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Traitement des fractures de l'humérus par le clou de Marchetti
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© Soci~t~ d"2dition de l'Association d'Enseignement MEdical des H6pitaux de Paris, 1998
Traitement des fractures de l'hum6rus par le clou de Marchetti A propos de 45 cas
C. C H A N T E L O T 1'2, A. BESSON 1, C. FEUGAS 1, K. ELKHOLTI 1, C. FONTAINE 1,2, E. BELTRAND 3 RI~SUMI~ : Entre 1995 et 1997, nous avons implant6 45 clous de Marchetti. I1 s'agissait de 39 fractures traumatiques et de 5 fractures sur os pathologique. Pour le groupe des fractures traumatiques, 7 patients ont 6t6 perdus de vue, l'ige moyen 6tait de 60 ans et 4 patients avaient d6j~ b6n6fici6 d'un autre traitement qui avait 6chou6. 10 fractures 6taient localis6es D1, 8 fractures localis6es D2, 5 fractures localis6es D3 et 16 fractures localis6es D4 selon la classification de Hackethal modifi6e par De La Caffinibre. Le type de fracture a 6t6 class6 selon la classification g6n6rale AO des fractures des os longs: 7 A1, 11 A2, 7 A3, 2 B1, 6 B2, 1 B3, 4 C1, 1 C2. Sur les 32 patients traumatis6s revus avec un recul moyen de 11 mois, nous d6plorons 2 pseudarthroses. Nous avons observ6 7 tr6s bons r6sultats, 15 bons r6sultats, 7 r6sultats passables et 3 mauvais r6sultats (classification de Stewart et Hundley). La dur6e moyenne de consolidation 6tait de 3 mois. La mobilit6 moyenne du coude au recul 6tait de 129 °. Parmi les 3 mauvais r6sultats, nous d6plorons 2 pseudarthroses en zone D4 ayant n6cessit6 une reprise par plaque avec greffe osseuse. Trois fractures supra-condyliennes de la palette sont survenues au cours de l'ablation du clou et nous avons observ6 2 impactions du foyer de fracture m6taphysaire proximal. Cinq patients porteurs d'une m6tastase osseuse ont eu un enclouage dont 1 fois bilat6ral (4 femmes et 1 homme, fige moyen 65 ans). Seuls 2 patients ont pu ~tre revus (3 patients d6c6d6s), ces fractures n'ont pas pos6s de probl6me de consolidation. Contrairement ~ d'autres enclouages, ce mat6riel respecte la coiffe des rotateurs et nous n'avons pas retrouv6 de conflit sousacromial. Le r6sultat fonctionnel global 6tait bon. Les seules complications majeures que nous d6plorons sont les fractures lors de l'ablation du clou. A n n C h i r M a i n ( A n n H a n d S u r g ) , 1998, 17, n ° 2, 165-174. MOTS-CLI~S : Fractures. - H u m 6 r u s . - Enclouage.
Manuscrit regu b la R6daction le 8 d(~cembre 1997. Acceptd ddfinitivement le 23 mars 1998.
1. Service d'Orthopbdie B, H6pital B, CHRU de Lille, Place de Verdun, 59037 LILLE Cedex. 2. Laboratoire d ' A n a t o m i e et d'Organog~nkse, Facultk de M~decine, 1, place de Verdun, 59045 LILLE Cedex. 3. Service d'Orthopkdie-Traumatologie, CHR de Arras, 62000 ARRAS Cedex.
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ANNALS OF HAND
TRAITEMENT DES FRACTURES DE L 'HUMERUS
INTRODUCTION Le traitement des fractures de la diaphyse de hum6rale reste discut6. L'embrochage fascicul6, l'enclouage centro-m6dullaire et l'ost6osynth6se par plaque restent les m6thodes les plus utilis6es [2, 8, 10]. En raison des i n s u f f i s a n c e s et des complications inh6rentes ~ ces m6thodes d'ostdosynth6se, le traitement fonctionnel selon Sarmiento conserve de nombreux d6fenseurs [6, 21]. De m~me la fixation externe, classiquement r6serv6e aux fractures ouvertes et longtemps d6fendue par Burny [4], a 6t6 propos6e par Lenoble [13] comme traitement de premi6re intention. Les progr6s techniques et la diffusion de l'enclouage centro-m6dullaire au niveau du f6mur et du tibia ont permis d'6tendre ses indications au membre sup6rieur [ 18, 20]. En 1989, Marchetti a 6labor6 un clou original: celui-ci est introduit par voie sus-ol6cranienne, son syst6me de
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ANDUPPERLIMB SURGERY
brins expansibles assure un verrouillage proximal, tandis qu'une vis assure le verrouillage distal. Par son introduction r6trograde, le clou de Marchetti respecte la coiffe des rotateurs de l'6paule. Le clou de Marchetti est un mat6riel interm6diaire entre le clou classique et l ' e m b r o c h a g e intram6dullaire (fig. 1 et 2). Son syst~me de brins expansibles est 6quivalent aux broches introduites dans la technique d ' H a c k e t h a l et sa p a r t i e distale p e r m e t le verrouillage. En 1995, nous avons i n t r o d u i t le c l o u de Marchetti au CHRU de Lille et au CHR d'Arras. Les buts de cette 6tude r~trospective 6taient de pr6ciser : 1. le ddlai de consolidation, 2. les complications, 3. les r6sultats f o n c t i o n n e l s sur le coude et l'6paule avec ce mat6riel d'ost6osynth~se.
Fig. 1 et 2. - Photographie de clou de Marchetti avant et apres lib6ration des brins. Fig. 1 and 2. - Photography of the Marchetti nail before and after release of the strands. Fig. 1 y 2. - Fotografia del clavo de Marchetti antes y despues de la liberaci6n de las varillas.
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PATIENTS ET MI~THODE Patients
Entre 1995 et 1997 nous avons implant6 45 clous de Marchetti au CHRU de Lille et au CHR d'Arras. Ces clous ont 6t6 implant6s pour des fractures traumatiques chez 39 patients, et pour 6 fractures sur os pathologique chez 5 patients. Ces 44 patients ont 6t6 op6r6s par des chirurgiens d'exp6rience variable, et la r6vision a 6t6 faite par deux observateurs ind@endants. Parmi les 39 patients op6r6s d'une 16sion traumatique, 7 ont 6t6 perdus de vue. I1 s'agissait de 16 femmes et 23 hommes, d'~ge moyen 60 ans (17-98). Parmi ces 39 patients, 4 avaient d6j~ b6n6fici6 d ' u n autre t r a i t e m e n t qui avait 6chou6 : 1 plaque, 1 embrochage selon M6taizeau, 1 traitement orthop6dique par traction suspension et 1 clou de Seidel d6j~t repris par plaque. Selon la classification de Hackethal modifi6e De La CaffiniSre [5], 10 fractures 6talent localis6es D1, 8 fractures localis6es D2, 5 fractures localis6es D3 et 16 fractures localis6es D4 (tableau I). Le type de fracture a 6t6 class6 selon la classification AO (tableau II) [14] : 7 A1, 11 A2, 7 A3, 2 B1, 6 B2, 1 B3, 4 C1, 1 C2 (fig. 3 et 4).
Fig. 3 e t 4. - F r a c t u r e b i f o c a l e enclou6e et consolidation finale. Fig. 3 and 4. - Nailed bifocal f r a c t u r e and final c o n s o l i d a t i o n . F i g . 3 y 4. - F r a c t u r a b i f o c a l e n c l a v a d a y c o n s o l i d a c i 6 n final.
