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Y a-t-il encore des contre-indications à la laparoscopie dans le traitement chirurgical des cancers de l’endomètre ?
Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 38 (2010) 119–125
Revue ge´ne´rale
Y a-t-il encore des contre-indications a` la laparoscopie dans le traitement chirurgical des cancers de l’endome`tre ? Are there still contra-indications to laparoscopic treatment of endometrial carcinoma? E. Leblanc *, V. Samouelian, L. Boulanger, F. Narducci De´partement de cance´rologie gyne´cologique, centre Oscar-Lambret, 3, rue Fre´de´ric-Combemale, 59020 Lille cedex, France Rec¸u le 24 aouˆt 2009 ; accepte´ le 10 octobre 2009 Disponible sur Internet le 27 janvier 2010
Re´sume´ La prise en charge laparoscopique est en passe de devenir le standard the´rapeutique des cancers de l’endome`tre aux stades pre´coces. Une revue de la litte´rature re´cente permet de distinguer les contre-indications a` cette approchequi doivent rester absolues, des contre-indications relatives pour lesquelles, chaque fois que c’est possible, des solutions pour les contourner sont propose´es. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Cancer endome`tre ; Laparoscopie ; Contre-indications ; Obe´site´ ; Ganglions
Abstract Laparoscopic treatment is becoming a standard of care for early endometrial carcinoma. However, not all patients are suitable for this approach. A review of the current literature provides some arguments to differentiate absolute contra-indications from relative ones, for which, whenever possible, some options are suggested. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Endometrial cancer; Laparoscopy; Contra-indications; Obesity; Lymph node dissection
1. Introduction Le cancer de l’endome`tre est la quatrie`me cause la plus fre´quente de cancer fe´minin en France apre`s les cancers du sein, les cancers colo-rectaux et ceux du poumon [1]. Plus de 90 % d’entre eux surviennent dans la post-me´nopause. Deux types de carcinomes survenant dans des contextes e´pide´miologiques diffe´rents, sont maintenant reconnus [2]. Les cancers de type 1 sont le re´sultat d’anomalies ge´ne´tiques survenant par e´tapes, de´clenche´es et favorise´es par le climat d’hyperestroge´nie – re´elle (iatroge`ne) ou plus souvent relative (physiologique) – dans lequel ces patientes e´voluent. Elles s’observent chez des patientes en pe´rime´nopause qui ont eu une exposition aux estroge`nes endoge`nes prolonge´e, donc nulli- ou paucipares, avec des premie`res re`gles pre´coces et une me´nopause
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Leblanc).
tardive. La conversion des androge`nes en estrone par les adipocytes explique aussi que ces patientes soient volontiers obe`ses. D’autres comorbidite´s, comme l’hypertension arte´rielle et le diabe`te augmentent e´galement, et de fac¸on inde´pendante, l’incidence de cette le´sion. Les tumeurs de type 1 sont ge´ne´ralement de type histologique endome´trioı¨de. Elles sont souvent bien diffe´rencie´es et leur pronostic est globalement bon. ` l’oppose´, on ne retrouve pas ce contexte d’hyperesA troge´nie relative dans les carcinomes endome´triaux de type 2. Les mutations ge´ne´tiques qui conduisent a` ce type de cancer sont d’emble´e tre`s agressives. Ces tumeurs sont peu ou pas diffe´rencie´es, et/ou de type non endome´trioı¨de. Au plan e´pide´miologique, l’aˆge de survenue est souvent plus avance´, il n’y a pas syste´matiquement d’obe´site´ bien que, ne´anmoins, elle y pre´dispose [3], ni les autres facteurs de risque e´voque´s plus haut. L’e´volution, souvent rapide, de ces tumeurs, explique leur pronostic plus re´serve´. Ce bref rappel a pour objectif d’insister sur le fait que la chirurgie du cancer de l’endome`tre, premier traitement de cette
1297-9589/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2009.12.010
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tumeur, s’effectue souvent sur des terrains fragilise´s par l’aˆge et/ou les comorbidite´s spe´cifiques que sont la surcharge ponde´rale, l’hypertension arte´rielle et le diabe`te avec leurs conse´quences me´taboliques et vasculaires, qui influent sur les choix chirurgicaux et les suites ope´ratoires. 2. La chirurgie du cancer de l’endome`tre pre´coce peut s’effectuer par laparoscopie Les principes de la chirurgie du cancer de l’endome`tre sont dicte´s par la ne´cessite´ d’obtenir les informations histologiques indispensables pour stadifier la maladie selon la classification de la Fe´de´ration internationale de gyne´cologie obste´trique (FIGO) de ces tumeurs. Il est donc habituel de re´aliser, apre`s que l’exploration abdominale a e´te´ comple`te, pour un stade apparemment localise´, une cytologie pe´ritone´ale, une hyste´rectomie totale avec annexectomie bilate´rale, et enfin une lymphade´nectomie pelvienne, voire para-aortique. Cette exploration ganglionnaire, discute´e jusqu’alors en fonction du be´ne´fice potentiel (diagnostique et/ou the´rapeutique) et du risque ope´ratoire, voit aujourd’hui son indication remise en question depuis la parution re´cente de deux essais randomise´s [4,5]. Leur discussion sort du cadre de cet article. En cas de stade plus e´volue´, une chirurgie plus importante peut se discuter qui pourra eˆtre une exente´ration pelvienne en cas d’extension isole´e au rectum et/ou a` la vessie ou une chirurgie a` l’image de celle des carcinomes ovariens en cas de disse´mination abdominale de la le´sion. La laparoscopie a e´te´ propose´e au de´but des anne´es 1990 pour la prise en charge des carcinomes endome´triaux apparemment limite´s [6]. En effet, il avait e´te´ montre´ que l’hyste´ro-annexectomie [7] et la lymphade´nectomie pelvienne [8] e´taient re´alisables par laparoscopie. Depuis, de nombreuses se´ries a` travers le monde, la plupart re´trospectives [9–14], ont confirme´ la faisabilite´ de cette approche et souligne´ ses ` noter que, en raison avantages par rapport a` la laparotomie. A ´ de l’impossibilite par cette approche de re´aliser une e´valuation ganglionnaire, la voie vaginale exclusive, autre approche miniinvasive, a e´te´ peu explore´e dans cette indication. Elle est, en effet, re´serve´e aux patientes qui ne ne´cessitent pas d’exploration ganglionnaire, soit parce que le risque me´tastatique a` ce niveau est statistiquement faible (cas des tumeurs endome´trioı¨des de stade IA/B et grade 1 ou 2 [15,16]), soit surtout parce le mauvais e´tat ge´ne´ral de certaines patientes ne permet pas de la re´aliser en toute se´curite´ [17,18]. Au plan de la technique ope´ratoire, une e´tude a compare´, pour des pathologies be´nignes, l’hyste´rectomie cœlio-vaginale (ou` seules la libe´ration des annexes et la section des ligaments ronds sont effectue´es par laparoscopie, le reste e´tant de´volu a` la voie vaginale) a` l’hyste´rectomie laparoscopique pure (la voie vaginale ne servant qu’a` l’extraction des pie`ces, voire a` la fermeture du vagin). Les re´sultats n’ont montre´ aucune diffe´rence de morbidite´, ni des dure´es ope´ratoires ou se´jours hospitaliers [19]. Si l’exe´re`se totalement laparoscopique de l’ute´rus ne´cessite un peu d’entraıˆnement, elle a l’avantage de ne ne´cessiter qu’une seule installation et elle est bien adapte´e aux cas ou` le col ute´rin est peu accessible et/ou le vagin trop e´troit.
