Évaluation des risques respiratoires chez les puisatiers de la région d’Agadir, Maroc

© Masson, Paris, 2004

Arch. mal. prof., 2004, 65, n° 6, 480-488

MÉMOIRE

Évaluation des risques respiratoires chez les puisatiers de la région d’Agadir, Maroc C.H. LARAQUI (1, 3), O. LARAQUI (3), A. ALAOUI YAZIDI (4), Y. EL KABOUSS (3), A. CAUBET (2), M. QARBACH (3), S. EL HASSANI (3), C. VERGER (2), S. LARAQUI (3) (1) UFR sécurité et santé au travail, Faculté des sciences de l’éducation, Rabat, Agdal, Maroc (2) Institut universitaire de médecine du travail de Rennes, 2 avenue du Professeur Léon-Bernard, 35043 Rennes Cedex (3) Société marocaine de médecine du travail, 44 avenue Lalla Yacout, Casablanca, Maroc (4) Service de pneumologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.

SUMMARY: Respiratory hazards among pit diggers in Agadir, Morocco. Aim of the study This transversal epidemiological survey permitted to evaluate the respiratory hazards among 346 pit diggers in Agadir. Method This study included an analysis of working conditions, physicochemical characteristics of sandstone sample and medical survey (questionnaire, medical examination, spirometry and chest X-rays). Results The population under study consisted of exclusively male workers with a mean age of 42.8 years r 10.5 and a mean duration of exposure of 14.5 years r 6.9. 50% of pit diggers had respiratory symptoms dominated by dyspnea (43.1%) and cough (35%). 64.2% had abnormal spirometry. Chest X-rays analysis revealed 32.9% of pulmonary abnormalities (78.9% are small and 21.1% large opacities). The clinical and functional respiratory symptoms and the radiological abnormalities appeared early and their prevalence increased with the duration of the exposure to dust. There was no correlation between the outcome of lung function tests and chest X-rays opacities. Discussion Few studies have been devoted to the occupational respiratory hazard among pit diggers. A. Holanda showed among these a significant relationship between the dust exposure index and the appearance of X-rays opacities and their profusion. The median value of lesion appearance was 391 days. Conclusion The pit diggers work appears very silicogenic. It is imperative to implement a medical and technical prevention to maximally reduce the respiratory hazard.

Tirés à part : C.H. Laraqui, 44 avenue Lalla Yacout, Casablanca, Maroc. Mots clés : Puisatiers. Silicose. Troubles respiratoires. Maroc.

RÉSUMÉ But de l’étude L’objectif de ce travail était d’évaluer les risques professionnels respiratoires chez 346 puisatiers à Agadir et dans sa région. Méthode L’enquête épidémiologique transversale comprenait une étude des conditions de travail avec une analyse physico-chimique du sol et un bilan médical (questionnaire, examen clinique, spirométrie et radiographie pulmonaire). Résultats Les puisatiers étaient exclusivement de sexe masculin, avec un âge moyen de 42,8 ans r 10,5 et une ancienneté d’exposition moyenne de 14,5 ans r 6,9. Les symptômes respiratoires étaient notés chez 50 % des sujets et dominés par la dyspnée (43,1 %) et la toux (35 %). La spirométrie était anormale chez 64,2 % ; les anomalies portaient aussi bien sur les débits que sur les volumes. Les radiographies pulmonaires avaient révélé 32,9 % d’images thoraciques anormales dont 78,9 % étaient des petites opacités, et 21,1 % de grandes opacités parenchymateuses. Les symptômes cliniques et fonctionnels respiratoires et les anomalies radiologiques apparaissaient précocement et leurs prévalences augmentaient avec l’ancienneté de l’exposition. Il n’a pas été observé de corrélation entre les anomalies spirométriques et les images radiologiques. Discussion Peu d’études ont été consacrées au risque professionnel respiratoire chez les puisatiers. A. Holanda avait mis en évidence chez ces derniers une relation significative entre l’indice d’exposition à la poussière et l’apparition des opacités parenchymateuses et leur profusion. La valeur médiane de l’indice pour l’apparition des lésions radiologiques était de 391 jours. Conclusion Le travail de puisatier apparaît très silicogène, l’instauration d’une surveillance médicale spéciale et d’une prévention technique adéquate sont nécessaires pour réduire ce risque respiratoire très invalidant.