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TABLEAU I. - Localisation des fractures selon la classification de Hackethal modifi~e De la Caffini~re. TABLE I. - Fracture sites according to the Hackethal classification modified by De la Caffiniere. TABLA I. - Localizaci6n de las fracturas segQn la clasificaci6n de Hackethal modificada por De la Caffiniere. D1
Fracture du col chirurgical
D2
Fracture metaphysaire haute
D3
Fracture de la jonction 1/3 sup&ieur-1/3 moyen de la diaphyse
D4
Fracture du 1/3 moyen de la diaphyse
D5 I Fracture de la jonction 1/3 moyen et 1/3 inferieur de la diaphyse D6 ( Fracture m6taphysaire basse
TABLEAU II. - Classification A O des fractures de I ' h u m & u s . TABLE I1. - AO classification of fractures of the humerus. TABLA I1. - Clasificaci6n A.O. de las fracturas del humero. A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3
-~ ~ --> --~ --> ~ --> --> --~
Fracture Fracture Fracture Fracture Fracture Fracture Fracture Fracture Fracture
spiral/de oblique transversale spirdfde avec troisieme fragment oblique avec troisieme fragment a quatre fragments spirdl'de & plusieurs fragments bifocale comminutive complexe
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Soit au total une majorit6 de fractures du tiers moyen et obliques courtes. Deux patients pr6sentaient une paralysie radiale pr6-op6ratoire qui a r6gress6 au bout de 3 mois. Cinq patients ont eu un enclouage pour fracture pathologique dont 1 fois bilat6ral: 4 femmes et 1 h o m m e , d'fige m o y e n 65 ans (54-79), soit 6 enclouages. I1 s'agissait de 2 n6oplasmes du sein, 1 n6oplasme de la vessie, 1 6pith61ioma amygdalien et 1 my61ome multiple. Mdthode
Technique opdratoire Uintervention a 6t6 r6alis6e sous anesth6sie g6n6rale dans 18 cas et dans 27 cas sous anesth6sie locor6gionale. Quand elle n'6tait pas contre-indiqu6e, la position ventrale 6tait bien tol6r6e par les patients. Le bras du patient 6tait pos6 sur une table suffisamment courte pour pouvoir fl6chir le coude ~t 90 °. La voie d ' a b o r d post6rieure transtricipitale 6tait prolong6e sur 5 cm au-dessus du bec ol6crgmien. La face post6rieure de l'hum6rus 6tait tr6pan6e 2 cm au-dessus de la fossette ol6crfinienne. Le guide d'al6sage 6tait introduit jusqu'au foyer de fracture, puis au-del/l du foyer une fois la r6duction obtenue par manoeuvres externes et sous contr61e d ' u n amplificateur de brillance. Uhum6rus 6tait a16s6 dans sa partie distale jusqu'g la taille adapt6e pour le clou. Pour les fractures pathologiques, nous avons recueilli le tissu osseux issu de l'al6sage pour une analyse anatomo-pathologique. Le clou 6tait ensuite introduit apr6s l'ablation du guide, le passage du foyer de fracture 6tait pratiqu6 sur une fracture r6duite. Une fois le passage effectu6, les brins 6taient lib6r6s et le clou 6tait impact6. Uancillaire permettait un verrouillage distal ais6, mais seulement sur la corticale ant6rieure. A noter que la longueur du clou 6tait appr6ci6e avant l'intervention soft par une radiographie de l'hum6rus controlat6ral, soit en per-op6ratoire grgtce au guide d'al6sage. Nous avons d6plor6 une fissure ascendante de la corticale post6rieure dans le p r o l o n g e m e n t de l'orifice de tr6panation lors de l'introduction du clou. Cette complication n'a eu aucune cons6quence. Le seul incident g~nant fut une fracture perop6ratoire de la palette hum6rale au niveau de l'introduction du clou, sur un my61ome qui envahissait la totalit6 de l'hum6rus. La patiente n'a pas 6t6 reprise et elle est d6c6d6e 15 jours apr~s l'intervention. Le nerf radial n'a jamais 6t6 reper6, la voie d'abord 6tait trop distale par rapport/t son trajet anatomique. Dans les 2 cas de paralysie pre-op6ratoire du nerfradial, nous n'avons pas explor6 le nerf de fa~on syst6matique. Tousles patients qui presentaient une fracture traumatique ont eu une conten-
AND I~pPERLIMB
SURGERY
tion en moyenne de 30 jours (8-120). I1 s'agissait 20 fois d'un appareil de Dujarrier, 4 fois d'un appareil de Sarmiento et 15 fois d'une 6charpe. La dur6e moyenne d'hospitalisation 6tait de 5 j ours, sauf dans le cas de polytraumatisme (seulement 5 dans notre s6rie). Pour les fractures sur os pathologique, les patients ont 6t6 immobilis6s 1 fois par un appareil de Dujarrier, 2 fois par un appareil de Sarmiento et 3 fois par 6charpe. La dur6e de la contention 6tait en moyenne de 23 jours (8-42 jours).
Mdthode d'dvaluation des rOsultats N o u s avons r e c h e r c h 6 des d o u l e u r s (soit l'effort, soit au repos, soit climatique) au niveau du bras, de l'6paule et du coude. Les mobilit6s de l'6paule et du coude du membre bless6 et de l'autre m e m b r e ont 6t6 appr6ci6es selon la cotation de Kapandji [11]. Nous avons cherch6 syst6matiquement des s6quelles de paralysie du nerf radial ou du n e r f a x i l l a i r e par le t e s t i n g m u s c u l a i r e de l ' e n s e m b l e du m e m b r e sup6rieur, ainsi q u ' u n e 16sion de la coiffe des rotateurs pouvant expliquer la diminution de la mobilit6 de l'6paule du membre traumatis6. Le bilan radiographique comportait une radiographie de l'hum6rus complet de face et de profil. Nous avons recherch6 un cal signant la consolidation, une pseudarthrose 6ventuelle, une impaction du foyer de fracture, une migration des brins dans l'articulation gl6no-hum6rale et une angulation frontale ou sagittale du cal. Nous avons utilis6 la classification de Stewart et Hundley pour appr6cier le r6sultat final et global (tableau III).
TABLEAU TABLE
III. -
Classification de Stewart et Hundley.
Ill. - C l a s s i f i c a t i o n o f S t e w a r t a n d H u n d l e y .
