hemoptisis. En las neoplasias, el hallazgo más frecuente fue la presencia de una lesión sospechosa y en la bronquitis crónica de una afectación mucosa difusa de aspecto inflamatorio y restos hemáticos localizados al igual que en los pacientes con bronquiectasias y una neumonía o absceso pulmonar. El volumen del sangrado no permitió diferenciar las distintas causas como ha sido reflejado en otros estudios 5,6. En la mayoría de las etiologías los sangrados fueron leves (89,5% en las neoplasias, 69% bronquitis crónica y 46,7% bronquiectasias) y sólo los atribuibles a un aspergiloma fueron más importantes, resultando moderados en hasta la mitad de los pacientes con bronquiectasias y el 24% con bronquitis crónica. No obstante, es importante resaltar un número limitado de sangrados importantes (3,6%) atribuible al perfil específico de nuestra población o a que su valoración fue realizada en una consulta de acceso rápido que permitió establecer una asistencia y diagnóstico precoz, facilitando su control o tratamiento 1,2,5,6.
TABLA 5 Porcentajes de las principales etiologías de hemoptisis según las series (1989-2000) 1989 Johnston (EE.UU.)
N Neoplasias Bronquiectasias Bronquitis Tuberculosis Neumonía/absceso TEP Cardiopatía Idiopática
148 19 1 37 5 7 1 1 4
1991 Santiago (EE.UU.)
1994 McGuinnes (EE.UU.)
1995 Plaza (España)
1997 Hirshberg (Israel)
293 29 0,7 23 3,1 6,8 0 0,3 22
57 12 25 7 16 0 0 0 19
213 28 10 29 3 3 0 0 22
208 19 20 18 0 16 0 4 8
2000 Haro (España)
752 28 14,5 19,8 1,7 11,5 2,3 1,5 8,1
Media (rangos)
1.671 22,5 (12-29) 11,8 (0,7-25) 22,3 (7-37) 5,8 (1,7-5) 8,9 (3-16) 1,6 (1-2,3) 1,7 (0,3-4) 13,8 (4-22)
TEP: tromboembolismo pulmonar.
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REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 12, DICIEMBRE 2001
Considerando que la distribución etiológica de las hemoptisis es variable y depende de múltiples factores que incluyen el tipo de población estudiada, la ubicación geográfica, el tiempo de su publicación y las técnicas diagnósticas utilizadas, nuestro estudio aporta algunas ventajas con relación a las otras series revisadas previamente que justifican su interés 4-6,11. Las más importantes y capaces de proporcionarnos una idea representativa de las etiologías actuales o sugerir un cambio evolutivo en nuestro medio son su carácter prospectivo y la disponibilidad de un espectro etiológico basado en la valoración consecutiva de un número elevado de pacientes que proceden de una población no seleccionada a través de la aplicación sistemática de un protocolo en el que la broncoscopia no fue la única técnica diagnóstica. Sólo un 8% de los casos quedaron sin diagnóstico gracias a la sistemática utilizada y a la realización de un número elevado de exploraciones broncoscópicas o TC torácicas, a diferencia de otros estudios que las analizan de forma retrospectiva o limitan su uso, lo que impide llegar a determinados diagnósticos como el TEP si no existe un elevado índice de sospecha 25,26. Sin embargo, algunas de nuestras limitaciones incluyeron la dificultad de comparación de los resultados con otras series que han utilizado métodos o criterios diagnósticos distintos, valorando poblaciones de otra ubicación geográfica y seleccionando la población estudiada o limitándola al resultado de la broncoscopia en la mayoría de casos, que a pesar de todo no impide que estos resultados puedan ser una referencia actualizada. Además es probable que el uso no generalizado de la TC siga siendo uno de los elementos más discutidos ante la ausencia de un acuerdo o recomendaciones en la mayoría de las series o revisiones del tema y la disponibilidad casi exclusiva de estudios retrospectivos o con un escaso número de casos con un impacto habitualmente insuficiente que pueden artefactar el número real de bronquiectasias 19,27. En nuestro estudio, y a pesar de ampliar las indicaciones, la TC no ha sido realizada a todos los casos y existe la posibilidad de que las bronquiectasias fueran infravaloradas, con un porcentaje etiológico que desestime a pacientes con bronquitis crónica o formas idiopáticas en los que la TC no ha sido realizada. En nuestra experiencia y a pesar de una potencial infravaloración, la tendencia a la disminución del número de casos con bronquiectasias, el mayor control de sus factores predisponentes y la limitación económica que supone el uso rutinario de la TC aconseja a cada grupo restringir su búsqueda exhaustiva al perfil etiológico reconocido en cada medio, a los pacientes con una sospecha clinicorradiológica o endoscópica, a las complicaciones o gravedad asociadas y a los pacientes que puedan seguir una evolución desfavorable (persistencia, recidiva o mayor volumen del sangrado) con una radiografía inespecífica y una etiología desconocida o que no lo justifica, ya que no ha sido demostrado que su uso generalizado sea determinante en este tipo de pacientes, y actualmente somos in-
