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Étude randomisée comparant la technique de Lichtenstein à celle du plug dans le traitement des hernies inguinales
J Chir 2007,144, N°3 • © 2007. Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
tive et des MH a été envisagée chez 15 malades et a été finalement possible chez 13 malades (37 %). Avec un suivi moyen de 30 mois, 10 de ces 13 malades étaient survivants dont 5 sans récidive. Parmi les 20 autres malades n’ayant pas eu une réponse suffisante à la chimiothérapie, 14 étaient décédés de leur maladie au terme du suivi moyen de 18 mois. Les auteurs concluent qu’en cas de cancer colorectal asymptomatique avec MH synchrones non résécables, une chimiothérapie première à base d’oxaliplatine permet une chirurgie à visée curative chez un peu plus d’un tiers des malades et n’expose qu’à un risque très faible de complications intestinales liées à la tumeur primitive laissée en place.
Commentaires 1) Cette étude non comparative suggère qu’en cas de cancer colorectal avec MH synchrones non résécables, une chimiothérapie première est probablement la meilleure option thérapeutique. Ceci avait été déjà suggéré par plusieurs études comparatives [1-4]. 2) Le taux de résection à visée curative de 37 % est nettement plus élevé que celui rapporté habituellement en cas de MH synchrones non résécables [1-4]. Ce résultat peut être dû au fait que : 1. tous les malades étaient traités par une chimiothérapie à base d’oxaliplatine, permettant d’obtenir un taux de réponse objective de 68 % contrairement aux études précédentes où le
Étude randomisée comparant la technique de Lichtenstein à celle du plug dans le traitement des hernies inguinales D.M. Frey, A. Wildisen, C.T. Hamel, M. Zuber, D. Oertli, J. Metzger
Randomized clinical trial of Lichtenstein’s operation versus mesh plug for inguinal hernia repair. Br J Surg 2007;94:36-41. Dans le traitement chirurgical des hernies inguinales (HI), il a été démontré que les techniques de réparation sans tension utilisant une prothèse avaient les meilleurs résultats. Parmi elles, les deux plus utilisées sont les techniques de Lichtenstein et celle du plug. Les auteurs ont réalisé une étude contrôlée multicentrique pour comparer les résultats à court et à moyen termes de ces deux techniques. Les critères d’inclusion étaient un âge de plus de 40 ans et l’existence d’une HI uni ou bilatérale. Les critères d’exclusion étaient une hernie crurale, les récidives de HI après pose de prothèse, un diabète de type I et une immunodépression. Pour les deux techniques, une préservation des nerfs ilioinguinaux, ilio-hypogastriques et génitaux était réalisée chaque fois que possible. Une évaluation des résultats était faite à 1 mois et un an. Le critère de jugement principal était le taux de récidive à 1 an. Ont été inclus dans cette étude 595 malades ayant 700 HI mais l’évaluation à 1 an n’a été possible que pour 597 HI : 309 traitées par Lichtenstein et 288 par plug. Les deux groupes étaient comparables pour l’âge, le sexe, le BMI, le type de HI (directe ou indirecte), le type d’anesthésie et l’expérience du chirurgien. Dans 7 % des cas il s’agissait d’une récidive de hernie. Le taux de récidive à 1 an était de 1,6 % après Lichtenstein et de 1 %
Revue de presse 5FU était majoritaire ; 2. peu de précisions étant données sur le degré d’envahissement métastatique hépatique, il est probable que les malades avaient une maladie métastatique moins grave que ceux des précédentes études ; 3) À l’heure des thérapies ciblées, cette chimiothérapie est probablement déjà obsolète. En cas de cancer colorectal métastatique, il est recommandé actuellement d’administrer en première intention une chimiothérapie à base d’irinotecan et de bevacizumab [5]. Or le bevacizumab augmente le risque de perforation des tumeurs colorectales laissées en place relançant ainsi le débat de l’intérêt d’une chirurgie première du cancer primitif en cas de MH synchrones. Un essai contrôlé de la FRENCH et de la FFCD bientôt ouvert comparant la chimiothérapie première utilisant du bevacizumab à la résection première du primitif en cas de cancer colique avec MH synchrones non résécables permettra, on l’espère, de répondre à cette question. Mots-clés : Côlon. Foie. Traitement. Cancer. Métastases hépatiques synchrones. Chimiothérapie.
