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Étude monocentrique rétrospective à long terme de 180 scolioses idiopathiques opérées à l’adolescence
Séminaire recherche de la SoFOP Toulouse 2016. Deuxième session / Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique 102 (2016) 393–397
les paramètres spinopelviens (sagittaux, coronaux, axiaux) et les signes cliniques et fonctionnels des patients sont maintenant bien démontrées. Ainsi, un nouveau logiciel a été développé pour permettre la réalisation de planification préopératoire 3D avec prévision de la correction, de la longueur et forme des tiges utilisées pour la synthèse. Cette étude a pour objectif d’analyser la validité première de ce logiciel. Matériel et méthodes Étude préliminaire de validation, rétrospective. En pré- et postopératoire, les reconstructions 3D des radiographies basses doses EOS (EOS imaging, Paris, France) de 20 adolescents avec une scoliose idiopathique ont été réalisées. La technique chirurgicale employée était strictement identique pour tous les patients : correction–fusion par voie postérieure avec vis pédiculaires lombaires et liens sous-lamaires thoraciques. Le logiciel était alors utilisé pour planifier la correction chirurgicale dans les 3 plans de l’espace et prévoir la forme et longueur des tiges utilisées pour la synthèse. Enfin, le modèle planifié de rachis avec les tiges était comparé aux véritables reconstructions 3D des radiographies postopératoires. Résultats L’angle de Cobb principal et l’incidence pelvienne moyens étaient de 56◦ et 55◦ respectivement. Aucune différence n’était observée entre le modèle issu de la planification et les reconstructions 3D postopératoires en termes de cyphose T1T12, lordose L1S1, sagittal vertical axis (SVA) et version pelvienne. Néanmoins, les patients normocyphotiques en préopératoire (T1T12 > 20◦ , n = 16) avaient une cyphose postopératoire plus importante que celle planifiée (différence de 11◦ ± 17, p = 0,018). Les tiges utilisées étaient significativement plus longues que les tiges précintrées prévues avec le logiciel, cette différence n’était cependant pas cliniquement significative (8 mm). Le point d’inflexion était différent entre les tiges utilisées et celles prévues par le logiciel, de 2,3 niveaux en moyenne. Conclusion Dans cette étude préliminaire, à partir d’images stéréoradiographiques 3D, un nouveau logiciel est utilisé pour planifier la chirurgie de correction des scolioses idiopathiques de l’adolescent. Ceci pourra également permettre le développement de tiges précintrées personnalisées. Cependant, l’analyse du choix du point d’inflexion doit être poursuivie afin d’obtenir des courbes plus harmonieuses et la longueur des tiges doit être ajustée. Ensuite, une analyse de reproductibilité permettra de compléter l’étude de validité de cet outil de planification. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2016.03.035
Planification de chirurgie pour l’aide au vissage pédiculaire V. Pomero 1,∗ , D. Afonso 1,2 , J.-M. Tallet 2 , G. Bollini 1 , J.-L. Jouve 1 , Y. Glard 2 1 CHU Timone, AP–HM, Marseille, France 2 Hôpital Saint-Joseph, Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Pomero) Introduction Le traitement chirurgical des scolioses idiopathique est souvent réalisé par une arthrodèse postérieure, nécessitant l’implantation de vis pédiculaires qui permettent la fixation de tiges conduisant à la réduction de la déformation. De nombreuses études montrent qu’un taux important de vis ne sont pas strictement intrapédiculaires, ce qui peut entraîner des complications cliniques. L’objectif de ce travail est de proposer une aide à la pose de vis pédiculaires par la planification. Matériel et méthodes La planification est réalisée à partir des tomodensitométries préopératoires des patients. Un logiciel permet d’obtenir automatiquement une reconstruction 3D de la colonne vertébrale, sur laquelle le chirurgien vient « cliquer » le centre du pédicule après avoir orienté de fac¸on satisfaisante la reconstruction 3D (i.e. le pédicule est vu dans l’axe). Cela
