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Effets sur la morbidité et les coûts des pneumopathies nosocomiales à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline en réanimation
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Article original
Presse Med. 2009; 38: 25–33 ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Effets sur la morbidité et les coûts des pneumopathies nosocomiales à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline en réanimation Alexandrine Larue1, Carole Loos-Ayav2, Nicolas Jay3, Nathalie Commun4, Christian Rabaud5, Pierre-Édouard Bollaert6
1. Service de médecine interne, Centre hospitalier Jean Monnet, F-88000 Épinal, France 2. Service d’épidémiologie et évaluation clinique, CHU de Nancy, F-54000 Nancy, France 3. Département d’information médicale, CHU de Nancy, F-54000 Nancy, France 4. Pharmacie, Hôpital central, CHU de Nancy, F-54000 Nancy, France 5. Service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpitaux de Brabois, CHU de Nancy, F-54500 Vandoeuvre-Les-Nancy, France 6. Service de réanimation médicale, Hôpital central, CHU de Nancy, F-54035 Nancy, France Reçu le 23 novembre 2007 Accepté le 4 juin 2008
Correspondance :
Disponible sur internet le : 3 septembre 2008
Pierre-Édouard Bollaert, Service de réanimation médicale, Hôpital central, F-54035 Nancy Cedex, France. [email protected]
Impact on morbidity and costs of methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia in intensive care patients Objectives > Prevention of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) nosocomial infections in the intensive care units (ICU) has been recommended for several years. However, the workload and the costs of these programs are to be weighed against the benefit obtained in terms of reduction of morbidity and costs induced by the infection. The purpose of this study was to evaluate the cost and the current morbidity of the infection with MRSA in the ICU. Methods > In a retrospective case-control study carried out in 2004, all patients of the 6 intensive care units of a teaching hospital having developed a MRSA nosocomial infection were included. They were paired with controls on the following criteria: department,
tome 38 > n81 > janvier 2009 doi: 10.1016/j.lpm.2008.06.005
Résumé Objectif > La mise en place large de programmes de prévention des infections nosocomiales à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) en réanimation a été recommandée depuis plusieurs années. La charge de travail et les coûts de ces programmes sont à mettre en balance avec les bénéfices obtenus sur la réduction de la morbidité et des coûts induits par l’infection à SARM. L’objectif de ce travail a été d’évaluer le coût et la morbidité actuelle de l’infection à SARM en réanimation. Méthodes > Dans une étude rétrospective de type cas-témoins effectuée en 2004, tous les patients des 6 services de réanimation d’un CHU ayant eu une infection nosocomiale à SARM ont été inclus. Ils ont été appariés à des témoins sur les critères suivants : service, index de gravité simplifié II (IGS II) ( 5) ; âge ( 5 ans) ; type de chirurgie (pour les services de réanimation chirurgicale). La durée d’hospitalisation du patient apparié était au moins égale au délai
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Summary
A Larue, C Loos-Ayav, N Jay, N Commun, C Rabaud, P-É Bollaert
Simplified Acute Physiology Score II (SAPSII), age ( 5 years), type of surgery (for the surgical intensive care units). The duration of hospitalization of the paired control had to be at least equal to the time from admission to infection of the infected patient. The costs were evaluated using the following parameters: scores omega 1, 2 and 3, duration of artificial ventilation, hemodialysis, length of ICU stay, radiological procedures, surgical procedures, total antibiotic cost and other expensive drugs. Results > Twenty-one patients with MRSA infection were included. All had nosocomial pneumonia. The 21 paired patients were similar with regard to both initial criteria and sex. Hospital mortality was not different between the 2 groups (cases = 8; controls = 6; p = 0.41), as well as median duration of hospital stay (cases = 41 days; controls = 43 days; p = 0.9). The duration of mechanical ventilation, number of hemodialysis or hemofiltration sessions, number of radiological procedures were similar in both groups. The total omega score was not significantly different between cases (median 435; IQR: 218-579) and controls (median 281, IQR: 231419; p = 0.55). The median duration of isolation was 12 days for cases and 0 day for controls (p = 0.0007). The pharmaceutical expenditure was significantly higher in cases (median: 1414s; IQR: 795-4349), by comparison with the controls (median: 877s, IQR: 687-2496) (p = 0.049). Conclusion > In the ICU having set up a policy intended to reduce the risk of MRSA nosocomial infections, MRSA pneumonia does not seem to involve major additional morbidity, as compared to a control population matched for similar severity of illness. It increases modestly the use of the medical resources.
Ce qui e´tait connu
En France en 2006, les infections nosocomiales à SARM en réanimation représentaient environ 10 % des infections nosocomiales en réanimation.
Des études tendent à prouver que ces infections augmentaient significativement le coût de prise en charge du patient infecté et la durée moyenne de séjour, avec un taux de décès similaire.
Ce qu’apporte l’article
Cette étude n’a pas permis de mettre en évidence un surcroît de morbidité ou de mortalité chez les patients ayant des pneumopathies nosocomiales à SARM. Ceci est probablement expliqué par la gravité sous-jacente de ces malades.
Un surcoût modeste a été observé. Il était essentiellement expliqué
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par la consommation en antibiotiques et médicaments coûteux.
admission-infection du patient infecté. Les coûts ont été évalués à l’aide des paramètres suivants : scores oméga 1, 2 et 3 ; nombre de jours de ventilation artificielle, d’hémodialyse, durée de séjour, examens d’imagerie en dehors du service, interventions chirurgicales, coût total en antibiotiques et médicaments coûteux. Résultats > Vingt et un patients infectés à SARM ont été inclus. La localisation de l’infection était pulmonaire dans tous les cas. L’appariement a pu être respecté, en plus des critères initiaux, pour le sexe. La mortalité hospitalière n’était pas différente entre les 2 groupes (cas = 8 ; témoins = 6 ; p = 0,41), de même que la durée médiane de séjour hospitalier (cas = 41 jours ; témoins = 43 jours ; p = 0,9). Les nombres de journées de ventilation mécanique, de séances d’hémodialyse ou d’hémofiltration, d’examens d’imagerie étaient similaires dans les 2 groupes. Le score oméga total n’était pas significativement différent entre cas (médiane 435 ; Q1-Q3 : 218-579) et témoins (médiane 281, Q1-Q3 : 231-419 ; p = 0,55). La durée médiane d’isolement était de 12 j pour les cas et 0 j chez les témoins (p = 0,0007). La dépense pharmaceutique était significativement supérieure dans le groupe cas (médiane : 1414 s ; Q1-Q3 : 7954349), par comparaison aux témoins (médiane : 877 s, Q1-Q3 : 6872496) (p = 0,049). Conclusion > Dans les services de réanimation ayant mis en place une politique destinée à réduire le risque d’acquisition d’infections nosocomiales à SARM, les pneumopathies à SARM ne semblent pas entraîner de surcroît important de morbidité, par comparaison à une population témoin de gravité similaire. Elles augmentent de façon modeste l’utilisation des ressources médicales.
S
taphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) sévit à l’état endémique dans les hôpitaux à travers le monde, et est à l’origine d’infections nosocomiales [1–3]. Des études sur la morbimortalité, l’augmentation de la durée de séjour et le surcoût associés spécifiquement aux infections nosocomiales à SARM ont montré qu’il existerait un taux de décès peu majoré ou similaire entre infectés et non infectés. Il existerait une augmentation importante du coût de prise en charge du patient infecté, et de la durée moyenne de séjour [4–19]. Des programmes de prévention des infections nosocomiales à SARM en réanimation ont été recommandés [3]. Cependant, la charge de travail et les coûts de ces programmes sont à mettre en balance avec les bénéfices obtenus sur la réduction de la morbidité et des coûts induits par l’infection à SARM. Dans ce contexte, le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) du CHU de Nancy a mis en place dans les services volontaires et dans les unités de réanimation une politique « pilote » de prévention par dépistage systématique, isolement et décontamination par mupirocine nasale des tome 38 > n81 > janvier 2009
Méthodes L’étude a été rétrospective avec estimation de type comparative « infectés - non infectés » appariée. Dans le cadre de l’étude des coûts, la perspective de l’établissement de santé a été étudiée, et nous avons limité les analyses aux coûts directs médicaux. Cette étude a été réalisée dans 6 unités de réanimation (2 services de réanimation médicale, 2 unités de réanimation chirurgicale, une unité de réanimation de chirurgie cardiovasculaire et une unité de réanimation neurochirurgicale) du CHU de Nancy, établissement de 1978 lits.