RISQUE RESPIRATOIRE CHEZ LES PUISATIERS

Le rôle des particules de silice libre dans la survenue des manifestations pulmonaires à type de pneumoconioses chez les sujets qui y sont exposés du fait de leur travail est connu de longue date (1). Cependant, les enquêtes épidémiologiques ont surtout concerné les mineurs de fond, les perceurs de tunnels, les ardoisiers, les ouvriers de la métallurgie, les polisseurs et les travailleurs de la porcelaine, des faïences, du verre et de la céramique (1-4). Très peu de travaux se sont intéressés aux puisatiers (5). Au Maroc, la succession de plusieurs années de sécheresse et le coût élevé de l’eau potable ont conduit les agriculteurs en milieu rural et les propriétaires de villas en milieu urbain à agrandir et approfondir leurs puits et/ou à en creuser de nouveaux. Selon l’Office régional de la mise en valeur agricole d’Agadir, 12 788 autorisations de creusement de puits ont été accordées, mais un nombre indéterminé a été creusé sans autorisation. Ce phénomène, associé à un taux élevé de chômage (20 % de la population active) et à une forte poussée démographique (le taux moyen de croissance démographique était de 2,06 % pour la période 1982-1996 ; ainsi, près de 78 % de la population avaient moins de 40 ans), s’était traduit par un recrutement important de nouveaux puisatiers (environ 1 500 pour la région d’Agadir), de plus en plus jeunes et prêts à travailler dans les conditions les plus précaires, sans aucun moyen de prévention technique ni médicale. Le métier de puisatier expose à un empoussièrement important et n’est pas structuré : conditions de travail dangereuses et absence de couverture médico-sociale. Ainsi notre étude se propose d’évaluer les risques professionnels respiratoires encourus par les puisatiers.

POPULATION ET MÉTHODES Population étudiée Cette enquête épidémiologique transversale descriptive a été menée durant le deuxième trimestre 2001. Une convocation a été remise aux 402 puisatiers recensés par le Bureau municipal d’hygiène. Trois cent-quarante-six puisatiers (86,1 %), exclusivement de sexe masculin, ayant au moins une année d’ancienneté d’exposition et dont le consentement éclairé a été recueilli, ont participé à l’enquête. Méthode L’enquête comprenait une étude des conditions de travail avec une analyse physico-chimique du sol et un bilan médical comportant un questionnaire (Annexe 1), un examen clinique, une radiographie

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pulmonaire standard et une étude de la fonction respiratoire. Le questionnaire standardisé était inspiré de ceux de la Communauté européenne du charbon et de l’acier (CECA), du British Medical Research Council (BMRC), de l’American Thoracic Society (ATS) et de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) (6-9), enrichi d’informations d’ordre sociologique. Il portait sur l’état civil, le curriculum laboris, les habitudes tabagiques et les manifestations cliniques respiratoires : signes d’irritation bronchique (toux, dyspnée, expectoration), bronchite chronique, asthme et rhinite. Le questionnaire a été traduit en arabe dialectal et rempli par deux médecins du travail. La bronchite chronique a été définie selon les critères de l’OMS : toux et expectorations chroniques survenant trois mois par an depuis au moins deux années consécutives. L’asthme est évoqué devant la notion de crises paroxystiques de dyspnée sibilante, des épisodes répétés de sifflements thoraciques ou une toux spasmodique avec gêne respiratoire à répétition. La rhinite est définie cliniquement par la présence d’un ou de plusieurs des symptômes suivants : obstruction nasale, rhinorrhée, prurit et éternuements. La dyspnée a été évaluée selon la classification de Sadoul : stade 0 (pas de dyspnée), stade I (dyspnée à l’effort important ou à plus de deux étages), stade II (dyspnée à la marche rapide ou à un étage), stade III (dyspnée à la marche d’allure normale), stade IV (dyspnée à la marche lente) et stade V (dyspnée au moindre effort) (10). Nous avons considéré comme symptomatiques tous les sujets ayant au moins un symptôme clinique. Nous avons classé les sujets étudiés, suivant leur consommation tabagique, en fumeurs, anciens fumeurs et non-fumeurs. Les fumeurs étaient les sujets qui fumaient au moment de l’enquête ou ceux qui ont arrêté dans le mois qui la précède et qui ont fumé plus de 20 paquets de cigarettes durant toute leur vie. Les anciens fumeurs étaient ceux qui ont fumé plus de 20 paquets durant toute leur vie et qui ont arrêté plus d’un mois avant l’enquête. Les nonfumeurs étaient ceux qui n’ont jamais fumé ou qui ont fumé moins de 20 paquets durant toute leur vie. Les tests fonctionnels respiratoires ont été effectués par un pneumologue dans le service de pneumologie de l’hôpital à l’aide d’un spiromètre régulièrement étalonné type Pneumoscope muni d’un pneumotachographe de type Fleish (Erich Jaeger GMBH et Co.KG, Germany). Pour tous les sujets, une seule spirométrie a été effectuée en retenant le meilleur des trois essais successifs et en tenant compte du degré de la coopération du sujet et de l’aspect de la courbe débit/volume. Les paramètres mesurés sont la capacité vitale forcée (CVF) en litres, le volume expiratoire maximum en une seconde (VEMS) en litres par

482

C.H. LARAQUI ET COLL.

