Évaluation d’une consultation multidisciplinaire de la polyarthrite rhumatoïde

Évaluation d’une consultation multidisciplinaire de la polyarthrite rhumatoïde

Revue du rhumatisme 77 (2010) 44–48 Article original Évaluation d’une consultation multidisciplinaire de la polyarthrite rhumatoïde Laure Jeunet-Man...

338KB Sizes 0 Downloads 17 Views

Revue du rhumatisme 77 (2010) 44–48

Article original

Évaluation d’une consultation multidisciplinaire de la polyarthrite rhumatoïde Laure Jeunet-Mancy , Benoît Augé , Gérald Streit , Daniel Wendling ∗ Service de rhumatologie, CHU Minjoz, EA 3186 « Agents Pathogènes et Inflammation », université de Franche-Comté, boulevard Fleming, 25030 Besanc¸on, France

i n f o

a r t i c l e

Historique de l’article : Accepté le 24 avril 2009 Mots clés : Prise en charge multidisciplinaire Polyarthrite rhumatoïde Évaluation Éducation thérapeutique

r é s u m é Objectif. – La consultation multidisciplinaire de la polyarthrite rhumatoïde (PR) du CHU de Besanc¸on a fait l’objet d’une évaluation rétrospective d’observation sur deux ans. L’objectif est d’étudier la corrélation entre les conseils prodigués par les spécialistes et les actes réalisés dans les suites de cette consultation, en termes de thérapeutiques non médicamenteuses. Méthodes. – Soixante-neuf patients atteints de PR et ayant participé à cette consultation entre septembre 2005 et juin 2007 ont été inclus. Un questionnaire d’évaluation leur a été envoyé en août 2007 permettant d’évaluer les modifications thérapeutiques réalisées, la place attribuée au médecin traitant dans le suivi des PR et le degré de satisfaction des patients. Résultats. – Le degré de corrélation entre les modifications thérapeutiques effectuées et les conseils des intervenants est variable selon le type d’acte. Il existe une bonne concordance pour la chirurgie, les orthèses globales, le renouvellement d’orthèses, l’aménagement du domicile et les mesures hygiénodiététiques. Pour certaines options, le nombre réalisé est supérieur au nombre proposé (semelles ou chaussures, orthèses de repos, kinésithérapie) ; par contre le volet social (aides financières et sociales), conseillé 17 fois, n’est réalisé que deux fois. Conclusion. – Les résultats de cette étude descriptive et la satisfaction des patients incitent à poursuivre cette prise en charge. © 2009 Société Franc¸aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

1. Introduction La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une pathologie chronique, douloureuse, invalidante, entraînant des répercussions sur le plan fonctionnel, psychologique, socio-professionnel et familial. La Haute Autorité de santé (HAS) a publié en mars 2007 les recommandations sur la prise en charge de la PR [1] : la prise en charge multidisciplinaire est recommandée lorsqu’un patient ou un professionnel de santé en fait la demande. L’HAS a également insisté sur l’importance de l’éducation thérapeutique des patients (ETP) souffrant de pathologies chroniques [2] ; la PR entre dans le champ d’action de ces recommandations. Cependant les publications sur le sujet restent peu nombreuses et peu concluantes en termes d’efficacité des différents types de prise en charge pluridisciplinaire et d’évaluation de celle-ci et de l’ETP de la PR [3]. La consultation multidisciplinaire de la PR du CHU de Besanc¸on réunit mensuellement patients atteints de PR et professionnels de santé concernés. L’objectif de ce travail est d’étudier le taux de suivi par les patients des conseils prodigués lors de cette consultation multidisciplinaire. La consultation multidisciplinaire de la PR au CHU de Besanc¸on, créée en 1997, réunit mensuellement trois à cinq patients, sur une journée, dans les locaux des consultations externes de rhumatolo-