TABLA Tr~s bon resultat
II1. - C l a s i f i c a c i 6 n d e S t e w a r t y H u n d l e y . - a b s e n c e de douleur - mobilite normale de 1'6paule et du c o u d e - bon alignement radiographique
Bon resultat
- pas de douleur ou douleur climatique - raideur de 1'6paule et du c o u d e < 20 ° - a n g u l a t i o n < 10 °
Passable
- douleur & I'effort - raideur de I'epaule et du c o u d e entre 20 ° et 40 ° - angulation > 10 °
Mauvais
- douleur permanente - pseudarthrose ou paralysie radiale iatrogene - raideur importante de I'6paule et du c o u d e > 40 °
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ET DU MEMBRE SUPI~RIEUR ANNALS OF HAND AND UPPER LIMB
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RI~SULTATS Trente-deux des 39 patients opdr6s d'une 16sion traumatique, ont 6t6 revus avec un recul moyen de 11 mois (6-31). Le d61ai moyen de consolidation 6tait de 3 mois. A la r6vision, la mobilit6 moyenne du coude 6tait de 135 ° en flexion et -6 ° en extension. Les mobilitds de l'6paule 6taient de 137 ° d'abduction, de 38 ° d'adduction, de 140 ° d'antdpulsion, de 36 ° de r6tropulsion, de 87 ° en rotation interne, et de 40 ° en rotation externe. Selon la class i f i c a t i o n de S t e w a r t et H u n d l e y , nous avons observ6 7 tr6s bons r6sultats, 15 bons r6sultats, 7 r6sultats passables et 3 mauvais r6sultats. Quand au double 6chec de clou de Seidel et de plaque avec pseudarthrose, la patiente avait 6t6 reprise par clou de Marchetti et apport de spongieux autologue, elle a 6t6 revue avec un recul de 6 mois, la consolidation 6tait obtenue. Parmi les 3 mauvais rdsultats, nous d6plorons 2 pseudarthroses en zone D4, classdes A3 (fig. 5). Ces deux cas ont 6t6 repris avec succ6s par
plaque et apport spongieux autologue. Nous avons observ6 2 impactions du foyer de fracture m6taphysaire dont une avec migration des brins dans l'articulation gl6no-humdrale ayant ndcessit6 l'ablation du clou Marchetti apr6s consolidation/t 6 semaines. Parmi les r6sultats passables, le mauvais score correspondait fi une diminution importante de la mobilit6 de l'6paule chez des patients ggds en moyenne de 81 ans (abduction comprise entre 45 ° et 110 ° et ant6pulsion comprise entre 60 ° et 140°). Pour ce m~me groupe, la mobilit6 de l'6paule contro-lat6rale 6tait aussi diminu6e et la localisation de ces fractures 6tait essentiellement en zone DI. Nous n'avons pas constat6 de cal vicieux de plus de 10 ° d a n s le plan frontal sur les clichds radiographiques de l'hum6rus de face. Sur les clichds radiographiques de profil, nous n'avons pas constat6 de d d s a x a t i o n de l ' h u m d r u s . N o u s n ' a v o n s pas retrouv6 de cal vicieux rotatoire lors de l'examen des mobilit6s en rotation interne et externe. L'ablation du clou a 6t6 rdalisde 8 fois et nous ddplorons 3 fractures supra-condyliennes de la palette. Ces fractures ont ndcessit6 une reprise par plaque. A la r6vision, 3 des 5 patients op6rds pour fracture pathologique, 6taient ddc6dds. Les 2 patients revus n'avaient plus de douleur, les fractures 6taient consolid6es (fig. 6 et 7). La dur6e d'hospitalisation 6tait courte, 5 j o u r s en moyenne. Les patients avaient pu poursuivre leur chimioth6rapie, selon le rythme pr6vu. Ils 6taient tous capables de rdaliser les gestes de la vie courante.
DISCUSSION
Fig. 5. - Pseudarthrose sur clou de Marchetti, avec fracture du matdriel au niveau du foyer de pseudarthrose. Fig. 5. - Pseudoarthrosis on Marchetti nail, with fracture of the material at the site of pseudoarthrosis. Fig. 5. - S e u d o a r t r o s i s s o b r e un c l a v o de Marchetti, con fractura del material a nivel del foco de seudoartrosis.
Le clou de Marchetti a pennis d'obtenir la consolidation de 30 des 32 fractures traumatiques et de toutes les fractures pathologiques. Son indication se prate/l tousles types de fracture (fig. 8 et 9). Nous ne r6servons pas ce clou proche de la technique d'Hackethal uniquement pour les polytraumatis6s ou les fractures bifocales [7, 9]. Les 2 pseudarthroses sont survenues chez des patients jeunes sur des fractures simples transversales (A3) en zone D4. En effet, le tiers moyen de la diaphyse hum6rale est la zone off la vascularisation est la plus pr6caire [2], et off le risque de pseudarthrose est le plus important, quel que soit le moyen d'ost6osynth6se [ 15]. Par contre, nous avons 6t6 ~tonn6s de constater que ces pseudarthroses 6taient survenues sur des fractures simples transversales chez des sujets jeunes, alors que toutes les fractures complexes ont consolid6. Les deux pseudarthroses ont 6t6 reprises par plaque avec apport de spongieux et la consolidation a 6t6 obtenue. Le d61ai moyen de consolidation 6tait un peu long par rapport aux autres sdries, m~me par rapport/t des sdries utilisant la plaque comme moyen d'ost6osynth6se.
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ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
ETDU M E M B R E SUP~RIEUR
A N N A L OF S HAND AND UPPER LIMB
SURGERY
Fig. 6 et 7. - Enclouage sur m~tastase osseuse, avec consolidation apr~s radioth~rapie. Fig. 6 and 7. - Nailing of a bone metastasis, with c o n s o l i d a t i o n after radiotherapy. Fig. 6 y 7. - Enclavado en caso de una m e t & s t a s i s 6 s e a , c o n c o n s o l i d a c i 6 n d e s p u ~ s de la radioterapia.
Le seul incident per-op6ratoire g6nant fut une fracture de la palette hum6rale sur un os tumoral. La fracture 6tait li6e ~ la fragilit6 du tissu osseux, mais aussi g l'agressivit6 des al6soirs qui avaient fragilis6 la corticale ant6rieure de l'hum6rus. Depuis cet incident nous pr6conisons une tranch6e plus longue vers le haut au niveau de la corticale post6rieure, pour que l'al6soir ne bute pas sur la corticale ant6rieure. Ainsi l'al6sage se fait directement dans le canal m6dullaire et parall61ement g la diaphyse hum6rale. Nous avons trait6 10 fractures localis6es en D1 par le clou de Marchetti, la seule complication fut 2 migrations des broches dont une fois dans l'articulation. Cette complication est 6galement observ6e dans la technique d'Hackethal. Dans notre s6rie, la migration des broches 6tait li6e/t une impaction du foyer de fracture comminutive m6taphysaire chez des patients 5g6s. C o n t r a i r e m e n t / t la technique d ' H a c k e t h a l , le v e r r o u i l l a g e distal du clou de Marchetti emp~che toute migration des broches, s a u f lors de l ' i m p a c t i o n du foyer de fracture. Concernant, les deux paralysies radiales pr~-op6ratoires, celles-ci ont r6gress6 en quelques semaines apr6s l'intervention. En effet, il s'agissait d'une
paralysie radiale dissoci6e avec une atteinte motrice pure, signant plut6t une neurapraxie par contusion. L ' e n c l o u a g e reste une des causes de paralysie radiale postop6ratoire soit par fausse route avec le guide al6sage ou soit lors de l'al6sage [19]. Pour la mise en place du clou de Marchetti, l'al6sage se fait uniquement sur la partie distale de l'hum6rus, sans franchissement du foyer de fracture. Le foyer de fracture est donc franchi une seule fois, 6vitant les possibles fausses routes de l ' e m b r o c h a g e intram6dullaire. C o n t r a i r e m e n t ~t Alnot et Le Reun [1], nous n'avons pas explor6 directement le nerfradial en cas de paralysie pr6-op6ratoire. Cette attitude reste discut6e, mais lors de l'abord du foyer de fracture pour explorer le nerf radial, il est plus logique de continuer l'intervention par une ost6osynth6se par une plaque, l'abord du foyer faisant perdre l'int6r6t de l'ost6osynth6se/L foyer ferm6. Nous n'avons constat6 aucune infection profonde ou superficielle, mais nous n'avons trait6 aucune fracture ouverte. Nous d6plorons 3 fractures iatrog6nes sur 8 ablations. Les fractures 6taient toujours en regard du point d'introduction du clou (2 fractures sont inter-
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Fig. 8 et 9. - Enclouage sur fracture spiroTde Iongue m~taphyso-diaphysaire, consolidation finale avec bon r6sultat fonctionnel. Fig. 8 and 9. - Nailing of a long, spiral m e t a p h y s o - d i a p h y s e a l fracture. Final consolidation with good functional result. Fig. 8 y 9. - Enclavado de una extensa fractura espiroidea metafiso, consolidacion final con un buen resultado funcional.
