- Email: [email protected]
Évaluation des connaissances médicales transfusionnelles dans 14 établissements publics de santé
Transfusion Clinique et Biologique 14 (2007) 407–415 http://france.elsevier.com/direct/TRACLI/
Article original
E´valuation des connaissances me´dicales transfusionnelles dans 14 e´tablissements publics de sante´ Assessment of knowledge in blood transfusion of medical staff in 14 state-run hospitals H. Goue¨zec a,*, V. Bergoin b, V. Betbe`ze c, V. Bourcier d, A. Damais e, N. Drouet f, S. Ducroz g, P. Fialon h, C. Huchet i, B. Lassale j, S. Leo k, V. Lovi l, C. Le Niger m, S. Moron n, P. Renom o, J. Weiller p pour le Groupe des he´mobiologistes et correspondants d’he´movigilance (GHCOH), V. Turmel q a
Unite´ de se´curite´ transfusionnelle et d’he´movigilance, CHU de Pontchaillou, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France b Unite´ de se´curite´ transfusionnelle et d’he´movigilance, centre hospitalier Aix-en-Provence, France c Unite´ d’he´movigilance, Hoˆtel-Dieu, CHU de Nantes, France d He´movigilance, CHU de Besanc¸on, France e Unite´ d’he´movigilance, groupe hospitalier Le Havre, France f Gestion des risques, clinique de Chartreuse, Voiron, France g Unite´ de se´curite´ transfusionnelle et d’he´movigilance, centre hospitalier Montluc¸on, France h Unite´ de se´curite´ transfusionnelle et d’he´movigilance, CHU de Bordeaux, France i Unite´ de se´curite´ transfusionnelle, centre hospitalier Bretagne-Atlantique, France j Unite´ d’he´movigilance, AP hoˆpitaux de Marseille, France k Unite´ de se´curite´ transfusionnelle et d’he´movigilance, CHR d’Orle´ans, France l Unite´ de se´curite´ transfusionnelle et d’he´movigilance, centre hospitalier Roubaix, France m Unite´ d’he´movigilance, CHU de Brest, France n Service de se´curite´ transfusionnelle et d’he´movigilance, centre hospitalier Le Mans, France o Unite´ de se´curite´ transfusionnelle, CHU de Lille, France p Unite´ de se´curite´ transfusionnelle, CHU de Dijon, France q De´le´gation a` la qualite´ et aux risques, CHU de Rennes, France Disponible sur Internet le 13 juillet 2007
Re´sume´ Cette e´tude multicentrique porte sur l’e´valuation des connaissances me´dicales en transfusion dans 14 e´tablissements publics de sante´ (ES). Mate´riel et me´thodes.– Un questionnaire comprenant 35 questions re´parties par the`me (produits, immuno-he´matologie, prescription, pratique, interpre´tation de controˆles ultimes) a e´te´ diffuse´ a` tous les prescripteurs potentiels. L’analyse a porte´ sur les taux de bonnes re´ponses (TBR) a` chaque question (Qs), par chapitre et a` neuf Qs de´finies comme essentielles pour la se´curite´ du patient. Un score ponde´re´ a e´galement e´te´ calcule´ en attribuant un coefficient de ponde´ration de un a` six a` chaque Qs en fonction de son importance. Re´sultats.– Six cent quatre vingt quatorze re´ponses ont pu eˆtre analyse´es (taux de retour = 16 %). Le TBR est compris entre 14 et 89 % selon les Qs. Il varie entre 47 et 78 % pour sept des questions essentielles et entre 82 et 83 % pour les deux questions concernant l’interpre´tation de controˆles ultimes incompatibles (avec 9 % de re´ponses errone´es = validation d’une transfusion incompatible). Le score moyen est de 62/100. Le TBR et le score ponde´re´ sont meilleurs chez ceux qui prescrivent fre´quemment que chez les prescripteurs occasionnels. En revanche, les re´sultats comparatifs entre ES ne montrent pas de diffe´rences significatives. Conclusion.– Ce travail a mis en e´vidence un de´ficit des connaissances me´dicales, reconnu par les me´decins. Il constitue un e´tat des lieux initial, permettant d’aider chaque membre du groupe a` cibler des actions d’ame´lioration a` mener en priorite´, et de mesurer par la suite l’impact des formations engage´es. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Goue¨zec). 1246-7820/$ – see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.tracli.2007.05.004
408
H. Goue¨zec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 14 (2007) 407–415
Abstract This multi-centre study aimed to assess the knowledge in blood transfusion of medical staff in 14 state-run hospitals. Materials and methods: A questionnaire was distributed to all potential prescribers of blood products. It contained 35 questions concerning various subjects: blood products, immuno-haematology, prescription of blood products, transfusion practice, interpretation of the final bedside controls. The rate of correct answers (RCA) was obtained for each question, for each subject, and for nine questions defined as essential for patient safety. A weighted score was also calculated by ranking each question between one and six according to its importance. Results: Six hundred and ninety four questionnaires were analysed (rate of return 15%). The RCA ranged from 14 to 89%, according to the questions. The RCA ranged from 47 to 78% for seven of the nine essential safety questions, and 82% and 83% for the two questions concerning the interpretation of incompatible final bedside controls: there were 9% of wrong answers, which validated an incompatible blood transfusion. The mean weighted score was 62%. Both the RCA and the weighted score were higher for those that regularly prescribe blood products than for that only prescribe them occasionally. There were no significant differences between hospitals. Conclusion: This study has confirmed that medical staff have deficiencies in their knowledge of blood transfusion, deficiencies which are acknowledged by medical staff. These first results will help the members of the study group to develop and prioritize various actions to improve this state of affairs, and to follow the effects of the training given. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : E´valuation ; Transfusion sanguine ; Formation me´dicale ; Pratique me´dicale Keywords: Assessment; Blood transfusion; Medical training; Medical practice
1. Introduction L’e´valuation des pratiques professionnelles (EPP) est d’actualite´ pour tous les professionnels de sante´. Quel que soit le type d’activite´ professionnelle, disposer de bonnes connaissances constitue une des conditions ne´cessaires (mais pas suffisante) pour appliquer de bonnes pratiques. Dans le domaine de la se´curite´ transfusionnelle et de l’he´movigilance, de nombreux travaux sont disponibles sur l’e´valuation des connaissances et des pratiques du personnel soignant, alors qu’ils sont rares en ce qui concerne le personnel me´dical [1–6]. Les membres du groupe des he´mobiologistes et correspondants d’he´movigilance (GHCOH) ont profite´ de cette actualite´ et de leur expe´rience sur ce sujet pour re´aliser une enqueˆte sur les connaissances transfusionnelles des me´decins dans les 14 e´tablissements publics de sante´ (ES) ou` ils exercent (CHU et non CHU). Ce travail a pour objectif principal de re´aliser un e´tat des lieux de ces connaissances afin de de´finir les e´ventuels besoins en formation ou autres actions d’ame´lioration.
2. Mate´riels et me´thodes Le questionnaire (Annexe 1) a e´te´ re´alise´ a` partir de questionnaires de´ja` utilise´s par des membres du GHCOH. Le cahier des charges e´tabli par le GHCOH a pre´cise´ les re`gles : donne´es de´mographiques et ge´ne´rales (secteur d’activite´, statut, anciennete´, fre´quence de l’activite´ transfusionnelle, e´tat de la formation), questions a` choix simple ou multiple re´parties par the`mes (produits sanguins labiles, immunohe´matologie de base avec interpre´tation de re´actions d’agglutination, re`gles de prescription et pratique de la transfusion sanguine). Aucune restriction n’a e´te´ impose´e en ce qui concerne les conditions de remplissage du questionnaire.
