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Évaluation des prescriptions dans la prise en charge des pneumonies aiguës communautaires de l’enfant
ARCPED-3698; No of Pages 7
Rec¸u le : 31 octobre 2013 Accepte´ le : 13 mai 2014
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Me´moire original
E´valuation des prescriptions dans la prise en charge des pneumonies aigue¨s communautaires de l’enfant Evaluation of ambulatory prescribing for community-acquired pneumonia in children F. Dubosa,b,c,*, C. Delvartd, C. Mordacqa,d, M. Lagre´ea,c, M. Delebarrea,b, A. Deschildred, A. Martinota,b,c a
Universite´ Lille Nord-de-France, UDSL, 59000 Lille, France EA 2694, sante´ publique : e´pide´miologie et qualite´ des soins, 59000 Lille, France c Urgences pe´diatriques et maladies infectieuses, hoˆpital R.-Salengro, CHRU de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59000 Lille, France d Service de pneumologie pe´diatrique, CHRU de Lille, 59000 Lille, France b
Summary Objective. To determine how national recommendations for the treatment of acute community-acquired pneumonia (CAP) are applied in children. Methods. A phone survey was conducted in northern France. A standardized questionnaire was submitted to randomized general practitioners (GPs), private pediatricians, and pediatric fellows to analyze their practices for CAP in children. Diagnostic and treatment data were collected for the last child they had treated for CAP and for a factitious clinical case of CAP. Treatments, particularly prescribing antibiotics, were compared to the guidelines published in 2005 for lower respiratory tract infections, in order to determine the percentage of ‘‘good prescribers’’. Results. A total of 101 physicians were involved: 77 senior physicians (62 GPs and 15 private pediatricians) and 24 pediatric fellows. For the last child treated for a CAP (mean age: 4.5 years 3.4), amoxicillin was prescribed in 29% of cases and associated (most of the time by GPs) with clavulanic acid in 54%. For the factitious clinical case (age: 3 years), amoxicillin alone was prescribed in 50% of cases and associated with clavulanic acid in 45%. Also considering recommended doses and length of treatment, the percentage of ‘‘good prescribers’’ for senior physicians for each situation was 15% and 16%, respectively, and for pediatric residents was 52% and 50%.
Re´sume´ Objectif. E´valuer le degre´ d’application des recommandations de prise en charge des pneumonies aigue¨s communautaires (PAC) de l’enfant. Me´thodes. Une enqueˆte te´le´phonique d’e´valuation des pratiques a e´te´ effectue´e dans la re´gion Nord-Pas-de-Calais. Un questionnaire standardise´ a e´te´ soumis a` des me´decins ge´ne´ralistes (MG), pe´diatres libe´raux (PL) et internes de pe´diatrie tire´s au sort pour connaıˆtre leurs pratiques. Les informations diagnostiques et the´rapeutiques concernant le dernier cas traite´ et un cas clinique simule´ ont e´te´ recueillies. Les prescriptions, notamment d’antibiotiques, ont e´te´ compare´es au re´fe´rentiel de prise en charge des infections respiratoires basses publie´es en 2005 pour de´terminer un taux de « bons prescripteurs ». Re´sultats. Cent-un me´decins ont participe´, 77 praticiens seniors (62 MG et 15 PL) et 24 internes de pe´diatrie. Concernant le dernier cas de PAC traite´ (aˆge moyen : 4,5 ans 3,4), l’amoxicilline e´tait prescrite dans 29 % des cas, et en association (plus souvent par les MG) a` l’acide clavulanique dans 54 %. Concernant le cas simule´ de PAC (aˆge : 3 ans), l’amoxicilline e´tait prescrite dans 50 % des cas, et en association a` l’acide clavulanique dans 45 %. En tenant compte de la dose prescrite et de la dure´e du traitement, le taux de « bons prescripteurs » e´tait dans chacune des situations respectivement de 15 et 16 % chez les praticiens seniors et 52 % et 50 % chez les internes.
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (F. Dubos). http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.05.011 Archives de Pe´diatrie 2014;xxx:1-7 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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F. Dubos et al.
Archives de Pe´diatrie 2014;xxx:1-7
Conclusion. Guidelines for CAP in children were insufficiently followed. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Conclusion. Les recommandations nationales de prise en charge des PAC de l’enfant sont insuffisamment suivies. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
2.1. Me´decins interroge´s et de´roulement de l’enqueˆte te´le´phonique
Les pneumonies aigue ¨s communautaires (PAC) sont des affections relativement fre´quentes de l’enfant [1,2], avec une pre´valence dans les pays occidentaux de 36 a` 40 cas/ 1000 enfants de moins de 5 ans et de 11 a` 16 cas/1000 enfants de 5 a` 14 ans [3]. Premie`re cause de mortalite´ chez l’enfant de moins de 5 ans dans le monde, les pneumonies sont encore responsables de 10 a` 12 % des de´ce`s a` cet aˆge, soit environ 20 000 a` 30 000 de´ce`s par an en Europe et aux E´tats-Unis [1,4], et de 50 de´ce`s par an en France [4]. Dans la pratique, aucun e´le´ment clinique ne permet d’affirmer ou d’infirmer avec certitude le diagnostic d’une pneumonie et une documentation microbiologique est rarement obtenue. Le diagnostic de l’atteinte du parenchyme pulmonaire ne´cessite donc une radiographie de thorax [5–7], recommande´e chez tout enfant fe´brile ayant une auscultation e´vocatrice de PAC (raˆles cre´pitants, diminution du murmure ve´siculaire), une tachypne´e ou polypne´e [8]. Les recommandations franc¸aises pour le traitement des PAC de l’enfant datent de 2005 (e´mises par l’Agence franc¸aise de se´curite´ sanitaire pour les produits de sante´ (Afssaps), devenue Agence nationale de se´curite´ du me´dicament et des produits de sante´, reprises par la Socie´te´ pe´diatrique de pneumologie et d’allergologie, la Socie´te´ de pathologie infectieuse de langue franc¸aise, le Colle`ge des universitaires de maladies infectieuses et tropicales) et prennent en compte l’e´pide´miologie de cette affection, notamment des micro-organismes les plus probables, la pre´sentation clinique et l’aˆge de l’enfant [8]. Le traitement antibiotique initial doit eˆtre probabiliste et, en l’absence de caracte`re spe´cifique de l’e´tiologie de la pneumonie, doit eˆtre efficace en priorite´ contre le pneumocoque. L’objectif de cette e´tude e´tait d’e´valuer si les prescriptions extra-hospitalie`res pour une PAC de l’enfant e´taient conformes aux recommandations de l’Afssaps, cinq ans apre`s leur diffusion.
2. Me´thodes Il s’est agi d’une enqueˆte d’e´valuation des pratiques professionnelles dans les PAC de l’enfant. Cette enqueˆte a e´te´ mene´e de mai a` juillet 2010 dans le de´partement du Nord aupre`s de me´decins libe´raux (me´decins ge´ne´ralistes [MG] et pe´diatres libe´raux [PL]) par entretien te´le´phonique et aupre`s d’internes de pe´diatrie (IP) par entretien direct en face a` face.
2
Un e´chantillon de MG et de PL a e´te´ constitue´ par tirage au sort a` partir de la liste de l’annuaire des « pages jaunes » du de´partement du Nord (n = 2815 et 79, respectivement, en 2010) selon un ratio de 1 sur 30 MG et de 1 sur 2 PL. Tous les IP pre´sents au centre hospitalier re´gional universitaire (CHRU) de Lille au moment du recueil ont e´te´ interroge´s. Deux tentatives d’appels te´le´phoniques ont e´te´ re´alise´es pour chacun des me´decins e´ligibles afin d’e´tablir un contact permettant de re´pondre au questionnaire ou de prendre un rendez-vous a` cet effet. En cas d’e´chec, le me´decin e´tait exclu. Le recueil e´tait re´alise´ a` partir d’un questionnaire standardise´ e´nonce´ par te´le´phone et comportant trois parties. La premie`re concernait les caracte´ristiques du me´decin. La deuxie`me regroupait les donne´es re´trospectives de prise en charge du dernier enfant traite´ pour une PAC par les me´decins libe´raux (MG + PL). La troisie`me partie recueillait les modalite´s de prise en charge d’un cas clinique simule´ de PAC de l’enfant, toujours e´nonce´ de la meˆme manie`re : « Vous voyez en consultation un garc¸on de 3 ans pre´sentant une toux et de la fie`vre a` 39 8C depuis 48 heures. L’examen clinique re´ve`le a` l’auscultation pulmonaire des cre´pitants de la base gauche. Le reste de l’examen est normal ». Il e´tait alors demande´ si le me´decin re´alisait une radiographie de thorax ou des examens sanguins. Puis, l’e´nonce´ se poursuivait : « Une radiographie de thorax est finalement re´alise´e en ville le jour meˆme qui confirme le diagnostic de pneumonie du lobe infe´rieur gauche. L’enfant ne pre´sente pas de signe de de´tresse respiratoire, la tempe´rature est a` 39,5 8C, on note une diminution de l’appe´tit mais pas de franche alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral ». Il e´tait alors demande´ le traitement instaure´ (antibiotique [mole´cule, voie d’administration, dose, dure´e]), les traitements associe´s, (antipyre´tiques [parace´tamol ou anti-inflammatoires non ste´roı¨diens (AINS)], corticothe´rapie syste´mique, kine´sithe´rapie respiratoire), la surveillance instaure´e (re´e´valuation clinique syste´matique, de´lai de cette re´e´valuation, radiographie thoracique de controˆle et dans quel de´lai apre`s le de´but de l’infection). Le me´decin e´tait e´galement interroge´ sur la prescription re´alise´e en cas d’allergie a` la pe´nicilline (mole´cule, voie d’administration, dose, dure´e). Puis, l’e´nonce´ reprenait comme suit : « L’enfant n’est pas allergique a` la pe´nicilline. Il revient a` votre consultation 72 heures apre`s l’instauration du traitement car il est toujours fe´brile a` plus de 38,5 8C. L’examen clinique est inchange´ ». Le traitement et la
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Prescriptions dans les pneumonies de l’enfant
prescription ou non d’examens comple´mentaires prescrits par le me´decin e´taient recueillis (radiographie de thorax, examens sanguins, ve´rification de l’observance du traitement avant toute modification, changement ou ajout d’antibiotique, avis d’un service d’urgence). La dure´e totale du questionnaire e´tait d’environ 4 minutes.
