Evaluación Económica de un Programa de Inmunización Infantil en México Basado en la Vacuna Neumocócica Conjugada 13-Valente

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Evaluación Económica de un Programa de Inmunización Infantil en México Basado en la Vacuna Neumocócica Conjugada 13-Valente Emilio Muciño-Ortega, MSc1,*, Joaquín Federico Mould-Quevedo, PhD, MBA2, Raymond Farkouh, PhD3, David Strutton, PhD, MPH4 1

Coordinador de Farmacoeconomía, Pfizer S.A. de C.V., México D.F., México; 2Health Economics & Outcomes Research Director Latin America and Primary Care Emerging Market Business Unit, Pfizer Inc., New York, NY, USA; 3Associated Director, Global Healthcare Outcomes Assessment Vaccines, Pfizer Inc., Collegeville, PA, USA; 4Associated Vice President, Global Healthcare Outcomes Assessment Vaccines, Pfizer Inc., Collegeville, PA, USA

A B S T R A C T

Objectives: Vaccination is an effective intervention for reduce child morbidity and mortality associated to pneumococcus. The availability of new anti-pneumococcal vaccines makes it necessary to evaluate its potential impact on public health and costs related to their implementation. The aim of this study was to estimate the costeffectiveness and cost-utility of immunization strategies based on pneumococcal conjugated vaccines (PCV=s) currently available in Mexico from a third payer perspective. Material and Methods: A decision tree model was developed to assess both, economic and health impact, of anti-pneumococcal vaccination in children ⬍2 years (lifetime time horizon, discount rate: 5% annual). Comparators were: no-vaccination (reference) and strategies based on 7, 10 and 13-valent PCV=s. Effectiveness measures were: child deaths avoided, life-years gained (LYG) and quality adjusted life years (QALY=s) gained. Effectiveness, utility, local epidemiology and cost of treating pneumococcal diseases were extracted from published sources. Uni-

Introducción En el año 2000, se estimó que las infecciones por Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) o neumococo causaron alrededor de 14,5 millones de casos de enfermedad neumocócica severa y 825.000 muertes en niños menores de 5 años a nivel mundial [1]. Para Latinoamérica, se ha estimado que ocurren anualmente entre 12.000 y 28.000 muertes por enfermedad neumocócica en niños ⬍5 años [2]. Por otro lado, en los Estados Unidos de América (EUA) se presentaron más de cinco millones de eventos de otitis media (OM) al año [3] antes de la introducción de la vacuna neumocócica conjugada heptavalente (PCV-7, por sus siglas en inglés). El impacto social de las infecciones por S. pneumoniae en niños es mayor a la sola consideración de los años de vida perdidos por muerte prematura, ya que una proporción de los niños que las padecen desarrollará secuelas permanentes (daño neurológico, hipoacusia) que impactarán negativamente en su calidad de vida [4 –7].

variate sensitivity analysis were performed. Results: Immunization dominates no-vaccination: strategy based on 13-valent vaccine prevented 16.205 deaths, gained 331.230 LY=s and 332.006 QALY=s and saved US$1.307/child vaccinated. Strategies based on 7 and 10-valent PCV=s prevented 13.806 and 5.589 deaths, gained 282.193 and 114.251 LY=s, 282.969 and 114.972 QALY=s and saved US$1.084 and US$731/child vaccinated, respectively. These results were robust to variations in herd immunity and lower immunogenicity of 10-valent vaccine. Conclusions: In Mexico, immunization strategies based on 7, 10 and 13-valent PCV=s would be cost-saving interventions, however, health outcomes and savings of the strategy based on 13-valent vaccine are greater than those estimated for 7 and 10-valent PCV=s. Palabras Claves: evaluación económica, neumococo, vacuna neumocócica conjugada 13 valente, México. Copyright © 2011, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR). Published by Elsevier Inc.