seconde et le débit expiratoire périphérique de 25 à 75 % de la capacité vitale (DEM25-75). Le déficit fonctionnel respiratoire est réparti, conformément au barème des déficiences de la fonction respiratoire proposé par le décret français du ministère de l’emploi et de la solidarité no 93-1216 du 4 novembre 1993, en cinq classes : syndrome des petites voies aériennes (seuls les débits périphériques sont affectés), déficit léger (CVF ou VEMS compris entre 71 et 80 %), déficit modéré (CVF ou VEMS compris entre 61 et 70 %), déficit important (CVF ou VEMS compris entre 40 et 60 %) et déficit sévère (CVF ou VEMS inférieurs à 40 %). Ces paramètres sont r apportés aux valeurs de référence de la CECA de 1993. Nous avons considéré comme pathologique une amputation de 20 % pour la CVF et pour le VEMS, et une chute de 25 % pour les débits périphériques DEM25-75 (11, 12). Les radiographies pulmonaires standards (36/42) postéro-antérieures ont été réalisées selon les recommandations du BIT au sein du service de radiologie de l’hôpital Inzeggane. Elles ont été interprétées, selon la classification du Bureau international du travail (BIT), indépendamment par deux pneumologues entraînés à la lecture (13). Les clichés pour lesquels une discordance dans l’interprétation a été notée ont nécessité une lecture conjointe en vue d’un consensus. La densité des petites opacités, dont le diamètre est inférieur à 10 millimètres, a été codée en : densité 1 (opacités peu nombreuses), densité 2 (opacités nombreuses masquant en partie l’arborisation vasculaire pulmonaire) et densité 3 (opacités très nombreuses, la trame pulmonaire est totalement obscurcie). Les grandes opacités sont classées en catégories : A (grand diamètre supérieur à 10 millimètres et inférieur ou égal à 50 millimètres), B (une ou plusieurs opaciTABLEAU I. — Caractéristiques de la population. Population n = 346 Age (années) (m r ET)

42,8 r 10,5

Poids (kg) (m r ET)

65,3 r 9,9

Taille (cm) (m r ET)

171 r 9,5

Tabagisme n (%) NF

141

(40,8)

AF

70

(20,2)

FA

135

(39)

Ancienneté moyenne d’exposition (années) (m r ET)

14,5 r 6,9

AF : anciens fumeurs, NF : non fumeurs, FA : fumeurs actuels, m : moyenne, ET : écart type.

tés de grand diamètre supérieure à 50 millimètres, la surface totale de ces opacités ne dépassant pas l’équivalent de la zone supérieure du champ pulmonaire droit) et C (une ou plusieurs opacités dont la surface totale excède l’équivalent de la zone supérieure du champ pulmonaire droit). L’analyse physico-chimique du sol a été effectuée par le Laboratoire public d’essai et d’étude (LPEE) par diffraction de rayons X à l’aide de l’appareil de fluorescence XRS (3). L’analyse statistique repose sur l’étude des variances, sur le test « t » de Student pour la comparaison des moyennes. Pour les grandeurs qualitatives, elle repose sur l’étude du chi carré avec ou sans correction de Yates pour un degré de liberté. Le seuil de signification choisi correspond à une valeur de p de 0,05.

RÉSULTATS Caractéristiques de la population (Tableau I) L’âge moyen de la population est de 42,8 ans r 10,5 avec des extrêmes allant de 18 à 65 ans. Celui du début de l’exposition varie de 16 à 45 ans, avec une moyenne de 26 ans r 4,2. L’ancienneté moyenne d’exposition est de 14,5 ans r 6,9. Prévalence des manifestations cliniques (Tableau II) Les prévalences des symptômes cliniques étaient dominées par la dyspnée (43,1 %), la toux (35 %) et l’expectoration (27,2 %). Une augmentation significative de ces symptômes a été notée en fonction de l’ancienneté de l’exposition : elle était de 37,1 % chez ceux qui avaient moins de 10 ans d’ancienneté et de 61,3 % chez ceux qui avaient plus de 20 ans (p < 0,001). La prévalence de la toux, de l’expectoration, de la dyspnée (stade 3) et de la bronchite chronique était statistiquement plus élevée chez les fumeurs actuels et anciens fumeurs que chez les non-fumeurs. Étude fonctionnelle ventilatoire (Tableau III) La prévalence des anomalies de la fonction respiratoire était de 64,2 % ; l’ancienneté semblait statistiquement influencer la survenue de ces anomalies. Les troubles ventilatoires retrouvés étaient surtout de type léger (16,2 %) et syndrome des petites voies aériennes (13,9 %). Chez les 222 puisatiers ayant un déficit ventilatoire, celui-ci portait sur la CVF chez 41,4 % des sujets, sur le VEMS chez 24,1 % et sur le VEMS et la CVF chez 34,5 %.