gie. L’adressage se fait par le rhumatologue traitant. La consultation multidisciplinaire est coordonnée par un médecin rhumatologue, assisté d’une infirmière de rhumatologie. Il a procédé préalablement à un bilan clinique et anamnestique, fonctionnel, diététique et social, ainsi qu’à un recueil des attentes des patients et de ses souhaits de rencontre des différents professionnels. Cette consultation offre l’opportunité de délivrer au patient des informations, principalement orales, sur sa maladie, ses traitements. L’équipe d’intervenants est composée d’un rhumatologue, d’une infirmière, d’un kinésithérapeute, d’un ergothérapeute, de deux chirurgiens orthopédiques (un spécialisé dans le membre supérieur, l’autre dans le membre inférieur), d’une assistante sociale, d’un podoorthésiste, d’une psychologue et d’une diététicienne. Chaque patient est vu en entretien individuel avec chacun des spécialistes, les modifications thérapeutiques conseillées sont consignées sur une feuille de synthèse. Cette dernière donnera lieu à un compterendu adressé au rhumatologue habituel et au médecin traitant. Ainsi est proposée une prescription personnalisée de thérapeutiques non médicamenteuses et des conseils d’ergothérapie et d’activités physiques. 2. Méthodes 2.1. Objectifs de l’étude

∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Wendling).

L’objectif primaire est l’évaluation de l’impact de cette consultation en étudiant la corrélation entre les propositions thérapeu-

1169-8330/$ – see front matter © 2009 Société Franc¸aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2009.04.007

L. Jeunet-Mancy et al. / Revue du rhumatisme 77 (2010) 44–48

45

Tableau 1 Caractéristiques des polyarthrite rhumatoïde (PR) évaluées lors de la consultation multidisciplinaire.

DAS28 NAG NAD EVA douleur HAQ Sharp

Moyenne

Minimum

Maximum

Déviation standard

Données manquantes

4,06 3,12 5,41 38,35 1,01 59,35

1,42 0 0 0 0 0

7,25 11,0 23,0 100,0 2,87 185,0

1,16 2,77 4,89 23,63 0,67 51,64

21 6 6 6 11 23

DAS28 : disease activity score sur 28 articulations ; EVA : échelle visuelle analogique ; HAQ : health assessment questionnaire ; NAD : nombre d’articulations douloureuses ; NAG : nombre d’articulations gonflées ; Sharp : indice radiologique de Sharp modifié par van der Heijde.

tiques non médicamenteuses faites par les spécialistes et les actes réalisés par les patients dans les suites de cette consultation. Le degré de satisfaction des patients, ainsi que la place attribuée par les patients au médecin traitant dans le suivi de leur PR ont été évalués. 2.2. Méthode Les critères d’inclusions étaient : tout patient atteint de PR ; a contrario était exclu de tout patient atteint d’une affection rhumatologique autre que la PR. Il s’agit d’une étude rétrospective d’observation portant sur les patients ayant participé à la consultation pluridisciplinaire de la PR entre septembre 2005 et juin 2007. Un questionnaire d’évaluation (questions fermées) a été élaboré à partir des conseils prodigués par les professionnels de santé et envoyé au domicile des patients en août 2007. Parallèlement, les caractéristiques de la population, la composante douloureuse (nombre articulations douloureuses et gonflées, EVA douleur), l’activité des PR (DAS28), la qualité de vie (HAQ), l’atteinte radiologique (Sharp) et les traitements en cours ont été analysés. L’analyse de la littérature concernant la prise en charge multidisciplinaire de la PR a été réalisée sur Medline sur une période de 1966 au 1er juin 2007 à l’aide des mots-clés suivants : arthritis rheumatoïd and nurse care team, or ambulatory care, or patient education, or multidisciplinary, or patient care team, or interdisciplinary communication, or disease management. 2.3. Analyse statistique L’analyse statistique a été réalisée en utilisant le logiciel Statview : les données quantitatives ont été traitées en variables continues, les données qualitatives en mode nominal. 3. Résultats 3.1. Réponses au questionnaire Le questionnaire a été envoyé aux 72 patients inscrits sur le registre de la consultation multidisciplinaire durant la période étudiée ; trois patients ont été retirés de l’étude (deux ne sont pas venus à la séance, un patient était atteint d’un rhumatisme psoriasique et non d’une PR). Au total, 69 patients ont été inclus. Quarante et un patients sur 69 sont domiciliés en dehors du département, illustrant le caractère régional de cette démarche. Le taux de réponse au questionnaire était de 94,2 % (65 patients/69 ont répondu). Le questionnaire a été envoyé en août 2007, l’intervalle d’évaluation variait de deux mois (patients vus en juin 2007) à deux ans (patients vus en 2005). Les caractéristiques de la population témoignent de formes classiques de la maladie : l’âge moyen est de 54 ans, l’ancienneté moyenne de 12 ans, avec une prédominance féminine (85 %). Quarante-sept patients sont sous méthotrexate (dose hebdomadaire moyenne : 12,4 mg) ; 51 sont sous corticothérapie générale (dose quotidienne moyenne de prednisone : 8,9 mg). Un tiers des patients sont traités par biothérapies. Les caractéristiques cliniques,