Toutefois, au moins au de´but de son utilisation, quelques auteurs ont souligne´ les risques oncologiques lie´s a` un geste mal conduit et sur le risque de re´cidive sur les orifices de trocart [20,21], bien que ce dernier accident ait e´te´ rapporte´ aussi par laparotomie [22]. Ils insistaient de´ja` sur le respect des contreindications et la ne´cessite´ d’un entraıˆnement particulier a` cette chirurgie mini-invasive. Quatre e´tudes randomise´es, certes d’effectifs modestes, ont compare´ l’approche laparoscopique pure ou laparoscopicovaginale a` la voie abdominale dans le traitement des cancers de l’endome`tre pre´coces. Leurs re´sultats ont e´te´ repris dans une me´ta-analyse re´cente [23] : elle confirme l’avantage de l’abord laparoscopique pour ce qui concerne la morbidite´ per- et postope´ratoire ou la dure´e de se´jour hospitalier, et l’e´quivalence a` la laparotomie pour les re´sultats oncologiques, imme´diats et a` distance. Un large essai ame´ricain, mene´ par le Gynecologic Oncology Group (GOG-LAP2), a randomise´ l’approche laparoscopique a` la laparotomie, chez 2576 patientes porteuses d’un cancer pre´coce de l’endome`tre. Les inclusions sont closes depuis 2005. Les premiers re´sultats, pre´sente´s par J. Walker au congre`s de la SGO en 2006, ont montre´ que dans le bras laparoscopie, la dure´e ope´ratoire e´tait significativement plus longue que par laparotomie pour un nombre e´quivalent de ganglions re´se´que´s. En revanche, la dure´e de se´jour hospitalier est plus courte et la morbidite´ ope´ratoire se´ve`re, plus faible graˆce a` la laparoscopie. Toutefois, les re´sultats comparatifs en terme de survie ne sont pas encore connus. Ces re´sultats permettent donc d’affirmer aujourd’hui que l’approche laparoscopique est devenue un standard pour la prise en charge chirurgicale des formes pre´coces de cancer de l’endome`tre. 3. Mais la chirurgie laparoscopique du cancer de l’endome`tre a des limites ` la lecture/vue des prouesses ope´ratoires de certains A chirurgiens, on serait enclin a` penser qu’il n’y a pratiquement plus de limites au traitement laparoscopique du cancer de l’endome`tre, conside´re´ souvent comme la localisation gyne´cologique la plus facile a` ope´rer. Mais les publications honneˆtes en termes de morbidite´, ainsi que le taux e´leve´ de conversion en laparotomie dans l’e´tude GOG-LAP2 qui regroupe des centres d’expertise ine´gale, reflet de la « vraie vie », laissent a` penser que l’approche laparoscopique, malgre´ les avance´es technologiques, garde encore de re´elles contre indications. Celles ci peuvent eˆtre re´sume´es en quatre points selon l’e´tat de la patiente, de son abdomen, de l’ute´rus et la tumeur qu’il porte et enfin l’expe´rience du chirurgien. 3.1. L’e´tat ge´ne´ral de la patiente Le pneumope´ritoine induit des modifications cardiorespiratoires, notamment au moment de l’insufflation du CO2. Il existe une diminution du de´bit cardiaque (lie´e a` une re´duction du retour veineux, une e´le´vation de la post-charge et une
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hypovole´mie) et une modification de la me´canique thoracopulmonaire (avec baisse de la compliance et effet espace mort dans la partie ante´rieure des poumons) qui concourent a` l’apparition d’une hypercapnie. La position en Trendelenbourg de l’ope´re´e peut aggraver ces perturbations. Si une insuffisance coronarienne ne constitue pas une contre-indication de principe a` la laparoscopie, la cardiopathie congestive de´compense´e en reste une. Les ope´re´es avec des bulles d’emphyse`me ou des dystrophies du parenchyme pulmonaire supportent mal l’hyperventilation ne´cessaire pour controˆler l’hypercapnie. Le glaucome a` angle ferme´ est aussi une contre-indication classique ; il en est de meˆme de l’hypertension intracraˆnienne. Tous ces e´le´ments sont appre´cie´s lors de la consultation pre´ope´ratoire d’anesthe´sie. 3.1.1. L’aˆge La notion d’ope´rabilite´ en fonction de l’aˆge a bien e´volue´ ces dernie`res de´cennies et l’aˆge civil ne repre´sente plus une contreindication a` la chirurgie, et a fortiori a` la cœliochirurgie, qui peut eˆtre pratique´e meˆme chez la patiente tre`s aˆge´e [24]. Toutefois, au plan technique, il faut garder a` l’esprit que les tissus sont plus fragiles et l’athe´romatose peut avoir modifie´ l’anatomie arte´rielle. Les arte`res deviennent sinueuses. . . alors que les veines restent rectilignes ! Ce qui peut les exposer dangereusement au cours des lymphade´nectomies. Une grande prudence est donc a` observer lors de ces dissections, afin d’e´viter une he´morragie toujours grave par son abondance et ses conse´quences sur ce terrain. 3.1.2. L’obe´site´ L’inte´reˆt de la laparoscopie est ici d’e´viter les complications parie´tales et les complications de de´cubitus, si fre´quentes chez l’obe`se. L’obe´site´, est couramment e´value´e par l’indice de masse corporelle (IMC). Elle est de´finie lorsque l’IMC exce`de 30 kg/ m2. Elle n’est pas en elle-meˆme une contre-indication a` la laparoscopie, pourvu que l’e´quipement soit adapte´ (re´sistance de la table ope´ratoire, longueur des trocarts). Elle peut meˆme devenir une bonne indication. Ainsi en chirurgie digestive, il est admis que la chirurgie bariatrique de l’obe´site´ morbide (IMC > 40) doit eˆtre pratique´e de pre´fe´rence par laparoscopie [25]. Toutefois, cette recommandation n’est pas comple`tement transposable en gyne´cologie, car la position de Trendelenbourg majore, par le poids des visce`res sur le diaphragme, la surpression pulmonaire de´ja` engendre´e par la pression du gaz. De plus, en pratique, ces deux facteurs, position et pression d’insufflation, sont souvent majore´s a` la demande du chirurgien, afin ame´liorer la qualite´ de sa vision endoscopique. Malheureusement, la tole´rance a` ces conditions anesthe´siques et ope´ratoires extreˆmes est telle que l’obe´site´ est la principale cause de laparo-conversion (26 % dans l’essai GOG-LAP2 !). La raison n’est pas tant la re´alisation de l’hyste´rectomie, qui peut souvent eˆtre termine´e par voie basse, que celle des lymphade´nectomies [26]. Mais l’expe´rience de l’ope´rateur intervient la` aussi, puisque certaines e´quipes n’ont pas vu de re´elles limites a` l’hyste´rectomie laparoscopique quel que soit l’IMC [27].
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Cependant, toutes les patientes de cette e´tude n’avaient pas eu de lymphade´nectomie associe´e. De surcroıˆt, les difficulte´s ope´ratoires lie´es a` l’obe´site´ ne se re´sument pas au seul IMC e´leve´. La re´partition de la graisse intra-abdominale va e´galement influencer la de´cision de l’ope´rateur. Une e´tude re´cente a montre´ que l’importance de la graisse pe´rivisce´rale, e´value´e par TDM, e´tait assez bien pre´dictive du degre´ de difficulte´ de l’acte et donc du risque de laparo-conversion pre´coce lors du traitement laparoscopique d’un cancer de l’endome`tre chez la patiente obe`se [28]. Compte tenu de ce proble`me de tole´rance, il est pre´fe´rable de raccourcir au maximum la dure´e d’intervention chez ces patientes. L’utilisation exclusive de trocarts, acceptant des instruments de 5 a` 12 mm de diame`tre, permet toutes les variations de positionnement possibles de l’optique et des instruments, afin de s’adapter a` la situation. On veillera toujours, en fin d’intervention, a` bien refermer l’apone´vrose de ces orifices de trocart, afin d’e´viter les incarce´rations digestives secondaires [29]. Le recours aux suspensions transparie´tales par fil, du coˆlon sigmoı¨de/cæcum et ou de la vessie, est un autre moyen d’ame´liorer la vision du champ ope´ratoire et d’e´viter les surpressions par le gaz ou le Trendelenbourg [30]. Pour le temps d’hyste´rectomie laparoscopique, l’utilisation de dispositifs inte´gre´s permettant de coaguler et sectionner les vaisseaux est un re´el progre`s. Notre pre´fe´rence va au syste`me LigaSure1 (Covidien) [31], mais l’utilisation des ultrasons par Ultracision1 (Ethicon) est e´galement efficace. La pose de clips sur l’origine de l’arte`re ute´rine, a` la fin de la lymphade´nectomie diminue encore les pertes sanguines, tout en re´duisant quelque peu, par ische´mie, la taille de l’ute´rus [32]. Bien que son effet de´le´te`re semble plus the´orique que re´el [33], nous n’utilisons jamais de manipulateur intra-ute´rin afin de ne pas risquer d’essaimer la tumeur [34,35]. En revanche, un dispositif strictement vaginal permettant de repousser l’ute´rus et d’exposer les culs-de-sac sac vaginaux, tout en maintenant l’e´tanche´ite´ au gaz lors de l’ouverture vaginale, est mis en place en de´but d’intervention. Finalement, si la laparoscopie est plutoˆt bien adapte´e au traitement des patientes porteuses d’un cancer de l’endome`tre pre´coce avec une obe´site´ mode´re´e (IMC entre 30 et 35 kg/m2) [36,37], elle devient quand meˆme plus proble´matique au-dela`. Toutefois, une e´tude re´trospective re´cente montre que, dans ce cas, la panniculectomie du tablier abdominal en exce`s, associe´ a` la laparotomie, procure des re´sultats e´quivalents a` la laparotomie pour le nombre de ganglions et les dure´es ope´ratoires et de se´jour, mais un tre`s faible taux de complications infectieuses parie´tales comme la laparoscopie, et constitue donc une alternative a` conside´rer [37]. Plus re´cemment, l’assistance du robot Da Vinci s’est re´ve´le´e particulie`rement inte´ressante dans le traitement laparoscopique des cancers de l’endome`tre chez les patientes obe`ses se´ve`res (IMC > 30), et obe`ses morbides (IMC > 40). Dans une e´tude comparative, les patientes ope´re´es au robot DaVinci avaient une dure´e d’intervention plus courte, moins de pertes sanguines et un nombre de ganglions re´se´que´s plus e´leve´ que celles ope´re´es par laparoscopie [38]. Ces re´sultats ne sont pas surprenants car outre les avantages connus du robot en termes de confort
