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Évaluation du saignement des fractures pertrochantériennes ostéosynthésées par clou Gamma
Résumés des communications En préopératoire, 83 % des patients vivaient à domicile et 92 % marchaient sans aide. Leur MMS moyen était de 22 points et le Parker moyen de 6,9/9. La durée moyenne de séjour était de 12 jours avec un retour à leur lieu de vie antérieur à j47 en moyenne et un séjour en rééducation pour 67 % d’entre eux. Au dernier recul, 16 patients ont été perdus de vue, 34 étaient décédés dont 13 dans les 3 premiers mois. La mortalité était significativement liée à l’âge, au lieu de vie, aux comorbidités, à l’état cognitif ainsi qu’à l’autonomie préopératoire. Le taux de complications chirurgicales était de 4,7 % (4 luxations de prothèse, 2 démontages de matériel avec ré-intervention et 2 infections). Une perte d’autonomie a été objectivée par la modification des scores de Parker et Barthel. Discussion et conclusion.— Au total, notre série est comparable à celle de la littérature et particulièrement avec les études faites dans d’autres régions franc ¸aises en termes de mortalité, avec une perte d’autonomie majeure ainsi qu’une augmentation de la mortalité au cours de la première année et un changement du lieu de vie donnée corrélée principalement avec l’état de santé général préopératoire. doi:10.1016/j.rcot.2011.08.167 175
Peut-on prévoir la mortalité chez les patients présentant une fracture de la hanche ?
Jean-Christophe Bel ∗ , Damien Pourre , Christophe Chevillotte , Mathieu Guyard , Jean-Paul Carret Département de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital E. Herriot, pavillons G et T-5, place D’Arsonval, 69003 Lyon, France ∗ Auteur
correspondant. Introduction.— Depuis 1980, la mortalité des patients pris en charge pour fracture de hanche ne diminue pas et reste élevée : 24 % à 6 mois (symposium Sofcot 2002, les fractures des sujets âgés > 80 ans), 18 à 52 % à 1 an dans la littérature. Une explication est l’augmentation de l’âge des patients mais elle n’est pas la seule. Connaître tous les facteurs intrinsèques et extrinsèques au patient tout au long de la prise en charge ou un score permettrait-il de prévoir de fac ¸on simple la mortalité après fracture de hanche ? Patients.— L’épidémiologie montre que pour ces patients avec fracture de hanche, 1/3 des >75 ans et 1/2 des >85 ans sont coronariens asymptomatiques, ont une cardiopathie ischémique, une BPCO, un diabète. Deux sur trois ont des comorbidités : 75 % sont insuffisants rénaux, 50 % anémiés, 38 % dénutris avec diminution des défenses immunitaires favorisant les infections. Les troubles cognitifs sont fréquents. Beaucoup vivent en institution. Méthodes.— Le Nottingham Hip Fracture Score (NHFS) employé a été conc ¸u sur une étude de cohorte de 4967 fractures de hanche pendant 7 ans. Une étude de régression logistique univariée a sélectionné les variables indépendantes qui sont des indicateurs de mortalité à 30 jours, puis une régression logistique multivariée a été appliquée aux données pour construire et valider le système de score. À la prise en charge de nos patients, ces variables (âge ≥86 ans soit 4 points, sexe masculin, comorbidités ≥ 2, minimental test score ≤6, hémoglobine à l’admission ≤10 g/dL-1 , vie en institution, présence d’un cancer, soit chacune 1 point) sont notées. Résultats.— Les points attribués à ces variables sont introduits dans un calcul simple aboutissant au score de risque NHFS variant de 3 à 10, correspondant à une probabilité de mortalité de 4 % à 57 % à 30 jours. Discussion.— Deux scores prédictifs de mortalité à 30 jours, publiés, validés, existent : le Charlson Comorbidity Index basé sur l’étude des comorbidités et le NHFS. Une bonne concordance (X2, p = 0,7) existe entre le nombre de décès observés à 30 jours et le nombre de décès prédits par le NHFS.