1. 2. 3. 4. 5.
Br J Surg 2005;92:1155-1160. Ann Surg Oncol 1999;6:651-657. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:434-437. Gut 2003;52:568-573. N Engl J Med 2004;350:2335-2340.
après plug (ns). Le taux de morbidité opératoire était de 7 % après les deux techniques. Le taux d’insensibilité de l’aine était de 20 % dans les 2 groupes. Le taux de douleur chronique était de 4 % après Lichtenstein et de 3 % après plug (ns). Le taux de réopération était significativement plus élevé après Lichtenstein qu’après plug (4 % versus 1,4 %, p = 0,04) mais cette différence s’expliquait par le fait que les 3/4 des malades ayant une récidive après Lichtenstein avait été réopérés contre seulement 1/3 après plug. Les auteurs concluent que ces deux techniques ont des résultats comparables à court et à moyen termes.
Commentaires 1) Il s’agit de la plus importante série contrôlée comparant ces deux techniques pour le traitement chirurgical des HI. Elle confirme ainsi les conclusions des précédentes études contrôlées plus petites [1-3] quant à l’absence de différence entre elles. 2) On peut regretter que le suivi soit si court dans la mesure où la majorité des récidives après chirurgie survient dans les cinq premières années postopératoires [4]. 3) La seule différence technique entre le Lichtenstein et le plug est la pose d’une prothèse supplémentaire dans la technique du plug pour combler l’orifice herniaire. Comme les résultats sont comparables, on peut se demander s’il ne faut pas recommander la technique de Lichtenstein qui est plus simple et qui utilise moins de matériel prothétique. Mots-clés : Paroi. Traitement. Hernie inguinale. Lichtenstein. Plug. Récidive.
1. 2. 3. 4.
Br J Surg 2005;92:33-38. Ann Surg 2003;237:142-147. Surgery 2000;127:276-283. Surgery 1995;117:597-598.
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tive et des MH a été envisagée chez 15 malades et a été finalement possible chez 13 malades (37 %). Avec un suivi moyen de 30 mois, 10 de ces 13 malades étaient survivants dont 5 sans récidive. Parmi les 20 autres malades n’ayant pas eu une réponse suffisante à la chimiothérapie, 14 étaient décédés de leur maladie au terme du suivi moyen de 18 mois. Les auteurs concluent qu’en cas de cancer colorectal asymptomatique avec MH synchrones non résécables, une chimiothérapie première à base d’oxaliplatine permet une chirurgie à visée curative chez un peu plus d’un tiers des malades et n’expose qu’à un risque très faible de complications intestinales liées à la tumeur primitive laissée en place.
Commentaires 1) Cette étude non comparative suggère qu’en cas de cancer colorectal avec MH synchrones non résécables, une chimiothérapie première est probablement la meilleure option thérapeutique. Ceci avait été déjà suggéré par plusieurs études comparatives [1-4]. 2) Le taux de résection à visée curative de 37 % est nettement plus élevé que celui rapporté habituellement en cas de MH synchrones non résécables [1-4]. Ce résultat peut être dû au fait que : 1. tous les malades étaient traités par une chimiothérapie à base d’oxaliplatine, permettant d’obtenir un taux de réponse objective de 68 % contrairement aux études précédentes où le
Étude randomisée comparant la technique de Lichtenstein à celle du plug dans le traitement des hernies inguinales D.M. Frey, A. Wildisen, C.T. Hamel, M. Zuber, D. Oertli, J. Metzger