Le mode de diffusion (papier et/ou intranet) a e´te´ laisse´ au choix de l’ES. Il a e´te´ inte´gre´ dans l’analyse des donne´es. Tous les prescripteurs potentiels de PSL, meˆme occasionnels et quel que soit leur statut, ont e´te´ inte´gre´s a` l’e´tude. D’emble´e, les spe´cialite´s non concerne´es ont e´te´ exclues : biologistes, me´decins du travail, pharmaciens, psychiatres et radiologues. Les donne´es ont e´te´ saisies par le correspondant d’he´movigilance de chaque ES sur un logiciel Excel et transmises pour eˆtre inte´gre´es sur un fichier commun centralise´ au CHU de Rennes. Un nume´ro d’ordre a e´te´ attribue´ a` chaque ES. L’analyse des donne´es a e´te´ re´alise´e avec les logiciels SPSS et EPI INFO 6. L’analyse descriptive a pre´cise´ le profil des re´pondeurs, le taux de bonnes re´ponses (TBR) pour chaque question et globalement pour chaque chapitre. Pour les questions portant sur l’interpre´tation des controˆles immunologiques ultimes (CIU), il a e´te´ tenu compte du TBR, de re´ponses errone´es, de re´ponses « je ne sais pas » et de l’absence de re´ponse. Le GHCOH a de´fini et analyse´ spe´cifiquement neuf questions essentielles, comportant des risques d’engager la se´curite´ du patient : n8 7 = de´lai pour la recherche d’agglutinines irre´gulie`res (RAI), n8 11 = re`gles de compatibilite´ RH, n8 12 = re`gles de compatibilite´ plasmatique, n8 13a = qualification pour les femmes en pe´riode d’activite´ ge´nitale, n8 13b = qualification si RAI positive, n8 22 = examens immunohe´matologiques (IH) pre´transfusionnels, n8 24 = controˆles pre´transfusionnels, n8 32 = concentre´ de globules rouges (CGR) A pour un patient O et n8 35 = CGR AB pour un patient A (Annexe 1). Le GHCOH a ponde´re´ chaque question avec un coefficient de un a` quatre selon son importance (Annexe 1). Les questions n8 32 et 35, relatives a` des re´actions d’agglutination CGR/ patient incompatibles, ont e´te´ ponde´re´es avec un coefficient de six. La somme des coefficients de ponde´ration pour les 35 questions a e´te´ fixe´e a` 100.
H. Goue¨zec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 14 (2007) 407–415
409
Deux analyses comparatives des re´sultats ont e´te´ re´alise´es : entre un groupe de me´decins prescrivant des PSL fre´quemment et un autre occasionnellement, et entre chaque ES. Chaque ES a rec¸u les re´sultats de ses propres questionnaires et, de fac¸on anonyme, ceux de tous les autres ES.
Tableau 1 Principales donne´es de´mographiques des re´pondeurs
3. Re´sultats La diffusion et la saisie des questionnaires se sont de´roule´es de fe´vrier a` mai 2006. Au total, 4378 questionnaires (de 121 a` 663 selon l’ES) ont e´te´ diffuse´s essentiellement par un circuit intranet pour les PH et PUPH et papier pour les internes. Le taux de retour de 16 % (de 7 a` 39 % selon l’ES) soit 694 questionnaires retourne´s. Ce taux est respectivement de 11 % pour les internes et de 30 % pour les PH. Les principales donne´es de´mographiques sont re´sume´es dans le Tableau 1. Les TBR a` chaque question figurent dans la pre´sentation du questionnaire (Annexe 1). Les TBR regroupe´s par chapitre sont re´sume´s dans le Tableau 2. Les TBR aux questions essentielles figurent dans l’annexe 1 et dans les Tableaux 3 et 4. Le score ponde´re´ pour les 694 questionnaires est en moyenne de 62 / 100 (1er quartile = 53, me´diane = 67 et troisie`me quartile = 75). En ce qui concerne les analyses comparatives (Tableaux 5 et 6), les re´sultats sont tre`s significativement meilleurs chez les me´decins qui prescrivent souvent ou parfois que chez ceux qui le font rarement ou jamais. Cette diffe´rence est retrouve´e pour chaque question (sauf la n8 11 relative aux re`gles de compatibilite´ RH), pour les neuf questions essentielles et dans le score ponde´re´ moyen (68 versus 53). Les re´sultats par ES figurent dans le Tableau 7 pour les ´ resultats aux questions essentielles et dans le Tableau 8 pour les scores ponde´re´s. Les re´sultats de l’ES n88 ont e´te´ maintenus dans l’e´tude malgre´ le de´calage constate´ avec ceux des autres ES tant en ce qui concerne le TBR aux questions essentielles que le score ponde´re´. Cette diffe´rence s’explique par le caracte`re cible´ de la population interviewe´e (exclusivement des prescripteurs fre´quents). 4. Discussion 4.1. La me´thode Le test des connaissances utilisant un questionnaire est cite´ dans les me´thodes d’ame´lioration de la qualite´ pour conduire une de´marche d’EPP par la haute autorite´ en sante´ (HAS) dans le document du 29/06/2005 « E´valuation des pratiques professionnelles : mise en œuvre et perspectives » [7]. La limite de ce type d’outil est son caracte`re de´claratif ne pre´jugeant pas de la qualite´ des pratiques. L’absence de controˆle de la me´thode utilise´e pour comple´ter le questionnaire ne constitue pas pour nous un facteur limitant. Le fait que le
Secteur activite´
Me´decine Anesthe´sie Re´animation et Urgence Chirurgie
15 %
Statut
PH DES Autres (PUPH + Assistants)
58 % 31 % 11 %
Fre´quence de prescription transfusionnelle
Souvent ou parfois Rarement ou jamais
61 % 39 %
Fre´quence de participation a` la pose du PSL
Souvent ou parfois Rarement ou jamais
17 % 83 %
Formation sur la pratique de la transfusion sanguine
Oui
76 %
Non
24 %
Cadre de cette formation
Faculte´ me´decine DES
84 % 25 %
Cette formation est-elle suffisante ?
Oui Non Oui Non
38 % 62 % 95 % 5%
Cette formation est-elle ne´cessaire ?
51 % 34 %
Tableau 2 Taux de bonnes re´ponses par chapitre Chapitre
Taux de bonnes re´ponses selon les questions (%)
PSL IH Prescription Pratique Interpre´tation des CIU
33–45 43–86 14–94 40–76 66–89
re´pondeur s’aide de documents ressources sur son lieu d’exercice pour re´pondre aux questions ne constitue pas un e´le´ment ne´gatif. Au contraire, ce recours doit eˆtre interpre´te´ comme un e´le´ment positif signant la disponibilite´ de la documentation. Le choix des questions pose´es a e´te´ discute´. Il a fait l’objet d’un consensus de tous les membres du groupe. L’analyse d’autres questionnaires pre´existants, utilise´s et/ou publie´s par certains membres du groupe sur le the`me, permet de retrouver des questions re´currentes surtout celles relatives aux produits Tableau 3 Taux de bonnes re´ponses a` sept questions essentielles Questions N8 N8 N8 N8 N8 N8 N8
7 11 12 13 13 22 24
: : : : : : :
limite de validite´ des RAI = 3 jours patient A+ ! CGR O + ou Opatient A ! PFC AB ou O femme jeune en pe´riode d’activite´ ge´nitale RAI+ ! phe´notype et compatibilisation (CGR) examens IH pre´transfusionnels obligatoires controˆles pre´transfusionnels obligatoires
Taux de bonnes re´ponses (%) 78 52 47 43 40 71 76
H. Goue¨zec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 14 (2007) 407–415
410
Tableau 4 Re´ponses aux questions essentielles relatives a` l’interpre´tation de deux controˆles immunologiques ultimes avec re´actions d’agglutination incompatibles (nos 31 et 35) Questions
Nombre re´ponses
Je transfuse (%)
Je ne transfuse pas (%)
Je ne sais pas (%)
CGR A ! Patient O CGR AB ! Patient A
666 666
9 8
83 82
8 9
Tableau 5 Taux de bonnes re´ponses aux neuf questions essentielles selon la fre´quence de prescription transfusionnelle (pour huit questionnaires l’information est manquante) Questions N8 N8 N8 N8 N8 N8 N8 N8 N8
7 11 12 13 13 22 24 32 35
: : : : : : : : :
limite de validite´ des RAI = 3 jours patient A+ ! CGR O + ou Opatient A ! PFC AB ou O femme jeune en pe´riode d’activite´ ge´nitale RAI+ ! phe´notype et compatibilisation (CGR) examens IH pre´transfusionnels obligatoires controˆles pre´transfusionnels obligatoires CGR A ! patient O CGR AB ! patient A
Souvent ou parfois (%) (effectif = 419)
Rarement ou jamais (%) (effectif = 267)
p
84 51 56 53 48 76 79 87 85
67 53 34 28 30 64 71 70 70
<0,0005 NS <0,0005 <0,0005 <0,0005 <0,001 <0,05 <0,0005 <0,0005
Tableau 6 Re´sultats du score ponde´re´ selon la fre´quence de prescription transfusionnelle (pour huit questionnaires l’information est manquante) Score/100
Souvent ou parfois (effectif = 419)
Rarement ou jamais (effectif = 267)
Score moyen 1er quartile Me´diane 3e quartile
68 61 71 78
53 * 40 58 70
*
p < 0,005.