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ope´ratoire pour le chirurgien, il permet aussi, par l’action des bras me´caniques sur les trocarts, d’e´lever la paroi abdominale, sans avoir a` modifier les pressions de CO2. Aussi, graˆce a` l’assistance robotique, le nombre de laparo-conversion s’en trouve-t-il re´duit [39,40]. 3.2. L’e´tat de l’abdomen 3.2.1. Les adhe´rences importantes Bien que l’adhe´siolyse e´tendue soit possible sous laparoscopie, elle est a` l’origine de bon nombre de plaies digestives (6– 17 %). Elles peuvent survenir lors de la mise en place des trocarts ou lors de la dissection des adhe´rences. Elles sont souvent a` l’origine de conversion en laparotomie [41,42]. Ces le´sions digestives surviennent plus volontiers chez les patientes « multilaparotomise´es », aˆge´es et en surpoids. Surtout, elles de´veloppent toutes leur gravite´ lorsqu’elles ne sont pas reconnues et traite´es en perope´ratoire [43]. Une bonne connaissance des contextes me´dico-chirurgicaux de ces laparotomies est indispensable, car certains comme l’he´mope´ritoine, la pe´ritonite ou l’endome´triose se´ve`re majorent le risque adhe´rentiel. C’est insister sur l’importance de l’interrogatoire et l’examen clinique initiaux qui feront le tri des indications raisonnables de laparoscopie. S’il persiste encore un doute sur sa faisabilite´, une open-cœlioscopie pratique´e a` distance de toute cicatrice parie´tale permettra d’introduire en se´curite´ et a` vue un trocart a` ballonnet et d’insuffler le gaz. On pourra alors juger de l’importance des adhe´rences parie´todigestives sur les futurs trajets de trocarts et dans le pelvis, qui pourraient geˆner la re´alisation comple`te du geste gyne´cologique pre´vu. 3.2.2. Les anomalies ovariennes ou abdominales associe´es Ces patientes sont aussi a` l’aˆge du cancer de l’ovaire. Le carcinome ovarien peut s’observer de fac¸on concomitante dans 6–8 % des cancers de l’endome`tre. Bien que l’histologie endome´trioı¨de soit souvent commune aux deux organes, il s’agit plus souvent de deux le´sions primitives, surtout lorsque l’atteinte ovarienne est unilate´rale. Mais la distinction n’est pas toujours facile, et c’est parfois la biologie mole´culaire qui seule permettra ` coˆte´ des carcinomes ovariens, il faut rappeler de trancher [44]. A que les tumeurs de la granulosa s’accompagnent de carcinome endome´trial dans 10 % des cas, qui peut en eˆtre le re´ve´lateur [45]. L’atteinte bilate´rale, me´tastatique, dans les stades pre´coces de cancers endome´triaux est rare [46]. Elle s’observe surtout en cas de le´sion ute´rine de haut grade ou d’histologie non endome´trioı¨de [47]. Ces faits imposent donc la re´alisation syste´matique de l’annexectomie bilate´rale en plus de l’hyste´rectomie en cas de cancer de l’endome`tre. Pour les patientes tre`s jeunes, pour qui un traitement conservateur est envisageable, la ve´rification laparoscopique de l’abdomen et des annexes doit faire partie du bilan avant mise sous hormonothe´rapie [48]. Les stades cliniquement avance´s des cancers de l’endome`tre ne sont pas non plus de bonnes indications a` la laparoscopie. Toutefois, et pourvu qu’on en ait l’expe´rience, il n’est ni impossible, ni illicite de re´aliser par laparoscopie, une colpohyste´rectomie e´largie avec lymphade´nectomie pelvienne
pour un carcinome endome´trial au stade IIB [49]. Les re´sultats de cette approche en pathologie cervicale ute´rine sont tout a` fait superposables a` la pathologie endome´triale, pourvu que l’e´tat de la patiente l’autorise. En revanche, la suspicion au bilan pre´the´rapeutique d’une atteinte ovarienne (stade IIIA) ou intra-abdominale (stade IVB) doit, a` l’instar des tumeurs de l’ovaire, faire limiter l’utilisation de la laparoscopie au seul roˆle diagnostique. Elle sera suivie d’une laparotomie me´diane en vue de l’exe´re`se des le´sions, si celle-ci peut eˆtre comple`te. Dans le cas contraire, une chimiothe´rapie ne´oadjuvante sera re´alise´e, de`s obtention des re´sultats des biopsies de la carcinose. L’atteinte abdominale occulte (non suspecte´e a` l’imagerie pre´ope´ratoire) n’est pas exceptionnelle en particulier avec les carcinomes non endome´trioı¨des, meˆme s’ils paraissent peu infiltrants a` l’imagerie. L’attitude the´rapeutique de´pendra e´galement de l’importance des le´sions vues en laparoscopie. 3.2.3. Les volumineux ganglions et/ou les ade´nopathies fixe´es L’expe´rience de la dissection ouverte de ganglions apparemment fixe´s montre qu’il existe pendant longtemps un plan de clivage avant que la paroi du vaisseau ne soit re´ellement envahie. Cette adhe´rence est due a` la pe´riade´nite induite par le de´veloppement de la me´tastase. L’appre´ciation de la re´se´cabilite´ n’est pas facile en laparoscopie et le risque vasculaire est re´el. De plus, la mobilisation instrumentale sous laparoscopie d’une ade´nopathie volumineuse expose au risque de sa rupture et de disse´mination tumorale. Elle n’est toutefois pas impossible si l’on l’exe´cute avec grande prudence. Le de´gagement du vaisseau, en amont et en aval de l’ade´nopathie, permettra son controˆle en cas de saignement majeur. Il faut autant que possible mobiliser le ganglion pathologique par l’interme´diaire des tissus cellulograisseux qui l’entourent, plutoˆt que de le saisir directement (risque de de´chirure de sa paroi). Le plan de clivage avec le vaisseau est recherche´ a` la pince bipolaire en mettant en tension la zone adhe´rentielle. L’activation fugace de la bipolaire a` ce niveau fait fondre les adhe´rences inflammatoires et permet tre`s souvent de de´couvrir le bon plan. La libe´ration du vaisseau est alors re´alise´e en repoussant progressivement et de´licatement le ganglion en selon ce plan. Si, malgre´ ces pre´cautions, aucun plan n’est trouve´, il vaut mieux renoncer. Selon l’e´tat d’avancement de la dissection et le degre´ d’envahissement ganglionnaire, l’exe´re`se ouverte d’une volumineuse ade´nopathie isole´e. La laparotomie sera me´diane transpe´ritone´ale ou mieux limite´e et extrape´ritone´ale si l’exe´re`se comple`te et en se´curite´ paraıˆt possible par cette approche. Devant une coule´e ne´oplasique, on privile´giera une ponction cytologique de la masse. Ce geste sera ide´alement suivi du repe´rage par clips de cette zone, en vue d’une irradiation focalise´e future. 3.3. L’e´tat de l’ute´rus 3.3.1. La taille ute´rine Si le morcellement d’un ute´rus be´nin volumineux permet presque toujours son extraction par voie vaginale, cette pratique