2.2. Donne´es Elles concernaient les caracte´ristiques du me´decin interroge´ (aˆge, sexe, spe´cialite´ exerce´e), le lieu d’activite´ (urbain, rural, semi rural ou hospitalier), le pourcentage d’enfants dans la patiente`le pour les MG. Les donne´es qui concernaient le dernier cas de PAC traite´ e´taient l’aˆge de l’enfant, la re´alisation ou non d’une radiographie de thorax pour le diagnostic, le traitement instaure´ avec le nom de l’antibiotique, la dose, la dure´e de ce traitement, les autres traitements prescrits, la ne´cessite´ ou non de modification the´rapeutique ou de recours secondaire a` un service d’urgence. Les donne´es qui concernaient le cas clinique simule´ de pneumonie e´nonce´ ont e´te´ cite´es pre´ce´demment. Une variable « bon prescripteur » a e´te´ de´finie pour une prescription comportant : une radiographie de thorax au diagnostic ; une antibiothe ´ rapie par amoxicilline ; avec une dose de 80 a ` 100 mg/kg/jour ; et une dure ´ e adapte´e d’antibiothe´rapie de 10 jours conforme´ment au re´fe´rentiel e´mis par l’Afssaps [8]. Une dure´e de traitement entre 8 et 11 jours e´tait tole´re´e. Cette analyse des prescriptions a e´te´ re´alise´e pour le dernier cas traite´ et le cas clinique simule´. La re´e´valuation clinique de l’enfant, recommande´e dans un de´lai de 48 a` 72 heures apre`s l’instauration du traitement, a e´galement e´te´ analyse´e.
2.3. Analyses statistiques Les donne´es recueillies ont e´te´ saisies dans un fichier Excel (Microsoft) et analyse´es a` l’aide du logiciel Epi-Info 6,04fr (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Ga, E´tats-Unis). Les effectifs et les caracte´ristiques des praticiens ont e´te´ de´crits. Les prescriptions ont ensuite e´te´ analyse´es pour le dernier cas traite´ par les me´decins libe´raux (MG + PL), puis pour le cas simule´ chez l’ensemble des me´decins puis chez les me´decins libe´raux et chez les IP, en comparant les 2 groupes. Enfin, les prescriptions des me´decins libe´raux ont e´te´ compare´es entre le dernier cas traite´ et le cas simule´. Les pourcentages ont e´te´ arrondis a` l’entier le plus proche et sont pre´sente´s avec leurs intervalles de confiance (IC) a` 95 %. Les aˆges et les dure´es d’antibiotiques sont pre´sente´s en moyenne et e´cart-type, et ont e´te´ compare´s par une analyse de variance. Les variables qualitatives ont e´te´ compare´es par un test du Chi2. Une valeur de p < 0,05 a e´te´ retenue comme significative.
3. Re´sultats 3.1. Caracte´ristiques des me´decins interroge´s Sur les 134 me´decins e´ligibles pour l’enqueˆte te´le´phonique (94 MG et 40 PL), 52 n’ont pu eˆtre contacte´s apre`s 2 appels et 82 ont pu l’eˆtre (65 MG et 17 PL) ; 5 (3 %) ont refuse´ de participer et 77 ont accepte´ (62 MG et 15 PL), soit un taux global de re´ponse de 94 % et un taux de participation par rapport a` l’e´chantillon de me´decins e´ligibles de 57 % (66 % pour les MG et 37 % pour les PL). Les absences de re´ponse des autres me´decins ont e´te´ lie´es au filtre re´alise´ par le secre´tariat refusant de passer l’appel ou a` la pre´sence d’un re´pondeur te´le´phonique. Les 24 IP pre´sents au CHRU de Lille au moment de l’enqueˆte ont accepte´ de re´pondre (100 %). L’enqueˆte a donc inclus au total 101 me´decins. L’aˆge moyen des MG e´tait de 49 ans ( 8 ; extreˆmes : 30–65), de 51 ans pour les PL ( 8 ; extreˆmes : 30–61) et de 27 ans pour les IP ( 2 ; extreˆmes : 24– 30). Le sex-ratio e´tait de 3,4 pour les MG, de 0,67 pour les PL et de 0,04 pour les IP. Le taux d’enfants dans la patiente`le des MG e´tait en moyenne de 25 % ( 11 ; extreˆmes : 10–60).
3.2. Prescriptions au dernier enfant traite´ pour PAC Cinquante-neuf des 77 praticiens seniors (77 %) ont re´pondu a` cette partie de l’enqueˆte : 49 MG (79 %) et 10 PL (67 %). Les 18 autres ne se souvenaient plus du dernier cas de PAC de l’enfant. Les re´sultats sont rapporte´s dans le tableau I. Quand une antibiothe´rapie n’avait pas e´te´ prescrite (n = 11, 19 %), l’enfant avait e´te´ adresse´ au service d’accueil des urgences. L’antibiothe´rapie avait toujours e´te´ prescrite par voie orale. Deux me´decins avaient prescrit une association de deux antibiotiques : amoxicilline et josamycine. Parmi les me´decins ayant re´alise´ une prescription, 12 (25 %) avaient prescrit des anti-inflammatoires. Parmi les 12 me´decins ayant prescrit de l’amoxicilline, 9 (75 %) l’avaient prescrite a` la dose recommande´e (80 a` 100 mg/kg/jour) et 8 avec une dure´e adapte´e. L’aˆge des 2 enfants chez qui des macrolides avaient e´te´ prescrits e´tait de 5 ans. Au total, seulement 15 % (IC 95 % : 8–28) des me´decins seniors ont e´te´ identifie´s « bons prescripteurs » selon les crite`res de l’Afssaps. Onze des 21 IP (52 %) ayant souvenir du dernier cas de PAC traite´ ont e´te´ identifie´s « bon prescripteurs ».
