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Évaluation des immunosuppresseurs dans le PTI réfractaire par revue systématique et méta-analyse de 37 études
A38
72e congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Tours, 10–12 décembre 2015 / La Revue de médecine interne 36S (2015) A36–A99
l’hypothèse d’une réponse globale à 1 an de 80 % dans le bras rituximab versus 20 % dans le placebo (risque a à 5 % et b à 10 %). Résultats Sur les 40 patients présélectionnés, 32 patients (dont 17 femmes soit 53 %) âgés en moyenne à l’inclusion de 71 ans ± 16 ans ont été inclus et randomisés. Les principales caractéristiques des patients (âge, sex-ratio, taux d’Hb et de LDH, nombre de concentrés érythrocytaires transfusés au diagnostic) étaient comparables dans les 2 bras. La réponse au traitement était évaluable chez 28 patients suivis pendant au moins 1 an. Trois patients âgés respectivement de 90, 87 et 84 ans sont décédés dans le bras placebo versus aucun dans le bras rituximab (p = 0,073) et 1 patient du bras placebo a été exclu à la semaine 28 pour une anémie sévère. À 1 an, en intention de traiter, la réponse globale (RC + RP) était de 75 % (11 RC et 1 RP) dans la bras rituximab versus 31 % (5 RC) dans le bras placebo (p = 0,032). Parmi les non répondeurs dans le bras placebo, 6 patients ont rec¸u de l’azathioprine et 2 patients ont été splénectomisés. Il n’y avait pas de différence significative dans le taux de gammaglobulines à 1 an dans les 2 bras (8,1 ± 2,2 g/L versus 7,7 ± 1,5 g/L, p = 0,499). Sept épisodes d’infections sévères sont survenus au total chez 7 patients dans les 12 premiers mois, 5 dans le bras placebo et 2 dans le bras rituximab (p = 0,39), incluant 2 cas de pneumocystose (1 dans chaque bras) et une pneumonie bilatérale à pneumocoque (bras placebo). Une embolie pulmonaire sévère est survenue à j15 chez une patiente de 84 ans (bras placebo). Conclusion Comparé à un placebo, le rituximab administré en association à la corticothérapie est une option thérapeutique efficace et globalement bien tolérée chez les patients adultes ayant une AIHAc nouvellement diagnostiquée avec un taux de réponse globale de 75 % à 1 an. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.233 CO004
Évaluation des immunosuppresseurs dans le PTI réfractaire par revue systématique et méta-analyse de 37 études E. Weber 1,∗ , Q. Reynaud 2 , T. Barba 2 , S. Durupt 3 , P. Cathébras 1 , I. Durieu 2 , J.C. Lega 2 1 Médecine interne, CHU de Saint-Étienne, Saint-Priest-en-Jarez, France 2 Médecine interne, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite, France 3 Médecine interne, CHU Lyon-Sud, Pierre-Bénite, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Weber) Introduction Quinze à 40 % des adultes atteints de purpura thrombopénique immunologique (PTI) persistant ou chronique ont recours à un traitement d’épargne cortisonique. Dans le contexte nous avons évalué l’efficacité et la tolérance des traitements immunosuppresseurs de deuxième et troisième ligne chez ces patients. Matériels et méthodes Les séries (n > 5) étudiant les traitements de fond immunosuppresseurs du PTI idiopathique réfractaire, persistant ou chronique étaient sélectionnées jusqu’en décembre 2014 à partir de la base de données MEDLINE. Les taux de réponse globale (RG) (plaquettes > 30 G/L) et de réponse complète (RC) (plaquettes > 100 × 109 G/L) étaient les critères d’évaluation de l’efficacité. En cas d’hétérogénéité significative (I2 > 50 %), une métarégression était réalisée avec comme variables explicatives le design de l’étude, les caractéristiques des patients, l’histoire du PTI (type, durée d’évolution, traitements rec¸us au préalable) et les posologies administrées. Résultats Trente-sept études comprenant 616 patients permettaient l’estimation du taux de RG pour chaque immunosuppresseur. Parmi les patients, 67,2 % étaient des femmes, l’âge moyen était de 48,6 ans. Parmi les patients, 50,2 % étaient splénectomisés. La
