Évaluation des soins et pneumopathies nosocomiales en réanimation

Série « Évaluation des soins » Coordonnée par C. Chouaid et A. Vergnenègre

Évaluation des soins et pneumopathies nosocomiales en réanimation C. Girault 1, 2, F. Tamion 1, G. Beduneau 1

Résumé Introduction Les pneumopathies nosocomiales (PN) représentent l’une des principales causes d’infection en réanimation responsable d’une morbidité, d’une mortalité et d’un surcoût des soins non négligeables. Les pneumopathies nosocomiales acquises sous ventilation mécanique en représente la forme la plus fréquente et la plus sévère. État des connaissances L’évaluation de la qualité des soins et des pratiques professionnelles en matière de PN représente un domaine potentiellement vaste mais encore très limité à travers la littérature. Cette évaluation et son analyse se heurtent à des difficultés principalement représentées par l’absence de « gold standard » diagnostique, de standardisation des techniques de prélèvements microbiologiques et, de fait, par l’absence d’indicateurs de performance pertinents pour la prise en charge des PN. Actuellement, l’évaluation de la qualité des soins et des pratiques en matière de PN concerne principalement les stratégies diagnostiques, les mesures préventives et l’antibiothérapie. Perspectives et conclusions Cependant, à partir des dernières recommandations publiées, de nombreux efforts devront être encore fournis par les cliniciens dans ce domaine afin d’améliorer la prise en charge et le coût des PN en réanimation.

1 Service

Mots-clés : Pneumopathie nosocomiale • Ventilation mécanique • Qualité des soins • Protocole clinique • Évaluation • Réanimation.

de Réanimation Médicale Hôpital Charles Nicolle, Centre Hospitalier Universitaire-Hôpitaux de Rouen, Rouen, France. 2 Groupe de Recherche sur le Handicap Ventilatoire (GRHV), UPRES EA 3830-IFRMP.23, UFR Médecine et de Pharmacie, Université de Rouen, Rouen, France. Correspondance : C. Girault Service de Réanimation Médicale, Hôpital Charles Nicolle, Centre Hospitalier Universitaire-Hôpitaux de Rouen, 1 rue de Germont, 76031 Rouen Cedex. [email protected] Réception version princeps à la Revue : 11.08.2005. Retour aux auteurs pour révision : 03.10.2005. Réception 1ère version revisée : 08.11.2005. Acceptation définitive : 19.11.2005.

Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 4S27-4S43 Doi : 10.1019/200530230

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C. Girault et coll.

Quality of care assessment and nosocomial pneumonia in the intensive care unit

C. Girault, F. Tamion, G. Beduneau

Summary Introduction Nosocomial pneumonia (NP) is a major cause of infection in the intensive care unit and is responsible for a significant increase in morbidity, mortality and healthcare costs. Ventilator-associated pneumonia is the most frequent and severe form of NP. State of art Assessment of the quality of care and healthcare practices relating to the prevention and treatment of nosocomial pneumonia represents a potentially vast area but has been little studied in the literature. Difficulties include the lack of either a “gold standard” for diagnosis, or standardization of techniques for microbiological sampling and, therefore, the lack of reliable indicators of performance in the management of NP. Currently, published data mainly involve diagnostic strategies, preventive measures and antibiotic therapy. Perspectives and conclusions In line with the latest published recommendations, clinicians should continue their efforts in this field to improve the management and reduce the impact of NP in the intensive care unit. Key-words: Nosocomial pneumonia • Mechanical ventilation • Quality of care • Practical guideline • Evaluation • Critical care.

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Introduction Malgré les progrès de l’antibiothérapie, des techniques de suppléance et la mise en œuvre de mesures préventives, les pneumopathies nosocomiales (PN) représentent encore l’une des principales causes de morbidité, de mortalité et du coût des soins en réanimation [1-3]. Les PN, au sens large du terme, peuvent recouvrir différentes situations cliniques récemment redéfinies qu’il peut être utile de distinguer. Sur proposition de l’American Thoracic Society, il est d’ailleurs possible que le terme de PN soit amené à disparaître à l’avenir, pour être définitivement remplacé par celui de pneumopathies acquises à l’hôpital, incluant les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique et celles liées aux soins [4]. Les PN, par définition acquises en milieu hospitalier, sont des pneumopathies survenant 48 heures ou plus après l’admission et n’étant pas en phase d’incubation au moment de celle-ci. On parle classiquement de PN acquise sous ventilation mécanique (PNAVM) lorsqu’elle survient plus de 48 à 72 heures après recours à la ventilation mécanique invasive par intubation endotrachéale (VEDT). Le risque de PNAVM sous ventilation non invasive (VNI) est néanmoins actuellement admis et reconnu lorsqu’elle survient dans les mêmes délais après recours à la VNI [5]. On conçoit ainsi que certaines PN sans gravité et non ventilées puissent être prises en charge en dehors des services de réanimation et que d’autres, plus sévères ou s’aggravant, puissent nécessiter secondairement une ventilation mécanique, invasive ou non invasive, et de fait leur admission en réanimation. Ces dernières formes de PN semblent, a priori, devoir être prises en charge de façon similaire aux PNAVM observées en réanimation [4]. Quoi qu’il en soit, les PNAVM sont les plus fréquemment observées en milieu de réanimation et celles pour lesquelles nous disposons du plus de données dans la littérature. Cependant, outre la reconnaissance des différentes situations cliniques précédentes, la terminologie et les définitions utilisées, il faut garder à l’esprit, tout au long de cette revue générale, que l’absence de gold standard pour le diagnostic des PNAVM [6] rend difficile la comparaison des études et l’analyse de la littérature qui s’y rapporte, tout particulièrement dans le domaine de l’évaluation de la qualité des soins et des pratiques professionnelles. Cette évaluation se réfère classiquement à des études de type audit clinique analysant une stratégie ou une expérience pratique (diagnostique et/ou thérapeutique le plus souvent), afin d’en vérifier les écarts ou la variabilité comparativement à un référentiel donné (recommandations, consensus) [7]. En l’absence de référentiel, des études décrivant une expérience pratique ou comparant l’implantation de cette expérience entre deux périodes données (études avant-après) peuvent également être utiles aux démarches qualité d’un service ou d’un établissement [8]. Cependant, l’évaluation de la qualité des soins et des pratiques médicales en matière de PN, et plus particulièrement de PNAVM en réanimation, reste un domaine encore très limité bien que potentiellement vaste. Actuellement, ce domaine concerne principalement les stratégies diagnostiques, les mesures préventives et l’antibiothérapie des PN.

Qualité des soins et pneumopathies nosocomiales en réanimation

Rappels épidémiologiques et pathogéniques Épidémiologie L’incidence exacte des PN, en particulier des PNAVM, reste difficile à définir en raison, non seulement des variations entre les définitions utilisées et des populations étudiées, mais également de l’intrication possible avec les trachéo-bronchites nosocomiales [9] et du caractère qualitatif, semi-quantitatif ou quantitatif des méthodes diagnostiques microbiologiques utilisées [10]. Les PN représenteraient jusqu’à 25 % des infections et plus de 50 % des prescriptions d’antibiotiques en réanimation [11, 12]. Les PNAVM surviendraient chez 8 à 28 % des patients sous VEDT [13] contre seulement 8 % des patients soumis à une VNI [5] et près de 90 % des PN de réanimation seraient des PNAVM [4]. La plus large étude cas-témoins publiée jusqu’à maintenant, portant sur 9 080 patients de réanimation ventilés mécaniquement plus de 24 heures, retrouvait une incidence de PNAVM de 9,3 % [14]. De diagnostic clinique encore plus difficile chez les patients atteints de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), cette incidence est retrouvée plus importante, variant de 37 à 60 % selon les études reposant sur un diagnostic microbiologique, et ce probablement en raison d’une altération fonctionnelle des macrophages et neutrophiles alvéolaires chez ces patients [15]. L’absence de prothèse endotrachéale explique par ailleurs, en grande partie, la moindre incidence des PNAVM lorsque la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) se fait par VNI [5]. Chez les patients sous VEDT, l’un des principaux facteurs de risque de PNAVM est représenté par la durée de ventilation mécanique. Cependant, si le risque cumulatif est maximal au cours des 5 premiers jours de VEDT, de l’ordre de 3 %/jour, il décroît ensuite pour atteindre 2 %/jour au 10e jour et 1 %/jour au 15e jour de ventilation [16]. De fait, en raison des durées de ventilation mécanique relativement brèves, la majorité des PNAVM survient au cours des 5 premiers jours de VEDT. La mortalité observée des PNAVM varie de 24 à plus de 50 %, principalement en fonction de l’âge, des germes en cause et de la gravité du terrain sous-jacent [3, 10]. Ce taux de mortalité était de 30,5 % parmi les 842 PNAVM de l’étude nord-américaine récente de Rello et coll. [14]. Cependant, la mortalité attribuable aux PNAVM, variant de 0 à 3,6 % selon les études, peut être encore considérée comme non formellement démontrée en l’absence d’étude prospective observationnelle prenant en compte des mesures préventives [2, 3]. Par contre, malgré les difficultés d’interprétation, liées notamment à la durée de VEDT, il semble que l’on puisse attribuer aux PNAVM un excès de morbidité et du coût des soins. Elles seraient ainsi responsables d’une augmentation de la durée moyenne de séjour en réanimation de 4 à 6 jours [3, 14],

d’hospitalisation de près de 12 jours et d’un surcoût hospitalier allant jusqu’à plus de 40 000 dollars par patient [14]. Finalement, dans une récente étude cas-témoins (97 patients dans chaque groupe) avec recueil prospectif des données, la mortalité attribuable des PNAVM était de 7,3 %, l’excès de durée de séjour hospitalier de 10 jours et le surcoût estimé de 15 986 dollars par PNAVM [17]. L’impact des PNAVM sur le devenir des patients et les ressources hospitalières n’apparaît donc pas négligeable.