Critères d’inclusion et d’exclusion Nous avons inclus les infections nosocomiales à SARM diagnostiquées en 2004, répondant aux définitions figurant dans les 100 recommandations pour la prévention des infections nosocomiales (Conseil supérieur d’hygiène publique de France) : méningites (LCR [liquide céphalorachidien] positif à SARM), pneumopathies (brossage bronchique, lavage broncho-alvéolaire ou prélèvement distal protégé positif selon les normes en vigueur, en excluant les diagnostics réalisés sur aspiration trachéale du fait de leur faible spécificité), bactériémies (au moins une hémoculture positive à SARM), infections sur cathéter (prélèvement positif à SARM), et médiastinites ou péritonites (prélèvement postopératoire : examen direct ou culture positifs à SARM). Dans chaque service nous avons rétrospectivement identifié les patients infectés nosocomiaux selon la liste des déclarations au service d’hygiène hospitalière des infections nosocomiales à SARM, en recoupant ces données avec celles du laboratoire de bactériologie. Le diagnostic d’infection nosocomiale a été revalidé pour chaque patient par le clinicien qui l’avait pris en charge et un médecin réanimateur extérieur au service concerné. Le recueil de données s’est effectué dans chaque service par analyse des dossiers médicaux. Les patients en limitation thérapeutique ou dont l’infection nosocomiale à SARM n’avait pas été acquise dans le service ou tome 38 > n81 > janvier 2009
en neutropénie sévère, ou atteints d’une deuxième infection à SARM en cours d’un même séjour ont été exclus de l’étude.
Critères d’appariement La liste des paires possibles a été fournie par le Département d’information médicale (DIM) de l’établissement selon les critères suivants : service d’hospitalisation, année d’hospitalisation (2004), IGS II 5 points, âge 5 ans, durée d’exposition (la durée d’hospitalisation du témoin dans le service de réanimation devait être au moins égale au délai « admission– infection » du cas), type de chirurgie pour les patients de réanimation chirurgicale : chirurgie cardiaque sans circulation extracorporelle (CEC), chirurgie cardiaque avec CEC, traumatismes crâniens sans craniotomie, traumatismes crâniens avec craniotomie, laparotomie, thoracotomie, polytraumatisme. Lorsque plusieurs paires étaient possibles, nous avons choisi préférentiellement celles de même sexe, et ensuite avec un diagnostic principal identique.
Évaluation des coûts directs médicaux La durée de l’hospitalisation en réanimation et la durée de l’hospitalisation d’aval dans le ou les services de transfert de court séjour nous ont servi à évaluer la consommation des ressources médicales. Sur le séjour en réanimation uniquement, nous avons analysé la consommation d’actes diagnostiques ou thérapeutiques standardisés par le score oméga. Nous avons évalué le coût médical total à partir d’un modèle développé par Chaix et al. [19] réactualisé en 1999. Ce coût médical (Cm) a été calculé à partir des 3 composantes (v1, v2, v3) du score oméga [20]. Sa formule était : Cm (s) = [45 (v1) + 106 (v2) + 16 (v3) + 4703 K +191] 1,2. Le K est une variable binaire (0 ou 1) qui est fonction du recours à des interventions chirurgicales ou à des techniques de radiologie interventionnelle, ce qui correspond dans notre étude au mode d’admission (de type médical ou chirurgical). Ce modèle ne tenait pas compte du coût en personnel. Nous avons comptabilisé le nombre de TDM (tomodensitométries) et d’IRM (imageries par résonance magnétique), le nombre de journées de ventilation, le nombre de séances d’hémodialyse, le nombre de journées d’hémofiltration, l’existence d’un isolement de type BMR (bactérie multirésistante aux antibiotiques), le coût des antibiotiques reçus par voie IV, les produits sanguins stables (PSS), les produits sanguins labiles (PSL), et la drotrécogine activée. Les prix utilisés pour les traitements anti-infectieux et les produits sanguins stables étaient ceux de l’appel d’offres 2003/2005 pour le CHU de Nancy (France). Pour les médicaments sous un seul type de dosage, un prix moyen au gramme a été calculé. Le prix total moyen journalier était le produit de ce prix moyen au gramme par la quantité moyenne journalière reçue par chaque patient. Pour les médicaments disponibles sous plusieurs dosages, le
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porteurs. Elle s’accompagnait d’une politique d’isolement probabiliste des patients à risque (antécédents d’infection ou colonisation à SARM, hospitalisation préalable > 48 heures ou dans les 6 derniers mois, malade vivant en institution) jusqu’à réception des résultats des examens diagnostiques. L’objectif de ce travail était d’évaluer le coût et la morbidité de l’infection à SARM. Ce travail a été réalisé dans des services de réanimation, sur des patients hospitalisés en 2004, et a été limité à quelques situations infectieuses bien codifiées. Nous avons étudié la consommation en réanimation des médicaments, des examens radiologiques, et des soins coûteux. Nous avons étudié l’influence des infections nosocomiales à SARM sur la durée moyenne de séjour en réanimation, en court séjour post-réanimation, puis sur le mode de sortie.
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Effets sur la morbidité et les coûts des pneumopathies nosocomiales à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline en réanimation
A Larue, C Loos-Ayav, N Jay, N Commun, C Rabaud, P-É Bollaert
prix total moyen journalier était calculé en fonction du type de dosage utilisé au cas par cas. Lorsque la posologie moyenne calculée indiquait que le patient avait reçu un peu de chacune des formes disponibles, le prix total moyen journalier a été calculé à partir d’un prix moyen au gramme, comme pour les médicaments dont un seul dosage unitaire était disponible. Dans le cas contraire, nous nous sommes servis directement du prix de la spécialité utilisée.
Méthodes statistiques Les variables qualitatives, ou catégorielles, ont été exprimées en effectif et %. Les variables quantitatives ont été exprimées en médiane, 1er (Q1) et 3e quartiles (Q3). Les comparaisons de variables ont été effectuées à l’aide de tests pour séries
appariées (test de Mac Nemar pour les variables catégorielles, test de Mann et Whitney pour les variables quantitatives). L’intervalle de confiance a été établi au risque alpha de 5 % pour tous les tests. Les analyses ont été réalisées avec le logiciel SASW version 8.02.
Résultats Trois mille sept cent cinq patients ont été admis dans les services de réanimation en 2004 et l’incidence des infections nosocomiales à SARM était comprise entre 0,2 et 2,6 %.
Patients Vingt-trois patients infectés à SARM ont été inclus. L’ensemble des patients infectés à SARM était composé uniquement de
Tableau I Caractéristiques cliniques des patients appariés Variables
Infectés SARM (n = 21)
Âge médian (Q1–Q3)
56,9 (52–68,9)
Patients appariés (n = 21) %
59,0 (52,5–72,1)
p %
0,70
Sexe Total
21
100
21
100
Hommes
8
38
12
57
Femmes
13
62
9
43
Total
21
100
21
100
Réa médicale Central
8
38
8
38
Réa chir. Central
7
33
7
33
Réa chir. Brabois
0
0
0
0
Réa médicale Brabois
2
10
2
10
Réa neurochirurgicale
2
10
2
10
Réa chir. cardiaque
2
10
2
10
Total
21
100
21
100
Médicale
11
52
15
71
Chirurgicale
10
48
6
29
0,10
Type de reanimation
1,00
Catégorie d’admission
0,04
Défaillance d’organe (comme motif d’hospitalisation) Total
21
100
21
100
Cardiovasculaire
6
29
5
24
Neurologique
7
33
6
29
Respiratoire
6
29
7
33
Traumatologique
2
10
3
14
Score IGS II médian (Q1-Q3)
51 (44-60)
49 (40-55)
0,95 0,17
28
Q1 : 25e percentile ; Q3 : 75e percentile. IGS II : indice de gravité simplifié 2e version. Il comprend des variables essentiellement physiologiques et biologiques, et est calculé à l’admission du patient.
tome 38 > n81 > janvier 2009
pneumopathies sous ventilation mécanique dont 62 % ont été diagnostiquées sur des prélèvements distaux protégés (PDP) et 38 % sur des lavages broncho-alvéolaires (LBA). L’appariement a été possible pour 91,3 % de la population étudiée, soit 21 paires infectés-non infectés. Le délai moyen entre l’admission et l’infection était de 10,8 jours. Les caractéristiques cliniques des patients appariés sont dans le tableau I.
que dans le groupe des « non infectés » (médiane à 0 jour) (p = 0,0007) (tableau IV). La dépense en médicaments (tableau V) était significativement supérieure dans le groupe « infectés » (médiane : 1414 s), par comparaison aux « non infectés » (médiane : 877 s) (p = 0,049).