3.3. Prescriptions pour le cas clinique simule´ 3.3.1. Prescription initiale Les 101 me´decins interroge´s sur le cas clinique simule´ ont re´pondu. Les re´sultats globaux sont pre´sente´s dans le tableau I. Par cate´gorie de prescripteurs, une radiographie de thorax initiale a e´te´ prescrite par 51 me´decins libe´raux et 22 IP (respectivement 66 et 92 %, p = 0,03). Un seul me´decin n’a pas prescrit d’antibiotique en premie`re intention (1 %). L’antibiothe´rapie a e´te´ prescrite par voie orale, et en premie`re intention en monothe´rapie, dans tous les cas. La dose de
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Tableau I Prescriptions re´alise´es par des me´decins ge´ne´ralistes (MG), des pe´diatres libe´raux (PL) et des internes de pe´diatrie, pour le dernier cas ¨ communautaire de l’enfant. traite´ et pour un cas clinique simule´ de pneumonie aigue pb
Dernier cas traite´ MG + PL (n = 59)
Cas simule´ global (n = 101)
Cas simule´ MG + PL (n = 77)
Cas simule´ Internes (n = 24)
n
% (IC 95%)
n
% (IC 95%)
n
n
Rx thorax initiale
44/56
79 % (66–87)
73/101
72 % (63–80)
51/77
66 % (55–76)
22/24
92 % (74–98)
Prescription antibiotique Amoxicilline Amoxiclav Macrolide Cefpodoxime Autres
48/59
81 % (70–89)
100/101 99 % (95–100)
76/77
99 % (93–100)
24/24
100 % (86–100) 0,76
12/48 30/48 2/48 2/48 2/48
25 % (15–39) 63 % (48–75) 4 % (1–14) 4 % (1–14) 4 % (1–14)
49/100 45/100 2/100 4/100 /
49 % (39–59) 45 % (36–55) 2 % (0,5–7) 4 % (2–10) /
29/76 41/76 2/76 4/76 /
38 % (28–49) 54 % (43–65) 3 % (1–9) 5 % (2–13) /
20/24 4/24 0/24 0/24 /
83 % (64–93) 17 % (7–36) 0 % (0–14) 0 % (0–14) /
< 10 3 0,003 0,58 0,33 /
Dose adapte´e
42/44
95 % (85–99)
84/98
86 % (77–91)
64/75 85 % (76–92)
20/23
87 % (68–95)
0,57
Dure´e adapte´e
31/45
69 % (54–80)
79/100
79 % (70–86)
61/76
18/24
75 % (55–88)
0,58
45/47
96 % (86–99) 101/101
100 % (96–100) 77/77
100 % (95–100) 24/24
100 % (86–100) 1,00
12/48
25 % (15–39)
22/101
22 % (15–31)
25/77
32 % (23–44)
0/24
0 % (0–14)
36/101
36 % (27–45)
25/76
33 % (23–44)
11/24
46 % (28–65)
0,25
Prescriptions
Parace´tamol Anti-inflammatoires Kine´ respiratoire
a
20/46 43 % (30–58)
% (IC 95%)
80 % (70–88)
% (IC 95%) 0,03
Controˆle Rx a` distance /
/
87/100
87 % (79–92)
65/76 86 % (76–92)
22/24
92 % (74–98)
0,35
De´lai Rx a` distance adapte´
/
/
38/87
44 % (34–54)
19/65
29 % (20–41)
19/22
86 % (67–95)
< 10
3
Bon prescripteur
7/46
15 % (8–28)
24/101
24 % (17–33)
12/76
16 % (9–26)
12/24
50 % (31–69)
< 10
3
NC : non connu ; IC : intervalle de confiance ; Rx : radiographie. Anti-inflammatoires ste´roı¨diens ou non ste´roı¨diens. b Comparaison des pratiques des praticiens libe´raux (MG et PL) et internes de pe´diatrie sur le cas clinique simule´ amoxiclav : amoxicilline + acide clavulanique. a
l’antibiotique e´tait adapte´e dans 86 % des cas pour une dure´e adapte´e dans 79 % des cas. Lorsque l’amoxicilline avait e´te´ prescrite en premie`re intention (49 %), la dose moyenne e´tait de 90 mg/kg/j ( 22), adapte´e dans 35 cas. Pour l’amoxicillineacide clavulanique (45 %), la dose d’amoxicilline e´tait de 80 mg/kg/jour. La dure´e moyenne de prescription des antibiotiques e´tait de 9,4 jours ( 1,8). Concernant ce cas clinique simule´, 24 me´decins (24 %) ont e´te´ classe´s « bon prescripteurs » selon les crite`res de l’Afssaps, dont 12 libe´raux (16 %, IC 95 % : 9–26, pas de diffe´rence significative avec le dernier patient traite´, p = 0,93). Tous les me´decins ont prescrit du parace´tamol, 16 (16 %) l’association parace´tamol-AINS et neuf (9 %) une corticothe´rapie par voie ge´ne´rale. Trente-six me´decins (36 %) ont prescrit de la kine´sithe´rapie respiratoire. Soixante-quinze (74 %) ont propose´ une re´e´valuation clinique de l’enfant apre`s l’instauration du traitement : 56 me´decins libe´raux (73 %) et 19 IP (79 %). Le de´lai moyen de re´e´valuation e´tait de 5,2 jours ( 6 ; extreˆmes : 2–30 jours). Huit me´decins (8 %) n’ayant pas propose´ de re´e´valuation clinique syste´matique de l’enfant ont insiste´ sur les conseils de reconsultation. Les me´decins interroge´s dans cette e´tude, en particulier les MG, ont releve´ le caracte`re peu fre´quent de la situation expose´e.
4
3.3.2. Prescription en cas d’allergie a` la pe´nicilline Sur le cas clinique simule´, seuls cinq me´decins (5 %) ont suivi les recommandations en prescrivant de la ceftriaxone par voie parente´rale. Deux me´decins (2 %) ont prescrit de la pristinamycine par voie orale. La majorite´ a prescrit un macrolide (59 %) ou une ce´phalosporines de troisie`me ge´ne´ration (C3G) orale (20 %). Trois me´decins (3 %) n’ont pas re´pondu a` cette question en raison d’un traitement initial par macrolide pour deux d’entre eux et de l’absence d’antibiothe´rapie initiale pour le troisie`me. Six me´decins (6 %) ont demande´ un avis hospitalier ou adresse´ l’enfant au service d’accueil des urgences.
3.4. Prescription en cas de fie`vre persistante a` 72 heures Dix-huit me´decins (18 %) ont suivi les recommandations en modifiant (ajout ou changement) l’antibiotique prescrit par un macrolide pour une dure´e minimale de 14 jours. Un MG (1 %) a demande´ directement un avis pe´diatrique avant de re´aliser des examens comple´mentaires ou de modifier l’antibiothe´rapie. L’attitude pratique releve´e en cas de persistance de la fie`vre a` 72 heures est reporte´e dans le tableau II. Parmi
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Prescriptions dans les pneumonies de l’enfant
Tableau II Prescriptions re´alise´es par des me´decins ge´ne´ralistes (MG), des pe´diatres libe´raux (PL) et des internes de pe´diatrie, en cas de ¨ communautaire de l’enfant. persistance de la fie`vre a` 72 heures pour un cas clinique simule´ de pneumonie aigue Attitude propose´e
Radiographie de thorax Bilan sanguin Changement d’ATB Ajout d’ATB Pas de modification ATB Adresse´ aux urgences E´valuation de l’observance
Internes de pe´diatrie (n = 24)
Population globale
MG + PL (n = 77)
n
% (IC 95%)
n
% (IC 95%)
n
% (IC 95%)
42 52 34a 33a 33a 26a 83
42 52 34 33 33 26 83
33 40 26a 19a 31a,b 26a 65
43 52 34 25 41 34 87
9 12 8 14 2c / 18
38 % (21–57) 50 % (31–69) 33 % (18–53) 58 % (39–76) 8 % (2–26) / 75 % (55–88)
% % % % % % %
(33–52) (42–62) (25–44) (25–43) (25–43) (18–35) (74–89)
% % % % % % %
(32–54) (41–63) (25–45) (17–36) (30–52) (25–45) (77–93)
p
0,64 0,87 0,94 0,002 0,007 / 0,29
ATB : antibiotique ; IC : intervalle de confiance. Un me´decin n’a pas re´pondu a` cette question. b 14 adressaient l’enfant aux urgences pour une prise en charge pe´diatrique hospitalie`re. c Dont 1 demandait un avis pe´diatrique spe´cialise´. a
les 42 me´decins demandant une radiographie de thorax a` 72 heures, 22 (52 %) n’avaient pas re´alise´ de radiographie au moment du diagnostic. Quatre me´decins (4 %) n’ont prescrit aucune radiographie de thorax. Parmi les 52 me´decins demandant des examens sanguins (a` la recherche d’un syndrome inflammatoire) a` 72 heures, 44 (85 %) n’avaient pas re´alise´ d’examens sanguins au diagnostic. Trente-six me´decins n’ont
prescrit aucun examen sanguin. L’adaptation antibiotique est pre´sente´e sur la fig. 1. Les macrolides prescrits en seconde intention e´taient : la josamycine pour 24 me´decins, la clarithromycine pour 16, l’azithromycine pour 3 et la roxithromycine pour 1. La dure´e moyenne de prescription des macrolides e´tait de 12 jours ( 5). La dose moyenne de l’amoxicilline prescrite a` 72 heures e´tait de 153 mg/kg/jour ( 37).
[(Figure_1)TD$IG] Amoxicilline (49) Amoxiclav (45) Macrolide (2) Cefpodoxime (4)
Antibiothérapie initiale (n=100/101)
Pas de modification (n=34) - adressé pour avis (19) - réévaluation à distance (9) - autre prise en charge (6)
Modification (n=67) - antibiotique changé (34) - Antibiotique ajouté (33)
Amoxicilline (10) Amoxiclav (21) Macrolide (2) Cefpodoxime (1)
Amoxicilline (39) en : - Amoxicilline forte dose* (3) - Amoxiclav (4) - Macrolide (7) - Ceftriaxone (1) - Amoxiclav + macrolide (1) - Ajout amoxiclav (2) - Ajout macrolide (21)
Amoxiclav (24) en : - Amoxicilline (1) - Macrolide (8) - C3G orale (5) - Ceftriaxone (2) - Pristinamycine (1) - Telithromycine (1) - Ajout macrolide (5) - Ajout ceftriaxone (1)
Modification (n=67)
Cefpodoxime (3) en : - Ajout Macrolide (3)
Aucun (1) en : - Amoxiclav (1)
Figure 1. Modifications de l’antibiothe´rapie re´alise´es par des me´decins ge´ne´ralistes, des pe´diatres libe´raux et des internes de pe´diatrie, en cas de persistance de la fie`vre a` 72 heures pour un cas clinique simule´ de pneumonie aigue ¨ communautaire de l’enfant. e Amoxiclav : amoxicilline + acide clavulanique, C3G : ce´phalosporine de 3 ge´ne´ration (cefpodoxime ou cefixime), *153 37 mg/kg/j.
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Quatre-vingt-six me´decins (85 %) ont prescrit une radiographie de controˆle a` distance de cette PAC de l’enfant. Le de´lai moyen de re´alisation de la radiographie de controˆle e´tait de 23 jours ( 9) apre`s le de´but de l’infection. Ce de´lai e´tait en moyenne de 18 jours ( 7) pour les MG, 31 jours ( 9) pour les pe´diatres, de 30 jours ( 6) pour les IP.