venues en cours d'intervention, une s'est produite aprbs l'intervention lors d'un mouvement de rotation externe du bras). Uhum6rus 6tait probablement fragilis6 par le d6fect distal laiss6 ~ la lois par l ' a b l a t i o n du clou, et par le trou de la vis de verrouillage ant6rieur. Ces 3 fractures 6taient des fractures supra-condyliennes simples, synth6s6es par plaque avec un bon r6sultat final. A c e jour, nos indications d'ablation ne concernent plus que les sujets ~g6s. Contrairement/t d'autres enclouages ce mat6riel respecte la coiffe des rotateurs. Dans notre s6rie, la mobilit6 de l'6paule 6tait conserv6e, sauf pour une population de personne d'~ge moyen de 81 ans qui pr6sentait une fracture proximale, avec une mobilit6 de l'6paule controlat6rale limit6e et des 16sions de la coiffe des rotateurs sous-jacentes [16]. Les autres s6ries de clous introduits proximalement montrent les limitations significatives de l'abduction et ant6pulsion [23]. En effet, malgr6 une introduction post6ro-lat6rale pr6conis6e par Seidel, tr6s souvent les patients pr6sentent des signes de 16sion de la coiffe des rotateurs de l'6paule ou un conflit sous-acromial [12]. D'ailleurs, certains auteurs r6alisent syst6matiquement une r6section du ligament coraco-acromial [3]. De plus, l'impaction du clou de Seidel reste difficile ~ appr6cier, car une
introduction trop basse compromet l'ablation du clou avec des risques de 16sions plus importantes au niveau du tubercule majeur lors de la tr6panation pour enlever le clou. Le r6sultat fonctionnel du coude 6tait bon et nous n'avons pas observ6 un d6ficit important de l'extension. L'introduction post6rieure du clou en susol6cr~nien ne semble pas limiter la mobilit6 du coude. D ' a u t r e part, il est reconnu que la technique d' enclouage &foyer ferm6 augmente le risque de cal v i c i e u x en rotation par une r6duction s o u v e n t approximative par manoeuvre externe. Cependant, l'6tude radiographique et l'examen clinique des rotations n ' o n t pas r6v616s de trouble rotatoire majeur. Les angulations frontales du cal 6taient inf6rieures & 10 °. Uensemble de ces cals <n'a eu aucune cons6quence sur le r6sultat fonctionnel final. Nous avons utilis6 le clou de Marchetti pour des fractures sur m6tastase avec de bon r6sultat [ 17]. Cette technique semble peu invasive pour les fractures pathologiques et pour les enclouages pr6ventifs. Elle permet un certain confort pour des patients souvent fragiles et d6sirant un soulagement.
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CONCLUSION Uenclouage d'une diaphyse reste une technique op6ratoire souvent facile par son principe, mais il peut quelque fois se compliquer. Le clou de Marchetti reste un compromis entre la technique d'embrochage centro-m6dullaire (Hackethal) et l'enclouage. I1 a l'avantage d'atre moins fastidieux que la technique d'Hackethal. Son syst~me de verrouillage semble stir. I1 s'oppose largement au
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Er DUMEMBRESUPtR1EUR ANNALS OF HAND ANDUPPERLIMB
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clou/l introduction proximale car il respecte la coiffe des rotateurs. L'introduction par voie susol6cr~nienne ne semble pas modifier la fonction du coude. Uensemble de nos patients est satisfait et les suites op6ratoires ont 6t6 plus simples que lors d'une ost6osynth6se par plaque. Le taux de pseudarthrose, 6cueil des fractures de l'hum6rus, n'est que de 6 % dans notre s6rie. La seule interrogation au vu de notre exp6rience est le risque de fracture ~ l'ablation du mat6riel.
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ANNALES D E CHIRURGIE D E L A MAIN ET DUMEMBRESUPI~RIEUR ANNALS OF HAND ANDUPPERLIMB
SURGERY
1998, 17, n ° 2 TRAITEMENT DES FRA CTURES DE L 'HUMP~RUS
CHANTELOT C., BESSON A., FEUGAS C., ELKttOLTI K., FONTAINE C., BELTRAND E. - Treatment of humerus shaft fractures by means of Marchetti nailing. A series of 45 cases.
(In French). Ann Chir Main (Ann Hand Surg), 1998, 17, n ° 2, 165-174.
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CHANTELOT C., BESSON A., FEUGAS C., ELKHOLTI K., FONTAINE C., BELTRAND E. - Tratamiento de las fracturas del hfimero con un clavo de Marchetti: a prop6sito de 45 casos. Ann Chir Main (Ann Hand Surg), 1998, 17, n ° 2, 165-174.
SUMMARY: Between 1995 and 1997 we implanted 45 Marchetti nails. These nails were implanted for traumatic fractures in 39 patients, but also for pathologic fractures in 5 patients. Among these 39 patients, 7 were lost o f view, the average age was 60 years. Among these 39 patients, 4 have got an other treatment before which failed. 10 fractures were placed D 1, 8 fractures placed D2, 5 fractures placed D3, 16 fractures placed D4 according to the classification o f Hackethal modified by De la Caffini6re. The fracture type was classified according to A. O~ classification : 7 A1, 11 A2, 7 A3, 2 B1, 6 B2, 1 B3, 4 C1, 1 C2. Among the 32 patients reviewed with an average o f follow-up o f 11 months, we have observed 5 very good results, 14 good results, 6 passable results and 3 bad results (classification o f Stewart and Hundley). The average lenght o f consolidation was 3 months. At follow-up the average elbow mobility was 129 ° . Among the 3 bad results, there were 2 pseudarthrosis, in D4 zone. We have got 3 supracondylar fractures during the removal o f the nail and 2 impactions o f the metaphysis fracture. 5 patients had a nailing for pathologic fractures, one o f them bilateral (4 women and one man, average age 65 years). Only two patients were reviewed, the fracture healed without any difference with the traumatic group. Contrary to other nailing, this materiel respects the rotator cuff. The global functionnal result was good.
R E S I ) M E N : E n t r e 1995 y 1997, i m p l a n t a m o s 45 cavos de Marchetti. Se trataba de 39 fracturas de origen traumfitico y 5 fracturas sur un hueso patol6gico. En el grupo de las fracturas traumfiticas, 7 pacientes no se pudieron seguir, la edad promedio era de 60 afios y 4 pacientes habian sido tratados con otro m6todo sin obtenci6n de un buen resultado. Diez fracturas tenian una localizaci6n D 1, 8 en D2, y 16 fracturas en D4 segfin la clasificaci6n de Hackethal modificada por De La Caffini6re. E1 tipo de fractura se clasific6 segfin la clasificaci6n general de la A.O. de fracturas de los huesos largos de la siguiente manera: 7 A1, 1 l A2, 7 A3, 2 B1, 6 B2, 1 B3, 4 C1 y 1 C2. De los 32 pacientes de origen traumfitico, con un seguimiento promedio de 11 meses, lamentamos 2 seudoartrosis. Hemos observado 7 muy buenos resultados, 15 buenos resultados, 7 resultados pasables y 3 malos resultados (clasificaci6n de Stewart y Hundley). E1 tiempo promedio de consolidaci6n fue de 3 meses. E1 movimiento promedio del codo en el examen fue de 129 °. Entre los 3 malos resultados, lamentamos 2 seudoartroses en zona D4 que necesitaron una reintervenci6n mediante placa e injerto 'oseo. Se presentaron 3 fracturas supracondileas de la paleta al momento de la extracci6n del clavo y observamos dos impacciones del foco de fractura metafisario proximal. Cinco pacientes quienes presentaban una met~istasis 6sea recibieron un clavo de los cuales uno bilateral (4 hombre, una mujer, con una edad promedio de 65 afios). Solamente se pudieron controlar 2 pacientes (los otros 3 muertos), estas fracturas no presentaron problemas de consolidaci6n. Contrariamente a otros clavos, este material respeta el m a n g u i t o de los r o t a d o r e s y no se p r e s e n t 6 un conflicto subacromial. E1 resultado funcional global es bueno. Las solas complicaciones mayores que lamentamos son las fracturas al momento de la extracci6n del clavo.
KEY-WORDS : Resection of the radial head. - Muscle strength. - Weighting. - Laterilisation.
