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Étude de l’immunité antitétanique chez les femmes enceintes durant l’année 2007 au service de maternité Souissi de Rabat
Immuno-analyse et biologie spécialisée (2009) 24, 20—23
STRATÉGIE D’EXPLORATION FONCTIONNELLE ET DE SUIVI THÉRAPEUTIQUE
Étude de l’immunité antitétanique chez les femmes enceintes durant l’année 2007 au service de maternité Souissi de Rabat Study of the immunity to tetanus in parturient women during the year 2007 in the Maternity of Souissi in Rabat M. Benchellal a, M.A. Skalli a, N. Rouahi b,∗, H. Biognach, A. Rjafallah c, B. Rhrab c, M.I. Zouhdi a a
Laboratoire de microbiologie, centre hospitalo-universitaire Ibn Sina, Maroc Institut de formation aux carrières de santé, ministère de la Santé, Km 4, 5, route de Casablanca, Rabat, Maroc c Maternité Souissi de Rabat, centre hospitalo-universitaire Ibn Sina, Maroc b
Rec ¸u le 2 avril 2008 ; accepté le 29 juin 2008 Disponible sur Internet le 19 septembre 2008
KEYWORDS Immunity; Tetanus vaccine; Rapid diagnostic test; Neonatal tetanus; Parturient
∗
Summary The prevention against tetanus has considerably improved in the world. The eradication of neonatal tetanus is the one of the main aim of the WHO program. Even though the administration of tetanus toxoid has resulted in a decrease of the cases of tetanus in major industrialized countries, the situation in many developing countries is still alarming. In order to assess the impact of antitetanus vaccination, a prospective study was conducted from January 2007 to April 2007 in the emergency department of motherhood of Souissi for the assessment of the immune status of term parturient. We used immunochromatographic test for the detection of antitetanic antibodies. The results showed that 62% of cases (99 women) were immunized for tetanus, and 38% of the cases (61 women) were not. The strengthening of the immune status by the administration of booster doses of tetanus vaccine to teenagers and women of childbearing potential will enable the eradication of tetanus. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Rouahi).
0923-2532/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.immbio.2008.07.008
Étude de l’immunité antitétanique chez les femmes enceintes durant l’année 2007 au Maroc
MOTS CLÉS Immunité ; Vaccination antitétanique ; Test à diagnostic rapide ; Tétanos neonatal ; Parturiente
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Résumé La lutte contre le tétanos a connu un progrès considérable dans le monde entier. L’éradication du tétanos néonatal constitue l’un des objectifs prioritaires de l’OMS. Si la pratique de la vaccination antitétanique a entraîné une diminution majeure du tétanos dans les pays industrialisés, la situation dans de nombreux pays du tiers monde reste encore alarmante. En l’occurrence, dans le but d’apprécier l’impact de la vaccination antitétanique et d’étudier l’opportunité des rappels vaccinaux vis-à-vis de cette maladie, une étude prospective a été menée depuis janvier 2007 jusqu’à avril 2007 au sein du service des urgences de la maternité Souissi par évaluation du statut immunitaire des parturientes à terme (n = 160). L’étude a été réalisée par l’usage d’une approche de diagnostic rapide : test immunochromatographique de détection des anticorps antitoxine tétanique. Les résultats du test ont montré que 62 % des cas (99 femmes) sont immunisés pour le tétanos et 38 % des cas (61 femmes) ne le sont pas. Le renforcement de la pratique des rappels chez les femmes en âge de procréer, ainsi que l’instauration d’une couverture vaccinale suffisante chez l’enfant demeurent des mesures préventives pour l’éradication du tétanos et particulièrement le tétanos néonatal. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a mis en place dans le monde, dès 1974, le programme élargi de vaccination (PEV) contre les principales maladies de l’enfance, à savoir la tuberculose, la diphtérie, la coqueluche, la rougeole, la poliomyélite et le tétanos. Pour ce dernier, seule la vaccination par l’anatoxine antitétanique a permis d’induire une immunité envers la toxine tétanique. Ce qui a permis un réel succès dans la prévention du tétanos [1]. La priorité de l’OMS est l’éradication du tétanos néonatal (TN) [2]. Le nombre de cas du TN à travers le monde a considérablement diminué, 787000 cas de décès ont été recensés en 1988, 180 000 cas seulement en 2002 [3]. L’effectif des pays à haut risque endémique du tétanos