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Autres infections nosocomiales Score oméga et coût médical total Il n’y avait pas de différence significative en termes de score oméga entre le groupe des « infectés » et le groupe des « non infectés » à SARM, même si la médiane des scores oméga totaux était inférieure chez les « non infectés ». Ces résultats ont été calculés sur 19 paires, ces données n’étant pas disponibles lors du recueil pour les paires 20 et 21. Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes pour le coût médical total (p = 0,35). Ces données sont dans le tableau II.
Durée de séjour et mode de sortie Il n’y avait pas de différence significative sur la durée de séjour. La mortalité en réanimation était significativement plus importante chez les cas que chez les témoins, mais n’était plus différente à la sortie de l’hôpital (tableau III).
Actes coûteux et dépenses en médicaments Nous n’avons pu mettre en évidence de différence significative en termes de consommation d’actes de radiologie de type TDM, ou d’imagerie par résonance magnétique (en réanimation). De la même façon, le nombre de journées de ventilation mécanique, de séances d’hémodialyse ou d’hémofiltration (en réanimation) ne différait pas dans les 2 groupes. Le nombre de journées d’isolement (en réanimation) était significativement plus élevé dans le groupe des « infectés » (médiane à 12 jours)
Dix-sept des 21 patients du groupe « non infectés à SARM » devaient développer une infection nosocomiale, incluant 2 bactériémies et 15 pneumopathies. Parmi ces infections, 8 étaient provoquées par une bactérie multirésistante (dont 5 à Pseudomonas aeruginosa résistant à la ticarcilline, 2 à Enterobacter aerogenes, 1 à staphylocoques à coagulase négative résistant à la méthicilline). Par comparaison, seulement 3 patients du groupe des « infectés à SARM » devaient développer une autre infection nosocomiale, toujours causée par Pseudomonas aeruginosa (3 pneumopathies dont une avec bactériémie). La différence avec le groupe « infectés à SARM » n’était significative que pour les sous-groupes des infections à bactéries multirésistantes (p = 0,013). Le coût de l’antibiothérapie chez les patients témoins infectés avec ces autres bactéries multirésistantes était toujours supérieur à la médiane du coût en antibiotiques de l’ensemble des patients du groupe « non infectés à SAMR ». Pour 6 de ces 8 patients, le coût en antibiotiques était supérieur à la médiane du coût des antibiotiques dans le groupe « infectés à SAMR ».
Discussion L’incidence des infections nosocomiales à SARM en réanimation au CHU de Nancy en 2004 était comprise entre 0,2 et 2,6 % de l’ensemble de ces infections selon le service. En France, selon l’enquête de 2004 du « Réseau alerte investigation surveillance
Tableau II Scores oméga et coût médical total Caractéristiques
Infectés SARM (n = 19)
Patients appariés (n = 19)
p
*
Score v , médiane (Q1–Q3) 1
25 (19–34)
22 (13–28)
0,19
2
9 (6–21)
18 (3–25)
0,46
3
406 (190–508)
258 (144–348)
0,05
Total
435 (218–579)
281 (231–419)
0,55
8915 (7464–12640)
8398 (5555–10756)
0,35
Coût médical total (s), médiane (Q1–Q3)
tome 38 > n81 > janvier 2009
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Q1 : 25e percentile ; Q3 : 75e percentile. * Score v = oméga : indice représentant l’utilisation d’actes diagnostiques et thérapeutiques, séparé en 3 composantes : v1, procédure enregistrée une seule fois durant le séjour en réanimation ; v2, actes essentiellement radiologiques enregistrés chaque fois qu’ils sont réalisés, et v3, procédures enregistrées chaque jour, comme l’isolement contre les bactéries multirésistantes ou la surveillance continue, et reflétant indirectement la durée de séjour en réanimation.
A Larue, C Loos-Ayav, N Jay, N Commun, C Rabaud, P-É Bollaert
Tableau III Durées de séjour et modes de sortie Caractéristiques
Infectés SARM (n = 21)
Patients appariés (n = 21)
p
Durée médiane (jours) de séjour en réanimation (Q1–Q3) Tous les patients (n = 21)
17 (14–28)
18 (15–24)
0,49
Patients survivants (n = 11)
15 (13–25)
18 (12–24)
0,93
24 (13–55)
25 (12–35)
0,71
26 (13–55)
31,5 (14–64)
0,87
Tous les patients (n = 21)
41 (28–62)
43 (34–69)
0,93
Patients survivants (n = 11)
43 (31–62)
46 (38–83)
0,91
Nombre de décès en réanimation
6 (29 %)
1 (5 %)
0,03
Nombre de décès pendant l’hospitalisation
8 (38 %)
6 (29 %)
0,41
Total
21
21
Décès
8
6
Domicile
9
7
Rééducation
3
4
Moyen ou long séjour hors service de rééducation
1
4
Durée médiane (jours) de séjour en court séjour hors réanimation (Q1–Q3) Tous les patients (n = 15/n = 19) Patients survivants (n = 10)
*
Durée médiane (jours) de séjour en court séjour total (Q1–Q3)
Mode de sortie de l’hôpital
0,63
Q1 : 25e percentile ; Q3 : 75e percentile. * Un patient a été transféré directement de réanimation en long séjour, il appartient bien à une paire survivante mais sort de l’étude.
30
des infections nosocomiales » (RAISIN-REA), l’incidence des infections nosocomiales à SARM en réanimation (tous sites infectés) était d’environ 10 % (le rapport SARM/SA étant à 48 %) de l’ensemble et d’un taux similaire si l’on ne considère que les pneumopathies nosocomiales à SARM en réanimation. Les résultats d’incidence de cette étude sont donc cohérents avec les données nationales. Dans notre étude, nous avons observé que les pneumopathies à SARM acquises en réanimation semblaient n’avoir aucun effet, ni sur la durée de séjour en réanimation, ni sur la durée totale d’hospitalisation en aval de la prise en charge en réanimation. Si elles majoraient la mortalité en réanimation, elles ne l’influençaient pas lorsque celle-ci était mesurée la sortie de l’hôpital. Enfin, si l’on cumule les dépenses évaluées par le modèle oméga et les dépenses pharmaceutiques, on objective un surcoût relativement modeste, probablement < 1000 s par séjour en réanimation. Nous n’avons pas pu démontrer de surcroît important de morbidité ou de mortalité imputable aux pneumopathies nosocomiales à SARM.
Ces résultats contrastent assez nettement avec ceux des études antérieures sur le sujet, que celles-ci se soient intéressées à la comparaison entre patients ayant une infection à SARM et des patients non infectés à SARM [4,5] ou à celle de patients ayant une infection à SARM avec des patients infectés avec des staphylocoques méthicillinosensibles [6–17]. Onze de ces études ont étudié l’influence sur la mortalité : 7 d’entre elles ont mis en évidence un taux de mortalité plus élevé dans le groupe des infections nosocomiales à SARM [4,7,9,12,14,15,18], et 4 un taux similaire dans les 2 groupes [10,13,16,17]. Une méta-analyse a confirmé que le caractère méthicillinorésistant des staphylocoques isolés lors de bactériémies nosocomiales était un facteur de surmortalité [18]. Dix études ont étudié l’influence sur la durée d’hospitalisation ; elles ont toutes mis en évidence une durée moyenne de séjour significativement allongée dans le groupe « infectés à SARM » [4,7,8,10–12,14–17]. Huit études ont évalué le coût imputable aux infections nosocomiales à SARM : 7 d’entre elles ont estimé que les infections nosocomiales entraînaient un surcoût significatif [4–8,11,15] et une n’a pas pu mettre en évidence de différence significative [12]. tome 38 > n81 > janvier 2009
Tableau IV Actes de radiologie et autres actes coûteux Caractéristiques
Infectés SARM (n = 21)
Patients appariés (n = 21)
p
1 (0–2)
1 (0–2)
0,82
Nombre de patients ayant eu une ventilation mécanique
20 (95 %)
19 (90 %)
0,56
Nombre médian de jours de ventilation par patient (Q1–Q3)
15 (10–23)
13 (6–23)
0,34
Nombre de patients ayant eu une hémodialyse
1 (5 %)
1 (5 %)
1,00
Nombre de patients ayant eu une hémofiltration
6 (29 %)
3 (14 %)
0,26
Nombre médian de déplacements par patient en radiologie pour TDM et/ou IRM (Q1,Q3)
0 (0–1)
0 (0–0)
0,23
Nombre de patients ayant eu des journées d’IBMR
20 (95 %)
8 (38 %)
0,0005
Nombre de jours d’IBMR par patient, médiane (Q1–Q3)
12 (7–20)
0 (0–5)
0,0007
Nombre médian de séances d’hémodialyse et/ou journées d’hémofiltration (Q1–Q3)
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Effets sur la morbidité et les coûts des pneumopathies nosocomiales à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline en réanimation
Q1 : 25e percentile ; Q3 : 75e percentile ; IBMR : isolement contre les bactéries multirésistantes.
