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Evaluación de una intervención educativa en el control del dolor agudo postoperatorio: estudio antes-después
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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 598-603)
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Evaluación de una intervención educativa en el control del dolor agudo postoperatorio: estudio antes-después J. M. Marcos Vidal*, P. M. Baticón Escudero*, A. Montes Armenteros*, C. Rego Díaz*, C. Marín Blázquez*, S. Nicolás Aller*, A. Martín García* Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de León.
Resumen OBJETIVO: Valorar la efectividad de las medidas de intervención educativas aplicadas por una unidad de dolor agudo (UDA) sobre la atención al dolor postoperatorio en los servicios de traumatología y ortopedia y Cirugía General. MÉTODOS: Estudio prospectivo antes-después en un hospital terciario. Se realizó intervención educativa a médicos y enfermeras de los servicios quirúrgicos consistente en charlas con apoyo gráfico y administración y difusión de protocolos de tratamiento de la UDA. Como variables respuesta se estudiaron la EVA, satisfacción del paciente, número de días de tratamiento pautado por la UDA y causas de cese del tratamiento. Se analizaron los datos correspondientes al año previo a la intervención educativa y el posterior. RESULTADOS: Se analizaron los datos de 854 pacientes antes de la intervención y 971 con posterioridad. No hubo diferencias en el número medio de días de tratamiento, ni en la satisfacción del paciente por especialidad (traumatología y ortopedia U=-0,379 p=0,352; C. general U= -0,927 p= 0,177). Encontramos diferencias en los valores de EVA de actividad y reposo a partir del segundo y tercer día, con valores de diferencias de medias menores de 0,5 puntos. Se mejoraron en ambas especialidades los casos en los que la UDA finalizaba el tratamiento inicialmente prescrito. CONCLUSIONES: La utilización de mediadas educativas sobre el personal sanitario en el control del dolor postoperatorio no influye en la satisfacción de los pacientes, a pesar de encontrar una discreta mejoría en los valores EVA de actividad y reposo. Estas medidas sí tienen repercusión al valorar la cumplimentación total de los tratamientos instaurados por la UDA, mejorando significativamente. Palabras clave: Dolor postoperatorio. Analgesia. Hospital. Recolección de datos. *Médico Adjunto. Correspondencia: J. M. Marcos Vidal Servicio Anestesiología y Reanimación Hospital de León. C/ Altos de Nava s/n. 24071 León E-mail: [email protected]
Assessment of training in the control of acute postoperative pain based on analysis of pretraining and posttraining measures Summary OBJECTIVE: To assess the efficacy of an acute pain unit’s training on postoperative pain control for staff of trauma-orthopedic and general surgery departments. M ETHODS : Prospective pretest-posttest study in a tertiary care hospital. Physicians and nurses in the 2 surgical departments were given training sessions that included discussion with visual support and presentation of the acute pain unit's treatment protocols. Outcome measures used were visual analog scale (VAS) scores, patient satisfaction scores, number of days of treatment in accordance with the acute pain unit's protocol, and reasons for stopping treatment. Data for the year before and after the training program were analyzed. RESULTS: Data for 854 patients before training and 971 after training were analyzed. There were no differences between surgical specialties in the mean number of days of treatment. Nor did patient satisfaction scores differ (trauma-orthopedic surgery, –0.379, P=.352; general surgery, –0.927, P=.177). VAS score differences of less than 0.5 points were found in active and resting pain from the second and third days, respectively. There was improvement in both specialties in terms of the number of patients who completed the treatment initially prescribed by the acute pain unit. CONCLUSIONS: The staff training in postoperative pain control did not affect patient satisfaction, though a small improvement in active and resting VAS scores was noted. The training did have an effect on significantly improving overall compliance with the acute pain unit's treatment protocols.
Key words: Postoperative pain. Analgesia. Hospitals. Data collection.
Aceptado para su publicación en diciembre de 2009.
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Introducción Aunque el dolor postoperatorio es aquél que aparece como consecuencia del acto quirúrgico, el ámbito de actuación en el cual nos movemos es más amplio, abarcando este término el concepto de dolor en el periodo perioperatorio, entendido éste como aquel dolor presente en un paciente quirúrgico a causa de la enfermedad previa, del procedimiento quirúrgico, o de una combinación de ambos1. Estudios recientes coinciden en estimar la prevalencia de dolor postoperatorio de cualquier intensidad entre el 60 y el 80%2,3, siendo catalogado como moderado o intenso en el 43% de estos casos. Los resultados de una encuesta sobre el dolor postoperatorio en España, realizada a 237 miembros de la Asociación Española de Cirujanos, revelaron datos significativos. El 56% de los encuestados indicaron que no valoraron de forma habitual la intensidad del dolor y sólo el 23% declaró utilizar escalas de valoración del dolor. Un dato muy relevante es que el 76% manifestó que no ha recibido ninguna formación específica sobre el dolor postoperatorio y el 95% declaró que desearía recibirla4. Todavía resulta llamativo, a pesar de la instauración de protocolos, que el control del dolor en el postoperatorio agudo resulta deficiente, siendo especialmente llamativo tras la cirugía mayor del miembro inferior y la columna5. No debemos restar importancia a estos datos si tenemos en cuenta que un inadecuado control del dolor agudo postoperatorio conlleva cambios clínicos y psicológicos aumentando la morbimortalidad, el costo del ingreso, y disminución en la calidad de vida6. El objetivo de este estudio fue valorar la efectividad de las medidas de intervención educativas sobre la atención del dolor postoperatorio agudo en cirugía mayor, aplicadas a los servicios quirúrgicos de traumatología-ortopedia y cirugía general de un hospital terciario en un periodo de dos años. Material y métodos La intervención educativa se realizó en un hospital terciario, en el que se cuenta con una Unidad de Dolor Agudo (UDA) desde el año 2003, unidad conformada desde el año 2006 por seis médicos especialistas en anestesiología y reanimación. Los tratamientos se siguen durante 72 horas, registrando datos demográficos de los pacientes, tipo de intervención, especialidad quirúrgica, dolor valorado mediante la escala visual analógica (EVA) en actividad y en reposo, efectos secundarios de los fármacos (alergia, náuseas, vómitos, prurito, retención urinaria, íleo paralítico, bloqueo 17