PALABRAS-CLAVE: Resecci6n de la cabeza radial - Fuerza muscular - Ponderaci6n - Lateralizaci6n.
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TRAITEMENT DES FRACTURES DE L "HUMERUS
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CHANTELOT C., BESSON A., FEUGAS C., ELKHOLTI K., FONTAINE C., BELTRAND E. - A n n Chir Main (Ann Hand Surg), 1998, 17, n ° 2, 165-174.
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© Soci~t~ d"2dition de l'Association d'Enseignement MEdical des H6pitaux de Paris, 1998
Traitement des fractures de l'hum6rus par le clou de Marchetti A propos de 45 cas
C. C H A N T E L O T 1'2, A. BESSON 1, C. FEUGAS 1, K. ELKHOLTI 1, C. FONTAINE 1,2, E. BELTRAND 3 RI~SUMI~ : Entre 1995 et 1997, nous avons implant6 45 clous de Marchetti. I1 s'agissait de 39 fractures traumatiques et de 5 fractures sur os pathologique. Pour le groupe des fractures traumatiques, 7 patients ont 6t6 perdus de vue, l'ige moyen 6tait de 60 ans et 4 patients avaient d6j~ b6n6fici6 d'un autre traitement qui avait 6chou6. 10 fractures 6taient localis6es D1, 8 fractures localis6es D2, 5 fractures localis6es D3 et 16 fractures localis6es D4 selon la classification de Hackethal modifi6e par De La Caffinibre. Le type de fracture a 6t6 class6 selon la classification g6n6rale AO des fractures des os longs: 7 A1, 11 A2, 7 A3, 2 B1, 6 B2, 1 B3, 4 C1, 1 C2. Sur les 32 patients traumatis6s revus avec un recul moyen de 11 mois, nous d6plorons 2 pseudarthroses. Nous avons observ6 7 tr6s bons r6sultats, 15 bons r6sultats, 7 r6sultats passables et 3 mauvais r6sultats (classification de Stewart et Hundley). La dur6e moyenne de consolidation 6tait de 3 mois. La mobilit6 moyenne du coude au recul 6tait de 129 °. Parmi les 3 mauvais r6sultats, nous d6plorons 2 pseudarthroses en zone D4 ayant n6cessit6 une reprise par plaque avec greffe osseuse. Trois fractures supra-condyliennes de la palette sont survenues au cours de l'ablation du clou et nous avons observ6 2 impactions du foyer de fracture m6taphysaire proximal. Cinq patients porteurs d'une m6tastase osseuse ont eu un enclouage dont 1 fois bilat6ral (4 femmes et 1 homme, fige moyen 65 ans). Seuls 2 patients ont pu ~tre revus (3 patients d6c6d6s), ces fractures n'ont pas pos6s de probl6me de consolidation. Contrairement ~ d'autres enclouages, ce mat6riel respecte la coiffe des rotateurs et nous n'avons pas retrouv6 de conflit sousacromial. Le r6sultat fonctionnel global 6tait bon. Les seules complications majeures que nous d6plorons sont les fractures lors de l'ablation du clou. A n n C h i r M a i n ( A n n H a n d S u r g ) , 1998, 17, n ° 2, 165-174. MOTS-CLI~S : Fractures. - H u m 6 r u s . - Enclouage.
Manuscrit regu b la R6daction le 8 d(~cembre 1997. Acceptd ddfinitivement le 23 mars 1998.
1. Service d'Orthopbdie B, H6pital B, CHRU de Lille, Place de Verdun, 59037 LILLE Cedex. 2. Laboratoire d ' A n a t o m i e et d'Organog~nkse, Facultk de M~decine, 1, place de Verdun, 59045 LILLE Cedex. 3. Service d'Orthopkdie-Traumatologie, CHR de Arras, 62000 ARRAS Cedex.
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ANNALS OF HAND
TRAITEMENT DES FRACTURES DE L 'HUMERUS
INTRODUCTION Le traitement des fractures de la diaphyse de hum6rale reste discut6. L'embrochage fascicul6, l'enclouage centro-m6dullaire et l'ost6osynth6se par plaque restent les m6thodes les plus utilis6es [2, 8, 10]. En raison des i n s u f f i s a n c e s et des complications inh6rentes ~ ces m6thodes d'ostdosynth6se, le traitement fonctionnel selon Sarmiento conserve de nombreux d6fenseurs [6, 21]. De m~me la fixation externe, classiquement r6serv6e aux fractures ouvertes et longtemps d6fendue par Burny [4], a 6t6 propos6e par Lenoble [13] comme traitement de premi6re intention. Les progr6s techniques et la diffusion de l'enclouage centro-m6dullaire au niveau du f6mur et du tibia ont permis d'6tendre ses indications au membre sup6rieur [ 18, 20]. En 1989, Marchetti a 6labor6 un clou original: celui-ci est introduit par voie sus-ol6cranienne, son syst6me de
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
ANDUPPERLIMB SURGERY
brins expansibles assure un verrouillage proximal, tandis qu'une vis assure le verrouillage distal. Par son introduction r6trograde, le clou de Marchetti respecte la coiffe des rotateurs de l'6paule. Le clou de Marchetti est un mat6riel interm6diaire entre le clou classique et l ' e m b r o c h a g e intram6dullaire (fig. 1 et 2). Son syst~me de brins expansibles est 6quivalent aux broches introduites dans la technique d ' H a c k e t h a l et sa p a r t i e distale p e r m e t le verrouillage. En 1995, nous avons i n t r o d u i t le c l o u de Marchetti au CHRU de Lille et au CHR d'Arras. Les buts de cette 6tude r~trospective 6taient de pr6ciser : 1. le ddlai de consolidation, 2. les complications, 3. les r6sultats f o n c t i o n n e l s sur le coude et l'6paule avec ce mat6riel d'ost6osynth~se.
Fig. 1 et 2. - Photographie de clou de Marchetti avant et apres lib6ration des brins. Fig. 1 and 2. - Photography of the Marchetti nail before and after release of the strands. Fig. 1 y 2. - Fotografia del clavo de Marchetti antes y despues de la liberaci6n de las varillas.
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n°2 TRAITEMENT DES FRA CTURES DE L 'HUMOR US
PATIENTS ET MI~THODE Patients
Entre 1995 et 1997 nous avons implant6 45 clous de Marchetti au CHRU de Lille et au CHR d'Arras. Ces clous ont 6t6 implant6s pour des fractures traumatiques chez 39 patients, et pour 6 fractures sur os pathologique chez 5 patients. Ces 44 patients ont 6t6 op6r6s par des chirurgiens d'exp6rience variable, et la r6vision a 6t6 faite par deux observateurs ind@endants. Parmi les 39 patients op6r6s d'une 16sion traumatique, 7 ont 6t6 perdus de vue. I1 s'agissait de 16 femmes et 23 hommes, d'~ge moyen 60 ans (17-98). Parmi ces 39 patients, 4 avaient d6j~ b6n6fici6 d ' u n autre t r a i t e m e n t qui avait 6chou6 : 1 plaque, 1 embrochage selon M6taizeau, 1 traitement orthop6dique par traction suspension et 1 clou de Seidel d6j~t repris par plaque. Selon la classification de Hackethal modifi6e De La CaffiniSre [5], 10 fractures 6talent localis6es D1, 8 fractures localis6es D2, 5 fractures localis6es D3 et 16 fractures localis6es D4 (tableau I). Le type de fracture a 6t6 class6 selon la classification AO (tableau II) [14] : 7 A1, 11 A2, 7 A3, 2 B1, 6 B2, 1 B3, 4 C1, 1 C2 (fig. 3 et 4).
Fig. 3 e t 4. - F r a c t u r e b i f o c a l e enclou6e et consolidation finale. Fig. 3 and 4. - Nailed bifocal f r a c t u r e and final c o n s o l i d a t i o n . F i g . 3 y 4. - F r a c t u r a b i f o c a l e n c l a v a d a y c o n s o l i d a c i 6 n final.