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permet alors de calculer les caractéristiques de l’implant ainsi que l’orientation de l’axe du pédicule à partir de la reconstruction. Quand tous les pédicules à instrumenter sont saisis, un rapport automatique de planification est généré, contenant pour chaque pédicule une représentation graphique de la position du point d’entrée, ainsi que les angles dans les plans sagittal et coronal de l’axe du pédicule. Résultats L’expérience de 6 planifications consécutives d’arthrodèse postérieure pour des patients souffrants de scoliose idiopathique est rapportée ici, réalisées par 3 opérateurs. Le point d’entrée des pédicules était toujours retrouvé facilement par les opérateurs à partir de la représentation graphique. Alors que les orientations de l’axe des pédicules étaient définies sur la tomodensitométrie préopératoire (décubitus dorsal), les informations d’orientation de l’axe étaient suffisantes pour trouver le pédicule. L’information de l’axe était plus fiable dans le plan coronal que dans le plan sagittal. Conclusion Sans avoir été mesuré, il semble que le temps de vissage pédiculaire soit significativement diminué, la planification permettant de trouver le pédicule vertébral de fac¸on très directe. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2016.03.036
Étude monocentrique rétrospective à long terme de 180 scolioses idiopathiques opérées à l’adolescence
A. Darnis ∗ , P. Roussouly CMCR des Massues, Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Darnis) Introduction L’évolution à long terme du traitement chirurgical des scolioses idiopathiques de l’adolescent (SIA) est rapportée dans de nombreuses études. Du fait de ce long recul, les séries publiées concernent des techniques aujourd’hui disparues (Harrington) ou moins utilisées (crochets lombaires). L’utilisation de vis pédiculaires pour la réduction est aujourd’hui le gold standard. Elle semble apporter une meilleure réduction et une stabilité à long terme mais aucune étude n’a démontré à plus de 10 ans cette supériorité. Nous proposons une évaluation de scolioses idiopathiques traitées par montage hybride utilisant exclusivement des vis pédiculaires pour la fixation distale. L’objectif est de rapporter les résultats radiographiques et fonctionnels, à 16 ans de recul moyen, d’adolescents opérés dans un centre entre 1995 et 2002. Matériel et méthode Cent quatre-vingt patients ont été revus rétrospectivement. Les radiographies de face et de profil ont été analysées : angle de Cobb, incidence pelvienne (IP), pente sacrée (PS), version pelvienne (VP), cyphose thoracique (CT) et lordose lombaire (LL). La hauteur des disques sous l’arthrodèse ainsi que la présence de listhésis étaient relevées. La qualité de vie était évaluée par les questionnaires ODI, SF-12 et SRS-30. Les douleurs étaient quantifiées par échelle numérique. Résultats Cent cinquante-trois femmes et 27 hommes d’âge moyen 17,3 ans à la chirurgie ont été inclus. L’angle de Cobb préopératoire moyen était de 55,8◦ et les valeurs d’IP, VP et PS étaient respectivement 50,5◦ , 10,6◦ et 39,9◦ . L’évaluation radiographique incluait 66 cas à 14,7 ans. En moyenne, 10,6 vertèbres étaient incluses dans l’arthrodèse. La dernière vertèbre instrumentée était L1 (27 %), L2 (30 %) ou L3 (28 %) pour les scolioses thoraciques et L3 (54 %), L4 (27 %) ou L2 (15 %) pour les lombaires et thoracolombaires. La perte moyenne de réduction frontale était de 5◦ . Six cas de dégénérescence sous l’arthrodèse étaient observés. L’évaluation fonctionnelle portait sur 68 cas à 16,5 ans : le score SRS-30 moyen était de 3,71 ; le score ODI de 14 % : le score SF-12 de 47,9 pour la composante physique et de 46,1 pour la composante mentale. Soixante-cinq pourcent des patients présentaient des lombalgies (intensité : 2,8) et 56 % avaient des cervicalgies (intensité : 2,2).