estimé en 2005 s’évaluait à 49 pays contre 35 seulement en 2007 [4]. Si la pratique de la vaccination antitétanique a entraîné une diminution majeure du tétanos dans les pays industrialisés, la situation dans de nombreux pays du tiers monde reste en revanche très alarmante [5]. En France, l’incidence du tétanos décroît régulièrement. En effet, depuis 1998, elle se situe à moins de 30 cas par an (0,04 à 0,05 pour 100 000 habitants). Depuis 1975, aux États-Unis, le tétanos a atteint moins de 100 personnes par an (soit 0,01 pour 100 000 habitants par an [5]. Dans les pays du tiers monde, Le TN est la forme la plus fréquente de cette maladie, suivie par le tétanos maternel. Au Maroc, grâce au PEV de 1981 restructuré en programme national d’immunisation (PNI) en 1987 et grâce au maintient de la couverture vaccinale, la fréquence du tétanos a diminué, particulièrement le TN qui ne constitue plus un problème de santé publique [6]. En effet, deux cas de TN ont été déclarés en 2005, d’après la direction de l’épidémiologie et de la lutte contre les maladies (DELM). Ainsi, depuis 1995, l’objectif de réduire le TN à une incidence inférieure à un cas sur 1000 naissances vivantes par an a été atteint. De même le Maroc est le premier pays de la région EMRO à avoir éliminé le TN, selon le nouveau protocole OMS/Unicef d’après la direction de la population. La stratégie nationale de prévention contre le TN préconise l’administration du vaccin antitétanique (VAT) aux femmes en âge de procréer (15—44 ans) dès que possible ou le plus tôt possible au cours de la grossesse (VAT1),
une deuxième dose (VAT2) sera administrée à un mois d’intervalle, une troisième dose (VAT3) environ six mois après, suivi de rappels, à un an (VAT4) et un an plus tard (VAT5). Ainsi, l’immunisation de la mère assure un transfert transplacentaire actif des immunoglobulines antitétanique de la mère vers le fœtus [7] ; ce qui permet d’assurer la protection du nouveau-né jusqu’à sa vaccination. En l’occurrence, dans le but d’apprécier l’immunité antitétanique, une étude a été réalisée au sein du service de maternité Souissi chez des parturientes à terme.
Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude prospective menée depuis janvier 2007 jusqu’à avril 2007 au sein du service des urgences de la maternité Souissi. La population étudiée concerne des femmes enceintes se présentant au service des urgences pour accouchement (grossesse à terme). Il s’agit de 160 parturientes ; l’âge moyen était de 30 ans six mois (âges extrêmes : 18—43 ans). En effet, les femmes âgées de moins de 35 ans ont constitué 79,4 % de notre échantillon. Dans 89 % des cas, les femmes provenaient de régions urbaines : Rabat, Salé, Temara, Kénitra, Méknes, les 19 % restantes de régions rurales : Ain Aouda, Roumani, Tiflet, Benslimane, Souk larbaa, Bouznika, Sidi Slimane et Sidi Yahya. Les primipares représentaient 37 % de la population étudiée. La grossesse a été suivie dans 79 % des cas. Le statut vaccinal antitétanique a pu être déterminé soit après interrogatoire ou après consultation du carnet vaccinal. Dans notre contexte, la détermination du statut immunitaire des parturientes a été réalisée par l’emploi d’un test qualitatif rapide immunochromatographique de détection des anticorps anti-anatoxine tétanique : le tétanos quick test, TQS commercialisé par GAMMA. Ce test a été effectué au lit des parturientes à partir du sang total capillaire prélevé au bout du doigt à l’aide d’un autopiqueur à usage unique. La lecture s’effectue après dix minutes à l’œil nu. Le seuil de sensibilité est de 0,2 UI/ml si le test est effectué sur du sang total alors qu’il est de 0,1 UI/ml si le test est effectué sur du plasma ou du sérum. Ce test a une sensibilité de 84—89 % et une spécificité de 100 % lorsqu’il est
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M. Benchellal et al.
Tableau 1 Statut immunitaire évalué par la technique TQS sur des parturientes (n = 160), maternité Souissi, Rabat, 2007. Résultat du test TQS
Nombre de cas
Pourcentage (%)
Test positif Test négatif Total
99 61,9 160
61,9 38,1 100
TQS : tétanos quick test.
effectué sur le sérum. Alors que la sensibilité est de 67—70 % et la spécificité reste excellente (98—100 %) lorsque le test est effectué sur du sang total [8,9]. Un test positif signifiait que la parturiente était immunisée alors que si le résultat était négatif la parturiente était considérée comme présentant une immunité insuffisante ou absente.