4. Discussion Il s’agit de la premie`re e´tude e´valuant les prescriptions extrahospitalie`res pour PAC de l’enfant, en comparaison aux recommandations actuelles [8]. Cette e´tude montre que l’adhe´sion des me´decins aux recommandations est insuffisante : celles concernant la prise en charge des PAC de l’enfant ont e´te´ suivies dans moins d’un cas sur cinq. La radiographie de thorax initiale a e´te´ moins souvent faite et le choix antibiotique recommande´ (amoxicilline) a semble´ plus adapte´ dans l’intention de traiter (cas clinique simule´) que dans la pratique (dernier cas traite´). Le suivi des recommandations a e´te´ tre`s insuffisant en cas d’allergie a` la pe´nicilline (5 %) ou de fie`vre persistante a` 72 heures (18 %). Dans les deux situations analyse´es, l’antibiothe´rapie initiale comportait de l’amoxicilline en premie`re intention dans plus de 80 % des cas, dont 70 % a` la dose adapte´e de 80 a` 100 mg/ kg/jour. Mais l’amoxicilline a e´te´ cependant fre´quemment prescrite en association a` l’acide clavulanique (54 % et 45 % des me´decins respectivement dans le dernier cas traite´ et le cas simule´). Cette association n’est pas recommande´e en premie`re intention chez les enfants correctement vaccine´s, sans otite moyenne aigue ¨ [8,9]. Ce traitement e´largit le spectre antibiotique notamment contre Haemophilus influenzae de type b qui n’est plus en cause dans les PAC de l’enfant depuis la ge´ne´ralisation de la vaccination [9,10]. De plus, la re´sistance bacte´rienne notamment des micro-organismes de la flore digestive tels qu’Escherichia coli (responsable des infections urinaires de l’enfant) a e´te´ induite par l’utilisation excessive d’antibiotiques comme amoxicilline-acide clavulanique actifs sur les bacte´ries gram ne´gatif [11]. L’acide clavulanique a e´te´ aussi souvent associe´ a` une intole´rance digestive pouvant eˆtre responsable d’un de´faut d’observance du traitement [12]. L’attitude pratique a e´te´ encore plus he´te´roge`ne en cas d’allergie a` la pe´nicilline ou de persistance de la fie`vre a` 72 heures du de´but du traitement. Seuls 18 me´decins/100 dont 15 IP ont ajoute´ un macrolide ou modifie´ l’antibiothe´rapie instaure´e en faveur d’un macrolide pour une dure´e correcte d’au moins 14 jours pour cibler une bacte´rie atypique, probable en cas de persistance de la fie`vre a` 72 heures chez un enfant de 3 ans (ou plus), apre`s s’eˆtre assure´ de l’observance du traitement initial. La majorite´ des me´decins ont ajoute´ un antibiotique ou ont modifie´ l’antibiothe´rapie en introduisant un macrolide, mais la dure´e de traitement a rarement e´te´ de 14 jours comme cela est recommande´. Des AINS et une
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kine´sithe´rapie respiratoire ont e´te´ prescrits dans respectivement 30 et 37 % des cas en moyenne, bien que ces deux traitements n’aient aucune place dans les recommandations du traitement des PAC [8]. Un controˆle radiographique a` un mois est recommande´, sauf en cas de premier e´pisode de pneumonie a` pneumocoque facilement re´solutif sans facteurs de risque [8]. Cette enqueˆte avec deux types d’e´valuation, dont le releve´ du dernier cas traite´, a permis de fournir une ide´e relativement pre´cise des prescriptions en cas de PAC de l’enfant. Le biais d’information a e´te´ controˆle´ graˆce au recueil par te´le´phone, les me´decins interroge´s n’e´tant pas a` l’avance informe´s du sujet de l’e´tude. Concernant les prescriptions pour le dernier cas de PAC, il a pu exister un biais de me´morisation. En effet, 21 % des me´decins interroge´s ne se sont plus souvenus de ce dernier cas. Un recueil prospectif n’e´tait cependant pas possible, car les me´decins auraient pu modifier leurs pratiques pour l’e´tude. Le choix des me´decins interroge´s s’est fait de fac¸on ale´atoire. Les MG et pe´diatres qui ont accepte´ de re´pondre et donc d’eˆtre e´value´s sur leurs connaissances e´taient peut-eˆtre les plus au courant des recommandations, mais seulement 5 me´decins parmi les 158 interroge´s (3 %) ont refuse´ de re´pondre au questionnaire, sans en connaıˆtre par avance le sujet et aucun me´decin n’a interrompu le questionnaire en cours, ce qui limite le biais de se´lection. Il n’a pas e´te´ demande´ quel re´fe´rentiel du traitement des PAC les me´decins suivaient. Nous n’avons donc pas pu e´valuer si les me´decins avaient connaissance des recommandations de l’Afssaps. L’aˆge du cas simule´ est discutable puisque l’aˆge seuil dans les recommandations est de 3 ans avec une diffe´rence de traitement antibiotique avant ou apre`s 3 ans en fonction du type de bacte´rie vise´e. Cependant, l’enfant pre´sentait une toux et une fie`vre d’apparition brutale, associe´es a` une discre`te alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral et un foyer de cre´pitants auscultatoire. En premie`re intention, ce tableau devait donc faire e´voquer une pneumonie a` pneumocoque dont le traitement est le meˆme quel que soit l’aˆge de l’enfant. C’est pourquoi dans les crite`res de « bon prescripteur », l’antibiothe´rapie recommande´e contre le pneumocoque a e´te´ conside´re´e. Les me´decins n’ont pas e´te´ interroge´s sur le pari microbiologique qu’ils re´alisaient en traitant les enfants par tel ou tel antibiotique. Nous n’avons donc pas pu conclure sur leurs connaissances des micro-organismes habituellement en cause dans les PAC. Le non-suivi des recommandations pourrait eˆtre duˆ a` une difficulte´ d’acce`s aux re´fe´rentiels. Cependant, la facilite´ d’acce`s a` des sites approprie´s rend cela peu probable. Les recommandations actuelles pour le traitement des PAC de l’enfant sont en effet facilement accessibles via le site de l’ANSM (www.ansm.sante.fr). Une revue de la litte´rature essayant d’expliquer le mauvais suivi des recommandations par les me´decins a mis en e´vidence un taux me´dian de 54 % de me´connaissance par les me´decins des recommandations concernant diffe´rentes affections [13]. Le de´saccord des me´decins avec les recommandations propose´es peut
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Prescriptions dans les pneumonies de l’enfant
e´galement avoir e´te´ un facteur de mauvaise adhe´sion. Pour 95 % des re´fe´rentiels analyse´s dans cette meˆme revue de la litte´rature, au moins 10 % des me´decins re´pondeurs conside´raient leur de´saccord avec les recommandations comme e´tant une barrie`re a` leur application [13]. Leur de´saccord portait sur l’absence de preuves ou de bon rapport be´ne´fice-risque, le cou ˆ t, l’inapplicabilite´ des recommandations a` la population concerne´e, le risque de simplification des prises en charge ou de re´duction de l’autonomie du me´decin. L’absence de certitude diagnostique, de score de se´ve´rite´ de la PAC chez l’enfant, de certitude microbiologique et la variation e´pide´miologique (avec l’aˆge et la vaccination) peut entraıˆner un manque de confiance dans les recommandations [14]. Une mauvaise observance des recommandations peut e´galement eˆtre induite par la complexite´ de celles-ci, comme dans une e´tude australienne concernant le traitement aux urgences des PAC de l’adulte, ou` le re´fe´rentiel faisait appel a` un arbre de´cisionnel complexe [15]. Le taux de suivi des recommandations e´tait plus faible que dans les autres e´tudes (18 %). Cependant, les recommandations franc¸aises actuelles concernant le traitement des PAC de l’enfant sans facteur de risque sont claires et font appel a` un arbre de´cisionnel simple. Concernant la conduite a` tenir en cas d’allergie a` la pe´nicilline, les recommandations sont plus complexes avec ne´cessite´ d’un interrogatoire pousse´ du patient pour e´valuer le risque [8]. Ceci pourrait expliquer l’he´te´roge´ne´ite´ de prise en charge des enfants allergiques a` la pe´nicilline mise en e´vidence dans notre e´tude. Enfin, la faible fre´quence estime´e de l’affection a pu e´galement eˆtre a` l’origine de la mauvaise observance des recommandations. Le manque de familiarite´ avec ces recommandations, peut en effet eˆtre un obstacle a` leur bonne application [13], mais ceci devrait eˆtre pre´venu par la facilite´ d’acce`s et la simplicite´ d’utilisation de ces recommandations. L’impact du bon suivi des recommandations a e´te´ clairement de´montre´ sur la mortalite´, la morbidite´ et les cou ˆ ts des PAC [16–18].
Re´fe´rences [1]
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[7] [8]
[9] [10] [11]
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5. Conclusion Il y a un re´el effort a` faire en pratique clinique et au niveau de la formation continue des me´decins pour ame´liorer la prescription antibiotique, en particulier dans les PAC de l’enfant [19].