Fig. 1. Pourcentage d’entretien individuel/spécialiste dans l’étude locale.

fonctionnelles et structurales des patients au moment de la consultation sont résumées dans le Tableau 1. Concernant les professionnels de santé présents lors des consultations multidisciplinaires : hormis le kinésithérapeute qui a vu 30 % des patients en entretien individuel et le podologue 63 %, les autres intervenants ont eu respectivement plus de 80 % des patients en colloque singulier (Fig. 1).

3.2. Impact de la consultation 3.2.1. Objectif primaire Le Tableau 2 reprend la synthèse des résultats de notre étude : la première colonne décrit les actes conseillés par les spécialistes, la deuxième retrace le pourcentage de conseils effectivement suivis et la troisième colonne énumère les modifications thérapeutiques réalisées par les patients dans les suites de la consultation multidisciplinaire. Ces résultats mettent en évidence trois éventualités : celle où le nombre d’actes réalisés est proche du nombre d’actes conseillés (interventions chirurgicales, orthèses globales, renouvellement d’orthèse, aménagement du domicile et mesures hygiéno-diététiques) ; celle où le nombre d’actes réalisés est nettement supérieur au nombre conseillé (semelles ou chaussures, orthèses de repos, kinésithérapie) ; et les aides financières et sociales pour lesquelles il n’y a pas eu d’implémentation, même lorsqu’elles étaient indiquées.

Tableau 2 Comparaison entre les actes thérapeutiques conseillés au moment de la consultation multidisciplinaire et réalisés ultérieurement.

Interventions chirurgicales Semelles et/ou chaussures Orthèses globales Orthèses de repos Renouvellement orthèses Kinésithérapie Aides financières et sociales Aménagement domicile Mesures hygiéno-diététiques

Conseillés

Réalisés/conseillés

Réalisés

24 6 48 13 12 10 17 7 32

12 5 21 8 3 5 0 1 13

23 42 47 31 13 30 2 8 27

46

Tableau 3 Revue de la littérature évaluation de la prise en charge multidisciplinaire de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Type de prise en charge

Population

Critères évalués

Durée d’évaluation

Van Den Hout 2003

Comparer PMD en H◦ , HDJ et par IDE à domicile

210

Coût total des soins médicaux

2 ans

[5]

Ahlmen 1988

Comparer PMD en ambulatoire et suivi ambulatoire classique

59

Activité PR (CRP, RAI, Lansbury) État psychique (MACL) Qualité de vie (SIP)

1 an

[6,7]

Vliet Vlieland et al. 1996

Comparer PMD en H◦ régulière et suivi ambulatoire classique

80

Activité PR (EVA douleur, NAD, RAI, VS et CRP) Qualité de vie (HAQ et AIMS) Réponse selon critères ACR

1 et 2 ans

[8]

Katz 1968

Comparer PMD ambulatoire et suivi ambulatoire classique

40

Activité PR

1 an

[9,10,11]

Tijhuis 2002

Comparer PMD en H◦ , HDJ et par IDE à domicile

Activité PR (DAS28) Qualité de vie (HAQ et MACTAR) Questionnaire de satisfaction Modifications thérapeutiques

1 an

Prier 1997

Évaluer PMD en HDJ sur 1 jour

70

Connaissances sur la PR Qualité de vie (AIMS2) Modifications thérapeutiques

3 mois

[13]

Carr 2003

Enquête d’opinion sur les traitemens de la PR

39

Questionnaire sur les attentes des patients

1 jour

[14]

Nordmark 2006

Évaluer impact d’une PMD sur la capacité de travail

Activité PR (EVA douleur, CRP, DAS28) Qualité de vie (HAQ) Indemnités journalières