Résultats Le résultat du test immunochromatographique (TQS) des 160 parturientes d’âge moyen de 30 ans six mois (âges extrêmes : 18—43 ans) qui sont inclues dans notre étude était positif dans 61,9 % des cas (soit 99 femmes) et négatif dans 38,1 % des cas (soit 61 femmes) (Tableau 1). En fait, à l’interrogatoire des parturientes, seulement 19,4 % (n = 31) ont présenté leur carnet de vaccination et précisé avec certitude leur statut vaccinal. Parmi celles-ci, 4,4 % ont présenté un TQS négatif. Une fréquence relative de 53,8 % (86) n’ont pas pu apporter de preuve écrite de leur statut vaccinal mais ont affirmé verbalement et avec certitude avoir été vaccinées. Parmi ces dernières, 10,7 % ont un TQS négatif. Une proportion de 26,8 % (43) correspond d’une part à des femmes ne se souvenant pas de leur statut et d’autre part à des femmes pour lesquelles n’avons pas pu avoir d’informations (Tableau 2). Pour cette catégorie, 23,1 % ont un test négatif. Pour les 160 femmes de l’étude, 79,4 % (n = 127) sont âgées de moins de 35 ans, parmi elles le taux de femmes protégées est de 53,7 %, alors que pour celles qui sont âgées de plus de 35 ans (20,6 % [n = 33]) ; la prévalence des femmes protégées est de 8,2 % (Tableau 3).
Discussion Au Maroc, le calendrier national de la vaccination préconise trois doses primaires du vaccin DTC, administrées au
Tableau 2
Résultat du test TQS en fonction de l’anamnèse des parturientes (n = 160), maternité Souissi, Rabat, 2007.
Parturientesde l’étude Vaccinées avec CV Vaccinées ss docb Autres Total a b
nouveau-né [10] ; une dose de rappel par le DTC à 18 mois vient d’être introduite en 2003 (donnés de la Direction de la Population). Les femmes en âge de procréer (15 à 44 ans) sont reprises par le programme de prévention du TN et revaccinées par cinq doses du VAT. Actuellement, la couverture vaccinale antitétanique des femmes en âge de procréer a dépassé 90 % [11]. Des travaux réalisés durant six mois sur 1003 patients rec ¸us au service des urgences du centre hospitalier de Douai par le même test que le nôtre ont montré que 69 % des patients avaient un test positif et 31 % des cas avaient un test négatif [12]. De même que d’autres travaux réalisés dans le même sens sur 89 patients par Thiebaux et al. ont montré que 60,7 % sont immunisés et 39,3 % ne le sont pas [13]. Ces proportions sont comparables à celles rencontrées dans notre échantillon. Selon une étude menée à Lomé sur l’immunité antitétanique dans le couple mère—enfant par hémagglutination passive ; sur 100 méres âgées de 15—45 ans munies de leur carnet de vaccination 95 % de mères sont protégées et seules 5 % de mères sont non protégées, dont trois n’ont rec ¸u qu’une seule dose au troisième mois de grossesse et les deux autres n’ont rec ¸u la deuxième dose respectivement qu’au huitième et au neuvième mois. L’analyse de l’état immunitaire des nouveaux-nés a montré que les mères bien protégées ont donné toutes naissance à des enfants protégés [14]. Un travail réalisé au sein du service de réanimation néonatale de l’hôpital d’enfants de Rabat durant une période de12 ans (1990—2003) a montré que les grossesses n’ont pas été suivies dans 70 % des cas et 9 % des mères n’ont rec ¸u que deux doses de vaccin antitétanique. L’étude a révélé 34 cas de TN en rapport avec une vaccination incomplète par ignorance de nécessité de rappel ou l’éloignement des centres de santé dans les régions rurales et les mauvaises conditions d’hygiène à l’accouchement non assisté [11]. La persistance de cas de tétanos chez la femme enceinte peut donc être interprétée comme étant le reflet d’une mauvaise pratique des rappels, voire l’absence de la vaccination chez certaines femmes qui échappent aux différentes campagnes du PNI. Aussi une couverture insuffisante de la petite enfance demeure encore de mise dans notre contexte. Les femmes qui ont affirmé verbalement avoir été vacciné es et pour lesquelles le test TQS s’est révélé négatif peut s’expliquer par le passé vaccinal imprécis étant donnée que la recherche anamnestique du statut vaccinal est peu fiable. Pour les parturientes qui ont présenté un test
a
Nombre de cas
Pourcentage (%)
PourcentageTQS-
31 86 43 160
19,4 53,8 26,8 100
4,4 10,7 23,1 38,2
Parturientes munies de leur carnet de vaccination. Parturientes sans document.