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[18]
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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Rec¸u le : 31 octobre 2013 Accepte´ le : 13 mai 2014
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Me´moire original
E´valuation des prescriptions dans la prise en charge des pneumonies aigue¨s communautaires de l’enfant Evaluation of ambulatory prescribing for community-acquired pneumonia in children F. Dubosa,b,c,*, C. Delvartd, C. Mordacqa,d, M. Lagre´ea,c, M. Delebarrea,b, A. Deschildred, A. Martinota,b,c a
Universite´ Lille Nord-de-France, UDSL, 59000 Lille, France EA 2694, sante´ publique : e´pide´miologie et qualite´ des soins, 59000 Lille, France c Urgences pe´diatriques et maladies infectieuses, hoˆpital R.-Salengro, CHRU de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59000 Lille, France d Service de pneumologie pe´diatrique, CHRU de Lille, 59000 Lille, France b
Summary Objective. To determine how national recommendations for the treatment of acute community-acquired pneumonia (CAP) are applied in children. Methods. A phone survey was conducted in northern France. A standardized questionnaire was submitted to randomized general practitioners (GPs), private pediatricians, and pediatric fellows to analyze their practices for CAP in children. Diagnostic and treatment data were collected for the last child they had treated for CAP and for a factitious clinical case of CAP. Treatments, particularly prescribing antibiotics, were compared to the guidelines published in 2005 for lower respiratory tract infections, in order to determine the percentage of ‘‘good prescribers’’. Results. A total of 101 physicians were involved: 77 senior physicians (62 GPs and 15 private pediatricians) and 24 pediatric fellows. For the last child treated for a CAP (mean age: 4.5 years 3.4), amoxicillin was prescribed in 29% of cases and associated (most of the time by GPs) with clavulanic acid in 54%. For the factitious clinical case (age: 3 years), amoxicillin alone was prescribed in 50% of cases and associated with clavulanic acid in 45%. Also considering recommended doses and length of treatment, the percentage of ‘‘good prescribers’’ for senior physicians for each situation was 15% and 16%, respectively, and for pediatric residents was 52% and 50%.
Re´sume´ Objectif. E´valuer le degre´ d’application des recommandations de prise en charge des pneumonies aigue¨s communautaires (PAC) de l’enfant. Me´thodes. Une enqueˆte te´le´phonique d’e´valuation des pratiques a e´te´ effectue´e dans la re´gion Nord-Pas-de-Calais. Un questionnaire standardise´ a e´te´ soumis a` des me´decins ge´ne´ralistes (MG), pe´diatres libe´raux (PL) et internes de pe´diatrie tire´s au sort pour connaıˆtre leurs pratiques. Les informations diagnostiques et the´rapeutiques concernant le dernier cas traite´ et un cas clinique simule´ ont e´te´ recueillies. Les prescriptions, notamment d’antibiotiques, ont e´te´ compare´es au re´fe´rentiel de prise en charge des infections respiratoires basses publie´es en 2005 pour de´terminer un taux de « bons prescripteurs ». Re´sultats. Cent-un me´decins ont participe´, 77 praticiens seniors (62 MG et 15 PL) et 24 internes de pe´diatrie. Concernant le dernier cas de PAC traite´ (aˆge moyen : 4,5 ans 3,4), l’amoxicilline e´tait prescrite dans 29 % des cas, et en association (plus souvent par les MG) a` l’acide clavulanique dans 54 %. Concernant le cas simule´ de PAC (aˆge : 3 ans), l’amoxicilline e´tait prescrite dans 50 % des cas, et en association a` l’acide clavulanique dans 45 %. En tenant compte de la dose prescrite et de la dure´e du traitement, le taux de « bons prescripteurs » e´tait dans chacune des situations respectivement de 15 et 16 % chez les praticiens seniors et 52 % et 50 % chez les internes.
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (F. Dubos). http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2014.05.011 Archives de Pe´diatrie 2014;xxx:1-7 0929-693X/ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
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Conclusion. Guidelines for CAP in children were insufficiently followed. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Conclusion. Les recommandations nationales de prise en charge des PAC de l’enfant sont insuffisamment suivies. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
1. Introduction
2.1. Me´decins interroge´s et de´roulement de l’enqueˆte te´le´phonique
Les pneumonies aigue ¨s communautaires (PAC) sont des affections relativement fre´quentes de l’enfant [1,2], avec une pre´valence dans les pays occidentaux de 36 a` 40 cas/ 1000 enfants de moins de 5 ans et de 11 a` 16 cas/1000 enfants de 5 a` 14 ans [3]. Premie`re cause de mortalite´ chez l’enfant de moins de 5 ans dans le monde, les pneumonies sont encore responsables de 10 a` 12 % des de´ce`s a` cet aˆge, soit environ 20 000 a` 30 000 de´ce`s par an en Europe et aux E´tats-Unis [1,4], et de 50 de´ce`s par an en France [4]. Dans la pratique, aucun e´le´ment clinique ne permet d’affirmer ou d’infirmer avec certitude le diagnostic d’une pneumonie et une documentation microbiologique est rarement obtenue. Le diagnostic de l’atteinte du parenchyme pulmonaire ne´cessite donc une radiographie de thorax [5–7], recommande´e chez tout enfant fe´brile ayant une auscultation e´vocatrice de PAC (raˆles cre´pitants, diminution du murmure ve´siculaire), une tachypne´e ou polypne´e [8]. Les recommandations franc¸aises pour le traitement des PAC de l’enfant datent de 2005 (e´mises par l’Agence franc¸aise de se´curite´ sanitaire pour les produits de sante´ (Afssaps), devenue Agence nationale de se´curite´ du me´dicament et des produits de sante´, reprises par la Socie´te´ pe´diatrique de pneumologie et d’allergologie, la Socie´te´ de pathologie infectieuse de langue franc¸aise, le Colle`ge des universitaires de maladies infectieuses et tropicales) et prennent en compte l’e´pide´miologie de cette affection, notamment des micro-organismes les plus probables, la pre´sentation clinique et l’aˆge de l’enfant [8]. Le traitement antibiotique initial doit eˆtre probabiliste et, en l’absence de caracte`re spe´cifique de l’e´tiologie de la pneumonie, doit eˆtre efficace en priorite´ contre le pneumocoque. L’objectif de cette e´tude e´tait d’e´valuer si les prescriptions extra-hospitalie`res pour une PAC de l’enfant e´taient conformes aux recommandations de l’Afssaps, cinq ans apre`s leur diffusion.
2. Me´thodes Il s’est agi d’une enqueˆte d’e´valuation des pratiques professionnelles dans les PAC de l’enfant. Cette enqueˆte a e´te´ mene´e de mai a` juillet 2010 dans le de´partement du Nord aupre`s de me´decins libe´raux (me´decins ge´ne´ralistes [MG] et pe´diatres libe´raux [PL]) par entretien te´le´phonique et aupre`s d’internes de pe´diatrie (IP) par entretien direct en face a` face.
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Un e´chantillon de MG et de PL a e´te´ constitue´ par tirage au sort a` partir de la liste de l’annuaire des « pages jaunes » du de´partement du Nord (n = 2815 et 79, respectivement, en 2010) selon un ratio de 1 sur 30 MG et de 1 sur 2 PL. Tous les IP pre´sents au centre hospitalier re´gional universitaire (CHRU) de Lille au moment du recueil ont e´te´ interroge´s. Deux tentatives d’appels te´le´phoniques ont e´te´ re´alise´es pour chacun des me´decins e´ligibles afin d’e´tablir un contact permettant de re´pondre au questionnaire ou de prendre un rendez-vous a` cet effet. En cas d’e´chec, le me´decin e´tait exclu. Le recueil e´tait re´alise´ a` partir d’un questionnaire standardise´ e´nonce´ par te´le´phone et comportant trois parties. La premie`re concernait les caracte´ristiques du me´decin. La deuxie`me regroupait les donne´es re´trospectives de prise en charge du dernier enfant traite´ pour une PAC par les me´decins libe´raux (MG + PL). La troisie`me partie recueillait les modalite´s de prise en charge d’un cas clinique simule´ de PAC de l’enfant, toujours e´nonce´ de la meˆme manie`re : « Vous voyez en consultation un garc¸on de 3 ans pre´sentant une toux et de la fie`vre a` 39 8C depuis 48 heures. L’examen clinique re´ve`le a` l’auscultation pulmonaire des cre´pitants de la base gauche. Le reste de l’examen est normal ». Il e´tait alors demande´ si le me´decin re´alisait une radiographie de thorax ou des examens sanguins. Puis, l’e´nonce´ se poursuivait : « Une radiographie de thorax est finalement re´alise´e en ville le jour meˆme qui confirme le diagnostic de pneumonie du lobe infe´rieur gauche. L’enfant ne pre´sente pas de signe de de´tresse respiratoire, la tempe´rature est a` 39,5 8C, on note une diminution de l’appe´tit mais pas de franche alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral ». Il e´tait alors demande´ le traitement instaure´ (antibiotique [mole´cule, voie d’administration, dose, dure´e]), les traitements associe´s, (antipyre´tiques [parace´tamol ou anti-inflammatoires non ste´roı¨diens (AINS)], corticothe´rapie syste´mique, kine´sithe´rapie respiratoire), la surveillance instaure´e (re´e´valuation clinique syste´matique, de´lai de cette re´e´valuation, radiographie thoracique de controˆle et dans quel de´lai apre`s le de´but de l’infection). Le me´decin e´tait e´galement interroge´ sur la prescription re´alise´e en cas d’allergie a` la pe´nicilline (mole´cule, voie d’administration, dose, dure´e). Puis, l’e´nonce´ reprenait comme suit : « L’enfant n’est pas allergique a` la pe´nicilline. Il revient a` votre consultation 72 heures apre`s l’instauration du traitement car il est toujours fe´brile a` plus de 38,5 8C. L’examen clinique est inchange´ ». Le traitement et la
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Prescriptions dans les pneumonies de l’enfant
prescription ou non d’examens comple´mentaires prescrits par le me´decin e´taient recueillis (radiographie de thorax, examens sanguins, ve´rification de l’observance du traitement avant toute modification, changement ou ajout d’antibiotique, avis d’un service d’urgence). La dure´e totale du questionnaire e´tait d’environ 4 minutes.