Tableau V Coût en antibiotiques et médicaments coûteux Caractéristiques Nombre de patients ayant eu une antibiothérapie IV Nombre médian de jours d’ATB administrés par patient (Q1-Q3) Coût médian en ATB en s par patient (Q1–Q3) Nombre de patients ayant reçu des PSL Nombre médian de PSL administrés par patient (Q1–Q3) Coût médian en PSL (en s) par patient (Q1–Q3) Nombre de patients ayant eu des PSS et/ou drotrécogine Coût total pharmaceutique médian en s par patient (Q1–Q3)
Infectés SARM (n = 21) 21 (100 %)
Patients appariés (n = 21)
p
19 (90 %)
0,30
24 (15–35)
16 (10–34)
0,78
1047 (203–1732)
359 (80–1685)
0,74
18 (86 %)
14 (67 %)
0,21
4 (2–11)
3 (0–8)
0,42
537 (336–1344)
336 (0–1008)
0,09
4 (19 %)
1 (5 %)
0,18
1414 (795–4349)
877 (687–2496)
0,049
Q1 : 25e percentile ; Q3 : 75e percentile ; ATB : antibiotiques ; PSL : produits sanguins labiles ; PSS : produits sanguins stables.
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est lié à la gravité sous-jacente (comorbidité, sévérité de la maladie aiguë) [22,23]. Ceci explique que dans nombre d’études en réanimation, la surmortalité attribuable aux infections nosocomiales ne soit pas significative, qu’il s’agisse de bactériémies [24,25] ou de pneumopathies [17,26]. Il est possible d’en rapprocher le fait que, dans notre étude, la mortalité en réanimation était augmentée, mais pas la mortalité hospitalière, la maladie sous-jacente ayant sans doute plus de poids que l’infection nosocomiale. Lorsque l’on s’intéresse spécifiquement aux infections à SARM, on observe que dans le travail de Chaix et al. [4], de méthodologie assez proche de la nôtre, mortalité hospitalière, durée de séjour et coûts sont significativement augmentés chez les patients infectés à SARM par rapport aux témoins. Plusieurs différences peuvent justifier ces discordances : les patients inclus y étaient moins graves,
31
Pourquoi l’impact des infections à SAMR reste-t-il aussi modeste dans cette étude par comparaison avec les données de la littérature ? Plusieurs hypothèses explicatives doivent être envisagées. Les études antérieures se sont essentiellement intéressées à une population plus générale de patients, donc globalement moins grave que celle de réanimation : population hospitalière générale, malades chirurgicaux beaucoup plus souvent que la population de réanimation. L’impact propre d’une infection nosocomiale sur la mortalité est sans doute dépendant du type d’infection et surtout de la gravité sousjacente du patient ; ainsi l’infection peut aggraver fortement l’état d’un patient en situation assez précaire, mais non gravissime et à l’opposé peut ne guère changer le pronostic d’un patient à l’état déjà très grave avant l’infection [21]. De plus, le risque de survenue de l’infection nosocomiale en réanimation
A Larue, C Loos-Ayav, N Jay, N Commun, C Rabaud, P-É Bollaert
leur mortalité prédite par l’IGS II étant d’environ 25 % (contre 35–40 % ici), les patients y avaient différents types d’infections nosocomiales à SARM alors que nous n’avons observé que des pneumopathies. En particulier, 1/3 des patients avaient une bactériémie à SARM, ce type d’infection semblant être un facteur de surmortalité [27]. Ici, le coût des actes diagnostiques et thérapeutiques qui seraient directement imputables à l’infection nosocomiale à SARM était dilué parmi le coût des actes de réanimation en rapport avec le motif d’entrée dans le service. Les patients appartenant au groupe « non infectés à SARM » nécessitent également une prise en charge coûteuse, en termes de consommation en antibiotiques et en produits sanguins, les autres infections nosocomiales potentiellement contractées par de tels patients nécessitant des prises en charge spécifiques très coûteuses, parfois plus coûteuses encore que celles des infections à SARM. En effet, 80 % de ces patients non infectés à SARM ont développé des infections nosocomiales, dont 47 % à bactéries multirésistantes (autres que SARM). Cette même étude réalisée dans un service de court séjour autre que la réanimation aurait peut-être pu mettre en évidence une différence de coût significative, le « prix de journée » y étant moins important, la prescription d’actes coûteux (comme la ventilation mécanique, la surveillance continue, l’hémodialyse, les demandes de TDM ou d’IRM, etc.) y étant moins fréquente qu’en service de réanimation, voire inexistante. Enfin cette étude a été réalisée dans les services de réanimation plusieurs années après qu’une politique de prévention de la transmission du SARM ait été mise en place. Les suivis épidémiologiques réalisés dans certains de ces services ont montré que si le taux de colonisation par le SARM était resté stable chez les patients admis en réanimation, le taux des infections nosocomiales à SARM en réanimation avait baissé, ainsi que leur type puisque nous n’avons pu observer que des pneumopathies à l’exclusion de tout autre type d’infection. À l’inverse, on peut se demander si la politique de protection contre le SARM n’a pas facilité l’occurrence des infections dues à d’autres bactéries multirésistantes dont les modes de dissémination épidémique sont différents de ceux du SARM.