167
TABLEAU I. - Localisation des fractures selon la classification de Hackethal modifi~e De la Caffini~re. TABLE I. - Fracture sites according to the Hackethal classification modified by De la Caffiniere. TABLA I. - Localizaci6n de las fracturas segQn la clasificaci6n de Hackethal modificada por De la Caffiniere. D1
Fracture du col chirurgical
D2
Fracture metaphysaire haute
D3
Fracture de la jonction 1/3 sup&ieur-1/3 moyen de la diaphyse
D4
Fracture du 1/3 moyen de la diaphyse
D5 I Fracture de la jonction 1/3 moyen et 1/3 inferieur de la diaphyse D6 ( Fracture m6taphysaire basse
TABLEAU II. - Classification A O des fractures de I ' h u m & u s . TABLE I1. - AO classification of fractures of the humerus. TABLA I1. - Clasificaci6n A.O. de las fracturas del humero. A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3
-~ ~ --> --~ --> ~ --> --> --~
Fracture Fracture Fracture Fracture Fracture Fracture Fracture Fracture Fracture
spiral/de oblique transversale spirdfde avec troisieme fragment oblique avec troisieme fragment a quatre fragments spirdl'de & plusieurs fragments bifocale comminutive complexe
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Soit au total une majorit6 de fractures du tiers moyen et obliques courtes. Deux patients pr6sentaient une paralysie radiale pr6-op6ratoire qui a r6gress6 au bout de 3 mois. Cinq patients ont eu un enclouage pour fracture pathologique dont 1 fois bilat6ral: 4 femmes et 1 h o m m e , d'fige m o y e n 65 ans (54-79), soit 6 enclouages. I1 s'agissait de 2 n6oplasmes du sein, 1 n6oplasme de la vessie, 1 6pith61ioma amygdalien et 1 my61ome multiple. Mdthode
Technique opdratoire Uintervention a 6t6 r6alis6e sous anesth6sie g6n6rale dans 18 cas et dans 27 cas sous anesth6sie locor6gionale. Quand elle n'6tait pas contre-indiqu6e, la position ventrale 6tait bien tol6r6e par les patients. Le bras du patient 6tait pos6 sur une table suffisamment courte pour pouvoir fl6chir le coude ~t 90 °. La voie d ' a b o r d post6rieure transtricipitale 6tait prolong6e sur 5 cm au-dessus du bec ol6crgmien. La face post6rieure de l'hum6rus 6tait tr6pan6e 2 cm au-dessus de la fossette ol6crfinienne. Le guide d'al6sage 6tait introduit jusqu'au foyer de fracture, puis au-del/l du foyer une fois la r6duction obtenue par manoeuvres externes et sous contr61e d ' u n amplificateur de brillance. Uhum6rus 6tait a16s6 dans sa partie distale jusqu'g la taille adapt6e pour le clou. Pour les fractures pathologiques, nous avons recueilli le tissu osseux issu de l'al6sage pour une analyse anatomo-pathologique. Le clou 6tait ensuite introduit apr6s l'ablation du guide, le passage du foyer de fracture 6tait pratiqu6 sur une fracture r6duite. Une fois le passage effectu6, les brins 6taient lib6r6s et le clou 6tait impact6. Uancillaire permettait un verrouillage distal ais6, mais seulement sur la corticale ant6rieure. A noter que la longueur du clou 6tait appr6ci6e avant l'intervention soft par une radiographie de l'hum6rus controlat6ral, soit en per-op6ratoire grgtce au guide d'al6sage. Nous avons d6plor6 une fissure ascendante de la corticale post6rieure dans le p r o l o n g e m e n t de l'orifice de tr6panation lors de l'introduction du clou. Cette complication n'a eu aucune cons6quence. Le seul incident g~nant fut une fracture perop6ratoire de la palette hum6rale au niveau de l'introduction du clou, sur un my61ome qui envahissait la totalit6 de l'hum6rus. La patiente n'a pas 6t6 reprise et elle est d6c6d6e 15 jours apr~s l'intervention. Le nerf radial n'a jamais 6t6 reper6, la voie d'abord 6tait trop distale par rapport/t son trajet anatomique. Dans les 2 cas de paralysie pre-op6ratoire du nerfradial, nous n'avons pas explor6 le nerf de fa~on syst6matique. Tousles patients qui presentaient une fracture traumatique ont eu une conten-
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SURGERY
tion en moyenne de 30 jours (8-120). I1 s'agissait 20 fois d'un appareil de Dujarrier, 4 fois d'un appareil de Sarmiento et 15 fois d'une 6charpe. La dur6e moyenne d'hospitalisation 6tait de 5 j ours, sauf dans le cas de polytraumatisme (seulement 5 dans notre s6rie). Pour les fractures sur os pathologique, les patients ont 6t6 immobilis6s 1 fois par un appareil de Dujarrier, 2 fois par un appareil de Sarmiento et 3 fois par 6charpe. La dur6e de la contention 6tait en moyenne de 23 jours (8-42 jours).
Mdthode d'dvaluation des rOsultats N o u s avons r e c h e r c h 6 des d o u l e u r s (soit l'effort, soit au repos, soit climatique) au niveau du bras, de l'6paule et du coude. Les mobilit6s de l'6paule et du coude du membre bless6 et de l'autre m e m b r e ont 6t6 appr6ci6es selon la cotation de Kapandji [11]. Nous avons cherch6 syst6matiquement des s6quelles de paralysie du nerf radial ou du n e r f a x i l l a i r e par le t e s t i n g m u s c u l a i r e de l ' e n s e m b l e du m e m b r e sup6rieur, ainsi q u ' u n e 16sion de la coiffe des rotateurs pouvant expliquer la diminution de la mobilit6 de l'6paule du membre traumatis6. Le bilan radiographique comportait une radiographie de l'hum6rus complet de face et de profil. Nous avons recherch6 un cal signant la consolidation, une pseudarthrose 6ventuelle, une impaction du foyer de fracture, une migration des brins dans l'articulation gl6no-hum6rale et une angulation frontale ou sagittale du cal. Nous avons utilis6 la classification de Stewart et Hundley pour appr6cier le r6sultat final et global (tableau III).
TABLEAU TABLE
III. -
Classification de Stewart et Hundley.
Ill. - C l a s s i f i c a t i o n o f S t e w a r t a n d H u n d l e y .
