- Email: [email protected]
Onabotulinumtoxin A en la incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos
+Model ACURO-963; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Actas Urol Esp. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urol´ ogicas Espa˜ nolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Onabotulinumtoxin A en la incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos A. Martín-Martínez ∗ , A. Fernández-Mederos y J.Á. García-Hernández Departamento de Obstetricia y Ginecología, Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, Espa˜ na Recibido el 22 de agosto de 2016; aceptado el 9 de enero de 2017
PALABRAS CLAVE Incontinencia urinaria; Toxina botulínica; Índice de gravedad de Sandvik; Escapes de orina
∗
Resumen Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad de una inyección intravesical única de Onabotulinumtoxin A (OnaBTA) en el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia en mujeres. Método: Se realizó un estudio prospectivo de serie de casos en pacientes consecutivas con incontinencia urinaria de esfuerzo refractaria tratadas con una inyección intravesical de OnaBTA. Las pacientes recibieron 100 unidades de OnaBTA inyectada en la pared vesical después de 4 semanas de lavado de anticolinérgicos o agonistas beta 3. Las variables urodinámicas y clínicas fueron evaluadas antes y 6 meses después de la inyección de OnaBTA. La variable principal del estudio fue el número de episodios de escapes urinarios. Resultados: Un total de 204 de las 210 pacientes seleccionadas realizaron una visita válida al sexto mes de la aplicación terapéutica. A los 6 meses del tratamiento con OnaBTA 110 (53,9%) pacientes permanecieron continentes y fueron consideradas como éxito. Por otro lado, 57 (27,9%) presentaron un episodio de escape urinario por día y 37 (18,2%) tuvieron 2 o más. En relación con los parámetros urodinámicos se observaron los siguientes cambios: aumento de la capacidad vesical máxima (p < 0,0001) y disminución de la presión del detrusor máxima (p < 0,0001). En cuanto al perfil de seguridad, 8 (3,9%) pacientes tuvieron hematuria autolimitada durante el procedimiento, que se resolvió espontáneamente; 9 (4,4%) pacientes tuvieron una retención urinaria aguda que precisó cateterización intermitente. Conclusiones: Este estudio apoya el uso de onabotulinumtoxin A en pacientes con incontinencia urinaria de urgencia que no responden al tratamiento médico. © 2017 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Martín-Martínez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.01.003 0210-4806/© 2017 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Martín-Martínez A, et al. Onabotulinumtoxin A en la incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.01.003
+Model ACURO-963; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
2
A. Martín-Martínez et al.
KEYWORDS Urinary incontinence; Botulinum toxin; Sandvik severity index; Urine leakage
OnabotulinumtoxinA in urinary incontinence: Prospective Study of a Case Series Abstract Objective: To assess the safety and efficacy of a single intravesical injection of onabotulinumtoxinA (OnaBTA) for treating urge urinary incontinence (UUI) in women. Method: We performed a prospective case-series study of consecutive patients with refractory UUI treated with an intravesical injection of OnaBTA. The patients were administered 100 units of OnaBTA injected into the bladder wall following 4 weeks of flushing with anticholinergic agents or beta 3 agonists. The urodynamic and clinical endpoints were evaluated before and 6 months after the injection of OnaBTA. The primary study endpoint was the number of episodes of urinary leakage. Results: A total of 204 of the 210 selected patients conducted a valid visit 6 months after the therapeutic application. At 6 months of treatment with OnaBTA, 110 (53.9%) patients remained continent and were considered a success. However, 57 (27.9%) patients experienced one episode of urinary leakage per day, and 37 (18.2%) had 2 or more. In terms of the urodynamic parameters, we observed the following changes: increase in maximum bladder capacity (P < .0001) and reduced maximum pressure of the detrusor (P < .0001). In terms of the safety profile, 8 (3.9%) patients had self-limiting haematuria during the procedure, which resolved spontaneously, and 9 (4.4%) patients had acute urinary retention that required intermittent catheterisation. Conclusions: This study supports the use of OnabotulinumtoxinA in patients with urge urinary incontinence that does not respond to medical treatment. © 2017 AEU. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción En la mujer la incontinencia urinaria (IU) es un problema común que afecta a todas las edades. La prevalencia de la IU aumenta con la edad y oscila entre el 7% en mujeres entre 20 y 39 a˜ nos, y el 32% en mujeres mayores de 80 a˜ nos1,2 . La IU supone un coste económico importante. En Estados Unidos, en el a˜ no 2015, los costes totales estimados de pacientes con IU de urgencia (IUU) fueron de 76,2 millones de dólares3 . Por otra parte, la IU provoca una importante reducción en la calidad de vida de las mujeres de todas las edades, donde se incluyen a las personas de edad avanzada ingresadas en residencias de mayores4 . Los tratamientos de primera línea para la IUU incluyen cambios en el estilo de vida, reeducación miccional, ejercicios de la musculatura del suelo pélvico y tratamiento farmacológico con fármacos anticolinérgicos o agonistas de los receptores adrenérgicos beta-3. Sin embargo, se han observado tasas altas de abandono de estos tratamientos, tanto en ensayos clínicos como en la práctica clínica habitual, debido fundamentalmente a los efectos adversos asociados a los mismos, pero también a la falta de eficacia. Se estima que la adherencia al tratamiento es de solo un 13% durante el primer a˜ no5 . Recientemente, las inyecciones intravesicales de Onabotulinumtoxin A (OnaBTA) han sido aprobadas en Estados Unidos y Europa como tratamiento de segunda línea para el tratamiento en adultos con IUU idiopática refractaria6 . Desde que Schurch et al.7 informaron de que la OnaBTA podría mejorar la continencia urinaria en pacientes con hiperactividad refractaria del detrusor, muchos estudios diferentes han sugerido su eficacia en pacientes con IUU refractaria8---11 . Además, su uso también ha sido recomendado por la Asociación Europea de Urología12 y un panel de
expertos europeos le dio un grado de recomendación A en relación a su eficacia13 . nol publicó unas recomenRecientemente, un grupo espa˜ daciones de consenso basadas en la evidencia, en donde se consideró que OnaBTA puede ser utilizada para el síndrome de VH con IUU secundaria a la hiperactividad del detrusor idiopática o neurogénica para pacientes en los que haya fracasado el tratamiento conservador y el tratamiento médico de primera línea no se tolere o esté contraindicado14 . En la actualidad existe un nivel de evidencia A para el uso de OnaBTA en pacientes con incontinencia urinaria de urgencia idiopática inadecuadamente controlada con anticolinérgicos15 . Este estudio tiene como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de una sola aplicación intravesical de 100 unidades de OnaBTA para el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia refractaria en mujeres.
Material y método Se realizó un estudio de serie de casos prospectivo en pacientes consecutivas con IUU refractaria tratadas con ® inyecciones intravesicales de Onabotulinumtoxin A (Botox Allergan, Inc., Irvine, CA). El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil. Todas las pacientes fueron informadas de los detalles del protocolo del estudio y las pacientes proporcionaron un consentimiento informado por escrito antes de comenzar el estudio. Se siguieron los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki y la buena práctica clínica. En este estudio solo se incluyeron pacientes con IUU pura o con IU mixtas de predominio de urgencia. Los criterios de inclusión para la selección de las pacientes fueron:
Cómo citar este artículo: Martín-Martínez A, et al. Onabotulinumtoxin A en la incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.01.003
+Model ACURO-963; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Onabotulinumtoxin A en incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos mujeres con síntomas persistentes de IUU, definidos como 2 o más episodios de IUU en un diario miccional de 3 días; edad igual o superior a 18 a˜ nos; IUU refractaria al tratamiento de primera línea; capacidad para cumplir con el protocolo del estudio; tener un cultivo de orina negativo en el momento de la inclusión; un valor en el índice de gravedad de Sandvik mayor o igual a 6; no recibir tratamiento médico con anticolinérgicos o agonistas beta-3 (los anticolinérgicos y los agonistas Beta-3 fueron suspendidos al menos durante 4 semanas antes de completar los exámenes iniciales) y una exploración neurológica normal. Las pacientes fueron excluidas si presentaban cualquier alteración neurológica que pudiera afectar a la función urológica; signos clínicos o urodinámicos de vejiga neurógena; cualquier condición que pudiera ser considerada como contraindicación al tratamiento con OnaBTA (reacción alérgica, enfermedades de la unión neuromuscular, neuropatías periféricas, etc.); tratamiento previo del esfínter uretral externo con inyecciones de OnaBTA; esfinterotomía y embarazo o lactancia. Se definió IUU refractaria como síntomas persistentes de IUU tras 2 tandas de tratamiento médico asociado a tratamiento conservador (terapia conductual y/o terapia física supervisada). Cada tratamiento médico debía haber sido probado al menos durante un periodo no inferior a 8 semanas. A todas las pacientes se les realizó estudio urodinámico antes de la instilación de la OnaBTA y a los 6 meses de la misma. Las pacientes recibieron el tratamiento de forma ambulatoria. Se inyectó, transuretralmente, en la vejiga 30 cc de lidocaína al 2%, que actúa durante los 20 minutos previos a la inyección de OnaBTA. Las inyecciones de OnaBTA contenían una preparación ® de 100 unidades de Onabotulinumtoxin A (Botox Allergan, Inc., Irvine, CA) diluidas con 10 ml de suero salino al 0,9%. Las inyecciones de OnaBTA se administraron intradetrusor siguiendo el procedimiento de Schurch et al.7 . Se realizan 20 punciones de 0,5 ml, evitando el trígono, utilizando una aguja de 25 G guiada mediante cistoscopio de 21 French con óptica de 0 grados (Karl Storz, Tittlingen, Alemania). Una vez administrada la OnaBTA se comprueba que no se han producido efectos adversos y, tras valorar que la paciente orina de forma adecuada, se envía a la paciente a su domicilio sin catéter vesical, pero con tratamiento antibiótico de 3 g de fosfomicina en 2 dosis separadas por 48 horas. Se consideró que el tratamiento había tenido éxito si la paciente se mantenía continente durante 6 meses, con ausencia total de escapes de orina. Se definió éxito parcial como un episodio de escape al día y fracaso como 2 o más pérdidas de orina por día. La gravedad de las fugas se evaluó según la frecuencia y cantidad de las mismas mediante la escala de Sandvik16 . Los datos recogidos al inicio del estudio incluyeron edad, historia médica/quirúrgica de la paciente, índice de masa corporal, test de Sandvik, tiempo desde el diagnóstico de la IUU, frecuencia miccional diurna, frecuencia miccional nocturna, número de compresas por día, episodios de pérdida de orina, capacidad vesical máxima (determinada mediante el diario miccional de 3 días), presión del detrusor máxima y contracción involuntaria del detrusor (CID).
