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Résultats d’une 3e méta-analyse des essays randomisés comparant la laparoscopie à la voie inguinale pour le traitement des hernies inguinales
Revue de presse
B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons
ou une pancréatico-gastrostomie (n = 1). Une comorbidité était présente chez 7 malades. L’intervalle moyen entre la DPC et la réintervention était de 6 jours. Le traitement chirurgical a consisté en une totalisation de la pancréatectomie avec splénectomie dans six cas, la création d’une jéjunostomie d’alimentation, et un drainage large de la cavité abdominale, avec l’utilisation d’un sac de Mickulicz pour le drainage de la loge pancréatique, ou du Douglas, selon les conditions locales. Trois malades sont décédés dans les suites opératoires (38 %) dont 2 après réintervention (nécrose jéjunale, fistule gastrique et biliaire, rupture de la veine splénique). Cinq malades ont développé des complications sévères (hypoglycémie, pneumopathie, complications cardiaques, rénales, cérébrales). La durée moyenne du séjour hospitalier des survivants (n = 5) a été de 64 jours. À distance, deux malades sont décédés d’une récidive de leur cancer pancréatique, un malade a extériorisé une fistule gastrojéjunale à la peau et 2 malades sont en vie sans séquelle. Aucun malade n’est décédé des conséquences du diabète, bien que 2 malades aient eu des complications diabétiques sévères.
des en péritonite grave porteurs de comorbidité ; ce qui explique une mortalité opératoire élevée (38 %). La réalisation d’une splénectomie de nécessité chez 6 malades sur 8 et la gravité du diabète sont également susceptibles d’avoir favorisé la gravité des infections postopératoires. 2) En situation de péritonite sur fistule pancréatique grave avec un moignon pancréatique non suturable, la totalisation de la pancréatectomie est souvent la seule option pour contrôler la cause de l’infection ; le drainage au contact et le traitement médical par analogues de la somatostatine étant le plus souvent inefficaces. L’accent doit sûrement être mis sur la reconnaissance précoce des fistules pancréatiques et leur traitement, à un stade ou le drainage percutané peut éviter la survenue d’une péritonite, ce qui justifie pour certaines équipes la réalisation d’un scanner protocolaire à J5-J7 pour dépister d’éventuelles collections asymptomatiques. 3) La gravité de cette intervention semble plus lié à la gravité des complications chirurgicales qu’aux complications à distance du diabète.
Commentaires
Mots-clés : Pancréas. Traitement. Pancréatectomie totale. Fistule pancréatique.
1) La totalisation de la pancréatectomie a été utilisée de façon sélective comme une intervention de sauvetage chez des mala-
Résultats d’une 3e méta-analyse des essais randomisés comparant la laparoscopie à la voie inguinale pour le traitement des hernies inguinales 192
M.A. Memon, K.R. Abrams
N.J. Cooper,
B. Memon,
M.I. Memon,
Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair Br J Surg 2003;90:1479-1492 Les auteurs ont colligé toutes les études comparatives et randomisées publiées entre janvier 1990 et octobre 2000, ayant comparé la voie ouverte inguinale (O, avec ou sans la mise en place d’une prothèse) à la voie laparoscopique [L, par voie pré (PP) ou trans-péritonéale (TP)] pour le traitement des hernies de l’aine. Pour des raisons méthodologiques, toutes les variables n’ont pas pu être évaluées, notamment les douleurs postopératoires, et les coûts hospitaliers. Les résultats de 29 essais ont ainsi été regroupés et analysés (5 989 cures de hernie au total : 3 017 L et 2 972 O). Dans le groupe L, la voie PP avait plus souvent été utilisée (22 essais ; LPP) que la voie TP (6 essais ; LTP). Les auteurs ont estimé qu’en moyenne, la qualité des essais était mauvaise, le plus souvent parce que la méthode de randomisation n’était pas bien définie, et qu’il n’y avait pas de données sur les malades exclus, ou qui avaient abandonné l’étude en cours. Dans le groupe L, il y avait moins de complications postopératoires (– 38 %) que dans le groupe O (p = 0,002), une durée d’hospitalisation plus courte (– 3,4 heures ; p = 0,029), une durée d’incapacité physique plus courte (– 4,7 jours ; p < 0,001) et une durée d’arrêt de travail plus courte (– 7 jours ; p < 0,001). Mais dans le groupe L, la durée d’intervention était significativement plus longue que dans le groupe O (+15 minutes ; p < 0,001), et il y a avait un taux de récidives précoces plus important (+ 50 %), mais la différence n’était pas statistiquement significative. Quel que soit le procédé de cure utilisé dans les sous-groupes, (O avec ou sans prothèse, et LPP ou LPP), les différences entre les résultats de la voie L et de la voie O restaient semblables. Mais dans certains sous-groupes ces différences n’étaient parfois plus statistiquement significatives. En
sélectionnant les essais de « bonne qualité », les différences persistaient dans le même sens. Les auteurs concluent que la cure laparoscopique des hernies est une alternative fiable et sans danger de la voie inguinale. Elle permet une convalescence plus courte, et un retour à une activité normale plus rapide. Le problème des récidives précoces plus fréquentes reste une préoccupation importante, qui justifie d’être vérifiée par des essais randomisés de bonne qualité.