motor, depresión respiratoria), motilidad intestinal (presente/ausente), movilización del paciente (presente/ausente). Realizamos un estudio prospectivo tipo antes-después. El reclutamiento de pacientes fue de tipo consecutivo. Como criterios de inclusión se establecieron la pertenencia de la cirugía realizada a los protocolos de seguimiento por la UDA (intervenciones especificadas posteriormente), ser mayor de 18 años, inicio de la pauta analgésica en el postoperatorio inmediato y capacidad psíquica del paciente suficiente para colaborar a la entrevista personal. Como criterios de exclusión se definieron la negativa del paciente a las pautas analgésicas propuestas y la intolerancia o alergia a los principios activos utilizados. Para valorar la efectividad de la intervención realizada se compararon datos antes y después de la intervención educativa correspondiente a las siguientes variables: número de días de tratamiento, valor de la EVA en actividad y reposo, causa de cese del tratamiento (orden del médico responsable en la planta, efectos secundarios, fallo control por el paciente, indicación del servicio de anestesia, petición del paciente o fallo del dispositivo) y satisfacción del paciente (mala, regular, aceptable, buena y muy buena). Estas variables fueron recogidas por un médico anestesiólogo de la UDA. En el caso de las causas de cese de tratamiento, después de objetivar que un tratamiento había sido retirado se preguntaba al paciente cuál había sido la causa, en caso de desconocerla, se recogió la información del personal de enfermería a cargo del paciente o médico responsable. En la evaluación de la satisfacción se preguntó al paciente mencionando todas las opciones posibles para que considerara la más adecuada. Durante el año 2005 se establecieron los protocolos internos del servicio según especialidad indicando las intervenciones quirúrgicas subsidiarias de perfusiones intravenosas de opiáceos o a través de catéteres epidurales. En febrero de 2006 se llegó a consenso mediante reuniones con las especialidades quirúrgicas del tipo de tratamiento según la intervención quirúrgica realizada. Las medidas de intervención educativas se desarrollaron en abril de 2007, actuando sobre los pacientes de cirugía general y traumatología y ortopedia. La intervención consistió en charlas impartidas por los anestesiólogos pertenecientes a la UDA con apoyo gráfico, de duración aproximada de 50 minutos, estableciéndose una charla para el personal facultativo y dos charlas para el personal de enfermería en dos semanas consecutivas. En las charlas se pusieron en conocimiento del personal del servicio quirúrgico los protocolos de tratamiento establecidos, explicando los efectos sobre la 599
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morbimortalidad postquirúrgica de un tratamiento analgésico adecuado, abordando la forma de utilizar medicación analgésica de rescate y tratamiento de los efectos secundarios. Las charlas diferenciaban entre personal médico y enfermería, enfatizándose en el caso de la enfermería aspectos de uso de las bombas de analgesia y manejo de catéteres. Con posterioridad a la charla se repartieron en los controles de enfermería y despachos médicos folletos con las indicaciones quirúrgicas y protocolos de tratamiento que iban a ser seguidos por la UDA. Los datos presentados corresponden a una cohorte de los recogidos por la UDA desde mayo del 2006 a abril del 2007, datos previos a la intervención educativa; y desde mayo del 2007 a abril del 2008, datos posteriores a dicha intervención. Las intervenciones subsidiarias de seguimiento para cirugía general se definieron dentro de uno de los siguientes grupos: cirugía de colon, gastrectomía y otras laparotomías. En el caso traumatología y ortopedia se diferenciaron los siguientes grupos: instrumentación de columna, recambio/artroplastia de rodilla, ligamentoplastia, cirugía abierta de hombro, osteosíntesis de huesos largos y otras indicaciones. Los protocolos de control de dolor postoperatorio se encuadraron dentro de los siguientes grupos: DP1 correspondió a la administración controlada por el paciente (PCA) con morfina, DP2 que es la analgesia epidural con anestésico local, DP3, a la analgesia epidural con cloruro mórfico, y DP4 correspondió a la perfusión continua intravenosa de cloruro mórfico. Para el análisis estadístico de las variables cuantitativas se utilizó la prueba de t de Student para muestras independientes, la prueba de U de Mann-Whitney para las variables cualitativas, y test de chi-cuadrado para variables discretas. Se estableció el nivel de significación estadística p < 0,05. El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS 13.0 (SPSS, Chicago, EEUU).
Resultados Se evaluaron las intervenciones realizadas en las especialidades de cirugía general y traumatología y ortopedia en un periodo de dos años. Previamente a la intervención educativa se analizaron los datos de 854 pacientes, 383 pacientes con ingreso en cirugía general y 471 de traumatología. Después de la intervención se analizaron los datos de 971 pacientes, 451 de cirugía general y 520 de traumatología. Los datos se presentan comparando el efecto de la intervención en cada especialidad. La distribución de intervenciones quirúrgicas por especialidad y la proporción de analgesia según protocolo de tratamiento antes y después de la intervención se muestran en la Tabla 1 y la Fig. 1 respectivamente. El análisis de comparación de proporciones tanto en el caso de las indicaciones quirúrgicas por especialidad como el del protocolo de tratamiento antes y después de la intervención no mostró en ningún caso valores significativos. El número medio de días de tratamiento en el año 2006 en cirugía general fue de 2,79 días; IC 95% (2,69 a 2,89), después de la intervención fue de 2,80 días IC 95% (2,73 a 2,88) no evidenciándose diferencias entre las medias: -0,01 IC 95% (-0,13 a 0,11); p= 0,871. El análisis de la escala EVA (Tabla 2), mostró una tendencia a la disminución después de la intervención, siendo estadísticamente significativa en el EVA de actividad del segundo día y al tercer día tanto en el reposo como en la actividad. En cuanto a las causas de cese del tratamiento (Tabla 3) hubo resultados significativos en las pruebas de comparación de proporciones en lo referente a la indicación de finalización del tratamiento por la UDA, con un porcentaje mayor después de la intervención educativa. También se objetivaron mejores resultados en lo referente a la causa de cese de tratamiento debidos al parámetro “fallo en el control del paciente”.