3
Las variables analizadas en el estudio fueron: test de Sandvik, frecuencia miccional diurna, frecuencia miccional nocturna, episodios de pérdida de orina, número de compresas por día, capacidad vesical máxima y presión máxima del detrusor durante la primera contracción involuntaria del mismo. Las variables del estudio se recogieron antes de administrar la OnaBTA y a los 6 meses postratamiento.
Análisis estadístico Se realizó un análisis estadístico estándar mediante el programa MedCalc (MedCalc Software, Mariakerke, Bélgica). Los datos fueron expresados como número (porcentaje), media (desviación estándar), media (intervalo de confianza del 95%) o mediana (IC 95%), según corresponda. Se examinó la distribución de las variables continuas con una prueba de D’Agostino-Pearson. Se realizaron comparaciones entre los valores pre y postratamiento para las siguientes variables: test de Sandvik, frecuencia miccional diurna, frecuencia miccional nocturna, episodios de pérdida de orina, número de compresas por día, capacidad vesical máxima, presión máxima del detrusor y contracción involuntaria del detrusor. Si las variables cuantitativas seguían una distribución normal se compararon las medias utilizando la prueba de la «t» de Student de 2 colas para muestras pareadas y no-pareadas. El análisis de la varianza (ANOVA) unidireccional se utilizó para analizar las posibles diferencias entre pacientes con éxito, éxito parcial y fracaso del tratamiento. En aquellas variables que no presentaban una distribución normal se utilizó bien el test de Wilcoxon, bien el de Mann-Whitney, según corresponda. Las variables categóricas fueron comparadas mediante la utilización de la prueba Chicuadrado o el test exacto de Fisher, según fuera necesario. Se consideró significativo un valor de p inferior a 0,05.
Resultados Se han evaluado 357 pacientes, de las cuales 210 cumplían los criterios de inclusión/exclusión. De las 210 pacientes que cumplían todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión, 6 se perdieron durante el seguimiento. Un total de 204 de las 210 pacientes seleccionadas realizó una visita válida en el sexto mes postratamiento, que incluía un estudio urodinámico. La media (desviación estándar) de edad fue de 56,7 (11,7) a˜ nos. El índice de masa corporal medio (IC 95%) fue de 29,4 kg/m2 (28,5---30,9). La mediana (IC 95%) del tiempo desde que se diagnosticó la IUU fue de 12 meses (12,0 a 17,0), con un máximo de 81 y un mínimo de 4 meses. Las principales características demográficas y clínicas de las pacientes, al inicio del estudio, han sido resumidas en la tabla 1. Tras la administración de OnaBTA en 68 mujeres (33,0%) se objetivaron CID durante el llenado en la visita del sexto mes, en comparación con las 160 pacientes (78,4%) que presentaron CID en el estudio urodinámico basal realizado antes de la administración de OnaBTA (p < 0,0001). Tras el tratamiento con OnaBTA 110 pacientes (53,9%) se mantuvieron continentes durante 6 meses, por lo que fueron consideradas éxito del tratamiento; 57 (27,9%) presentaron un episodio por día de incontinencia urinaria y 37 (18,2%)
Cómo citar este artículo: Martín-Martínez A, et al. Onabotulinumtoxin A en la incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.01.003
+Model ACURO-963; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
4
A. Martín-Martínez et al.
Número de pacientes
204
Edad (a˜ nos) Media (DE) IC 95%
56,7 (11.7) 55,1 a 58,3
IMC (kg/m2 ) Media (DE) IC 95%
29,4 (7,1) 28,5 a 30,4
Test Sandvik Mediana IC 95%
12,0 10,0 a 12,0
FMD Mediana IC 95%
14,0 13,0 a 14,0
FMN Mediana IC 95%
5,0 4,0 a 5,0
de forma significativa (p < 0,0001) desde 12 (10-12) al inicio del estudio hasta 1 (0-2) tras el tratamiento con OnaBTA. Se analizó la posible influencia del tiempo transcurrido desde el diagnóstico al tratamiento con OnaBTA. En el estudio previo al tratamiento no se observaron diferencias significativas entre las diferentes variables del estudio en función del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas al tratamiento OnaBTA. Igualmente, no se observaron diferencias, en el estudio previo al tratamiento, en las variables clínicas y en las demográficas de las pacientes que presentaron una respuesta con éxito al tratamiento y aquellos con una respuesta sin éxito (tabla 3). En relación con el perfil de seguridad, 8 pacientes (3,9%) presentaron una hematuria autolimitada durante el procedimiento, todos los casos se resolvieron de forma espontánea y no requirieron hospitalización. Una paciente presentó un episodio de pielonefritis y 17 (8,3%) tuvieron infección del tracto urinario inferior que se resolvió, de forma satisfactoria, con tratamiento antibiótico oral en todos los casos. Nueve (4,4%) pacientes necesitaron cateterización intermitente por retención urinaria aguda, que en ningún caso superó las 4 semanas.
EPO (episodios/día) Mediana IC 95%
8,0 7,0 a 9,0
Discusión
Compresas (unidades/día) Mediana IC 95%
6,0 6,0 a 7,0
CVM (cc) Mediana IC 95%
194,5 187,5 a 210,5
PMD (cm H2 O) Mediana IC 95%
29,0 15,0 to 53,9
Tabla 1 estudio
Características demográficas y clínicas al inicio del
Características
CVM: capacidad vesical máxima; DE: desviación estándar; EPO: episodios de pérdida de orina; FMD: frecuencia miccional diurna; FMN: frecuencia miccional nocturna; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal; n: número; PMD: presión máxima del detrusor.
tuvieron 2 o más. En la visita basal la mediana de escapes diarios era de 8, con un intervalo de confianza (IC) de 7-9, por lo que se objetiva que el 81,8% (167 mujeres de las 204) presentaron una mejoría clínica expresada en una reducción significativa del número de escapes diarios en la visita del sexto mes tras el tratamiento. Tras 6 meses del tratamiento con OnaBTA se observaron los siguientes cambios en los parámetros urodinámicos: incremento de la capacidad vesical máxima (p < 0,0001) y reducción de la presión máxima del detrusor (p < 0,0001) (tabla 2). Se observaron mejoras significativas tras la administración de OnaBTA en la frecuencia miccional diurna, frecuencia miccional nocturna, episodios de pérdida de orina, número de compresas/día y test de Sandvik (p < 0,0001) (tabla 2). En las 94 pacientes que al final del estudio presentaban, al menos, un episodio de incontinencia al día, el valor de la mediana (rango intercuartílico) test de Sandvick se redujo
Las inyecciones de OnaBTA intravesical proporcionaron una mejora clínica significativa en las pacientes con incontinencia urinaria de urgencia refractaria al tratamiento con anticolinérgicos/agonistas Beta-3 y tratamiento conservador. En este estudio se observó continencia completa durante un periodo de 6 meses en un 53,9% de las pacientes que recibieron tratamiento con OnaBTA, y en un 27,9% solo se observó un escape al día, siendo la mediana de escapes en la muestra de 8 episodios al día (IC: 7-9). Ello supone que tras el tratamiento con 100 U de OnaBTA se redujo, de forma significativa, el número de episodios de incontinencia urinaria, con 186 pacientes (91,2%) que tuvieron una reducción igual o superior al 75% en el número de episodios de incontinencia en comparación con el inicio del estudio. Estos resultados están en concordancia con la evidencia publicada, en la que el porcentaje de pacientes con continencia urinaria tras la administración de OnaBTA osciló entre el 31% y el 87%17---19 . Además, nuestros resultados concuerdan con Denys et al.19 , quienes encontraron que se producía una continencia completa en un 55% de los pacientes incluidos en su estudio tras la inyección de OnaBTA19 . Por otra parte, los resultados de nuestro estudio son significativamente mejores que los publicados por Nitti et al.20 , quienes observaron, a los 3 meses de administrar OnaBTA, que el 22,9% de los pacientes presentaban continencia total en comparación con el 54% encontrado en nuestro estudio. Una explicación a este hecho puede ser las diferencias en el dise˜ no del protocolo, o diferencias entre las poblaciones del estudio. En otras palabras, la situación inicial de nuestros pacientes podría ser mejor que la que presentaban los pacientes incluidos por Nitti et al.20 , hecho que podría justificar los resultados obtenidos en nuestro estudio. Por ejemplo, en el estudio de Nitti et al.20 la media de duración de la vejiga hiperactiva era de 6,4 a˜ nos, mientras que en nuestro estudio era de 12 meses.