S307 Conclusion.— Lors de fracture de hanche, l’état de santé physique et mentale, les pathologies associées sont des facteurs péjoratifs de mortalité peu modifiables. Les détecter, les exploiter systématiquement à travers un score de risque simple, spécifique, validé, permet de prévoir la mortalité de tous nos patients, d’informer les familles et d’améliorer la prise en charge de ces facteurs. doi:10.1016/j.rcot.2011.08.168 176
Intérêt du dosage de la CRP préopératoire dans la prévention des infections après arthroplastie intermédiaire de hanche: étude rétrospective multicentrique
Julien Uhring ∗ , Jonathan Buchheit Service orthopédie, traumatologie et chirurgie plastique, CHU Jean-Minjoz, 2, boulevard Fleming, 25030 Besancon, France ∗ Auteur
correspondant. Introduction.— Les recommandations actuelles nous poussent à opérer rapidement les fractures du col fémoral, opérant parfois des patients avec une infection latente, responsable par ailleurs de la chute. Nous avons évalué l’incidence de survenue des infections sur PIH en fonction du taux de CRP en préopératoire Matériels et méthode.— Une étude rétrospective multicentrique (2 centres, 260 patients sur 2 ans) nous a permis d’évaluer la survenue d’infection de PIH. La première année, le taux préopératoire de CRP n’était pas considéré pour programmer l’intervention; la deuxième année, une CRP préopératoire supérieur à 50 mg/L reportait l’intervention afin de rechercher et traiter une infection. Résultats.— Le taux d’infection des PIH dans cette série est de 7,6 % (20/260) avec 50 % de décès dans les 6 mois en cas d’infection. Sur les 20 infections, 7 n’avaient pas de CRP préopératoire, sur les 13 autres, 10 avaient une CRP > 50 à l’arrivée ou en préopératoire (77 %). L’année sans prise en compte de la CRP: 59/143 patients opérés avaient une CRP préopératoire (41 %) et 29 patients ont été opérés avec une CRP > 50; sur les 11 infections, 2 patients avec CRP > 50, 3 patients avec CRP < 50, 6 sans CRP. L’année avec prise en compte de la CRP: 104/117 patients avaient une CRP préopératoire (89 %) et 30 patients avec une CRP > 50 à l’arrivée ont été repoussés. Finalement, 16/30 patients ont été opérés avec une CRP > 50. Sur 9 infections, 5 patients avaient une CRP > 50 à l’arrivée et qui a ensuite diminué; 3 patients avec CRP préopératoire > 50 et qui ont, malgré tout, été opérés; 1 sans CRP. La considération préopératoire de la CRP a entraîné un allongement du délai opératoire d’un facteur 2 à 9. Discussion.— La valeur de la CRP seule ne constitue pas un facteur prédictif préopératoire spécifique d’infection prothétique même si 69 % des infections de PIH avaient une CRP > 50 avant l’intervention. L’allongement du délai opératoire secondaire à l’analyse de la CRP, n’est pas sans conséquences pour la population étudiée. Seules 2 études évaluent l’intérêt de la CRP, mais en chirurgie réglée (PTH). Celle de Pfitzner étudie le rapport entre la survenue d’infection sur PTH et l’élévation de la CRP en préopératoire et celle de Hao Shen sur l’évolution de la CRP avant et après remplacement prothétique. L’élaboration et la validation de nouveaux outils de dépistage infectieux est nécessaire. Conclusion.— La CRP ne constitue pas un facteur prédictif préopératoire d’infection prothétique. doi:10.1016/j.rcot.2011.08.169 177
Évaluation du saignement des fractures pertrochantériennes ostéosynthésées par clou Gamma
Laurent Geiss ∗ , Nicolas Reina , Franc ¸ois Molinier , Jean-Michel Laffosse , Étienne Cavaignac , Philippe Chiron , Jean Puget
S308
86e réunion annuelle de la Société franc ¸aise de chirurgie orthopédique et traumatologique
Service d’orthopédie, CHU Rangueil, 1, avenue J.-Poulhès, 31059 Toulouse, cedex 09 France ∗ Auteur
correspondant. Introduction.— Notre objectif a été de déterminer le saignement réel des fractures du massif trochantérien ostéosynthésées par clou Gamma et d’identifier les facteurs l’influenc ¸ant. Matériel.— Une étude rétrospective et continue de 180 patients, présentant une fracture pertrochanterienne isolée, ostéosynthésées par clou Gamma3, a permis de recueillir des données de pertes sanguines, mais aussi épidémiologiques, type fracturaire, comorbidités, traitements préopératoires, données opératoires et de l’anticoagulation préventive postopératoire. Méthode.— L’analyse du saignement réel a été effectuée selon la formule décrite par Brecher (volume de globules rouges perdus = volume sanguin total × (Hctini-HctJ5) + Ntransf × 0,2). Un test statistique de Student a été appliqué aux différents facteurs de risques. Résultats.