2.2. Donne´es Elles concernaient les caracte´ristiques du me´decin interroge´ (aˆge, sexe, spe´cialite´ exerce´e), le lieu d’activite´ (urbain, rural, semi rural ou hospitalier), le pourcentage d’enfants dans la patiente`le pour les MG. Les donne´es qui concernaient le dernier cas de PAC traite´ e´taient l’aˆge de l’enfant, la re´alisation ou non d’une radiographie de thorax pour le diagnostic, le traitement instaure´ avec le nom de l’antibiotique, la dose, la dure´e de ce traitement, les autres traitements prescrits, la ne´cessite´ ou non de modification the´rapeutique ou de recours secondaire a` un service d’urgence. Les donne´es qui concernaient le cas clinique simule´ de pneumonie e´nonce´ ont e´te´ cite´es pre´ce´demment. Une variable « bon prescripteur » a e´te´ de´finie pour une prescription comportant : une radiographie de thorax au diagnostic ; une antibiothe ´ rapie par amoxicilline ; avec une dose de 80 a ` 100 mg/kg/jour ; et une dure ´ e adapte´e d’antibiothe´rapie de 10 jours conforme´ment au re´fe´rentiel e´mis par l’Afssaps [8]. Une dure´e de traitement entre 8 et 11 jours e´tait tole´re´e. Cette analyse des prescriptions a e´te´ re´alise´e pour le dernier cas traite´ et le cas clinique simule´. La re´e´valuation clinique de l’enfant, recommande´e dans un de´lai de 48 a` 72 heures apre`s l’instauration du traitement, a e´galement e´te´ analyse´e.
2.3. Analyses statistiques Les donne´es recueillies ont e´te´ saisies dans un fichier Excel (Microsoft) et analyse´es a` l’aide du logiciel Epi-Info 6,04fr (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Ga, E´tats-Unis). Les effectifs et les caracte´ristiques des praticiens ont e´te´ de´crits. Les prescriptions ont ensuite e´te´ analyse´es pour le dernier cas traite´ par les me´decins libe´raux (MG + PL), puis pour le cas simule´ chez l’ensemble des me´decins puis chez les me´decins libe´raux et chez les IP, en comparant les 2 groupes. Enfin, les prescriptions des me´decins libe´raux ont e´te´ compare´es entre le dernier cas traite´ et le cas simule´. Les pourcentages ont e´te´ arrondis a` l’entier le plus proche et sont pre´sente´s avec leurs intervalles de confiance (IC) a` 95 %. Les aˆges et les dure´es d’antibiotiques sont pre´sente´s en moyenne et e´cart-type, et ont e´te´ compare´s par une analyse de variance. Les variables qualitatives ont e´te´ compare´es par un test du Chi2. Une valeur de p < 0,05 a e´te´ retenue comme significative.
3. Re´sultats 3.1. Caracte´ristiques des me´decins interroge´s Sur les 134 me´decins e´ligibles pour l’enqueˆte te´le´phonique (94 MG et 40 PL), 52 n’ont pu eˆtre contacte´s apre`s 2 appels et 82 ont pu l’eˆtre (65 MG et 17 PL) ; 5 (3 %) ont refuse´ de participer et 77 ont accepte´ (62 MG et 15 PL), soit un taux global de re´ponse de 94 % et un taux de participation par rapport a` l’e´chantillon de me´decins e´ligibles de 57 % (66 % pour les MG et 37 % pour les PL). Les absences de re´ponse des autres me´decins ont e´te´ lie´es au filtre re´alise´ par le secre´tariat refusant de passer l’appel ou a` la pre´sence d’un re´pondeur te´le´phonique. Les 24 IP pre´sents au CHRU de Lille au moment de l’enqueˆte ont accepte´ de re´pondre (100 %). L’enqueˆte a donc inclus au total 101 me´decins. L’aˆge moyen des MG e´tait de 49 ans ( 8 ; extreˆmes : 30–65), de 51 ans pour les PL ( 8 ; extreˆmes : 30–61) et de 27 ans pour les IP ( 2 ; extreˆmes : 24– 30). Le sex-ratio e´tait de 3,4 pour les MG, de 0,67 pour les PL et de 0,04 pour les IP. Le taux d’enfants dans la patiente`le des MG e´tait en moyenne de 25 % ( 11 ; extreˆmes : 10–60).
3.2. Prescriptions au dernier enfant traite´ pour PAC Cinquante-neuf des 77 praticiens seniors (77 %) ont re´pondu a` cette partie de l’enqueˆte : 49 MG (79 %) et 10 PL (67 %). Les 18 autres ne se souvenaient plus du dernier cas de PAC de l’enfant. Les re´sultats sont rapporte´s dans le tableau I. Quand une antibiothe´rapie n’avait pas e´te´ prescrite (n = 11, 19 %), l’enfant avait e´te´ adresse´ au service d’accueil des urgences. L’antibiothe´rapie avait toujours e´te´ prescrite par voie orale. Deux me´decins avaient prescrit une association de deux antibiotiques : amoxicilline et josamycine. Parmi les me´decins ayant re´alise´ une prescription, 12 (25 %) avaient prescrit des anti-inflammatoires. Parmi les 12 me´decins ayant prescrit de l’amoxicilline, 9 (75 %) l’avaient prescrite a` la dose recommande´e (80 a` 100 mg/kg/jour) et 8 avec une dure´e adapte´e. L’aˆge des 2 enfants chez qui des macrolides avaient e´te´ prescrits e´tait de 5 ans. Au total, seulement 15 % (IC 95 % : 8–28) des me´decins seniors ont e´te´ identifie´s « bons prescripteurs » selon les crite`res de l’Afssaps. Onze des 21 IP (52 %) ayant souvenir du dernier cas de PAC traite´ ont e´te´ identifie´s « bon prescripteurs ».