Étude de l’immunité antitétanique chez les femmes enceintes durant l’année 2007 au Maroc Tableau 3
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Répartition du satut immunitaire des parturientes en fonction de l’âge(n = 160), maternité Souissi, Rabat, 2007.
Parturientes de l’étude
Nombre des immunisés
% des immunisées
Nombre des non-immunisés
Pourcentage des non-immunisées
Nombre de cas< à 35ans Nombre de cas≥ à 35ans
86 13
53,7 8,2
41 20
25,6 12,5
négatif, alors qu’elles sont vaccinées et munies de leur carnet de vaccination, mais n’ayant rec ¸u qu’un seul ou deux rappels de VAT (1 et 2) ; cela s’expliquerait par un seuil de positivité élevé par le test TQS. Le seuil protecteur de l’antitoxine tétanique retenu par l’OMS est de 0,01 UI/ml en Elisa [4]. Une étude comparative sur 100 tests, entre TQS sur sang total pratiqué aux urgences et le TQS réalisé sur sérum au laboratoire a montré une discordance de 14 %. De même que la comparaison entre le TQS sur sang total et la technique de référence Elisa pour l’évaluation des anticorps antitétaniques a montré une concordance dans 77 % des cas et une discordance dans 23 % des cas, dans le sens : TQS−/Elisa+, concernant essentiellement des taux bas d’anticorps antitétaniques. En fait, aucun sérum négatif en Elisa n’est trouvé positif en TQS [8]. En se basant sur les données de notre étude et celles de la littérature, il s’avère que l’immunité diminue avec l’âge. En effet, des études séro-épidémiologiques montrent qu’après l’âge de 30 ans, l’immunité antitétanique diminue progressivement avec l’âge [15,16]. De même que nos jeunes parturientes âgées de moins de 35 ans, elles présentent un excellent taux d’immunisation. En effet, 79,4 % de femmes de notre échantillon sont âgées de moins de 35 ans, parmi eux le taux de femmes protégées est de 53,7 %. Le renforcement de l’immunité chez les femmes en âge de procréer s’impose, ainsi que la sensibilisation de la jeune fille et la femme sur l’intérêt de conserver leur carnet de vaccination.
Conclusion Le test TQS s’avère donc un outil intéressant, ne nécessitant qu’un minimum de matériel, simple à pratiquer et à interpréter et d’exécution rapide et fiable. Il pourra être utilisé dans les conditions d’urgence pour évaluer le statut réel du patient et plus particulièrement la femme enceinte afin de déterminer objectivement une conduite prophylactique. Néanmoins, la sensibilité de ce test fait courir le risque d’administrer de manière inadéquate des immunoglobulines à des patients immunisés. Il paraît nécessaire de continuer la sensibilisation des populations, en particulier des femmes en âge de procréer pour leur participation massive à la vaccination antitétanique. Ces actions devront s’accompagner d’une sensibilisation des praticiens, avec comme objectif, la vérification systématique de l’état vaccinal des parturientes en vue de leur proposer une vaccination ou une mise à jour de celleci.
Références [1] Artur M, Galaska. Les bases immunologiques de la vaccination : le tétanos. OMS/Genève, 1993; 3. [2] WHO. Health topics. disease: vaccine preventable disease. Neonatal tetanus. Vaccines and Immunization (en ligne) (02.04.04) accessible sur internet http://who.Int/vaccines/ intermediate/tetanus.html. [3] Vandelaer, et al. Tetanus in developing countries: UN update on the maternal and the neonatal initiative. Vaccine 2003;21:3442—5. [4] Borrow R, Balmer P, Roper MH. The immunological basis for immunization series module 3: tetanus update World Health Organization, Immunizations, Vaccines and Biologicals 2006; 1—43. [5] Popoft MR, Poulain B. Tétanos : physiopathologie, épidémiologie, formes cliniques, traitements et vaccination. Antibiotiques 2005;7:23—41. [6] El Hassani A, El Madani A, El Harim L, Jorio M, El