sanguins labiles (PSL), aux connaissances IH, a` la pratique de la transfusion sanguine et a` l’interpre´tation des CIU. Dans le chapitre sur la prescription, la question concernant les indications des qualifications ou transformations se re´fe`re aux obligations re´glementaires. Il est apparu que selon l’ES, les protocoles de prescription pouvaient eˆtre diffe´rents avec des
indications plus larges que celles de´termine´es par la re´glementation (par exemple, compatibilisation des CGR en cas d’ante´ce´dents de grossesse ou de transfusion quelle que soit leur anciennete´). Cette pre´cision permet d’expliquer les faibles TBR (de 14 a` 43 %). Le mode de diffusion (intranet ou papier) n’a pas joue´ sur la qualite´ du taux de retour. L’ES ayant pre´sente´ le plus fort taux de retour (39 %) a utilise´ un mode de diffusion mixte avec une relance tre`s active (remise des questionnaires en main propre aux prescripteurs par le correspondant d’he´movigilance). Le taux de retour est meilleur dans les ES non CHU que dans les CHU (20 versus 14 %). Le fait que deux ES (CHU) repre´sentent a` eux seuls 30 % des questionnaires retourne´s peut constituer un biais dans les re´sultats. L’analyse des re´sultats doit tenir compte du choix de la liste de diffusion. Le groupe a de´fini cette liste en souhaitant y inclure tous les prescripteurs potentiels, y compris exceptionnellement (activite´ de gardes). Cette de´finition a ne´cessite´
Tableau 7 Re´sultats aux questions essentielles par ES. Taux de bonnes re´ponses par rapport au nombre de questionnaires retourne´s (%) ES
Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Nombre total questionnaires
47
80
11
47
53
32
46
37
28
108
47
101
35
22
694
Qs Qs Qs Qs Qs Qs Qs Qs Qs
77 36a 45 32 34 72 83 72 74
86 a 45 46 33 a 44 70 74 86 80
91 64 45 0a 9 82 64 73 82
83 55 47 55 53 68 81 77 77
92 a 58 58 47 34 70 83 83 81
69 41 38 41 41 59 81 81 84
83 57 52 46 50 72 74 78 85
51a 100a 97a 100a 100a 22a 97a 97a
100a 50 39 54 39 71 75 82 86
81 44 44 55 a 49 a 69 83 76 76
72 51 45 47 30 74 85 83 85
58a 49 41 14a 45 62a 76 80 71a
89 57 40 57 43 74 74 74 74
77 50 23 27 50 a 77 82 73 73
78 52 47 43 40 71 76 80b 79b
a
7 11 12 13a 13b 22 24 32 b 35 b
Pourcentage significativement diffe´rent ( p < 0,05) par rapport au pourcentage de l’ensemble des ES pour la question. Pour ces deux questions, les diffe´rences des taux de bonnes re´ponses retrouve´s dans ce tableau et dans le Tableau 4 s’expliquent par le fait que ceux pre´sente´s ici font re´fe´rences aux 694 questionnaires retourne´s sans distinguer les mauvaises re´ponses, les non re´ponses ou les « je ne sais pas ». b
H. Goue¨zec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 14 (2007) 407–415
411
Tableau 8 Re´sultats du score ponde´re´ par ES sur 100 ES
Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Nombre total questionnaires
47
80
11
47
53
32
46
37
28
108
47
101
35
22
694
Score moyen 1er quartile Me´diane 3e quartile
58 43 62 74
62 58 69 74
54 39 61 70
64 52 68 78
66 57 70 79
61 43 68 73
63 54 66 76
78 74 79 83
65 49 64 75
63 52 66 76
63 56 68 75
56 46 60 70
62 56 67 79
59 52 63 72
62 53 67 75
En gras : les extreˆmes.
d’inte´grer des cate´gories professionnelles qui dans leurs pratiques ne prescrivent jamais de PSL : chirurgiens, obste´triciens. Afin d’ame´liorer la pertinence de cette liste, il serait peut-eˆtre pre´fe´rable de cibler les populations selon leur spe´cialite´ (en distinguant celles qui sont susceptibles de prendre en charge des urgences et les autres) et leur statut. Le contenu du questionnaire pourrait eˆtre diffe´rent selon la spe´cialite´ (inte´grer des questions sur les techniques d’e´pargne sanguine pour les me´decins anesthe´sistes, par exemple). 4.2. Les re´sultats Ils doivent eˆtre interpre´te´s en tenant compte des restrictions me´thodologiques exprime´es dans le chapitre pre´ce´dent. Les re´pondeurs, sont-ils repre´sentatifs des prescripteurs transfusionnels dans nos ES (Tableau 1) ? Plus de la moitie´ des re´pondeurs exercent dans un secteur de me´decine, le tiers en anesthe´sie re´animation ou urgences et 15 % en chirurgie. Cette re´partition correspond a` celle retrouve´e dans l’e´tude RECEPT [8] sur l’utilisation des PSL distribue´s au niveau national (51 % en me´decine et 49 % en chirurgie). Les 15 % de re´pondeurs exerc¸ant dans un secteur « chirurgie », en dehors de l’anesthe´sie, sont probablement pour la plupart des prescripteurs tre`s occasionnels. Pour cette raison, nous avons compare´ les re´sultats non par secteur mais par fre´quence de prescription. Il faut noter que 61 % des re´pondeurs prescrivent des PSL souvent ou parfois. Nous constatons que les me´decins participent tre`s rarement a` la pose du PSL (83 % rarement ou jamais), geste le plus souvent de´le´gue´ au personnel soignant. Les donne´es sur l’e´tat des lieux des formations initiales et continues montrent que les trois quarts des me´decins ont rec¸u une formation sur le sujet et 84 % rapportent l’avoir rec¸ue au cours de leur cursus me´dical, sans pouvoir pre´ciser dans quelles conditions. Toutefois, 62 % la jugent insuffisante et surtout 95 % indispensable (Tableau 1). Cet e´tat des connaissances peut s’expliquer par le peu de place accorde´e a` la transfusion sanguine dans le cursus me´dical de base, surtout dans son aspect pratique [9]. Les TBR a` chaque question figurent dans l’annexe 1. Par chapitre (Tableau 2), on constate qu’aucune question relative a` la connaissance des PSL n’a un TB supe´rieur a` 50 % et qu’aucune question dans le chapitre relatif a` l’interpre´tation des CIU ne pre´sente un TBR de 100 %. Dans ce chapitre, il
faut souligner que le TBR est plus e´leve´ (89 %) pour la question ou` les re´actions patient / CGR sont identiques que pour celles ou` il n’y a pas identite´ mais compatibilite´ (73 % pour un CGR O a` un patient A et 66 % pour un CGR A a` un patient AB). Ce constat peut eˆtre interpre´te´ comme une absence de certitude dans les connaissances IH. Le TBR est meilleur pour les chapitres relatifs aux connaissances IH et a` la pratique. Pour le chapitre « prescription », les taux les plus bas sont retrouve´s avec les questions sur les indications des qualifications ou transformations refle´tant des pratiques locales. Dans ce chapitre, en dehors de la question n813, les TBR varient entre 64 et 94 %. Les TBR aux questions essentielles figurent dans les Tableaux 3 et 4. Pour les sept premie`res questions, ce taux varie de 40 a` 78 %. Il est plutoˆt meilleur (>50 %) pour les trois questions qui concernent la re´glementation (questions 7, 22 et 24). Toutefois le TBR (71 %) a` la question concernant les examens obligatoires avant une transfusion sanguine est me´diocre dans la mesure ou` ces obligations ne sont pas nouvelles et sont re´gulie`rement re´pe´te´es (sans doute plus souvent aux personnels soignants qu’aux me´decins). Les TBR aux questions qui impliquent une bonne compre´hension des re`gles IH sont faibles : respectivement 52 et 47 % pour les re`gles de compatibilite´ Rhe´sus (n8 11) et plasmatiques (n8 12). Les re`gles essentielles de compatibilite´ immunologique e´rythrocytaire et plasmatique ne sont pas bien assimile´es de meˆme que les indications re´glementaires des qualifications dans des situations simples et fre´quentes. Les re´ponses aux questions concernant l’interpre´tation des deux CIU non compatibles figurent dans le Tableau 4. Il faut souligner qu’entre 8 a` 9 % des me´decins valident la transfusion de CGR dans des situations d’incompatibilite´ majeure. Ces re´sultats sont probablement a` rapprocher de l’absence de maıˆtrise dans la re´alisation du CIU pour 48 % et dans l’interpre´tation de ce controˆle pour 39 % des me´decins. Le score ponde´re´ moyen pour l’ensemble des questions est de 62/100 (me´diane = 67). Le quart des re´pondeurs a a` peine la moyenne (53/100) et trois quarts moins de 75/100. Ce score n’est ni tre`s sensible ni tre`s spe´cifique mais il pre´sente une lisibilite´ claire et est facilement reproductible pouvant constituer un indicateur qualite´. En effet les autres variables pouvant eˆtre choisies comme indicateurs (TBR global, TBR aux questions essentielles) ont des valeurs tellement faibles qu’elles sont peu lisibles.