Commentaires 1) Cette étude, qui collige des résultats d’essais dont les derniers datent déjà de 4 ans, confirme les résultats des 3 précédentes méta-analyses [1-3]. Au prix d’une durée opératoire prolongée de 15 minutes [1], la cure de hernie par laparoscopie diminue de très peu la durée d’hospitalisation (déjà très courte par voie inguinale), mais elle permet une récupération plus rapide des capacités physiques et réduit de 7 jours, en moyenne, la durée de l’arrêt de travail. 2) Cette étude montre moins de complications postopératoires dans le groupe L et confirme que ce taux plus élevé dans les premiers essais que dans le groupe O, a diminué dans les essais suivants ; grâce probablement à une meilleure maîtrise et à un meilleur choix des techniques laparoscopiques notamment pour la fixation (ou pas) de la prothèse. 3) Cette méta-analyse suggère que le taux de récidive précoce est plus important après laparoscopie (mais la différence n’est pas statistiquement significative). Ce résultat est surprenant, ces récidives précoces ayant la réputation d’être liées à des fautes techniques (d’autant que la moitié des récidives après cure de hernie par voie inguinale survient dans les 5 ans, et que 75 % surviennent au bout de 10 ans). Depuis fin 2000, trois nouveaux essais randomisés ont été publiés, (qui ne sont pas inclus dans cette méta-analyse), et rapportent un taux de récidives semblable dans les 2 groupes L et O avec un recul de plus de 5 ans [4-6]. Mots-clés : Paroi. Traitement. Hernie inguinale. Étude contrôlée. Méta-analyse.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Surg Endosc 1999;13:689-694. Br J Surg 2000;87:860-867. Cochrane Database Syst Rev 2003;1:Cd001785. Ann Surg 2003;237:136-141. Ann Surg 2002;235:333-337. Br Med J 2003;326:1012-1013.
B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons
ou une pancréatico-gastrostomie (n = 1). Une comorbidité était présente chez 7 malades. L’intervalle moyen entre la DPC et la réintervention était de 6 jours. Le traitement chirurgical a consisté en une totalisation de la pancréatectomie avec splénectomie dans six cas, la création d’une jéjunostomie d’alimentation, et un drainage large de la cavité abdominale, avec l’utilisation d’un sac de Mickulicz pour le drainage de la loge pancréatique, ou du Douglas, selon les conditions locales. Trois malades sont décédés dans les suites opératoires (38 %) dont 2 après réintervention (nécrose jéjunale, fistule gastrique et biliaire, rupture de la veine splénique). Cinq malades ont développé des complications sévères (hypoglycémie, pneumopathie, complications cardiaques, rénales, cérébrales). La durée moyenne du séjour hospitalier des survivants (n = 5) a été de 64 jours. À distance, deux malades sont décédés d’une récidive de leur cancer pancréatique, un malade a extériorisé une fistule gastrojéjunale à la peau et 2 malades sont en vie sans séquelle. Aucun malade n’est décédé des conséquences du diabète, bien que 2 malades aient eu des complications diabétiques sévères.
des en péritonite grave porteurs de comorbidité ; ce qui explique une mortalité opératoire élevée (38 %). La réalisation d’une splénectomie de nécessité chez 6 malades sur 8 et la gravité du diabète sont également susceptibles d’avoir favorisé la gravité des infections postopératoires. 2) En situation de péritonite sur fistule pancréatique grave avec un moignon pancréatique non suturable, la totalisation de la pancréatectomie est souvent la seule option pour contrôler la cause de l’infection ; le drainage au contact et le traitement médical par analogues de la somatostatine étant le plus souvent inefficaces. L’accent doit sûrement être mis sur la reconnaissance précoce des fistules pancréatiques et leur traitement, à un stade ou le drainage percutané peut éviter la survenue d’une péritonite, ce qui justifie pour certaines équipes la réalisation d’un scanner protocolaire à J5-J7 pour dépister d’éventuelles collections asymptomatiques. 3) La gravité de cette intervention semble plus lié à la gravité des complications chirurgicales qu’aux complications à distance du diabète.