• L’incidence exacte des PNAVM reste mal connue • Le principal facteur de risque de PNAVM est représenté par la durée de la ventilation mécanique endotrachéale • Le caractère invasif de la ventilation mécanique, c’est-à-dire la présence d’une prothèse endotrachéale, constitue également un facteur de risque important de PNAVM • Les PNAVM majorent la morbidité et le coût des soins hospitaliers • L’impact des PNAVM sur la mortalité reste encore à définir plus précisément

Pathogénie Les PN résultent généralement de la pénétration et du développement de micro-organismes dans les voies aériennes inférieures qui, après une phase de colonisation, vont conduire à une infection du parenchyme pulmonaire par dépassement des capacités de défenses mécaniques (clairance mucociliaire), cellulaires (polynucléaires, macrophages, lymphocytes, cytokines) et/ou humorales (anticorps et complément) de l’hôte. Les sources de contamination classiquement reconnues sont en rapport avec la technicité des soins (sondes, cathéters…), l’environnement (air, eau…) et le risque de transmission croisée entre le patient et le personnel soignant ou d’autres patients. En conséquence, les facteurs de risque de colonisation sont principalement représentés par des facteurs liés à l’hôte et/ou aux traitements suivis (sévérité de l’affection sous-jacente, immunodépression, chirurgie ou antibiothérapie préalables, gestes invasifs). L’inhalation de micro-organismes à partir de la flore oro-pharyngée représente ainsi le principal mécanisme de pénétration des agents bactériens dans les voies aériennes inférieures. Au cours des PNAVM, cette colonisation et cette pénétration bactériennes s’avèrent favorisées par la présence de la sonde endotrachéale qui, d’une part « court-circuite » les mécanismes normaux de défense de l’organisme (voies aériennes supérieures, toux, clairance muco-cilaire), et d’autre part favorise l’inhalation de sécrétions pharyngo-trachéales. L’inoculum bactérien est alors plus ou moins important en fonction de l’importance des fuites autour du ballonnet de la sonde d’intubation [18]. Le biofilm qui se dépose à la face interne de la sonde, potentiellement © 2006 SPLF, tous droits réservés

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infecté, pourrait également jouer un rôle non négligeable dans l’infection du poumon profond, notamment par le biais d’embolisations répétées lors des manœuvres d’aspiration endotrachéale (AET) [19]. Par contre, l’inhalation directe d’agents microbiens et l’infection pulmonaire à point de départ hématogène ou par translocation bactérienne d’origine digestive représenteraient des mécanismes beaucoup plus rares. Enfin, le rôle de réservoirs de germes susceptibles de coloniser l’oro-pharynx joué par l’estomac et les sinus reste encore controversé et pour le moins variable selon les populations concernées [4]. Ces données pathogéniques nous laissent donc entrevoir un certain nombre de facteurs de risques abordés plus loin, sur lesquels le clinicien est susceptible de pouvoir agir efficacement pour améliorer la prise en charge des PN, en particulier leur prévention.

Tableau I.

Micro-organismes impliqués au cours des PNAVM (d’après Chastre et coll. [13] ). Micro-organismes Bacilles à Gram

-

Pseudomonas aeruginosa

7,9 %

Stenotrophomonas maltophilia

1,7 %

Entérobactéries

Les agents pathogènes responsables des PN sont le plus souvent, chez les patients immunocompétents, d’origine bactérienne et plus rarement d’origine virale ou fongique. Malgré le peu de données microbiologiques disponibles au cours des PN non ventilées, les bactéries en cause semblent relativement similaires à celles des PNAVM [4]. Les bactéries responsables des PNAVM varient en fonction du type de population étudiée, des durées d’hospitalisation et de séjour en réanimation, des méthodes diagnostiques utilisées mais également de l’existence d’une antibiothérapie antérieure et de la durée préalable de VEDT [4, 11]. Comme le montre le tableau I, élaboré à partir de 24 études et 1 689 PNAVM pour 2 490 pathogènes isolés [13], les germes en cause sont principalement représentés par les bacilles à Gram négatif aérobies, Pseudomonas aeruginosa et entérobactéries essentiellement. Les PNAVM à coques à Gram positif, en particulier à Staphylococcus aureus méthicilline-résistant, augmentent néanmoins en fréquence dans les unités de réanimation [11, 13]. L’épidémiologie actuelle est par ailleurs marquée par une incidence croissante des PNAVM d’origine polymicrobienne, variant de 40 à plus de 50 %, en particulier au cours du SDRA [15], et par l’émergence des bactéries multirésistantes (BMR) [11]. L’incidence de ces BMR varie en fonction du délai de survenue de la pneumopathie sous VEDT (PNAVM précoce < 5 jours ou tardive ≥ 5 jours) et de la prescription d’une antibiothérapie préalable, en particulier à large spectre [20]. Elle est également fonction de l’écologie bactérienne propre à chaque unité de réanimation [21]. 4S30

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14,1 %

Escherichia coli

24,1 %

Proteus spp.

22,3 %

Enterobacter spp.

18,8 %

Klebsiella spp.

15,6 %

Serratia spp.

12,1 %

Hafnia alvei

Microbiologie

24,4 %

Acinetobacter spp.

Citrobacter spp.

• Les facteurs de risque de colonisation des sécrétions oro-pharyngées puis du poumon profond sont liés à l’hôte et/ou aux traitements suivis • La présence de la sonde endotrachéale représente le principal facteur favorisant de contamination du poumon profond

Fréquence (%)

Haemophilus spp.

5% 2,1 % 9,8 %

Coques à Gram + Staphylococcus aureus Méthicilline-résistant /sensible Streptococcus spp. Streptococcus pneumoniae

20,4 % 55,7 % / 44,3 % 8% 4,1 %

Staphylococcus coagulase négative

1,4 %

Neisseria spp.

2,6 %

Anaérobies

0,9 %

Agents fongiques

0,9 %

Autres Corynebacterium spp., Moraxella spp., Enterococcus spp., …

3,8 % < 1 % chacun

PNAVM : pneumopathie nosocomiale acquise sous ventilation mécanique.

Ces données constituent autant de facteurs à prendre en compte dans le choix adapté de l’antibiothérapie empirique initiale. Elles imposent également une surveillance épidémiologique régulière et une connaissance par les cliniciens de l’écologie locale impliquée dans les PNAVM précoces ou tardives de leurs unités. D’une façon générale, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus methicilline-sensible et les entérobactéries multi-sensibles sont les plus constamment rencontrés au cours des PNAVM précoces, alors que Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Staphylococcus aureus methicilline-résistant et les bacilles à Gram négatif multi-résistants sont plus fréquemment retrouvés dans les PNAVM tardives [1, 2, 4, 20, 21]. En pratique, ces données microbiologiques doivent également être modulées en fonction de l’origine médicale ou chirurgicale des patients, ce qui renforce la nécessité d’une surveillance écologique individualisée pour chacune des unités de réanimation. Dans une vaste étude épidémiologique prospective menée dans 230 unités françaises de chirurgie ou

Qualité des soins et pneumopathies nosocomiales en réanimation

de réanimation chirurgicale, incluant 837 patients dont 639 de réanimation et 303 PNAVM, les PN « chirurgicales » étaient caractérisées par une incidence élevée des PN précoces (61 %) [22]. Ces PN précoces se caractérisaient paradoxalement par une incidence importante des germes nosocomiaux habituellement rencontrés (entérobactéries, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus) dans les PN tardives.