412
H. Goue¨zec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 14 (2007) 407–415
Tableau 9 Comparaison des diffe´rents travaux publie´s sur l’e´valuation des connaissances transfusionnelles me´dicales En pourcentage de bonnes re´ponses aux questions identiques Question
Le Cosquer 1999 311 MAR Multicentrique
Bazin 2006 78 Internes 1 ES
Goue¨zec 2005 45 MAR 1ES
GHCOH 694 Me´decins Multicentrique
Re`gles des six H Ag/Ac groupe A Ag/Ac groupe O Phe´notype RAI = 3 jours Risques immunisation Compatibilisation CGR O+ ouS ! patient A+ PFC AB ou O ! patient A Femme jeune RAI+ Allergie Ite´ratif Hb = 7 % Hb Objectif PFC Ordonnance CP Examens pre´T ˆ Controles pre´T CGR A ! A CGR A ! O CGR O ! A Info patient Pratique CIU
40
59
71–82 98 71 56 80 64 84 33 44 29 49 22 27 78 82 44 93 31 84 100 93 83
73 86 80 43 78 44 65 52 47 43 40 14 27 56 69 64 68 71 76 89 80 73 94 17
79
18
82 88 90 46
En gras : les questions essentielles.
L’analyse comparative de nos donne´es selon la fre´quence de la prescription (Tableaux 5 et 6) retrouve un TBR statistiquement meilleur pour le groupe des prescripteurs fre´quents (souvent ou parfois) par rapport aux prescripteurs occasionnels (rarement ou jamais). Chez les prescripteurs fre´quents, les TBR aux questions essentielles et le score ponde´re´ (68 versus 53) sont e´galement statistiquement meilleurs. On est tout de meˆme interpelle´ par certaines re´ponses dans ce groupe : par exemple, l’utilisation indiffe´remment de CGR O + ou O – , meˆme si l’on a connaissance du rhe´sus positif du receveur par pre`s de la moitie´ de ces me´decins ou la validation de la transfusion d’un CGR A a` un receveur O par 8 a` 9 %. Les re´sultats comparatifs entre ES pour les questions essentielles (Tableau 7) montrent peu de diffe´rences statistiquement significatives, en dehors de l’ES n8 8 qui pre´sente un groupe de re´pondeurs plus homoge`ne que les autres ES. Ils constituent un outil inte´ressant dans le cadre d’un benchmarking. Chaque ES disposant de ses propres re´sultats peut les comparer a` ceux de l’ensemble du groupe et ainsi cibler des actions d’ame´lioration, par exemple. Il n’y a pas de diffe´rences significatives selon le type d’ES (CHU et non CHU). Selon l’ES, le score ponde´re´ moyen va de 54/100 a` 78/100 sans diffe´rence significative (Tableau 8). La comparaison de nos re´sultats avec ceux publie´s ou reporte´s dans le Tableau 9 [1,4,5] montre de meilleurs TBR avec des populations cible´es en particulier les me´decins anesthe´sistes re´animateurs (MAR). Toutefois cette cate´gorie professionnelle, prescripteurs potentiels fre´quents, semble ` la pre´senter aussi des failles dans ses connaissances. A
question essentielle relative a` la validation de la compatibilite´ des re´actions d’agglutination entre CGR A pour un patient O, Le Cosquer [6] et Goue¨zec [5] dans une population de MAR retrouve des taux d’erreurs respectivement de 12 et 8 %, proches de celui retrouve´ dans notre e´tude (9 %).
5. Conclusion Ce travail a re´pondu aux objectifs fixe´s au de´part. Tout en ´etant conscient des limites qu’il pre´sente (faible taux de retour, population insuffisamment cible´e), chaque membre du groupe dispose d’un e´tat des lieux initial permettant de de´finir les points les plus sensibles sur lesquels doit porter une action d’ame´lioration et de mesurer l’efficacite´ des formations engage´es. Il permet de constater un de´ficit des connaissances me´dicales sur ce sujet. Ce de´ficit est reconnu par les me´decins qui expriment massivement la ne´cessite´ d’une formation. Le contenu de ces formations est encadre´ par des re´fe´rences issues de socie´te´s savantes [10,11]. La mise en place des e´valuations des pratiques professionnelles (EPP) permettra peut-eˆtre d’ame´liorer la participation me´dicale aux formations organise´es dans les ES. Il restera a` pre´ciser les conditions ` terme, on conc¸oit d’habilitation de ces formations locales. A la mise en place pour tous les personnels de sante´, y compris me´dicaux, d’une politique de formation—e´valuation continue permettant un suivi et un maintien des compe´tences des ressources humaines pour une prise en charge optimale du patient [12].
H. Goue¨zec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 14 (2007) 407–415
413
414
H. Goue¨zec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 14 (2007) 407–415
H. Goue¨zec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 14 (2007) 407–415
415
Annexe 1 Questionnaire d’e´valuation des connaissances et des pratiques des personnels me´dicaux sur la transfusion sanguine avec le taux de bonnes re´ponses (TBR) et le coefficient de ponde´ration (CP) a` chaque question (encadre´s) Re´fe´rences [1] Bazin A, Lamare N. De la formation a` l’e´valuation : expe´rience de deux anne´es de formation au CHU de Caen. VIIe Congre`s national de la Socie´te´ Franc¸aise des Vigilances et The´rapeutique Transfusionnelles. Nancy ; novembre 2006. [2] Damais-Cepitelli A, Martin P, Devos AM, Le Gueult LC. E´valuation qualitative de la prescription de produits sanguins labiles au groupe hospitalier du Havre. Transfus Clin Biol 2001;8:77–84. [3] Delbosc A, Lab M, Meunier R, Viel JJ. L’interne et la transfusion : « Re´sultats d’une enqueˆte ». IIIe Congre`s national de se´curite´ transfusionnelle et d’he´movigilance. Lille ; septembre 1999. [4] Fouilhoux AC, Dydymski S, Le Corvaisier B. Connaissances des internes en pratique transfusionnelle. Ve Congre`s national de se´curite´ transfusionnelle et d’he´movigilance. Toulouse ; de´cembre 2002. P07. [5] Goue¨zec H, Denis E, Turmel V, Ecoffey C, Malledant Y. E´valuation des connaissances transfusionnelles d’une population de me´decin anesthe´siste. Ann Fr Anesth Re´anim 2005;24(9):R260. [6] Le Cosquer P. Enqueˆte sur les pratiques des me´decins anesthe´sistesre´animateurs en transfusion sanguine et en he´movigilance. Ann Fr Anesth Re´anim 2000;19:485–91. [7] E´valuation des pratiques professionnelles. Mise en œuvre et perspectives. Dossier de presse. HAS. 29 juin 2005. www.has.sante.fr. [8] Mathoulin-Pe´lissier S, Salmi LR, Verret C, Demoures B. Blood transfusion in a random sample of hospitals in France. Transfusion 2000; 40:1140–6. [9] E´tudes me´dicales : objectifs pe´dagogiques terminaux pour les items de la 2e partie du 2e cycle des e´tudes me´dicales. Module 11 « Synthe`se clinique et the´rapeutique de la plainte du patient a` la de´cision the´rapeutique – Urgence » n8 178 = Transfusion sanguine et produits de´rive´s du sang : indications, complications. He´movigilance. www.cnci.univ-paris5.fr/ medecine/ENC2004.html. [10] Conseiller C, Muller Y, Rouger P, Wautier JL. Pour un projet de formation me´dicale continue en transfusion sanguine. Transfus Clin Biol 1998;5:349–52. [11] Wautier JL, Cabaud JJ, Cazenave JP, Fialon P, Fruchart MF, Joussemet M, et al. Programme en transfusion des e´tudiants en me´decine. Transfus Clin Biol 2005;12:59–69. [12] Ferrera V, Chiaroni J, Gulian C, de Mico P. Me´thodologie de de´veloppement d’un programme de suivi et maintien des compe´tences des ressources humaines. Transfus Clin Biol 2001;8:30–43.