2 ans

[15]

Jacobsson 1998

Évaluer PMD en HDJ sur 3 semaines

87

Activité PR (EVA douleur, VS, RAI, DAS28) Qualité de vie (HAQ)

15 semaines

[16]

Maravic 2000

Évaluer PMD en H◦ (10jours) puis en HDJ à 3 et 6 mois

20

Coût moyen du suivi Activité PR (EVA douleur, NAG, VS,CRP) Qualité de vie (HAQ)

6 mois

[17]

Karlsson 2006

Évaluer PMD en HDJ tous les 6 mois

38

Activité PR (EVA douleur, NAD, NAG, VS, DAS28) Qualité de vie

2 ans

Études randomisées contrôlées [4]

Études ouvertes [12]

210

110

AIMS : arthritis impact measurement ; CRP : protéine C réactive ; DAS28 : disease activity score sur 28 articulations ; EVA : échelle visuelle analogique ; HAQ : health assessment questionnaire ; H◦ : hospitalisation ; HDJ : hôpital de jour ; IDE : infirmière diplômée d’État ; NAD : nombre d’articulations douloureuses ; NAG : nombre d’articulations gonflées ; PMD : prise en charge multidisciplinaire ; RAI : Richie articular index ; VS : vitesse de sédimentation.

L. Jeunet-Mancy et al. / Revue du rhumatisme 77 (2010) 44–48

Auteur et année

Types et [Référence]

L. Jeunet-Mancy et al. / Revue du rhumatisme 77 (2010) 44–48

3.2.2. Objectifs secondaires Le degré moyen de satisfaction des patients concernant cette journée est de 8,44/10 ; 62 patients (89,9 %) étaient favorables à la promotion de cette consultation auprès d’autres patients atteints de PR ; 55 patients (79,7 %) ont parlé de cette prise en charge avec leur médecin traitant et 35 patients (50,7 %) ont déclaré avoir recours à leur médecin généraliste pour des problèmes spécifiques à leur PR. 4. Discussion Notre étude met en évidence des modifications thérapeutiques dont le degré de corrélation avec les conseils prodigués est variable selon le type d’acte. Avec son éventail d’intervenants, la consultation pluridisciplinaire de la PR bisontine est conforme aux recommandations de l’HAS, confortée d’un second chirurgien orthopédique, d’un podologue et d’une diététicienne. Les données de la littérature concernant l’évaluation de la prise en charge multidisciplinaire de la PR permettent de retenir huit études randomisées contrôlées [4–11], sept ouvertes [12–18], deux revues de la littérature [19,20], un avis d’experts [21] et un article de synthèse [22]. Le Tableau 3 reprend les caractéristiques principales des études randomisées et ouvertes de la littérature. L’âge moyen de ces populations est de 55 ans, la durée moyenne de la PR de six ans. L’activité moyenne évaluée par le DAS28 est de 5,2, le HAQ moyen est de 1,3. Un tiers des patients sont sous corticothérapie systémique. Les professionnels de santé toujours sollicités dans les études sont le rhumatologue, l’infirmière, le kinésithérapeute, l’assistante sociale et neuf fois sur dix l’ergothérapeute ; le podologue dans 40 % des études, le chirurgien orthopédique dans 30 %, la diététicienne dans 20 % et le psychologue dans 10 % (Fig. 2). La littérature montre que les études sont peu nombreuses sur le sujet, les méthodes et les critères évalués sont hétérogènes et ne permettent pas de comparaison entre les résultats des différentes études, les programmes thérapeutiques sont très divers (avec ou sans séquence d’éducation thérapeutique) sur plusieurs jours et il n’y a pas de supériorité d’un type de prise en charge multidisciplinaire par rapport à une autre. L’HAS a publié en mars 2007 les dernières recommandations sur la prise en charge de la PR [1] au sein de laquelle une analyse de la littérature à décembre 1985 de 2006 a été réalisée. Ses conclusions sont identiques à celles énumérées dans notre revue de la littérature : aucune étude ne permet de distinguer l’efficacité des différentes modalités d’organisation de la prise en charge pluridisciplinaire de la PR. Comparée aux autres études, en termes d’âge et de sexe, la population étudiée est similaire, mais les PR analysées dans les études sont plus récentes avec une activité plus forte. En raison des difficultés d’évaluation, la comparaison entre les différents types de prise en charge décrits dans la littérature n’est pas envisageable. Aucune publication n’a étudié la corrélation entre les conseils et les actes réalisés. Le questionnaire, pragmatique, n’a pas tenu