Malki Tazi A. Vaccination contre le tetanus. Biol Infectiol 1999; TomeV(2):27—31. [7] Genderel D. Transfert placentaire des anticorps et protection du nouveau-né. Arch Fr Pediatr 1990;47:725—9. [8] Ardelean-Jaby D, Kaddari-Himeur F, Nkana-Tameze K, Paulin C, Sancho J, Cailliez M. Évaluation du test sanguin « Tétanos quick stick » (TQS) en situation d’urgence. Immun Anal Biol Special 2002;17:330—5. [9] Espinosa P, Colombet I, Chatellier G, et al. Étude multicentrique aux urgences : évaluation du test sanguin Tetanos Quick Stick lors de plaies. J Eur Urgenc 2002;15:IS42. [10] Mahfoudi M, Bimegdi M, Koudri Y, Khounfi A, Madi M, Boulghana M, et al. Rapport sur les vaccinations au Maroc. Minist Santé 1998. [11] Oulahiane N, Laboudi A, Kabiri M, Ech-cherf El kettani S, El Haddoury M, Alaoui I. Le tétanos néonatal : aspects épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques. A propos de 34 cas. J Pediatr Puericult 2005;18:38—43. [12] Lesimple B, Fievet P. Mise en place du tétanos Quick stick au service d’accueil des urgences du centre hospitalier de Douai: suivi, évaluation. Immun Anal Biol Special 2005;20:45—8. [13] Thiebaux I, Claudon A, Demange C. Intérêt clinique et économique d’un test rapide de mise en évidence de l’immunoprotection antitétanique. J Pharm Clin 2003;22: 131—5. [14] Grunitzky-Békélé M, David-Prince M, Amenyah A, Tidjani O, Amedome A, Hodonou K, et al. Étude de l’immunité antitétanique dans le couple mère—enfant. Bull Soc Path Exo 1991;84:849—58. [15] Zakrzewska A, Galazka A, Rymkiewicz D. Changements de l’immunité antidiphtérique spécifique selon l’âge en Pologne pendant les quarante dernières années. Euro Surveill 1997;2(8):64—7. [16] Mc Quillan GM, kruszon-Moran D, Deforest A, et al. Serologic immunity to diphteria and tetanus in the United States. Ann Intern Med 2002;136:660—6.
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Étude de l’immunité antitétanique chez les femmes enceintes durant l’année 2007 au service de maternité Souissi de Rabat Study of the immunity to tetanus in parturient women during the year 2007 in the Maternity of Souissi in Rabat M. Benchellal a, M.A. Skalli a, N. Rouahi b,∗, H. Biognach, A. Rjafallah c, B. Rhrab c, M.I. Zouhdi a a
Laboratoire de microbiologie, centre hospitalo-universitaire Ibn Sina, Maroc Institut de formation aux carrières de santé, ministère de la Santé, Km 4, 5, route de Casablanca, Rabat, Maroc c Maternité Souissi de Rabat, centre hospitalo-universitaire Ibn Sina, Maroc b
Rec ¸u le 2 avril 2008 ; accepté le 29 juin 2008 Disponible sur Internet le 19 septembre 2008
KEYWORDS Immunity; Tetanus vaccine; Rapid diagnostic test; Neonatal tetanus; Parturient
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Summary The prevention against tetanus has considerably improved in the world. The eradication of neonatal tetanus is the one of the main aim of the WHO program. Even though the administration of tetanus toxoid has resulted in a decrease of the cases of tetanus in major industrialized countries, the situation in many developing countries is still alarming. In order to assess the impact of antitetanus vaccination, a prospective study was conducted from January 2007 to April 2007 in the emergency department of motherhood of Souissi for the assessment of the immune status of term parturient. We used immunochromatographic test for the detection of antitetanic antibodies. The results showed that 62% of cases (99 women) were immunized for tetanus, and 38% of the cases (61 women) were not. The strengthening of the immune status by the administration of booster doses of tetanus vaccine to teenagers and women of childbearing potential will enable the eradication of tetanus. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Rouahi).