• Chez le sujet immunocompétent, les germes en cause sont essentiellement des bactéries • Au cours des PNAVM, ces bactéries varient en fonction du délai de survenue de la pneumopathie sous ventilation mécanique (PNAVM précoces versus tardives) • Les principales bactéries en cause sont des bacilles à Gram négatif aérobies (Pseudomonas aeruginosa et entérobactéries essentiellement) et, dans les unités de réanimation, de plus en plus de cocci à Gram positif (Staphylococcus aureus méthicilline-résistant notamment). • Les données microbiologiques des PN nécessitent d’assurer une surveillance épidémiologique régulière pour connaître l’écologie bactérienne et le profil de résistance de chaque unité

Stratégies diagnostiques Les objectifs de toute approche diagnostique au cours des PN sont, d’une part d’affirmer l’existence de la pneumopathie (en éliminant une simple colonisation trachéo-bronchique ou toute autre infection d’origine extra-pulmonaire), et d’autre part d’identifier l’agent pathogène en cause (diagnostic microbiologique). Le défi qui se pose en fait au clinicien dans le choix de cette stratégie repose avant tout sur le compromis à trouver entre la rapidité, la pertinence et la fiabilité des résultats de la méthode diagnostique utilisée. En l’absence de Gold standard, y compris histologique, deux stratégies s’opposent actuellement [4, 6, 13]. La stratégie clinique s’appuie sur l’analyse de critères cliniques pour définir l’existence d’une pneumopathie et sur les résultats microbiologiques (cultures semi-quantitatives ou quantitatives ± examen direct) d’un prélèvement le plus souvent non invasif (expectoration ou AET en général), voire invasif mais non dirigé sous fibroscopie (prélèvement distal protégé par cathéter (PDP)) pour identifier l’agent causal. La stratégie microbiologique ou bactériologique se base avant tout sur l’analyse microbiologique (cultures quantitatives et examen direct) d’un prélèvement non invasif (AET) ou plus souvent invasif (PDP, brosse télescopique protégée (BTP) ou lavage bronchoalvéolaire (LBA)) réalisé ou non sous contrôle d’une fibroscopie bronchique. Dans cette dernière approche, la croissance d’un ou plusieurs germes au-delà d’une valeur seuil, variable selon le type de prélèvement utilisé, est considérée comme

permettant à la fois d’affirmer la pneumopathie et de déterminer l’(es) agent(s) pathogène(s) en cause. Une croissance inférieure à cette valeur seuil laisse par contre suspecter une simple colonisation trachéo-bronchique ou une contamination. Dans tous les cas, la réalisation d’un prélèvement bactériologique quel qu’il soit, dirigé ou non sous fibroscopie, doit découler de la suspicion clinique de PN. Outre l’expertise locale et les moyens mis à disposition, on comprend que le choix de la stratégie diagnostique, clinique ou microbiologique, et du type de prélèvement utilisé peut varier selon qu’il s’agit de PN ventilées ou non ventilées. Néanmoins, les données de la littérature actuellement disponibles concernent encore principalement les PNAVM.

• L’approche diagnostique doit être double : affirmer l’existence de l’infection et déterminer le germe en cause • Deux stratégies diagnostiques sont actuellement applicables : clinique ou microbiologique : – Stratégie clinique : signes cliniques de pneumopathie et analyse microbiologique de prélèvements le plus souvent non invasifs mais parfois invasifs ; – Stratégie microbiologique : analyse microbiologique d’un prélèvement parfois non invasif mais le plus souvent invasif. • Dans tous les cas, le prélèvement microbiologique n’est effectué qu’en cas de suspicion clinique de PN

Stratégie clinique Données actuelles

Le choix de la stratégie clinique est avant tout guidé par la volonté de traiter rapidement tout patient suspect ou atteint d’une PN afin d’améliorer son pronostic [23] en acceptant, cependant, le risque de prescrire inutilement une antibiothérapie à large spectre chez des patients n’ayant pas de PN [24]. Pour définir la pneumopathie ou sa suspicion, les critères cliniques associent classiquement l’existence et la persistance d’un nouvel infiltrat pulmonaire, ou l’aggravation d’un infiltrat préexistant sur la radiographie, à des signes d’infection (fièvre, expectoration purulente, hyperleucocytose ou leucopénie). Individuellement, ces signes apparaissent d’un intérêt limité car peu spécifiques chez des patients hospitalisés depuis plusieurs jours en milieu de réanimation [25]. La présence d’un infiltrat pulmonaire peut également relever d’une cause autre qu’une pneumopathie et son interprétation radiologique peut s’avérer très variable entre différents observateurs [26]. Finalement, le diagnostic clinique de PNAVM en réanimation apparaît associé à 30 à 35 % de résultats faux-négatifs et 20 à 25 % de faux positifs [27]. L’association d’un infiltrat © 2006 SPLF, tous droits réservés

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pulmonaire récent ou s’aggravant à au moins deux des trois autres signes cliniques (fièvre > 38° C, sécrétions purulentes, hyperleucocytose ou leucopénie) représenterait néanmoins le critère clinique le plus performant pour débuter une antibiothérapie empirique [27]. Les cultures semi-quantitatives de l’AET retrouvent fréquemment, et en quantité souvent plus importante, les mêmes germes que ceux retrouvés lors de prélèvements invasifs suggérant une forte sensibilité de l’examen. Leur association fréquente à des agents non pathogènes colonisant la flore oro-pharyngée peut néanmoins réduire grandement la spécificité et la valeur prédictive positive des cultures de l’AET [28]. L’association à un examen direct rigoureux des sécrétions trachéales (polynucléaires, macrophages et bactéries) semble cependant pouvoir améliorer les performances diagnostiques de l’AET [29]. Par contre, une AET négative (absence de bactéries ou de cellules inflammatoires), en l’absence de modification récente (72 heures) de l’antibiothérapie, semble présenter une forte valeur prédictive négative (94 %) de PNAVM [30]. De plus, un bon examen direct des sécrétions trachéales permettrait de réduire significativement le nombre de traitements inappropriés lorsqu’il est utilisé pour guider l’antibiothérapie empirique initiale [24]. Afin d’améliorer la spécificité du diagnostic clinique, le clinical pulmonary infection score (CPIS) regroupant des critères cliniques, radiographiques, physiologiques (rapport PaO2/FiO2) et microbiologiques (culture semi-quantitative de l’AET), cotés chacun de 0 à 2, a été mis au point [31]. Pour un score > 6, une bonne corrélation (r = 0,84 ; p < 0,0001) était retrouvée avec les cultures quantitatives du LBA chez 28 patients ventilés de façon prolongée. Si le clinicien adopte une stratégie clinique, l’intérêt de ce score semble essentiellement résider dans la possibilité de suivre objectivement l’évolution clinique de façon rapprochée et d’envisager, avec une certaine sécurité, l’arrêt précoce d’une antibiothérapie empirique, au-delà du 3e jour, chez les patients qui évoluent favorablement [29, 32]. Enfin, il faut garder à l’esprit qu’une « simple » trachéo-bronchite nosocomiale, définie par la coexistence d’une fièvre, d’une hyperleucocytose, d’une expectoration purulente et d’une culture positive de l’expectoration ou d’une AET mais sans nouvel infiltrat radiologique pulmonaire, peut tout à fait en imposer pour une PN, a fortiori chez le malade ventilé. Bien que discutée, une antibiothérapie pourrait d’ailleurs s’avérer justifiée et bénéfique au cours des trachéo-bronchites nosocomiales pour certains auteurs [9]. Qualité des soins et pratiques

À notre connaissance et en dehors des études de validation citées plus haut, aucune équipe n’a spécifiquement rapporté ou évalué son expérience après implantation dans sa pratique quotidienne d’une telle stratégie clinique. On peut cependant en rapprocher les études ayant testé ou cherché à améliorer la performance du CPIS afin d’améliorer le jugement et la prédiction cliniques du médecin [25]. Comparativement à des cultures de biopsies pulmonaires post mortem 4S32

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obtenues chez 25 patients, le CPIS garde une sensibilité élevée de 77 % mais encore une faible spécificité (42 %) pour un score > 6 [27]. Un CPIS modifié a été proposé par la suite. Singh et coll. [33] l’ont utilisé dans un algorithme décisionnel comme critère opérationnel afin de pouvoir réduire la durée de l’antibiothérapie chez des patients suspects de PNAVM. Un CPIS modifié restant ≤ 6 dans les 3 jours suivant la suspicion diagnostique permettait, dans cette série, d’arrêter sans risque l’antibiothérapie utilisée. Dans une étude prospective portant sur 79 épisodes de PNAVM suspectées, la performance diagnostique du CPIS modifié n’apparaissait que légèrement supérieure (sensibilité 60 %, spécificité 59 %) à celle de la prédiction clinique (sensibilité 50 %, spécificité 58 %) [29]. Sa valeur diagnostique pouvait cependant être augmentée en y associant l’examen direct d’un prélèvement distal endobronchique (LBA ou PDP). En raison d’une spécificité restant cependant sub-optimale dans ce cas (≤ 56 %), les auteurs incitaient à la plus grande prudence dans l’utilisation clinique de ce CPIS modifié [29]. De plus, le calcul du CPIS reposant sur des données microbiologiques, il ne peut pas être utilisé pour dépister toutes les PN en particulier non ventilées. La variabilité inter-observateur du critère radiologique utilisé pour son calcul doit également être prise en compte. Un récent travail a par ailleurs mis en avant l’intérêt potentiel, en routine, des cultures répétées de l’AET [34]. Cette étude montrait qu’en réalisant deux AET par semaine, il était non seulement possible de diagnostiquer correctement une PNAVM suspectée (83 % des cas) et confirmée secondairement par la culture du LBA, mais également, et surtout, de prescrire une antibiothérapie adéquate dans 95 % des cas dans l’attente des résultats du LBA.