Randomized clinical trial of Lichtenstein’s operation versus mesh plug for inguinal hernia repair. Br J Surg 2007;94:36-41. Dans le traitement chirurgical des hernies inguinales (HI), il a été démontré que les techniques de réparation sans tension utilisant une prothèse avaient les meilleurs résultats. Parmi elles, les deux plus utilisées sont les techniques de Lichtenstein et celle du plug. Les auteurs ont réalisé une étude contrôlée multicentrique pour comparer les résultats à court et à moyen termes de ces deux techniques. Les critères d’inclusion étaient un âge de plus de 40 ans et l’existence d’une HI uni ou bilatérale. Les critères d’exclusion étaient une hernie crurale, les récidives de HI après pose de prothèse, un diabète de type I et une immunodépression. Pour les deux techniques, une préservation des nerfs ilioinguinaux, ilio-hypogastriques et génitaux était réalisée chaque fois que possible. Une évaluation des résultats était faite à 1 mois et un an. Le critère de jugement principal était le taux de récidive à 1 an. Ont été inclus dans cette étude 595 malades ayant 700 HI mais l’évaluation à 1 an n’a été possible que pour 597 HI : 309 traitées par Lichtenstein et 288 par plug. Les deux groupes étaient comparables pour l’âge, le sexe, le BMI, le type de HI (directe ou indirecte), le type d’anesthésie et l’expérience du chirurgien. Dans 7 % des cas il s’agissait d’une récidive de hernie. Le taux de récidive à 1 an était de 1,6 % après Lichtenstein et de 1 %
Revue de presse 5FU était majoritaire ; 2. peu de précisions étant données sur le degré d’envahissement métastatique hépatique, il est probable que les malades avaient une maladie métastatique moins grave que ceux des précédentes études ; 3) À l’heure des thérapies ciblées, cette chimiothérapie est probablement déjà obsolète. En cas de cancer colorectal métastatique, il est recommandé actuellement d’administrer en première intention une chimiothérapie à base d’irinotecan et de bevacizumab [5]. Or le bevacizumab augmente le risque de perforation des tumeurs colorectales laissées en place relançant ainsi le débat de l’intérêt d’une chirurgie première du cancer primitif en cas de MH synchrones. Un essai contrôlé de la FRENCH et de la FFCD bientôt ouvert comparant la chimiothérapie première utilisant du bevacizumab à la résection première du primitif en cas de cancer colique avec MH synchrones non résécables permettra, on l’espère, de répondre à cette question. Mots-clés : Côlon. Foie. Traitement. Cancer. Métastases hépatiques synchrones. Chimiothérapie.
1. 2. 3. 4. 5.
Br J Surg 2005;92:1155-1160. Ann Surg Oncol 1999;6:651-657. Gastroenterol Clin Biol 2004;28:434-437. Gut 2003;52:568-573. N Engl J Med 2004;350:2335-2340.
après plug (ns). Le taux de morbidité opératoire était de 7 % après les deux techniques. Le taux d’insensibilité de l’aine était de 20 % dans les 2 groupes. Le taux de douleur chronique était de 4 % après Lichtenstein et de 3 % après plug (ns). Le taux de réopération était significativement plus élevé après Lichtenstein qu’après plug (4 % versus 1,4 %, p = 0,04) mais cette différence s’expliquait par le fait que les 3/4 des malades ayant une récidive après Lichtenstein avait été réopérés contre seulement 1/3 après plug. Les auteurs concluent que ces deux techniques ont des résultats comparables à court et à moyen termes.
Commentaires 1) Il s’agit de la plus importante série contrôlée comparant ces deux techniques pour le traitement chirurgical des HI. Elle confirme ainsi les conclusions des précédentes études contrôlées plus petites [1-3] quant à l’absence de différence entre elles. 2) On peut regretter que le suivi soit si court dans la mesure où la majorité des récidives après chirurgie survient dans les cinq premières années postopératoires [4]. 3) La seule différence technique entre le Lichtenstein et le plug est la pose d’une prothèse supplémentaire dans la technique du plug pour combler l’orifice herniaire. Comme les résultats sont comparables, on peut se demander s’il ne faut pas recommander la technique de Lichtenstein qui est plus simple et qui utilise moins de matériel prothétique. Mots-clés : Paroi. Traitement. Hernie inguinale. Lichtenstein. Plug. Récidive.
1. 2. 3. 4.
Br J Surg 2005;92:33-38. Ann Surg 2003;237:142-147. Surgery 2000;127:276-283. Surgery 1995;117:597-598.
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