Article original
E´valuation des connaissances me´dicales transfusionnelles dans 14 e´tablissements publics de sante´ Assessment of knowledge in blood transfusion of medical staff in 14 state-run hospitals H. Goue¨zec a,*, V. Bergoin b, V. Betbe`ze c, V. Bourcier d, A. Damais e, N. Drouet f, S. Ducroz g, P. Fialon h, C. Huchet i, B. Lassale j, S. Leo k, V. Lovi l, C. Le Niger m, S. Moron n, P. Renom o, J. Weiller p pour le Groupe des he´mobiologistes et correspondants d’he´movigilance (GHCOH), V. Turmel q a
Unite´ de se´curite´ transfusionnelle et d’he´movigilance, CHU de Pontchaillou, rue Henri-Le-Guilloux, 35033 Rennes cedex 9, France b Unite´ de se´curite´ transfusionnelle et d’he´movigilance, centre hospitalier Aix-en-Provence, France c Unite´ d’he´movigilance, Hoˆtel-Dieu, CHU de Nantes, France d He´movigilance, CHU de Besanc¸on, France e Unite´ d’he´movigilance, groupe hospitalier Le Havre, France f Gestion des risques, clinique de Chartreuse, Voiron, France g Unite´ de se´curite´ transfusionnelle et d’he´movigilance, centre hospitalier Montluc¸on, France h Unite´ de se´curite´ transfusionnelle et d’he´movigilance, CHU de Bordeaux, France i Unite´ de se´curite´ transfusionnelle, centre hospitalier Bretagne-Atlantique, France j Unite´ d’he´movigilance, AP hoˆpitaux de Marseille, France k Unite´ de se´curite´ transfusionnelle et d’he´movigilance, CHR d’Orle´ans, France l Unite´ de se´curite´ transfusionnelle et d’he´movigilance, centre hospitalier Roubaix, France m Unite´ d’he´movigilance, CHU de Brest, France n Service de se´curite´ transfusionnelle et d’he´movigilance, centre hospitalier Le Mans, France o Unite´ de se´curite´ transfusionnelle, CHU de Lille, France p Unite´ de se´curite´ transfusionnelle, CHU de Dijon, France q De´le´gation a` la qualite´ et aux risques, CHU de Rennes, France Disponible sur Internet le 13 juillet 2007
Re´sume´ Cette e´tude multicentrique porte sur l’e´valuation des connaissances me´dicales en transfusion dans 14 e´tablissements publics de sante´ (ES). Mate´riel et me´thodes.– Un questionnaire comprenant 35 questions re´parties par the`me (produits, immuno-he´matologie, prescription, pratique, interpre´tation de controˆles ultimes) a e´te´ diffuse´ a` tous les prescripteurs potentiels. L’analyse a porte´ sur les taux de bonnes re´ponses (TBR) a` chaque question (Qs), par chapitre et a` neuf Qs de´finies comme essentielles pour la se´curite´ du patient. Un score ponde´re´ a e´galement e´te´ calcule´ en attribuant un coefficient de ponde´ration de un a` six a` chaque Qs en fonction de son importance. Re´sultats.– Six cent quatre vingt quatorze re´ponses ont pu eˆtre analyse´es (taux de retour = 16 %). Le TBR est compris entre 14 et 89 % selon les Qs. Il varie entre 47 et 78 % pour sept des questions essentielles et entre 82 et 83 % pour les deux questions concernant l’interpre´tation de controˆles ultimes incompatibles (avec 9 % de re´ponses errone´es = validation d’une transfusion incompatible). Le score moyen est de 62/100. Le TBR et le score ponde´re´ sont meilleurs chez ceux qui prescrivent fre´quemment que chez les prescripteurs occasionnels. En revanche, les re´sultats comparatifs entre ES ne montrent pas de diffe´rences significatives. Conclusion.– Ce travail a mis en e´vidence un de´ficit des connaissances me´dicales, reconnu par les me´decins. Il constitue un e´tat des lieux initial, permettant d’aider chaque membre du groupe a` cibler des actions d’ame´lioration a` mener en priorite´, et de mesurer par la suite l’impact des formations engage´es. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Goue¨zec). 1246-7820/$ – see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.tracli.2007.05.004
408
H. Goue¨zec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 14 (2007) 407–415
Abstract This multi-centre study aimed to assess the knowledge in blood transfusion of medical staff in 14 state-run hospitals. Materials and methods: A questionnaire was distributed to all potential prescribers of blood products. It contained 35 questions concerning various subjects: blood products, immuno-haematology, prescription of blood products, transfusion practice, interpretation of the final bedside controls. The rate of correct answers (RCA) was obtained for each question, for each subject, and for nine questions defined as essential for patient safety. A weighted score was also calculated by ranking each question between one and six according to its importance. Results: Six hundred and ninety four questionnaires were analysed (rate of return 15%). The RCA ranged from 14 to 89%, according to the questions. The RCA ranged from 47 to 78% for seven of the nine essential safety questions, and 82% and 83% for the two questions concerning the interpretation of incompatible final bedside controls: there were 9% of wrong answers, which validated an incompatible blood transfusion. The mean weighted score was 62%. Both the RCA and the weighted score were higher for those that regularly prescribe blood products than for that only prescribe them occasionally. There were no significant differences between hospitals. Conclusion: This study has confirmed that medical staff have deficiencies in their knowledge of blood transfusion, deficiencies which are acknowledged by medical staff. These first results will help the members of the study group to develop and prioritize various actions to improve this state of affairs, and to follow the effects of the training given. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : E´valuation ; Transfusion sanguine ; Formation me´dicale ; Pratique me´dicale Keywords: Assessment; Blood transfusion; Medical training; Medical practice
1. Introduction L’e´valuation des pratiques professionnelles (EPP) est d’actualite´ pour tous les professionnels de sante´. Quel que soit le type d’activite´ professionnelle, disposer de bonnes connaissances constitue une des conditions ne´cessaires (mais pas suffisante) pour appliquer de bonnes pratiques. Dans le domaine de la se´curite´ transfusionnelle et de l’he´movigilance, de nombreux travaux sont disponibles sur l’e´valuation des connaissances et des pratiques du personnel soignant, alors qu’ils sont rares en ce qui concerne le personnel me´dical [1–6]. Les membres du groupe des he´mobiologistes et correspondants d’he´movigilance (GHCOH) ont profite´ de cette actualite´ et de leur expe´rience sur ce sujet pour re´aliser une enqueˆte sur les connaissances transfusionnelles des me´decins dans les 14 e´tablissements publics de sante´ (ES) ou` ils exercent (CHU et non CHU). Ce travail a pour objectif principal de re´aliser un e´tat des lieux de ces connaissances afin de de´finir les e´ventuels besoins en formation ou autres actions d’ame´lioration.
2. Mate´riels et me´thodes Le questionnaire (Annexe 1) a e´te´ re´alise´ a` partir de questionnaires de´ja` utilise´s par des membres du GHCOH. Le cahier des charges e´tabli par le GHCOH a pre´cise´ les re`gles : donne´es de´mographiques et ge´ne´rales (secteur d’activite´, statut, anciennete´, fre´quence de l’activite´ transfusionnelle, e´tat de la formation), questions a` choix simple ou multiple re´parties par the`mes (produits sanguins labiles, immunohe´matologie de base avec interpre´tation de re´actions d’agglutination, re`gles de prescription et pratique de la transfusion sanguine). Aucune restriction n’a e´te´ impose´e en ce qui concerne les conditions de remplissage du questionnaire.