— Âge moyen 84,5 ans (± 10,9), 41 % ASA 3 ou 4, 22 % de fracture Evans 1 ou 2, 10 % Evans 3, 29 % Evans 4 et 49 % Evans 5. À j5 : taux de transfusion = 63 %, perte moyenne de GR = 550 mL (± 0,239 mL) soit 39,5 % du volume préopératoire de GR. Il n’y avait pas de corrélation statistiquement significative entre le saignement et : le poids, les comorbidités (antécédents respiratoires, cardiovasculaires et neurologiques, score ASA), la prise de Plavix ou d’AVK en préopératoire, le type d’anesthésie, le temps opératoire et l’alésage. Les facteurs de risques significatifs pour l’augmentation du saignement (p < 0,05) sont : une fracture du grand trochanter associée (Evans 3 ou 5) (+39 % à +49 % de perte), le sexe féminin (+32 %), l’âge > 85ans (+21 %), une insuffisance rénale sévère (+27 %), un délai opératoire ≤ 24 h en cas de prise d’Aspegic (+31 %), une anticoagulation préventive postopératoire non adaptée à la fonction rénale (+24 %). Discussion.— Une marge d’erreur est liée au retard de l’équilibre hémodynamique à 5 jours. Cette étude met en évidence le risque accru de saignement en fonction de la comminution fracturaire, de facteurs individuels (âge, sexe, insuffisance rénale). Il semble essentiel d’adapter le délai opératoire au traitement personnel du patient et de calculer systématiquement la clairance de la créatinine. Enfin l’enclouage centro-médullaire participe également au saignement pour des raisons anatomiques : triple abord, traversée du complexe Gluteus, lésions du pédicule circonflexe, distraction des fragments osseux fracturés, lésions des artères perforantes terminales par les vis de verrouillage. Conclusion.— Ces résultats originaux, jusqu’ici non individualisés, permettent au chirurgien orthopédiste de porter une attention particulière à l’existence de sujets à risque de saignement qui doivent faire réfléchir au mode d’ostéosynthèse le plus adapté, au meilleur délai d’intervention, et à l’adaptation du suivi postopératoire. doi:10.1016/j.rcot.2011.08.170 178
L’enclouage verrouillé des fractures trochantériennes : peut-on continuer à confier cette ostéosynthèse pour traumatisés seniors à des opérateurs juniors ? Laurent Bedès ∗ , Stéphanie Delclaux , Aloïs Espié , Laurent Maubisson , Mathieu Lecoq , Pierre Mansat , Paul Bonnevialle Institut de l’appareil locomoteur, unité de Purpan, CHU Toulouse, 31059 Toulouse, France ∗ Auteur
correspondant. L’ostéosynthèse des fractures trochantériennes est confiée à des opérateurs juniors dans la plupart des centres hospitaliers universitaires. Elle fait appel aux vis-plaques ou à l’enclouage verrouillé ; celui-ci serait grevé de complications mécaniques plus fréquentes (Parker Cochrane 2010). À partir d’une série rétrospective sur une
seule année civile, les buts de cette étude étaient de vérifier la qualité des poses, le retentissement d’un défaut technique et les résultats au recul de 1 an concernant une population âgée. En 2009, 112 fractures trochantériennes ont été opérées par clou verrouillé court Gamma III. La pose a été réalisée 8 fois sur 10 par 12 internes. Les données cliniques et les critères anatomiques — réduction, centrage de la vis cervicale face/profil — ont fait l’objet d’une analyse statistique par le logiciel SPSS. La population était féminine 8 fois sur 10, l’âge moyen de 86,8 ans (70 à 101), le Parker médian à 5, et le ASA à 3 dont 56 % > 3. Les fractures se répartissaient en 40 % type A1 de l’AO, 48 % A2 et 10 % A3. Le délai médian d’intervention a été de 1 jour. Les pertes sanguines moyennes étaient de 409 mL ; 51 % des patients ont été transfusés de 1,28 culots en moyenne. Avant l’intervention, 49 % de patients avaient un hématocrite inférieur à la normale. La réduction était optimale dans 62 %imparfaite 31 % et mauvaise 7 %. La vis était centrée dans 63,5 %, inférieure 31,3 %, supérieure dans 5,2 % ; de profil elle était centrée dans 86,5 % des montages, 10,4 % antérieure, 3,1 % postérieure. Une situation optimale de la réduction et du centrage était obtenue dans 43,75 %, sans corrélation entre les opérateurs juniors et seniors. Un décès périopératoire est survenu chez 6,3 % patients et chez 8,1 % la première année ; ses facteurs prédictifs étaient le Parker et le ASA (p < 0,032. Des complications postopératoires ont intéressé 12 % des patients (dont 6,3 % neurologiques, 1,8 % thromboemboliques, 5,4 % cardio-pulmonaires). Quatre démontages se sont produits, dont un après une mauvaise réduction, et un après centrage incorrect de la vis. Il n’y a eu aucune fracture secondaire sous le clou. Le score de Parker final médian est 4, soit une chute 1 point ; 8,9 % des patients supplémentaires ont été institutionnalisés. En respectant la technique originelle et grâce à l’amélioration des implants cette chirurgie est fiable et reproductible même pour les opérateurs en formation sous réserve qu’ils soient scrupuleusement enseignés. doi:10.1016/j.rcot.2011.08.171