majorité des études (94,6 %) étaient rétrospectives ou de patients non consécutifs. Les taux de RG et de RC étaient de 68 % (IC95 % : 57–78 %) et 43 % (IC95 % : 30–57 %) pour le rituximab (16 études, 325 patients), 58 % (IC95 % : 47–69 %) et 27 % (IC95 % : 9–51 %) pour le mycophénolate mofétil (5 études, 81 patients) et 88 % (IC95 % : 70–99 %) et 60 % (IC95 % : 34–83 %) pour la cyclosporine A (3 études, 38 patients). De même, les vinca-alcaloïdes avaient un taux de RG et RC de 75 % (IC95 % : 55–90 %) et de 44 % (IC95 % : 21–68 %) respectivement (6 études, 59 patients), mais avec un taux de rechutes précoces de 61 %. Les taux de RG et RC étaient de 68 % (IC95 % : 51–82 %) et 58 % (IC95 % : 41–74 %) pour le cyclophosphamide (2 études, 33 patients) et 84 % (IC95 % : 76–92 %) et 60 % (IC95 % : 49–71 %) pour l’azathioprine (4 études, 80 patients). Les effets indésirables étaient plus nombreux avec la cyclosporine A (52 effets indésirables pour 38 patients) et le rituximab (56,3 % des sujets traités). Seuls 30 des 530 patients déclarèrent une infection au décours du traitement (5,6 %). Huit (1,5 %) patients sont décédés durant le suivi (7 d’hémorragies, 1 de cause inconnue). Conclusion Hors rituximab, l’utilisation des immunosuppresseurs dans le PTI est basée sur des études de faible effectif. Le taux de RG varie de 58 à 88 % avec une RC dans environ deux tiers des cas. L’azathioprine et la cyclosporine A semblent être associées aux meilleurs taux de RC, avec une tolérance médiocre pour cette dernière. Cependant, au vu du haut niveau de preuves des études évaluant l’efficacité du rituximab, contrairement aux autres molécules, il devrait être considéré comme la première option thérapeutique dans le PTI persistant ou chronique. Du fait de la bonne efficacité et la relative bonne tolérance des autres immunosuppresseurs, les prescripteurs peuvent s’appuyer sur les délais de réponse attendus, du type d’effets indésirables, des comorbidités et du désir du patient pour guider leur prescription en cas d’échec du rituximab. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.234 CO005
Aggravation des maladies auto-immunes sous rituximab : incidence, facteurs de risque et pronostic A.C. Desbois UMR 7211, Inserm U959, hôpital la Pitié-Salpêtrière, Paris, France Adresse e-mail : [email protected] Introduction Le rituximab, anticorps monoclonal anti-CD20, est utilisé largement dans de nombreuses maladies auto-immunes. Bien que les réactions d’hypersensibilité et les maladies sériques après rituximab soient bien connues, les aggravations de maladies auto-immunes après rituximab sont très rarement rapportées. Objectif Définir l’incidence, les facteurs de risque et le pronostic des aggravations observées après rituximab dans les maladies autoimmunes. Patients et méthodes Nous avons mené une étude rétrospective monocentrique dans un centre de référence des maladies autoimmunes de 2005 à 2015. Une poussée de maladie auto-immune liée au rituximab était définie par l’apparition d’une nouvelle atteinte et/ou par l’aggravation d’une atteinte préexistante de la maladie auto-immune, survenant dans les 4 semaines suivant l’injection de rituximab. Résultats Parmi 185 patients ayant rec¸u des perfusions de rituximab pour une maladie auto-immune, nous avons identifié 7 (3,4 %) patients ayant présenté une aggravation de la maladie autoimmune sous-jacente après rituximab et 7 % ayant un autre effet secondaire (maladie sérique, fièvre, éruption cutanée, aggravation de lésions de Kaposi et vomissements). Toutes les aggravations de maladies auto-immunes sont survenues chez des patients ayant une vascularite cryoglobulinémique.