Cette étude doit être interprétée en tenant compte de ses limites méthodologiques. Son caractère rétrospectif ne peut exclure formellement un biais d’identification de l’infection pour certains patients. La restriction de la période d’étude à l’année 2004, si elle a permis de simplifier l’étude des coûts, a restreint le nombre de patients, ce qui a peut-être empêché de mettre en évidence des différences réelles de coût. Elles seraient cependant de portée beaucoup plus modeste que ce qui a été observé dans la plupart des autres études. Il est également possible que les critères d’appariement utilisés ne soient pas suffisamment ajustés au risque de mortalité. L’évaluation du coût médical total a été établie sur un modèle développé il y a près de 10 ans ; il ne prend pas en compte les coûts salariaux, sous-estimant sans doute nettement les coûts réels, mais n’influençant qu’assez peu les différences entre les 2 groupes de patients. Cette étude n’a pas permis de déterminer la morbidité liée à la méthicillinorésistance du germe. Dans des travaux ayant comparé un groupe de patients avec pneumopathie nosocomiale à SARM et un groupe avec pneumopathie à staphylocoque méthicillinosensible, la mortalité ne différait pas [28,29], mais la durée de séjour était augmentée dans le groupe SARM [17]. En conclusion, les pneumopathies acquises à SARM en réanimation n’entraînent pas de surcroît de morbidité et de mortalité hospitalières, bien qu’augmentant sans doute, mais de façon assez modeste, les coûts en consommables médicaux. Cette constatation est à mettre sur le compte de la survenue de ce type d’infection chez une population ayant une gravité sousjacente élevée, ce qui explique que la population de témoins développe aussi fréquemment des infections nosocomiales à d’autres germes, incluant une proportion importante de germes multirésistants. Ces conclusions mériteraient confirmation sur une étude à plus grande échelle. Enfin, elles ne peuvent en aucun cas être étendues à d’autres types d’infections nosocomiales à SARM, ni à des populations de malades moins graves. Conflits d’intérêts : aucun
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Article original
Effets sur la morbidité et les coûts des pneumopathies nosocomiales à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline en réanimation
Article original
Presse Med. 2009; 38: 25–33 ß 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Effets sur la morbidité et les coûts des pneumopathies nosocomiales à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline en réanimation Alexandrine Larue1, Carole Loos-Ayav2, Nicolas Jay3, Nathalie Commun4, Christian Rabaud5, Pierre-Édouard Bollaert6
1. Service de médecine interne, Centre hospitalier Jean Monnet, F-88000 Épinal, France 2. Service d’épidémiologie et évaluation clinique, CHU de Nancy, F-54000 Nancy, France 3. Département d’information médicale, CHU de Nancy, F-54000 Nancy, France 4. Pharmacie, Hôpital central, CHU de Nancy, F-54000 Nancy, France 5. Service des maladies infectieuses et tropicales, Hôpitaux de Brabois, CHU de Nancy, F-54500 Vandoeuvre-Les-Nancy, France 6. Service de réanimation médicale, Hôpital central, CHU de Nancy, F-54035 Nancy, France Reçu le 23 novembre 2007 Accepté le 4 juin 2008
Correspondance :
Disponible sur internet le : 3 septembre 2008
Pierre-Édouard Bollaert, Service de réanimation médicale, Hôpital central, F-54035 Nancy Cedex, France. [email protected]
Impact on morbidity and costs of methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia in intensive care patients Objectives > Prevention of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) nosocomial infections in the intensive care units (ICU) has been recommended for several years. However, the workload and the costs of these programs are to be weighed against the benefit obtained in terms of reduction of morbidity and costs induced by the infection. The purpose of this study was to evaluate the cost and the current morbidity of the infection with MRSA in the ICU. Methods > In a retrospective case-control study carried out in 2004, all patients of the 6 intensive care units of a teaching hospital having developed a MRSA nosocomial infection were included. They were paired with controls on the following criteria: department,
tome 38 > n81 > janvier 2009 doi: 10.1016/j.lpm.2008.06.005
Résumé Objectif > La mise en place large de programmes de prévention des infections nosocomiales à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) en réanimation a été recommandée depuis plusieurs années. La charge de travail et les coûts de ces programmes sont à mettre en balance avec les bénéfices obtenus sur la réduction de la morbidité et des coûts induits par l’infection à SARM. L’objectif de ce travail a été d’évaluer le coût et la morbidité actuelle de l’infection à SARM en réanimation. Méthodes > Dans une étude rétrospective de type cas-témoins effectuée en 2004, tous les patients des 6 services de réanimation d’un CHU ayant eu une infection nosocomiale à SARM ont été inclus. Ils ont été appariés à des témoins sur les critères suivants : service, index de gravité simplifié II (IGS II) ( 5) ; âge ( 5 ans) ; type de chirurgie (pour les services de réanimation chirurgicale). La durée d’hospitalisation du patient apparié était au moins égale au délai
25
Summary
A Larue, C Loos-Ayav, N Jay, N Commun, C Rabaud, P-É Bollaert
Simplified Acute Physiology Score II (SAPSII), age ( 5 years), type of surgery (for the surgical intensive care units). The duration of hospitalization of the paired control had to be at least equal to the time from admission to infection of the infected patient. The costs were evaluated using the following parameters: scores omega 1, 2 and 3, duration of artificial ventilation, hemodialysis, length of ICU stay, radiological procedures, surgical procedures, total antibiotic cost and other expensive drugs. Results > Twenty-one patients with MRSA infection were included. All had nosocomial pneumonia. The 21 paired patients were similar with regard to both initial criteria and sex. Hospital mortality was not different between the 2 groups (cases = 8; controls = 6; p = 0.41), as well as median duration of hospital stay (cases = 41 days; controls = 43 days; p = 0.9). The duration of mechanical ventilation, number of hemodialysis or hemofiltration sessions, number of radiological procedures were similar in both groups. The total omega score was not significantly different between cases (median 435; IQR: 218-579) and controls (median 281, IQR: 231419; p = 0.55). The median duration of isolation was 12 days for cases and 0 day for controls (p = 0.0007). The pharmaceutical expenditure was significantly higher in cases (median: 1414s; IQR: 795-4349), by comparison with the controls (median: 877s, IQR: 687-2496) (p = 0.049). Conclusion > In the ICU having set up a policy intended to reduce the risk of MRSA nosocomial infections, MRSA pneumonia does not seem to involve major additional morbidity, as compared to a control population matched for similar severity of illness. It increases modestly the use of the medical resources.
Ce qui e´tait connu
En France en 2006, les infections nosocomiales à SARM en réanimation représentaient environ 10 % des infections nosocomiales en réanimation.
Des études tendent à prouver que ces infections augmentaient significativement le coût de prise en charge du patient infecté et la durée moyenne de séjour, avec un taux de décès similaire.
Ce qu’apporte l’article
Cette étude n’a pas permis de mettre en évidence un surcroît de morbidité ou de mortalité chez les patients ayant des pneumopathies nosocomiales à SARM. Ceci est probablement expliqué par la gravité sous-jacente de ces malades.
Un surcoût modeste a été observé. Il était essentiellement expliqué
26
par la consommation en antibiotiques et médicaments coûteux.
admission-infection du patient infecté. Les coûts ont été évalués à l’aide des paramètres suivants : scores oméga 1, 2 et 3 ; nombre de jours de ventilation artificielle, d’hémodialyse, durée de séjour, examens d’imagerie en dehors du service, interventions chirurgicales, coût total en antibiotiques et médicaments coûteux. Résultats > Vingt et un patients infectés à SARM ont été inclus. La localisation de l’infection était pulmonaire dans tous les cas. L’appariement a pu être respecté, en plus des critères initiaux, pour le sexe. La mortalité hospitalière n’était pas différente entre les 2 groupes (cas = 8 ; témoins = 6 ; p = 0,41), de même que la durée médiane de séjour hospitalier (cas = 41 jours ; témoins = 43 jours ; p = 0,9). Les nombres de journées de ventilation mécanique, de séances d’hémodialyse ou d’hémofiltration, d’examens d’imagerie étaient similaires dans les 2 groupes. Le score oméga total n’était pas significativement différent entre cas (médiane 435 ; Q1-Q3 : 218-579) et témoins (médiane 281, Q1-Q3 : 231-419 ; p = 0,55). La durée médiane d’isolement était de 12 j pour les cas et 0 j chez les témoins (p = 0,0007). La dépense pharmaceutique était significativement supérieure dans le groupe cas (médiane : 1414 s ; Q1-Q3 : 7954349), par comparaison aux témoins (médiane : 877 s, Q1-Q3 : 6872496) (p = 0,049). Conclusion > Dans les services de réanimation ayant mis en place une politique destinée à réduire le risque d’acquisition d’infections nosocomiales à SARM, les pneumopathies à SARM ne semblent pas entraîner de surcroît important de morbidité, par comparaison à une population témoin de gravité similaire. Elles augmentent de façon modeste l’utilisation des ressources médicales.
S
taphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) sévit à l’état endémique dans les hôpitaux à travers le monde, et est à l’origine d’infections nosocomiales [1–3]. Des études sur la morbimortalité, l’augmentation de la durée de séjour et le surcoût associés spécifiquement aux infections nosocomiales à SARM ont montré qu’il existerait un taux de décès peu majoré ou similaire entre infectés et non infectés. Il existerait une augmentation importante du coût de prise en charge du patient infecté, et de la durée moyenne de séjour [4–19]. Des programmes de prévention des infections nosocomiales à SARM en réanimation ont été recommandés [3]. Cependant, la charge de travail et les coûts de ces programmes sont à mettre en balance avec les bénéfices obtenus sur la réduction de la morbidité et des coûts induits par l’infection à SARM. Dans ce contexte, le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) du CHU de Nancy a mis en place dans les services volontaires et dans les unités de réanimation une politique « pilote » de prévention par dépistage systématique, isolement et décontamination par mupirocine nasale des tome 38 > n81 > janvier 2009
Méthodes L’étude a été rétrospective avec estimation de type comparative « infectés - non infectés » appariée. Dans le cadre de l’étude des coûts, la perspective de l’établissement de santé a été étudiée, et nous avons limité les analyses aux coûts directs médicaux. Cette étude a été réalisée dans 6 unités de réanimation (2 services de réanimation médicale, 2 unités de réanimation chirurgicale, une unité de réanimation de chirurgie cardiovasculaire et une unité de réanimation neurochirurgicale) du CHU de Nancy, établissement de 1978 lits.