179
Étude muticentrique prospective de fractures pertrochantériennes ostéosynthésées par vis plaque modulaire verouillée, la vis plaque Traumax : à propos de 168 cas
Nicolas Reina ∗ , Philippe Chiron , Levon Doursounian , Jean-Michel Frieh , Jean-Michel Laffosse , Bertrand Cherrier , Michel Allizard , Patrick Coipeau , Yaacoub Daaboul , Daniel Vogeli , Mario Goldzak , Guy Pietu 1, avenue J.-Poulhès, 31059 Toulouse, France ∗ Auteur
correspondant. Introduction.— La vis plaque Traumax© , à canon modulaire, à vis métaphysaires bloquées par système Surfix, permet l’ostéosynthèse des fractures de l’extrémité supérieure du fémur par un abord unique latéral minimal invasif. Matériel.— Notre série prospective continue et multicentrique comprend 168 patients présentant une fracture pertrochantérienne ostéosynthésée par la vis plaque Traumax© . Méthodes.— Les patients ont été évalués en périopératoire puis à 5 jours, 3 et 6 mois. Réduction et positionnement des implants ont été étudiés ainsi que les pertes sanguines et les taux transfusionnels. Enfin, les scores cliniques ont permis d’évaluer la perte d’autonomie. Résultats.— Les patients de 80,8 ans ± 12,5[36—102] étaient 67,5 % de femmes ayant subi un traumatisme à basse énergie (94 %). Une incision unique de 5,3 cm ± 1,9[3—17] et un temps opératoire de 44,9 min ± 14,2[19—120] ont permis la synthèse. La mise au fauteuil possible à 2,2j ± 1,3[0—9], a permis l’appui complet à
Peut-on prévoir la mortalité chez les patients présentant une fracture de la hanche ?
Jean-Christophe Bel ∗ , Damien Pourre , Christophe Chevillotte , Mathieu Guyard , Jean-Paul Carret Département de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital E. Herriot, pavillons G et T-5, place D’Arsonval, 69003 Lyon, France ∗ Auteur
correspondant. Introduction.— Depuis 1980, la mortalité des patients pris en charge pour fracture de hanche ne diminue pas et reste élevée : 24 % à 6 mois (symposium Sofcot 2002, les fractures des sujets âgés > 80 ans), 18 à 52 % à 1 an dans la littérature. Une explication est l’augmentation de l’âge des patients mais elle n’est pas la seule. Connaître tous les facteurs intrinsèques et extrinsèques au patient tout au long de la prise en charge ou un score permettrait-il de prévoir de fac ¸on simple la mortalité après fracture de hanche ? Patients.— L’épidémiologie montre que pour ces patients avec fracture de hanche, 1/3 des >75 ans et 1/2 des >85 ans sont coronariens asymptomatiques, ont une cardiopathie ischémique, une BPCO, un diabète. Deux sur trois ont des comorbidités : 75 % sont insuffisants rénaux, 50 % anémiés, 38 % dénutris avec diminution des défenses immunitaires favorisant les infections. Les troubles cognitifs sont fréquents. Beaucoup vivent en institution. Méthodes.— Le Nottingham Hip Fracture Score (NHFS) employé a été conc ¸u sur une étude de cohorte de 4967 fractures de hanche pendant 7 ans. Une étude de régression logistique univariée a sélectionné les variables indépendantes qui sont des indicateurs de mortalité à 30 jours, puis une régression logistique multivariée a été appliquée aux données pour construire et valider le système de score. À la prise en charge de nos patients, ces variables (âge ≥86 ans soit 4 points, sexe masculin, comorbidités ≥ 2, minimental test score ≤6, hémoglobine à l’admission ≤10 g/dL-1 , vie en institution, présence d’un cancer, soit chacune 1 point) sont notées. Résultats.— Les points attribués à ces variables sont introduits dans un calcul simple aboutissant au score de risque NHFS variant de 3 à 10, correspondant à une probabilité de mortalité de 4 % à 57 % à 30 jours. Discussion.— Deux scores prédictifs de mortalité à 30 jours, publiés, validés, existent : le Charlson Comorbidity Index basé sur l’étude des comorbidités et le NHFS. Une bonne concordance (X2, p = 0,7) existe entre le nombre de décès observés à 30 jours et le nombre de décès prédits par le NHFS.