RISQUE RESPIRATOIRE CHEZ LES PUISATIERS

483

TABLEAU II. — Prévalence des symptômes cliniques en fonction de l’ancienneté d’exposition et du tabagisme. Ancienneté de l’exposition (années)

Tabagisme

Total

[1-10] n = 105

]10-20] n = 130

> 20 n = 111

P

F n = 135

AF n = 70

NF n = 141

p

n = 346

34 (32,4)

56 (43,1)

59 (53,1)

0,008

64 (47,4)

31 (44,3)

54 (38,3)

0,3

149 (43,1)

stade 1 n (%)

22 (20,9)

31 (23,8)

30 (27)

0,57

36 (26,7)

17 (24,3)

30 (21,3)

0,57

83 (24)

stade 2 n (%)

7 (6,7)

17 (13,1)

11 (9,9)

0,26

8 (5,9)

11 (15,7)

16 (11,3)

0,07

35 (10,1)

stade 3 n (%)

5 (4,8)

8 (6,1)

18 (16,2)

0,004

20 (14,8)

3 (4,3)

8 (5,7)

0,009

31 (8,9)

Toux n (%)

19 (18,1)

46 (35,4)

54 (48,6)

< 0,001

63 (46,7)

24 (34,3)

32 (22,7)

< 0,001

119 (34,344)

Expect. n (%)

14 (13,3)

37 (28,5)

43 (38,7)

< 0,001

46 (34,1)

20 (28,6)

28 (19,8)

0,02

94 (27,2)

BC n (%)

12 (11,4)

21 (16,1)

24 (21,6)

0,129

30 (22,2)

11 (15,7)

16 (11,3)

0,05

57 (16,5)

Rhinite n (%)

17 (16,2)

25 (19,2)

11 (9,9)

0,128

22 (16,3)

8 (11,4)

23 (16,3)

0,6

53 (15,3)

Asthme n (%)

5 (4,8)

6 (4,6)

7 (6,3)

0,81

8 (5,9)

4 (5,7)

6 (4,3)

0,8

18 (5,2)

39 (37,1)

66 (50,7)

68 (61,3)

< 0,001

72 (53,3)

42 (60)

59 (41,8)

0,02

173 (5)

Dyspnée

Symptomatiques n (%)

Expect. : expectoration, BC : bronchite chronique. TABLEAU III. — Prévalence des troubles ventilatoires en fonction de l’ancienneté de l’exposition et du tabagisme. Ancienneté de l’exposition (années)

Tabagisme

Total

[1-10] n = 105

]10-20] n = 130

> 20 n = 111

p

F n = 135

AF n = 70

NF n = 141

p

n = 346

11 (10,5)

16 (12,3)

21 (18,9)

0,16

20 (14,8)

7(10)

21(14,9)

0,57

48 (13,9)

20 (19)

25 (19,2)

11 (9,9)

0,09

24 (17,8)

12 (17,1)

20(14,2)

0,69

56 (16,2)

17 (16,2)

10 (7,7)

20 (18)

0,04

19 (14,1)

8 (11,4)

20 (14,2)

0,84

47 (13,6)

Déf. important n (%)

3 (2,8)

13 (10)

18 (16,2)

0,004

17 (12,6)

7 (10)

10 (7,1)

0,3

34 (9,8)

Déf. sévère n (%)

4 (3,8)

15 (11,5)

18 (16,2)

0,011

11 (8,1)

10 (14,3)

16 (11,3)

0,38

37 (10,7)

Anomalie n (%)

55 (52,4)

79 (60,7)

88 (79,3)

< 0,001

91 (67,4)

44 (62,8)

87(61,7)

0,59

222 (64,2)

SPVA isolé n (%) Déf. léger n (%) Déf. modéré n (%)

SPVA : syndrome des petites voies aériennes, Déf. : déficit.

Les radiographies pulmonaires (Tableau IV) Les radiographies pulmonaires ont révélé 32,9 % d’images thoraciques anormales, dont 78,9 % étaient des petites opacités et 21,1 % de grandes opacités. Les lésions étaient notées chez 22,8 % de sujets jeunes ayant moins de 30 ans, et chez 36,6 % des moins de 50 ans. Une corrélation positive a été notée entre la prévalence des anomalies radiologiques et l’ancienneté de l’exposition. Corrélation entre les données radiologiques et spirométriques (Tableau V) Ces deux examens étaient simultanément normaux chez 23,1 % des puisatiers et simultanément anor-

maux chez 20,2 %, alors que 43,9 % avaient des images radiologiques normales et des spirométries anormales. À l’inverse, 12,7 % avaient des spirométries normales et des radiographies anormales.

DISCUSSION Exposition professionnelle et conditions de travail Les puisatiers travaillaient sans aucun moyen de prévention individuelle ou collective, alors que cette activité génère de grandes quantités de poussières dans un espace réduit. Les masques respiratoires étaient méconnus et remplacés par de simples bavettes en tissu cachant le nez et la bouche. L’équipe était

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C.H. LARAQUI ET COLL.