TABLA 1
Distribución grupos cirugías subsidiarias de control por la unidad de dolor agudo antes y después de la intervención educativa Previo intervención
Cirugía general Traumatología y ortopedia
600
Posterior intervención
n
% dentro especialidad
n
% dentro especialidad
Cirugía colon Gastrectomías Otras laparotomías
201 45 137
52,5 11,7 35,8
230 61 160
51,0 13,5 35,5
Instrumentación columna Recambio/Artroplastia rodilla Ligamentoplastia Cirugía hombro Osteosíntesis de huesos largos Otros trauma
245 107 15 17 63 24
52,0 22,7 3,2 3,6 13,4 5,1
257 133 16 20 57 37
49,4 25,6 3,1 3,8 11,0 7,1 18
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La encuesta de satisfacción de los pacientes de traumatología y ortopedia no mostró diferencias entre uno y otro año (U = -0,927; p= 0,177), valorándose como mala en el 1,9% de los paciente inicialmente, regular 4,9%, aceptable 6,4%, buena 56,9% y muy buena el 29,9% de los pacientes. Después de la intervención se valoró como mala en el 3,7% de los casos, regular 5,8%, aceptable 7,9%, buena el 45,8% y muy buena en el 36,9%. Discusión Fig. 1. Analgesia según protocolo dolor agudo postoperatorio por especialidad antes y después de la intervención. DP1 (PCA), DP2 (Epidural con anestésico local), DP3 (Epidural con opiáceo), DP 4 (Perfusión intravenosa opiáceo).
La satisfacción de los pacientes se consideró mala en el 2,6% de los casos previo a la intervención frente a 4,4% después; regular en el 2,6% frente al 2,4% posterior a la intervención educativa; aceptable por el 6,8% frente a 5,1%; buena en el 54,6% de los pacientes frente al 52,8% después de la intervención; y muy buena en el 33,4% de los pacientes frente a 35,3%, con un valor en el análisis mediante la U de Mann-Whitney de -0,379; p= 0,352. El número medio de días de tratamiento en el año 2006 en traumatología fue de 2,83 día; IC 95% (2,74 a 2,92), después de la intervención fue de 2,70 días IC 95% (2,63 a 2,78) con diferencias significativas entre las medias: 0,13 IC 95% (0,01 a 0,25); p= 0,027. Se observó una tendencia a la disminución de los valores de la escala EVA después de la intervención educativa (Tabla 2), que fue estadísticamente significativa en el segundo y tercer día de seguimiento, tanto para la EVA en actividad como en reposo. En las causas de cese de tratamiento (Tabla 3), se objetivó igualmente un incremento de pacientes en los que el final del tratamiento es pautado por un médico perteneciente a la UDA.
El anestesiólogo es el facultativo que con más frecuencia recibe formación de forma regular sobre el dolor agudo postoperatorio y su tratamiento7, siendo fundamental una colaboración estrecha entre cirujanos y anestesiólogos para un correcto abordaje del dolor agudo postoperatorio. La instauración de guías y protocolos conjuntos, así como la formación del personal de enfermería8,9 de las salas de hospitalización quirúrgicas debería redundar en una mejora en la calidad de atención del dolor agudo en nuestros pacientes. En nuestro estudio se plantea la utilización de medidas educativas al personal médico y de enfermería de dos servicios quirúrgicos (cirugía general y traumatología), evidenciándose después de las mismas una discreta mejoría en los valores de la EVA después de la intervención, pero no pareciendo tener esta mejoría relevancia clínica. Estas dudas sobre la relevancia clínica de las medidas instauradas se ponen de manifiesto al valorar la satisfacción de los pacientes después de la intervención, que no muestra mejoría respecto al grado de satisfacción previo. En cualquier caso, podemos considerar el grado de satisfacción tanto antes como después de la intervención, como aceptable. Una de las causas reiteradas de la alta prevalencia de dolor es la carencia de conocimientos sobre el manejo del mismo y la toma de actitudes incorrectas para su control10. En nuestro caso previamente a estas
TABLA 2
Escala EVA en los tres días de seguimiento por especialidad en la que se realiza intervención educativa Cirugía general
Día 1 EVA reposo EVA actividad Día 2 EVA reposo EVA actividad Día 3 EVA reposo EVA actividad
Traumatología y ortopedia
Previo intervención (IC 95%)
Posterior intervención (IC 95%)
Diferencia medias (IC 95%)
p
Previo intervención (IC 95%)
Posterior intervención (IC 95%)
Diferencia medias (IC 95%)
p
1,51 (1,28 a 1,73) 4,36 (4,08 a 4,65) 0,90 (0,74 a 1,05) 3,72 (3,45 a 3,99) 0,67 (0,54 a 0,81) 2,74 (2,50 a 2,98)
1,33 (1,14 a 1,52) 4,14 (3,90 a 4,39) 0,76 (0,62 a 0,91) 3,43 (3,22 a 3,64) 0,43 (0,33 a 0,53) 2,42 (2,24 a 2,61)
0,18 (-0,05 a 0,41) 0,22 (-0,08 a 0,52) 0,14 (-0,03 a 0,31) 0,29 (0,02 a 0,56) 0,24 (0,11 a 0,37) 0,32 (0,08 a 0,56)
0,936 0,146 0,109 0,035 0,000 0,001
2,31 (2,09 a 2,53) 5,41 (5,16 a 5,66) 1,65 (1,44 a 1,86) 4,73 (4,49 a 4,96) 1,24 (1,06 a 1,43) 3,71 (3,46 a 3,96)
2,07 (1,83 a 2,32) 5,29 (5,03 a 5,56) 1,24 (1,08 a 1,41) 4,36 (4,14 a 4,59) 0,82 (0,68 a 0,96) 3,28 (3,07 a 3,49)
0,24 (-0,03 a 0,50) 0,12 (-0,18 a 0,42) 0,41 (0,20 a 0,62) 0,37 (0,10 a 0,64) 0,42 (0,23 a 0,61) 0,43 (0,17 a 0,69)
0,076 0,425 0,000 0,007 0,000 0,001
EVA: Escala visual analógica. 19
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TABLA 3
Causas finalización del tratamiento antes y después de la intervención educativa en ambos servicios quirúrgicos Cirugía general Antes intervención