La inmunización basada en la PCV-7 ha demostrado ser una intervención efectiva para la disminución de morbilidad y mortalidad por enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en niños menores de 2 años [8,9] e incluso en otros grupos de edad [10,11]. La PCV-7 está formulada con los polisacáridos capsulares de los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F de S. pneumoniae, presentes en alrededor del 78% de los casos de ENI en EUA [12]; sin embargo, debido a la variabilidad en la distribución geográfica de los serotipos de esta bacteria, en México, la cobertura serotípica de la PCV-7 en ENI se encuentra alrededor del 58% [12,13]. Actualmente se encuentra aprobada para su uso en México una vacuna formulada con tres serotipos adicionales a los presentes en la PCV-7 (1, 5 y 7F), denominada vacuna neumocócica conjugada 10-valente (PCV-10 por sus siglas en inglés ó PHIDCV, de Pneumococcal non-typeable Haemophilus Influenzae Protein D conjugate Vaccine), cuya cobertura serotípica en ENI en México es del 63% [12,13]. Se ha desarrollado una nueva va-

Conflicts of interest: The authors have indicated that they have no conflicts of interest with regard to the content of this article. Título corto: Costo-efectividad vacuna 13-valente en México. * Autor de correspondencia: Emilo Muciño-Ortega, Paseo de los Tamarindos N° 40, Col. Bosques de las Lomas; CP 05120, México D.F., México; Tel: ⫹52 (55) 50818625; Fax: ⫹52 (55) 50818600 ext. 8625. E-mail: [email protected]. 1098-3015/$36.00 – see front matter Copyright © 2011, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR). Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jval.2011.05.025

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Fig. 1 – Modelo de árbol de decisión en el que se incluyen las consecuencias de infección por S. pneumoniae en niños <2 años. cuna en la que se encuentran los serotipos de la PCV-10, más los serotipos 3, 6A y 19A (vacuna neumocócica conjugada 13-valente o PCV-13, por sus siglas en inglés), cuya cobertura serotípica en ENI en México es del 77% [13]. Para el contexto mexicano se ha generado evidencia del impacto económico y en salud pública de la inmunización basada en la PCV-7 vs no vacunar [14], de las consecuencias del uso de la PCV-13 vs la PCV-7 [15,16] y de la comparación de la PCV-13 vs la PCV-10 [16]. Con el fin de apoyar el proceso de toma de decisiones, es necesario contar con más información acerca del impacto en salud pública y los costos que tendrían México programas de inmunización universal basados en cada una de las vacunas neumocócicas conjugadas. El objetivo de este estudio fue estimar el costo-efectividad y costo-utilidad de la inmunización basada en la PCV-7, la PCV-10 y la PCV-13 respecto de no vacunar, en una cohorte de niños mexicanos ⬍2 años, en un horizonte temporal correspondiente a la esperanza de vida de la cohorte y desde la perspectiva del sistema público de salud en México.

Material y métodos Descripción del modelo Se desarrolló un modelo tipo árbol de decisión para estimar el costo-efectividad y el costo-utilidad de estrategias de inmunización infantil contra S. pneumoniae. El modelo refleja los posibles desenlaces clínicos de la infección por S. pneumoniae en niños, tales como bacteriemia y meningitis, así como neumonía (con atención hospitalaria y con atención ambulatoria) y OM asociadas a todas las causas. Los pacientes que contraen bacteriemia o meningitis pueden desarrollar secuelas (deterioro neurológico o sordera), lo que reduce su calidad de vida (Fig. 1). Una cohorte de 3.793.867 niños (población ⬍2 años estimada para mediados de 2010 en México [17]) ingresa al modelo y enfrenta la probabilidad de sufrir infecciones por S. pneumoniae. La probabilidad de presentación de desenlaces clínicos producto de las infecciones por S. pneumoniae es una función de la vacuna empleada para la inmunización de una proporción de los niños ⬍1 año de la cohorte. El

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modelo estima el número de casos de cada enfermedad, muertes, pacientes con secuelas, así como el costo directo de la vacunación y del manejo de casos de enfermedad que se presentan con cada estrategia de vacunación al término de un año. Para estimar en el largo plazo el impacto de las muertes prematuras y la menor calidad de vida asociada a secuelas se consideró un horizonte temporal correspondiente a la expectativa de vida de la cohorte (74,3 años, basado en información del Consejo Nacional de Población [17]). Los resultados pueden incluir o no efectos de inmunidad de grupo (efectos indirectos) que ejerce la proporción vacunada de la cohorte sobre la proporción no vacunada. El modelo considera que no se presentan nuevos desenlaces clínicos (y en consecuencia tampoco costos) durante el resto del horizonte de análisis en la proporción de la cohorte que sobrevivió al primer año. Asimismo, no se consideran la probabilidad de la presentación eventos adversos asociados a las vacunas ni el costo de manejo de resistencia a antibióticos ni el de manejo de secuelas.