Critères d’inclusion et d’exclusion Nous avons inclus les infections nosocomiales à SARM diagnostiquées en 2004, répondant aux définitions figurant dans les 100 recommandations pour la prévention des infections nosocomiales (Conseil supérieur d’hygiène publique de France) : méningites (LCR [liquide céphalorachidien] positif à SARM), pneumopathies (brossage bronchique, lavage broncho-alvéolaire ou prélèvement distal protégé positif selon les normes en vigueur, en excluant les diagnostics réalisés sur aspiration trachéale du fait de leur faible spécificité), bactériémies (au moins une hémoculture positive à SARM), infections sur cathéter (prélèvement positif à SARM), et médiastinites ou péritonites (prélèvement postopératoire : examen direct ou culture positifs à SARM). Dans chaque service nous avons rétrospectivement identifié les patients infectés nosocomiaux selon la liste des déclarations au service d’hygiène hospitalière des infections nosocomiales à SARM, en recoupant ces données avec celles du laboratoire de bactériologie. Le diagnostic d’infection nosocomiale a été revalidé pour chaque patient par le clinicien qui l’avait pris en charge et un médecin réanimateur extérieur au service concerné. Le recueil de données s’est effectué dans chaque service par analyse des dossiers médicaux. Les patients en limitation thérapeutique ou dont l’infection nosocomiale à SARM n’avait pas été acquise dans le service ou tome 38 > n81 > janvier 2009
en neutropénie sévère, ou atteints d’une deuxième infection à SARM en cours d’un même séjour ont été exclus de l’étude.
Critères d’appariement La liste des paires possibles a été fournie par le Département d’information médicale (DIM) de l’établissement selon les critères suivants : service d’hospitalisation, année d’hospitalisation (2004), IGS II 5 points, âge 5 ans, durée d’exposition (la durée d’hospitalisation du témoin dans le service de réanimation devait être au moins égale au délai « admission– infection » du cas), type de chirurgie pour les patients de réanimation chirurgicale : chirurgie cardiaque sans circulation extracorporelle (CEC), chirurgie cardiaque avec CEC, traumatismes crâniens sans craniotomie, traumatismes crâniens avec craniotomie, laparotomie, thoracotomie, polytraumatisme. Lorsque plusieurs paires étaient possibles, nous avons choisi préférentiellement celles de même sexe, et ensuite avec un diagnostic principal identique.
Évaluation des coûts directs médicaux La durée de l’hospitalisation en réanimation et la durée de l’hospitalisation d’aval dans le ou les services de transfert de court séjour nous ont servi à évaluer la consommation des ressources médicales. Sur le séjour en réanimation uniquement, nous avons analysé la consommation d’actes diagnostiques ou thérapeutiques standardisés par le score oméga. Nous avons évalué le coût médical total à partir d’un modèle développé par Chaix et al. [19] réactualisé en 1999. Ce coût médical (Cm) a été calculé à partir des 3 composantes (v1, v2, v3) du score oméga [20]. Sa formule était : Cm (s) = [45 (v1) + 106 (v2) + 16 (v3) + 4703 K +191] 1,2. Le K est une variable binaire (0 ou 1) qui est fonction du recours à des interventions chirurgicales ou à des techniques de radiologie interventionnelle, ce qui correspond dans notre étude au mode d’admission (de type médical ou chirurgical). Ce modèle ne tenait pas compte du coût en personnel. Nous avons comptabilisé le nombre de TDM (tomodensitométries) et d’IRM (imageries par résonance magnétique), le nombre de journées de ventilation, le nombre de séances d’hémodialyse, le nombre de journées d’hémofiltration, l’existence d’un isolement de type BMR (bactérie multirésistante aux antibiotiques), le coût des antibiotiques reçus par voie IV, les produits sanguins stables (PSS), les produits sanguins labiles (PSL), et la drotrécogine activée. Les prix utilisés pour les traitements anti-infectieux et les produits sanguins stables étaient ceux de l’appel d’offres 2003/2005 pour le CHU de Nancy (France). Pour les médicaments sous un seul type de dosage, un prix moyen au gramme a été calculé. Le prix total moyen journalier était le produit de ce prix moyen au gramme par la quantité moyenne journalière reçue par chaque patient. Pour les médicaments disponibles sous plusieurs dosages, le
27
porteurs. Elle s’accompagnait d’une politique d’isolement probabiliste des patients à risque (antécédents d’infection ou colonisation à SARM, hospitalisation préalable > 48 heures ou dans les 6 derniers mois, malade vivant en institution) jusqu’à réception des résultats des examens diagnostiques. L’objectif de ce travail était d’évaluer le coût et la morbidité de l’infection à SARM. Ce travail a été réalisé dans des services de réanimation, sur des patients hospitalisés en 2004, et a été limité à quelques situations infectieuses bien codifiées. Nous avons étudié la consommation en réanimation des médicaments, des examens radiologiques, et des soins coûteux. Nous avons étudié l’influence des infections nosocomiales à SARM sur la durée moyenne de séjour en réanimation, en court séjour post-réanimation, puis sur le mode de sortie.
Article original
Effets sur la morbidité et les coûts des pneumopathies nosocomiales à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline en réanimation
A Larue, C Loos-Ayav, N Jay, N Commun, C Rabaud, P-É Bollaert
prix total moyen journalier était calculé en fonction du type de dosage utilisé au cas par cas. Lorsque la posologie moyenne calculée indiquait que le patient avait reçu un peu de chacune des formes disponibles, le prix total moyen journalier a été calculé à partir d’un prix moyen au gramme, comme pour les médicaments dont un seul dosage unitaire était disponible. Dans le cas contraire, nous nous sommes servis directement du prix de la spécialité utilisée.
Méthodes statistiques Les variables qualitatives, ou catégorielles, ont été exprimées en effectif et %. Les variables quantitatives ont été exprimées en médiane, 1er (Q1) et 3e quartiles (Q3). Les comparaisons de variables ont été effectuées à l’aide de tests pour séries
appariées (test de Mac Nemar pour les variables catégorielles, test de Mann et Whitney pour les variables quantitatives). L’intervalle de confiance a été établi au risque alpha de 5 % pour tous les tests. Les analyses ont été réalisées avec le logiciel SASW version 8.02.
Résultats Trois mille sept cent cinq patients ont été admis dans les services de réanimation en 2004 et l’incidence des infections nosocomiales à SARM était comprise entre 0,2 et 2,6 %.
Patients Vingt-trois patients infectés à SARM ont été inclus. L’ensemble des patients infectés à SARM était composé uniquement de
Tableau I Caractéristiques cliniques des patients appariés Variables
Infectés SARM (n = 21)
Âge médian (Q1–Q3)
56,9 (52–68,9)
Patients appariés (n = 21) %
59,0 (52,5–72,1)
p %
0,70
Sexe Total
21
100
21
100
Hommes
8
38
12
57
Femmes
13
62
9
43
Total
21
100
21
100
Réa médicale Central
8
38
8
38
Réa chir. Central
7
33
7
33
Réa chir. Brabois
0
0
0
0
Réa médicale Brabois
2
10
2
10
Réa neurochirurgicale
2
10
2
10
Réa chir. cardiaque
2
10
2
10
Total
21
100
21
100
Médicale
11
52
15
71
Chirurgicale
10
48
6
29
0,10
Type de reanimation
1,00
Catégorie d’admission
0,04
Défaillance d’organe (comme motif d’hospitalisation) Total
21
100
21
100
Cardiovasculaire
6
29
5
24
Neurologique
7
33
6
29
Respiratoire
6
29
7
33
Traumatologique
2
10
3
14
Score IGS II médian (Q1-Q3)
51 (44-60)
49 (40-55)
0,95 0,17
28
Q1 : 25e percentile ; Q3 : 75e percentile. IGS II : indice de gravité simplifié 2e version. Il comprend des variables essentiellement physiologiques et biologiques, et est calculé à l’admission du patient.
tome 38 > n81 > janvier 2009
pneumopathies sous ventilation mécanique dont 62 % ont été diagnostiquées sur des prélèvements distaux protégés (PDP) et 38 % sur des lavages broncho-alvéolaires (LBA). L’appariement a été possible pour 91,3 % de la population étudiée, soit 21 paires infectés-non infectés. Le délai moyen entre l’admission et l’infection était de 10,8 jours. Les caractéristiques cliniques des patients appariés sont dans le tableau I.
que dans le groupe des « non infectés » (médiane à 0 jour) (p = 0,0007) (tableau IV). La dépense en médicaments (tableau V) était significativement supérieure dans le groupe « infectés » (médiane : 1414 s), par comparaison aux « non infectés » (médiane : 877 s) (p = 0,049).