S307 Conclusion.— Lors de fracture de hanche, l’état de santé physique et mentale, les pathologies associées sont des facteurs péjoratifs de mortalité peu modifiables. Les détecter, les exploiter systématiquement à travers un score de risque simple, spécifique, validé, permet de prévoir la mortalité de tous nos patients, d’informer les familles et d’améliorer la prise en charge de ces facteurs. doi:10.1016/j.rcot.2011.08.168 176
Intérêt du dosage de la CRP préopératoire dans la prévention des infections après arthroplastie intermédiaire de hanche: étude rétrospective multicentrique
Julien Uhring ∗ , Jonathan Buchheit Service orthopédie, traumatologie et chirurgie plastique, CHU Jean-Minjoz, 2, boulevard Fleming, 25030 Besancon, France ∗ Auteur
correspondant. Introduction.— Les recommandations actuelles nous poussent à opérer rapidement les fractures du col fémoral, opérant parfois des patients avec une infection latente, responsable par ailleurs de la chute. Nous avons évalué l’incidence de survenue des infections sur PIH en fonction du taux de CRP en préopératoire Matériels et méthode.— Une étude rétrospective multicentrique (2 centres, 260 patients sur 2 ans) nous a permis d’évaluer la survenue d’infection de PIH. La première année, le taux préopératoire de CRP n’était pas considéré pour programmer l’intervention; la deuxième année, une CRP préopératoire supérieur à 50 mg/L reportait l’intervention afin de rechercher et traiter une infection. Résultats.— Le taux d’infection des PIH dans cette série est de 7,6 % (20/260) avec 50 % de décès dans les 6 mois en cas d’infection. Sur les 20 infections, 7 n’avaient pas de CRP préopératoire, sur les 13 autres, 10 avaient une CRP > 50 à l’arrivée ou en préopératoire (77 %). L’année sans prise en compte de la CRP: 59/143 patients opérés avaient une CRP préopératoire (41 %) et 29 patients ont été opérés avec une CRP > 50; sur les 11 infections, 2 patients avec CRP > 50, 3 patients avec CRP < 50, 6 sans CRP. L’année avec prise en compte de la CRP: 104/117 patients avaient une CRP préopératoire (89 %) et 30 patients avec une CRP > 50 à l’arrivée ont été repoussés. Finalement, 16/30 patients ont été opérés avec une CRP > 50. Sur 9 infections, 5 patients avaient une CRP > 50 à l’arrivée et qui a ensuite diminué; 3 patients avec CRP préopératoire > 50 et qui ont, malgré tout, été opérés; 1 sans CRP. La considération préopératoire de la CRP a entraîné un allongement du délai opératoire d’un facteur 2 à 9. Discussion.— La valeur de la CRP seule ne constitue pas un facteur prédictif préopératoire spécifique d’infection prothétique même si 69 % des infections de PIH avaient une CRP > 50 avant l’intervention. L’allongement du délai opératoire secondaire à l’analyse de la CRP, n’est pas sans conséquences pour la population étudiée. Seules 2 études évaluent l’intérêt de la CRP, mais en chirurgie réglée (PTH). Celle de Pfitzner étudie le rapport entre la survenue d’infection sur PTH et l’élévation de la CRP en préopératoire et celle de Hao Shen sur l’évolution de la CRP avant et après remplacement prothétique. L’élaboration et la validation de nouveaux outils de dépistage infectieux est nécessaire. Conclusion.— La CRP ne constitue pas un facteur prédictif préopératoire d’infection prothétique. doi:10.1016/j.rcot.2011.08.169 177
Évaluation du saignement des fractures pertrochantériennes ostéosynthésées par clou Gamma
Laurent Geiss ∗ , Nicolas Reina , Franc ¸ois Molinier , Jean-Michel Laffosse , Étienne Cavaignac , Philippe Chiron , Jean Puget
S308
86e réunion annuelle de la Société franc ¸aise de chirurgie orthopédique et traumatologique