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est a` proscrire pour un cancer de l’endome`tre sous peine de disse´miner les cellules tumorales dans la cavite´ pelvienne ou de les greffer sur la cicatrice vaginale [50]. Si l’on se re´fe`re aux limites d’extraction vaginale en obste´trique, un diame`tre transverse de l’ute´rus > 8 cm serait une contre-indication absolue a` l’exe´re`se laparoscopicovaginale d’un cancer de l’endome`tre. Mais en pratique, c’est plutoˆt le rapport diame`tre transverse ute´rin/diame`tre vaginal, variable selon les femmes, qui constituera la limite de faisabilite´. Cette limite est relative, car l’utilisation actuelle de sacs re´sistants et de bonne contenance (par exemple, le LapSac1, Cook Medical) rend possible l’extraction vaginale de volumineux ute´rus porteurs d’un cancer endome´trial. Si le morcellement de la pie`ce est a` e´viter afin de permettre une analyse correcte de l’atteinte pare´tale, l’he´misection ute´rine mene´e dans le sac est possible, sans risque de contamination du champ ope´ratoire et sans alte´rer la qualite´ de l’examen histologique [51]. 3.3.2. La taille de la le´sion tumorale et sa profondeur d’invasion dans le myome`tre Une tumeur volumineuse, qui souffle le myome`tre ou infiltre le muscle ute´rin jusqu’a` la se´reuse, constitue une contreindication a` l’usage de la laparoscopie. En effet, dans ces deux cas, la dissection instrumentale augmente le risque de blessure de l’organe fragilise´ ou de rupture tumorale au cours de sa manipulation/extraction. La dissection a` ventre ouvert permet une manipulation moins traumatique de l’organe et de prote´ger les structures adjacentes. ` noter que ces contre-indications absolues constitue´es par A une disse´mination extra-ute´rine, la taille de l’ute´rus et l’infiltration myome´triale profonde, sont suspecte´es a` l’imagerie pre´ope´ratoire. L’IRM abdomino-pelvienne (jusqu’aux hiles re´naux) avec injection de gadolinium et prise de cliche´s dynamiques, est un atout re´el [52]. Mais une bonne e´chographie pelvienne et transvaginale par un e´chographiste expe´rimente´ peut e´galement fournir ces renseignements. Ils sont, en tout cas, indispensables au bilan pre´ope´ratoire [53]. Malheureusement, chez la patiente obe`se morbide et/ou pusillanime, ces examens ne sont pas toujours techniquement possibles, ce qui augmente le risque de laparo-conversion. 3.3.3. Le type histologique Les carcinomes non endome´trioı¨des (carcinome papillaire se´reux et les carcinomes a` cellules claires) de l’endome`tre repre´sentent environ 10 % des cas. Ils sont actuellement pris en charge chirurgicalement comme des carcinomes invasifs de l’ovaire [54], c’est-a`-dire que l’hyste´ro-annexectomie est associe´e syste´matiquement a` une stadification pe´ritone´ale (biopsie e´tage´e, omentectomie infracolique) et re´trope´ritone´ale (lymphade´nectomies pelviennes et para-aortique infrare´nale). Ces recommandations s’e´tendent aussi actuellement aux carcinosarcomes ute´rins [55]. La de´couverte de ces histologies particulie`res s’effectue souvent a` l’histologie de la pie`ce d’hyste´rectomie et font discuter, en fonction de l’e´tat de la patiente, une re´intervention pour restadification comple`te, tant leur potentiel de disse´mination occulte est important. La prise
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en charge laparoscopique de ces formes est possible, mais ne´cessite une parfaite maıˆtrise des diffe´rents gestes chirurgicaux de stadification a` re´aliser. 3.4. L’expe´rience du chirurgien En dehors de la connaissance de ces contre-indications absolues ou relatives, il faut un minimum d’entraıˆnement pour re´aliser le traitement laparoscopique d’un cancer de l’endome`tre en toute se´curite´ ope´ratoire et oncologique. Un apprentissage est donc indispensable comme l’a montre´ une e´tude tche`que qui a compare´ les re´sultats de trois groupes de malades de caracte´ristiques similaires et ope´re´s par les meˆmes chirurgiens mais a` des pe´riodes successives de leur expe´rience. Les dure´es ope´ratoires moyennes diminuaient pendant que le nombre de ganglions pelviens re´se´que´s augmentait significativement avec l’expe´rience. Il est estime´ dans cette e´tude que 25–30 proce´dures laparoscopiques comple`tes (hyste´rectomie totale – annexectomie lymphade´nectomie pelvienne), sont ne´cessaires pour atteindre une dure´e ope´ratoire constante de 140 minutes et avec un nombre moyen constant de ganglions re´se´que´s [56]. Ces re´sultats se retrouvent dans une e´tude ame´ricaine ou` environ 30 cas sont ne´cessaires pour obtenir des chiffres stables de nombre de ganglions re´se´que´s et une faible morbidite´, tandis que ces chiffres ne sont plus alte´re´s par la suite, quelle que soit la qualite´ de l’assistant ope´ratoire [57]. Actuellement, en France, l’apprentissage de la chirurgie laparoscopique s’effectue pendant la formation des internes de gyne´cologie principalement par compagnonnage. Des proce´dures de plus en plus complexes pour des pathologies be´nignes ou malignes, sont re´alise´es sous la surveillance d’ope´rateurs plus expe´rimente´s. Aussi, la prise en charge entie`rement laparoscopique d’un cancer de l’endome`tre devrait-elle constituer un e´le´ment d’aboutissement valide´ de cette formation. Elle l’est depuis longtemps dans les pays ou` l’oncologie gyne´cologique est une spe´cialite´ reconnue au plan ` l’oppose´, si ces techniques ne sont pas maıˆtrise´es ou national. A ´ si l’etat de la malade est juge´ a` risque pour l’e´quipe locale, son adressage a` un centre expert en chirurgie laparoscopique oncologique est une de´cision avise´e qui lui permettra peut-eˆtre de be´ne´ficier des avantages de cette approche mini-invasive. 4. Conclusions Finalement, en dehors des rares contre-indications anesthe´siques spe´cifiques a` la laparoscopie et l’inexpe´rience non encadre´e de l’ope´rateur, les contre-indications absolues pour la prise en charge laparoscopique des cancers de l’endome`tre se re´sument a` : l’atteinte extra-ute´rine (ovarienne et/ou abdominale), l’atteinte ganglionnaire majeure, les ute´rus volumineux pour lesquels meˆme l’he´misection prote´ge´e ne sera pas possible et l’infiltration profonde de la tumeur qui fait courir le risque de rupture perope´ratoire. La plupart de ces contreindications est de´tectable en pre´ope´ratoire par l’examen clinique de la patiente et l’imagerie (IRM et/ou e´chographie). L’aˆge, l’obe´site´ mode´re´e et les adhe´rences ne sont, chacun pris isole´ment, que des contre-indications relatives, voire des
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indications, mais leur association peut conduire a` l’abandon de cette approche. Dans ces cas, c’est plutoˆt au cours de l’intervention que la de´cision de convertir sera prise, apre`s concertation avec l’anesthe´siste et/ou d’autres colle`gues chirurgiens. Aussi, chaque fois que le traitement laparoscopique d’un cancer de l’endome`tre est envisage´, la patiente doitelle avoir e´te´ informe´e de la possibilite´, a` tout moment de l’intervention, d’une conversion en laparotomie. Le respect de ces quelques rares limites e´vitera d’aggraver l’e´tat ge´ne´ral et/ou cance´rologique des patientes les plus fragiles, et permettra a` toutes les autres de tirer tous les avantages de cette approche mini-invasive. Conflit d’inte´reˆt Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflit d’inte´reˆt Re´fe´rences [1] Bray F, Loos AH, Oostindier M, Weiderpass E. Geographic and temporal variations in cancer of the corpus uteri: incidence and mortality in pre- and postmenopausal women in Europe. Int J Cancer 2005;117:123–31. [2] Inoue M. Current molecular aspects of the carcinogenesis of the uterine endometrium. Int J Gynecol Cancer 2001;11:339–48. [3] McCullough M, Patel DA, Patel DA, Rodriguez C, Spencer Feigelson H, Bandera EV, et al. Body mass and endometrial cancer risk by hormone replacement therapy and cancer subtype. Canc Epidemiol Biomarkers 2008;17:73–9. [4] Kichener H, SwartA, Qian Q, Amos C, Pamar MK. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet 2009;373(9658):125–36. [5] Benedetti Panici PL, Basile S, Maneschi F, Alberto Lissoni A, Signorelli M, Scambia G, et al. Systematic pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 2008;100:1707–16. [6] Childers JM, Surwit EA. Combined laparoscopic and vaginal surgery for the management of two cases of stage I endometrial cancer. Gynecol Oncol 1992;45:46–51. [7] Reich H. Laparoscopic hysterectomy. Surg Laparosc Endosc 1992;2:85–8. [8] Querleu D, Leblanc E, Castelain B. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in the staging of early cervical carcinoma of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1991;164:579–81. [9] Gemignani ML, Curtin JP, Zelmanovich J, Patel DA, Venkatraman E, Barakat RR. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy for endometrial cancer: clinical outcomes and hospital charges. Gynecol Oncol 1999;73:5–11. [10] Eltabbakh GH. Analysis of survival after laparoscopy in women with endometrial carcinoma. Cancer 2002;95:1894–901. [11] O’Hanlan KA, Huang GS, Garnier AC, Dibble SL, Reuland ML, Lopez L, et al. Total laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy, cohort review of patients with uterine neoplasia. JSLS 2005;9:277–86. [12] Malur S, Possover M, Michels W, Schneider A. Laparoscopic-assisted vaginal versus abdominal surgery in patients with endometrial cancer–a prospective randomized trial. Gynecol Oncol 2001;80:239–44. [13] Manolitsas TP, McCartney AJ. Total laparoscopic hysterectomy in the management of endometrial carcinoma. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9:54–62. [14] Zorlu CG, Simsek T, Ari ES. Laparoscopy or laparotomy for the management of endometrial cancer. JSLS 2005;9:442–6. [15] Chi DS, Barakat RR, Palayekar MJ, Levine DA, Sonoda Y, Alektiar K, et al. The incidence of pelvic lymph node metastasis by FIGO staging for patients with adequately surgically staged endometrial adenocarcinoma of endometrioid histology. Int J Gynecol Cancer 2008;18:269–73.