47

compte du phénomène de groupe (patients et spécialistes réunis), mais à ce jour, aucune étude n’a évalué ce critère. La durée variable (deux mois à deux ans) entre la consultation multidisciplinaire et l’évaluation peut partiellement expliquer que certains actes avaient été réalisés dans le suivi, alors qu’ils n’étaient pas spécifiquement conseillés au moment de la consultation multidisciplinaire. Cela pourrait rendre compte de l’impact a posteriori de l’information prodiguée et du contact avec les différents professionnels non médecins au moment de la consultation multidisciplinaire. En juin 2007, l’HAS a recommandé pour l’ETP [2] une démarche planifiée en quatre étapes : élaborer un diagnostic éducatif, définir un programme personnalisé d’ETP avec priorité d’apprentissage, planifier et mettre en œuvre les séances d’ETP individuelle ou collective ou en alternance, réaliser une évaluation des compétences acquises, du déroulement du programme. Notre étude porte sur une activité et des patients vus antérieurement à la diffusion de ces recommandations et ne vise pas à valider les critères de l’HAS pour l’ETP. En particulier, l’information orale ou écrite, les conseils de prévention délivrés par un professionnel de santé n’équivalent pas à une ETP [2]. Cette étude n’évalue qu’une des dimensions de l’activité d’ETP réalisée, sans évaluation sur les connaissances de la maladie par le patient, ni d’appréciation de l’impact éventuel sur la maladie (exemple, modification du HAQ dans l’évolution, comparativement à un groupe de patients non « éduqués »). L’activité de consultation multidisciplinaire de la PR évaluée dans ce travail répond à une majorité des critères de qualité pour l’évaluation et l’amélioration des pratiques pour la coordination médicale de la prise en charge pluridisciplinaire de la PR [23] : réalisation d’un bilan clinique et fonctionnel détaillé, prescription personnalisée de thérapeutiques non médicamenteuses, échange d’informations entre médecin traitant et rhumatologue, délivrance d’informations orales ou écrites, présentation des associations de malades, prescription personnalisée d’activités physiques, orientation vers le médecin du travail ou les services sociaux. Certains critères ne sont pas remplis et peuvent représenter des éléments d’amélioration ultérieure de cette activité : sollicitation d’un médecin de médecine physique et rééducation, orientation vers les réseaux structurés assurant l’ETP, vérification de la pratique régulière d’activités physiques adaptées. Ce type de structure et d’activité pose le problème de sa reconnaissance et de sa prise en charge, ne correspondant actuellement à aucune lettre-clé de la nomenclature. Elle fait intervenir différents professionnels de santé et aboutit à une synthèse et à un projet thérapeutique, et peut être assimilée, en partie seulement, à une activité d’ETP. Elle n’inclut pas le recours à des plateaux techniques et de ce fait ne peut pas actuellement relever d’une activité de type hospitalisation de jour. Cette consultation multidisciplinaire de la PR est appréciée des patients et des intervenants. En attendant une validation de ce type de prise en charge, sa pérennisation repose sur l’implication des patients et des professionnels concernés et peut contribuer à l’échange d’informations entre professionnels de santé.

5. Conflit d’intérêt Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

Remerciements

Fig. 2. Professionnels de santé (en pour cent) représentés dans les études de la littérature.

À tous les patients qui ont répondu à cette enquête, aux intervenants de la consultation multidisciplinaire de la PR bisontine, à toutes les personnes qui ont apporté leur aide et leur soutien à la réalisation de ce travail.