Le mode de diffusion (papier et/ou intranet) a e´te´ laisse´ au choix de l’ES. Il a e´te´ inte´gre´ dans l’analyse des donne´es. Tous les prescripteurs potentiels de PSL, meˆme occasionnels et quel que soit leur statut, ont e´te´ inte´gre´s a` l’e´tude. D’emble´e, les spe´cialite´s non concerne´es ont e´te´ exclues : biologistes, me´decins du travail, pharmaciens, psychiatres et radiologues. Les donne´es ont e´te´ saisies par le correspondant d’he´movigilance de chaque ES sur un logiciel Excel et transmises pour eˆtre inte´gre´es sur un fichier commun centralise´ au CHU de Rennes. Un nume´ro d’ordre a e´te´ attribue´ a` chaque ES. L’analyse des donne´es a e´te´ re´alise´e avec les logiciels SPSS et EPI INFO 6. L’analyse descriptive a pre´cise´ le profil des re´pondeurs, le taux de bonnes re´ponses (TBR) pour chaque question et globalement pour chaque chapitre. Pour les questions portant sur l’interpre´tation des controˆles immunologiques ultimes (CIU), il a e´te´ tenu compte du TBR, de re´ponses errone´es, de re´ponses « je ne sais pas » et de l’absence de re´ponse. Le GHCOH a de´fini et analyse´ spe´cifiquement neuf questions essentielles, comportant des risques d’engager la se´curite´ du patient : n8 7 = de´lai pour la recherche d’agglutinines irre´gulie`res (RAI), n8 11 = re`gles de compatibilite´ RH, n8 12 = re`gles de compatibilite´ plasmatique, n8 13a = qualification pour les femmes en pe´riode d’activite´ ge´nitale, n8 13b = qualification si RAI positive, n8 22 = examens immunohe´matologiques (IH) pre´transfusionnels, n8 24 = controˆles pre´transfusionnels, n8 32 = concentre´ de globules rouges (CGR) A pour un patient O et n8 35 = CGR AB pour un patient A (Annexe 1). Le GHCOH a ponde´re´ chaque question avec un coefficient de un a` quatre selon son importance (Annexe 1). Les questions n8 32 et 35, relatives a` des re´actions d’agglutination CGR/ patient incompatibles, ont e´te´ ponde´re´es avec un coefficient de six. La somme des coefficients de ponde´ration pour les 35 questions a e´te´ fixe´e a` 100.
H. Goue¨zec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 14 (2007) 407–415
409
Deux analyses comparatives des re´sultats ont e´te´ re´alise´es : entre un groupe de me´decins prescrivant des PSL fre´quemment et un autre occasionnellement, et entre chaque ES. Chaque ES a rec¸u les re´sultats de ses propres questionnaires et, de fac¸on anonyme, ceux de tous les autres ES.
Tableau 1 Principales donne´es de´mographiques des re´pondeurs
3. Re´sultats La diffusion et la saisie des questionnaires se sont de´roule´es de fe´vrier a` mai 2006. Au total, 4378 questionnaires (de 121 a` 663 selon l’ES) ont e´te´ diffuse´s essentiellement par un circuit intranet pour les PH et PUPH et papier pour les internes. Le taux de retour de 16 % (de 7 a` 39 % selon l’ES) soit 694 questionnaires retourne´s. Ce taux est respectivement de 11 % pour les internes et de 30 % pour les PH. Les principales donne´es de´mographiques sont re´sume´es dans le Tableau 1. Les TBR a` chaque question figurent dans la pre´sentation du questionnaire (Annexe 1). Les TBR regroupe´s par chapitre sont re´sume´s dans le Tableau 2. Les TBR aux questions essentielles figurent dans l’annexe 1 et dans les Tableaux 3 et 4. Le score ponde´re´ pour les 694 questionnaires est en moyenne de 62 / 100 (1er quartile = 53, me´diane = 67 et troisie`me quartile = 75). En ce qui concerne les analyses comparatives (Tableaux 5 et 6), les re´sultats sont tre`s significativement meilleurs chez les me´decins qui prescrivent souvent ou parfois que chez ceux qui le font rarement ou jamais. Cette diffe´rence est retrouve´e pour chaque question (sauf la n8 11 relative aux re`gles de compatibilite´ RH), pour les neuf questions essentielles et dans le score ponde´re´ moyen (68 versus 53). Les re´sultats par ES figurent dans le Tableau 7 pour les ´ resultats aux questions essentielles et dans le Tableau 8 pour les scores ponde´re´s. Les re´sultats de l’ES n88 ont e´te´ maintenus dans l’e´tude malgre´ le de´calage constate´ avec ceux des autres ES tant en ce qui concerne le TBR aux questions essentielles que le score ponde´re´. Cette diffe´rence s’explique par le caracte`re cible´ de la population interviewe´e (exclusivement des prescripteurs fre´quents). 4. Discussion 4.1. La me´thode Le test des connaissances utilisant un questionnaire est cite´ dans les me´thodes d’ame´lioration de la qualite´ pour conduire une de´marche d’EPP par la haute autorite´ en sante´ (HAS) dans le document du 29/06/2005 « E´valuation des pratiques professionnelles : mise en œuvre et perspectives » [7]. La limite de ce type d’outil est son caracte`re de´claratif ne pre´jugeant pas de la qualite´ des pratiques. L’absence de controˆle de la me´thode utilise´e pour comple´ter le questionnaire ne constitue pas pour nous un facteur limitant. Le fait que le
Secteur activite´
Me´decine Anesthe´sie Re´animation et Urgence Chirurgie
15 %
Statut
PH DES Autres (PUPH + Assistants)
58 % 31 % 11 %
Fre´quence de prescription transfusionnelle
Souvent ou parfois Rarement ou jamais
61 % 39 %
Fre´quence de participation a` la pose du PSL
Souvent ou parfois Rarement ou jamais
17 % 83 %
Formation sur la pratique de la transfusion sanguine
Oui
76 %
Non
24 %
Cadre de cette formation
Faculte´ me´decine DES
84 % 25 %
Cette formation est-elle suffisante ?
Oui Non Oui Non
38 % 62 % 95 % 5%
Cette formation est-elle ne´cessaire ?
51 % 34 %
Tableau 2 Taux de bonnes re´ponses par chapitre Chapitre
Taux de bonnes re´ponses selon les questions (%)
PSL IH Prescription Pratique Interpre´tation des CIU
33–45 43–86 14–94 40–76 66–89
re´pondeur s’aide de documents ressources sur son lieu d’exercice pour re´pondre aux questions ne constitue pas un e´le´ment ne´gatif. Au contraire, ce recours doit eˆtre interpre´te´ comme un e´le´ment positif signant la disponibilite´ de la documentation. Le choix des questions pose´es a e´te´ discute´. Il a fait l’objet d’un consensus de tous les membres du groupe. L’analyse d’autres questionnaires pre´existants, utilise´s et/ou publie´s par certains membres du groupe sur le the`me, permet de retrouver des questions re´currentes surtout celles relatives aux produits Tableau 3 Taux de bonnes re´ponses a` sept questions essentielles Questions N8 N8 N8 N8 N8 N8 N8
7 11 12 13 13 22 24
: : : : : : :
limite de validite´ des RAI = 3 jours patient A+ ! CGR O + ou Opatient A ! PFC AB ou O femme jeune en pe´riode d’activite´ ge´nitale RAI+ ! phe´notype et compatibilisation (CGR) examens IH pre´transfusionnels obligatoires controˆles pre´transfusionnels obligatoires
Taux de bonnes re´ponses (%) 78 52 47 43 40 71 76
H. Goue¨zec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 14 (2007) 407–415
410
Tableau 4 Re´ponses aux questions essentielles relatives a` l’interpre´tation de deux controˆles immunologiques ultimes avec re´actions d’agglutination incompatibles (nos 31 et 35) Questions
Nombre re´ponses
Je transfuse (%)
Je ne transfuse pas (%)
Je ne sais pas (%)
CGR A ! Patient O CGR AB ! Patient A
666 666
9 8
83 82
8 9
Tableau 5 Taux de bonnes re´ponses aux neuf questions essentielles selon la fre´quence de prescription transfusionnelle (pour huit questionnaires l’information est manquante) Questions N8 N8 N8 N8 N8 N8 N8 N8 N8
7 11 12 13 13 22 24 32 35
: : : : : : : : :
limite de validite´ des RAI = 3 jours patient A+ ! CGR O + ou Opatient A ! PFC AB ou O femme jeune en pe´riode d’activite´ ge´nitale RAI+ ! phe´notype et compatibilisation (CGR) examens IH pre´transfusionnels obligatoires controˆles pre´transfusionnels obligatoires CGR A ! patient O CGR AB ! patient A
Souvent ou parfois (%) (effectif = 419)
Rarement ou jamais (%) (effectif = 267)
p
84 51 56 53 48 76 79 87 85
67 53 34 28 30 64 71 70 70
<0,0005 NS <0,0005 <0,0005 <0,0005 <0,001 <0,05 <0,0005 <0,0005
Tableau 6 Re´sultats du score ponde´re´ selon la fre´quence de prescription transfusionnelle (pour huit questionnaires l’information est manquante) Score/100
Souvent ou parfois (effectif = 419)
Rarement ou jamais (effectif = 267)
Score moyen 1er quartile Me´diane 3e quartile
68 61 71 78
53 * 40 58 70
*
p < 0,005.