0923-2532/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.immbio.2008.07.008
Étude de l’immunité antitétanique chez les femmes enceintes durant l’année 2007 au Maroc
MOTS CLÉS Immunité ; Vaccination antitétanique ; Test à diagnostic rapide ; Tétanos neonatal ; Parturiente
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Résumé La lutte contre le tétanos a connu un progrès considérable dans le monde entier. L’éradication du tétanos néonatal constitue l’un des objectifs prioritaires de l’OMS. Si la pratique de la vaccination antitétanique a entraîné une diminution majeure du tétanos dans les pays industrialisés, la situation dans de nombreux pays du tiers monde reste encore alarmante. En l’occurrence, dans le but d’apprécier l’impact de la vaccination antitétanique et d’étudier l’opportunité des rappels vaccinaux vis-à-vis de cette maladie, une étude prospective a été menée depuis janvier 2007 jusqu’à avril 2007 au sein du service des urgences de la maternité Souissi par évaluation du statut immunitaire des parturientes à terme (n = 160). L’étude a été réalisée par l’usage d’une approche de diagnostic rapide : test immunochromatographique de détection des anticorps antitoxine tétanique. Les résultats du test ont montré que 62 % des cas (99 femmes) sont immunisés pour le tétanos et 38 % des cas (61 femmes) ne le sont pas. Le renforcement de la pratique des rappels chez les femmes en âge de procréer, ainsi que l’instauration d’une couverture vaccinale suffisante chez l’enfant demeurent des mesures préventives pour l’éradication du tétanos et particulièrement le tétanos néonatal. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Introduction L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a mis en place dans le monde, dès 1974, le programme élargi de vaccination (PEV) contre les principales maladies de l’enfance, à savoir la tuberculose, la diphtérie, la coqueluche, la rougeole, la poliomyélite et le tétanos. Pour ce dernier, seule la vaccination par l’anatoxine antitétanique a permis d’induire une immunité envers la toxine tétanique. Ce qui a permis un réel succès dans la prévention du tétanos [1]. La priorité de l’OMS est l’éradication du tétanos néonatal (TN) [2]. Le nombre de cas du TN à travers le monde a considérablement diminué, 787000 cas de décès ont été recensés en 1988, 180 000 cas seulement en 2002 [3]. L’effectif des pays à haut risque endémique du tétanos estimé en 2005 s’évaluait à 49 pays contre 35 seulement en 2007 [4]. Si la pratique de la vaccination antitétanique a entraîné une diminution majeure du tétanos dans les pays industrialisés, la situation dans de nombreux pays du tiers monde reste en revanche très alarmante [5]. En France, l’incidence du tétanos décroît régulièrement. En effet, depuis 1998, elle se situe à moins de 30 cas par an (0,04 à 0,05 pour 100 000 habitants). Depuis 1975, aux États-Unis, le tétanos a atteint moins de 100 personnes par an (soit 0,01 pour 100 000 habitants par an [5]. Dans les pays du tiers monde, Le TN est la forme la plus fréquente de cette maladie, suivie par le tétanos maternel. Au Maroc, grâce au PEV de 1981 restructuré en programme national d’immunisation (PNI) en 1987 et grâce au maintient de la couverture vaccinale, la fréquence du tétanos a diminué, particulièrement le TN qui ne constitue plus un problème de santé publique [6]. En effet, deux cas de TN ont été déclarés en 2005, d’après la direction de l’épidémiologie et de la lutte contre les maladies (DELM). Ainsi, depuis 1995, l’objectif de réduire le TN à une incidence inférieure à un cas sur 1000 naissances vivantes par an a été atteint. De même le Maroc est le premier pays de la région EMRO à avoir éliminé le TN, selon le nouveau protocole OMS/Unicef d’après la direction de la population. La stratégie nationale de prévention contre le TN préconise l’administration du vaccin antitétanique (VAT) aux femmes en âge de procréer (15—44 ans) dès que possible ou le plus tôt possible au cours de la grossesse (VAT1),
une deuxième dose (VAT2) sera administrée à un mois d’intervalle, une troisième dose (VAT3) environ six mois après, suivi de rappels, à un an (VAT4) et un an plus tard (VAT5). Ainsi, l’immunisation de la mère assure un transfert transplacentaire actif des immunoglobulines antitétanique de la mère vers le fœtus [7] ; ce qui permet d’assurer la protection du nouveau-né jusqu’à sa vaccination. En l’occurrence, dans le but d’apprécier l’immunité antitétanique, une étude a été réalisée au sein du service de maternité Souissi chez des parturientes à terme.
Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude prospective menée depuis janvier 2007 jusqu’à avril 2007 au sein du service des urgences de la maternité Souissi. La population étudiée concerne des femmes enceintes se présentant au service des urgences pour accouchement (grossesse à terme). Il s’agit de 160 parturientes ; l’âge moyen était de 30 ans six mois (âges extrêmes : 18—43 ans). En effet, les femmes âgées de moins de 35 ans ont constitué 79,4 % de notre échantillon. Dans 89 % des cas, les femmes provenaient de régions urbaines : Rabat, Salé, Temara, Kénitra, Méknes, les 19 % restantes de régions rurales : Ain Aouda, Roumani, Tiflet, Benslimane, Souk larbaa, Bouznika, Sidi Slimane et Sidi Yahya. Les primipares représentaient 37 % de la population étudiée. La grossesse a été suivie dans 79 % des cas. Le statut vaccinal antitétanique a pu être déterminé soit après interrogatoire ou après consultation du carnet vaccinal. Dans notre contexte, la détermination du statut immunitaire des parturientes a été réalisée par l’emploi d’un test qualitatif rapide immunochromatographique de détection des anticorps anti-anatoxine tétanique : le tétanos quick test, TQS commercialisé par GAMMA. Ce test a été effectué au lit des parturientes à partir du sang total capillaire prélevé au bout du doigt à l’aide d’un autopiqueur à usage unique. La lecture s’effectue après dix minutes à l’œil nu. Le seuil de sensibilité est de 0,2 UI/ml si le test est effectué sur du sang total alors qu’il est de 0,1 UI/ml si le test est effectué sur du plasma ou du sérum. Ce test a une sensibilité de 84—89 % et une spécificité de 100 % lorsqu’il est
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M. Benchellal et al.