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capaces de descartar o asegurar que dejan sin diagnosticar un número elevado de casos que, a pesar de todo, serían de una menor trascendencia si utilizáramos nuestros criterios con relación al tipo de sangrado 6,20,22. Agradecimientos Este trabajo ha podido realizarse gracias a la colaboración desinteresada de Carmen Blasco, M.ª Jesús García, M.ª José García, Concha Lázaro, Mercedes Martínez, Juana Tendero, M.ª José Andicoberri y el resto del equipo de enfermería de nuestra Sección. BIBLIOGRAFÍA 1. Roig J, Llorente JL, Ortega FJ, Orriols R, Segarra A (Grupo de Trabajo de la SEPAR). Normativa sobre el manejo de la hemoptisis amenazante. Arch Bronconeumol 1997; 33:31-40. 2. Cahill BC, Ingbar DH. Massive hemoptysis. Clin Chest Med 1994; 15:147-168. 3. Haro M, Jiménez J, Núñez A, Vizcaya M. Un paciente con hemoptisis. Med Integral 1999; 34:329-336. 4. Plaza V, Serra J, Falcó M, Brugués J. ¿Han variado las causas de hemoptisis? Análisis de 213 casos sometidos a exploración fibrobroncoscópica. Arch Bronconeumol 1995; 31:323-327. 5. Johnston H, Reisz G. Changing spectrum of hemoptysis. Underlying causes in 148 patients undergoing diagnostic flexible bronchoscopy. Arch Intern Med 1989; 149:1.666-1.668. 6. Hirshberg B, Biran Y, Glazer M, Kramer MR. Hemoptysis: etiology, evaluation and outcome in a tertiary referral hospital. Chest 1997; 112:440-444. 7. Haro M, Núñez A, Vizcaya M, Tirado R, Fernández LM, Muñoz F. Importancia del sexo e influencia del tabaco en la etiología de los pacientes con hemoptisis. An Med Interna (Madrid) 1999; 16:239-243. 8. Dorca J, Bello S, Blanquer J, et al. Diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Arch Bronconeumol 1997; 33:240-246. 9. Montemayor T, Alfageme Y, Escudero C, Morera J, Sánchez Agudo L. Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Arch Bronconeumol 1996; 32:285-301. 10. Casán P, Benlloch E, Duce F, Perpiñá M, Picado C, Sanchís J, Valencia A. Diagnóstico del asma: lo fundamental y lo accesorio. Arch Bronconeumol 1993; 29 (suppl 2):1-7. 11. Santiago S, Tobias J, Williams AJ. A reappraisal of the causes of hemoptysis. Arch Intern Med 1991; 151:2.449-2.451. 12. Jackson CL, Diamond S. Haemorrhage from the trachea, bronchi and lungs of non-tuberculosis origin. Am Rev Tuber 1942; 46:126-137. 13. Heller R. The significance of haemoptysis. Tubercle 1946; 26:70-74. 14. Abbot OA. The clinical significance of pulmonary hemorrhage: a study of 1316 patients with chest disease. Dis Chest 1948; 14:824-839. 15. Levitt N. Clinical significance of hemoptysis. J Mitch State Med Soc 1951; 50:606-610. 16. Moersh HJ. Clinical significance of hemoptysis. JAMA 1952; 148:1.461-1.465. 17. Sonders CR, Smith AT. The clinical significance of hemoptysis. N Engl J Med 1952; 247:790-793. 18. Pursel SE, Linskong GE. Hemoptysis. Am Rev Respir Dis 1961; 84:329-336. 19. McGuiness G, Beacher JR, Harkin TJ, Garay SM, Rom WN, Naidich DP. Hemoptysis: prospective high-resolution CT/bronchoscopic correlation. Chest 1994; 105:1.155-1.162. 20. Romero S, Martín C, Hernández L. Pronóstico a corto plazo de las hemoptisis criptogenéticas. Rev Clin Esp 1989; 185:184-186. 21. Ussetti P. Estudio de contactos de pacientes tuberculosos en nuestro medio. Rev Clín Esp 2000; 200:405-406. 22. Colice GL. Hemoptysis. Three questions that can direct management. Postgraduate Med 1996; 100:227-234. 23. Agudo A, González A, Torrent M. Exposición ambiental al humo del tabaco y cáncer de pulmón. Med Clín (Barc) 1989; 93:387-393. 24. Israel RH, Poe RH. Hemoptysis. Clin Chest Med 1987; 8:197-205. 25. Campo JF, Hernández MJ, Anta M, Saro G, Olmos JM, Riancho JA. Concordancia en el diagnóstico de la tromboembolia pulmonar. Med Clín (Barc) 1998; 111:121-124. 26. Tudela P, Davant E, Monreal M, Segura A, Valencia J, Carreres A. Análisis clínico de la tromboemboila pulmonar no sospechada en urgencias. Med Clín (Barc) 2000; 114:292-293. 27. Naidich DP, Funt S, Ettenger NA, Arraanda C. Hemoptysis: CT-bronchoscopy. Correlations in 58 cases. Radiology 1990; 177:357-362.