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Revue ge´ne´rale
Y a-t-il encore des contre-indications a` la laparoscopie dans le traitement chirurgical des cancers de l’endome`tre ? Are there still contra-indications to laparoscopic treatment of endometrial carcinoma? E. Leblanc *, V. Samouelian, L. Boulanger, F. Narducci De´partement de cance´rologie gyne´cologique, centre Oscar-Lambret, 3, rue Fre´de´ric-Combemale, 59020 Lille cedex, France Rec¸u le 24 aouˆt 2009 ; accepte´ le 10 octobre 2009 Disponible sur Internet le 27 janvier 2010
Re´sume´ La prise en charge laparoscopique est en passe de devenir le standard the´rapeutique des cancers de l’endome`tre aux stades pre´coces. Une revue de la litte´rature re´cente permet de distinguer les contre-indications a` cette approchequi doivent rester absolues, des contre-indications relatives pour lesquelles, chaque fois que c’est possible, des solutions pour les contourner sont propose´es. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Cancer endome`tre ; Laparoscopie ; Contre-indications ; Obe´site´ ; Ganglions
Abstract Laparoscopic treatment is becoming a standard of care for early endometrial carcinoma. However, not all patients are suitable for this approach. A review of the current literature provides some arguments to differentiate absolute contra-indications from relative ones, for which, whenever possible, some options are suggested. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Endometrial cancer; Laparoscopy; Contra-indications; Obesity; Lymph node dissection
1. Introduction Le cancer de l’endome`tre est la quatrie`me cause la plus fre´quente de cancer fe´minin en France apre`s les cancers du sein, les cancers colo-rectaux et ceux du poumon [1]. Plus de 90 % d’entre eux surviennent dans la post-me´nopause. Deux types de carcinomes survenant dans des contextes e´pide´miologiques diffe´rents, sont maintenant reconnus [2]. Les cancers de type 1 sont le re´sultat d’anomalies ge´ne´tiques survenant par e´tapes, de´clenche´es et favorise´es par le climat d’hyperestroge´nie – re´elle (iatroge`ne) ou plus souvent relative (physiologique) – dans lequel ces patientes e´voluent. Elles s’observent chez des patientes en pe´rime´nopause qui ont eu une exposition aux estroge`nes endoge`nes prolonge´e, donc nulli- ou paucipares, avec des premie`res re`gles pre´coces et une me´nopause
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Leblanc).
tardive. La conversion des androge`nes en estrone par les adipocytes explique aussi que ces patientes soient volontiers obe`ses. D’autres comorbidite´s, comme l’hypertension arte´rielle et le diabe`te augmentent e´galement, et de fac¸on inde´pendante, l’incidence de cette le´sion. Les tumeurs de type 1 sont ge´ne´ralement de type histologique endome´trioı¨de. Elles sont souvent bien diffe´rencie´es et leur pronostic est globalement bon. ` l’oppose´, on ne retrouve pas ce contexte d’hyperesA troge´nie relative dans les carcinomes endome´triaux de type 2. Les mutations ge´ne´tiques qui conduisent a` ce type de cancer sont d’emble´e tre`s agressives. Ces tumeurs sont peu ou pas diffe´rencie´es, et/ou de type non endome´trioı¨de. Au plan e´pide´miologique, l’aˆge de survenue est souvent plus avance´, il n’y a pas syste´matiquement d’obe´site´ bien que, ne´anmoins, elle y pre´dispose [3], ni les autres facteurs de risque e´voque´s plus haut. L’e´volution, souvent rapide, de ces tumeurs, explique leur pronostic plus re´serve´. Ce bref rappel a pour objectif d’insister sur le fait que la chirurgie du cancer de l’endome`tre, premier traitement de cette
1297-9589/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2009.12.010
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tumeur, s’effectue souvent sur des terrains fragilise´s par l’aˆge et/ou les comorbidite´s spe´cifiques que sont la surcharge ponde´rale, l’hypertension arte´rielle et le diabe`te avec leurs conse´quences me´taboliques et vasculaires, qui influent sur les choix chirurgicaux et les suites ope´ratoires. 2. La chirurgie du cancer de l’endome`tre pre´coce peut s’effectuer par laparoscopie Les principes de la chirurgie du cancer de l’endome`tre sont dicte´s par la ne´cessite´ d’obtenir les informations histologiques indispensables pour stadifier la maladie selon la classification de la Fe´de´ration internationale de gyne´cologie obste´trique (FIGO) de ces tumeurs. Il est donc habituel de re´aliser, apre`s que l’exploration abdominale a e´te´ comple`te, pour un stade apparemment localise´, une cytologie pe´ritone´ale, une hyste´rectomie totale avec annexectomie bilate´rale, et enfin une lymphade´nectomie pelvienne, voire para-aortique. Cette exploration ganglionnaire, discute´e jusqu’alors en fonction du be´ne´fice potentiel (diagnostique et/ou the´rapeutique) et du risque ope´ratoire, voit aujourd’hui son indication remise en question depuis la parution re´cente de deux essais randomise´s [4,5]. Leur discussion sort du cadre de cet article. En cas de stade plus e´volue´, une chirurgie plus importante peut se discuter qui pourra eˆtre une exente´ration pelvienne en cas d’extension isole´e au rectum et/ou a` la vessie ou une chirurgie a` l’image de celle des carcinomes ovariens en cas de disse´mination abdominale de la le´sion. La laparoscopie a e´te´ propose´e au de´but des anne´es 1990 pour la prise en charge des carcinomes endome´triaux apparemment limite´s [6]. En effet, il avait e´te´ montre´ que l’hyste´ro-annexectomie [7] et la lymphade´nectomie pelvienne [8] e´taient re´alisables par laparoscopie. Depuis, de nombreuses se´ries a` travers le monde, la plupart re´trospectives [9–14], ont confirme´ la faisabilite´ de cette approche et souligne´ ses ` noter que, en raison avantages par rapport a` la laparotomie. A ´ de l’impossibilite par cette approche de re´aliser une e´valuation ganglionnaire, la voie vaginale exclusive, autre approche miniinvasive, a e´te´ peu explore´e dans cette indication. Elle est, en effet, re´serve´e aux patientes qui ne ne´cessitent pas d’exploration ganglionnaire, soit parce que le risque me´tastatique a` ce niveau est statistiquement faible (cas des tumeurs endome´trioı¨des de stade IA/B et grade 1 ou 2 [15,16]), soit surtout parce le mauvais e´tat ge´ne´ral de certaines patientes ne permet pas de la re´aliser en toute se´curite´ [17,18]. Au plan de la technique ope´ratoire, une e´tude a compare´, pour des pathologies be´nignes, l’hyste´rectomie cœlio-vaginale (ou` seules la libe´ration des annexes et la section des ligaments ronds sont effectue´es par laparoscopie, le reste e´tant de´volu a` la voie vaginale) a` l’hyste´rectomie laparoscopique pure (la voie vaginale ne servant qu’a` l’extraction des pie`ces, voire a` la fermeture du vagin). Les re´sultats n’ont montre´ aucune diffe´rence de morbidite´, ni des dure´es ope´ratoires ou se´jours hospitaliers [19]. Si l’exe´re`se totalement laparoscopique de l’ute´rus ne´cessite un peu d’entraıˆnement, elle a l’avantage de ne ne´cessiter qu’une seule installation et elle est bien adapte´e aux cas ou` le col ute´rin est peu accessible et/ou le vagin trop e´troit.