Tableau 1 Statut immunitaire évalué par la technique TQS sur des parturientes (n = 160), maternité Souissi, Rabat, 2007. Résultat du test TQS
Nombre de cas
Pourcentage (%)
Test positif Test négatif Total
99 61,9 160
61,9 38,1 100
TQS : tétanos quick test.
effectué sur le sérum. Alors que la sensibilité est de 67—70 % et la spécificité reste excellente (98—100 %) lorsque le test est effectué sur du sang total [8,9]. Un test positif signifiait que la parturiente était immunisée alors que si le résultat était négatif la parturiente était considérée comme présentant une immunité insuffisante ou absente.
Résultats Le résultat du test immunochromatographique (TQS) des 160 parturientes d’âge moyen de 30 ans six mois (âges extrêmes : 18—43 ans) qui sont inclues dans notre étude était positif dans 61,9 % des cas (soit 99 femmes) et négatif dans 38,1 % des cas (soit 61 femmes) (Tableau 1). En fait, à l’interrogatoire des parturientes, seulement 19,4 % (n = 31) ont présenté leur carnet de vaccination et précisé avec certitude leur statut vaccinal. Parmi celles-ci, 4,4 % ont présenté un TQS négatif. Une fréquence relative de 53,8 % (86) n’ont pas pu apporter de preuve écrite de leur statut vaccinal mais ont affirmé verbalement et avec certitude avoir été vaccinées. Parmi ces dernières, 10,7 % ont un TQS négatif. Une proportion de 26,8 % (43) correspond d’une part à des femmes ne se souvenant pas de leur statut et d’autre part à des femmes pour lesquelles n’avons pas pu avoir d’informations (Tableau 2). Pour cette catégorie, 23,1 % ont un test négatif. Pour les 160 femmes de l’étude, 79,4 % (n = 127) sont âgées de moins de 35 ans, parmi elles le taux de femmes protégées est de 53,7 %, alors que pour celles qui sont âgées de plus de 35 ans (20,6 % [n = 33]) ; la prévalence des femmes protégées est de 8,2 % (Tableau 3).
Discussion Au Maroc, le calendrier national de la vaccination préconise trois doses primaires du vaccin DTC, administrées au
Tableau 2
Résultat du test TQS en fonction de l’anamnèse des parturientes (n = 160), maternité Souissi, Rabat, 2007.
Parturientesde l’étude Vaccinées avec CV Vaccinées ss docb Autres Total a b
nouveau-né [10] ; une dose de rappel par le DTC à 18 mois vient d’être introduite en 2003 (donnés de la Direction de la Population). Les femmes en âge de procréer (15 à 44 ans) sont reprises par le programme de prévention du TN et revaccinées par cinq doses du VAT. Actuellement, la couverture vaccinale antitétanique des femmes en âge de procréer a dépassé 90 % [11]. Des travaux réalisés durant six mois sur 1003 patients rec ¸us au service des urgences du centre hospitalier de Douai par le même test que le nôtre ont montré que 69 % des patients avaient un test positif et 31 % des cas avaient un test négatif [12]. De même que d’autres travaux réalisés dans le même sens sur 89 patients par Thiebaux et al. ont montré que 60,7 % sont immunisés et 39,3 % ne le sont pas [13]. Ces proportions sont comparables à celles rencontrées dans notre échantillon. Selon une étude menée à Lomé sur l’immunité antitétanique dans le couple mère—enfant par hémagglutination passive ; sur 100 méres âgées de 15—45 ans munies de leur carnet de vaccination 95 % de mères sont protégées et seules 5 % de mères sont non protégées, dont trois n’ont rec ¸u qu’une seule dose au troisième mois de grossesse et les deux autres n’ont rec ¸u la deuxième dose respectivement qu’au huitième et au neuvième mois. L’analyse de l’état immunitaire des nouveaux-nés a montré que les mères bien protégées ont donné toutes naissance à des enfants protégés [14]. Un travail réalisé au sein du service de réanimation néonatale de l’hôpital d’enfants de Rabat durant une période de12 ans (1990—2003) a montré que les grossesses n’ont pas été suivies dans 70 % des cas et 9 % des mères n’ont rec ¸u que deux doses de vaccin antitétanique. L’étude a révélé 34 cas de TN en rapport avec une vaccination