sanguins labiles (PSL), aux connaissances IH, a` la pratique de la transfusion sanguine et a` l’interpre´tation des CIU. Dans le chapitre sur la prescription, la question concernant les indications des qualifications ou transformations se re´fe`re aux obligations re´glementaires. Il est apparu que selon l’ES, les protocoles de prescription pouvaient eˆtre diffe´rents avec des
indications plus larges que celles de´termine´es par la re´glementation (par exemple, compatibilisation des CGR en cas d’ante´ce´dents de grossesse ou de transfusion quelle que soit leur anciennete´). Cette pre´cision permet d’expliquer les faibles TBR (de 14 a` 43 %). Le mode de diffusion (intranet ou papier) n’a pas joue´ sur la qualite´ du taux de retour. L’ES ayant pre´sente´ le plus fort taux de retour (39 %) a utilise´ un mode de diffusion mixte avec une relance tre`s active (remise des questionnaires en main propre aux prescripteurs par le correspondant d’he´movigilance). Le taux de retour est meilleur dans les ES non CHU que dans les CHU (20 versus 14 %). Le fait que deux ES (CHU) repre´sentent a` eux seuls 30 % des questionnaires retourne´s peut constituer un biais dans les re´sultats. L’analyse des re´sultats doit tenir compte du choix de la liste de diffusion. Le groupe a de´fini cette liste en souhaitant y inclure tous les prescripteurs potentiels, y compris exceptionnellement (activite´ de gardes). Cette de´finition a ne´cessite´
Tableau 7 Re´sultats aux questions essentielles par ES. Taux de bonnes re´ponses par rapport au nombre de questionnaires retourne´s (%) ES
Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Nombre total questionnaires
47
80
11
47
53
32
46
37
28
108
47
101
35
22
694
Qs Qs Qs Qs Qs Qs Qs Qs Qs
77 36a 45 32 34 72 83 72 74
86 a 45 46 33 a 44 70 74 86 80
91 64 45 0a 9 82 64 73 82
83 55 47 55 53 68 81 77 77
92 a 58 58 47 34 70 83 83 81
69 41 38 41 41 59 81 81 84
83 57 52 46 50 72 74 78 85
51a 100a 97a 100a 100a 22a 97a 97a
100a 50 39 54 39 71 75 82 86
81 44 44 55 a 49 a 69 83 76 76
72 51 45 47 30 74 85 83 85
58a 49 41 14a 45 62a 76 80 71a
89 57 40 57 43 74 74 74 74
77 50 23 27 50 a 77 82 73 73
78 52 47 43 40 71 76 80b 79b
a
7 11 12 13a 13b 22 24 32 b 35 b
Pourcentage significativement diffe´rent ( p < 0,05) par rapport au pourcentage de l’ensemble des ES pour la question. Pour ces deux questions, les diffe´rences des taux de bonnes re´ponses retrouve´s dans ce tableau et dans le Tableau 4 s’expliquent par le fait que ceux pre´sente´s ici font re´fe´rences aux 694 questionnaires retourne´s sans distinguer les mauvaises re´ponses, les non re´ponses ou les « je ne sais pas ». b
H. Goue¨zec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 14 (2007) 407–415
411
Tableau 8 Re´sultats du score ponde´re´ par ES sur 100 ES
Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Nombre total questionnaires
47
80
11
47
53
32
46
37
28
108
47
101
35
22
694
Score moyen 1er quartile Me´diane 3e quartile
58 43 62 74
62 58 69 74
54 39 61 70
64 52 68 78
66 57 70 79
61 43 68 73
63 54 66 76
78 74 79 83
65 49 64 75
63 52 66 76
63 56 68 75
56 46 60 70
62 56 67 79
59 52 63 72
62 53 67 75
En gras : les extreˆmes.
d’inte´grer des cate´gories professionnelles qui dans leurs pratiques ne prescrivent jamais de PSL : chirurgiens, obste´triciens. Afin d’ame´liorer la pertinence de cette liste, il serait peut-eˆtre pre´fe´rable de cibler les populations selon leur spe´cialite´ (en distinguant celles qui sont susceptibles de prendre en charge des urgences et les autres) et leur statut. Le contenu du questionnaire pourrait eˆtre diffe´rent selon la spe´cialite´ (inte´grer des questions sur les techniques d’e´pargne sanguine pour les me´decins anesthe´sistes, par exemple). 4.2. Les re´sultats Ils doivent eˆtre interpre´te´s en tenant compte des restrictions me´thodologiques exprime´es dans le chapitre pre´ce´dent. Les re´pondeurs, sont-ils repre´sentatifs des prescripteurs transfusionnels dans nos ES (Tableau 1) ? Plus de la moitie´ des re´pondeurs exercent dans un secteur de me´decine, le tiers en anesthe´sie re´animation ou urgences et 15 % en chirurgie. Cette re´partition correspond a` celle retrouve´e dans l’e´tude RECEPT [8] sur l’utilisation des PSL distribue´s au niveau national (51 % en me´decine et 49 % en chirurgie). Les 15 % de re´pondeurs exerc¸ant dans un secteur « chirurgie », en dehors de l’anesthe´sie, sont probablement pour la plupart des prescripteurs tre`s occasionnels. Pour cette raison, nous avons compare´ les re´sultats non par secteur mais par fre´quence de prescription. Il faut noter que 61 % des re´pondeurs prescrivent des PSL souvent ou parfois. Nous constatons que les me´decins participent tre`s rarement a` la pose du PSL (83 % rarement ou jamais), geste le plus souvent de´le´gue´ au personnel soignant. Les donne´es sur l’e´tat des lieux des formations initiales et continues montrent que les trois quarts des me´decins ont rec¸u une formation sur le sujet et 84 % rapportent l’avoir rec¸ue au cours de leur cursus me´dical, sans pouvoir pre´ciser dans quelles conditions. Toutefois, 62 % la jugent insuffisante et surtout 95 % indispensable (Tableau 1). Cet e´tat des connaissances peut s’expliquer par le peu de place accorde´e a` la transfusion sanguine dans le cursus me´dical de base, surtout dans son aspect pratique [9]. Les TBR a` chaque question figurent dans l’annexe 1. Par chapitre (Tableau 2), on constate qu’aucune question relative a` la connaissance des PSL n’a un TB supe´rieur a` 50 % et qu’aucune question dans le chapitre relatif a` l’interpre´tation des CIU ne pre´sente un TBR de 100 %. Dans ce chapitre, il
faut souligner que le TBR est plus e´leve´ (89 %) pour la question ou` les re´actions patient / CGR sont identiques que pour celles ou` il n’y a pas identite´ mais compatibilite´ (73 % pour un CGR O a` un patient A et 66 % pour un CGR A a` un patient AB). Ce constat peut eˆtre interpre´te´ comme une absence de certitude dans les connaissances IH. Le TBR est meilleur pour les chapitres relatifs aux connaissances IH et a` la pratique. Pour le chapitre « prescription », les taux les plus bas sont retrouve´s avec les questions sur les indications des qualifications ou transformations refle´tant des pratiques locales. Dans ce chapitre, en dehors de la question n813, les TBR varient entre 64 et 94 %. Les TBR aux questions essentielles figurent dans les Tableaux 3 et 4. Pour les sept premie`res questions, ce taux varie de 40 a` 78 %. Il est plutoˆt meilleur (>50 %) pour les trois questions qui concernent la re´glementation (questions 7, 22 et 24). Toutefois le TBR (71 %) a` la question concernant les examens obligatoires avant une transfusion sanguine est me´diocre dans la mesure ou` ces obligations ne sont pas nouvelles et sont re´gulie`rement re´pe´te´es (sans doute plus souvent aux personnels soignants qu’aux me´decins). Les TBR aux questions qui impliquent une bonne compre´hension des re`gles IH sont faibles : respectivement 52 et 47 % pour les re`gles de compatibilite´ Rhe´sus (n8 11) et plasmatiques (n8 12). Les re`gles essentielles de compatibilite´ immunologique e´rythrocytaire et plasmatique ne sont pas bien assimile´es de meˆme que les indications re´glementaires des qualifications dans des situations simples et fre´quentes. Les re´ponses aux questions concernant l’interpre´tation des deux CIU non compatibles figurent dans le Tableau 4. Il faut souligner qu’entre 8 a` 9 % des me´decins valident la transfusion de CGR dans des situations d’incompatibilite´ majeure. Ces re´sultats sont probablement a` rapprocher de l’absence de maıˆtrise dans la re´alisation du CIU pour 48 % et dans l’interpre´tation de ce controˆle pour 39 % des me´decins. Le score ponde´re´ moyen pour l’ensemble des questions est de 62/100 (me´diane = 67). Le quart des re´pondeurs a a` peine la moyenne (53/100) et trois quarts moins de 75/100. Ce score n’est ni tre`s sensible ni tre`s spe´cifique mais il pre´sente une lisibilite´ claire et est facilement reproductible pouvant constituer un indicateur qualite´. En effet les autres variables pouvant eˆtre choisies comme indicateurs (TBR global, TBR aux questions essentielles) ont des valeurs tellement faibles qu’elles sont peu lisibles.