3.3. Prescriptions pour le cas clinique simule´ 3.3.1. Prescription initiale Les 101 me´decins interroge´s sur le cas clinique simule´ ont re´pondu. Les re´sultats globaux sont pre´sente´s dans le tableau I. Par cate´gorie de prescripteurs, une radiographie de thorax initiale a e´te´ prescrite par 51 me´decins libe´raux et 22 IP (respectivement 66 et 92 %, p = 0,03). Un seul me´decin n’a pas prescrit d’antibiotique en premie`re intention (1 %). L’antibiothe´rapie a e´te´ prescrite par voie orale, et en premie`re intention en monothe´rapie, dans tous les cas. La dose de
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Tableau I Prescriptions re´alise´es par des me´decins ge´ne´ralistes (MG), des pe´diatres libe´raux (PL) et des internes de pe´diatrie, pour le dernier cas ¨ communautaire de l’enfant. traite´ et pour un cas clinique simule´ de pneumonie aigue pb
Dernier cas traite´ MG + PL (n = 59)
Cas simule´ global (n = 101)
Cas simule´ MG + PL (n = 77)
Cas simule´ Internes (n = 24)
n
% (IC 95%)
n
% (IC 95%)
n
n
Rx thorax initiale
44/56
79 % (66–87)
73/101
72 % (63–80)
51/77
66 % (55–76)
22/24
92 % (74–98)
Prescription antibiotique Amoxicilline Amoxiclav Macrolide Cefpodoxime Autres
48/59
81 % (70–89)
100/101 99 % (95–100)
76/77
99 % (93–100)
24/24
100 % (86–100) 0,76
12/48 30/48 2/48 2/48 2/48
25 % (15–39) 63 % (48–75) 4 % (1–14) 4 % (1–14) 4 % (1–14)
49/100 45/100 2/100 4/100 /
49 % (39–59) 45 % (36–55) 2 % (0,5–7) 4 % (2–10) /
29/76 41/76 2/76 4/76 /
38 % (28–49) 54 % (43–65) 3 % (1–9) 5 % (2–13) /
20/24 4/24 0/24 0/24 /
83 % (64–93) 17 % (7–36) 0 % (0–14) 0 % (0–14) /
< 10 3 0,003 0,58 0,33 /
Dose adapte´e
42/44
95 % (85–99)
84/98
86 % (77–91)
64/75 85 % (76–92)
20/23
87 % (68–95)
0,57
Dure´e adapte´e
31/45
69 % (54–80)
79/100
79 % (70–86)
61/76
18/24
75 % (55–88)
0,58
45/47
96 % (86–99) 101/101
100 % (96–100) 77/77
100 % (95–100) 24/24
100 % (86–100) 1,00
12/48
25 % (15–39)
22/101
22 % (15–31)
25/77
32 % (23–44)
0/24
0 % (0–14)
36/101
36 % (27–45)
25/76
33 % (23–44)
11/24
46 % (28–65)
0,25
Prescriptions
Parace´tamol Anti-inflammatoires Kine´ respiratoire
a
20/46 43 % (30–58)
% (IC 95%)
80 % (70–88)
% (IC 95%) 0,03
Controˆle Rx a` distance /
/
87/100
87 % (79–92)
65/76 86 % (76–92)
22/24
92 % (74–98)
0,35
De´lai Rx a` distance adapte´
/
/
38/87
44 % (34–54)
19/65
29 % (20–41)
19/22
86 % (67–95)
< 10
3
Bon prescripteur
7/46
15 % (8–28)
24/101
24 % (17–33)
12/76
16 % (9–26)
12/24
50 % (31–69)
< 10
3
NC : non connu ; IC : intervalle de confiance ; Rx : radiographie. Anti-inflammatoires ste´roı¨diens ou non ste´roı¨diens. b Comparaison des pratiques des praticiens libe´raux (MG et PL) et internes de pe´diatrie sur le cas clinique simule´ amoxiclav : amoxicilline + acide clavulanique. a
l’antibiotique e´tait adapte´e dans 86 % des cas pour une dure´e adapte´e dans 79 % des cas. Lorsque l’amoxicilline avait e´te´ prescrite en premie`re intention (49 %), la dose moyenne e´tait de 90 mg/kg/j ( 22), adapte´e dans 35 cas. Pour l’amoxicillineacide clavulanique (45 %), la dose d’amoxicilline e´tait de 80 mg/kg/jour. La dure´e moyenne de prescription des antibiotiques e´tait de 9,4 jours ( 1,8). Concernant ce cas clinique simule´, 24 me´decins (24 %) ont e´te´ classe´s « bon prescripteurs » selon les crite`res de l’Afssaps, dont 12 libe´raux (16 %, IC 95 % : 9–26, pas de diffe´rence significative avec le dernier patient traite´, p = 0,93). Tous les me´decins ont prescrit du parace´tamol, 16 (16 %) l’association parace´tamol-AINS et neuf (9 %) une corticothe´rapie par voie ge´ne´rale. Trente-six me´decins (36 %) ont prescrit de la kine´sithe´rapie respiratoire. Soixante-quinze (74 %) ont propose´ une re´e´valuation clinique de l’enfant apre`s l’instauration du traitement : 56 me´decins libe´raux (73 %) et 19 IP (79 %). Le de´lai moyen de re´e´valuation e´tait de 5,2 jours ( 6 ; extreˆmes : 2–30 jours). Huit me´decins (8 %) n’ayant pas propose´ de re´e´valuation clinique syste´matique de l’enfant ont insiste´ sur les conseils de reconsultation. Les me´decins interroge´s dans cette e´tude, en particulier les MG, ont releve´ le caracte`re peu fre´quent de la situation expose´e.
4
3.3.2. Prescription en cas d’allergie a` la pe´nicilline Sur le cas clinique simule´, seuls cinq me´decins (5 %) ont suivi les recommandations en prescrivant de la ceftriaxone par voie parente´rale. Deux me´decins (2 %) ont prescrit de la pristinamycine par voie orale. La majorite´ a prescrit un macrolide (59 %) ou une ce´phalosporines de troisie`me ge´ne´ration (C3G) orale (20 %). Trois me´decins (3 %) n’ont pas re´pondu a` cette question en raison d’un traitement initial par macrolide pour deux d’entre eux et de l’absence d’antibiothe´rapie initiale pour le troisie`me. Six me´decins (6 %) ont demande´ un avis hospitalier ou adresse´ l’enfant au service d’accueil des urgences.
3.4. Prescription en cas de fie`vre persistante a` 72 heures Dix-huit me´decins (18 %) ont suivi les recommandations en modifiant (ajout ou changement) l’antibiotique prescrit par un macrolide pour une dure´e minimale de 14 jours. Un MG (1 %) a demande´ directement un avis pe´diatrique avant de re´aliser des examens comple´mentaires ou de modifier l’antibiothe´rapie. L’attitude pratique releve´e en cas de persistance de la fie`vre a` 72 heures est reporte´e dans le tableau II. Parmi
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Prescriptions dans les pneumonies de l’enfant
Tableau II Prescriptions re´alise´es par des me´decins ge´ne´ralistes (MG), des pe´diatres libe´raux (PL) et des internes de pe´diatrie, en cas de ¨ communautaire de l’enfant. persistance de la fie`vre a` 72 heures pour un cas clinique simule´ de pneumonie aigue Attitude propose´e
Radiographie de thorax Bilan sanguin Changement d’ATB Ajout d’ATB Pas de modification ATB Adresse´ aux urgences E´valuation de l’observance
Internes de pe´diatrie (n = 24)
Population globale
MG + PL (n = 77)
n
% (IC 95%)
n
% (IC 95%)
n
% (IC 95%)
42 52 34a 33a 33a 26a 83
42 52 34 33 33 26 83
33 40 26a 19a 31a,b 26a 65
43 52 34 25 41 34 87
9 12 8 14 2c / 18
38 % (21–57) 50 % (31–69) 33 % (18–53) 58 % (39–76) 8 % (2–26) / 75 % (55–88)
% % % % % % %
(33–52) (42–62) (25–44) (25–43) (25–43) (18–35) (74–89)
% % % % % % %
(32–54) (41–63) (25–45) (17–36) (30–52) (25–45) (77–93)
p
0,64 0,87 0,94 0,002 0,007 / 0,29
ATB : antibiotique ; IC : intervalle de confiance. Un me´decin n’a pas re´pondu a` cette question. b 14 adressaient l’enfant aux urgences pour une prise en charge pe´diatrique hospitalie`re. c Dont 1 demandait un avis pe´diatrique spe´cialise´. a
les 42 me´decins demandant une radiographie de thorax a` 72 heures, 22 (52 %) n’avaient pas re´alise´ de radiographie au moment du diagnostic. Quatre me´decins (4 %) n’ont prescrit aucune radiographie de thorax. Parmi les 52 me´decins demandant des examens sanguins (a` la recherche d’un syndrome inflammatoire) a` 72 heures, 44 (85 %) n’avaient pas re´alise´ d’examens sanguins au diagnostic. Trente-six me´decins n’ont
prescrit aucun examen sanguin. L’adaptation antibiotique est pre´sente´e sur la fig. 1. Les macrolides prescrits en seconde intention e´taient : la josamycine pour 24 me´decins, la clarithromycine pour 16, l’azithromycine pour 3 et la roxithromycine pour 1. La dure´e moyenne de prescription des macrolides e´tait de 12 jours ( 5). La dose moyenne de l’amoxicilline prescrite a` 72 heures e´tait de 153 mg/kg/jour ( 37).
[(Figure_1)TD$IG] Amoxicilline (49) Amoxiclav (45) Macrolide (2) Cefpodoxime (4)
Antibiothérapie initiale (n=100/101)
Pas de modification (n=34) - adressé pour avis (19) - réévaluation à distance (9) - autre prise en charge (6)
Modification (n=67) - antibiotique changé (34) - Antibiotique ajouté (33)
Amoxicilline (10) Amoxiclav (21) Macrolide (2) Cefpodoxime (1)
Amoxicilline (39) en : - Amoxicilline forte dose* (3) - Amoxiclav (4) - Macrolide (7) - Ceftriaxone (1) - Amoxiclav + macrolide (1) - Ajout amoxiclav (2) - Ajout macrolide (21)
Amoxiclav (24) en : - Amoxicilline (1) - Macrolide (8) - C3G orale (5) - Ceftriaxone (2) - Pristinamycine (1) - Telithromycine (1) - Ajout macrolide (5) - Ajout ceftriaxone (1)
Modification (n=67)
Cefpodoxime (3) en : - Ajout Macrolide (3)
Aucun (1) en : - Amoxiclav (1)
Figure 1. Modifications de l’antibiothe´rapie re´alise´es par des me´decins ge´ne´ralistes, des pe´diatres libe´raux et des internes de pe´diatrie, en cas de persistance de la fie`vre a` 72 heures pour un cas clinique simule´ de pneumonie aigue ¨ communautaire de l’enfant. e Amoxiclav : amoxicilline + acide clavulanique, C3G : ce´phalosporine de 3 ge´ne´ration (cefpodoxime ou cefixime), *153 37 mg/kg/j.
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Quatre-vingt-six me´decins (85 %) ont prescrit une radiographie de controˆle a` distance de cette PAC de l’enfant. Le de´lai moyen de re´alisation de la radiographie de controˆle e´tait de 23 jours ( 9) apre`s le de´but de l’infection. Ce de´lai e´tait en moyenne de 18 jours ( 7) pour les MG, 31 jours ( 9) pour les pe´diatres, de 30 jours ( 6) pour les IP.