TABLEAU IV. — Prévalence des anomalies radiologiques en fonction de l’ancienneté et du tabagisme. Ancienneté de l’exposition (années)

Statut tabagique

Total

[1-10] n = 105

]10- 20] n = 130

> 20 n = 111

p

FA n = 135

AF n = 70

NF n = 141

P

N = 346

densité 1 n (%)

6 (5,7)

14 (10,7)

21 (18,9)

0,005

14 (10,4)

8 (11,4)

19 (13,5)

0,72

41 (11,8)

densité 2 n (%)

7 (6,7)

16 (12,3)

15 (13,5)

0,22

11 (8,1)

5 (7,1)

22 (15,6)

0,07

38 (11)

densité 3 n (%)

3 (2,8)

5 (3,8)

3 (2,7)

0,85

3 (2,2)

6 (8,6)

2 (1,4)

0,01

11 (3,2)

16 (15,2)

35 (26,9)

39 (35,1)

0,003

28 (20,7)

19 (27,1)

43 (30,5)

0,17

90 (26)

catégorie A n (%)

3 (2,8)

8 (6,1)

1 (0,9)

0,07

3 (2,2)

3 (4,3)

6 (4,2)

0,59

12 (3,5)

catégorie B n (%)

3 (2,8)

1 (0,7)

2 (1,8)

0,45

2 (1,5)

1 (1,4)

3 (2,1)

0,89

6 (1,7)

catégorie C n (%)

1 (0,9)

3 (2,3)

2 (1,8)

0,72

1 (0,7)

2 (2,8)

3 (2,1)

0,49

6 (1,7)

7 (6,7)

12 (9,2)

5 (4,5)

0,35

6 (4,4)

6 (8,6)

12 (8,5)

0,34

24 (6,9)

23 (21,9)

47 (36,1)

44 (39,6)

0,013

34 (25,4)

25 (35,7)

55 (39)

0,04

114 (32,9)

Petites opacités :

Total Grandes opacités :

Total Anomalies radiologiques n (%)

TABLEAU V. — Corrélation entre les données radiologiques et spirométriques. SPVA n = 48 n (%)

Déficit léger n = 56 n (%)

Déficit modéré à sévère n = 118 n (%)

Spirométries anormales n = 222 n (%)

Spirométries normales n = 124 n (%)

Total n = 346 n (%)

densité 1

6 (12,5)

5 (8,9)

20 (17)

31 (13,9)

10 (8,1)

41 (11,8)

densité 2

5 (10,4)

5 (8,9)

7 (5,9)

17(7,6)

21 (16,9)

38 (11)

densité 3

5 (10,4)

2 (3,6)

2 (1,7)

9 (4,1)

2 (1,6)

11 (3,2)

16 (33,3)

12 (21,4)

29 (24,6)

57 (25,7)

33 (26,6)

90 (26)

catégorie A

0 (0)

2 (3,6)

1 (0,9)

3 (1,4)

9 (7,2)

12 (3,5)

catégorie B

1 (0,2)

0 (0)

3 (2,5)

4 1,8)

2 (1,6)

6 (1,7)

catégorie C

2 (4,1)

1 (1,8)

3 (2,5)

6 (2,7)

0 (0)

6 (1,7)

3 (6,2)

3 (5,3)

7 (5,9)

13 (5,8)

11 (8,9)

24 (6,9)

RX anormales

19 (39,6)

15 (26,8)

36 (30,5)

70 (31,5)

44 (35,5)

114 (32,9)

RX normales

29 (60,4)

41 (73,2)

82 (69,5)

152 (68,5)

80 (64,5)

232 (67,1)

Total

48 (100)

56 (100)

118 (100)

222 (100)

124 (100)

346 (100)

Petites opacités

Total Grandes opacités

Total

NB : en cas de présence de grandes opacités, nous n’avons pas tenu compte des petites opacités associées.

généralement composée de trois personnes qui participaient alternativement au creusement en profondeur et à la manutention en surface. Au niveau des couches argileuses, le creusement, selon une technique ancestrale et manuelle, se faisait à l’aide de mas-

sues, de burins, de pelles et de pioches. Au contact des zones rocheuses, les puisatiers avaient recours aux marteaux-piqueurs et aux explosifs. Le déblaiement et l’évacuation des fragments de roches et de la terre s’effectuaient au moyen de seaux reliés par une