Cumplimentación alta UDA Médico responsable planta Efectos secundarios Fallo control paciente Indicación anestesia Petición paciente Fallo PCA Fallo catéter Otros
Después intervención
Antes intervención
Después intervención
n
%
n
%
chi
p
n
%
n
%
chi
p
232 18 27 17 26 1 3 8 51
60,6 4,7 7,0 4,4 6,8 0,3 0,8 2,1 13,3
379 29 18 3 4 2 0 2 14
84,0 6,4 4,0 0,7 0,9 0,4 0 0,4 3,1
58,20 1,17 3,79 14,81 20,80 0,19 3,54 4,73 30,05
0,000 0,280 0,051 0,000 0,000 0,661 0,060 0,030 0,000
301 31 27 10 34 9 3 6 50
63,9 6,6 5,7 2,1 7,2 1,9 0,6 1,3 10,6
404 41 11 3 7 11 1 5 37
77,7 7,9 2,1 0,6 1,3 2,1 0,2 1,0 7,1
22,88 0,62 8,77 4,56 21,49 0,05 1,21 0,22 3,78
0,000 0,430 0,003 0,033 0,000 0,819 0,027 0,064 0,052
medidas formativas se había instaurado protocolos conjuntos para el control del dolor. Esta instauración de protocolos, así como la existencia de una UDA que revisa los tratamientos diariamente podrían ser causa del enmascaramiento del impacto real que estas medidas formativas podrían tener por sí solas sobre la intensidad del dolor. Intervenciones educativas intensivas previas habían mejorado significativamente la intensidad del dolor, eso sí, medidas hasta las 6 horas después del alta de las unidades de recuperación postanestésica11. Estudios previos en nuestro medio han puesto en duda la eficacia de las medidas educativas12, ya que en éstos las medidas no sólo se han aplicado sobre el dolor postoperatorio sino que se instauraron sobre todo tipo de dolor hospitalario, debiendo recordar que la causa del dolor agudo postoperatorio, a diferencia de otros tipos de dolor es reconocible, limitada, y responde con mayor fiabilidad a los tratamientos actuales13. Una segunda parte del estudio valora los resultados de esta intervención sobre la cumplimentación y seguimiento de los tratamientos instaurados por la UDA. En este apartado obtuvimos mejoría patente después de la intervención educativa aumentando ampliamente la cumplimentación final del tratamiento, mejorando un 23,4% en el caso de cirugía general y un 13,8% en el caso de la traumatología y ortopedia. No se deben confundir los datos referentes al número medio de días de tratamiento (que no muestra diferencias según la intervención), y la cumplimentación final del tratamiento pautado, dato que mejora fundamentalmente a expensas de la mejoría en el control del paciente. Así, tras la intervención, la retirada del tratamiento por fallo en el control del paciente descendió, en el caso de la analgesia en modalidad PCA, de un 4,4% a un 0,7% en el caso de la cirugía general y del 2,1% al 0,6% en el caso de la traumatología. Este dato parece indicar que a pesar de que las medidas educativas no se realizaron 602
Traumatología y ortopedia
sobre el paciente, un correcto conocimiento de los dispositivos utilizados por el personal de la planta mejora la interacción de dicho personal con el paciente, repercutiendo en una mejor cumplimentación del tratamiento prescrito por la UDA. Como se ha comentado, previo a la intervención educativa fueron establecidos protocolos de tratamiento consensuados con los servicios quirúrgicos, teniendo en cuenta que la solución para el tratamiento de dolor postoperatorio no es el desarrollo de nuevas técnicas, sino el establecimiento de una organización y formalización del arsenal terapéutico del que disponemos actualmente14. Siguiendo esta pauta de colaboración con los servicios quirúrgicos, consideramos prioritario el establecimiento de bases de datos para registrar y medir la actividad de nuestras unidades de dolor agudo (UDA) de manera que, con dicha información, se establezcan mecanismos de retroalimentación servicios quirúrgicos-UDA para valorar la efectividad de las medidas adoptadas y mejorar la calidad de la atención al dolor postoperatorio. Existen causas inherentes al funcionamiento de la UDA que interfieren sobre la validez del estudio, como es el hecho de que cada día de seguimiento los resultados se recojan por un anestesiólogo diferente, pudiendo influenciarse los resultados de recogida de EVA por las medidas previas al entrevistar al paciente. Queremos destacar el interés que podría tener un análisis de subgrupos según protocolo de tratamiento, viendo la efectividad de la intervención en uno y otro grupo, análisis que debido a la heterogeneidad de los subgrupos y al tamaño muestral no se ha podido llevar a cabo. Existe unanimidad en la necesidad de mejorar el abordaje del dolor hospitalario en España15-17. En este sentido las medidas educativas, junto con la utilización de guías y protocolos18-20, así como el desarrollo de una UDA21,22 integradas o coordinadas por aneste20
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siólogos, han demostrado suficientemente su eficacia disminuyendo la intensidad del dolor y mejorando la calidad en su atención. En nuestro caso no evaluamos el uso de los protocolos, ni la instauración de la UDA que ya habían sido aceptadas, se evalúan las medidas educativas aplicadas conjuntamente al personal médico y de enfermería, pudiendo concluir que a pesar de no encontrase mejoría clínica en la escalas de dolor, si repercuten sobre la calidad del tratamiento, encontrando una mejoría significativa en las tasas de cumplimentación y seguimiento de los tratamientos pautados.