Toutefois, au moins au de´but de son utilisation, quelques auteurs ont souligne´ les risques oncologiques lie´s a` un geste mal conduit et sur le risque de re´cidive sur les orifices de trocart [20,21], bien que ce dernier accident ait e´te´ rapporte´ aussi par laparotomie [22]. Ils insistaient de´ja` sur le respect des contreindications et la ne´cessite´ d’un entraıˆnement particulier a` cette chirurgie mini-invasive. Quatre e´tudes randomise´es, certes d’effectifs modestes, ont compare´ l’approche laparoscopique pure ou laparoscopicovaginale a` la voie abdominale dans le traitement des cancers de l’endome`tre pre´coces. Leurs re´sultats ont e´te´ repris dans une me´ta-analyse re´cente [23] : elle confirme l’avantage de l’abord laparoscopique pour ce qui concerne la morbidite´ per- et postope´ratoire ou la dure´e de se´jour hospitalier, et l’e´quivalence a` la laparotomie pour les re´sultats oncologiques, imme´diats et a` distance. Un large essai ame´ricain, mene´ par le Gynecologic Oncology Group (GOG-LAP2), a randomise´ l’approche laparoscopique a` la laparotomie, chez 2576 patientes porteuses d’un cancer pre´coce de l’endome`tre. Les inclusions sont closes depuis 2005. Les premiers re´sultats, pre´sente´s par J. Walker au congre`s de la SGO en 2006, ont montre´ que dans le bras laparoscopie, la dure´e ope´ratoire e´tait significativement plus longue que par laparotomie pour un nombre e´quivalent de ganglions re´se´que´s. En revanche, la dure´e de se´jour hospitalier est plus courte et la morbidite´ ope´ratoire se´ve`re, plus faible graˆce a` la laparoscopie. Toutefois, les re´sultats comparatifs en terme de survie ne sont pas encore connus. Ces re´sultats permettent donc d’affirmer aujourd’hui que l’approche laparoscopique est devenue un standard pour la prise en charge chirurgicale des formes pre´coces de cancer de l’endome`tre. 3. Mais la chirurgie laparoscopique du cancer de l’endome`tre a des limites ` la lecture/vue des prouesses ope´ratoires de certains A chirurgiens, on serait enclin a` penser qu’il n’y a pratiquement plus de limites au traitement laparoscopique du cancer de l’endome`tre, conside´re´ souvent comme la localisation gyne´cologique la plus facile a` ope´rer. Mais les publications honneˆtes en termes de morbidite´, ainsi que le taux e´leve´ de conversion en laparotomie dans l’e´tude GOG-LAP2 qui regroupe des centres d’expertise ine´gale, reflet de la « vraie vie », laissent a` penser que l’approche laparoscopique, malgre´ les avance´es technologiques, garde encore de re´elles contre indications. Celles ci peuvent eˆtre re´sume´es en quatre points selon l’e´tat de la patiente, de son abdomen, de l’ute´rus et la tumeur qu’il porte et enfin l’expe´rience du chirurgien. 3.1. L’e´tat ge´ne´ral de la patiente Le pneumope´ritoine induit des modifications cardiorespiratoires, notamment au moment de l’insufflation du CO2. Il existe une diminution du de´bit cardiaque (lie´e a` une re´duction du retour veineux, une e´le´vation de la post-charge et une
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hypovole´mie) et une modification de la me´canique thoracopulmonaire (avec baisse de la compliance et effet espace mort dans la partie ante´rieure des poumons) qui concourent a` l’apparition d’une hypercapnie. La position en Trendelenbourg de l’ope´re´e peut aggraver ces perturbations. Si une insuffisance coronarienne ne constitue pas une contre-indication de principe a` la laparoscopie, la cardiopathie congestive de´compense´e en reste une. Les ope´re´es avec des bulles d’emphyse`me ou des dystrophies du parenchyme pulmonaire supportent mal l’hyperventilation ne´cessaire pour controˆler l’hypercapnie. Le glaucome a` angle ferme´ est aussi une contre-indication classique ; il en est de meˆme de l’hypertension intracraˆnienne. Tous ces e´le´ments sont appre´cie´s lors de la consultation pre´ope´ratoire d’anesthe´sie. 3.1.1. L’aˆge La notion d’ope´rabilite´ en fonction de l’aˆge a bien e´volue´ ces dernie`res de´cennies et l’aˆge civil ne repre´sente plus une contreindication a` la chirurgie, et a fortiori a` la cœliochirurgie, qui peut eˆtre pratique´e meˆme chez la patiente tre`s aˆge´e [24]. Toutefois, au plan technique, il faut garder a` l’esprit que les tissus sont plus fragiles et l’athe´romatose peut avoir modifie´ l’anatomie arte´rielle. Les arte`res deviennent sinueuses. . . alors que les veines restent rectilignes ! Ce qui peut les exposer dangereusement au cours des lymphade´nectomies. Une grande prudence est donc a` observer lors de ces dissections, afin d’e´viter une he´morragie toujours grave par son abondance et ses conse´quences sur ce terrain. 3.1.2. L’obe´site´ L’inte´reˆt de la laparoscopie est ici d’e´viter les complications parie´tales et les complications de de´cubitus, si fre´quentes chez l’obe`se. L’obe´site´, est couramment e´value´e par l’indice de masse corporelle (IMC). Elle est de´finie lorsque l’IMC exce`de 30 kg/ m2. Elle n’est pas en elle-meˆme une contre-indication a` la laparoscopie, pourvu que l’e´quipement soit adapte´ (re´sistance de la table ope´ratoire, longueur des trocarts). Elle peut meˆme devenir une bonne indication. Ainsi en chirurgie digestive, il est admis que la chirurgie bariatrique de l’obe´site´ morbide (IMC > 40) doit eˆtre pratique´e de pre´fe´rence par laparoscopie [25]. Toutefois, cette recommandation n’est pas comple`tement transposable en gyne´cologie, car la position de Trendelenbourg majore, par le poids des visce`res sur le diaphragme, la surpression pulmonaire de´ja` engendre´e par la pression du gaz. De plus, en pratique, ces deux facteurs, position et pression d’insufflation, sont souvent majore´s a` la demande du chirurgien, afin ame´liorer la qualite´ de sa vision endoscopique. Malheureusement, la tole´rance a` ces conditions anesthe´siques et ope´ratoires extreˆmes est telle que l’obe´site´ est la principale cause de laparo-conversion (26 % dans l’essai GOG-LAP2 !). La raison n’est pas tant la re´alisation de l’hyste´rectomie, qui peut souvent eˆtre termine´e par voie basse, que celle des lymphade´nectomies [26]. Mais l’expe´rience de l’ope´rateur intervient la` aussi, puisque certaines e´quipes n’ont pas vu de re´elles limites a` l’hyste´rectomie laparoscopique quel que soit l’IMC [27].
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Cependant, toutes les patientes de cette e´tude n’avaient pas eu de lymphade´nectomie associe´e. De surcroıˆt, les difficulte´s ope´ratoires lie´es a` l’obe´site´ ne se re´sument pas au seul IMC e´leve´. La re´partition de la graisse intra-abdominale va e´galement influencer la de´cision de l’ope´rateur. Une e´tude re´cente a montre´ que l’importance de la graisse pe´rivisce´rale, e´value´e par TDM, e´tait assez bien pre´dictive du degre´ de difficulte´ de l’acte et donc du risque de laparo-conversion pre´coce lors du traitement laparoscopique d’un cancer de l’endome`tre chez la patiente obe`se [28]. Compte tenu de ce proble`me de tole´rance, il est pre´fe´rable de raccourcir au maximum la dure´e d’intervention chez ces patientes. L’utilisation exclusive de trocarts, acceptant des instruments de 5 a` 12 mm de diame`tre, permet toutes les variations de positionnement possibles de l’optique et des instruments, afin de s’adapter a` la situation. On veillera toujours, en fin d’intervention, a` bien refermer l’apone´vrose de ces orifices de trocart, afin d’e´viter les incarce´rations digestives secondaires [29]. Le recours aux suspensions transparie´tales par fil, du coˆlon sigmoı¨de/cæcum et ou de la vessie, est un autre moyen d’ame´liorer la vision du champ ope´ratoire et d’e´viter les surpressions par le gaz ou le Trendelenbourg [30]. Pour le temps d’hyste´rectomie laparoscopique, l’utilisation de dispositifs inte´gre´s permettant de coaguler et sectionner les vaisseaux est un re´el progre`s. Notre pre´fe´rence va au syste`me LigaSure1 (Covidien) [31], mais l’utilisation des ultrasons par Ultracision1 (Ethicon) est e´galement efficace. La pose de clips sur l’origine de l’arte`re ute´rine, a` la fin de la lymphade´nectomie diminue encore les pertes sanguines, tout en re´duisant quelque peu, par ische´mie, la taille de l’ute´rus [32]. Bien que son effet de´le´te`re semble plus the´orique que re´el [33], nous n’utilisons jamais de manipulateur intra-ute´rin afin de ne pas risquer d’essaimer la tumeur [34,35]. En revanche, un dispositif strictement vaginal permettant de repousser l’ute´rus et d’exposer les culs-de-sac sac vaginaux, tout en maintenant l’e´tanche´ite´ au gaz lors de l’ouverture vaginale, est mis en place en de´but d’intervention. Finalement, si la laparoscopie est plutoˆt bien adapte´e au traitement des patientes porteuses d’un cancer de l’endome`tre pre´coce avec une obe´site´ mode´re´e (IMC entre 30 et 35 kg/m2) [36,37], elle devient quand meˆme plus proble´matique au-dela`. Toutefois, une e´tude re´trospective re´cente montre que, dans ce cas, la panniculectomie du tablier abdominal en exce`s, associe´ a` la laparotomie, procure des re´sultats e´quivalents a` la laparotomie pour le nombre de ganglions et les dure´es ope´ratoires et de se´jour, mais un tre`s faible taux de complications infectieuses parie´tales comme la laparoscopie, et constitue donc une alternative a` conside´rer [37]. Plus re´cemment, l’assistance du robot Da Vinci s’est re´ve´le´e particulie`rement inte´ressante dans le traitement laparoscopique des cancers de l’endome`tre chez les patientes obe`ses se´ve`res (IMC > 30), et obe`ses morbides (IMC > 40). Dans une e´tude comparative, les patientes ope´re´es au robot DaVinci avaient une dure´e d’intervention plus courte, moins de pertes sanguines et un nombre de ganglions re´se´que´s plus e´leve´ que celles ope´re´es par laparoscopie [38]. Ces re´sultats ne sont pas surprenants car outre les avantages connus du robot en termes de confort