48

L. Jeunet-Mancy et al. / Revue du rhumatisme 77 (2010) 44–48

Références [1] Haute Autorité de santé. Polyarthrite rhumatoïde : aspects thérapeutiques hors médicaments et chirurgie – aspects médico-sociaux et organisationnels. Recommandations pour la pratique, mars 2007. http://www.has-sante.fr. [2] Haute Autorité de santé. Éducation thérapeutique du patient. Recommandations pour la pratique, juin 2007. http://www.has-sante.fr. [3] Fautrel B, Pham T, Gossec L, et al. Role and modalities of information and education in the management of patients with rheumatoid arthritis : Development of recommendations for clinical practice based on published evidence and expert opinion. Joint Bone Spine 2005;72:163–70. [4] Van den Hout W, Tijhuis G, Hazes J, et al. Cost effectiveness and cost utility analysis of multidisciplinary care in patients with rheumatoid arthritis: A randomised comparison of clinical nurse spécialist care, in-patient team care, and day patient team care. Ann Rheum Dis 2003;62:308–15. [5] Ahlmen M, Sullivan M, Bjelle A. Team versus non-team out-patient care in rheumatoid arthritis: A comprehensive outcome evaluation including an overall health measure. Arthritis Rheum 1988;31:471–9. [6] Vliet Vlieland T, Breedveld F, Hazes J. The two-year follow-up of a randomised comparison of in-patient multidisciplinary team care and routine out-patient care for active rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1997;36:82–5. [7] Vliet Vlieland T, Zwinderman A, Vandenbroucke J, et al. A randomised clinical trial of in-patient multidisciplinary treatment versus routine out-patient care in active rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1996;35:475–82. [8] Katz S, Vignos P, Moskowitz R, et al. Comprehensive out-patient care in rheumatoid arthritis. JAMA 1968;206:1249–54. [9] Tijhuis G, Zwinderman A, Hazes J, et al. A randomised comparison of care provide by a clinical nurse specialist, an in-patient team, and day patient team in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002;47:525–31. [10] Tihjuis G, Kooiman K, Zwinderman A, et al. Validation of a novel satisfaction questionnaire for patients with rheumatoid arthritis receiving out-patient clinical nurse specialist care, in-patient care, or day patient team care. Arthritis Rheum 2003;49:193–9.

[11] Tijhuis G, Zwinderman A, Hazes J, et al. Two-year follow-up of a randomised controlled trial of a clinical nurse specialist intervention, in-patient, and day patient team care in rheumatoid arthritis. J Adv Nurs 2003;41:34–43. [12] Prier A, Berenbaum F, Karneff A, et al. Multidisciplinary day hospital treatment of rheumatoid arthritis patients. Evaluation after two years. Rev Rhum Engl Ed 1997;64:443–50. [13] Carr A, Hewlett S, Hughes R, et al. Rheumatology outcomes: The patient’s perspective. J Rheumatol 2003;30:880–3. [14] Nordmark B, Blomqvist P, Andersson B, et al. A two-year follow-up of work capacity in early rheumatoid arthritis: A study of multidisciplinary team care with emphasis on vocational support. Scand J Rheumatol 2006;35:7–14. [15] Jacobsson L, Frithiof M, Olofsson Y, et al. Evaluation of a structured multidisciplinary day care program in rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1998;27:117–24. [16] Maravic M, Bozonnat MC, Sevezan A, et al. Preliminary evaluation of medical outcomes (including quality of life) and costs in incident RA cases receiving hospital-based multidisciplinary management. Joint Bone Spine 2000;67:425–33. [17] Karlsson B, Berglin E, Wallberg-Jonsson S. Life satisfaction in early rheumatoid arthritis: A prospective study. Scand J Occup Ther 2006;13:193–9. [18] Lempp H, Scott D, Kingsley G. The personal impact of rheumatoid arthritis on patient’s identity: A qualitative study. Chronic Illn 2006;2:109–20. [19] Vliet Vlieland T. Multidisciplinary team care and outcomes in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2004;16:153–6. [20] Vliet Vlieland T, Hazes J. Efficacity of multidisciplinary team care programs in rheumatoid arthritis. Semin Arthritis Rheum 1997;27:110–22. [21] Oliver S. Multidisciplinary disease management in rheumatology. Prof Nurse 2003;19:137–41. [22] Miller T, Jay L. Multidiscilplinary treatment of rheumoid arthritis. J Pract Nurs 1985;35:57–63. [23] Haute autorité de santé. Octobre 2007, Évaluation et amélioration des pratiques. Polyarthrite rhumatoïde. Coordination médicale de la prise en charge pluridisciplinaire. http://www.has-sante.fr.