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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 598-603)
ORIGINAL
Evaluación de una intervención educativa en el control del dolor agudo postoperatorio: estudio antes-después J. M. Marcos Vidal*, P. M. Baticón Escudero*, A. Montes Armenteros*, C. Rego Díaz*, C. Marín Blázquez*, S. Nicolás Aller*, A. Martín García* Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de León.
Resumen OBJETIVO: Valorar la efectividad de las medidas de intervención educativas aplicadas por una unidad de dolor agudo (UDA) sobre la atención al dolor postoperatorio en los servicios de traumatología y ortopedia y Cirugía General. MÉTODOS: Estudio prospectivo antes-después en un hospital terciario. Se realizó intervención educativa a médicos y enfermeras de los servicios quirúrgicos consistente en charlas con apoyo gráfico y administración y difusión de protocolos de tratamiento de la UDA. Como variables respuesta se estudiaron la EVA, satisfacción del paciente, número de días de tratamiento pautado por la UDA y causas de cese del tratamiento. Se analizaron los datos correspondientes al año previo a la intervención educativa y el posterior. RESULTADOS: Se analizaron los datos de 854 pacientes antes de la intervención y 971 con posterioridad. No hubo diferencias en el número medio de días de tratamiento, ni en la satisfacción del paciente por especialidad (traumatología y ortopedia U=-0,379 p=0,352; C. general U= -0,927 p= 0,177). Encontramos diferencias en los valores de EVA de actividad y reposo a partir del segundo y tercer día, con valores de diferencias de medias menores de 0,5 puntos. Se mejoraron en ambas especialidades los casos en los que la UDA finalizaba el tratamiento inicialmente prescrito. CONCLUSIONES: La utilización de mediadas educativas sobre el personal sanitario en el control del dolor postoperatorio no influye en la satisfacción de los pacientes, a pesar de encontrar una discreta mejoría en los valores EVA de actividad y reposo. Estas medidas sí tienen repercusión al valorar la cumplimentación total de los tratamientos instaurados por la UDA, mejorando significativamente. Palabras clave: Dolor postoperatorio. Analgesia. Hospital. Recolección de datos. *Médico Adjunto. Correspondencia: J. M. Marcos Vidal Servicio Anestesiología y Reanimación Hospital de León. C/ Altos de Nava s/n. 24071 León E-mail: [email protected]
Assessment of training in the control of acute postoperative pain based on analysis of pretraining and posttraining measures Summary OBJECTIVE: To assess the efficacy of an acute pain unit’s training on postoperative pain control for staff of trauma-orthopedic and general surgery departments. M ETHODS : Prospective pretest-posttest study in a tertiary care hospital. Physicians and nurses in the 2 surgical departments were given training sessions that included discussion with visual support and presentation of the acute pain unit's treatment protocols. Outcome measures used were visual analog scale (VAS) scores, patient satisfaction scores, number of days of treatment in accordance with the acute pain unit's protocol, and reasons for stopping treatment. Data for the year before and after the training program were analyzed. RESULTS: Data for 854 patients before training and 971 after training were analyzed. There were no differences between surgical specialties in the mean number of days of treatment. Nor did patient satisfaction scores differ (trauma-orthopedic surgery, –0.379, P=.352; general surgery, –0.927, P=.177). VAS score differences of less than 0.5 points were found in active and resting pain from the second and third days, respectively. There was improvement in both specialties in terms of the number of patients who completed the treatment initially prescribed by the acute pain unit. CONCLUSIONS: The staff training in postoperative pain control did not affect patient satisfaction, though a small improvement in active and resting VAS scores was noted. The training did have an effect on significantly improving overall compliance with the acute pain unit's treatment protocols.
Key words: Postoperative pain. Analgesia. Hospitals. Data collection.
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Introducción Aunque el dolor postoperatorio es aquél que aparece como consecuencia del acto quirúrgico, el ámbito de actuación en el cual nos movemos es más amplio, abarcando este término el concepto de dolor en el periodo perioperatorio, entendido éste como aquel dolor presente en un paciente quirúrgico a causa de la enfermedad previa, del procedimiento quirúrgico, o de una combinación de ambos1. Estudios recientes coinciden en estimar la prevalencia de dolor postoperatorio de cualquier intensidad entre el 60 y el 80%2,3, siendo catalogado como moderado o intenso en el 43% de estos casos. Los resultados de una encuesta sobre el dolor postoperatorio en España, realizada a 237 miembros de la Asociación Española de Cirujanos, revelaron datos significativos. El 56% de los encuestados indicaron que no valoraron de forma habitual la intensidad del dolor y sólo el 23% declaró utilizar escalas de valoración del dolor. Un dato muy relevante es que el 76% manifestó que no ha recibido ninguna formación específica sobre el dolor postoperatorio y el 95% declaró que desearía recibirla4. Todavía resulta llamativo, a pesar de la instauración de protocolos, que el control del dolor en el postoperatorio agudo resulta deficiente, siendo especialmente llamativo tras la cirugía mayor del miembro inferior y la columna5. No debemos restar importancia a estos datos si tenemos en cuenta que un inadecuado control del dolor agudo postoperatorio conlleva cambios clínicos y psicológicos aumentando la morbimortalidad, el costo del ingreso, y disminución en la calidad de vida6. El objetivo de este estudio fue valorar la efectividad de las medidas de intervención educativas sobre la atención del dolor postoperatorio agudo en cirugía mayor, aplicadas a los servicios quirúrgicos de traumatología-ortopedia y cirugía general de un hospital terciario en un periodo de dos años. Material y métodos La intervención educativa se realizó en un hospital terciario, en el que se cuenta con una Unidad de Dolor Agudo (UDA) desde el año 2003, unidad conformada desde el año 2006 por seis médicos especialistas en anestesiología y reanimación. Los tratamientos se siguen durante 72 horas, registrando datos demográficos de los pacientes, tipo de intervención, especialidad quirúrgica, dolor valorado mediante la escala visual analógica (EVA) en actividad y en reposo, efectos secundarios de los fármacos (alergia, náuseas, vómitos, prurito, retención urinaria, íleo paralítico, bloqueo 17