Descripción de alternativas Las alternativas consideradas fueron las estrategias de vacunación basadas en la PCV-7, PCV-10 y PCV-13. A pesar de que sólo se trata de una opción hipotética (la PCV-7 se incluyó en la cédula de inmunización infantil en México desde 2008 [18]), se consideró a la estrategia de no vacunar como alternativa de referencia. Se administran 2 dosis y un refuerzo de la PCV-7 y la PCV-13 y 3 dosis y un refuerzo de la PCV-10.

Perspectiva de análisis El modelo considera la perspectiva del sistema de salud al evaluar el costo médico directo en el que incurre una institución representativa del sistema de salud mexicano, como es el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) al atender casos de bacteremia, meningitis bacteriana, neumonía (con manejo ambulatorio y manejo hospitalario) y OM en niños ⬍2 años, así como también el costo de vacunación de una proporción de la cohorte.

Medidas de efectividad En el análisis de costo efectividad (ACE), se consideraron como medidas de efectividad la reducción en el número de muertes y el número de Años de Vida Ganados (AVG=s) con cada vacuna (respecto de no vacunar). En el análisis de costo utilidad (ACU) se consideró como medida de resultado el número de Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC=s) ganados con cada vacuna (respecto de no vacunar). Los AVG=s y los AVAC=s se presentan descontados con una tasa anual del 5% [19]. Complementariamente, se estimó el costo por niño vacunado.

Parámetros del modelo Para obtener los datos requeridos por el modelo, se realizó una revisión estructurada de la literatura publicada a la fecha, en bases de datos electrónicas (Medline, Health Star, Psycinfo, Embase, Cochrane Library Database e Inbiomed). Cuando no fue posible obtener datos específicos de México, se consideraron fuentes referidas al contexto latinoamericano y a la ausencia de estas, fuentes internacionales. La incidencia y tasa de fatalidad correspondientes a bacteremia, neumonía con manejo hospitalario debida a todas las causas y meningitis se extrajeron del trabajo de Valenzuela et al. [2]. La incidencia de OM se estimó a partir de los resultados de Nandí et al. [20]. La relación entre casos de neumonía con manejo hospitalario y ambulatorio en EUA es 1:7 [21,22]. Esta proporción fue usada para estimar la incidencia de neumonía con manejo ambulatorio en México. La tasa de secuelas neurológicas en meningitis se extrajo del estudio de Gómez et al. [23]. La tasa de hipoacusia por meningitis se extrajo de un trabajo realizado en el contexto de EUA [24].