Cómo citar este artículo: Martín-Martínez A, et al. Onabotulinumtoxin A en la incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.01.003
+Model
ARTICLE IN PRESS
ACURO-963; No. of Pages 7
Onabotulinumtoxin A en incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos
5
Tabla 2 Información general de las variables del estudio, al inicio y a los 6 meses después del tratamiento con toxina botulínica tipo A (BoNTA) Inicial (n = 204)
Test Sandvik FMD FMN EPO Compresas CVM PMD
BoNTA (n = 204)
Mediana (IC 95%)
RIq
Mediana (IC 95%)
RIq
Pa
12,0 (10,0-12,0) 14,0 (13,0-14,0) 5,0 (4,0-5,0) 8,0 (7,0-9,0) 6,0 (6,0-7,0) 194,5 (187,5-210,5) 29,0 (15,0-53,9)
10,0-12,0 12,0-17,0 3,0-6,0 6,0-12,0 5,0-8,0 160,0-234,0 34,3-62,0
1,0 (1,0-1,0) 8,0 (8,0-9,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-1,0) 0,0 (0,0-0,0) 310,0 (300,5-318,4) 21,0 (13,0-26,9)
0,0-2,0 7,0-10,0 0,0-1,0 0,0-1,0 0,0-1,0 267,0-344,5 20,0-32,8
< 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001
BoNTA: toxina botulínica A; CNI: contracciones no inhibidas; CVM: capacidad vesical máxima; EPO: episodios de pérdida de orina; FMD: frecuencia miccional diurna; FMN: frecuencia miccional nocturna; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; n: número; PMD: presión máxima del detrusor; RIq: rango intercuartílico. a Test de Wilcoxon.
Tabla 3 Información general de las diferentes variables al inicio del estudio en pacientes con una respuesta exitosa, un éxito parcial y sin éxito Variable
Edad (a˜ nos) IMC (kg/m2 ) TEvol (meses) Sandvik FMD FMN EPO (episodios/día) Compresas (unidades/día) CVM (cc) PMD (cm H2 O)
Éxito (n = 110)
Éxito parcial (n = 57)
Media (DE)
(IC 95%)
55,4 29,3 19,1 10,7 14,4 5,2 9,1 7,0 198,9 48,5
53,0 27,0 17,1 10,4 13,7 4,7 8,2 6,5 188,2 44,9
(12,6) (6,7) (10,6) (1,7) (3,6) (2,5) (4,5) (2,7) (56,6) (19,0)
a a a a a a a a a a
57,8 30,5 21,1 11,1 15,1 5,7 9,9 7,5 209,6 52,1
Media (DE)
(IC 95%)
58,2 30,0 19,6 10,3 15,0 4,9 9,2 6,5 208,9 48,0
55,7 27,8 16,5 9,8 14,0 4,1 8,1 5,8 193,4 43,5
(9,3) (8,4) (11,9) (2,0) (4,1) (2,8) (4,3) (2,5) (58,4) (16,9)
a a a a a a a a a a
60,6 32,3 22,7 10,9 16,1 5,6 10,4 7,1 224,5 52,5
Pa
Fracaso (n = 37) Media (DE)
(IC 95%)
58,1 29,1 20,9 10,9 14,0 4,9 9,9 6,9 195,8 52,9
54,1 27,1 16,9 10,4 12,9 4,1 8,5 5,9 177,3 48,8
(12,1) (6,0) (12,6) (1,7) (3,3) (2,5) (4,4) (3,0) (55,3) (18,3)
a a a a a a a a a a
62,2 31,1 24,9 11,5 15,1 5,8 11,4 7,9 214,2 59,1
0,256 0,759 0,707 0,229 0,403 0,723 0,589 0,529 0,456 0,374
CVM: capacidad vesical máxima; DE: desviación estándar; EPO: episodios de pérdida de orina; FMD: frecuencia miccional diurna; FMN: frecuencia miccional nocturna; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal; n: número; PMD: presión máxima del detrusor; TEvol: tiempo desde el diagnóstico de vejiga hiperactiva. a Análisis de la varianza (ANOVA) unidireccional.
Además, la proporción de pacientes que obtuvieron una reducción igual o superior al 75% en el número de episodios de escape urinario a los 6 meses del tratamiento, en comparación con la situación inicial, fue de 91,2%. Estos resultados están en concordancia con los presentados por Kennelly et al.21 , quienes encontraron que la proporción de pacientes que presentaron una reducción entre el 50% y el 100% del número de episodios de escapes, con respecto a la situación inicial, a los 6 meses del tratamiento osciló entre un 73% y un 94%21 . En favor de nuestro estudio se debe destacar que se utilizó una dosis única de 100 U de OnaBTA, mientras que Kenelly et al.21 evaluaron el efecto de inyecciones repetidas de 200 o 300 U. Los resultados de nuestro estudio también sugieren una reducción significativa de la frecuencia miccional, tanto diurna como nocturna. Chapple et al.22 evaluaron, en un estudio clínico aleatorizado, la eficacia de 100 U de OnaBTA en pacientes con VH idiopática con 3 o más episodios de IUU y 8 o más micciones por día, que no se controlaban de forma adecuada con fármacos anticolinérgicos; informaron que la OnaBTA redujo, de forma significativa, los episodios de IU
por día (p < 0,001) y observaron una reducción, en comparación con la situación inicial, de otros síntomas de la VH22 . En nuestro estudio la mejoría de variables clínicas y urodinámicas se mantuvo durante 6 meses, en comparación con las 12 semanas del estudio de Chappel et al.22 . Al igual que en otros estudios10,11,18---22 , en nuestro trabajo se encontraron cambios significativos en los parámetros urodinámicos, a saber, un incremento en la capacidad vesical máxima y una reducción en la presión máxima del detrusor (p < 0,0001), así como una reducción significativa de las CNI durante el llenado. El impacto negativo de la IU en la calidad de vida de los pacientes ha sido bien documentado4,23 , contribuyendo a ello, de forma importante, la gravedad de la pérdida. En nuestro estudio la gravedad de la IU se midió con el test de Sandvik. En este estudio, al inicio, las 204 pacientes (100%) incluidas fueron clasificadas como graves (puntuación superior o igual a 6), al tratarse de uno de los criterios de inclusión. Tras el tratamiento 26 pacientes (12,7%) siguieron siendo clasificadas como graves; de las restantes 20 (9,8%) se clasificaron
Cómo citar este artículo: Martín-Martínez A, et al. Onabotulinumtoxin A en la incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.01.003
+Model ACURO-963; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
6
A. Martín-Martínez et al.
como moderadas y 158 (77,5%) pacientes fueron clasificadas como leves o totalmente continentes, por lo que podemos afirmar que se encontró mejoría en el 87,3% (178 mujeres) de la muestra. En relación con el perfil de seguridad, al igual que informaron otros estudios17,20---22,24---26 , encontramos que los acontecimientos adversos más frecuentes fueron infecciones del tracto urinario y retenciones urinarias agudas, que fueron observadas en el 8,3% y 4,4% de las pacientes respectivamente. Las cifras encontradas en nuestro estudio contrastan con las publicadas por Tincello et al.17 , quienes encontraron una tasa de infecciones y de retenciones urinarias del 31% y del 16%, respectivamente. Las cifras de retención urinaria de nuestro estudio también difieren de las observadas por Osborn et al.24 , quienes encontraron unas cifras de retenciones urinarias que necesitaron de cateterización intermitente durante un periodo medio de 16 semanas del 35%. Sin embargo, si bien la incidencia de infecciones urinarias observadas en nuestro estudio (8,3%) fue inferior a la publicada por Nitti et al.22 (15,5%), la incidencia de retenciones urinarias fue similar en ambos estudios (4,4% en nuestro estudio versus 5,4% en el estudio de Nitti et al.22 ). En cuanto a la incidencia de infecciones, nuestros resultados están en consonancia con los observados por Abdelwahab et al.25 , quienes en una población de pacientes con vejiga hiperactiva idiopática tratada con 100 UI de OnaBTA encontraron una tasa de infecciones del 7,5%. Por último, la incidencia de hematuria, infecciones del tracto urinario y retenciones urinarias que requirieron cateterización intermitente, observada en nuestro estudio fue ligeramente inferior a la publicada por Kuo et al.26 , quienes encontraron, durante el periodo de seguimiento, que la retención urinaria aguda ocurrió en el 8% de los pacientes, hematuria macroscópica en un 8% de los pacientes e infecciones del tracto urinario en un 14%. En relación con el perfil de seguridad, a la vista de las evidencias científicas disponibles, podemos decir que hay una gran variabilidad en la incidencia de efectos adversos. Esta variabilidad puede ser debida a las diferencias en las definiciones utilizadas, en el dise˜ no de los estudios o en las poblaciones analizadas. En general, la incidencia de efectos adversos observados en nuestro estudio fue menor que la publicada hasta ahora. Sin embargo, no encontramos una explicación plausible a este hecho, con excepción de la aportada anteriormente. Aunque no ha sido el objetivo de este trabajo, es interesante mencionar que uno de los principales problemas que surge con el tratamiento a largo plazo con OnaBTA es la adherencia. Se ha publicado que las tasas de abandono pueden superar el 60% tras 3 a˜ nos de tratamiento27 . Es más, los resultados de un estudio prospectivo publicado en el a˜ no 201528 mostraron que las tasas de adherencia, tras 36 meses de seguimiento, eran de alrededor del 20%. Las principales razones para abandonar el tratamiento fueron problemas de tolerabilidad, principalmente infecciones del tracto urinario y la necesidad de cateterización intermitente, mientras que la pérdida de eficacia tuvo una importancia menor27,28 . Este estudio tiene una serie de limitaciones que han de ser mencionadas; entre ellas su dise˜ no abierto. Sin embargo, la aplicación de unos estrictos criterios de inclusión/exclusión podría reducir ese sesgo. La segunda
limitación es que se trata de un estudio realizado en un solo centro. No obstante, ha de tenerse en cuenta que se ha incluido un número elevado de pacientes, lo que minimiza el impacto de esa limitación.