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Aucune différence significative n’était retrouvée selon le niveau de la dernière vertèbre instrumentée. Discussion Au dernier recul, la réduction était stable dans le plan frontal et sagittal. La qualité de vie était comparable à celle de la population générale indépendamment du niveau inférieur de l’arthrodèse. Les phénomènes dégénératifs étaient rares et l’équilibre sagittal n’était pas modifié. Il est cependant peut-être trop tôt pour affirmer la supériorité des vis pédiculaires pour la fixation distale car la population étudiée est encore jeune. Conclusion L’évaluation de ces patients doit être poursuivie à plus long terme. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2016.03.037
Résultats de correction des scolioses malformatives par épiphysiodèse convexe par voie posterieure à l’EHS Canastel
H. Belmaaziz ∗ , M. Azzouz , S. Allout , N. Abdelali , I. Beressa Service d’orthopédie pédiatrique, EHS pédiatrique Bokhroufa AEK de Canastel, Oran, Algérie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : hamyd [email protected] (H. Belmaaziz) Introduction Les auteurs ont mené une étude rétrospective sur dossiers de malades opérés dans le service d’orthopédie pédiatrique de l’EHS Canastel d’Oran en Algérie. Matériel et méthodes L’objectif principal était d’évaluer l’efficacité du traitement chirurgical des scolioses ou cyphoscolioses malformatives évolutives au sein d’une série de 13 patients opérés par voie postérieure de 2005 à 2015 à un âge moyen de 3,6 ans et un recul moyen de 6,4 ans (extrêmes à 1 an et 11 ans). Résultats L’angle de Cobb s’est amélioré dans 72 % des cas au dernier suivi, il a stagné dans 9,09 % des cas ; 18 % des patients ont continué de dégrader leur l’angle de Cobb. Les résultats ont été estimés bon et stable dans près de 80 %. Discussion et conclusion La correction des scolioses malformatives est souvent assez difficile à obtenir, néanmoins, l’épiphysiodèse convexe sans instrumentation reste une alternative surtout lorsqu’elle est réalisée très tôt afin de prévenir la survenue de déformation plus difficile à corriger au dépend d’une chirurgie assez risquée. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2016.03.038
L’acide tranéxamique en chirurgie pédiatrique scoliotique : oui, mais à quelle dose ? A. Raidron-Happiète 1,∗ , E. Jacqz-Aigrain 2 1 Service d’orthopédie pédiatrique, Lille, France 2 Service de pharmacologie, hôpital Robert-Debré, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Raidron-Happiète) Introduction L’acide tranexamique (ATX), ou acide tetra(aminométhyl)cyclohexanecarboxylique, appartient à la famille des antifibrinolytiques, qui comprend aussi l’aprotinine et l’acide epsilon-aminocaproïque (EACA). L’ATX est un analogue synthétique de la lysine. Il se fixe au plasminogène sur un site lysine au niveau du site de liaison du ligand. L’ATX reste lié au plasminogène lors de sa transformation en plasmine sous l’action d’activateurs, comme l’activateur tissulaire du plasminogène ou l’urokinase. L’activité fibrinolytique de la plasmine est alors fortement diminuée et aboutit en une diminution considérable de la fibrinolyse du caillot. Une dose plasmatique thérapeutique a été établie : une
concentration plasmatique en ATX comprise entre 10 et 20 g/mL permet d’inhiber 80 % de la fibrinolyse. Les principales complications liées à l’emploi de l’ATX sont les crises convulsives, lorsque les doses cumulées dépassent 80 mg/kg. Si l’utilisation de l’ATX est courante en chirurgie, la dose optimale à employer n’est pas encore clairement établie, notamment en chirurgie pédiatrique. Les principales interventions chirurgicales pédiatriques requérant fréquemment l’administration d’ATX sont, excepté la chirurgie cardiaque, les craniosténoses et les chirurgies correctrices de scoliose. Les données de la littérature