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Étude descriptive de l’utilisation du métronidazole au sein du CHU de Rouen
79e Congrès de médecine interne Montpellier du 5 au 7 juin 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A101–A220
néoplasique notamment du sein, contrairement aux réactions sarcoïdosiques qui peuvent s’observer, soit au contact de la tumeur, soit plus volontiers dans les ganglions de drainage ou même à distance du tissu tumoral. Dans ce travail nous rapportons deux observations de granulomatose systémique survenues après traitement d’adénocarcinome mammaire. Résultats Cas 1 patiente de 53 ans, traitée en 2014 pour carcinome canalaire infiltrant (T2N2M0) par tumerectomie curage ganglionnaire, chimiothérapie (Doxorubicine, Cyclophosphamide, Paclitaxel) et radiothérapie. Six mois après la patiente développe une toux sèche, le scanner thoracique montre une PID avec des adénopathies médiastinales, la biopsie bronchique montre un granulome tuberculoide, 8 mois plus tard la malade se présente pour obstruction bronchique d installation progressive, la biopsie du cavum retrouve un granulome tuberculoide, le reste du bilan est sans particularité, le diagnostic d’une sarcoidose systémique est retenu et la patiente est mise sous corticothérapie. Cas 2 patiente de 63 ans, traitée en 2015 pour carcinome canalaire infiltrant(T2N0M0) par tumerectomie, chimiothérapie cyclophosphamide, deroxat et radiothérapie déclarée en rémission depuis juin 2016, en 2017 la patiente rapporte un fléchissement d’état général avec amaigrissement en 6 mois ainsi que des lésions érythémato-papuleuses indolores au niveau des bras, 2 PET Scanner réalisés en juillet 2017 puis en mai 2018 objectivant une rate nodulaire, adénopathies abdominales profondes, hyper métabolisme ostéomédullaire intense, 3 sites biopsiques (peau, rate, BOM) retrouvant un granulome tuberculoide, le reste du bilan montre un syndrome inflammatoire, le diagnostic d’une granulomatose systémique sarcoidosique est retenu et la patiente est mise sous corticothérapie. Conclusion Le granulome représente une forme de réponse immunitaire face à l’agression néoplasique. C’est une réaction d’hypersensibilité médiée par l’activation de cellulesT permettant de stimuler les monocytes et la production d’interféron gamma pour former un granulome. Ainsi la chimiothérapie peut provoquer le développement de lésions granulomateuses, en induisant des perturbations immunologiques. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.260 CA170
Étude descriptive de l’utilisation du métronidazole au sein du CHU de Rouen K. Nassarmadji 1,∗ , I. Tiret 2 , A. Lesourd 3 Médecine interne, CHU de Rouen, Rouen 2 Pharmacie, CHU-Hôpitaux de Rouen, Rouen 3 Maladies infectieuses et tropicales, CHU de Rouen, Rouen ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (K. Nassarmadji)
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Introduction Le bon usage des antibiotiques est une priorité de santé publique tant sur le plan national qu’international devant l’accroissement de l’antibiorésistance. En 2016 au CHU de Rouen, la quantité d’imidazolés prescrite était 1,2 fois plus élevée que la moyenne nationale des CHU. L’objectif de notre travail était ainsi de fournir des données sur l’utilisation du métronidazole dans notre CHU et d’identifier d’éventuels facteurs associés à cette consommation plus importante. Patients et méthodes Nous avons réalisé une étude observationnelle descriptive et transversale de la prescription du métronidazole au sein du CHU de Rouen sur une période d’un mois : du 1er au 31 janvier 2017. Nous avons recueilli les informations concernant la nature de l’infection traitée, la dose journalière, la voie d’administration, la durée du traitement et les effets secondaires chez tous les patients ayant rec¸u au moins 24 h d’antibiothérapie à visée thérapeutique dans les services de méde-
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cine, chirurgie, soins de suite et réadaptation. Dans un second temps, nous avons classé ces prescriptions comme appropriées ou non en fonction des recommandations franc¸aises ou européennes lorsqu’elles existaient. Résultats Cent quatre-vingt-deux (182) patients avaient rec¸u au moins une dose de métronidazole par voie intraveineuse ou orale et 120 patients l’avaient rec¸u au moins 24 h, à visée thérapeutique. Les infections les plus fréquentes concernées par cette prescription étaient les infections des voies respiratoires basses (pneumonie avec et sans inhalation, pleurésie parapneumonique) (n = 39, 32,5 %) et des voies biliaires (cholécystite aiguë, angiocholite aiguë) (n = 25, 20,8 %) dont l’ensemble représentait près de la moitié des prescriptions (n = 64, 53,3 %). La durée moyenne du traitement par métronidazole des pneumonies avec et sans inhalation était de 10,2 ± 4,7 jours avec une médiane de 10 jours (2–14). La durée moyenne de traitement de la cholécystite aiguë était de 10,7 ± 4,6 jours avec une médiane de 14 jours (3–15), celle