RISQUE RESPIRATOIRE CHEZ LES PUISATIERS

corde à une poulie située en surface à l’entrée du puits. Le diamètre des puits était d’environ 150 centimètres avec des profondeurs allant de 50 à 100 mètres. Le travail au fond était difficile à cause de l’obscurité, de la chaleur, de l’humidité, du confinement et de l’empoussiérage. La diminution de la concentration de l’oxygène dans l’air associée à l’effort de creusement se traduisait par une hyperventilation entraînant une inhalation de plus en plus importante de poussières respirables. La pénibilité du travail en profondeur faisait que le puisatier ne pouvait dépasser une heure sans remonter en surface. Cependant, la durée quotidienne excédait souvent les huit heures car les puisatiers étaient payés au mètre cube extrait. L’étude physico-chimique du sol a montré une teneur moyenne en silice (SiO2) de 62 %. La concentration de poussières à l’intérieur des puits n’a pas été mesurée mais semblait très importante ; les poussières se déposaient sur les cheveux, le visage, les habits et les chaussures des puisatiers. Elles pourraient atteindre selon une étude brésilienne 141,2 mg/m3 de poussières totales, soit plus de 344 fois la valeur moyenne d’exposition autorisée au Brésil (5). Discussion des résultats La silicose, responsable de nombreuses incapacités permanentes et de décès, constitue une préoccupation mondiale. En France, 60 000 sujets bénéficiaient de rente pour silicose et environ 300 nouveaux cas étaient recensés chaque année (3, 10). Cependant, son incidence reste peu connue dans la plupart des pays en développement. Ce risque ubiquitaire est bien présent dans divers secteurs tels que les mines, les carrières, l’agriculture, le bâtiment et les travaux publics, etc. L’enquête SUMER conduite en 1987 et 1994 avait estimé à environ 250 000 le nombre de salariés exposés à la silice en France (18). Aux USA, ce nombre a été évalué à plus d’un million de travailleurs dont 59 000 feront une silicose (19). L’incidence de la silicose était de 5 027 en Italie (1964), de 2 416 en Allemagne (1965) et de 1 406 en France (1983) pour une population à risque de 36 000 travailleurs. En Pennsylvanie, l’incidence de la silicose en 1996-97 a été évaluée à 6,7 % chez les travailleurs de surface de huit mines de charbon. Ce taux a atteint 46 % chez les foreurs comptant plus de 20 ans d’exposition. Le nombre de cas a fortement baissé durant les deux dernières décennies grâce aux mesures de prévention technique performantes et à l’application rigoureuse de la réglementation (14). En Suisse, le contrôle de l’empoussièrement a permis de réduire de plus de six fois l’incidence de la silicose. Les nouveaux cas identifiés se rencontraient chez les anciens mineurs du fait de l’évolution lente de la maladie. Le centre de méde-

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cine préventive de Haiphong a dépisté 164 cas de silicose chez 457 travailleurs de l’industrie navale et du ciment au Vietnam, soit une prévalence de 36,1 %. Dans ce pays, la prévalence de la silicose dans les mines de charbon à ciel ouvert, les carrières, les fonderies et la métallurgie était de 18 %. En Thaïlande, on parlait de « villages des veuves » du fait des décès prématurés par silicose d’un grand nombre d’ouvriers des fabriques de mortiers et pilons. La Chine comptait plus de 500 000 cas cumulés de silicose entre 1991 et 1995, l’incidence annuelle durant cette période étant de 6 000 cas. En Inde, chez un groupe de travailleurs opérant dans l’extraction de schistes sédimentaires, la prévalence de la silicose était de 55 % (1). En Côte d’Ivoire, la prévalence de la silicose était de 4,7 % dans une carrière où la teneur des roches en quartz était de 65 % (14). Au Brésil, dans le seul État de Minas Gerais, 4 500 travailleurs étaient atteints de silicose. Dans les régions du Nord-Est affectées par la sécheresse, le forage manuel de puits à travers les couches rocheuses à très forte teneur en quartz (97 %) avait entraîné une prévalence de 26 % de la silicose, dont de nombreux cas d’installation rapide (1). Au Maroc, durant les dix dernières années, la moyenne annuelle des cas de silicose déclarés était de l’ordre de 467. Tous ces cas provenaient exclusivement du secteur minier structuré occupant environ 40 000 personnes, soit une incidence annuelle de 1,2 % (15). Appartenant au secteur informel et échappant à toute couverture médico-sociale, aucune déclaration se rapportant aux puisatiers n’a été faite et aucune information relative à leur état de santé respiratoire n’était disponible (16). Dans notre étude, les symptômes cliniques et fonctionnels respiratoires et les lésions radiologiques sont apparus précocement avec des prévalences élevées qui augmentaient proportionnellement avec l’ancienneté de l’exposition. Le tabagisme était à l’origine d’un surcroît de morbidité. Dans une cohorte concernant 634 salariés victimes d’une silicose déclarée durant les années 1990-91 en France, l’âge moyen était de 57,3 ans avec des extrêmes allant de 22 ans à 84 ans. Uniquement 22 personnes, soit 3,5 %, étaient âgées de moins de 40 ans. Les secteurs professionnels intéressés étaient surtout les fonderies, la prothèse dentaire, le concassage, le broyage et la préparation de minerais ou de matériaux de carrière (4). Le métier de puisatier a exposé certainement à des silicoses précoces car 21,9 % de notre population ayant moins de dix ans d’ancienneté d’exposition avaient déjà des lésions radiologiques. P. Frimat rapportait que 64 % des mineurs totalisant plus de 20 ans de fond présentaient des signes de bronchite chronique et que 15 % étaient atteints d’une pneumoconiose susceptible d’être reconnue (17). Concernant la radiographie pulmonai-