incomplète par ignorance de nécessité de rappel ou l’éloignement des centres de santé dans les régions rurales et les mauvaises conditions d’hygiène à l’accouchement non assisté [11]. La persistance de cas de tétanos chez la femme enceinte peut donc être interprétée comme étant le reflet d’une mauvaise pratique des rappels, voire l’absence de la vaccination chez certaines femmes qui échappent aux différentes campagnes du PNI. Aussi une couverture insuffisante de la petite enfance demeure encore de mise dans notre contexte. Les femmes qui ont affirmé verbalement avoir été vacciné es et pour lesquelles le test TQS s’est révélé négatif peut s’expliquer par le passé vaccinal imprécis étant donnée que la recherche anamnestique du statut vaccinal est peu fiable. Pour les parturientes qui ont présenté un test
a
Nombre de cas
Pourcentage (%)
PourcentageTQS-
31 86 43 160
19,4 53,8 26,8 100
4,4 10,7 23,1 38,2
Parturientes munies de leur carnet de vaccination. Parturientes sans document.
Étude de l’immunité antitétanique chez les femmes enceintes durant l’année 2007 au Maroc Tableau 3
23
Répartition du satut immunitaire des parturientes en fonction de l’âge(n = 160), maternité Souissi, Rabat, 2007.
Parturientes de l’étude
Nombre des immunisés
% des immunisées
Nombre des non-immunisés
Pourcentage des non-immunisées
Nombre de cas< à 35ans Nombre de cas≥ à 35ans
86 13
53,7 8,2
41 20
25,6 12,5
négatif, alors qu’elles sont vaccinées et munies de leur carnet de vaccination, mais n’ayant rec ¸u qu’un seul ou deux rappels de VAT (1 et 2) ; cela s’expliquerait par un seuil de positivité élevé par le test TQS. Le seuil protecteur de l’antitoxine tétanique retenu par l’OMS est de 0,01 UI/ml en Elisa [4]. Une étude comparative sur 100 tests, entre TQS sur sang total pratiqué aux urgences et le TQS réalisé sur sérum au laboratoire a montré une discordance de 14 %. De même que la comparaison entre le TQS sur sang total et la technique de référence Elisa pour l’évaluation des anticorps antitétaniques a montré une concordance dans 77 % des cas et une discordance dans 23 % des cas, dans le sens : TQS−/Elisa+, concernant essentiellement des taux bas d’anticorps antitétaniques. En fait, aucun sérum négatif en Elisa n’est trouvé positif en TQS [8]. En se basant sur les données de notre étude et celles de la littérature, il s’avère que l’immunité diminue avec l’âge. En effet, des études séro-épidémiologiques montrent qu’après l’âge de 30 ans, l’immunité antitétanique diminue progressivement avec l’âge [15,16]. De même que nos jeunes parturientes âgées de moins de 35 ans, elles présentent un excellent taux d’immunisation. En effet, 79,4 % de femmes de notre échantillon sont âgées de moins de 35 ans, parmi eux le taux de femmes protégées est de 53,7 %. Le renforcement de l’immunité chez les femmes en âge de procréer s’impose, ainsi que la sensibilisation de la jeune fille et la femme sur l’intérêt de conserver leur carnet de vaccination.
Conclusion Le test TQS s’avère donc un outil intéressant, ne nécessitant qu’un minimum de matériel, simple à pratiquer et à interpréter et d’exécution rapide et fiable. Il pourra être utilisé dans les conditions d’urgence pour évaluer le statut réel du patient et plus particulièrement la femme enceinte afin de déterminer objectivement une conduite prophylactique. Néanmoins, la sensibilité de ce test fait courir le risque d’administrer de manière inadéquate des immunoglobulines à des patients immunisés. Il paraît nécessaire de continuer la sensibilisation des populations, en particulier des femmes en âge de procréer pour leur participation massive à la vaccination antitétanique. Ces actions devront s’accompagner d’une sensibilisation des praticiens, avec comme objectif, la vérification systématique de l’état vaccinal des parturientes en vue de leur proposer une vaccination ou une mise à jour de celleci.
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