• Le but de la stratégie clinique est de traiter rapidement toute PN pour en améliorer le pronostic, même au prix d’une antibiothérapie à large spectre potentiellement inutile • Les risques de cette stratégie sont représentés par 30 à 35 % de résultats faux-négatifs et 20 à 25 % de faux positifs • Le diagnostic ou la suspicion cliniques se fondent avant tout sur des données cliniques et radiologiques • Le critère le plus performant pour débuter une antibiothérapie empirique est représenté par l’association d’un infiltrat pulmonaire récent ou s’aggravant à la radiographie à au moins deux des trois signes cliniques suivants : fièvre > 38q C, expectoration purulente, hyperleucocytose ou leucopénie. • Le clinical pulmonary infection score a été mis au point afin d’améliorer la spécificité du diagnostic clinique • Les cultures répétées des aspirations endotrachéales seraient potentiellement

Qualité des soins et pneumopathies nosocomiales en réanimation

intéressantes en routine non seulement pour le diagnostic de PNAVM mais également pour entreprendre rapidement une antibiothérapie adaptée

Stratégie microbiologique Données actuelles

Le choix de la stratégie bactériologique repose sur la nécessité de ne traiter que les patients qui en ont besoin, c’està-dire en tentant de distinguer la simple colonisation de l’infection pulmonaire nosocomiale avérée, afin de limiter le coût des soins et le risque d’émergence de résistances d’une antibiothérapie à large spectre inadaptée, voire inutile [24]. Cette stratégie est donc utilisée pour guider au mieux la pertinence de l’antibiothérapie empirique, sa poursuite adaptée aux germes en cause et son arrêt éventuel. La plus grande spécificité et la moindre sensibilité d’une telle stratégie font que ses principaux inconvénients sont représentés par le risque, en cas de faux négatif, de ne pas traiter un patient et/ou un germe donnés, et par une reproductibilité inconstante des résultats [35]. Malgré les biais méthodologiques des différentes études rapportées [36], la valeur seuil permettant de distinguer l’infection pulmonaire de la colonisation et le risque de faux négatif varie en fonction de la technique de prélèvement utilisée, de l’existence d’une antibiothérapie préalable ou de son changement récent dans les 24 à 72 heures, et probablement aussi de l’importance de la probabilité clinique de l’infection [37, 38]. La valeur diagnostique seuil pourrait donc se situer à une valeur plus basse en cas de modification récente de l’antibiothérapie ou si la probabilité clinique de PN s’avère très élevée. Rappelons également que pour limiter une éventuelle contamination à partir des voies aériennes supérieures, le PDP et la BDP ont l’avantage d’être protégés par un double cathéter et un bouchon distal. La sensibilité et la spécificité des principaux prélèvements microbiologiques endobrochiques utilisés, exprimées en fonction du seuil de positivité retenu pour la culture quantitative, sont représentées dans le tableau II [39-42]. Concernant le LBA dirigé sous fibroscopie, la recherche de germes intra-cellulaires infectant 2 à 5 % des cellules recueillies permettrait d’affirmer plus rapidement le diagnostic de pneumopathie, sans attendre le résultat des cultures, avec une sensibilité et une spécificité moyennes de 69 ± 20 % et 75 ± 28 % respectivement [40]. Cependant, une étude récente remet en cause l’intérêt clinique de cet examen direct pris isolément en raison d’une sensibilité retrouvée beaucoup trop faible [43]. La sensibilité et la spécificité de la culture de la BTP réalisée sous fibroscopie, utilisée à une valeur seuil minimale de 103 cfu/mL, doivent par ailleurs tenir compte de sa reproductibilité imparfaite [41]. Afin de limiter le coût et les risques de la fibroscopie bronchique et de palier l’expertise et la disponibilité nécessaires à sa réalisation, les techniques de prélèvements non dirigés, réalisées « à

Tableau II.

Sensibilité et spécificité des cultures quantitatives des principaux prélèvements microbiologiques endobronchiques utilisés (adapté de [39-42]). Prélèvements Valeur (%) Sensibilité (%) Spécificité microbiologiques seuil extrêmes extrêmes endobronchiques (cfu/mL) (moyenne) (moyenne) [référence]

Dirigés sous fibroscopie LBA [40]

104 ou 105

42 à 93 (73 ± 18)

45 à 100 (82 ± 19)

BTP [41]

103

33 à 100 (66 ± 19)

50 à 100 (90 ± 15)

106

38 à 82 (76 ± 9)

72 à 85 (75 ± 25)

103

74 à 97

74 à 100

ou 105

63 à 100

66 à 96

103

58 à 86

71 à 100

Non dirigés sous fibroscopie AET [39] PDP [42] Mini-LBA [42] BTP [42]

104

LBA : lavage broncho-alvéolaire; BTP : brosse télescopique protégée; AET : aspiration endotrachéale; PDP : prélèvement distal protégé par cathéter.

l’aveugle » (AET, PDP, mini-LBA, BTP) peuvent représenter des alternatives tout aussi intéressantes. Elles fournissent en général, pour les prélèvements concernés (PDP, mini-LBA, BTP) des résultats similaires à ceux obtenus sous fibroscopie pour des valeurs seuil de cultures quantitatives comparables (tableau II) [42]. Finalement en matière de stratégie microbiologique, il est actuellement proposé de pouvoir recueillir des cultures quantitatives par l’une ou l’autre de ces techniques non invasives ou invasives réalisées ou non sous fibroscopie, en tenant compte pour chacune de sa valeur diagnostique seuil et de ses propres limites méthodologiques [4]. À l’avenir, de nouveaux marqueurs biologiques tel que le sTREM-1 (forme soluble du Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells-1), pourraient permettre, une fois disponibles en routine, d’améliorer encore davantage la performance diagnostique de ces différentes techniques [44]. Qualité des soins et pratiques

Parmi les techniques diagnostiques microbiologiques, un débat a longtemps opposé, et oppose encore, les partisans des techniques invasives dirigées sous fibroscopie à ceux des techniques dites non invasives le plus souvent réalisées « à l’aveugle » [13]. Ces divergences d’opinions résultent en grande partie de la disparité et de la discordance des nombreux travaux publiés sur le sujet. Outre l’absence de Gold standard pour le diagnostic des PNAVM, y compris histologique [4, 6, 13], le défaut de standardisation dans la réalisation technique des procédures utilisées rend difficile l’analyse © 2006 SPLF, tous droits réservés

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comparative entre les études. Cette standardisation s’avère en fait un préalable indispensable à toute validation et comparaison scientifiques, puisque les résultats microbiologiques des méthodes diagnostiques des PNAVM, aussi simples soientelles, sont étroitement corrélés aux conditions techniques de leur réalisation [45]. Peu d’études de pratiques se sont en fait intéressées à cette standardisation des procédures. Dans une enquête nationale portant sur 102 services de réanimation, Timsit et coll. [46] avaient déjà montré en 1994 la grande variabilité inter-centres, et même intra-centre, dans la réalisation de la BTP de Wimberley. Un autre travail a évalué la technique du PDP réalisée « à l’aveugle » par Combicath® (Plastimed Lab., France) sur 95 examens successifs [47]. L’un des principaux résultats était que le cathéter n’était pas retrouvé en position distale sur la radiographie, mais en position intra-trachéale dans près de 25 % des cas. Outre cette réalisation incorrecte de l’examen, cette étude montrait que l’orientation bronchique droite ou gauche variait selon le type de prothèse endotrachéale (sonde d’intubation ou canule de trachéotomie) à travers laquelle il était introduit. Cette orientation était retrouvée indépendante de la position de la tête chez le patient intubé et n’apparaissait dépendre du raccordement au ventilateur que chez le patient trachéotomisé. Rappelons également la grande hétérogénéité des méthodes diagnostiques utilisées dans l’étude épidémiologique « Eole » [22]. Parmi les 718 prélèvements microbiologiques effectués, 180 l’étaient sur simple expectoration (25 %), 268 par AET (37 %), 231 par PDP (32 %), 169 par LBA (23,5 %) et 76 par BTP (10,5 %). À partir de ces données, il convient de s’interroger sur plusieurs points : d’une part sur la reproductibilité des études prospectives ayant servi à valider les différentes méthodes diagnostiques des PNAVM, dont certaines (BTP, LBA) sont utilisées comme références dans la plupart des essais cliniques ; d’autre part sur la validité des seuils de positivité retenus et la performance diagnostique du prélèvement en fonction des techniques utilisées. Peu d’équipes se sont intéressées à ce dernier point dans leur pratique. Mertens et coll. [48] ont ainsi amélioré la rentabilité diagnostique de leur pratique de la BTP en comparant sur deux périodes données la quantification des cellules (inflammatoires et bronchiques) à l’examen direct de la BTP. Lorsque la BTP était poussée en butée dans l’arbre bronchique, davantage de BTP présentaient > 20 cellules/champ (74 %) et une culture positive (26/58) comparativement à la première période de l’étude (29 % et 4/28 respectivement). Pour les auteurs, l’absence de cellules retrouvées équivalait à un prélèvement incorrect et une culture négative avec moins de 10 cellules/champ devait être interprétée prudemment et faire envisager un nouveau prélèvement. Une étude française a quant à elle montré qu’il était possible d’améliorer au quotidien la performance d’une stratégie microbiologique utilisant le LBA per-fibroscopique en y associant l’examen direct de ce LBA dont les résultats, avec une valeur seuil de cellules infectées de 1 %, étaient obtenus en 2 heures [49]. Sur 94 diagnostics 4S34