concernant la dose d’ATX à administrer sont d’ailleurs divergentes : si plusieurs auteurs suggèrent qu’une dose plus élevée n’apporte pas de bénéfice thérapeutique au patiente, aucune étude d’équivalence de dose n’a encore jamais été réalisée. Nous nous sommes ainsi intéressés aux pratiques des différents centres hospitaliers universitaires franc¸ais pratiquant la chirurgie pédiatrique, qu’il s’agisse de chirurgie orthopédique, viscérale et maxillofaciale pédiatriques. Nous avons volontairement exclu les services de chirurgie cardiaque pédiatrique car, d’une part, il s’agit d’une spécialité ayant des enjeux d’hémostase spécifiques (notamment en cas de circulation extra-corporelle), et, d’autre part, le manque de données est plus criant en chirurgie orthopédique et maxillofaciale. Méthodes Nous avons contacté par courrier électronique l’ensemble des centres hospitaliers universitaires (CHU) franc¸ais, soit 35 centres en métropole et dans les DOM-TOM, en leur demandant si, au sein de leur service, l’utilisation d’ATX était courante, pour quelles interventions l’ATX était employé et si un protocole précis d’utilisation existait au sein du service. Résultats Sur les 35 centres contactés, 30 (soit 85,7 %) ont répondu. Sur les 30 réponses, 18 centres ont des protocoles spécifiques, tandis que 12 centres utilisent régulièrement l’ATX, mais la dose prescrite dépend de l’anesthésiste. Tous les centres sauf deux ont le même type de schéma d’administration : une dose de charge suivie d’une dose d’entretien continue. Un centre administre l’ATX en perfusion continue dès le début de la procédure chirurgicale, tandis qu’un centre administre une dose de charge à l’induction, mais non suivie d’une dose d’entretien. Les doses de charge varient de 10 à 100 mg/kg, sur 10 à 60 minutes. Elles sont administrées lors de l’induction anesthésique. Un centre administre une dose de charge variable de 20 mg/kg à 100 mg/kg selon les indications, la dose la plus élevée étant réservée aux scolioses. Les doses d’entretien varient de 1 mg/kg/h à 10 mg/kg/h. Les différents protocoles d’administration de l’ATX en France sont résumés dans le tableau suivant, illustrant le fait que les doses administrées sont extrêmement variables, avec des différences entre les centres mais aussi selon les indications. La durée des interventions chirurgicales varie beaucoup selon le type de chirurgie, le chirurgien et la difficulté de l’intervention et n’est pas représentée dans cette étude. Discussion L’ATX est donc un antifibrinolytique couramment utilisé en cas de chirurgie majeure en France et cette enquête montre qu’une majorité des centres a une dose de charge en ATX comprise entre 10 et 15 mg/kg (11 centres) et une dose d’entretien comprise entre 5 et 10 mg/kg/h (14 centres). Cette diversité dans les doses utilisées fait écho à la revue de la littérature réalisée par Faraoni et al. en 2014. D’après les données de la littérature vues précédemment, tous les protocoles recensés permettent d’atteindre les concentrations plasmatiques thérapeutiques en ATX, mais la plupart sont néanmoins au-dessus des doses recommandées. Ainsi, il semble justifié de réaliser une étude d’équivalence de dose pour l’ATX en chirurgie pédiatrique, afin de définir le schéma d’administration optimal. Même si les effets indésirables de l’ATX sont peu fréquents, notamment dans la population pédiatrique, il ne faut pas oublier que la plupart des études pédiatriques hors chirurgie cardiaque sont composées d’effectifs relativement faibles ; de plus, la détermination d’une dose optimale à administrer permettrait d’éviter aux enfants concernés de recevoir une dose supplémentaire inutile. Notre objectif est donc de mettre en place une étude randomisée en double aveugle testant l’équivalence d’efficacité d’une faible et d’une forte dose d’ATX chez l’enfant opéré pour scoliose.