Conclusiones De acuerdo a los resultados de este estudio, una única inyección de 100 UI de OnaBTA redujo de forma significativa la frecuencia y la gravedad de los episodios de incontinencia urinaria en pacientes con IUU refractaria. Por otro lado, los resultados de este estudio ponen de manifiesto el buen perfil de seguridad de este fármaco.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Los autores agradecen a Antonio Martínez su colaboración en la redacción y edición del manuscrito.
Bibliografía 1. Abrams P, Artibani W, Cardozo L, Dmochowski R, van Kerrebroeck P, Sand P. International Continence Society. Reviewing the ICS 2002 terminology report: The ongoing debate. Neurourol Urodyn. 2009;28:287. 2. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, Kenton K, Meikle S, Schaffer J, et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA. 2008;300:1311---6. 3. Coyne KS, Wein A, Nicholson S, Kvasz M, Chen CI, Milsom I. Economic burden of urgency urinary incontinence in the United States: A systematic review. J Manag Care Pharm. 2014;20:130---40. 4. Dubeau CE, Simon SE, Morris JN. The effect of urinary incontinence on quality of life in older nursing home residents. J Am Geriatr Soc. 2006;54:1325---33. 5. D’Souza AO, Smith MJ, Miller LA, Doyle J, Ariely R. Persistence, adherence, and switch rates among extended-release and immediate-release overactive bladder medications in a regional managed care plan. J Manag Care Pharm. 2008;14:291---301. 6. Mangera A, Apostolidis A, Andersson KE, Dasgupta P, Giannantoni A, Roehrborn C, et al. An updated systematic review and statistical comparison of standardised mean outcomes for the use of botulinum toxin in the management of lower urinary tract disorders. Eur Urol. 2014;65:981---90. 7. Schurch B, Stohrer M, Kramer G, Schmid DM, Gaul G, Hauri D. Botulinum-A toxin for treating detrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients: A new alternative to anticholinergic drugs? Preliminary results. J Urol. 2000;164:692---7. 8. Reitz A, Stöhrer M, Kramer G, Del Popolo G, Chartier-Kastler E, Pannek J, et al. European experience of 200 cases treated with botulinum-A toxin injections into the detrusor muscle for urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity. Eur Urol. 2004;45:510---5. 9. Sahai A, Khan MS, Dasgupta P. Efficacy of botulinum toxin-A for treating idiopathic detrusor overactivity: Results from a single center, randomized, double-blind, placebo controlled trial. J Urol. 2007;177:2231---6. 10. Brubaker L, Richter HE, Visco A, Mahajan S, Nygaard I, Braun TM, et al. Pelvic Floor Disorders Network. Refractory idiopathic
Cómo citar este artículo: Martín-Martínez A, et al. Onabotulinumtoxin A en la incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.01.003
+Model ACURO-963; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Onabotulinumtoxin A en incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos
11.
12.
13.
14.
15. 16.
17.
18.
19.
urge urinary incontinence and botulinum A injection. J Urol. 2008;180:217---22. Flynn MK, Amundsen CL, Perevich M, Liu F, Webster GD. Outcome of a randomized, double-blind, placebo controlled trial of botulinum A toxin for refractory overactive bladder. J Urol. 2009;181:2608---15. Thüroff JW, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, et al. EAU guidelines on urinary incontinence. Eur Urol. 2011;59:387---400. Apostolidis A, Dasgupta P, Denys P, Elneil S, Fowler CJ, Giannantoni A, et al. European consensus panel. Recommendations on the use of botulinum toxin in the treatment of lower urinary tract disorders and pelvic floor dysfunctions: A European consensus report. Eur Urol. 2009;55:100---19. Jiménez-Cidre MA, Arlandis-Guzmán S, en representación del nol para el uso de toxina botulínica en urología Grupo espa˜ (ALLURA). OnabotulinumtoxinA en vejiga hiperactiva: recomendaciones de consenso basadas en la evidencia. Actas Urol Esp. 2016;40:139---47. Robinson D, Cardozo L. Overactive bladder: Diagnosis and management. Maturitas. 2012;71:188---93. Sandvik H, Hunskaar S, Seim A, Hermstad R, Vanvik A, Bratt H. Validation of a severity index in female urinary incontinence and its implementation in an epidemiological survey. J Epidemiol Community Health. 1993;47:497---9. Tincello DG, Kenyon S, Abrams KR, Mayne C, Toozs-Hobson P, Taylor D, et al. Botulinum toxin A versus placebo for refractory detrusor overactivity in women: A randomised blinded placebocontrolled trial of 240 women (the RELAX study). Eur Urol. 2012;62:507---14. Álvares RA, Araújo ID, Sanches MD. A pilot prospective study to evaluate whether the bladder morphology in cystography and/or urodynamic may help predict the response to botulinum toxin A injection in neurogenic bladder refractory to anticholinergics. BMC Urol. 2014;14:66. Denys P, Le Normand L, Ghout I, Costa P, Chartier-Kastler E, Grise P, et al., VESITOX study group in France. Efficacy and safety of low doses of onabotulinumtoxin A for the treatment of refractory idiopathic overactive bladder: A multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled dose-ranging study. Eur Urol. 2012;61:520---9.
7
20. Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S, Sand P, Thompson C, Nardo C, et al., EMBARK Study Group. OnabotulinumtoxinA for the treatment of patients with overactive bladder and urinary incontinence: Results of a phase 3, randomized, placebo controlled trial. J Urol. 2013;189:2186---93. 21. Kennelly M, Dmochowski R, Ethans K, Karsenty G, SchulteBaukloh H, Jenkins B, et al. Long-term efficacy and safety of onabotulinumtoxin A in patients with urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity: An interim analysis. Urology. 2013;81:491---7. 22. Chapple C, Sievert KD, MacDiarmid S, Khullar V, Radziszewski P, Nardo C, et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence: A randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2013;64:249---56. 23. Minassian VA, Devore E, Hagan K, Grodstein F. Severity of urinary incontinence and effect on quality of life in women by incontinence type. Obstet Gynecol. 2013;121: 1083---90. 24. Osborn DJ, Kaufman MR, Mock S, Guan MJ, Dmochowski RR, Reynolds WS. Urinary retention rates after intravesical onabotulinumtoxinA injection for idiopathic overactive bladder in clinical practice and predictors of this outcome. Neurourol Urodyn. 2015;34:675---8. 25. Abdelwahab O, Sherif H, Soliman T, Elbarky I, Eshazly A. Efficacy of botulinum toxin type A 100 units versus 200 units for treatment of refractory idiopathic overactive bladder. Int Braz J Urol. 2015;41:1132---40. 26. Kuo HC, Liao CH, Chung SD. Adverse events of intravesical botulinum toxin a injections for idiopathic detrusor overactivity: Risk factors and influence on treatment outcome. Eur Urol. 2010;58:919---26. 27. Mohee A, Khan A, Harris N, Eardley I. Long-term outcome of the use of intravesical botulinum toxin for the treatment of overactive bladder (OAB). BJU Int. 2013;111:106---13. 28. Chen SF, Kuo HC. Therapeutic outcome and patient adherence to repeated onabotulinumtoxinA detrusor injections in chronic spinal cord-injured patients and neurogenic detrusor overactivity. J Formos Med Assoc. 2015;114:583---9.