de l’angiocholite aiguë était de 11,4 ± 4,6 jours avec une médiane de 14 jours (2–15). Au total chez 120 patients, le métronidazole était utilisé en moyenne 9,8 ± 8 jours avec une médiane de 10 jours (1–42). Les patients étaient dans la majorité des cas traités entre 8 et 14 jours (n = 63, 52,5 %), près de 47 patients (39 %) avaient rec¸u sept jours ou moins de métronidazole et 10 patients (8,3 %) étaient traités plus de 14 jours. Chez les patients traités avec un diagnostic certain d’infection (105, 85,5 %), la prescription de métronidazole était considérée comme appropriée dans 58 cas (55 %), inappropriée chez 31 patients (29 %) et non évaluable chez 28 patients (26 %). L’indication était considérée comme inappropriée chez 17 d’entre eux (16 %) en raison de l’absence d’arguments pour une inhalation (n = 8) ou devant un tableau de diarrhée sans arguments pour une infection à C.difficile ou une parasitose (n = 5). La durée était considérée comme supérieure aux recommandations dans neuf prescriptions (8 %). Parmi elles, quatre cas d’infection des voies respiratoires basses traitées plus de 10 jours et quatre cas d’infection des voies biliaires traitées plus de 7 jours. Conclusion Le métronidazole est utilisé principalement dans les infections des voies respiratoires basses et les infections des voies biliaires. Malgré les limites liées au caractère rétrospectif de notre étude, son utilisation plus importante dans notre CHU pourrait être liée à une prescription lors d’infections des voies respiratoires basses sans inhalation franche et lors des diarrhées infectieuses sans arguments pour une infection à anaérobie ou une parasitose. Par ailleurs, sa durée de prescription est en moyenne supérieure aux recommandations actuelles de traitement des pneumonies et des infections des voies biliaires. Une évaluation prospective des pratiques et une analyse coût-efficacité dans les indications de prescription les plus fréquentes pourraient permettre de limiter sa prescription lorsque celle-ci s’avère inutile afin de préserver son efficacité et d’optimiser les dépenses de l’hôpital. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Wintenberger C, Guery B, Bonnet E, Castan B, Cohen R, Diamantis S, et al. Proposal for shorter antibiotic therapies. Médecine et Maladies Infectieuses. 1 mars 2017;47(2):92-141. Mandell LA, Niederman MS. Aspiration Pneumonia. New England Journal of Medicine. 14 févr 2019;380(7):651-63. Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. janv 2018;25(1):3-16. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.261
néoplasique notamment du sein, contrairement aux réactions sarcoïdosiques qui peuvent s’observer, soit au contact de la tumeur, soit plus volontiers dans les ganglions de drainage ou même à distance du tissu tumoral. Dans ce travail nous rapportons deux observations de granulomatose systémique survenues après traitement d’adénocarcinome mammaire. Résultats Cas 1 patiente de 53 ans, traitée en 2014 pour carcinome canalaire infiltrant (T2N2M0) par tumerectomie curage ganglionnaire, chimiothérapie (Doxorubicine, Cyclophosphamide, Paclitaxel) et radiothérapie. Six mois après la patiente développe une toux sèche, le scanner thoracique montre une PID avec des adénopathies médiastinales, la biopsie bronchique montre un granulome tuberculoide, 8 mois plus tard la malade se présente pour obstruction bronchique d installation progressive, la biopsie du cavum retrouve un granulome tuberculoide, le reste du bilan est sans particularité, le diagnostic d’une sarcoidose systémique est retenu et la patiente est mise sous corticothérapie. Cas 2 patiente de 63 ans, traitée en 2015 pour carcinome canalaire infiltrant(T2N0M0) par tumerectomie, chimiothérapie cyclophosphamide, deroxat et radiothérapie déclarée en rémission depuis juin 2016, en 2017 la patiente rapporte un fléchissement d’état général avec amaigrissement en 6 mois ainsi que des lésions érythémato-papuleuses indolores au niveau des bras, 2 PET Scanner réalisés en juillet 2017 puis en mai 2018 objectivant une rate nodulaire, adénopathies abdominales profondes, hyper métabolisme ostéomédullaire intense, 3 sites biopsiques (peau, rate, BOM) retrouvant un granulome tuberculoide, le reste du bilan montre un syndrome inflammatoire, le diagnostic d’une granulomatose systémique sarcoidosique est retenu et la patiente est mise sous corticothérapie. Conclusion Le granulome représente une forme de réponse immunitaire face à l’agression néoplasique. C’est une réaction d’hypersensibilité médiée par l’activation de cellulesT permettant de stimuler les monocytes et la production d’interféron gamma pour former un granulome. Ainsi la chimiothérapie peut provoquer le développement de lésions granulomateuses, en induisant des perturbations immunologiques. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.260 CA170