les paramètres spinopelviens (sagittaux, coronaux, axiaux) et les signes cliniques et fonctionnels des patients sont maintenant bien démontrées. Ainsi, un nouveau logiciel a été développé pour permettre la réalisation de planification préopératoire 3D avec prévision de la correction, de la longueur et forme des tiges utilisées pour la synthèse. Cette étude a pour objectif d’analyser la validité première de ce logiciel. Matériel et méthodes Étude préliminaire de validation, rétrospective. En pré- et postopératoire, les reconstructions 3D des radiographies basses doses EOS (EOS imaging, Paris, France) de 20 adolescents avec une scoliose idiopathique ont été réalisées. La technique chirurgicale employée était strictement identique pour tous les patients : correction–fusion par voie postérieure avec vis pédiculaires lombaires et liens sous-lamaires thoraciques. Le logiciel était alors utilisé pour planifier la correction chirurgicale dans les 3 plans de l’espace et prévoir la forme et longueur des tiges utilisées pour la synthèse. Enfin, le modèle planifié de rachis avec les tiges était comparé aux véritables reconstructions 3D des radiographies postopératoires. Résultats L’angle de Cobb principal et l’incidence pelvienne moyens étaient de 56◦ et 55◦ respectivement. Aucune différence n’était observée entre le modèle issu de la planification et les reconstructions 3D postopératoires en termes de cyphose T1T12, lordose L1S1, sagittal vertical axis (SVA) et version pelvienne. Néanmoins, les patients normocyphotiques en préopératoire (T1T12 > 20◦ , n = 16) avaient une cyphose postopératoire plus importante que celle planifiée (différence de 11◦ ± 17, p = 0,018). Les tiges utilisées étaient significativement plus longues que les tiges précintrées prévues avec le logiciel, cette différence n’était cependant pas cliniquement significative (8 mm). Le point d’inflexion était différent entre les tiges utilisées et celles prévues par le logiciel, de 2,3 niveaux en moyenne. Conclusion Dans cette étude préliminaire, à partir d’images stéréoradiographiques 3D, un nouveau logiciel est utilisé pour planifier la chirurgie de correction des scolioses idiopathiques de l’adolescent. Ceci pourra également permettre le développement de tiges précintrées personnalisées. Cependant, l’analyse du choix du point d’inflexion doit être poursuivie afin d’obtenir des courbes plus harmonieuses et la longueur des tiges doit être ajustée. Ensuite, une analyse de reproductibilité permettra de compléter l’étude de validité de cet outil de planification. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2016.03.035
Planification de chirurgie pour l’aide au vissage pédiculaire V. Pomero 1,∗ , D. Afonso 1,2 , J.-M. Tallet 2 , G. Bollini 1 , J.-L. Jouve 1 , Y. Glard 2 1 CHU Timone, AP–HM, Marseille, France 2 Hôpital Saint-Joseph, Marseille, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (V. Pomero) Introduction Le traitement chirurgical des scolioses idiopathique est souvent réalisé par une arthrodèse postérieure, nécessitant l’implantation de vis pédiculaires qui permettent la fixation de tiges conduisant à la réduction de la déformation. De nombreuses études montrent qu’un taux important de vis ne sont pas strictement intrapédiculaires, ce qui peut entraîner des complications cliniques. L’objectif de ce travail est de proposer une aide à la pose de vis pédiculaires par la planification. Matériel et méthodes La planification est réalisée à partir des tomodensitométries préopératoires des patients. Un logiciel permet d’obtenir automatiquement une reconstruction 3D de la colonne vertébrale, sur laquelle le chirurgien vient « cliquer » le centre du pédicule après avoir orienté de fac¸on satisfaisante la reconstruction 3D (i.e. le pédicule est vu dans l’axe). Cela