Cómo citar este artículo: Martín-Martínez A, et al. Onabotulinumtoxin A en la incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.01.003
ARTICLE IN PRESS
Actas Urol Esp. 2017;xxx(xx):xxx---xxx
Actas Urol´ ogicas Espa˜ nolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO ORIGINAL
Onabotulinumtoxin A en la incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos A. Martín-Martínez ∗ , A. Fernández-Mederos y J.Á. García-Hernández Departamento de Obstetricia y Ginecología, Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas, Espa˜ na Recibido el 22 de agosto de 2016; aceptado el 9 de enero de 2017
PALABRAS CLAVE Incontinencia urinaria; Toxina botulínica; Índice de gravedad de Sandvik; Escapes de orina
∗
Resumen Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad de una inyección intravesical única de Onabotulinumtoxin A (OnaBTA) en el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia en mujeres. Método: Se realizó un estudio prospectivo de serie de casos en pacientes consecutivas con incontinencia urinaria de esfuerzo refractaria tratadas con una inyección intravesical de OnaBTA. Las pacientes recibieron 100 unidades de OnaBTA inyectada en la pared vesical después de 4 semanas de lavado de anticolinérgicos o agonistas beta 3. Las variables urodinámicas y clínicas fueron evaluadas antes y 6 meses después de la inyección de OnaBTA. La variable principal del estudio fue el número de episodios de escapes urinarios. Resultados: Un total de 204 de las 210 pacientes seleccionadas realizaron una visita válida al sexto mes de la aplicación terapéutica. A los 6 meses del tratamiento con OnaBTA 110 (53,9%) pacientes permanecieron continentes y fueron consideradas como éxito. Por otro lado, 57 (27,9%) presentaron un episodio de escape urinario por día y 37 (18,2%) tuvieron 2 o más. En relación con los parámetros urodinámicos se observaron los siguientes cambios: aumento de la capacidad vesical máxima (p < 0,0001) y disminución de la presión del detrusor máxima (p < 0,0001). En cuanto al perfil de seguridad, 8 (3,9%) pacientes tuvieron hematuria autolimitada durante el procedimiento, que se resolvió espontáneamente; 9 (4,4%) pacientes tuvieron una retención urinaria aguda que precisó cateterización intermitente. Conclusiones: Este estudio apoya el uso de onabotulinumtoxin A en pacientes con incontinencia urinaria de urgencia que no responden al tratamiento médico. © 2017 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Martín-Martínez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.01.003 0210-4806/© 2017 AEU. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Martín-Martínez A, et al. Onabotulinumtoxin A en la incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.01.003
+Model ACURO-963; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
2
A. Martín-Martínez et al.
KEYWORDS Urinary incontinence; Botulinum toxin; Sandvik severity index; Urine leakage
OnabotulinumtoxinA in urinary incontinence: Prospective Study of a Case Series Abstract Objective: To assess the safety and efficacy of a single intravesical injection of onabotulinumtoxinA (OnaBTA) for treating urge urinary incontinence (UUI) in women. Method: We performed a prospective case-series study of consecutive patients with refractory UUI treated with an intravesical injection of OnaBTA. The patients were administered 100 units of OnaBTA injected into the bladder wall following 4 weeks of flushing with anticholinergic agents or beta 3 agonists. The urodynamic and clinical endpoints were evaluated before and 6 months after the injection of OnaBTA. The primary study endpoint was the number of episodes of urinary leakage. Results: A total of 204 of the 210 selected patients conducted a valid visit 6 months after the therapeutic application. At 6 months of treatment with OnaBTA, 110 (53.9%) patients remained continent and were considered a success. However, 57 (27.9%) patients experienced one episode of urinary leakage per day, and 37 (18.2%) had 2 or more. In terms of the urodynamic parameters, we observed the following changes: increase in maximum bladder capacity (P < .0001) and reduced maximum pressure of the detrusor (P < .0001). In terms of the safety profile, 8 (3.9%) patients had self-limiting haematuria during the procedure, which resolved spontaneously, and 9 (4.4%) patients had acute urinary retention that required intermittent catheterisation. Conclusions: This study supports the use of OnabotulinumtoxinA in patients with urge urinary incontinence that does not respond to medical treatment. © 2017 AEU. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción En la mujer la incontinencia urinaria (IU) es un problema común que afecta a todas las edades. La prevalencia de la IU aumenta con la edad y oscila entre el 7% en mujeres entre 20 y 39 a˜ nos, y el 32% en mujeres mayores de 80 a˜ nos1,2 . La IU supone un coste económico importante. En Estados Unidos, en el a˜ no 2015, los costes totales estimados de pacientes con IU de urgencia (IUU) fueron de 76,2 millones de dólares3 . Por otra parte, la IU provoca una importante reducción en la calidad de vida de las mujeres de todas las edades, donde se incluyen a las personas de edad avanzada ingresadas en residencias de mayores4 . Los tratamientos de primera línea para la IUU incluyen cambios en el estilo de vida, reeducación miccional, ejercicios de la musculatura del suelo pélvico y tratamiento farmacológico con fármacos anticolinérgicos o agonistas de los receptores adrenérgicos beta-3. Sin embargo, se han observado tasas altas de abandono de estos tratamientos, tanto en ensayos clínicos como en la práctica clínica habitual, debido fundamentalmente a los efectos adversos asociados a los mismos, pero también a la falta de eficacia. Se estima que la adherencia al tratamiento es de solo un 13% durante el primer a˜ no5 . Recientemente, las inyecciones intravesicales de Onabotulinumtoxin A (OnaBTA) han sido aprobadas en Estados Unidos y Europa como tratamiento de segunda línea para el tratamiento en adultos con IUU idiopática refractaria6 . Desde que Schurch et al.7 informaron de que la OnaBTA podría mejorar la continencia urinaria en pacientes con hiperactividad refractaria del detrusor, muchos estudios diferentes han sugerido su eficacia en pacientes con IUU refractaria8---11 . Además, su uso también ha sido recomendado por la Asociación Europea de Urología12 y un panel de
expertos europeos le dio un grado de recomendación A en relación a su eficacia13 . nol publicó unas recomenRecientemente, un grupo espa˜ daciones de consenso basadas en la evidencia, en donde se consideró que OnaBTA puede ser utilizada para el síndrome de VH con IUU secundaria a la hiperactividad del detrusor idiopática o neurogénica para pacientes en los que haya fracasado el tratamiento conservador y el tratamiento médico de primera línea no se tolere o esté contraindicado14 . En la actualidad existe un nivel de evidencia A para el uso de OnaBTA en pacientes con incontinencia urinaria de urgencia idiopática inadecuadamente controlada con anticolinérgicos15 . Este estudio tiene como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de una sola aplicación intravesical de 100 unidades de OnaBTA para el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia refractaria en mujeres.
Material y método Se realizó un estudio de serie de casos prospectivo en pacientes consecutivas con IUU refractaria tratadas con ® inyecciones intravesicales de Onabotulinumtoxin A (Botox Allergan, Inc., Irvine, CA). El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité Ético del Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil. Todas las pacientes fueron informadas de los detalles del protocolo del estudio y las pacientes proporcionaron un consentimiento informado por escrito antes de comenzar el estudio. Se siguieron los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki y la buena práctica clínica. En este estudio solo se incluyeron pacientes con IUU pura o con IU mixtas de predominio de urgencia. Los criterios de inclusión para la selección de las pacientes fueron:
Cómo citar este artículo: Martín-Martínez A, et al. Onabotulinumtoxin A en la incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.01.003
+Model ACURO-963; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Onabotulinumtoxin A en incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos mujeres con síntomas persistentes de IUU, definidos como 2 o más episodios de IUU en un diario miccional de 3 días; edad igual o superior a 18 a˜ nos; IUU refractaria al tratamiento de primera línea; capacidad para cumplir con el protocolo del estudio; tener un cultivo de orina negativo en el momento de la inclusión; un valor en el índice de gravedad de Sandvik mayor o igual a 6; no recibir tratamiento médico con anticolinérgicos o agonistas beta-3 (los anticolinérgicos y los agonistas Beta-3 fueron suspendidos al menos durante 4 semanas antes de completar los exámenes iniciales) y una exploración neurológica normal. Las pacientes fueron excluidas si presentaban cualquier alteración neurológica que pudiera afectar a la función urológica; signos clínicos o urodinámicos de vejiga neurógena; cualquier condición que pudiera ser considerada como contraindicación al tratamiento con OnaBTA (reacción alérgica, enfermedades de la unión neuromuscular, neuropatías periféricas, etc.); tratamiento previo del esfínter uretral externo con inyecciones de OnaBTA; esfinterotomía y embarazo o lactancia. Se definió IUU refractaria como síntomas persistentes de IUU tras 2 tandas de tratamiento médico asociado a tratamiento conservador (terapia conductual y/o terapia física supervisada). Cada tratamiento médico debía haber sido probado al menos durante un periodo no inferior a 8 semanas. A todas las pacientes se les realizó estudio urodinámico antes de la instilación de la OnaBTA y a los 6 meses de la misma. Las pacientes recibieron el tratamiento de forma ambulatoria. Se inyectó, transuretralmente, en la vejiga 30 cc de lidocaína al 2%, que actúa durante los 20 minutos previos a la inyección de OnaBTA. Las inyecciones de OnaBTA contenían una preparación ® de 100 unidades de Onabotulinumtoxin A (Botox Allergan, Inc., Irvine, CA) diluidas con 10 ml de suero salino al 0,9%. Las inyecciones de OnaBTA se administraron intradetrusor siguiendo el procedimiento de Schurch et al.7 . Se realizan 20 punciones de 0,5 ml, evitando el trígono, utilizando una aguja de 25 G guiada mediante cistoscopio de 21 French con óptica de 0 grados (Karl Storz, Tittlingen, Alemania). Una vez administrada la OnaBTA se comprueba que no se han producido efectos adversos y, tras valorar que la paciente orina de forma adecuada, se envía a la paciente a su domicilio sin catéter vesical, pero con tratamiento antibiótico de 3 g de fosfomicina en 2 dosis separadas por 48 horas. Se consideró que el tratamiento había tenido éxito si la paciente se mantenía continente durante 6 meses, con ausencia total de escapes de orina. Se definió éxito parcial como un episodio de escape al día y fracaso como 2 o más pérdidas de orina por día. La gravedad de las fugas se evaluó según la frecuencia y cantidad de las mismas mediante la escala de Sandvik16 . Los datos recogidos al inicio del estudio incluyeron edad, historia médica/quirúrgica de la paciente, índice de masa corporal, test de Sandvik, tiempo desde el diagnóstico de la IUU, frecuencia miccional diurna, frecuencia miccional nocturna, número de compresas por día, episodios de pérdida de orina, capacidad vesical máxima (determinada mediante el diario miccional de 3 días), presión del detrusor máxima y contracción involuntaria del detrusor (CID).