412
H. Goue¨zec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 14 (2007) 407–415
Tableau 9 Comparaison des diffe´rents travaux publie´s sur l’e´valuation des connaissances transfusionnelles me´dicales En pourcentage de bonnes re´ponses aux questions identiques Question
Le Cosquer 1999 311 MAR Multicentrique
Bazin 2006 78 Internes 1 ES
Goue¨zec 2005 45 MAR 1ES
GHCOH 694 Me´decins Multicentrique
Re`gles des six H Ag/Ac groupe A Ag/Ac groupe O Phe´notype RAI = 3 jours Risques immunisation Compatibilisation CGR O+ ouS ! patient A+ PFC AB ou O ! patient A Femme jeune RAI+ Allergie Ite´ratif Hb = 7 % Hb Objectif PFC Ordonnance CP Examens pre´T ˆ Controles pre´T CGR A ! A CGR A ! O CGR O ! A Info patient Pratique CIU
40
59
71–82 98 71 56 80 64 84 33 44 29 49 22 27 78 82 44 93 31 84 100 93 83
73 86 80 43 78 44 65 52 47 43 40 14 27 56 69 64 68 71 76 89 80 73 94 17
79
18
82 88 90 46
En gras : les questions essentielles.
L’analyse comparative de nos donne´es selon la fre´quence de la prescription (Tableaux 5 et 6) retrouve un TBR statistiquement meilleur pour le groupe des prescripteurs fre´quents (souvent ou parfois) par rapport aux prescripteurs occasionnels (rarement ou jamais). Chez les prescripteurs fre´quents, les TBR aux questions essentielles et le score ponde´re´ (68 versus 53) sont e´galement statistiquement meilleurs. On est tout de meˆme interpelle´ par certaines re´ponses dans ce groupe : par exemple, l’utilisation indiffe´remment de CGR O + ou O – , meˆme si l’on a connaissance du rhe´sus positif du receveur par pre`s de la moitie´ de ces me´decins ou la validation de la transfusion d’un CGR A a` un receveur O par 8 a` 9 %. Les re´sultats comparatifs entre ES pour les questions essentielles (Tableau 7) montrent peu de diffe´rences statistiquement significatives, en dehors de l’ES n8 8 qui pre´sente un groupe de re´pondeurs plus homoge`ne que les autres ES. Ils constituent un outil inte´ressant dans le cadre d’un benchmarking. Chaque ES disposant de ses propres re´sultats peut les comparer a` ceux de l’ensemble du groupe et ainsi cibler des actions d’ame´lioration, par exemple. Il n’y a pas de diffe´rences significatives selon le type d’ES (CHU et non CHU). Selon l’ES, le score ponde´re´ moyen va de 54/100 a` 78/100 sans diffe´rence significative (Tableau 8). La comparaison de nos re´sultats avec ceux publie´s ou reporte´s dans le Tableau 9 [1,4,5] montre de meilleurs TBR avec des populations cible´es en particulier les me´decins anesthe´sistes re´animateurs (MAR). Toutefois cette cate´gorie professionnelle, prescripteurs potentiels fre´quents, semble ` la pre´senter aussi des failles dans ses connaissances. A
question essentielle relative a` la validation de la compatibilite´ des re´actions d’agglutination entre CGR A pour un patient O, Le Cosquer [6] et Goue¨zec [5] dans une population de MAR retrouve des taux d’erreurs respectivement de 12 et 8 %, proches de celui retrouve´ dans notre e´tude (9 %).
5. Conclusion Ce travail a re´pondu aux objectifs fixe´s au de´part. Tout en ´etant conscient des limites qu’il pre´sente (faible taux de retour, population insuffisamment cible´e), chaque membre du groupe dispose d’un e´tat des lieux initial permettant de de´finir les points les plus sensibles sur lesquels doit porter une action d’ame´lioration et de mesurer l’efficacite´ des formations engage´es. Il permet de constater un de´ficit des connaissances me´dicales sur ce sujet. Ce de´ficit est reconnu par les me´decins qui expriment massivement la ne´cessite´ d’une formation. Le contenu de ces formations est encadre´ par des re´fe´rences issues de socie´te´s savantes [10,11]. La mise en place des e´valuations des pratiques professionnelles (EPP) permettra peut-eˆtre d’ame´liorer la participation me´dicale aux formations organise´es dans les ES. Il restera a` pre´ciser les conditions ` terme, on conc¸oit d’habilitation de ces formations locales. A la mise en place pour tous les personnels de sante´, y compris me´dicaux, d’une politique de formation—e´valuation continue permettant un suivi et un maintien des compe´tences des ressources humaines pour une prise en charge optimale du patient [12].
H. Goue¨zec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 14 (2007) 407–415
413
414
H. Goue¨zec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 14 (2007) 407–415
H. Goue¨zec et al. / Transfusion Clinique et Biologique 14 (2007) 407–415
415
Annexe 1 Questionnaire d’e´valuation des connaissances et des pratiques des personnels me´dicaux sur la transfusion sanguine avec le taux de bonnes re´ponses (TBR) et le coefficient de ponde´ration (CP) a` chaque question (encadre´s) Re´fe´rences [1] Bazin A, Lamare N. De la formation a` l’e´valuation : expe´rience de deux anne´es de formation au CHU de Caen. VIIe Congre`s national de la Socie´te´ Franc¸aise des Vigilances et The´rapeutique Transfusionnelles. Nancy ; novembre 2006. [2] Damais-Cepitelli A, Martin P, Devos AM, Le Gueult LC. E´valuation qualitative de la prescription de produits sanguins labiles au groupe hospitalier du Havre. Transfus Clin Biol 2001;8:77–84. [3] Delbosc A, Lab M, Meunier R, Viel JJ. L’interne et la transfusion : « Re´sultats d’une enqueˆte ». IIIe Congre`s national de se´curite´ transfusionnelle et d’he´movigilance. Lille ; septembre 1999. [4] Fouilhoux AC, Dydymski S, Le Corvaisier B. Connaissances des internes en pratique transfusionnelle. Ve Congre`s national de se´curite´ transfusionnelle et d’he´movigilance. Toulouse ; de´cembre 2002. P07. [5] Goue¨zec H, Denis E, Turmel V, Ecoffey C, Malledant Y. E´valuation des connaissances transfusionnelles d’une population de me´decin anesthe´siste. Ann Fr Anesth Re´anim 2005;24(9):R260. [6] Le Cosquer P. Enqueˆte sur les pratiques des me´decins anesthe´sistesre´animateurs en transfusion sanguine et en he´movigilance. Ann Fr Anesth Re´anim 2000;19:485–91. [7] E´valuation des pratiques professionnelles. Mise en œuvre et perspectives. Dossier de presse. HAS. 29 juin 2005. www.has.sante.fr. [8] Mathoulin-Pe´lissier S, Salmi LR, Verret C, Demoures B. Blood transfusion in a random sample of hospitals in France. Transfusion 2000; 40:1140–6. [9] E´tudes me´dicales : objectifs pe´dagogiques terminaux pour les items de la 2e partie du 2e cycle des e´tudes me´dicales. Module 11 « Synthe`se clinique et the´rapeutique de la plainte du patient a` la de´cision the´rapeutique – Urgence » n8 178 = Transfusion sanguine et produits de´rive´s du sang : indications, complications. He´movigilance. www.cnci.univ-paris5.fr/ medecine/ENC2004.html. [10] Conseiller C, Muller Y, Rouger P, Wautier JL. Pour un projet de formation me´dicale continue en transfusion sanguine. Transfus Clin Biol 1998;5:349–52. [11] Wautier JL, Cabaud JJ, Cazenave JP, Fialon P, Fruchart MF, Joussemet M, et al. Programme en transfusion des e´tudiants en me´decine. Transfus Clin Biol 2005;12:59–69. [12] Ferrera V, Chiaroni J, Gulian C, de Mico P. Me´thodologie de de´veloppement d’un programme de suivi et maintien des compe´tences des ressources humaines. Transfus Clin Biol 2001;8:30–43.