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permet alors de calculer les caractéristiques de l’implant ainsi que l’orientation de l’axe du pédicule à partir de la reconstruction. Quand tous les pédicules à instrumenter sont saisis, un rapport automatique de planification est généré, contenant pour chaque pédicule une représentation graphique de la position du point d’entrée, ainsi que les angles dans les plans sagittal et coronal de l’axe du pédicule. Résultats L’expérience de 6 planifications consécutives d’arthrodèse postérieure pour des patients souffrants de scoliose idiopathique est rapportée ici, réalisées par 3 opérateurs. Le point d’entrée des pédicules était toujours retrouvé facilement par les opérateurs à partir de la représentation graphique. Alors que les orientations de l’axe des pédicules étaient définies sur la tomodensitométrie préopératoire (décubitus dorsal), les informations d’orientation de l’axe étaient suffisantes pour trouver le pédicule. L’information de l’axe était plus fiable dans le plan coronal que dans le plan sagittal. Conclusion Sans avoir été mesuré, il semble que le temps de vissage pédiculaire soit significativement diminué, la planification permettant de trouver le pédicule vertébral de fac¸on très directe. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2016.03.036
Étude monocentrique rétrospective à long terme de 180 scolioses idiopathiques opérées à l’adolescence
A. Darnis ∗ , P. Roussouly CMCR des Massues, Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Darnis) Introduction L’évolution à long terme du traitement chirurgical des scolioses idiopathiques de l’adolescent (SIA) est rapportée dans de nombreuses études. Du fait de ce long recul, les séries publiées concernent des techniques aujourd’hui disparues (Harrington) ou moins utilisées (crochets lombaires). L’utilisation de vis pédiculaires pour la réduction est aujourd’hui le gold standard. Elle semble apporter une meilleure réduction et une stabilité à long terme mais aucune étude n’a démontré à plus de 10 ans cette supériorité. Nous proposons une évaluation de scolioses idiopathiques traitées par montage hybride utilisant exclusivement des vis pédiculaires pour la fixation distale. L’objectif est de rapporter les résultats radiographiques et fonctionnels, à 16 ans de recul moyen, d’adolescents opérés dans un centre entre 1995 et 2002. Matériel et méthode Cent quatre-vingt patients ont été revus rétrospectivement. Les radiographies de face et de profil ont été analysées : angle de Cobb, incidence pelvienne (IP), pente sacrée (PS), version pelvienne (VP), cyphose thoracique (CT) et lordose lombaire (LL). La hauteur des disques sous l’arthrodèse ainsi que la présence de listhésis étaient relevées. La qualité de vie était évaluée par les questionnaires ODI, SF-12 et SRS-30. Les douleurs étaient quantifiées par échelle numérique. Résultats Cent cinquante-trois femmes et 27 hommes d’âge moyen 17,3 ans à la chirurgie ont été inclus. L’angle de Cobb préopératoire moyen était de 55,8◦ et les valeurs d’IP, VP et PS étaient respectivement 50,5◦ , 10,6◦ et 39,9◦ . L’évaluation radiographique incluait 66 cas à 14,7 ans. En moyenne, 10,6 vertèbres étaient incluses dans l’arthrodèse. La dernière vertèbre instrumentée était L1 (27 %), L2 (30 %) ou L3 (28 %) pour les scolioses thoraciques et L3 (54 %), L4 (27 %) ou L2 (15 %) pour les lombaires et thoracolombaires. La perte moyenne de réduction frontale était de 5◦ . Six cas de dégénérescence sous l’arthrodèse étaient observés. L’évaluation fonctionnelle portait sur 68 cas à 16,5 ans : le score SRS-30 moyen était de 3,71 ; le score ODI de 14 % : le score SF-12 de 47,9 pour la composante physique et de 46,1 pour la composante mentale. Soixante-cinq pourcent des patients présentaient des lombalgies (intensité : 2,8) et 56 % avaient des cervicalgies (intensité : 2,2).