3
Las variables analizadas en el estudio fueron: test de Sandvik, frecuencia miccional diurna, frecuencia miccional nocturna, episodios de pérdida de orina, número de compresas por día, capacidad vesical máxima y presión máxima del detrusor durante la primera contracción involuntaria del mismo. Las variables del estudio se recogieron antes de administrar la OnaBTA y a los 6 meses postratamiento.
Análisis estadístico Se realizó un análisis estadístico estándar mediante el programa MedCalc (MedCalc Software, Mariakerke, Bélgica). Los datos fueron expresados como número (porcentaje), media (desviación estándar), media (intervalo de confianza del 95%) o mediana (IC 95%), según corresponda. Se examinó la distribución de las variables continuas con una prueba de D’Agostino-Pearson. Se realizaron comparaciones entre los valores pre y postratamiento para las siguientes variables: test de Sandvik, frecuencia miccional diurna, frecuencia miccional nocturna, episodios de pérdida de orina, número de compresas por día, capacidad vesical máxima, presión máxima del detrusor y contracción involuntaria del detrusor. Si las variables cuantitativas seguían una distribución normal se compararon las medias utilizando la prueba de la «t» de Student de 2 colas para muestras pareadas y no-pareadas. El análisis de la varianza (ANOVA) unidireccional se utilizó para analizar las posibles diferencias entre pacientes con éxito, éxito parcial y fracaso del tratamiento. En aquellas variables que no presentaban una distribución normal se utilizó bien el test de Wilcoxon, bien el de Mann-Whitney, según corresponda. Las variables categóricas fueron comparadas mediante la utilización de la prueba Chicuadrado o el test exacto de Fisher, según fuera necesario. Se consideró significativo un valor de p inferior a 0,05.
Resultados Se han evaluado 357 pacientes, de las cuales 210 cumplían los criterios de inclusión/exclusión. De las 210 pacientes que cumplían todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión, 6 se perdieron durante el seguimiento. Un total de 204 de las 210 pacientes seleccionadas realizó una visita válida en el sexto mes postratamiento, que incluía un estudio urodinámico. La media (desviación estándar) de edad fue de 56,7 (11,7) a˜ nos. El índice de masa corporal medio (IC 95%) fue de 29,4 kg/m2 (28,5---30,9). La mediana (IC 95%) del tiempo desde que se diagnosticó la IUU fue de 12 meses (12,0 a 17,0), con un máximo de 81 y un mínimo de 4 meses. Las principales características demográficas y clínicas de las pacientes, al inicio del estudio, han sido resumidas en la tabla 1. Tras la administración de OnaBTA en 68 mujeres (33,0%) se objetivaron CID durante el llenado en la visita del sexto mes, en comparación con las 160 pacientes (78,4%) que presentaron CID en el estudio urodinámico basal realizado antes de la administración de OnaBTA (p < 0,0001). Tras el tratamiento con OnaBTA 110 pacientes (53,9%) se mantuvieron continentes durante 6 meses, por lo que fueron consideradas éxito del tratamiento; 57 (27,9%) presentaron un episodio por día de incontinencia urinaria y 37 (18,2%)
Cómo citar este artículo: Martín-Martínez A, et al. Onabotulinumtoxin A en la incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.01.003
+Model ACURO-963; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
4
A. Martín-Martínez et al.
Número de pacientes
204
Edad (a˜ nos) Media (DE) IC 95%
56,7 (11.7) 55,1 a 58,3
IMC (kg/m2 ) Media (DE) IC 95%
29,4 (7,1) 28,5 a 30,4
Test Sandvik Mediana IC 95%
12,0 10,0 a 12,0
FMD Mediana IC 95%
14,0 13,0 a 14,0
FMN Mediana IC 95%
5,0 4,0 a 5,0
de forma significativa (p < 0,0001) desde 12 (10-12) al inicio del estudio hasta 1 (0-2) tras el tratamiento con OnaBTA. Se analizó la posible influencia del tiempo transcurrido desde el diagnóstico al tratamiento con OnaBTA. En el estudio previo al tratamiento no se observaron diferencias significativas entre las diferentes variables del estudio en función del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas al tratamiento OnaBTA. Igualmente, no se observaron diferencias, en el estudio previo al tratamiento, en las variables clínicas y en las demográficas de las pacientes que presentaron una respuesta con éxito al tratamiento y aquellos con una respuesta sin éxito (tabla 3). En relación con el perfil de seguridad, 8 pacientes (3,9%) presentaron una hematuria autolimitada durante el procedimiento, todos los casos se resolvieron de forma espontánea y no requirieron hospitalización. Una paciente presentó un episodio de pielonefritis y 17 (8,3%) tuvieron infección del tracto urinario inferior que se resolvió, de forma satisfactoria, con tratamiento antibiótico oral en todos los casos. Nueve (4,4%) pacientes necesitaron cateterización intermitente por retención urinaria aguda, que en ningún caso superó las 4 semanas.
EPO (episodios/día) Mediana IC 95%
8,0 7,0 a 9,0
Discusión
Compresas (unidades/día) Mediana IC 95%
6,0 6,0 a 7,0
CVM (cc) Mediana IC 95%
194,5 187,5 a 210,5
PMD (cm H2 O) Mediana IC 95%
29,0 15,0 to 53,9
Tabla 1 estudio
Características demográficas y clínicas al inicio del
Características
CVM: capacidad vesical máxima; DE: desviación estándar; EPO: episodios de pérdida de orina; FMD: frecuencia miccional diurna; FMN: frecuencia miccional nocturna; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal; n: número; PMD: presión máxima del detrusor.
tuvieron 2 o más. En la visita basal la mediana de escapes diarios era de 8, con un intervalo de confianza (IC) de 7-9, por lo que se objetiva que el 81,8% (167 mujeres de las 204) presentaron una mejoría clínica expresada en una reducción significativa del número de escapes diarios en la visita del sexto mes tras el tratamiento. Tras 6 meses del tratamiento con OnaBTA se observaron los siguientes cambios en los parámetros urodinámicos: incremento de la capacidad vesical máxima (p < 0,0001) y reducción de la presión máxima del detrusor (p < 0,0001) (tabla 2). Se observaron mejoras significativas tras la administración de OnaBTA en la frecuencia miccional diurna, frecuencia miccional nocturna, episodios de pérdida de orina, número de compresas/día y test de Sandvik (p < 0,0001) (tabla 2). En las 94 pacientes que al final del estudio presentaban, al menos, un episodio de incontinencia al día, el valor de la mediana (rango intercuartílico) test de Sandvick se redujo
Las inyecciones de OnaBTA intravesical proporcionaron una mejora clínica significativa en las pacientes con incontinencia urinaria de urgencia refractaria al tratamiento con anticolinérgicos/agonistas Beta-3 y tratamiento conservador. En este estudio se observó continencia completa durante un periodo de 6 meses en un 53,9% de las pacientes que recibieron tratamiento con OnaBTA, y en un 27,9% solo se observó un escape al día, siendo la mediana de escapes en la muestra de 8 episodios al día (IC: 7-9). Ello supone que tras el tratamiento con 100 U de OnaBTA se redujo, de forma significativa, el número de episodios de incontinencia urinaria, con 186 pacientes (91,2%) que tuvieron una reducción igual o superior al 75% en el número de episodios de incontinencia en comparación con el inicio del estudio. Estos resultados están en concordancia con la evidencia publicada, en la que el porcentaje de pacientes con continencia urinaria tras la administración de OnaBTA osciló entre el 31% y el 87%17---19 . Además, nuestros resultados concuerdan con Denys et al.19 , quienes encontraron que se producía una continencia completa en un 55% de los pacientes incluidos en su estudio tras la inyección de OnaBTA19 . Por otra parte, los resultados de nuestro estudio son significativamente mejores que los publicados por Nitti et al.20 , quienes observaron, a los 3 meses de administrar OnaBTA, que el 22,9% de los pacientes presentaban continencia total en comparación con el 54% encontrado en nuestro estudio. Una explicación a este hecho puede ser las diferencias en el dise˜ no del protocolo, o diferencias entre las poblaciones del estudio. En otras palabras, la situación inicial de nuestros pacientes podría ser mejor que la que presentaban los pacientes incluidos por Nitti et al.20 , hecho que podría justificar los resultados obtenidos en nuestro estudio. Por ejemplo, en el estudio de Nitti et al.20 la media de duración de la vejiga hiperactiva era de 6,4 a˜ nos, mientras que en nuestro estudio era de 12 meses.