Article original
Effets sur la morbidité et les coûts des pneumopathies nosocomiales à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline en réanimation
Autres infections nosocomiales Score oméga et coût médical total Il n’y avait pas de différence significative en termes de score oméga entre le groupe des « infectés » et le groupe des « non infectés » à SARM, même si la médiane des scores oméga totaux était inférieure chez les « non infectés ». Ces résultats ont été calculés sur 19 paires, ces données n’étant pas disponibles lors du recueil pour les paires 20 et 21. Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes pour le coût médical total (p = 0,35). Ces données sont dans le tableau II.
Durée de séjour et mode de sortie Il n’y avait pas de différence significative sur la durée de séjour. La mortalité en réanimation était significativement plus importante chez les cas que chez les témoins, mais n’était plus différente à la sortie de l’hôpital (tableau III).
Actes coûteux et dépenses en médicaments Nous n’avons pu mettre en évidence de différence significative en termes de consommation d’actes de radiologie de type TDM, ou d’imagerie par résonance magnétique (en réanimation). De la même façon, le nombre de journées de ventilation mécanique, de séances d’hémodialyse ou d’hémofiltration (en réanimation) ne différait pas dans les 2 groupes. Le nombre de journées d’isolement (en réanimation) était significativement plus élevé dans le groupe des « infectés » (médiane à 12 jours)
Dix-sept des 21 patients du groupe « non infectés à SARM » devaient développer une infection nosocomiale, incluant 2 bactériémies et 15 pneumopathies. Parmi ces infections, 8 étaient provoquées par une bactérie multirésistante (dont 5 à Pseudomonas aeruginosa résistant à la ticarcilline, 2 à Enterobacter aerogenes, 1 à staphylocoques à coagulase négative résistant à la méthicilline). Par comparaison, seulement 3 patients du groupe des « infectés à SARM » devaient développer une autre infection nosocomiale, toujours causée par Pseudomonas aeruginosa (3 pneumopathies dont une avec bactériémie). La différence avec le groupe « infectés à SARM » n’était significative que pour les sous-groupes des infections à bactéries multirésistantes (p = 0,013). Le coût de l’antibiothérapie chez les patients témoins infectés avec ces autres bactéries multirésistantes était toujours supérieur à la médiane du coût en antibiotiques de l’ensemble des patients du groupe « non infectés à SAMR ». Pour 6 de ces 8 patients, le coût en antibiotiques était supérieur à la médiane du coût des antibiotiques dans le groupe « infectés à SAMR ».
Discussion L’incidence des infections nosocomiales à SARM en réanimation au CHU de Nancy en 2004 était comprise entre 0,2 et 2,6 % de l’ensemble de ces infections selon le service. En France, selon l’enquête de 2004 du « Réseau alerte investigation surveillance
Tableau II Scores oméga et coût médical total Caractéristiques
Infectés SARM (n = 19)
Patients appariés (n = 19)
p
*
Score v , médiane (Q1–Q3) 1
25 (19–34)
22 (13–28)
0,19
2
9 (6–21)
18 (3–25)
0,46
3
406 (190–508)
258 (144–348)
0,05
Total
435 (218–579)
281 (231–419)
0,55
8915 (7464–12640)
8398 (5555–10756)
0,35
Coût médical total (s), médiane (Q1–Q3)
tome 38 > n81 > janvier 2009
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Q1 : 25e percentile ; Q3 : 75e percentile. * Score v = oméga : indice représentant l’utilisation d’actes diagnostiques et thérapeutiques, séparé en 3 composantes : v1, procédure enregistrée une seule fois durant le séjour en réanimation ; v2, actes essentiellement radiologiques enregistrés chaque fois qu’ils sont réalisés, et v3, procédures enregistrées chaque jour, comme l’isolement contre les bactéries multirésistantes ou la surveillance continue, et reflétant indirectement la durée de séjour en réanimation.
A Larue, C Loos-Ayav, N Jay, N Commun, C Rabaud, P-É Bollaert
Tableau III Durées de séjour et modes de sortie Caractéristiques
Infectés SARM (n = 21)
Patients appariés (n = 21)
p
Durée médiane (jours) de séjour en réanimation (Q1–Q3) Tous les patients (n = 21)
17 (14–28)
18 (15–24)
0,49
Patients survivants (n = 11)
15 (13–25)
18 (12–24)
0,93
24 (13–55)
25 (12–35)
0,71
26 (13–55)
31,5 (14–64)
0,87
Tous les patients (n = 21)
41 (28–62)
43 (34–69)
0,93
Patients survivants (n = 11)
43 (31–62)
46 (38–83)
0,91
Nombre de décès en réanimation
6 (29 %)
1 (5 %)
0,03
Nombre de décès pendant l’hospitalisation
8 (38 %)
6 (29 %)
0,41
Total
21
21
Décès
8
6
Domicile
9
7
Rééducation
3
4
Moyen ou long séjour hors service de rééducation
1
4
Durée médiane (jours) de séjour en court séjour hors réanimation (Q1–Q3) Tous les patients (n = 15/n = 19) Patients survivants (n = 10)
*
Durée médiane (jours) de séjour en court séjour total (Q1–Q3)
Mode de sortie de l’hôpital
0,63
Q1 : 25e percentile ; Q3 : 75e percentile. * Un patient a été transféré directement de réanimation en long séjour, il appartient bien à une paire survivante mais sort de l’étude.
30
des infections nosocomiales » (RAISIN-REA), l’incidence des infections nosocomiales à SARM en réanimation (tous sites infectés) était d’environ 10 % (le rapport SARM/SA étant à 48 %) de l’ensemble et d’un taux similaire si l’on ne considère que les pneumopathies nosocomiales à SARM en réanimation. Les résultats d’incidence de cette étude sont donc cohérents avec les données nationales. Dans notre étude, nous avons observé que les pneumopathies à SARM acquises en réanimation semblaient n’avoir aucun effet, ni sur la durée de séjour en réanimation, ni sur la durée totale d’hospitalisation en aval de la prise en charge en réanimation. Si elles majoraient la mortalité en réanimation, elles ne l’influençaient pas lorsque celle-ci était mesurée la sortie de l’hôpital. Enfin, si l’on cumule les dépenses évaluées par le modèle oméga et les dépenses pharmaceutiques, on objective un surcoût relativement modeste, probablement < 1000 s par séjour en réanimation. Nous n’avons pas pu démontrer de surcroît important de morbidité ou de mortalité imputable aux pneumopathies nosocomiales à SARM.
Ces résultats contrastent assez nettement avec ceux des études antérieures sur le sujet, que celles-ci se soient intéressées à la comparaison entre patients ayant une infection à SARM et des patients non infectés à SARM [4,5] ou à celle de patients ayant une infection à SARM avec des patients infectés avec des staphylocoques méthicillinosensibles [6–17]. Onze de ces études ont étudié l’influence sur la mortalité : 7 d’entre elles ont mis en évidence un taux de mortalité plus élevé dans le groupe des infections nosocomiales à SARM [4,7,9,12,14,15,18], et 4 un taux similaire dans les 2 groupes [10,13,16,17]. Une méta-analyse a confirmé que le caractère méthicillinorésistant des staphylocoques isolés lors de bactériémies nosocomiales était un facteur de surmortalité [18]. Dix études ont étudié l’influence sur la durée d’hospitalisation ; elles ont toutes mis en évidence une durée moyenne de séjour significativement allongée dans le groupe « infectés à SARM » [4,7,8,10–12,14–17]. Huit études ont évalué le coût imputable aux infections nosocomiales à SARM : 7 d’entre elles ont estimé que les infections nosocomiales entraînaient un surcoût significatif [4–8,11,15] et une n’a pas pu mettre en évidence de différence significative [12]. tome 38 > n81 > janvier 2009
Tableau IV Actes de radiologie et autres actes coûteux Caractéristiques
Infectés SARM (n = 21)
Patients appariés (n = 21)
p
1 (0–2)
1 (0–2)
0,82
Nombre de patients ayant eu une ventilation mécanique
20 (95 %)
19 (90 %)
0,56
Nombre médian de jours de ventilation par patient (Q1–Q3)
15 (10–23)
13 (6–23)
0,34
Nombre de patients ayant eu une hémodialyse
1 (5 %)
1 (5 %)
1,00
Nombre de patients ayant eu une hémofiltration
6 (29 %)
3 (14 %)
0,26
Nombre médian de déplacements par patient en radiologie pour TDM et/ou IRM (Q1,Q3)
0 (0–1)
0 (0–0)
0,23
Nombre de patients ayant eu des journées d’IBMR
20 (95 %)
8 (38 %)
0,0005
Nombre de jours d’IBMR par patient, médiane (Q1–Q3)
12 (7–20)
0 (0–5)
0,0007
Nombre médian de séances d’hémodialyse et/ou journées d’hémofiltration (Q1–Q3)
Article original
Effets sur la morbidité et les coûts des pneumopathies nosocomiales à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline en réanimation
Q1 : 25e percentile ; Q3 : 75e percentile ; IBMR : isolement contre les bactéries multirésistantes.