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Aucune différence significative n’était retrouvée selon le niveau de la dernière vertèbre instrumentée. Discussion Au dernier recul, la réduction était stable dans le plan frontal et sagittal. La qualité de vie était comparable à celle de la population générale indépendamment du niveau inférieur de l’arthrodèse. Les phénomènes dégénératifs étaient rares et l’équilibre sagittal n’était pas modifié. Il est cependant peut-être trop tôt pour affirmer la supériorité des vis pédiculaires pour la fixation distale car la population étudiée est encore jeune. Conclusion L’évaluation de ces patients doit être poursuivie à plus long terme. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2016.03.037
Résultats de correction des scolioses malformatives par épiphysiodèse convexe par voie posterieure à l’EHS Canastel
H. Belmaaziz ∗ , M. Azzouz , S. Allout , N. Abdelali , I. Beressa Service d’orthopédie pédiatrique, EHS pédiatrique Bokhroufa AEK de Canastel, Oran, Algérie ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : hamyd [email protected] (H. Belmaaziz) Introduction Les auteurs ont mené une étude rétrospective sur dossiers de malades opérés dans le service d’orthopédie pédiatrique de l’EHS Canastel d’Oran en Algérie. Matériel et méthodes L’objectif principal était d’évaluer l’efficacité du traitement chirurgical des scolioses ou cyphoscolioses malformatives évolutives au sein d’une série de 13 patients opérés par voie postérieure de 2005 à 2015 à un âge moyen de 3,6 ans et un recul moyen de 6,4 ans (extrêmes à 1 an et 11 ans). Résultats L’angle de Cobb s’est amélioré dans 72 % des cas au dernier suivi, il a stagné dans 9,09 % des cas ; 18 % des patients ont continué de dégrader leur l’angle de Cobb. Les résultats ont été estimés bon et stable dans près de 80 %. Discussion et conclusion La correction des scolioses malformatives est souvent assez difficile à obtenir, néanmoins, l’épiphysiodèse convexe sans instrumentation reste une alternative surtout lorsqu’elle est réalisée très tôt afin de prévenir la survenue de déformation plus difficile à corriger au dépend d’une chirurgie assez risquée. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.rcot.2016.03.038
L’acide tranéxamique en chirurgie pédiatrique scoliotique : oui, mais à quelle dose ? A. Raidron-Happiète 1,∗ , E. Jacqz-Aigrain 2 1 Service d’orthopédie pédiatrique, Lille, France 2 Service de pharmacologie, hôpital Robert-Debré, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Raidron-Happiète) Introduction L’acide tranexamique (ATX), ou acide tetra(aminométhyl)cyclohexanecarboxylique, appartient à la famille des antifibrinolytiques, qui comprend aussi l’aprotinine et l’acide epsilon-aminocaproïque (EACA). L’ATX est un analogue synthétique de la lysine. Il se fixe au plasminogène sur un site lysine au niveau du site de liaison du ligand. L’ATX reste lié au plasminogène lors de sa transformation en plasmine sous l’action d’activateurs, comme l’activateur tissulaire du plasminogène ou l’urokinase. L’activité fibrinolytique de la plasmine est alors fortement diminuée et aboutit en une diminution considérable de la fibrinolyse du caillot. Une dose plasmatique thérapeutique a été établie : une
concentration plasmatique en ATX comprise entre 10 et 20 g/mL permet d’inhiber 80 % de la fibrinolyse. Les principales complications liées à l’emploi de l’ATX sont les crises convulsives, lorsque les doses cumulées dépassent 80 mg/kg. Si l’utilisation de l’ATX est courante en chirurgie, la dose optimale à employer n’est pas encore clairement établie, notamment en chirurgie pédiatrique. Les principales interventions chirurgicales pédiatriques requérant fréquemment l’administration d’ATX sont, excepté la chirurgie cardiaque, les craniosténoses et les chirurgies correctrices de scoliose. Les données de la