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ope´ratoire pour le chirurgien, il permet aussi, par l’action des bras me´caniques sur les trocarts, d’e´lever la paroi abdominale, sans avoir a` modifier les pressions de CO2. Aussi, graˆce a` l’assistance robotique, le nombre de laparo-conversion s’en trouve-t-il re´duit [39,40]. 3.2. L’e´tat de l’abdomen 3.2.1. Les adhe´rences importantes Bien que l’adhe´siolyse e´tendue soit possible sous laparoscopie, elle est a` l’origine de bon nombre de plaies digestives (6– 17 %). Elles peuvent survenir lors de la mise en place des trocarts ou lors de la dissection des adhe´rences. Elles sont souvent a` l’origine de conversion en laparotomie [41,42]. Ces le´sions digestives surviennent plus volontiers chez les patientes « multilaparotomise´es », aˆge´es et en surpoids. Surtout, elles de´veloppent toutes leur gravite´ lorsqu’elles ne sont pas reconnues et traite´es en perope´ratoire [43]. Une bonne connaissance des contextes me´dico-chirurgicaux de ces laparotomies est indispensable, car certains comme l’he´mope´ritoine, la pe´ritonite ou l’endome´triose se´ve`re majorent le risque adhe´rentiel. C’est insister sur l’importance de l’interrogatoire et l’examen clinique initiaux qui feront le tri des indications raisonnables de laparoscopie. S’il persiste encore un doute sur sa faisabilite´, une open-cœlioscopie pratique´e a` distance de toute cicatrice parie´tale permettra d’introduire en se´curite´ et a` vue un trocart a` ballonnet et d’insuffler le gaz. On pourra alors juger de l’importance des adhe´rences parie´todigestives sur les futurs trajets de trocarts et dans le pelvis, qui pourraient geˆner la re´alisation comple`te du geste gyne´cologique pre´vu. 3.2.2. Les anomalies ovariennes ou abdominales associe´es Ces patientes sont aussi a` l’aˆge du cancer de l’ovaire. Le carcinome ovarien peut s’observer de fac¸on concomitante dans 6–8 % des cancers de l’endome`tre. Bien que l’histologie endome´trioı¨de soit souvent commune aux deux organes, il s’agit plus souvent de deux le´sions primitives, surtout lorsque l’atteinte ovarienne est unilate´rale. Mais la distinction n’est pas toujours facile, et c’est parfois la biologie mole´culaire qui seule permettra ` coˆte´ des carcinomes ovariens, il faut rappeler de trancher [44]. A que les tumeurs de la granulosa s’accompagnent de carcinome endome´trial dans 10 % des cas, qui peut en eˆtre le re´ve´lateur [45]. L’atteinte bilate´rale, me´tastatique, dans les stades pre´coces de cancers endome´triaux est rare [46]. Elle s’observe surtout en cas de le´sion ute´rine de haut grade ou d’histologie non endome´trioı¨de [47]. Ces faits imposent donc la re´alisation syste´matique de l’annexectomie bilate´rale en plus de l’hyste´rectomie en cas de cancer de l’endome`tre. Pour les patientes tre`s jeunes, pour qui un traitement conservateur est envisageable, la ve´rification laparoscopique de l’abdomen et des annexes doit faire partie du bilan avant mise sous hormonothe´rapie [48]. Les stades cliniquement avance´s des cancers de l’endome`tre ne sont pas non plus de bonnes indications a` la laparoscopie. Toutefois, et pourvu qu’on en ait l’expe´rience, il n’est ni impossible, ni illicite de re´aliser par laparoscopie, une colpohyste´rectomie e´largie avec lymphade´nectomie pelvienne
pour un carcinome endome´trial au stade IIB [49]. Les re´sultats de cette approche en pathologie cervicale ute´rine sont tout a` fait superposables a` la pathologie endome´triale, pourvu que l’e´tat de la patiente l’autorise. En revanche, la suspicion au bilan pre´the´rapeutique d’une atteinte ovarienne (stade IIIA) ou intra-abdominale (stade IVB) doit, a` l’instar des tumeurs de l’ovaire, faire limiter l’utilisation de la laparoscopie au seul roˆle diagnostique. Elle sera suivie d’une laparotomie me´diane en vue de l’exe´re`se des le´sions, si celle-ci peut eˆtre comple`te. Dans le cas contraire, une chimiothe´rapie ne´oadjuvante sera re´alise´e, de`s obtention des re´sultats des biopsies de la carcinose. L’atteinte abdominale occulte (non suspecte´e a` l’imagerie pre´ope´ratoire) n’est pas exceptionnelle en particulier avec les carcinomes non endome´trioı¨des, meˆme s’ils paraissent peu infiltrants a` l’imagerie. L’attitude the´rapeutique de´pendra e´galement de l’importance des le´sions vues en laparoscopie. 3.2.3. Les volumineux ganglions et/ou les ade´nopathies fixe´es L’expe´rience de la dissection ouverte de ganglions apparemment fixe´s montre qu’il existe pendant longtemps un plan de clivage avant que la paroi du vaisseau ne soit re´ellement envahie. Cette adhe´rence est due a` la pe´riade´nite induite par le de´veloppement de la me´tastase. L’appre´ciation de la re´se´cabilite´ n’est pas facile en laparoscopie et le risque vasculaire est re´el. De plus, la mobilisation instrumentale sous laparoscopie d’une ade´nopathie volumineuse expose au risque de sa rupture et de disse´mination tumorale. Elle n’est toutefois pas impossible si l’on l’exe´cute avec grande prudence. Le de´gagement du vaisseau, en amont et en aval de l’ade´nopathie, permettra son controˆle en cas de saignement majeur. Il faut autant que possible mobiliser le ganglion pathologique par l’interme´diaire des tissus cellulograisseux qui l’entourent, plutoˆt que de le saisir directement (risque de de´chirure de sa paroi). Le plan de clivage avec le vaisseau est recherche´ a` la pince bipolaire en mettant en tension la zone adhe´rentielle. L’activation fugace de la bipolaire a` ce niveau fait fondre les adhe´rences inflammatoires et permet tre`s souvent de de´couvrir le bon plan. La libe´ration du vaisseau est alors re´alise´e en repoussant progressivement et de´licatement le ganglion en selon ce plan. Si, malgre´ ces pre´cautions, aucun plan n’est trouve´, il vaut mieux renoncer. Selon l’e´tat d’avancement de la dissection et le degre´ d’envahissement ganglionnaire, l’exe´re`se ouverte d’une volumineuse ade´nopathie isole´e. La laparotomie sera me´diane transpe´ritone´ale ou mieux limite´e et extrape´ritone´ale si l’exe´re`se comple`te et en se´curite´ paraıˆt possible par cette approche. Devant une coule´e ne´oplasique, on privile´giera une ponction cytologique de la masse. Ce geste sera ide´alement suivi du repe´rage par clips de cette zone, en vue d’une irradiation focalise´e future. 3.3. L’e´tat de l’ute´rus 3.3.1. La taille ute´rine Si le morcellement d’un ute´rus be´nin volumineux permet presque toujours son extraction par voie vaginale, cette pratique
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est a` proscrire pour un cancer de l’endome`tre sous peine de disse´miner les cellules tumorales dans la cavite´ pelvienne ou de les greffer sur la cicatrice vaginale [50]. Si l’on se re´fe`re aux limites d’extraction vaginale en obste´trique, un diame`tre transverse de l’ute´rus > 8 cm serait une contre-indication absolue a` l’exe´re`se laparoscopicovaginale d’un cancer de l’endome`tre. Mais en pratique, c’est plutoˆt le rapport diame`tre transverse ute´rin/diame`tre vaginal, variable selon les femmes, qui constituera la limite de faisabilite´. Cette limite est relative, car l’utilisation actuelle de sacs re´sistants et de bonne contenance (par exemple, le LapSac1, Cook Medical) rend possible l’extraction vaginale de volumineux ute´rus porteurs d’un cancer endome´trial. Si le morcellement de la pie`ce est a` e´viter afin de permettre une analyse correcte de l’atteinte pare´tale, l’he´misection ute´rine mene´e dans le sac est possible, sans risque de contamination du champ ope´ratoire et sans alte´rer la qualite´ de l’examen histologique [51]. 