Cómo citar este artículo: Martín-Martínez A, et al. Onabotulinumtoxin A en la incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.01.003
+Model
ARTICLE IN PRESS
ACURO-963; No. of Pages 7
Onabotulinumtoxin A en incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos
5
Tabla 2 Información general de las variables del estudio, al inicio y a los 6 meses después del tratamiento con toxina botulínica tipo A (BoNTA) Inicial (n = 204)
Test Sandvik FMD FMN EPO Compresas CVM PMD
BoNTA (n = 204)
Mediana (IC 95%)
RIq
Mediana (IC 95%)
RIq
Pa
12,0 (10,0-12,0) 14,0 (13,0-14,0) 5,0 (4,0-5,0) 8,0 (7,0-9,0) 6,0 (6,0-7,0) 194,5 (187,5-210,5) 29,0 (15,0-53,9)
10,0-12,0 12,0-17,0 3,0-6,0 6,0-12,0 5,0-8,0 160,0-234,0 34,3-62,0
1,0 (1,0-1,0) 8,0 (8,0-9,0) 0,0 (0,0-0,0) 0,0 (0,0-1,0) 0,0 (0,0-0,0) 310,0 (300,5-318,4) 21,0 (13,0-26,9)
0,0-2,0 7,0-10,0 0,0-1,0 0,0-1,0 0,0-1,0 267,0-344,5 20,0-32,8
< 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001
BoNTA: toxina botulínica A; CNI: contracciones no inhibidas; CVM: capacidad vesical máxima; EPO: episodios de pérdida de orina; FMD: frecuencia miccional diurna; FMN: frecuencia miccional nocturna; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; n: número; PMD: presión máxima del detrusor; RIq: rango intercuartílico. a Test de Wilcoxon.
Tabla 3 Información general de las diferentes variables al inicio del estudio en pacientes con una respuesta exitosa, un éxito parcial y sin éxito Variable
Edad (a˜ nos) IMC (kg/m2 ) TEvol (meses) Sandvik FMD FMN EPO (episodios/día) Compresas (unidades/día) CVM (cc) PMD (cm H2 O)
Éxito (n = 110)
Éxito parcial (n = 57)
Media (DE)
(IC 95%)
55,4 29,3 19,1 10,7 14,4 5,2 9,1 7,0 198,9 48,5
53,0 27,0 17,1 10,4 13,7 4,7 8,2 6,5 188,2 44,9
(12,6) (6,7) (10,6) (1,7) (3,6) (2,5) (4,5) (2,7) (56,6) (19,0)
a a a a a a a a a a
57,8 30,5 21,1 11,1 15,1 5,7 9,9 7,5 209,6 52,1
Media (DE)
(IC 95%)
58,2 30,0 19,6 10,3 15,0 4,9 9,2 6,5 208,9 48,0
55,7 27,8 16,5 9,8 14,0 4,1 8,1 5,8 193,4 43,5
(9,3) (8,4) (11,9) (2,0) (4,1) (2,8) (4,3) (2,5) (58,4) (16,9)
a a a a a a a a a a
60,6 32,3 22,7 10,9 16,1 5,6 10,4 7,1 224,5 52,5
Pa
Fracaso (n = 37) Media (DE)
(IC 95%)
58,1 29,1 20,9 10,9 14,0 4,9 9,9 6,9 195,8 52,9
54,1 27,1 16,9 10,4 12,9 4,1 8,5 5,9 177,3 48,8
(12,1) (6,0) (12,6) (1,7) (3,3) (2,5) (4,4) (3,0) (55,3) (18,3)
a a a a a a a a a a
62,2 31,1 24,9 11,5 15,1 5,8 11,4 7,9 214,2 59,1
0,256 0,759 0,707 0,229 0,403 0,723 0,589 0,529 0,456 0,374
CVM: capacidad vesical máxima; DE: desviación estándar; EPO: episodios de pérdida de orina; FMD: frecuencia miccional diurna; FMN: frecuencia miccional nocturna; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal; n: número; PMD: presión máxima del detrusor; TEvol: tiempo desde el diagnóstico de vejiga hiperactiva. a Análisis de la varianza (ANOVA) unidireccional.
Además, la proporción de pacientes que obtuvieron una reducción igual o superior al 75% en el número de episodios de escape urinario a los 6 meses del tratamiento, en comparación con la situación inicial, fue de 91,2%. Estos resultados están en concordancia con los presentados por Kennelly et al.21 , quienes encontraron que la proporción de pacientes que presentaron una reducción entre el 50% y el 100% del número de episodios de escapes, con respecto a la situación inicial, a los 6 meses del tratamiento osciló entre un 73% y un 94%21 . En favor de nuestro estudio se debe destacar que se utilizó una dosis única de 100 U de OnaBTA, mientras que Kenelly et al.21 evaluaron el efecto de inyecciones repetidas de 200 o 300 U. Los resultados de nuestro estudio también sugieren una reducción significativa de la frecuencia miccional, tanto diurna como nocturna. Chapple et al.22 evaluaron, en un estudio clínico aleatorizado, la eficacia de 100 U de OnaBTA en pacientes con VH idiopática con 3 o más episodios de IUU y 8 o más micciones por día, que no se controlaban de forma adecuada con fármacos anticolinérgicos; informaron que la OnaBTA redujo, de forma significativa, los episodios de IU
por día (p < 0,001) y observaron una reducción, en comparación con la situación inicial, de otros síntomas de la VH22 . En nuestro estudio la mejoría de variables clínicas y urodinámicas se mantuvo durante 6 meses, en comparación con las 12 semanas del estudio de Chappel et al.22 . Al igual que en otros estudios10,11,18---22 , en nuestro trabajo se encontraron cambios significativos en los parámetros urodinámicos, a saber, un incremento en la capacidad vesical máxima y una reducción en la presión máxima del detrusor (p < 0,0001), así como una reducción significativa de las CNI durante el llenado. El impacto negativo de la IU en la calidad de vida de los pacientes ha sido bien documentado4,23 , contribuyendo a ello, de forma importante, la gravedad de la pérdida. En nuestro estudio la gravedad de la IU se midió con el test de Sandvik. En este estudio, al inicio, las 204 pacientes (100%) incluidas fueron clasificadas como graves (puntuación superior o igual a 6), al tratarse de uno de los criterios de inclusión. Tras el tratamiento 26 pacientes (12,7%) siguieron siendo clasificadas como graves; de las restantes 20 (9,8%) se clasificaron
Cómo citar este artículo: Martín-Martínez A, et al. Onabotulinumtoxin A en la incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.01.003
+Model ACURO-963; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
6
A. Martín-Martínez et al.
como moderadas y 158 (77,5%) pacientes fueron clasificadas como leves o totalmente continentes, por lo que podemos afirmar que se encontró mejoría en el 87,3% (178 mujeres) de la muestra. En relación con el perfil de seguridad, al igual que informaron otros estudios17,20---22,24---26 , encontramos que los acontecimientos adversos más frecuentes fueron infecciones del tracto urinario y retenciones urinarias agudas, que fueron observadas en el 8,3% y 4,4% de las pacientes respectivamente. Las cifras encontradas en nuestro estudio contrastan con las publicadas por Tincello et al.17 , quienes encontraron una tasa de infecciones y de retenciones urinarias del 31% y del 16%, respectivamente. Las cifras de retención urinaria de nuestro estudio también difieren de las observadas por Osborn et al.24 , quienes encontraron unas cifras de retenciones urinarias que necesitaron de cateterización intermitente durante un periodo medio de 16 semanas del 35%. Sin embargo, si bien la incidencia de infecciones urinarias observadas en nuestro estudio (8,3%) fue inferior a la publicada por Nitti et al.22 (15,5%), la incidencia de retenciones urinarias fue similar en ambos estudios (4,4% en nuestro estudio versus 5,4% en el estudio de Nitti et al.22 ). En cuanto a la incidencia de infecciones, nuestros resultados están en consonancia con los observados por Abdelwahab et al.25 , quienes en una población de pacientes con vejiga hiperactiva idiopática tratada con 100 UI de OnaBTA encontraron una tasa de infecciones del 7,5%. Por último, la incidencia de hematuria, infecciones del tracto urinario y retenciones urinarias que requirieron cateterización intermitente, observada en nuestro estudio fue ligeramente inferior a la publicada por Kuo et al.26 , quienes encontraron, durante el periodo de seguimiento, que la retención urinaria aguda ocurrió en el 8% de los pacientes, hematuria macroscópica en un 8% de los pacientes e infecciones del tracto urinario en un 14%. En relación con el perfil de seguridad, a la vista de las evidencias científicas disponibles, podemos decir que hay una gran variabilidad en la incidencia de efectos adversos. Esta variabilidad puede ser debida a las diferencias en las definiciones utilizadas, en el dise˜ no de los estudios o en las poblaciones analizadas. En general, la incidencia de efectos adversos observados en nuestro estudio fue menor que la publicada hasta ahora. Sin embargo, no encontramos una explicación plausible a este hecho, con excepción de la aportada anteriormente. Aunque no ha sido el objetivo de este trabajo, es interesante mencionar que uno de los principales problemas que surge con el tratamiento a largo plazo con OnaBTA es la adherencia. Se ha publicado que las tasas de abandono pueden superar el 60% tras 3 a˜ nos de tratamiento27 . Es más, los resultados de un estudio prospectivo publicado en el a˜ no 201528 mostraron que las tasas de adherencia, tras 36 meses de seguimiento, eran de alrededor del 20%. Las principales razones para abandonar el tratamiento fueron problemas de tolerabilidad, principalmente infecciones del tracto urinario y la necesidad de cateterización intermitente, mientras que la pérdida de eficacia tuvo una importancia menor27,28 . Este estudio tiene una serie de limitaciones que han de ser mencionadas; entre ellas su dise˜ no abierto. Sin embargo, la aplicación de unos estrictos criterios de inclusión/exclusión podría reducir ese sesgo. La segunda
limitación es que se trata de un estudio realizado en un solo centro. No obstante, ha de tenerse en cuenta que se ha incluido un número elevado de pacientes, lo que minimiza el impacto de esa limitación.