littérature concernant la dose d’ATX à administrer sont d’ailleurs divergentes : si plusieurs auteurs suggèrent qu’une dose plus élevée n’apporte pas de bénéfice thérapeutique au patiente, aucune étude d’équivalence de dose n’a encore jamais été réalisée. Nous nous sommes ainsi intéressés aux pratiques des différents centres hospitaliers universitaires franc¸ais pratiquant la chirurgie pédiatrique, qu’il s’agisse de chirurgie orthopédique, viscérale et maxillofaciale pédiatriques. Nous avons volontairement exclu les services de chirurgie cardiaque pédiatrique car, d’une part, il s’agit d’une spécialité ayant des enjeux d’hémostase spécifiques (notamment en cas de circulation extra-corporelle), et, d’autre part, le manque de données est plus criant en chirurgie orthopédique et maxillofaciale. Méthodes Nous avons contacté par courrier électronique l’ensemble des centres hospitaliers universitaires (CHU) franc¸ais, soit 35 centres en métropole et dans les DOM-TOM, en leur demandant si, au sein de leur service, l’utilisation d’ATX était courante, pour quelles interventions l’ATX était employé et si un protocole précis d’utilisation existait au sein du service. Résultats Sur les 35 centres contactés, 30 (soit 85,7 %) ont répondu. Sur les 30 réponses, 18 centres ont des protocoles spécifiques, tandis que 12 centres utilisent régulièrement l’ATX, mais la dose prescrite dépend de l’anesthésiste. Tous les centres sauf deux ont le même type de schéma d’administration : une dose de charge suivie d’une dose d’entretien continue. Un centre administre l’ATX en perfusion continue dès le début de la procédure chirurgicale, tandis qu’un centre administre une dose de charge à l’induction, mais non suivie d’une dose d’entretien. Les doses de charge varient de 10 à 100 mg/kg, sur 10 à 60 minutes. Elles sont administrées lors de l’induction anesthésique. Un centre administre une dose de charge variable de 20 mg/kg à 100 mg/kg selon les indications, la dose la plus élevée étant réservée aux scolioses. Les doses d’entretien varient de 1 mg/kg/h à 10 mg/kg/h. Les différents protocoles d’administration de l’ATX en France sont résumés dans le tableau suivant, illustrant le fait que les doses administrées sont extrêmement variables, avec des différences entre les centres mais aussi selon les indications. La durée des interventions chirurgicales varie beaucoup selon le type de chirurgie, le chirurgien et la difficulté de l’intervention et n’est pas représentée dans cette étude. Discussion L’ATX est donc un antifibrinolytique couramment utilisé en cas de chirurgie majeure en France et cette enquête montre qu’une majorité des centres a une dose de charge en ATX comprise entre 10 et 15 mg/kg (11 centres) et une dose d’entretien comprise entre 5 et 10 mg/kg/h (14 centres). Cette diversité dans les doses utilisées fait écho à la revue de la littérature réalisée par Faraoni et al. en 2014. D’après les données de la littérature vues précédemment, tous les protocoles recensés permettent d’atteindre les concentrations plasmatiques thérapeutiques en ATX, mais la plupart sont néanmoins au-dessus des doses recommandées. Ainsi, il semble justifié de réaliser une étude d’équivalence de dose pour l’ATX en chirurgie pédiatrique, afin de définir le schéma d’administration optimal. Même si les effets indésirables de l’ATX sont peu fréquents, notamment dans la population pédiatrique, il ne faut pas oublier que la plupart des études pédiatriques hors chirurgie cardiaque sont composées d’effectifs relativement faibles ; de plus, la détermination d’une dose optimale à administrer permettrait d’éviter aux enfants concernés de recevoir une dose supplémentaire inutile. Notre objectif est donc de mettre en place une étude randomisée en double aveugle testant l’équivalence d’efficacité d’une faible et d’une forte dose d’ATX chez l’enfant opéré pour scoliose.