Service d’orthopédie, CHU Rangueil, 1, avenue J.-Poulhès, 31059 Toulouse, cedex 09 France ∗ Auteur
correspondant. Introduction.— Notre objectif a été de déterminer le saignement réel des fractures du massif trochantérien ostéosynthésées par clou Gamma et d’identifier les facteurs l’influenc ¸ant. Matériel.— Une étude rétrospective et continue de 180 patients, présentant une fracture pertrochanterienne isolée, ostéosynthésées par clou Gamma3, a permis de recueillir des données de pertes sanguines, mais aussi épidémiologiques, type fracturaire, comorbidités, traitements préopératoires, données opératoires et de l’anticoagulation préventive postopératoire. Méthode.— L’analyse du saignement réel a été effectuée selon la formule décrite par Brecher (volume de globules rouges perdus = volume sanguin total × (Hctini-HctJ5) + Ntransf × 0,2). Un test statistique de Student a été appliqué aux différents facteurs de risques. Résultats.— Âge moyen 84,5 ans (± 10,9), 41 % ASA 3 ou 4, 22 % de fracture Evans 1 ou 2, 10 % Evans 3, 29 % Evans 4 et 49 % Evans 5. À j5 : taux de transfusion = 63 %, perte moyenne de GR = 550 mL (± 0,239 mL) soit 39,5 % du volume préopératoire de GR. Il n’y avait pas de corrélation statistiquement significative entre le saignement et : le poids, les comorbidités (antécédents respiratoires, cardiovasculaires et neurologiques, score ASA), la prise de Plavix ou d’AVK en préopératoire, le type d’anesthésie, le temps opératoire et l’alésage. Les facteurs de risques significatifs pour l’augmentation du saignement (p < 0,05) sont : une fracture du grand trochanter associée (Evans 3 ou 5) (+39 % à +49 % de perte), le sexe féminin (+32 %), l’âge > 85ans (+21 %), une insuffisance rénale sévère (+27 %), un délai opératoire ≤ 24 h en cas de prise d’Aspegic (+31 %), une anticoagulation préventive postopératoire non adaptée à la fonction rénale (+24 %). Discussion.— Une marge d’erreur est liée au retard de l’équilibre hémodynamique à 5 jours. Cette étude met en évidence le risque accru de saignement en fonction de la comminution fracturaire, de facteurs individuels (âge, sexe, insuffisance rénale). Il semble essentiel d’adapter le délai opératoire au traitement personnel du patient et de calculer systématiquement la clairance de la créatinine. Enfin l’enclouage centro-médullaire participe également au saignement pour des raisons anatomiques : triple abord, traversée du complexe Gluteus, lésions du pédicule circonflexe, distraction des fragments osseux fracturés, lésions des artères perforantes terminales par les vis de verrouillage. Conclusion.— Ces résultats originaux, jusqu’ici non individualisés, permettent au chirurgien orthopédiste de porter une attention particulière à l’existence de sujets à risque de saignement qui doivent faire réfléchir au mode d’ostéosynthèse le plus adapté, au meilleur délai d’intervention, et à l’adaptation du suivi postopératoire. doi:10.1016/j.rcot.2011.08.170 178
L’enclouage verrouillé des fractures trochantériennes : peut-on continuer à confier cette ostéosynthèse pour traumatisés seniors à des opérateurs juniors ? Laurent Bedès ∗ , Stéphanie Delclaux , Aloïs Espié , Laurent Maubisson , Mathieu Lecoq , Pierre Mansat , Paul Bonnevialle Institut de l’appareil locomoteur, unité de Purpan, CHU Toulouse, 31059 Toulouse, France ∗ Auteur
correspondant. L’ostéosynthèse des fractures trochantériennes est confiée à des opérateurs juniors dans la plupart des centres hospitaliers universitaires. Elle fait appel aux vis-plaques ou à l’enclouage verrouillé ; celui-ci serait grevé de complications mécaniques plus fréquentes (Parker Cochrane 2010). À partir d’une série rétrospective sur une