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définitivement portés dont 47 PNAVM affirmées, la sensibilité et la spécificité de l’examen direct étaient respectivement de 93,6 % et 91,5 % avec une aire sous la courbe de 0,953, soit une performance supérieure à celle habituellement reconnue à la seule culture du LBA [40]. La prédiction clinique de PNAVM était correcte dans 71 % des cas et passait respectivement à 78 % et 94 % des cas après visualisation des voies aériennes au cours de la fibroscopie et avec les résultats de l’examen direct. Plus intéressant, le choix thérapeutique proposé était jugé correct (antibiothérapie ou non selon le diagnostic final et les données de l’antibiogramme) dans seulement 65 % des cas avec le simple jugement clinique, 66 % des cas après visualisation de l’état bronchique et atteignait 88 % avec l’examen direct. Ces résultats faisaient conclure aux auteurs qu’une stratégie fibroscopique incluant un examen direct du LBA permettait un traitement rapide et approprié des PNAVM [49]. L’étude de Baughman et coll. [50] a permis par ailleurs d’objectiver l’intérêt de critères techniques standardisés pour la réalisation des prélèvements endobronchiques. À partir de critères de qualité pré-définis et enseignés, ces auteurs ont ainsi pu faire réaliser avec sécurité 219 LBA « à l’aveugle » par des « physiothérapistes » respiratoires, dont 115 (52,5 %) ont été considérés comme de réalisation tout à fait correcte. À notre connaissance et malgré les nombreuses recommandations proposées en matière de PN [1, 2, 4, 6, 13], aucune véritable analyse de la variabilité des pratiques pour telle ou telle stratégie diagnostique, comparativement à ces référentiels, n’a jusqu’à maintenant été rapportée. Finalement, l’hétérogénéité des pratiques en matière de diagnostic microbiologique pose la question de la validité externe des études prospectives, en particulier multicentriques, comparant différentes stratégies aussi bien diagnostiques que thérapeutiques dans la prise en charge des PN. En dehors des analyses de décision [37, 51] et d’une étude rétrospective [52], quatre études prospectives ont évalué l’impact d’une stratégie diagnostique sur l’utilisation des antibiotiques et la mortalité des patients suspects de PNAVM [24, 53-55]. Les trois études espagnoles monocentriques ne retrouvaient aucune différence de mortalité en comparant une stratégie microbiologique invasive (BTP et/ou LBA) à une stratégie clinique non invasive (cultures quantitatives ou semi-quantitatives de l’AET) pour faire le diagnostic de PNAVM [53-55]. Ces études incluaient en fait peu de patients (51,76 et 88 respectivement) et ne permettaient pas de juger de l’impact sur l’antibiothérapie puisque celle ci-était poursuivie chez tous les patients, même ceux ayant des cultures négatives. Jusqu’à maintenant, une seule large étude prospective multicentrique randomisée, impliquant 413 patients suspects de PNAVM, a démontré un bénéfice d’une stratégie microbiologique invasive (examen direct et cultures du LBA ou BTP sous fibroscopie) comparativement à une stratégie clinique (cultures non quantitatives de l’AET), en terme de réduction de la consommation d’antibiotiques (7 ± 7 versus 11 ± 9 jours ; p < 0,001),

Qualité des soins et pneumopathies nosocomiales en réanimation

de réduction de la mortalité à 14 jours (16 versus 25 % ; p = 0,02) mais pas à 28 jours. Seule une analyse multivariée retrouvait une réduction significative de la mortalité globale (HR = 1,54 ; IC 95 % = 1,10 à 2,16 ; p = 0,01) [24]. Dans cette étude, si un important pourcentage de patients recevait une antibiothérapie initiale adaptée lorsque les germes étaient identifiés, il faut cependant noter que ce taux était plus important dans le groupe stratégie invasive (99 %) ce qui pourrait avoir défavorisé le groupe stratégie clinique (86,5 %). Une étude prospective observationnelle récente sur 121 PNAVM diagnostiquées ne retrouvait pas non plus de différence d’impact sur la mortalité des patients en réanimation (respectivement 32,7 % et 29,5 % des cas) entre une stratégie clinique (cultures quantitatives d’AET) et une stratégie microbiologique invasive (prélèvements per-fibroscopiques) [56]. En fait, une récente méta-analyse concluait que les stratégies diagnostiques invasives n’affectaient pas la mortalité mais influençaient principalement la prescription antibiotique dans plus de 50 % des cas [57]. • Le but de la stratégie bactériologique est de ne traiter que les patients qui en ont besoin, afin de limiter le coût des soins et le risque d’émergence de résistances bactériennes à l’égard d’une antibiothérapie à large spectre inadaptée, voire inutile • Les risques de cette stratégie, plus spécifique mais moins sensible, sont d’une part de ne pas traiter un patient en cas de faux négatif, et d’autre part la reproductibilité inconstante des résultats microbiologiques • L’examen direct du LBA sous fibroscopie permettrait d’affirmer plus rapidement le diagnostic de pneumopathie, sans attendre le résultat des cultures, mais sa sensibilité est remise en cause • La stratégie bactériologique doit permettre d’obtenir des résultats microbiologiques quantitatifs. Dans ce but, les techniques de prélèvements non dirigés, réalisés « à l’aveugle », semblent pouvoir se substituer à ceux réalisés sous fibroscopie bronchique. • Une standardisation des techniques de prélèvements microbiologiques devrait en fait constituer un préalable indispensable à toute validation et comparaison scientifique des méthodes diagnostiques • De fait, se pose le problème de la reproductibilité des études prospectives et de la validité des seuils de positivité retenus en fonction des techniques utilisées • Finalement, les stratégies diagnostiques microbiologiques invasives semblent actuellement davantage influencer la prescription d’antibiotiques que la mortalité des patients

Quelle stratégie diagnostique en 2006 ? À partir de ces données et probablement en partie du fait des réserves émises précédemment, l’algorithme décisionnel actuellement proposé (fig. 1), tenant compte des différentes techniques disponibles et de la nécessité d’une antibiothérapie adaptée débutée dès que possible, repose à la fois sur des critères cliniques et bactériologiques [4]. À partir de cet algorithme, la décision d’arrêter l’antibiothérapie peut donc différer en fonction du type de prélèvement endobronchique réalisé et du résultat de sa culture exprimé de façon quantitative ou semi-quantitative. Les défenseurs de la stratégie bactériologique peuvent ainsi envisager l’arrêt du traitement chez des patients cliniquement stables, pour lesquels la culture quantitative d’un prélèvement endobronchique invasif (PDP, LBA ou BTP) est retrouvée inférieure au seuil diagnostique retenu. Dans cette situation, l’intérêt de la culture quantitative d’une simple AET n’apparaît pas aussi clairement défini pour cette décision [4]. Pour arrêter l’antibiothérapie, les partisans de l’approche clinique se reposeront davantage sur les données de l’évolution clinique en s’aidant des résultats des cultures semi-quantitatives ou quantitatives d’un prélèvement endobronchique incluant AET, PDP, LBA ou BTP. Il est clair que l’appropriation par les cliniciens de cette stratégie « mixte », clinique et microbiologique, et son implantation dans les services mériteront d’être évaluées à l’avenir. • En raison des réserves émises précédemment et afin d’initier rapidement une antibiothérapie adaptée, la stratégie diagnostique actuellement proposée

Suspicion de PN ou PNAVM Prélèvement endobronchique* (examen direct + culture quantitative ou semi-quantitative) Initier l’ATB empirique (cf. tableau IV) (sauf en cas de faible suspicion clinique et d’examen direct -) selon caractère précoce / tardif et écologie microbienne locale (BMR ?) Evaluation à J2 - J3 : résultats des cultures et réponse clinique (température, leucocytes, purulence expectoration, RP, oxygénation, état hémodynamique et défaillances d’organes) Non Cultures -

Rechercher : . autre pathogène . autre site infectieux . autre diagnostic

Amélioration clinique à 48-72 h Cultures + Adapter l’ATB Rechercher : . autre pathogène . autre site infectieux . autre diagnostic

Cultures -

Envisager l’arrêt de l’ATB

Oui Cultures + Réduire l’ATB si possible Traitement 7 à 8 j et ré-évaluation

Fig. 1.