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re, Cowie précisait que sur les 52 sujets exposés et fumeurs, 77 % avaient une anomalie radiologique (19). Chez les puisatiers, Holanda avait étudié la relation entre l’exposition à la poussière et les lésions radiologiques et avait défini un indice d’exposition à la poussière en multipliant le nombre de puits creusés par le nombre de jours nécessaires à cela. L’auteur avait ainsi mis en évidence une relation significative entre cet indice et l’apparition des opacités parenchymateuses et leur profusion. La valeur médiane de l’index pour l’apparition des lésions radiologiques était de 391 jours (5). Dans notre étude de type transversal, il nous a été difficile de préciser cet indice, car les puisatiers les plus anciens avaient oublié le nombre exact de puits creusés. L’absence de corrélation entre la radiographie et la spirométrie témoigne de l’importance de coupler systématiquement ces deux examens, aussi bien pour le dépistage que pour le diagnostic et la réparation des pathologies respiratoires chez les puisatiers. Enfin, l’effet travailleur sain a constitué un biais de sélection pouvant entraîner une sous-estimation des prévalences des symptômes cliniques et fonctionnels respiratoires. En effet, les puisatiers malades, présentant un handicap respiratoire important lié au travail, étaient souvent contraints de cesser leur activité. Prévention et aspects médico-légaux

Les acteurs de prévention Le métier des puisatiers n’est régi dans notre pays par aucune réglementation spécifique. Cependant, au niveau de l’administration, plusieurs organismes de prévention (ministères de la santé, de l’artisanat, de l’emploi, de l’intérieur et de l’agriculture) sont concernés, mais n’agissent pas. Les puisatiers appartiennent au secteur de l’artisanat de service ; le ministère de l’artisanat, comportant des structures d’encadrement aussi bien au niveau central que local (coopératives, fédérations, maison de l’artisan, etc.) devrait jouer un rôle fondamental dans l’amélioration de leurs conditions de travail. En outre, le ministère du développement social, de la solidarité et de l’emploi, conformément à ses prérogatives, devrait se préoccuper de leur prévoyance sociale. Les services d’inspection du travail et d’inspection médicale du travail, qui en dépendent, devraient assurer l’application de la législation relative à l’hygiène du travail et à la protection de la santé des puisatiers. Conformément à leurs missions, les médecins des collectivités locales, dépendant du ministère de l’intérieur, devraient, au niveau des bureaux municipaux d’hygiène ruraux et urbains, s’investir d’avantage dans la sauvegarde de la sécurité, de la salubrité, de la prévention et de

l’hygiène chez les puisatiers. Enfin, le ministère de l’agriculture au niveau rural devrait contrôler leurs conditions de travail (16).

La démarche préventive Chez les puisatiers, les conditions de travail étaient plus dangereuses que celles de l’entreprise parce qu’ils appartenaient au secteur informel et ignoraient les questions relatives à l’hygiène, à la santé et à la sécurité au travail et n’étaient pas financièrement capables d’assurer la prévention. La médecine du travail devrait s’intégrer dans un programme national, organisé et concerté, de santé pour tous au travail qui devrait être supervisée par tous les organismes concernés. Une surveillance médicale spéciale et la détermination de l’aptitude, s’appuyant particulièrement sur les compétences physiques et la couverture vaccinale, devraient constituer une obligation légale (20). La prévention technique devrait lutter contre l’empoussièrement avec le respect des recommandations internationales. L’OMS, en collaboration avec le BIT, a établi depuis 1995 un programme international basé sur la coopération entre pays industrialisés, pays en développement et organisations internationales pour l’élimination mondiale de la silicose. Elle a lancé, dans le cadre de prévention et de lutte contre la silicose, des programmes WHO Prevention and Control Exchange (PACE) visant à former dans les pays en développement des spécialistes de prévention et de lutte contre l’exposition aux poussières dans le milieu de travail (1). Des actions d’information, d’éducation et de communication (IEC) en faveur des puisatiers, tenant compte de leur degré d’analphabétisme et de leur faible niveau d’instruction, sur les risques encourus et l’hygiène générale compléteraient utilement la démarche préventive. Une prise de conscience de tous les partenaires sociaux, en particulier des pouvoirs publics, est nécessaire pour mener des campagnes d’IEC en faveur des puisatiers et leur assurer une couverture médico-sociale.