seule année civile, les buts de cette étude étaient de vérifier la qualité des poses, le retentissement d’un défaut technique et les résultats au recul de 1 an concernant une population âgée. En 2009, 112 fractures trochantériennes ont été opérées par clou verrouillé court Gamma III. La pose a été réalisée 8 fois sur 10 par 12 internes. Les données cliniques et les critères anatomiques — réduction, centrage de la vis cervicale face/profil — ont fait l’objet d’une analyse statistique par le logiciel SPSS. La population était féminine 8 fois sur 10, l’âge moyen de 86,8 ans (70 à 101), le Parker médian à 5, et le ASA à 3 dont 56 % > 3. Les fractures se répartissaient en 40 % type A1 de l’AO, 48 % A2 et 10 % A3. Le délai médian d’intervention a été de 1 jour. Les pertes sanguines moyennes étaient de 409 mL ; 51 % des patients ont été transfusés de 1,28 culots en moyenne. Avant l’intervention, 49 % de patients avaient un hématocrite inférieur à la normale. La réduction était optimale dans 62 %imparfaite 31 % et mauvaise 7 %. La vis était centrée dans 63,5 %, inférieure 31,3 %, supérieure dans 5,2 % ; de profil elle était centrée dans 86,5 % des montages, 10,4 % antérieure, 3,1 % postérieure. Une situation optimale de la réduction et du centrage était obtenue dans 43,75 %, sans corrélation entre les opérateurs juniors et seniors. Un décès périopératoire est survenu chez 6,3 % patients et chez 8,1 % la première année ; ses facteurs prédictifs étaient le Parker et le ASA (p < 0,032. Des complications postopératoires ont intéressé 12 % des patients (dont 6,3 % neurologiques, 1,8 % thromboemboliques, 5,4 % cardio-pulmonaires). Quatre démontages se sont produits, dont un après une mauvaise réduction, et un après centrage incorrect de la vis. Il n’y a eu aucune fracture secondaire sous le clou. Le score de Parker final médian est 4, soit une chute 1 point ; 8,9 % des patients supplémentaires ont été institutionnalisés. En respectant la technique originelle et grâce à l’amélioration des implants cette chirurgie est fiable et reproductible même pour les opérateurs en formation sous réserve qu’ils soient scrupuleusement enseignés. doi:10.1016/j.rcot.2011.08.171
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Étude muticentrique prospective de fractures pertrochantériennes ostéosynthésées par vis plaque modulaire verouillée, la vis plaque Traumax : à propos de 168 cas
Nicolas Reina ∗ , Philippe Chiron , Levon Doursounian , Jean-Michel Frieh , Jean-Michel Laffosse , Bertrand Cherrier , Michel Allizard , Patrick Coipeau , Yaacoub Daaboul , Daniel Vogeli , Mario Goldzak , Guy Pietu 1, avenue J.-Poulhès, 31059 Toulouse, France ∗ Auteur
correspondant. Introduction.— La vis plaque Traumax© , à canon modulaire, à vis métaphysaires bloquées par système Surfix, permet l’ostéosynthèse des fractures de l’extrémité supérieure du fémur par un abord unique latéral minimal invasif. Matériel.— Notre série prospective continue et multicentrique comprend 168 patients présentant une fracture pertrochantérienne ostéosynthésée par la vis plaque Traumax© . Méthodes.— Les patients ont été évalués en périopératoire puis à 5 jours, 3 et 6 mois. Réduction et positionnement des implants ont été étudiés ainsi que les pertes sanguines et les taux transfusionnels. Enfin, les scores cliniques ont permis d’évaluer la perte d’autonomie. Résultats.— Les patients de 80,8 ans ± 12,5[36—102] étaient 67,5 % de femmes ayant subi un traumatisme à basse énergie (94 %). Une incision unique de 5,3 cm ± 1,9[3—17] et un temps opératoire de 44,9 min ± 14,2[19—120] ont permis la synthèse. La mise au fauteuil possible à 2,2j ± 1,3[0—9], a permis l’appui complet à