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La cobertura serotípica de las vacunas en México en bacteremia, meningitis y neumonía fue estimada en base a resultados del Sistema Regional de Vacunas [13]. Se usó la cobertura serotípica en OM reportada por Rodgers et al. [25] y López et al. [26]. La eficacia clínica de la PCV-7 en ENI se extrajo del estudio de Black et al. [27], en neumonía debida a cualquier causa se estimó en base a Ray et al [24] y Grijalva et al [22] y en OM por cualquier causa se estimó en base a Ray et al. [24], Poehling et al. [28] y Fireman et al. [29]. Se ha estimado la eficacia clínica versus OM debida a todas las causas de una vacuna formulada con 11 serotipos de S. pneumoniae [30], suponiendo que la inmunogenicidad en 10 los serotipos comunes entre esta vacuna y la PCV-10 se mantiene, se estimó la eficacia clínica de esta versus OM por cualquier causa. Ante la ausencia de estudios clínicos de la eficacia de la PCV-10 y la PCV-13 en ENI y neumonía por todas las causas y OM por todas las causas (sólo la PCV-13), fue necesario estimar la eficacia de estas alternativas en base a su incremento en la cobertura serotípica respecto de la PCV-7 y los efectos directos e indirectos de esta última. Detalles de esta estimación se encuentran en disponibles en el anexo como material suplementario en: doi:10.1016/j.jval.2011.05.025. Oostenbrink et al. [31] estimaron un ponderador de utilidad de retraso mental leve. Se asume este dato como el ponderador de utilidad deterioro neurológico usado en el modelo. Se asumió que el ponderador de utilidad de niños sanos y de los enfermos que no presentan secuelas es 1,0, el ponderador para la muerte es 0,0. El modelo usa el costo médico directo del manejo de casos de bacteremia y neumonía estimado en un hospital mexicano de tercer nivel de atención [32]. El costo de manejo de caso de meningitis bacteriana, OM y atención ambulatoria de neumonía se obtuvieron de un reporte del IMSS [33]. Se asume que la práctica médica para el manejo de estos padecimientos ha sido consistente entre la fecha de realización de estos estudios y la actualidad, por lo que los costos correspondientes requerirían la actualización correspondiente al tiempo transcurrido. Los costos de la PCV-7 y la PCV-10 fueron extraídos del portal de compras del gobierno de México [34]. Se asumió que el costo de la PCV-13 es el mismo que el de la PCV-7 y que el costo de aplicación/ dosis de la vacuna es de US$1. Todos los costos fueron actualizados de acuerdo a la inflación acumulada en México del año de referencia en las fuentes a diciembre de 2009 [35] y se encuentran expresados en US$ de 2010 (MX$ 12,67⫽US$1) [36]. Una selección de los parámeros empleados en el análisis del caso base se presenta en la Tabla 1.

Análisis de sensibilidad Se probó el impacto en las estimaciones del modelo por las siguientes variantes en las características de las vacunas: una menor inmunogenicidad de la PCV-10 (de 0,98 a 0,95), así como la presencia de efectos indirectos en la PCV-10 y la ausencia de efectos indirectos en la PCV-7 y la PCV-13.

Resultados Bajo las consideraciones realizadas en el caso base, la estrategia basada en la PCV-7 presenta un costo incremental negativo (ahorros al sistema de salud) de US$ 2.014.526.391, la de la PCV-10 por US$ 1.359.669.841 y la de la PCV-13 por US$ 2.430.534.394. Se evitan 13.806, 5.589 y 16.205 muertes en las cohortes vacunadas con la PCV-7, PCV-10 y PCV-13, respectivamente, con el consiguiente impacto en los AVG=s y los AVAC=s ganados por cada una de ellas (Tabla 2). Las tres estrategias de vacunación dominan a la estrategia de no vacunar dado que resultaron ser más efectivas y menos costosas que ella. Para la estrategia basada en la PCV-13 se estimó

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Tabla 1 – Parámetros empleados en el modelo. Tasa de fatalidad en niños ⬍ 2 años (%)

Incidencia (Casos/100.000 niños ⬍ 2 años)

Bacteremia neumocócica [2] Meningitis neumocócica [2] Neumonía manejo hospitalario [2] Neumonía manejo ambulatorio [2, 21, 22] Otitis meda [20]

Tasa de secuelas por meningitis Deterioro neurológico [23] Hipoacusia [24]

Cobertura serotípica de la PCV-7

12,0 12,0 7.173,0 49.780,6 36.000,0

18,0 136,0

% 58,3 61,9 58,5 59,0 61,5 94,0

Cobertura serotípica de la PCV-10

%

Cobertura serotípica de la PCV-13 Bacteremia neumocócica [13] Meningitis neumocócica [13] Neumonía manejo hospitalario [13] Neumonía manejo ambulatorio [13] Otitis meda [25]

Costos de manejo de casos

59,5 67,5 64,6 64,6 61,5

% 74,8 78,7 74,7 74,7 64,0

US$/evento

Bacteremia neumocócica [32] Meningitis neumocócica [33] Neumonía manejo hospitalario [32] Neumonía manejo ambulatorio [33] Otitis meda [33]

14.946,9 5.651,6 16.541,1 1.560,9 831,6

Costos de vacunación

US$/dosis

PCV-7 [34] PCV-10 [33] PCV-13 (supuesto)