Étude descriptive de l’utilisation du métronidazole au sein du CHU de Rouen K. Nassarmadji 1,∗ , I. Tiret 2 , A. Lesourd 3 Médecine interne, CHU de Rouen, Rouen 2 Pharmacie, CHU-Hôpitaux de Rouen, Rouen 3 Maladies infectieuses et tropicales, CHU de Rouen, Rouen ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (K. Nassarmadji)
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Introduction Le bon usage des antibiotiques est une priorité de santé publique tant sur le plan national qu’international devant l’accroissement de l’antibiorésistance. En 2016 au CHU de Rouen, la quantité d’imidazolés prescrite était 1,2 fois plus élevée que la moyenne nationale des CHU. L’objectif de notre travail était ainsi de fournir des données sur l’utilisation du métronidazole dans notre CHU et d’identifier d’éventuels facteurs associés à cette consommation plus importante. Patients et méthodes Nous avons réalisé une étude observationnelle descriptive et transversale de la prescription du métronidazole au sein du CHU de Rouen sur une période d’un mois : du 1er au 31 janvier 2017. Nous avons recueilli les informations concernant la nature de l’infection traitée, la dose journalière, la voie d’administration, la durée du traitement et les effets secondaires chez tous les patients ayant rec¸u au moins 24 h d’antibiothérapie à visée thérapeutique dans les services de méde-
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cine, chirurgie, soins de suite et réadaptation. Dans un second temps, nous avons classé ces prescriptions comme appropriées ou non en fonction des recommandations franc¸aises ou européennes lorsqu’elles existaient. Résultats Cent quatre-vingt-deux (182) patients avaient rec¸u au moins une dose de métronidazole par voie intraveineuse ou orale et 120 patients l’avaient rec¸u au moins 24 h, à visée thérapeutique. Les infections les plus fréquentes concernées par cette prescription étaient les infections des voies respiratoires basses (pneumonie avec et sans inhalation, pleurésie parapneumonique) (n = 39, 32,5 %) et des voies biliaires (cholécystite aiguë, angiocholite aiguë) (n = 25, 20,8 %) dont l’ensemble représentait près de la moitié des prescriptions (n = 64, 53,3 %). La durée moyenne du traitement par métronidazole des pneumonies avec et sans inhalation était de 10,2 ± 4,7 jours avec une médiane de 10 jours (2–14). La durée moyenne de traitement de la cholécystite aiguë était de 10,7 ± 4,6 jours avec une médiane de 14 jours (3–15), celle de l’angiocholite aiguë était de 11,4 ± 4,6 jours avec une médiane de 14 jours (2–15). Au total chez 120 patients, le métronidazole était utilisé en moyenne 9,8 ± 8 jours avec une médiane de 10 jours (1–42). Les patients étaient dans la majorité des cas traités entre 8 et 14 jours (n = 63, 52,5 %), près de 47 patients (39 %) avaient rec¸u sept jours ou moins de métronidazole et 10 patients (8,3 %) étaient traités plus de 14 jours. Chez les patients traités avec un diagnostic certain d’infection (105, 85,5 %), la prescription de métronidazole était considérée comme appropriée dans 58 cas (55 %), inappropriée chez 31 patients (29 %) et non évaluable chez 28 patients (26 %). L’indication était considérée comme inappropriée chez 17 d’entre eux (16 %) en raison de l’absence d’arguments pour une inhalation (n = 8) ou devant un tableau de diarrhée sans arguments pour une infection à C.difficile ou une parasitose (n = 5). La durée était considérée comme supérieure aux recommandations dans neuf prescriptions (8 %). Parmi elles, quatre cas d’infection des voies respiratoires basses traitées plus de 10 jours et quatre cas d’infection des voies biliaires traitées plus de 7 jours. Conclusion Le métronidazole est utilisé principalement dans les infections des voies respiratoires basses et les infections des voies biliaires. Malgré les limites liées au caractère rétrospectif de notre étude, son utilisation plus importante dans notre CHU pourrait être liée à une prescription lors d’infections des voies respiratoires basses sans inhalation franche et lors des diarrhées infectieuses sans arguments pour une infection à anaérobie ou une parasitose. Par ailleurs, sa durée de prescription est en moyenne supérieure aux recommandations actuelles de traitement des pneumonies et des infections des voies biliaires. Une évaluation prospective des pratiques et une analyse coût-efficacité dans les indications de prescription les plus fréquentes pourraient permettre de limiter sa prescription lorsque celle-ci s’avère inutile afin de préserver son efficacité et d’optimiser les dépenses de l’hôpital. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Pour en savoir plus Wintenberger C, Guery B, Bonnet E, Castan B, Cohen R, Diamantis S, et al. Proposal for shorter antibiotic therapies. Médecine et Maladies Infectieuses. 1 mars 2017;47(2):92-141. Mandell LA, Niederman MS. Aspiration Pneumonia. New England Journal of Medicine. 14 févr 2019;380(7):651-63. Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, Okamoto K, Takada T, Strasberg SM, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. janv 2018;25(1):3-16. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.03.261