4. Discussion Il s’agit de la premie`re e´tude e´valuant les prescriptions extrahospitalie`res pour PAC de l’enfant, en comparaison aux recommandations actuelles [8]. Cette e´tude montre que l’adhe´sion des me´decins aux recommandations est insuffisante : celles concernant la prise en charge des PAC de l’enfant ont e´te´ suivies dans moins d’un cas sur cinq. La radiographie de thorax initiale a e´te´ moins souvent faite et le choix antibiotique recommande´ (amoxicilline) a semble´ plus adapte´ dans l’intention de traiter (cas clinique simule´) que dans la pratique (dernier cas traite´). Le suivi des recommandations a e´te´ tre`s insuffisant en cas d’allergie a` la pe´nicilline (5 %) ou de fie`vre persistante a` 72 heures (18 %). Dans les deux situations analyse´es, l’antibiothe´rapie initiale comportait de l’amoxicilline en premie`re intention dans plus de 80 % des cas, dont 70 % a` la dose adapte´e de 80 a` 100 mg/ kg/jour. Mais l’amoxicilline a e´te´ cependant fre´quemment prescrite en association a` l’acide clavulanique (54 % et 45 % des me´decins respectivement dans le dernier cas traite´ et le cas simule´). Cette association n’est pas recommande´e en premie`re intention chez les enfants correctement vaccine´s, sans otite moyenne aigue ¨ [8,9]. Ce traitement e´largit le spectre antibiotique notamment contre Haemophilus influenzae de type b qui n’est plus en cause dans les PAC de l’enfant depuis la ge´ne´ralisation de la vaccination [9,10]. De plus, la re´sistance bacte´rienne notamment des micro-organismes de la flore digestive tels qu’Escherichia coli (responsable des infections urinaires de l’enfant) a e´te´ induite par l’utilisation excessive d’antibiotiques comme amoxicilline-acide clavulanique actifs sur les bacte´ries gram ne´gatif [11]. L’acide clavulanique a e´te´ aussi souvent associe´ a` une intole´rance digestive pouvant eˆtre responsable d’un de´faut d’observance du traitement [12]. L’attitude pratique a e´te´ encore plus he´te´roge`ne en cas d’allergie a` la pe´nicilline ou de persistance de la fie`vre a` 72 heures du de´but du traitement. Seuls 18 me´decins/100 dont 15 IP ont ajoute´ un macrolide ou modifie´ l’antibiothe´rapie instaure´e en faveur d’un macrolide pour une dure´e correcte d’au moins 14 jours pour cibler une bacte´rie atypique, probable en cas de persistance de la fie`vre a` 72 heures chez un enfant de 3 ans (ou plus), apre`s s’eˆtre assure´ de l’observance du traitement initial. La majorite´ des me´decins ont ajoute´ un antibiotique ou ont modifie´ l’antibiothe´rapie en introduisant un macrolide, mais la dure´e de traitement a rarement e´te´ de 14 jours comme cela est recommande´. Des AINS et une
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kine´sithe´rapie respiratoire ont e´te´ prescrits dans respectivement 30 et 37 % des cas en moyenne, bien que ces deux traitements n’aient aucune place dans les recommandations du traitement des PAC [8]. Un controˆle radiographique a` un mois est recommande´, sauf en cas de premier e´pisode de pneumonie a` pneumocoque facilement re´solutif sans facteurs de risque [8]. Cette enqueˆte avec deux types d’e´valuation, dont le releve´ du dernier cas traite´, a permis de fournir une ide´e relativement pre´cise des prescriptions en cas de PAC de l’enfant. Le biais d’information a e´te´ controˆle´ graˆce au recueil par te´le´phone, les me´decins interroge´s n’e´tant pas a` l’avance informe´s du sujet de l’e´tude. Concernant les prescriptions pour le dernier cas de PAC, il a pu exister un biais de me´morisation. En effet, 21 % des me´decins interroge´s ne se sont plus souvenus de ce dernier cas. Un recueil prospectif n’e´tait cependant pas possible, car les me´decins auraient pu modifier leurs pratiques pour l’e´tude. Le choix des me´decins interroge´s s’est fait de fac¸on ale´atoire. Les MG et pe´diatres qui ont accepte´ de re´pondre et donc d’eˆtre e´value´s sur leurs connaissances e´taient peut-eˆtre les plus au courant des recommandations, mais seulement 5 me´decins parmi les 158 interroge´s (3 %) ont refuse´ de re´pondre au questionnaire, sans en connaıˆtre par avance le sujet et aucun me´decin n’a interrompu le questionnaire en cours, ce qui limite le biais de se´lection. Il n’a pas e´te´ demande´ quel re´fe´rentiel du traitement des PAC les me´decins suivaient. Nous n’avons donc pas pu e´valuer si les me´decins avaient connaissance des recommandations de l’Afssaps. L’aˆge du cas simule´ est discutable puisque l’aˆge seuil dans les recommandations est de 3 ans avec une diffe´rence de traitement antibiotique avant ou apre`s 3 ans en fonction du type de bacte´rie vise´e. Cependant, l’enfant pre´sentait une toux et une fie`vre d’apparition brutale, associe´es a` une discre`te alte´ration de l’e´tat ge´ne´ral et un foyer de cre´pitants auscultatoire. En premie`re intention, ce tableau devait donc faire e´voquer une pneumonie a` pneumocoque dont le traitement est le meˆme quel que soit l’aˆge de l’enfant. C’est pourquoi dans les crite`res de « bon prescripteur », l’antibiothe´rapie recommande´e contre le pneumocoque a e´te´ conside´re´e. Les me´decins n’ont pas e´te´ interroge´s sur le pari microbiologique qu’ils re´alisaient en traitant les enfants par tel ou tel antibiotique. Nous n’avons donc pas pu conclure sur leurs connaissances des micro-organismes habituellement en cause dans les PAC. Le non-suivi des recommandations pourrait eˆtre duˆ a` une difficulte´ d’acce`s aux re´fe´rentiels. Cependant, la facilite´ d’acce`s a` des sites approprie´s rend cela peu probable. Les recommandations actuelles pour le traitement des PAC de l’enfant sont en effet facilement accessibles via le site de l’ANSM (www.ansm.sante.fr). Une revue de la litte´rature essayant d’expliquer le mauvais suivi des recommandations par les me´decins a mis en e´vidence un taux me´dian de 54 % de me´connaissance par les me´decins des recommandations concernant diffe´rentes affections [13]. Le de´saccord des me´decins avec les recommandations propose´es peut
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Prescriptions dans les pneumonies de l’enfant
e´galement avoir e´te´ un facteur de mauvaise adhe´sion. Pour 95 % des re´fe´rentiels analyse´s dans cette meˆme revue de la litte´rature, au moins 10 % des me´decins re´pondeurs conside´raient leur de´saccord avec les recommandations comme e´tant une barrie`re a` leur application [13]. Leur de´saccord portait sur l’absence de preuves ou de bon rapport be´ne´fice-risque, le cou ˆ t, l’inapplicabilite´ des recommandations a` la population concerne´e, le risque de simplification des prises en charge ou de re´duction de l’autonomie du me´decin. L’absence de certitude diagnostique, de score de se´ve´rite´ de la PAC chez l’enfant, de certitude microbiologique et la variation e´pide´miologique (avec l’aˆge et la vaccination) peut entraıˆner un manque de confiance dans les recommandations [14]. Une mauvaise observance des recommandations peut e´galement eˆtre induite par la complexite´ de celles-ci, comme dans une e´tude australienne concernant le traitement aux urgences des PAC de l’adulte, ou` le re´fe´rentiel faisait appel a` un arbre de´cisionnel complexe [15]. Le taux de suivi des recommandations e´tait plus faible que dans les autres e´tudes (18 %). Cependant, les recommandations franc¸aises actuelles concernant le traitement des PAC de l’enfant sans facteur de risque sont claires et font appel a` un arbre de´cisionnel simple. Concernant la conduite a` tenir en cas d’allergie a` la pe´nicilline, les recommandations sont plus complexes avec ne´cessite´ d’un interrogatoire pousse´ du patient pour e´valuer le risque [8]. Ceci pourrait expliquer l’he´te´roge´ne´ite´ de prise en charge des enfants allergiques a` la pe´nicilline mise en e´vidence dans notre e´tude. Enfin, la faible fre´quence estime´e de l’affection a pu e´galement eˆtre a` l’origine de la mauvaise observance des recommandations. Le manque de familiarite´ avec ces recommandations, peut en effet eˆtre un obstacle a` leur bonne application [13], mais ceci devrait eˆtre pre´venu par la facilite´ d’acce`s et la simplicite´ d’utilisation de ces recommandations. L’impact du bon suivi des recommandations a e´te´ clairement de´montre´ sur la mortalite´, la morbidite´ et les cou ˆ ts des PAC [16–18].
Re´fe´rences [1]
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5. Conclusion Il y a un re´el effort a` faire en pratique clinique et au niveau de la formation continue des me´decins pour ame´liorer la prescription antibiotique, en particulier dans les PAC de l’enfant [19].
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De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
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