Stratégie de prise en charge des PN (adapté de [4] ). PN : pneumopathie nosocomiale; PNAVM : pneumopathie nosocomiale acquise sous ventilation mécanique; ATB : antibiothérapie; BMR : bactéries multi-résistantes; RP : radiographie pulmonaire; * : à partir de cet algorithme, la décision d’arrêter l’antibiothérapie peut différer en fonction du type de prélèvement endobronchique réalisé (BTP, LBA, PDP ou AET) et du résultat de sa culture exprimé de façon quantitative ou semi-quantitative (voir texte).

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au cours des PN est « mixte » et repose à la fois sur des critères cliniques et microbiologiques (cultures quantitatives ou semi-quantitatives)

Tableau III.

Principales mesures spécifiques de prévention des PNAVM (adapté de [4] et [59]). Intervention

Recommandation

Ventilation mécanique

Stratégies thérapeutiques

Intubation orale/ SNG orale Pression du ballonnet maintenue > 20 cmH2O

Oui

Stratégies préventives

Système clos d’aspiration endotrachéale

Oui

Données actuelles

Aspiration sous-glottique continue

En dehors du terrain et de la gravité de l’affection sousjacente, plusieurs facteurs de risque de PN, en particulier de PNAVM, ont été identifiés. Ces facteurs peuvent être distingués en facteurs modifiables ou non modifiables pour conduire à des mesures générales ou spécifiques plus ou moins efficaces dans l’espoir d’améliorer la prise en charge, la prévention et le coût des PN au quotidien. Les principales mesures générales reconnues comme efficaces incluent : l’implantation de programmes de surveillance et prévention dits « de contrôle » des infections, la désinfection et le lavage des mains à l’aide de solutions hydro-alcooliques, la surveillance de l’écologie microbienne locale incluant la disponibilité rapide des données de multi-résistance bactérienne, la surveillance et le retrait dès que possible des dispositifs invasifs et l’implantation de programmes visant à limiter la prescription antibiotique [58]. Les mesures plus spécifiques sur lesquelles le clinicien est susceptible de pouvoir intervenir ont fait l’objet d’une méta-analyse et de recommandations récentes [4, 59]. Ces principales mesures et leur recommandation éventuelle pour prévenir les PNAVM sont résumées dans le tableau III.

Parmi les mesures générales, la surveillance des infections nosocomiales fait dorénavant partie intégrante des moyens d’évaluation de la qualité des soins dans les établissements de santé. Cette surveillance s’est largement développée depuis les années 1970, notamment avec la mise en place de programmes nationaux de surveillance et de prévention des infections nosocomiales aux États-Unis [11, 58]. Au cours des années 1990, ces programmes ont objectivement permis une réduction des infections nosocomiales, atteignant respectivement 56 % et 38 % pour l’incidence des PNAVM dans les unités de réanimation médicale et chirurgicale nord-américaines [60]. Ces programmes de contrôle des infections permettent en outre la surveillance de la résistance bactérienne, une comparaison de la qualité des soins et des pratiques entre les différents services de réanimation et une analyse coût-efficacité des mesures entreprises. Plusieurs indicateurs de suivi ont ainsi été définis et le nombre d’infections nosocomiales pour 1 000 jours de procédure Rev Mal Respir 2006 ; 23 : 4S27-4S43

À considérer

Échangeurs de chaleur et d’humidité (filtres)

Discuté

Protocole(s) de sevrage de la VM/de la sédation

Oui

Kinésithérapie respiratoire

Non

Trachéotomie précoce

Non

Ventilation non-invasive

Oui (patients sélectionnés)

Recherche d’une sinusite

Non

Expérience et performance des équipes

Oui

Position-Nutrition Position demi-assise (30-45°)

Oui

Décubitus ventral

Non

Lit basculant Nutrition entérale > parentérale

À considérer Oui

Stratégies pharmacologiques DDS (ATB orale)

Non

ATB systémique prophylactique

Non

DDS + ATB systémique

Non

ATB intra-trachéale

Non

Antiseptiques oraux (chlorhexidine)

Non

Sucralfate

Qualité des soins et pratiques

4S36

Oui *

Non

Restriction transfusionnelle

À considérer (chirurgie cardiaque)

Contrôle glycémique (insulinothérapie intensive)

A considérer

PNAVM : pneumopathie nosocomiale acquise sous ventilation mécanique; SNG : sonde nasogastrique ; * pour prévenir les sinusites nosocomiales mais pas de lien direct de causalité formellement prouvé entre PNAVM et intubation ou SNG par voie nasale; VM : ventilation mécanique; DDS : décontamination digestive sélective; ATB : antibiothérapie.

(nombre de PNAVM/1 000 jours de ventilation mécanique en l’occurrence ici) en représente l’un des principaux [61]. Cependant, une grande variabilité de cet indicateur a pu être mise en évidence à travers les différentes unités de réanimation nord-américaines. Cette disparité pourrait être attribuée aux définitions utilisées, à la variabilité des pratiques de soins entre les unités et/ou à d’autres facteurs de risque indépendants des pratiques nécessitant alors d’être mieux précisés [11]. Le mode de calcul et d’expression de ces différents indicateurs pourrait aussi représenter un autre biais pour

Qualité des soins et pneumopathies nosocomiales en réanimation

l’estimation du risque de PNAVM et ainsi pour la comparaison des études ou des pratiques entre elles [62]. Tout ceci souligne les difficultés non pas tant de l’implantation de programmes de surveillance et de prévention (par des mesures interventionnelles ou éducatives spécifiques) que de leur suivi, leur évaluation et l’interprétation de leurs résultats. Ceci explique en partie que nous ne disposons encore que de peu d’études évaluant de tels programmes spécifiquement dédiés à la prévention des PN. Quelques travaux observationnels « avant-après » l’implantation d’un programme de prévention ou d’éducation, incluant différentes interventions spécifiques, ont ainsi montré une réduction effective de l’incidence, voire du coût des PN en réanimation [63-65]. Ces programmes semblent également pouvoir être transposés et partagés au sein de réseaux hospitaliers, avec des résultats similaires selon la nature des hôpitaux (généraux ou universitaires) à conditions cependant d’en obtenir l’adhésion par tous les intervenants (soignants et administratifs) [66]. En France, très peu d’études ont été menées, ou tout au moins publiées, dans ce domaine. Misset et coll. [67] ont évalué, de façon prospective sur 5 ans, l’impact de l’implantation d’un programme d’amélioration continue de la qualité des soins (protocoles basés sur des recommandations nationales et internationales et régulièrement mis à jour) sur l’incidence des infections nosocomiales dans un service de réanimation médico-chirurgicale. Outre la faisabilité d’un tel programme, lourd en suivi, cette étude montrait une réduction significative de l’incidence des infections urinaires, des colonisations et infections sur cathéters mais pas des PNAVM. L’explication fournie par les auteurs était que leur taux de PNAVM était déjà faible au début de l’étude (7,9/1 000 jours de ventilation) et qu’ils n’avaient introduit la position demi-assise des patients dans leurs protocoles, une mesure préventive bénéfique bien établie qu’en fin d’étude [68]. L’impact sur l’antibiothérapie et la mortalité des patients n’avait pas été spécifiquement évalué dans cette étude. De façon intéressante, les 1 764 patients admis durant la période d’étude ayant tous été inclus dans l’étude, les résultats observés sont probablement transposables à d’autres unités comparables, sous réserve d’appliquer des pratiques de soins similaires [67]. Les mesures plus spécifiques de prévention des PNAVM (tableau III) font le plus souvent partie des protocoles de soins implantés dans les programmes multi-interventionnels de prévention. Citons cependant le rôle de la VNI de plus en plus utilisée dans les services de réanimation pour la prise en charge de l’IRA. Deux études de cohorte ont ainsi montré qu’une stratégie ventilatoire intégrant la VNI permettait non seulement de réduire l’incidence des PN mais aussi celle de l’ensemble des infections nosocomiales [69, 70]. En dehors d’études randomisées, ces résultats ont été confirmés par une étude cas-témoins rapportant également une réduction de la consommation d’antibiotiques, une diminution de la durée de séjour en réanimation et une moindre mortalité des patients sous l’effet de la VNI comparativement à la VEDT [5]. Ces effets bénéfiques sur l’incidence des infections

nosocomiales semblent devoir être rapportés non seulement à l’absence de prothèse endotrachéale mais également au moindre recours à des procédures invasives (sondes urinaires, cathéters…) chez les patients sous VNI. L’ensemble de ces données doivent inciter fortement au développement et à la mise en place, dans les services de réanimation, de protocoles de soins interprofessionnels (médecins, infirmières…) basés sur des recommandations reconnues et régulièrement mises à jour [71], intégrés au mieux dans des programmes multidisciplinaires (laboratoires de microbiologie, unités d’hygiène…) de surveillance et de prévention continues des infections nosocomiales au sein des établissements. Il va sans dire que de tels programmes doivent être adaptés aux conditions locales et accompagnés des moyens humains et financiers permettant leur mise en place, leur suivi et leur évaluation de façon rigoureuse et régulière. Cependant de nombreux efforts restent à faire puisque ces stratégies de contrôle des infections nosocomiales apparaissent encore très hétérogènes entre les différents services de réanimation français [72]. Ceci doit donc nous inciter à être prudents quand on utilise la surveillance des infections nosocomiales pour des comparaisons ou du benchmarking entre les hôpitaux ou au sein des services [73]. De plus, l’adhésion des médecins à la mise en place et à l’observance de ces différents protocoles doit être prise en compte. En effet, dans une enquête internationale (22 pays) sur des protocoles cliniques de prévention des PNAVM réalisée auprès de 100 leaders d’opinion dans ce domaine, le taux global de non-adhésion était de 37 % [74]. Cette nonadhésion aux protocoles proposés n’apparaissait pas liée au niveau de preuves disponibles. Les principales raisons en étaient un désaccord avec l’interprétation des études cliniques (35 %), un défaut de moyens (31,3 %) et le coût engendré (16,9 %).