Réglementation concernant le creusement des puits et l’usage des explosifs Le dahir du 16 août 1995 portant promulgation de la loi no 10-95 sur l’eau précisait que le creusement des puits était soumis au régime d’autorisation. Ceci devrait permettre aux autorités publiques de contrôler les conditions de travail des puisatiers et de s’assurer des moyens de prévention contre les risques professionnels. La circulaire du 2 décembre 1998 de la Commission nationale des explosifs à usage civil préconisait des mesures de sensibilisation des puisatiers par les autorités locales afin de respecter la réglemen-

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tation en vigueur et en vue d’une utilisation adéquate des explosifs. Ces différents textes ne mettaient pas l’accent sur la protection des puisatiers et les moyens de prévention technique et médicale et notamment les visites médicales d’aptitude.

Réparation médico-légale Au Maroc, la silicose chez les puisatiers est prise en charge comme maladie professionnelle au titre du tableau no 22 (21).

CONCLUSION Cette étude a révélé les conditions de travail précaires et dangereuses des puisatiers. Tous les moyens de prévention devraient être utilisés pour réduire au maximum les risques et protéger leur santé respiratoire. L’implication, l’incitation à la prise de conscience et l’engagement de tous, notamment des pouvoirs publics, et la protection médico-sociale des puisatiers nous ont semblé nécessaires et urgents. L’abord sectoriel de l’évaluation de la silicose chez les populations très exposées, tels les puisatiers, apparaît dans notre contexte comme une méthode épidémiologique appropriée pour apprécier l’ampleur du problème. RÉFÉRENCES [1] Organisation mondiale de la santé : La silicose. Aidemémoire, 2000, 238, 1-4. [2] Anthoine D., Martinet Y. : La silicose. In : Les maladies respiratoires d’origine professionnelle. Paris : Masson, 1995, p. 103-112. [3] Brondeau M., Clavel T., Falcy M., Jargot D., Reynier M., Schneiderr O. : Silice cristalline. Cahiers de notes documentaires, hygiène et sécurité du travail, INRS, 1997, 168, FT 232, 1-6. [4] Le Bacle C., Bouchami R., Goulfier C. : Silicose : la situation en France dans les années 90. Document pour le médecin du travail, INRS, 1995, 63, 159-165. [5] Alcântara Holanda M., Do Perpétuo Socorro Martins M., Henrique Felismino P., Goes Ferreira Pinheiro V. : Silicosis in Brazilian pit diggers: relationship between dust exposure and radiologic findings. Am J Ind Med, 1995, 27, 367-378.

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QUESTIONNAIRE IDENTITE * Nom..................................……………………...... Prénom................................................. * Date de naissance (mois-année)..………....Taille……..……..………..Poids…......…….. CURRICULUM LABORIS — Professions antérieures :……………………… .................... .....……………….. — Ancienneté en tant que puisatier (en année) : …….................................………. TABAGISME — Fumez-vous actuellement ? Oui Non — À quel âge avez-vous commencé à fumer ? (années) — Combien de cigarettes/j fumez-vous ? — Avez-vous arrêté de fumer ? Oui Non — Si oui, depuis combien de temps ? jours/semaines/mois/années ANTECEDENTS — Personnels : médicaux chirurgicaux — Familiaux SYMPTOMES * Symptômes d’irritation trachéo-bronchique o Toux — Toussez-vous en dehors du travail ? Oui Non — Toussez-vous à la reprise du travail ? Oui Non — Toussez-vous ainsi pendant trois mois consécutifs ou plus chaque année ? — Toussez-vous ainsi depuis 2 ans ou plus ? Oui Non o Expectorations — Crachez-vous pendant la saison froide ? Oui Non — Crachez-vous à la reprise du travail ? Oui Non — Crachez-vous ainsi pendant trois mois consécutifs ou plus chaque année ? Oui Non — Crachez-vous ainsi depuis deux années ou plus ? Oui Non o Gêne respiratoire * Êtes-vous essoufflé ou avez vous une gêne respiratoire ? Oui Non Si oui : — à l’effort important ou à plus de deux étages — à la marche rapide ou à un étage — à la marche d’allure normale — à la marche lente — au moindre effort * Asthme — Avez-vous ressenti des sifflements dans votre poitrine ? Oui Non — Avez-vous présenté des toux spasmodiques avec gêne respiratoire ? Oui Non — Avez-vous présenté des crises d’asthme ? Oui Non • Si oui depuis combien de temps ? jours/semaines/mois • Si oui, ces symptômes surviennent-ils le jour, la nuit, à la reprise du travail ou tous les jours de la semaine du travail ? * Rhinite — Avez-vous présenté des éternuements en salves ? Oui Non — Avez-vous des obstructions nasales à bascule ? Oui Non — Avez-vous présenté une rhinorrhée aqueuse ? Oui Non — Avez-vous présenté un prurit nasal ? Oui Non • Si oui depuis combien de temps ? jours/semaines/mois • Ces symptômes surviennent-ils pendant quelle saison ? Hiver Printemps Automne Eté Toute l’année • Ces symptômes surviennent-ils pendant le travail ou à domicile ?