motor, depresión respiratoria), motilidad intestinal (presente/ausente), movilización del paciente (presente/ausente). Realizamos un estudio prospectivo tipo antes-después. El reclutamiento de pacientes fue de tipo consecutivo. Como criterios de inclusión se establecieron la pertenencia de la cirugía realizada a los protocolos de seguimiento por la UDA (intervenciones especificadas posteriormente), ser mayor de 18 años, inicio de la pauta analgésica en el postoperatorio inmediato y capacidad psíquica del paciente suficiente para colaborar a la entrevista personal. Como criterios de exclusión se definieron la negativa del paciente a las pautas analgésicas propuestas y la intolerancia o alergia a los principios activos utilizados. Para valorar la efectividad de la intervención realizada se compararon datos antes y después de la intervención educativa correspondiente a las siguientes variables: número de días de tratamiento, valor de la EVA en actividad y reposo, causa de cese del tratamiento (orden del médico responsable en la planta, efectos secundarios, fallo control por el paciente, indicación del servicio de anestesia, petición del paciente o fallo del dispositivo) y satisfacción del paciente (mala, regular, aceptable, buena y muy buena). Estas variables fueron recogidas por un médico anestesiólogo de la UDA. En el caso de las causas de cese de tratamiento, después de objetivar que un tratamiento había sido retirado se preguntaba al paciente cuál había sido la causa, en caso de desconocerla, se recogió la información del personal de enfermería a cargo del paciente o médico responsable. En la evaluación de la satisfacción se preguntó al paciente mencionando todas las opciones posibles para que considerara la más adecuada. Durante el año 2005 se establecieron los protocolos internos del servicio según especialidad indicando las intervenciones quirúrgicas subsidiarias de perfusiones intravenosas de opiáceos o a través de catéteres epidurales. En febrero de 2006 se llegó a consenso mediante reuniones con las especialidades quirúrgicas del tipo de tratamiento según la intervención quirúrgica realizada. Las medidas de intervención educativas se desarrollaron en abril de 2007, actuando sobre los pacientes de cirugía general y traumatología y ortopedia. La intervención consistió en charlas impartidas por los anestesiólogos pertenecientes a la UDA con apoyo gráfico, de duración aproximada de 50 minutos, estableciéndose una charla para el personal facultativo y dos charlas para el personal de enfermería en dos semanas consecutivas. En las charlas se pusieron en conocimiento del personal del servicio quirúrgico los protocolos de tratamiento establecidos, explicando los efectos sobre la 599
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morbimortalidad postquirúrgica de un tratamiento analgésico adecuado, abordando la forma de utilizar medicación analgésica de rescate y tratamiento de los efectos secundarios. Las charlas diferenciaban entre personal médico y enfermería, enfatizándose en el caso de la enfermería aspectos de uso de las bombas de analgesia y manejo de catéteres. Con posterioridad a la charla se repartieron en los controles de enfermería y despachos médicos folletos con las indicaciones quirúrgicas y protocolos de tratamiento que iban a ser seguidos por la UDA. Los datos presentados corresponden a una cohorte de los recogidos por la UDA desde mayo del 2006 a abril del 2007, datos previos a la intervención educativa; y desde mayo del 2007 a abril del 2008, datos posteriores a dicha intervención. Las intervenciones subsidiarias de seguimiento para cirugía general se definieron dentro de uno de los siguientes grupos: cirugía de colon, gastrectomía y otras laparotomías. En el caso traumatología y ortopedia se diferenciaron los siguientes grupos: instrumentación de columna, recambio/artroplastia de rodilla, ligamentoplastia, cirugía abierta de hombro, osteosíntesis de huesos largos y otras indicaciones. Los protocolos de control de dolor postoperatorio se encuadraron dentro de los siguientes grupos: DP1 correspondió a la administración controlada por el paciente (PCA) con morfina, DP2 que es la analgesia epidural con anestésico local, DP3, a la analgesia epidural con cloruro mórfico, y DP4 correspondió a la perfusión continua intravenosa de cloruro mórfico. Para el análisis estadístico de las variables cuantitativas se utilizó la prueba de t de Student para muestras independientes, la prueba de U de Mann-Whitney para las variables cualitativas, y test de chi-cuadrado para variables discretas. Se estableció el nivel de significación estadística p < 0,05. El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS 13.0 (SPSS, Chicago, EEUU).
Resultados Se evaluaron las intervenciones realizadas en las especialidades de cirugía general y traumatología y ortopedia en un periodo de dos años. Previamente a la intervención educativa se analizaron los datos de 854 pacientes, 383 pacientes con ingreso en cirugía general y 471 de traumatología. Después de la intervención se analizaron los datos de 971 pacientes, 451 de cirugía general y 520 de traumatología. Los datos se presentan comparando el efecto de la intervención en cada especialidad. La distribución de intervenciones quirúrgicas por especialidad y la proporción de analgesia según protocolo de tratamiento antes y después de la intervención se muestran en la Tabla 1 y la Fig. 1 respectivamente. El análisis de comparación de proporciones tanto en el caso de las indicaciones quirúrgicas por especialidad como el del protocolo de tratamiento antes y después de la intervención no mostró en ningún caso valores significativos. El número medio de días de tratamiento en el año 2006 en cirugía general fue de 2,79 días; IC 95% (2,69 a 2,89), después de la intervención fue de 2,80 días IC 95% (2,73 a 2,88) no evidenciándose diferencias entre las medias: -0,01 IC 95% (-0,13 a 0,11); p= 0,871. El análisis de la escala EVA (Tabla 2), mostró una tendencia a la disminución después de la intervención, siendo estadísticamente significativa en el EVA de actividad del segundo día y al tercer día tanto en el reposo como en la actividad. En cuanto a las causas de cese del tratamiento (Tabla 3) hubo resultados significativos en las pruebas de comparación de proporciones en lo referente a la indicación de finalización del tratamiento por la UDA, con un porcentaje mayor después de la intervención educativa. También se objetivaron mejores resultados en lo referente a la causa de cese de tratamiento debidos al parámetro “fallo en el control del paciente”.