• Des programmes nationaux de surveillance et de prévention des infections nosocomiales ont été proposés aux États-Unis • Plusieurs indicateurs de suivi ont été définis, mais ces programmes comportent de nombreux biais • Le problème n’est pas tant l’implantation de tels programmes que leur suivi, leur évaluation et leur interprétation • Pour pallier à ces difficultés, des travaux observationnels « avant-après » l’implantation d’un programme de prévention ou d’éducation ont été proposés • Les résultats de ces programmes « avant-après » sont probablement transposables à d’autres unités de soins comparables, sous réserve d’appliquer des pratiques de soins similaires • Il existe également des mesures plus spécifiques de prévention des PNAVM, telle que la VNI

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• Pour être efficaces, tous ces programmes nécessitent cependant l’adhésion des médecins et des équipes soignantes concernés

Antibiothérapie Données actuelles

Dès le diagnostic de PN suspecté, l’antibiothérapie empirique doit être initiée rapidement [23], selon l’algorithme décisionnel précédemment décrit (figure 1) en tenant compte du caractère précoce (< 5 jours) ou tardif (≥ 5 jours) de la PN et de l’existence de facteurs de risques à l’égard des bactéries multi-résistantes (BMR). Outre la durée préalable d’hospitalisation, ces facteurs incluent l’admission à partir d’institutions de soins (maisons de retraite, structures de moyen ou long-séjour…) et la prescription récente d’une antibiothérapie prolongée [20, 58]. Parmi les antibiotiques actuellement recommandés en fonction de ces facteurs (tableau IV) [4], le choix d’une antibiothérapie appropriée, qui conditionne le pronostic [75], doit avant tout être adapté à l’écologie microbienne locale et au profil de résistance des germes en cause [21], et au mieux guidé au sein d’une attitude protocolisée [76]. Dans tous les cas, l’antibiothérapie empirique initiale doit être secondairement adaptée aux résultats des cultures obtenues (J2-J3) et, si possible, réduite en terme de spectre en fonction des données de l’antibiogramme (désescalade thérapeutique) si l’évolution s’avère favorable (fig. 1) [77]. L’optimisation de l’antibiothérapie des PN passe également par l’utilisation de posologies adaptées, administrées initialement par voie intraveineuse jusqu’à l’amélioration clinique, puis relayées par la voie orale ou entérale dès que l’état

digestif le permet. Bien que la supériorité d’une bi-antibiothérapie n’ait jamais été démontrée comparativement à la monothérapie, son intérêt théorique réside principalement dans le fait d’augmenter la probabilité d’un traitement empirique initial approprié [78, 79]. La bi-antibiothérapie est néanmoins proposée en cas de suspicion de BMR [20, 76]. Elle est notamment recommandée en cas de PN à P. aeruginosa afin de limiter le risque d’émergence de résistances [4]. En cas d’antibiothérapie initiale appropriée, la durée du traitement des PN, classiquement de 14 à 21 jours, semble pouvoir être réduite à 8 jours si l’évolution clinique s’avère satisfaisante. Cependant, cette réduction de la durée du traitement doit être probablement d’autant plus prudente que les germes en cause sont des bacilles à Gram négatif non fermentants (P. aeruginosa, Acinetobacter spp…) [80]. Qualité des soins et pratiques

L’impact économique de l’antibiothérapie des PN est loin d’être négligeable puisqu’elle peut représenter jusqu’à 50 % des prescriptions d’antibiotiques dans un service de réanimation [11, 12]. A contrario, près de 19 % des antibiothérapies peuvent s’avérer inappropriées en réanimation [81]. En termes de qualité des soins au quotidien, les efforts d’optimisation dans les stratégies thérapeutiques semblent devoir porter essentiellement sur le choix d’une antibiothérapie adaptée (tenant compte de l’écologie locale et des facteurs de risque de BMR) et appropriée (en termes de sensibilité des germes à l’antibiogramme, de doses et de données pharmacologiques et toxicologiques de l’antibiotique utilisé) [75] et sur la nécessité de limiter l’émergence de résistances bactériennes [4]. Ces deux objectifs semblent pouvoir être atteints au mieux en les intégrant dans des prises en charge protocolisées. Comme nous l’avons vu plus haut, il est ainsi possible d’améliorer significativement la

Tableau IV.

Antibiothérapie empirique initiale recommandée selon le délai de survenue de la PN et l’existence de facteurs de risque de BMR (adapté de [4]). PN à début précoce (< 5 jours), sans facteurs de risque de BMR, quelle que soit la gravité Germes potentiellement en cause Coques à Gram + S. pneumoniae SAMS Bacilles à Gram H. influenzae BG - sensibles E. coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter spp. Serratia marcescens

ATB à spectre étroit

PN à début tardif (t 5 jours) ou avec facteurs de risque de BMR, quelle que soit la gravité Germes potentiellement en cause

Céphalosporines Coques à Gram + et bacilles de 3e génération à Gram - précédents + BMR ou P. aeruginosa Ampicilline + K. pneumoniae (BLSE) * inhibiteur des β lactamases Acinetobacter sp.(BLSE)* ou 1 Fluoro-quinolones ou Ertapénème + SAMR Legionella pneumophila**

ATB à large spectre Céphalosporines anti-pseudomonas2 ou Carbapénèmes anti-pseudomonas3 ou β lactamines + inhibiteur des β lactamases4 + Fluoro-quinolones anti-pseudomonas5 ou Aminoglycosides6 + vancomycine ou linézolide

PN : pneumopathie nosocomiale ; BMR : bactéries multi-résistantes ; ATB : antibiothérapie ; 1 préférer lévofloxacine ou moxifloxacine à la ciprofloxacine en raison de la fréquence croissante des Streptococcus pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline ; 2 ceftazidime, céfépime ; 3 imipénème, méropénème ; 4 pipéracilline-tazobactam ; 5 ciprofloxacine, lévofloxacine ; 6 amikacine, gentamicine ou tobramycine; SAMR : staphylocoque aureus méthicilline-résistant ; * si suspicion d’une souche sécrétrice de β lactamases à spectre élargi (BLSE), le choix doit se porter sur les carbapénèmes ; ** association comportant un macrolide ou une fluoro-quinolone.

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performance diagnostique des stratégies invasives ou non invasives dont dépendront étroitement la pertinence et la rapidité de l’antibiothérapie [29, 32-34, 48, 49]. Ainsi, la récente stratégie proposée par Michel et coll. [34], associant deux AET par semaine aux résultats du LBA, permettait la prescription d’une antibiothérapie adéquate dans 83 % des cas selon les recommandations thérapeutiques françaises [20] et dans seulement 68 % des cas selon celles de l’American Thoracic Society [1]. L’intérêt de disposer d’un protocole pour optimiser le traitement des PNAVM a tout particulièrement été bien démontré dans l’expérience clinique rapportée par Ibrahim et coll. [76]. Dans une étude prospective avant-après introduction d’un protocole thérapeutique, les auteurs retrouvaient, de façon significative, une augmentation de l’antibiothérapie empirique initiale adéquate (48 % vs. 94,2 % ; p < 0,001) et une réduction de la durée de traitement (14,8 ± 8,1 vs. 8,6 ± 5,1 jours ; p < 0,001) entre les deux périodes. À noter que ce protocole utilisait une procédure de prescription des antibiotiques contrôlée par la pharmacie [76]. Une équipe espagnole a plus spécifiquement travaillé sur le développement d’un protocole de prise en charge thérapeutique des PNAVM. La stratégie « Tarragone » récemment détaillée [82] a été reprise partiellement dans une conférence d’experts [83]. Cette stratégie a été développée pour mieux répondre à la nécessité de prendre en compte, dans les algorithmes de prise en charge nord-américains ou français proposés jusque-là [1, 20], la grande variabilité de l’écologie bactérienne locale et de son profil de résistance constatée entre différents centres [21]. Cette stratégie thérapeutique se décline en 10 propositions reposant sur quatre grandes lignes directrices : instauration rapide de l’antibiothérapie, choix d’une antibiothérapie à large spectre suivie d’une désescalade thérapeutique guidée par les résultats microbiologiques, administration d’antibiotiques à doses élevées et individualisées en fonction de leurs propriétés pharmacologiques et choix de l’antibiotique privilégiant la pénétration pulmonaire plutôt que les concentrations minimales inhibitrices in vitro ou les taux plasmatiques. À notre connaissance, aucune analyse de la variabilité des pratiques, de type audit clinique, vis-à-vis de cette stratégie « centrée sur le patient et adaptée à l’établissement » [82] ou de celles précédemment proposées aux États-unis ou en France [1, 20] n’a, jusque-là, été publiée. Même si l’impact des protocoles multi-interventionnels sur l’émergence des résistances bactériennes reste débattu [84], il semble bien que certaines mesures spécifiques puissent y contribuer. La désescalade thérapeutique en représente l’une des principales [77]. Des études de pratiques ont montré son efficacité non seulement pour réduire la consommation d’antibiotiques [76] mais également pour limiter l’émergence des résistances bactériennes [56]. Cette réduction du spectre antibiotique semble cependant d’autant plus difficile à appliquer que l’on s’adresse à des PNAVM tardives et/ou liées à des bacilles à Gram négatif non fermentants [56]. Le concept de la rotation de la prescription d’une classe d’antibiotiques donnée ou cycling est également intéressant. Ses résultats, étroitement