3.3.2. La taille de la le´sion tumorale et sa profondeur d’invasion dans le myome`tre Une tumeur volumineuse, qui souffle le myome`tre ou infiltre le muscle ute´rin jusqu’a` la se´reuse, constitue une contreindication a` l’usage de la laparoscopie. En effet, dans ces deux cas, la dissection instrumentale augmente le risque de blessure de l’organe fragilise´ ou de rupture tumorale au cours de sa manipulation/extraction. La dissection a` ventre ouvert permet une manipulation moins traumatique de l’organe et de prote´ger les structures adjacentes. ` noter que ces contre-indications absolues constitue´es par A une disse´mination extra-ute´rine, la taille de l’ute´rus et l’infiltration myome´triale profonde, sont suspecte´es a` l’imagerie pre´ope´ratoire. L’IRM abdomino-pelvienne (jusqu’aux hiles re´naux) avec injection de gadolinium et prise de cliche´s dynamiques, est un atout re´el [52]. Mais une bonne e´chographie pelvienne et transvaginale par un e´chographiste expe´rimente´ peut e´galement fournir ces renseignements. Ils sont, en tout cas, indispensables au bilan pre´ope´ratoire [53]. Malheureusement, chez la patiente obe`se morbide et/ou pusillanime, ces examens ne sont pas toujours techniquement possibles, ce qui augmente le risque de laparo-conversion. 3.3.3. Le type histologique Les carcinomes non endome´trioı¨des (carcinome papillaire se´reux et les carcinomes a` cellules claires) de l’endome`tre repre´sentent environ 10 % des cas. Ils sont actuellement pris en charge chirurgicalement comme des carcinomes invasifs de l’ovaire [54], c’est-a`-dire que l’hyste´ro-annexectomie est associe´e syste´matiquement a` une stadification pe´ritone´ale (biopsie e´tage´e, omentectomie infracolique) et re´trope´ritone´ale (lymphade´nectomies pelviennes et para-aortique infrare´nale). Ces recommandations s’e´tendent aussi actuellement aux carcinosarcomes ute´rins [55]. La de´couverte de ces histologies particulie`res s’effectue souvent a` l’histologie de la pie`ce d’hyste´rectomie et font discuter, en fonction de l’e´tat de la patiente, une re´intervention pour restadification comple`te, tant leur potentiel de disse´mination occulte est important. La prise
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en charge laparoscopique de ces formes est possible, mais ne´cessite une parfaite maıˆtrise des diffe´rents gestes chirurgicaux de stadification a` re´aliser. 3.4. L’expe´rience du chirurgien En dehors de la connaissance de ces contre-indications absolues ou relatives, il faut un minimum d’entraıˆnement pour re´aliser le traitement laparoscopique d’un cancer de l’endome`tre en toute se´curite´ ope´ratoire et oncologique. Un apprentissage est donc indispensable comme l’a montre´ une e´tude tche`que qui a compare´ les re´sultats de trois groupes de malades de caracte´ristiques similaires et ope´re´s par les meˆmes chirurgiens mais a` des pe´riodes successives de leur expe´rience. Les dure´es ope´ratoires moyennes diminuaient pendant que le nombre de ganglions pelviens re´se´que´s augmentait significativement avec l’expe´rience. Il est estime´ dans cette e´tude que 25–30 proce´dures laparoscopiques comple`tes (hyste´rectomie totale – annexectomie lymphade´nectomie pelvienne), sont ne´cessaires pour atteindre une dure´e ope´ratoire constante de 140 minutes et avec un nombre moyen constant de ganglions re´se´que´s [56]. Ces re´sultats se retrouvent dans une e´tude ame´ricaine ou` environ 30 cas sont ne´cessaires pour obtenir des chiffres stables de nombre de ganglions re´se´que´s et une faible morbidite´, tandis que ces chiffres ne sont plus alte´re´s par la suite, quelle que soit la qualite´ de l’assistant ope´ratoire [57]. Actuellement, en France, l’apprentissage de la chirurgie laparoscopique s’effectue pendant la formation des internes de gyne´cologie principalement par compagnonnage. Des proce´dures de plus en plus complexes pour des pathologies be´nignes ou malignes, sont re´alise´es sous la surveillance d’ope´rateurs plus expe´rimente´s. Aussi, la prise en charge entie`rement laparoscopique d’un cancer de l’endome`tre devrait-elle constituer un e´le´ment d’aboutissement valide´ de cette formation. Elle l’est depuis longtemps dans les pays ou` l’oncologie gyne´cologique est une spe´cialite´ reconnue au plan ` l’oppose´, si ces techniques ne sont pas maıˆtrise´es ou national. A ´ si l’etat de la malade est juge´ a` risque pour l’e´quipe locale, son adressage a` un centre expert en chirurgie laparoscopique oncologique est une de´cision avise´e qui lui permettra peut-eˆtre de be´ne´ficier des avantages de cette approche mini-invasive. 4. Conclusions Finalement, en dehors des rares contre-indications anesthe´siques spe´cifiques a` la laparoscopie et l’inexpe´rience non encadre´e de l’ope´rateur, les contre-indications absolues pour la prise en charge laparoscopique des cancers de l’endome`tre se re´sument a` : l’atteinte extra-ute´rine (ovarienne et/ou abdominale), l’atteinte ganglionnaire majeure, les ute´rus volumineux pour lesquels meˆme l’he´misection prote´ge´e ne sera pas possible et l’infiltration profonde de la tumeur qui fait courir le risque de rupture perope´ratoire. La plupart de ces contreindications est de´tectable en pre´ope´ratoire par l’examen clinique de la patiente et l’imagerie (IRM et/ou e´chographie). L’aˆge, l’obe´site´ mode´re´e et les adhe´rences ne sont, chacun pris isole´ment, que des contre-indications relatives, voire des
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indications, mais leur association peut conduire a` l’abandon de cette approche. Dans ces cas, c’est plutoˆt au cours de l’intervention que la de´cision de convertir sera prise, apre`s concertation avec l’anesthe´siste et/ou d’autres colle`gues chirurgiens. Aussi, chaque fois que le traitement laparoscopique d’un cancer de l’endome`tre est envisage´, la patiente doitelle avoir e´te´ informe´e de la possibilite´, a` tout moment de l’intervention, d’une conversion en laparotomie. Le respect de ces quelques rares limites e´vitera d’aggraver l’e´tat ge´ne´ral et/ou cance´rologique des patientes les plus fragiles, et permettra a` toutes les autres de tirer tous les avantages de cette approche mini-invasive. Conflit d’inte´reˆt Les auteurs n’ont pas transmis de de´claration de conflit d’inte´reˆt Re´fe´rences [1] Bray F, Loos AH, Oostindier M, Weiderpass E. Geographic and temporal variations in cancer of the corpus uteri: incidence and mortality in pre- and postmenopausal women in Europe. Int J Cancer 2005;117:123–31. [2] Inoue M. Current molecular aspects of the carcinogenesis of the uterine endometrium. Int J Gynecol Cancer 2001;11:339–48. [3] McCullough M, Patel DA, Patel DA, Rodriguez C, Spencer Feigelson H, Bandera EV, et al. Body mass and endometrial cancer risk by hormone replacement therapy and cancer subtype. Canc Epidemiol Biomarkers 2008;17:73–9. [4] Kichener H, SwartA, Qian Q, Amos C, Pamar MK. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet 2009;373(9658):125–36. [5] Benedetti Panici PL, Basile S, Maneschi F, Alberto Lissoni A, Signorelli M, Scambia G, et al. Systematic pelvic lymphadenectomy vs. no lymphadenectomy in early-stage endometrial carcinoma: randomized clinical trial. J Natl Cancer Inst 2008;100:1707–16. [6] Childers JM, Surwit EA. Combined laparoscopic and vaginal surgery for the management of two cases of stage I endometrial cancer. Gynecol Oncol 1992;45:46–51. [7] Reich H. Laparoscopic hysterectomy. Surg Laparosc Endosc 1992;2:85–8. [8] Querleu D, Leblanc E, Castelain B. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in the staging of early cervical carcinoma of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1991;164:579–81. [9] Gemignani ML, Curtin JP, Zelmanovich J, Patel DA, Venkatraman E, Barakat RR. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy for endometrial cancer: clinical outcomes and hospital charges. Gynecol Oncol 1999;73:5–11. [10] Eltabbakh GH. Analysis of survival after laparoscopy in women with endometrial carcinoma. Cancer 2002;95:1894–901. [11] O’Hanlan KA, Huang GS, Garnier AC, Dibble SL, Reuland ML, Lopez L, et al. Total laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy, cohort review of patients with uterine neoplasia. JSLS 2005;9:277–86. [12] Malur S, Possover M, Michels W, Schneider A. Laparoscopic-assisted vaginal versus abdominal surgery in patients with endometrial cancer–a prospective randomized trial. Gynecol Oncol 2001;80:239–44. [13] Manolitsas TP, McCartney AJ. Total laparoscopic hysterectomy in the management of endometrial carcinoma. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9:54–62. [14] Zorlu CG, Simsek T, Ari ES. Laparoscopy or laparotomy for the management of endometrial cancer. JSLS 2005;9:442–6. [15] Chi DS, Barakat RR, Palayekar MJ, Levine DA, Sonoda Y, Alektiar K, et al. The incidence of pelvic lymph node metastasis by FIGO staging for patients with adequately surgically staged endometrial adenocarcinoma of endometrioid histology. Int J Gynecol Cancer 2008;18:269–73.
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