0,0 30,0 3,0 3,0

%

Bacteremia neumocócica [13] Meningitis neumocócica [13] Neumonía manejo hospitalario [13] Neumonía manejo ambulatorio [13] Otitis meda [25, 26] Efectos directos de la PCV-7 en ENI [27]

Bacteremia neumocócica [13] Meningitis neumocócica [13] Neumonía manejo hospitalario [13] Neumonía manejo ambulatorio [13] Otitis meda [25]

Tasa de fatalidad en niños ⬍ 2 años (%)

19,8 17,1 19,8

Utilidades Sano o sin secuelas de ENI (supuesto) Deterioro neurológico [31] Pérdida auditiva [31] Muerte (supuesto)

un ahorro de US$1.307/niño vacunado, siendo mayor en 20 y 80% al estimado para las PCV-7 y PCV-10, respectivamente.

Análisis de sensibilidad El efecto económico y en salud de un menor factor de inmunogenicidad de la PCV-10 (0,95), así como la consideración de efectos indirectos en la PCV-10 y no consideración de efectos indirectos en las PCV-7 y PCV-13 se presenta en la Tabla 3. A pesar de la disminución de inmunogenicidad de la PCV-10 esta alternativa presenta un costo incremental negativo (US$ -1.315.335.152) y es más efectiva que no-vacunar

1 0,55 0,79 0,0

(dominando a esta última), su beneficio (ahorro neto /niño vacunado) disminuye en la misma proporción que el factor de inmunogenicidad. La consideración de la existencia de efectos indirectos en la PCV-10 incrementa el ahorro (US$2.198.540.406) y la efectividad de la estrategia basada en esta vacuna respecto de las estimaciones del caso base (PCV-10 domina no vacunación). El ahorro/niño vacunado correspondiente a la PCV-10 en este escenario es 62%mayor respecto de la estimación del caso base, sin embargo aún es US$ 124 menor, pero US$ 99 mayor a los estimados en el caso base para la PCV-13 y PCV-7, respectivamente.

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Tabla 2 – Estimaciones para el caso base. Análisis incremental Estrategia de vacunación

Muertes

Costo total (US$)

Muertes evitadas

AVG=s

AVAC=s ganados

Costo incremental (US$)

Razón de costo efectividad incremental*

Ahorro por niño vacunado (US$)

No vacunación PCV-7 PCV-10 PCV-13

64.930 51.124 59.340 48.725

8.599.074.176 6.584.547.785 7.239.404.335 6.168.539.782

— 13.806 5.589 16.205

— 282.193 114.251 331.230

— 282.860 114.871 331.897

— ⫺2.014.526.391 ⫺1.359.669.841 ⫺2.430.534.394

— Dominante Dominante Dominante

— 1.084 731 1.307

* La razón de costo efectividad incremental se expresa en términos de $US/muerte evitada adicional, $US/AVG y $US/AVAC ganado.

En el escenario sumamente conservador de la ausencia de efectos indirectos en las PCV-7 y PCV-13, la efectividad de ambas estrategias es mayor que la no vacunación y los costos incrementales son negativos (US$ ⫺1.245.428.617 y US$ ⫺1.601.390.273, respectivamente), dominando a la no vacunación. La PCV-13 presenta el mayor nivel de ahorro/niño vacunado, seguido por la PCV-10 y la PCV-7 (US$ 861, US$ 708 y US$ 670, respectivamente).

Discusión De acuerdo a los resultados del presente estudio, un programa de inmunización basado en cualquiera de las tres vacunas analizadas tendría impacto favorable en la salud de la cohorte analizada respecto de no vacunar. Lo anterior se traduce en un importante ahorro de recursos, por lo que la pregunta que adquiere relevancia en este punto es cuál de las tres vacunas analizadas es la que presenta el perfil farmacoeconómico más favorable. En el análisis del caso base, la implementación de una estrategia de vacunación basada en la PCV-13 proveería los mayores beneficios en términos de muertes evitadas, AVG=s y AVAC=s ganados respecto de no vacunar. Este nivel de beneficios es alcanzado a un menor costo respecto del que representaría la vacunación con la PCV-10 y la PCV-7. Estos resultados fueron robustos a una disminución en el factor de inmunogenicidad de la PCV-10 (0,98 a 0,95), la consideración de efectos indirectos en la PCV-10 y la no consideración de efectos indirectos en la PCV-7 y la PCV-13. Ante la disponibilidad de la PCV-10 y la PCV-13, se han llevado a cabo evaluaciones económicas en diversos contextos nacionales, tales como Holanda [37], Grecia [38], Alemania [39], Canadá [40], Reino Unido [41] y México [16]. En general, los resultados de estas investigaciones sugieren que un programa de inmunización basado en la PCV-13 representa una opción más efectiva y menos costosa que programas basados