Commentaires
Mots-clés : Pancréas. Traitement. Pancréatectomie totale. Fistule pancréatique.
1) La totalisation de la pancréatectomie a été utilisée de façon sélective comme une intervention de sauvetage chez des mala-
Résultats d’une 3e méta-analyse des essais randomisés comparant la laparoscopie à la voie inguinale pour le traitement des hernies inguinales 192
M.A. Memon, K.R. Abrams
N.J. Cooper,
B. Memon,
M.I. Memon,
Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair Br J Surg 2003;90:1479-1492 Les auteurs ont colligé toutes les études comparatives et randomisées publiées entre janvier 1990 et octobre 2000, ayant comparé la voie ouverte inguinale (O, avec ou sans la mise en place d’une prothèse) à la voie laparoscopique [L, par voie pré (PP) ou trans-péritonéale (TP)] pour le traitement des hernies de l’aine. Pour des raisons méthodologiques, toutes les variables n’ont pas pu être évaluées, notamment les douleurs postopératoires, et les coûts hospitaliers. Les résultats de 29 essais ont ainsi été regroupés et analysés (5 989 cures de hernie au total : 3 017 L et 2 972 O). Dans le groupe L, la voie PP avait plus souvent été utilisée (22 essais ; LPP) que la voie TP (6 essais ; LTP). Les auteurs ont estimé qu’en moyenne, la qualité des essais était mauvaise, le plus souvent parce que la méthode de randomisation n’était pas bien définie, et qu’il n’y avait pas de données sur les malades exclus, ou qui avaient abandonné l’étude en cours. Dans le groupe L, il y avait moins de complications postopératoires (– 38 %) que dans le groupe O (p = 0,002), une durée d’hospitalisation plus courte (– 3,4 heures ; p = 0,029), une durée d’incapacité physique plus courte (– 4,7 jours ; p < 0,001) et une durée d’arrêt de travail plus courte (– 7 jours ; p < 0,001). Mais dans le groupe L, la durée d’intervention était significativement plus longue que dans le groupe O (+15 minutes ; p < 0,001), et il y a avait un taux de récidives précoces plus important (+ 50 %), mais la différence n’était pas statistiquement significative. Quel que soit le procédé de cure utilisé dans les sous-groupes, (O avec ou sans prothèse, et LPP ou LPP), les différences entre les résultats de la voie L et de la voie O restaient semblables. Mais dans certains sous-groupes ces différences n’étaient parfois plus statistiquement significatives. En
sélectionnant les essais de « bonne qualité », les différences persistaient dans le même sens. Les auteurs concluent que la cure laparoscopique des hernies est une alternative fiable et sans danger de la voie inguinale. Elle permet une convalescence plus courte, et un retour à une activité normale plus rapide. Le problème des récidives précoces plus fréquentes reste une préoccupation importante, qui justifie d’être vérifiée par des essais randomisés de bonne qualité.
Commentaires 1) Cette étude, qui collige des résultats d’essais dont les derniers datent déjà de 4 ans, confirme les résultats des 3 précédentes méta-analyses [1-3]. Au prix d’une durée opératoire prolongée de 15 minutes [1], la cure de hernie par laparoscopie diminue de très peu la durée d’hospitalisation (déjà très courte par voie inguinale), mais elle permet une récupération plus rapide des capacités physiques et réduit de 7 jours, en moyenne, la durée de l’arrêt de travail. 2) Cette étude montre moins de complications postopératoires dans le groupe L et confirme que ce taux plus élevé dans les premiers essais que dans le groupe O, a diminué dans les essais suivants ; grâce probablement à une meilleure maîtrise et à un meilleur choix des techniques laparoscopiques notamment pour la fixation (ou pas) de la prothèse. 3) Cette méta-analyse suggère que le taux de récidive précoce est plus important après laparoscopie (mais la différence n’est pas statistiquement significative). Ce résultat est surprenant, ces récidives précoces ayant la réputation d’être liées à des fautes techniques (d’autant que la moitié des récidives après cure de hernie par voie inguinale survient dans les 5 ans, et que 75 % surviennent au bout de 10 ans). Depuis fin 2000, trois nouveaux essais randomisés ont été publiés, (qui ne sont pas inclus dans cette méta-analyse), et rapportent un taux de récidives semblable dans les 2 groupes L et O avec un recul de plus de 5 ans [4-6]. Mots-clés : Paroi. Traitement. Hernie inguinale. Étude contrôlée. Méta-analyse.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Surg Endosc 1999;13:689-694. Br J Surg 2000;87:860-867. Cochrane Database Syst Rev 2003;1:Cd001785. Ann Surg 2003;237:136-141. Ann Surg 2002;235:333-337. Br Med J 2003;326:1012-1013.