Conclusiones De acuerdo a los resultados de este estudio, una única inyección de 100 UI de OnaBTA redujo de forma significativa la frecuencia y la gravedad de los episodios de incontinencia urinaria en pacientes con IUU refractaria. Por otro lado, los resultados de este estudio ponen de manifiesto el buen perfil de seguridad de este fármaco.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Los autores agradecen a Antonio Martínez su colaboración en la redacción y edición del manuscrito.
Bibliografía 1. Abrams P, Artibani W, Cardozo L, Dmochowski R, van Kerrebroeck P, Sand P. International Continence Society. Reviewing the ICS 2002 terminology report: The ongoing debate. Neurourol Urodyn. 2009;28:287. 2. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, Kenton K, Meikle S, Schaffer J, et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA. 2008;300:1311---6. 3. Coyne KS, Wein A, Nicholson S, Kvasz M, Chen CI, Milsom I. Economic burden of urgency urinary incontinence in the United States: A systematic review. J Manag Care Pharm. 2014;20:130---40. 4. Dubeau CE, Simon SE, Morris JN. The effect of urinary incontinence on quality of life in older nursing home residents. J Am Geriatr Soc. 2006;54:1325---33. 5. D’Souza AO, Smith MJ, Miller LA, Doyle J, Ariely R. Persistence, adherence, and switch rates among extended-release and immediate-release overactive bladder medications in a regional managed care plan. J Manag Care Pharm. 2008;14:291---301. 6. Mangera A, Apostolidis A, Andersson KE, Dasgupta P, Giannantoni A, Roehrborn C, et al. An updated systematic review and statistical comparison of standardised mean outcomes for the use of botulinum toxin in the management of lower urinary tract disorders. Eur Urol. 2014;65:981---90. 7. Schurch B, Stohrer M, Kramer G, Schmid DM, Gaul G, Hauri D. Botulinum-A toxin for treating detrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients: A new alternative to anticholinergic drugs? Preliminary results. J Urol. 2000;164:692---7. 8. Reitz A, Stöhrer M, Kramer G, Del Popolo G, Chartier-Kastler E, Pannek J, et al. European experience of 200 cases treated with botulinum-A toxin injections into the detrusor muscle for urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity. Eur Urol. 2004;45:510---5. 9. Sahai A, Khan MS, Dasgupta P. Efficacy of botulinum toxin-A for treating idiopathic detrusor overactivity: Results from a single center, randomized, double-blind, placebo controlled trial. J Urol. 2007;177:2231---6. 10. Brubaker L, Richter HE, Visco A, Mahajan S, Nygaard I, Braun TM, et al. Pelvic Floor Disorders Network. Refractory idiopathic
Cómo citar este artículo: Martín-Martínez A, et al. Onabotulinumtoxin A en la incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.01.003
+Model ACURO-963; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Onabotulinumtoxin A en incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos
11.
12.
13.
14.
15. 16.
17.
18.
19.
urge urinary incontinence and botulinum A injection. J Urol. 2008;180:217---22. Flynn MK, Amundsen CL, Perevich M, Liu F, Webster GD. Outcome of a randomized, double-blind, placebo controlled trial of botulinum A toxin for refractory overactive bladder. J Urol. 2009;181:2608---15. Thüroff JW, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, Drake MJ, et al. EAU guidelines on urinary incontinence. Eur Urol. 2011;59:387---400. Apostolidis A, Dasgupta P, Denys P, Elneil S, Fowler CJ, Giannantoni A, et al. European consensus panel. Recommendations on the use of botulinum toxin in the treatment of lower urinary tract disorders and pelvic floor dysfunctions: A European consensus report. Eur Urol. 2009;55:100---19. Jiménez-Cidre MA, Arlandis-Guzmán S, en representación del nol para el uso de toxina botulínica en urología Grupo espa˜ (ALLURA). OnabotulinumtoxinA en vejiga hiperactiva: recomendaciones de consenso basadas en la evidencia. Actas Urol Esp. 2016;40:139---47. Robinson D, Cardozo L. Overactive bladder: Diagnosis and management. Maturitas. 2012;71:188---93. Sandvik H, Hunskaar S, Seim A, Hermstad R, Vanvik A, Bratt H. Validation of a severity index in female urinary incontinence and its implementation in an epidemiological survey. J Epidemiol Community Health. 1993;47:497---9. Tincello DG, Kenyon S, Abrams KR, Mayne C, Toozs-Hobson P, Taylor D, et al. Botulinum toxin A versus placebo for refractory detrusor overactivity in women: A randomised blinded placebocontrolled trial of 240 women (the RELAX study). Eur Urol. 2012;62:507---14. Álvares RA, Araújo ID, Sanches MD. A pilot prospective study to evaluate whether the bladder morphology in cystography and/or urodynamic may help predict the response to botulinum toxin A injection in neurogenic bladder refractory to anticholinergics. BMC Urol. 2014;14:66. Denys P, Le Normand L, Ghout I, Costa P, Chartier-Kastler E, Grise P, et al., VESITOX study group in France. Efficacy and safety of low doses of onabotulinumtoxin A for the treatment of refractory idiopathic overactive bladder: A multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled dose-ranging study. Eur Urol. 2012;61:520---9.
7
20. Nitti VW, Dmochowski R, Herschorn S, Sand P, Thompson C, Nardo C, et al., EMBARK Study Group. OnabotulinumtoxinA for the treatment of patients with overactive bladder and urinary incontinence: Results of a phase 3, randomized, placebo controlled trial. J Urol. 2013;189:2186---93. 21. Kennelly M, Dmochowski R, Ethans K, Karsenty G, SchulteBaukloh H, Jenkins B, et al. Long-term efficacy and safety of onabotulinumtoxin A in patients with urinary incontinence due to neurogenic detrusor overactivity: An interim analysis. Urology. 2013;81:491---7. 22. Chapple C, Sievert KD, MacDiarmid S, Khullar V, Radziszewski P, Nardo C, et al. OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence: A randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2013;64:249---56. 23. Minassian VA, Devore E, Hagan K, Grodstein F. Severity of urinary incontinence and effect on quality of life in women by incontinence type. Obstet Gynecol. 2013;121: 1083---90. 24. Osborn DJ, Kaufman MR, Mock S, Guan MJ, Dmochowski RR, Reynolds WS. Urinary retention rates after intravesical onabotulinumtoxinA injection for idiopathic overactive bladder in clinical practice and predictors of this outcome. Neurourol Urodyn. 2015;34:675---8. 25. Abdelwahab O, Sherif H, Soliman T, Elbarky I, Eshazly A. Efficacy of botulinum toxin type A 100 units versus 200 units for treatment of refractory idiopathic overactive bladder. Int Braz J Urol. 2015;41:1132---40. 26. Kuo HC, Liao CH, Chung SD. Adverse events of intravesical botulinum toxin a injections for idiopathic detrusor overactivity: Risk factors and influence on treatment outcome. Eur Urol. 2010;58:919---26. 27. Mohee A, Khan A, Harris N, Eardley I. Long-term outcome of the use of intravesical botulinum toxin for the treatment of overactive bladder (OAB). BJU Int. 2013;111:106---13. 28. Chen SF, Kuo HC. Therapeutic outcome and patient adherence to repeated onabotulinumtoxinA detrusor injections in chronic spinal cord-injured patients and neurogenic detrusor overactivity. J Formos Med Assoc. 2015;114:583---9.
Cómo citar este artículo: Martín-Martínez A, et al. Onabotulinumtoxin A en la incontinencia urinaria: estudio prospectivo de serie de casos. Actas Urol Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2017.01.003