en la PCV-7 y la PCV-10, tendencia a la que se suman los resultados de la presente investigación. Esta consistencia constituye un resultado muy importante para los clínicos y decisores mexicanos al brindarles certidumbre acerca de los beneficios farmacoeconómicos de cada una de las alternativas consideradas en el presente análisis. Esta investigación tiene limitaciones, entre las que se encuentra el hecho de que los parámetros epidemiológicos empleados fueron extraídos de literatura publicada y pueden no reflejar la carga actual de la enfermedad neumocócica en México. Se asume que cualquier diferencia respecto de la epidemiología no afecta de manera particular a alguna alternativa. La no consideración de eventos adversos y su costo de manejo en el las estimaciones del modelo tendría un impacto negativo en los ahorros generados por la vacunación, sin embargo muy probablemente este no sería significativo. Por otro lado, existe la posibilidad de que los beneficios de la PCV-7 y la PCV-13 se encuentren subestimados, ya que nuestro análisis no considera el impacto favorable de la PCV-7 en ⬎60 años [42]. Al no considerarse otros costos después del primer año de la inmunización (manejo de casos nuevos de enfermedades y secuelas) también se estaría subestimando el beneficio económico de la vacunación en el largo plazo. Asimismo, estimaciones que incluyesen costos por muerte prematura o pérdida de productividad muy probablemente constituirían un argumento que favorecerían aún más la vacunación. En conclusión, en México la inmunización con las vacunas PCV-7, PCV-10 y PCV-13 son intervenciones que redundarían en mayores beneficios en salud y menores costos respecto de la no vacunación. Sin embargo, al presentar la PCV-13 la mayor cobertura serotípica entre estas alternativas, el impacto de un programa de inmunización de niños ⬍ 1 año basado en ella llevaría al mayor beneficio en salud y en consecuencia a la mayor disminución en el consumo de recursos médicos y económicos destinados al manejo de casos de morbilidades asociadas a S. pneumoniae.

Tabla 3 – Estimaciones para el análisis de sensibilidad. Estrategia de vacunación

Muertes

Costo total (US$)

Muertes evitadas

AVG=s

AVAC=s ganados

Costo incremental (US$)

Razón de costo efectividad incremental*

Ahorro por niño vacunado (US$)

5.507

112.556

113.158

⫺1.315.335.152

Dominante

708

14.549

297.378

298.04

⫺2.198.540.406

Dominante

1.183

Ausencia de efectos indirectos en la PCV-7 y la PCV-13 PCV-7 59.497 7.353.645.559 5.433 PCV-13 58.036 6.997.683.903 6.894

111.043 140.921

111.683 141.549

⫺1.245.428.617 ⫺1.601.390.273

Dominante Dominante

670 861

Disminución de inmunogenicidad de la PCV-10 (0,95) PCV-10 59.423 7.283.739.024 Presencia de efectos indirectos en la PCV-10 PCV-10 50.381 6.400.533.770

* La razón de costo efectividad incremental se expresa en términos de $US/muerte evitada adicional, $US/AVG y $US/AVAC ganado.

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Fuentes de financiamiento: Esta investigación se realizó con el apoyo financiero de Pfizer S.A. de C.V., sin que esto genere algún tipo de compromiso legal y/o sobre los resultados de la misma. Al momento de la realización del estudio, todos los autores eran empleados de Pfizer.

Materiales Complementarios Material complementario que acompaña este artículo se puede encontrar en la versión en línea como un hipervínculo en doi:10.1016/j.jval.2011.05.025 o si es un artículo impreso, estará en www.valueinhealthjournal.com/issues (seleccione el volumen, número y artículo). REFERENCIAS

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