TABLA 1
Distribución grupos cirugías subsidiarias de control por la unidad de dolor agudo antes y después de la intervención educativa Previo intervención
Cirugía general Traumatología y ortopedia
600
Posterior intervención
n
% dentro especialidad
n
% dentro especialidad
Cirugía colon Gastrectomías Otras laparotomías
201 45 137
52,5 11,7 35,8
230 61 160
51,0 13,5 35,5
Instrumentación columna Recambio/Artroplastia rodilla Ligamentoplastia Cirugía hombro Osteosíntesis de huesos largos Otros trauma
245 107 15 17 63 24
52,0 22,7 3,2 3,6 13,4 5,1
257 133 16 20 57 37
49,4 25,6 3,1 3,8 11,0 7,1 18
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La encuesta de satisfacción de los pacientes de traumatología y ortopedia no mostró diferencias entre uno y otro año (U = -0,927; p= 0,177), valorándose como mala en el 1,9% de los paciente inicialmente, regular 4,9%, aceptable 6,4%, buena 56,9% y muy buena el 29,9% de los pacientes. Después de la intervención se valoró como mala en el 3,7% de los casos, regular 5,8%, aceptable 7,9%, buena el 45,8% y muy buena en el 36,9%. Discusión Fig. 1. Analgesia según protocolo dolor agudo postoperatorio por especialidad antes y después de la intervención. DP1 (PCA), DP2 (Epidural con anestésico local), DP3 (Epidural con opiáceo), DP 4 (Perfusión intravenosa opiáceo).
La satisfacción de los pacientes se consideró mala en el 2,6% de los casos previo a la intervención frente a 4,4% después; regular en el 2,6% frente al 2,4% posterior a la intervención educativa; aceptable por el 6,8% frente a 5,1%; buena en el 54,6% de los pacientes frente al 52,8% después de la intervención; y muy buena en el 33,4% de los pacientes frente a 35,3%, con un valor en el análisis mediante la U de Mann-Whitney de -0,379; p= 0,352. El número medio de días de tratamiento en el año 2006 en traumatología fue de 2,83 día; IC 95% (2,74 a 2,92), después de la intervención fue de 2,70 días IC 95% (2,63 a 2,78) con diferencias significativas entre las medias: 0,13 IC 95% (0,01 a 0,25); p= 0,027. Se observó una tendencia a la disminución de los valores de la escala EVA después de la intervención educativa (Tabla 2), que fue estadísticamente significativa en el segundo y tercer día de seguimiento, tanto para la EVA en actividad como en reposo. En las causas de cese de tratamiento (Tabla 3), se objetivó igualmente un incremento de pacientes en los que el final del tratamiento es pautado por un médico perteneciente a la UDA.
El anestesiólogo es el facultativo que con más frecuencia recibe formación de forma regular sobre el dolor agudo postoperatorio y su tratamiento7, siendo fundamental una colaboración estrecha entre cirujanos y anestesiólogos para un correcto abordaje del dolor agudo postoperatorio. La instauración de guías y protocolos conjuntos, así como la formación del personal de enfermería8,9 de las salas de hospitalización quirúrgicas debería redundar en una mejora en la calidad de atención del dolor agudo en nuestros pacientes. En nuestro estudio se plantea la utilización de medidas educativas al personal médico y de enfermería de dos servicios quirúrgicos (cirugía general y traumatología), evidenciándose después de las mismas una discreta mejoría en los valores de la EVA después de la intervención, pero no pareciendo tener esta mejoría relevancia clínica. Estas dudas sobre la relevancia clínica de las medidas instauradas se ponen de manifiesto al valorar la satisfacción de los pacientes después de la intervención, que no muestra mejoría respecto al grado de satisfacción previo. En cualquier caso, podemos considerar el grado de satisfacción tanto antes como después de la intervención, como aceptable. Una de las causas reiteradas de la alta prevalencia de dolor es la carencia de conocimientos sobre el manejo del mismo y la toma de actitudes incorrectas para su control10. En nuestro caso previamente a estas
TABLA 2
Escala EVA en los tres días de seguimiento por especialidad en la que se realiza intervención educativa Cirugía general
Día 1 EVA reposo EVA actividad Día 2 EVA reposo EVA actividad Día 3 EVA reposo EVA actividad
Traumatología y ortopedia
Previo intervención (IC 95%)
Posterior intervención (IC 95%)
Diferencia medias (IC 95%)
p
Previo intervención (IC 95%)
Posterior intervención (IC 95%)
Diferencia medias (IC 95%)
p
1,51 (1,28 a 1,73) 4,36 (4,08 a 4,65) 0,90 (0,74 a 1,05) 3,72 (3,45 a 3,99) 0,67 (0,54 a 0,81) 2,74 (2,50 a 2,98)
1,33 (1,14 a 1,52) 4,14 (3,90 a 4,39) 0,76 (0,62 a 0,91) 3,43 (3,22 a 3,64) 0,43 (0,33 a 0,53) 2,42 (2,24 a 2,61)
0,18 (-0,05 a 0,41) 0,22 (-0,08 a 0,52) 0,14 (-0,03 a 0,31) 0,29 (0,02 a 0,56) 0,24 (0,11 a 0,37) 0,32 (0,08 a 0,56)
0,936 0,146 0,109 0,035 0,000 0,001
2,31 (2,09 a 2,53) 5,41 (5,16 a 5,66) 1,65 (1,44 a 1,86) 4,73 (4,49 a 4,96) 1,24 (1,06 a 1,43) 3,71 (3,46 a 3,96)
2,07 (1,83 a 2,32) 5,29 (5,03 a 5,56) 1,24 (1,08 a 1,41) 4,36 (4,14 a 4,59) 0,82 (0,68 a 0,96) 3,28 (3,07 a 3,49)
0,24 (-0,03 a 0,50) 0,12 (-0,18 a 0,42) 0,41 (0,20 a 0,62) 0,37 (0,10 a 0,64) 0,42 (0,23 a 0,61) 0,43 (0,17 a 0,69)
0,076 0,425 0,000 0,007 0,000 0,001
EVA: Escala visual analógica. 19
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TABLA 3
Causas finalización del tratamiento antes y después de la intervención educativa en ambos servicios quirúrgicos Cirugía general Antes intervención