TABLA Tr~s bon resultat
II1. - C l a s i f i c a c i 6 n d e S t e w a r t y H u n d l e y . - a b s e n c e de douleur - mobilite normale de 1'6paule et du c o u d e - bon alignement radiographique
Bon resultat
- pas de douleur ou douleur climatique - raideur de 1'6paule et du c o u d e < 20 ° - a n g u l a t i o n < 10 °
Passable
- douleur & I'effort - raideur de I'epaule et du c o u d e entre 20 ° et 40 ° - angulation > 10 °
Mauvais
- douleur permanente - pseudarthrose ou paralysie radiale iatrogene - raideur importante de I'6paule et du c o u d e > 40 °
ANNALES DE CHIRURGIE DE LA MAIN
ET DU MEMBRE SUPI~RIEUR ANNALS OF HAND AND UPPER LIMB
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RI~SULTATS Trente-deux des 39 patients opdr6s d'une 16sion traumatique, ont 6t6 revus avec un recul moyen de 11 mois (6-31). Le d61ai moyen de consolidation 6tait de 3 mois. A la r6vision, la mobilit6 moyenne du coude 6tait de 135 ° en flexion et -6 ° en extension. Les mobilitds de l'6paule 6taient de 137 ° d'abduction, de 38 ° d'adduction, de 140 ° d'antdpulsion, de 36 ° de r6tropulsion, de 87 ° en rotation interne, et de 40 ° en rotation externe. Selon la class i f i c a t i o n de S t e w a r t et H u n d l e y , nous avons observ6 7 tr6s bons r6sultats, 15 bons r6sultats, 7 r6sultats passables et 3 mauvais r6sultats. Quand au double 6chec de clou de Seidel et de plaque avec pseudarthrose, la patiente avait 6t6 reprise par clou de Marchetti et apport de spongieux autologue, elle a 6t6 revue avec un recul de 6 mois, la consolidation 6tait obtenue. Parmi les 3 mauvais rdsultats, nous d6plorons 2 pseudarthroses en zone D4, classdes A3 (fig. 5). Ces deux cas ont 6t6 repris avec succ6s par
plaque et apport spongieux autologue. Nous avons observ6 2 impactions du foyer de fracture m6taphysaire dont une avec migration des brins dans l'articulation gl6no-humdrale ayant ndcessit6 l'ablation du clou Marchetti apr6s consolidation/t 6 semaines. Parmi les r6sultats passables, le mauvais score correspondait fi une diminution importante de la mobilit6 de l'6paule chez des patients ggds en moyenne de 81 ans (abduction comprise entre 45 ° et 110 ° et ant6pulsion comprise entre 60 ° et 140°). Pour ce m~me groupe, la mobilit6 de l'6paule contro-lat6rale 6tait aussi diminu6e et la localisation de ces fractures 6tait essentiellement en zone DI. Nous n'avons pas constat6 de cal vicieux de plus de 10 ° d a n s le plan frontal sur les clichds radiographiques de l'hum6rus de face. Sur les clichds radiographiques de profil, nous n'avons pas constat6 de d d s a x a t i o n de l ' h u m d r u s . N o u s n ' a v o n s pas retrouv6 de cal vicieux rotatoire lors de l'examen des mobilit6s en rotation interne et externe. L'ablation du clou a 6t6 rdalisde 8 fois et nous ddplorons 3 fractures supra-condyliennes de la palette. Ces fractures ont ndcessit6 une reprise par plaque. A la r6vision, 3 des 5 patients op6rds pour fracture pathologique, 6taient ddc6dds. Les 2 patients revus n'avaient plus de douleur, les fractures 6taient consolid6es (fig. 6 et 7). La dur6e d'hospitalisation 6tait courte, 5 j o u r s en moyenne. Les patients avaient pu poursuivre leur chimioth6rapie, selon le rythme pr6vu. Ils 6taient tous capables de rdaliser les gestes de la vie courante.
DISCUSSION
Fig. 5. - Pseudarthrose sur clou de Marchetti, avec fracture du matdriel au niveau du foyer de pseudarthrose. Fig. 5. - Pseudoarthrosis on Marchetti nail, with fracture of the material at the site of pseudoarthrosis. Fig. 5. - S e u d o a r t r o s i s s o b r e un c l a v o de Marchetti, con fractura del material a nivel del foco de seudoartrosis.
Le clou de Marchetti a pennis d'obtenir la consolidation de 30 des 32 fractures traumatiques et de toutes les fractures pathologiques. Son indication se prate/l tousles types de fracture (fig. 8 et 9). Nous ne r6servons pas ce clou proche de la technique d'Hackethal uniquement pour les polytraumatis6s ou les fractures bifocales [7, 9]. Les 2 pseudarthroses sont survenues chez des patients jeunes sur des fractures simples transversales (A3) en zone D4. En effet, le tiers moyen de la diaphyse hum6rale est la zone off la vascularisation est la plus pr6caire [2], et off le risque de pseudarthrose est le plus important, quel que soit le moyen d'ost6osynth6se [ 15]. Par contre, nous avons 6t6 ~tonn6s de constater que ces pseudarthroses 6taient survenues sur des fractures simples transversales chez des sujets jeunes, alors que toutes les fractures complexes ont consolid6. Les deux pseudarthroses ont 6t6 reprises par plaque avec apport de spongieux et la consolidation a 6t6 obtenue. Le d61ai moyen de consolidation 6tait un peu long par rapport aux autres sdries, m~me par rapport/t des sdries utilisant la plaque comme moyen d'ost6osynth6se.
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Fig. 6 et 7. - Enclouage sur m~tastase osseuse, avec consolidation apr~s radioth~rapie. Fig. 6 and 7. - Nailing of a bone metastasis, with c o n s o l i d a t i o n after radiotherapy. Fig. 6 y 7. - Enclavado en caso de una m e t & s t a s i s 6 s e a , c o n c o n s o l i d a c i 6 n d e s p u ~ s de la radioterapia.
Le seul incident per-op6ratoire g6nant fut une fracture de la palette hum6rale sur un os tumoral. La fracture 6tait li6e ~ la fragilit6 du tissu osseux, mais aussi g l'agressivit6 des al6soirs qui avaient fragilis6 la corticale ant6rieure de l'hum6rus. Depuis cet incident nous pr6conisons une tranch6e plus longue vers le haut au niveau de la corticale post6rieure, pour que l'al6soir ne bute pas sur la corticale ant6rieure. Ainsi l'al6sage se fait directement dans le canal m6dullaire et parall61ement g la diaphyse hum6rale. Nous avons trait6 10 fractures localis6es en D1 par le clou de Marchetti, la seule complication fut 2 migrations des broches dont une fois dans l'articulation. Cette complication est 6galement observ6e dans la technique d'Hackethal. Dans notre s6rie, la migration des broches 6tait li6e/t une impaction du foyer de fracture comminutive m6taphysaire chez des patients 5g6s. C o n t r a i r e m e n t / t la technique d ' H a c k e t h a l , le v e r r o u i l l a g e distal du clou de Marchetti emp~che toute migration des broches, s a u f lors de l ' i m p a c t i o n du foyer de fracture. Concernant, les deux paralysies radiales pr~-op6ratoires, celles-ci ont r6gress6 en quelques semaines apr6s l'intervention. En effet, il s'agissait d'une
paralysie radiale dissoci6e avec une atteinte motrice pure, signant plut6t une neurapraxie par contusion. L ' e n c l o u a g e reste une des causes de paralysie radiale postop6ratoire soit par fausse route avec le guide al6sage ou soit lors de l'al6sage [19]. Pour la mise en place du clou de Marchetti, l'al6sage se fait uniquement sur la partie distale de l'hum6rus, sans franchissement du foyer de fracture. Le foyer de fracture est donc franchi une seule fois, 6vitant les possibles fausses routes de l ' e m b r o c h a g e intram6dullaire. C o n t r a i r e m e n t ~t Alnot et Le Reun [1], nous n'avons pas explor6 directement le nerfradial en cas de paralysie pr6-op6ratoire. Cette attitude reste discut6e, mais lors de l'abord du foyer de fracture pour explorer le nerf radial, il est plus logique de continuer l'intervention par une ost6osynth6se par une plaque, l'abord du foyer faisant perdre l'int6r6t de l'ost6osynth6se/L foyer ferm6. Nous n'avons constat6 aucune infection profonde ou superficielle, mais nous n'avons trait6 aucune fracture ouverte. Nous d6plorons 3 fractures iatrog6nes sur 8 ablations. Les fractures 6taient toujours en regard du point d'introduction du clou (2 fractures sont inter-
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Fig. 8 et 9. - Enclouage sur fracture spiroTde Iongue m~taphyso-diaphysaire, consolidation finale avec bon r6sultat fonctionnel. Fig. 8 and 9. - Nailing of a long, spiral m e t a p h y s o - d i a p h y s e a l fracture. Final consolidation with good functional result. Fig. 8 y 9. - Enclavado de una extensa fractura espiroidea metafiso, consolidacion final con un buen resultado funcional.