liés à des aspects pratiques non résolus (durée du cycling, classe d’antibiotiques concernée…) restent néanmoins controversés et mal connus à long terme, ce qui en limite sa mise en application pratique [84]. En réanimation, deux expériences pratiques récentes de cycling n’ont pas montré de bénéfice sur l’émergence des résistances bactériennes [85, 86]. Par ailleurs, la possibilité de réduire la durée de l’antibiothérapie de 15 à 8 jours, à condition que l’antibiothérapie initiale soit appropriée, permettrait non seulement de réduire la consommation d’antibiotiques mais également l’émergence de résistances [80]. Une telle stratégie comporte cependant un risque de récurrence plus fréquentes si le germe en cause de la PNAVM s’avère être un bacille à Gram négatif non fermentant [80]. La mise en application pratique de cette réduction de la durée de l’antibiothérapie méritera donc d’être évaluée prudemment. Quant aux politiques de restriction de la prescription de certains antibiotiques, elles rentrent dans un cadre plus général d’optimisation et du bon usage de l’antibiothérapie en milieu hospitalier. Il n’est cependant pas exclu qu’elles puissent augmenter la résistance bactérienne à d’autres antibiotiques [87]. Quoi qu’il en soit, une fois que les cliniciens se sont appropriés ces différentes mesures thérapeutiques, elles devraient être appliquées au mieux dans le cadre de protocoles élaborés de façon multidisciplinaire, adaptés à l’écologie bactérienne et aux conditions locales et, surtout, régulièrement évalués et mis à jour.

• L’antibiothérapie empirique doit être initiée rapidement, dès le diagnostic de PN suspecté • Le choix de l’antibiothérapie empirique initiale doit avant tout être adapté à l’écologie microbienne locale et au profil de résistance des germes potentiellement en cause • L’antibiothérapie empirique initiale doit toujours être secondairement adaptée aux résultats des cultures microbiologiques et, si possible, réduite en terme de spectre (désescalade thérapeutique) selon les données de l’antibiogramme si l’évolution est favorable. • La désescalade thérapeutique réduit la consommation d’antibiotiques et le risque d’émergence de résistances bactériennes • La durée de l’antibiothérapie des PN peut maintenant être réduite de 15 à 8 jours à condition que l’antibiothérapie initiale soit adaptée au (x) germe(s) en cause et que l’évolution soit favorable. • Cette politique de réduction de la durée de l’antibiothérapie permet de diminuer la consommation d’antibiotiques et l’émergence des résistances bactériennes. Elle doit cependant probablement rester prudente lorsque des bacilles à Gram négatif non fermentants sont en cause. • Idéalement, l’ensemble de ces mesures thérapeutiques devraient être appliquées dans le

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cadre de protocoles multidisciplinaires élaborés à partir de référentiels, adaptés aux conditions locales, régulièrement évalués et mis à jour.

Conclusion L’évaluation de la qualité des soins et des pratiques professionnelles en matière de PN, et plus particulièrement des PNAVM en réanimation, reste un domaine encore très limité mais potentiellement vaste. Actuellement, elle concerne principalement les stratégies diagnostiques, les mesures préventives et l’antibiothérapie des PN. Malgré les nombreux référentiels disponibles, nous manquons cependant encore cruellement, en France et ailleurs, d’études répondant idéalement à la méthodologie de l’audit clinique [7]. Comparativement à d’autres domaines, les difficultés de mise en place et d’évaluation de protocoles de prise en charge ainsi que de programmes de surveillance et de prévention des PN se heurtent, sans nul doute, à l’absence de Gold standard diagnostique, de standardisation des techniques de prélèvements microbiologiques et, finalement, à l’absence d’indicateurs de performance pertinents pour la prise en charge des PN. On peut penser que la connotation quelque peu médico-légale des infections nosocomiales intervient aussi de façon non négligeable et plus ou moins consciente [88]. Sur un plan scientifique, il serait également nécessaire que les revues nationales et internationales fassent une plus grande place aux études se rapportant à ce type d’évaluation. Finalement, de nombreux efforts restent encore à fournir par les cliniciens dans le domaine de l’évaluation de la qualité des soins et des pratiques médicales au cours des PN afin d’améliorer leur prévention, leur prise en charge et leur impact économique en réanimation [89]. À l’échelon national, l’élaboration de guides de pratiques et leur évaluation au sein des services devraient être favorisées, à l’avenir, par la nouvelle procédure d’accréditation des établissements de santé centrée sur l’évaluation des pratiques professionnelles [90]. À ce titre, les dernières recommandations formulées pourraient en constituer une nouvelle base [4]. Dans tous les cas, c’est probablement la volonté et l’action conjointes des institutions, des médecins et du personnel soignant qui seules permettront la mise en place effective de cet effort d’évaluation, élément considéré maintenant comme essentiel pour améliorer la qualité des soins des filières de réanimation [91]. À RETENIR • Les pneumopathies nosocomiales (PN) représentent l’une des principales causes de morbidité, de mortalité et du coût des soins en réanimation, en particulier les formes acquises sous ventilation mécanique (PNAVM).

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• Les PN représenteraient jusqu’à 25 % des infections et plus de 50 % des prescriptions d’antibiotiques en réanimation, avec deux principaux facteurs de risque pour les PNAVM : la durée de la ventilation mécanique et le caractère invasif de cette ventilation (sonde endotrachéale). • Les PN résultent le plus souvent de l’infection du parenchyme pulmonaire contaminé à partir des sécrétions oro-pharyngées colonisées par des bactéries provenant de l’hôte et/ou de son environnement. La sonde endotrachéale constitue un facteur favorisant important dans la contamination pulmonaire. • Les germes en cause, principalement des bactéries chez le patient immunocompétent, sont fonction de la durée préalable de ventilation mécanique. Il s’agit essentiellement pour les PNAVM de bacilles à Gram négatif aérobies avec cependant une incidence croissante des cocci à Gram positif (Staphylococcus aureus méthicillinerésistant notamment), en milieu de réanimation. Les PNAVM sont par ailleurs de plus en plus fréquemment polymicrobiennes et liées à des bactéries multirésistantes (BMR). • Les données microbiologiques imposent d’assurer une surveillance épidémiologique régulière pour connaître au mieux l’écologie bactérienne locale impliquée dans les PNAVM de chaque unité. • Toute approche diagnostique des PN doit, d’une part affirmer l’existence de la pneumopathie, et d’autre part identifier l’agent pathogène en cause. • La stratégie diagnostique actuellement proposée au cours des PN est « mixte » et repose à la fois sur des critères cliniques et microbiologiques (cultures quantitatives ou semi-quantitatives). La réalisation d’un prélèvement microbiologique, quel qu’il soit, ne peut découler que de la suspicion clinique de PN. • Des mesures spécifiques de prévention des PN doivent être entreprises et idéalement intégrées à des programmes plus larges de surveillance et de prévention des infections nosocomiales. • L’antibiothérapie empirique doit être initiée rapidement, guidée par l’écologie bactérienne locale et son profil de résistance, et toujours secondairement adaptée au (x) germe(s) en cause, si possible en réduisant son spectre (désescalade

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thérapeutique). En dehors des bacilles à Gram négatif non fermentants, la durée de l’antibiothérapie peut être limitée à 8 jours si elle était d’emblée appropriée et que l’évolution est favorable. • La prise en charge des PN (surveillance épidémiologique, stratégie diagnostique, prévention et antibiothérapie) devrait être au mieux abordée et appliquée au travers de protocoles de soins multidisciplinaires (cliniciens, microbiologistes…) et interprofessionnels (médecins, infirmières…) disponibles au sein des services, élaborés à partir de référentiels reconnus adaptés aux conditions locales, et régulièrement évalués et mis à jour. • L’élaboration de tels protocoles doit pouvoir servir de base à l’évaluation de la qualité des soins et des pratiques professionnelles en matière de PN, domaine encore très limité bien que potentiellement vaste.

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