Tableau V Coût en antibiotiques et médicaments coûteux Caractéristiques Nombre de patients ayant eu une antibiothérapie IV Nombre médian de jours d’ATB administrés par patient (Q1-Q3) Coût médian en ATB en s par patient (Q1–Q3) Nombre de patients ayant reçu des PSL Nombre médian de PSL administrés par patient (Q1–Q3) Coût médian en PSL (en s) par patient (Q1–Q3) Nombre de patients ayant eu des PSS et/ou drotrécogine Coût total pharmaceutique médian en s par patient (Q1–Q3)
Infectés SARM (n = 21) 21 (100 %)
Patients appariés (n = 21)
p
19 (90 %)
0,30
24 (15–35)
16 (10–34)
0,78
1047 (203–1732)
359 (80–1685)
0,74
18 (86 %)
14 (67 %)
0,21
4 (2–11)
3 (0–8)
0,42
537 (336–1344)
336 (0–1008)
0,09
4 (19 %)
1 (5 %)
0,18
1414 (795–4349)
877 (687–2496)
0,049
Q1 : 25e percentile ; Q3 : 75e percentile ; ATB : antibiotiques ; PSL : produits sanguins labiles ; PSS : produits sanguins stables.
tome 38 > n81 > janvier 2009
est lié à la gravité sous-jacente (comorbidité, sévérité de la maladie aiguë) [22,23]. Ceci explique que dans nombre d’études en réanimation, la surmortalité attribuable aux infections nosocomiales ne soit pas significative, qu’il s’agisse de bactériémies [24,25] ou de pneumopathies [17,26]. Il est possible d’en rapprocher le fait que, dans notre étude, la mortalité en réanimation était augmentée, mais pas la mortalité hospitalière, la maladie sous-jacente ayant sans doute plus de poids que l’infection nosocomiale. Lorsque l’on s’intéresse spécifiquement aux infections à SARM, on observe que dans le travail de Chaix et al. [4], de méthodologie assez proche de la nôtre, mortalité hospitalière, durée de séjour et coûts sont significativement augmentés chez les patients infectés à SARM par rapport aux témoins. Plusieurs différences peuvent justifier ces discordances : les patients inclus y étaient moins graves,
31
Pourquoi l’impact des infections à SAMR reste-t-il aussi modeste dans cette étude par comparaison avec les données de la littérature ? Plusieurs hypothèses explicatives doivent être envisagées. Les études antérieures se sont essentiellement intéressées à une population plus générale de patients, donc globalement moins grave que celle de réanimation : population hospitalière générale, malades chirurgicaux beaucoup plus souvent que la population de réanimation. L’impact propre d’une infection nosocomiale sur la mortalité est sans doute dépendant du type d’infection et surtout de la gravité sousjacente du patient ; ainsi l’infection peut aggraver fortement l’état d’un patient en situation assez précaire, mais non gravissime et à l’opposé peut ne guère changer le pronostic d’un patient à l’état déjà très grave avant l’infection [21]. De plus, le risque de survenue de l’infection nosocomiale en réanimation
A Larue, C Loos-Ayav, N Jay, N Commun, C Rabaud, P-É Bollaert
leur mortalité prédite par l’IGS II étant d’environ 25 % (contre 35–40 % ici), les patients y avaient différents types d’infections nosocomiales à SARM alors que nous n’avons observé que des pneumopathies. En particulier, 1/3 des patients avaient une bactériémie à SARM, ce type d’infection semblant être un facteur de surmortalité [27]. Ici, le coût des actes diagnostiques et thérapeutiques qui seraient directement imputables à l’infection nosocomiale à SARM était dilué parmi le coût des actes de réanimation en rapport avec le motif d’entrée dans le service. Les patients appartenant au groupe « non infectés à SARM » nécessitent également une prise en charge coûteuse, en termes de consommation en antibiotiques et en produits sanguins, les autres infections nosocomiales potentiellement contractées par de tels patients nécessitant des prises en charge spécifiques très coûteuses, parfois plus coûteuses encore que celles des infections à SARM. En effet, 80 % de ces patients non infectés à SARM ont développé des infections nosocomiales, dont 47 % à bactéries multirésistantes (autres que SARM). Cette même étude réalisée dans un service de court séjour autre que la réanimation aurait peut-être pu mettre en évidence une différence de coût significative, le « prix de journée » y étant moins important, la prescription d’actes coûteux (comme la ventilation mécanique, la surveillance continue, l’hémodialyse, les demandes de TDM ou d’IRM, etc.) y étant moins fréquente qu’en service de réanimation, voire inexistante. Enfin cette étude a été réalisée dans les services de réanimation plusieurs années après qu’une politique de prévention de la transmission du SARM ait été mise en place. Les suivis épidémiologiques réalisés dans certains de ces services ont montré que si le taux de colonisation par le SARM était resté stable chez les patients admis en réanimation, le taux des infections nosocomiales à SARM en réanimation avait baissé, ainsi que leur type puisque nous n’avons pu observer que des pneumopathies à l’exclusion de tout autre type d’infection. À l’inverse, on peut se demander si la politique de protection contre le SARM n’a pas facilité l’occurrence des infections dues à d’autres bactéries multirésistantes dont les modes de dissémination épidémique sont différents de ceux du SARM.
Cette étude doit être interprétée en tenant compte de ses limites méthodologiques. Son caractère rétrospectif ne peut exclure formellement un biais d’identification de l’infection pour certains patients. La restriction de la période d’étude à l’année 2004, si elle a permis de simplifier l’étude des coûts, a restreint le nombre de patients, ce qui a peut-être empêché de mettre en évidence des différences réelles de coût. Elles seraient cependant de portée beaucoup plus modeste que ce qui a été observé dans la plupart des autres études. Il est également possible que les critères d’appariement utilisés ne soient pas suffisamment ajustés au risque de mortalité. L’évaluation du coût médical total a été établie sur un modèle développé il y a près de 10 ans ; il ne prend pas en compte les coûts salariaux, sous-estimant sans doute nettement les coûts réels, mais n’influençant qu’assez peu les différences entre les 2 groupes de patients. Cette étude n’a pas permis de déterminer la morbidité liée à la méthicillinorésistance du germe. Dans des travaux ayant comparé un groupe de patients avec pneumopathie nosocomiale à SARM et un groupe avec pneumopathie à staphylocoque méthicillinosensible, la mortalité ne différait pas [28,29], mais la durée de séjour était augmentée dans le groupe SARM [17]. En conclusion, les pneumopathies acquises à SARM en réanimation n’entraînent pas de surcroît de morbidité et de mortalité hospitalières, bien qu’augmentant sans doute, mais de façon assez modeste, les coûts en consommables médicaux. Cette constatation est à mettre sur le compte de la survenue de ce type d’infection chez une population ayant une gravité sousjacente élevée, ce qui explique que la population de témoins développe aussi fréquemment des infections nosocomiales à d’autres germes, incluant une proportion importante de germes multirésistants. Ces conclusions mériteraient confirmation sur une étude à plus grande échelle. Enfin, elles ne peuvent en aucun cas être étendues à d’autres types d’infections nosocomiales à SARM, ni à des populations de malades moins graves. Conflits d’intérêts : aucun
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Article original
Effets sur la morbidité et les coûts des pneumopathies nosocomiales à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline en réanimation