venues en cours d'intervention, une s'est produite aprbs l'intervention lors d'un mouvement de rotation externe du bras). Uhum6rus 6tait probablement fragilis6 par le d6fect distal laiss6 ~ la lois par l ' a b l a t i o n du clou, et par le trou de la vis de verrouillage ant6rieur. Ces 3 fractures 6taient des fractures supra-condyliennes simples, synth6s6es par plaque avec un bon r6sultat final. A c e jour, nos indications d'ablation ne concernent plus que les sujets ~g6s. Contrairement/t d'autres enclouages ce mat6riel respecte la coiffe des rotateurs. Dans notre s6rie, la mobilit6 de l'6paule 6tait conserv6e, sauf pour une population de personne d'~ge moyen de 81 ans qui pr6sentait une fracture proximale, avec une mobilit6 de l'6paule controlat6rale limit6e et des 16sions de la coiffe des rotateurs sous-jacentes [16]. Les autres s6ries de clous introduits proximalement montrent les limitations significatives de l'abduction et ant6pulsion [23]. En effet, malgr6 une introduction post6ro-lat6rale pr6conis6e par Seidel, tr6s souvent les patients pr6sentent des signes de 16sion de la coiffe des rotateurs de l'6paule ou un conflit sous-acromial [12]. D'ailleurs, certains auteurs r6alisent syst6matiquement une r6section du ligament coraco-acromial [3]. De plus, l'impaction du clou de Seidel reste difficile ~ appr6cier, car une
introduction trop basse compromet l'ablation du clou avec des risques de 16sions plus importantes au niveau du tubercule majeur lors de la tr6panation pour enlever le clou. Le r6sultat fonctionnel du coude 6tait bon et nous n'avons pas observ6 un d6ficit important de l'extension. L'introduction post6rieure du clou en susol6cr~nien ne semble pas limiter la mobilit6 du coude. D ' a u t r e part, il est reconnu que la technique d' enclouage &foyer ferm6 augmente le risque de cal v i c i e u x en rotation par une r6duction s o u v e n t approximative par manoeuvre externe. Cependant, l'6tude radiographique et l'examen clinique des rotations n ' o n t pas r6v616s de trouble rotatoire majeur. Les angulations frontales du cal 6taient inf6rieures & 10 °. Uensemble de ces cals <
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CONCLUSION Uenclouage d'une diaphyse reste une technique op6ratoire souvent facile par son principe, mais il peut quelque fois se compliquer. Le clou de Marchetti reste un compromis entre la technique d'embrochage centro-m6dullaire (Hackethal) et l'enclouage. I1 a l'avantage d'atre moins fastidieux que la technique d'Hackethal. Son syst~me de verrouillage semble stir. I1 s'oppose largement au
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clou/l introduction proximale car il respecte la coiffe des rotateurs. L'introduction par voie susol6cr~nienne ne semble pas modifier la fonction du coude. Uensemble de nos patients est satisfait et les suites op6ratoires ont 6t6 plus simples que lors d'une ost6osynth6se par plaque. Le taux de pseudarthrose, 6cueil des fractures de l'hum6rus, n'est que de 6 % dans notre s6rie. La seule interrogation au vu de notre exp6rience est le risque de fracture ~ l'ablation du mat6riel.
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1998, 17, n ° 2 TRAITEMENT DES FRA CTURES DE L 'HUMP~RUS
CHANTELOT C., BESSON A., FEUGAS C., ELKttOLTI K., FONTAINE C., BELTRAND E. - Treatment of humerus shaft fractures by means of Marchetti nailing. A series of 45 cases.
(In French). Ann Chir Main (Ann Hand Surg), 1998, 17, n ° 2, 165-174.
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CHANTELOT C., BESSON A., FEUGAS C., ELKHOLTI K., FONTAINE C., BELTRAND E. - Tratamiento de las fracturas del hfimero con un clavo de Marchetti: a prop6sito de 45 casos. Ann Chir Main (Ann Hand Surg), 1998, 17, n ° 2, 165-174.
SUMMARY: Between 1995 and 1997 we implanted 45 Marchetti nails. These nails were implanted for traumatic fractures in 39 patients, but also for pathologic fractures in 5 patients. Among these 39 patients, 7 were lost o f view, the average age was 60 years. Among these 39 patients, 4 have got an other treatment before which failed. 10 fractures were placed D 1, 8 fractures placed D2, 5 fractures placed D3, 16 fractures placed D4 according to the classification o f Hackethal modified by De la Caffini6re. The fracture type was classified according to A. O~ classification : 7 A1, 11 A2, 7 A3, 2 B1, 6 B2, 1 B3, 4 C1, 1 C2. Among the 32 patients reviewed with an average o f follow-up o f 11 months, we have observed 5 very good results, 14 good results, 6 passable results and 3 bad results (classification o f Stewart and Hundley). The average lenght o f consolidation was 3 months. At follow-up the average elbow mobility was 129 ° . Among the 3 bad results, there were 2 pseudarthrosis, in D4 zone. We have got 3 supracondylar fractures during the removal o f the nail and 2 impactions o f the metaphysis fracture. 5 patients had a nailing for pathologic fractures, one o f them bilateral (4 women and one man, average age 65 years). Only two patients were reviewed, the fracture healed without any difference with the traumatic group. Contrary to other nailing, this materiel respects the rotator cuff. The global functionnal result was good.
R E S I ) M E N : E n t r e 1995 y 1997, i m p l a n t a m o s 45 cavos de Marchetti. Se trataba de 39 fracturas de origen traumfitico y 5 fracturas sur un hueso patol6gico. En el grupo de las fracturas traumfiticas, 7 pacientes no se pudieron seguir, la edad promedio era de 60 afios y 4 pacientes habian sido tratados con otro m6todo sin obtenci6n de un buen resultado. Diez fracturas tenian una localizaci6n D 1, 8 en D2, y 16 fracturas en D4 segfin la clasificaci6n de Hackethal modificada por De La Caffini6re. E1 tipo de fractura se clasific6 segfin la clasificaci6n general de la A.O. de fracturas de los huesos largos de la siguiente manera: 7 A1, 1 l A2, 7 A3, 2 B1, 6 B2, 1 B3, 4 C1 y 1 C2. De los 32 pacientes de origen traumfitico, con un seguimiento promedio de 11 meses, lamentamos 2 seudoartrosis. Hemos observado 7 muy buenos resultados, 15 buenos resultados, 7 resultados pasables y 3 malos resultados (clasificaci6n de Stewart y Hundley). E1 tiempo promedio de consolidaci6n fue de 3 meses. E1 movimiento promedio del codo en el examen fue de 129 °. Entre los 3 malos resultados, lamentamos 2 seudoartroses en zona D4 que necesitaron una reintervenci6n mediante placa e injerto 'oseo. Se presentaron 3 fracturas supracondileas de la paleta al momento de la extracci6n del clavo y observamos dos impacciones del foco de fractura metafisario proximal. Cinco pacientes quienes presentaban una met~istasis 6sea recibieron un clavo de los cuales uno bilateral (4 hombre, una mujer, con una edad promedio de 65 afios). Solamente se pudieron controlar 2 pacientes (los otros 3 muertos), estas fracturas no presentaron problemas de consolidaci6n. Contrariamente a otros clavos, este material respeta el m a n g u i t o de los r o t a d o r e s y no se p r e s e n t 6 un conflicto subacromial. E1 resultado funcional global es bueno. Las solas complicaciones mayores que lamentamos son las fracturas al momento de la extracci6n del clavo.
KEY-WORDS : Resection of the radial head. - Muscle strength. - Weighting. - Laterilisation.
PALABRAS-CLAVE: Resecci6n de la cabeza radial - Fuerza muscular - Ponderaci6n - Lateralizaci6n.
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CHANTELOT C., BESSON A., FEUGAS C., ELKHOLTI K., FONTAINE C., BELTRAND E. - A n n Chir Main (Ann Hand Surg), 1998, 17, n ° 2, 165-174.
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