72e congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne, Tours, 10–12 décembre 2015 / La Revue de médecine interne 36S (2015) A36–A99
l’hypothèse d’une réponse globale à 1 an de 80 % dans le bras rituximab versus 20 % dans le placebo (risque a à 5 % et b à 10 %). Résultats Sur les 40 patients présélectionnés, 32 patients (dont 17 femmes soit 53 %) âgés en moyenne à l’inclusion de 71 ans ± 16 ans ont été inclus et randomisés. Les principales caractéristiques des patients (âge, sex-ratio, taux d’Hb et de LDH, nombre de concentrés érythrocytaires transfusés au diagnostic) étaient comparables dans les 2 bras. La réponse au traitement était évaluable chez 28 patients suivis pendant au moins 1 an. Trois patients âgés respectivement de 90, 87 et 84 ans sont décédés dans le bras placebo versus aucun dans le bras rituximab (p = 0,073) et 1 patient du bras placebo a été exclu à la semaine 28 pour une anémie sévère. À 1 an, en intention de traiter, la réponse globale (RC + RP) était de 75 % (11 RC et 1 RP) dans la bras rituximab versus 31 % (5 RC) dans le bras placebo (p = 0,032). Parmi les non répondeurs dans le bras placebo, 6 patients ont rec¸u de l’azathioprine et 2 patients ont été splénectomisés. Il n’y avait pas de différence significative dans le taux de gammaglobulines à 1 an dans les 2 bras (8,1 ± 2,2 g/L versus 7,7 ± 1,5 g/L, p = 0,499). Sept épisodes d’infections sévères sont survenus au total chez 7 patients dans les 12 premiers mois, 5 dans le bras placebo et 2 dans le bras rituximab (p = 0,39), incluant 2 cas de pneumocystose (1 dans chaque bras) et une pneumonie bilatérale à pneumocoque (bras placebo). Une embolie pulmonaire sévère est survenue à j15 chez une patiente de 84 ans (bras placebo). Conclusion Comparé à un placebo, le rituximab administré en association à la corticothérapie est une option thérapeutique efficace et globalement bien tolérée chez les patients adultes ayant une AIHAc nouvellement diagnostiquée avec un taux de réponse globale de 75 % à 1 an. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.233 CO004
Évaluation des immunosuppresseurs dans le PTI réfractaire par revue systématique et méta-analyse de 37 études E. Weber 1,∗ , Q. Reynaud 2 , T. Barba 2 , S. Durupt 3 , P. Cathébras 1 , I. Durieu 2 , J.C. Lega 2 1 Médecine interne, CHU de Saint-Étienne, Saint-Priest-en-Jarez, France 2 Médecine interne, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite, France 3 Médecine interne, CHU Lyon-Sud, Pierre-Bénite, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Weber) Introduction Quinze à 40 % des adultes atteints de purpura thrombopénique immunologique (PTI) persistant ou chronique ont recours à un traitement d’épargne cortisonique. Dans le contexte nous avons évalué l’efficacité et la tolérance des traitements immunosuppresseurs de deuxième et troisième ligne chez ces patients. Matériels et méthodes Les séries (n > 5) étudiant les traitements de fond immunosuppresseurs du PTI idiopathique réfractaire, persistant ou chronique étaient sélectionnées jusqu’en décembre 2014 à partir de la base de données MEDLINE. Les taux de réponse globale (RG) (plaquettes > 30 G/L) et de réponse complète (RC) (plaquettes > 100 × 109 G/L) étaient les critères d’évaluation de l’efficacité. En cas d’hétérogénéité significative (I2 > 50 %), une métarégression était réalisée avec comme variables explicatives le design de l’étude, les caractéristiques des patients, l’histoire du PTI (type, durée d’évolution, traitements rec¸us au préalable) et les posologies administrées. Résultats Trente-sept études comprenant 616 patients permettaient l’estimation du taux de RG pour chaque immunosuppresseur. Parmi les patients, 67,2 % étaient des femmes, l’âge moyen était de 48,6 ans. Parmi les patients, 50,2 % étaient splénectomisés. La