Cumplimentación alta UDA Médico responsable planta Efectos secundarios Fallo control paciente Indicación anestesia Petición paciente Fallo PCA Fallo catéter Otros
Después intervención
Antes intervención
Después intervención
n
%
n
%
chi
p
n
%
n
%
chi
p
232 18 27 17 26 1 3 8 51
60,6 4,7 7,0 4,4 6,8 0,3 0,8 2,1 13,3
379 29 18 3 4 2 0 2 14
84,0 6,4 4,0 0,7 0,9 0,4 0 0,4 3,1
58,20 1,17 3,79 14,81 20,80 0,19 3,54 4,73 30,05
0,000 0,280 0,051 0,000 0,000 0,661 0,060 0,030 0,000
301 31 27 10 34 9 3 6 50
63,9 6,6 5,7 2,1 7,2 1,9 0,6 1,3 10,6
404 41 11 3 7 11 1 5 37
77,7 7,9 2,1 0,6 1,3 2,1 0,2 1,0 7,1
22,88 0,62 8,77 4,56 21,49 0,05 1,21 0,22 3,78
0,000 0,430 0,003 0,033 0,000 0,819 0,027 0,064 0,052
medidas formativas se había instaurado protocolos conjuntos para el control del dolor. Esta instauración de protocolos, así como la existencia de una UDA que revisa los tratamientos diariamente podrían ser causa del enmascaramiento del impacto real que estas medidas formativas podrían tener por sí solas sobre la intensidad del dolor. Intervenciones educativas intensivas previas habían mejorado significativamente la intensidad del dolor, eso sí, medidas hasta las 6 horas después del alta de las unidades de recuperación postanestésica11. Estudios previos en nuestro medio han puesto en duda la eficacia de las medidas educativas12, ya que en éstos las medidas no sólo se han aplicado sobre el dolor postoperatorio sino que se instauraron sobre todo tipo de dolor hospitalario, debiendo recordar que la causa del dolor agudo postoperatorio, a diferencia de otros tipos de dolor es reconocible, limitada, y responde con mayor fiabilidad a los tratamientos actuales13. Una segunda parte del estudio valora los resultados de esta intervención sobre la cumplimentación y seguimiento de los tratamientos instaurados por la UDA. En este apartado obtuvimos mejoría patente después de la intervención educativa aumentando ampliamente la cumplimentación final del tratamiento, mejorando un 23,4% en el caso de cirugía general y un 13,8% en el caso de la traumatología y ortopedia. No se deben confundir los datos referentes al número medio de días de tratamiento (que no muestra diferencias según la intervención), y la cumplimentación final del tratamiento pautado, dato que mejora fundamentalmente a expensas de la mejoría en el control del paciente. Así, tras la intervención, la retirada del tratamiento por fallo en el control del paciente descendió, en el caso de la analgesia en modalidad PCA, de un 4,4% a un 0,7% en el caso de la cirugía general y del 2,1% al 0,6% en el caso de la traumatología. Este dato parece indicar que a pesar de que las medidas educativas no se realizaron 602
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sobre el paciente, un correcto conocimiento de los dispositivos utilizados por el personal de la planta mejora la interacción de dicho personal con el paciente, repercutiendo en una mejor cumplimentación del tratamiento prescrito por la UDA. Como se ha comentado, previo a la intervención educativa fueron establecidos protocolos de tratamiento consensuados con los servicios quirúrgicos, teniendo en cuenta que la solución para el tratamiento de dolor postoperatorio no es el desarrollo de nuevas técnicas, sino el establecimiento de una organización y formalización del arsenal terapéutico del que disponemos actualmente14. Siguiendo esta pauta de colaboración con los servicios quirúrgicos, consideramos prioritario el establecimiento de bases de datos para registrar y medir la actividad de nuestras unidades de dolor agudo (UDA) de manera que, con dicha información, se establezcan mecanismos de retroalimentación servicios quirúrgicos-UDA para valorar la efectividad de las medidas adoptadas y mejorar la calidad de la atención al dolor postoperatorio. Existen causas inherentes al funcionamiento de la UDA que interfieren sobre la validez del estudio, como es el hecho de que cada día de seguimiento los resultados se recojan por un anestesiólogo diferente, pudiendo influenciarse los resultados de recogida de EVA por las medidas previas al entrevistar al paciente. Queremos destacar el interés que podría tener un análisis de subgrupos según protocolo de tratamiento, viendo la efectividad de la intervención en uno y otro grupo, análisis que debido a la heterogeneidad de los subgrupos y al tamaño muestral no se ha podido llevar a cabo. Existe unanimidad en la necesidad de mejorar el abordaje del dolor hospitalario en España15-17. En este sentido las medidas educativas, junto con la utilización de guías y protocolos18-20, así como el desarrollo de una UDA21,22 integradas o coordinadas por aneste20
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siólogos, han demostrado suficientemente su eficacia disminuyendo la intensidad del dolor y mejorando la calidad en su atención. En nuestro caso no evaluamos el uso de los protocolos, ni la instauración de la UDA que ya habían sido aceptadas, se evalúan las medidas educativas aplicadas conjuntamente al personal médico y de enfermería, pudiendo concluir que a pesar de no encontrase mejoría clínica en la escalas de dolor, si repercuten sobre la calidad del tratamiento, encontrando una mejoría significativa en las tasas de cumplimentación y seguimiento de los tratamientos pautados.
9. 10.
11. 12.
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