majorité des études (94,6 %) étaient rétrospectives ou de patients non consécutifs. Les taux de RG et de RC étaient de 68 % (IC95 % : 57–78 %) et 43 % (IC95 % : 30–57 %) pour le rituximab (16 études, 325 patients), 58 % (IC95 % : 47–69 %) et 27 % (IC95 % : 9–51 %) pour le mycophénolate mofétil (5 études, 81 patients) et 88 % (IC95 % : 70–99 %) et 60 % (IC95 % : 34–83 %) pour la cyclosporine A (3 études, 38 patients). De même, les vinca-alcaloïdes avaient un taux de RG et RC de 75 % (IC95 % : 55–90 %) et de 44 % (IC95 % : 21–68 %) respectivement (6 études, 59 patients), mais avec un taux de rechutes précoces de 61 %. Les taux de RG et RC étaient de 68 % (IC95 % : 51–82 %) et 58 % (IC95 % : 41–74 %) pour le cyclophosphamide (2 études, 33 patients) et 84 % (IC95 % : 76–92 %) et 60 % (IC95 % : 49–71 %) pour l’azathioprine (4 études, 80 patients). Les effets indésirables étaient plus nombreux avec la cyclosporine A (52 effets indésirables pour 38 patients) et le rituximab (56,3 % des sujets traités). Seuls 30 des 530 patients déclarèrent une infection au décours du traitement (5,6 %). Huit (1,5 %) patients sont décédés durant le suivi (7 d’hémorragies, 1 de cause inconnue). Conclusion Hors rituximab, l’utilisation des immunosuppresseurs dans le PTI est basée sur des études de faible effectif. Le taux de RG varie de 58 à 88 % avec une RC dans environ deux tiers des cas. L’azathioprine et la cyclosporine A semblent être associées aux meilleurs taux de RC, avec une tolérance médiocre pour cette dernière. Cependant, au vu du haut niveau de preuves des études évaluant l’efficacité du rituximab, contrairement aux autres molécules, il devrait être considéré comme la première option thérapeutique dans le PTI persistant ou chronique. Du fait de la bonne efficacité et la relative bonne tolérance des autres immunosuppresseurs, les prescripteurs peuvent s’appuyer sur les délais de réponse attendus, du type d’effets indésirables, des comorbidités et du désir du patient pour guider leur prescription en cas d’échec du rituximab. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2015.10.234 CO005
Aggravation des maladies auto-immunes sous rituximab : incidence, facteurs de risque et pronostic A.C. Desbois UMR 7211, Inserm U959, hôpital la Pitié-Salpêtrière, Paris, France Adresse e-mail : [email protected] Introduction Le rituximab, anticorps monoclonal anti-CD20, est utilisé largement dans de nombreuses maladies auto-immunes. Bien que les réactions d’hypersensibilité et les maladies sériques après rituximab soient bien connues, les aggravations de maladies auto-immunes après rituximab sont très rarement rapportées. Objectif Définir l’incidence, les facteurs de risque et le pronostic des aggravations observées après rituximab dans les maladies autoimmunes. Patients et méthodes Nous avons mené une étude rétrospective monocentrique dans un centre de référence des maladies autoimmunes de 2005 à 2015. Une poussée de maladie auto-immune liée au rituximab était définie par l’apparition d’une nouvelle atteinte et/ou par l’aggravation d’une atteinte préexistante de la maladie auto-immune, survenant dans les 4 semaines suivant l’injection de rituximab. Résultats Parmi 185 patients ayant rec¸u des perfusions de rituximab pour une maladie auto-immune, nous avons identifié 7 (3,4 %) patients ayant présenté une aggravation de la maladie autoimmune sous-jacente après rituximab et 7 % ayant un autre effet secondaire (maladie sérique, fièvre, éruption cutanée, aggravation de lésions de Kaposi et vomissements). Toutes les aggravations de maladies auto-immunes sont survenues chez des patients ayant une vascularite cryoglobulinémique.