Évaluation, prise de décision et suivi

CONSENSUS CANADIEN SUR LA MENOPAUSE L'OSTEOPOROSE

EVALUATION, PRISE DE DECISION ET SUIVI Jennifer M. Blake, MD, FRCSC,! Elizabeth Contestabile, RN, BScN,2 Michel Fortier, MD, FRCSC3 Toronto (Ont.) Ottawa (Ont.) J Ste-Foy (Que.) I

2

INTRODUCTION

Levaluation des femmes peri- et postmenopausees doit se faire dans Ie contexte global de la promotion de la sante globale. Des recommandations generales sur l' evaluation de la sante se trouvent dans Ie Guide canadien des soins de prevention medicale clinique1 redige et adopte par Ie Groupe de travail canadien sur l' examen medical periodique. La section B a decrit, dans une perspective generale, la question des choix a faire pour promouvoir la sante dans Ie contexte de la menopause. * Les problemes medicaux que peuvent avoir certaines femmes sont traites dans les parties portant sur ces sujets precis. Les deux premieres parties de la presente section traitent des considerations particulieres qui entrent en ligne de compte dans l' evaluation des femmes menopausees. Levaluation sert de guide aux decisions a prendre en rapport avec divers problemes et diverses options. Une evaluation approfondie et un processus soigneux de prise de decisions sont susceptibles de permettre a la femme de faire des choix de longue portee ou destines a etre revus periodiquement. EvALUATION

En plus d'une evaluation dinique convention nelle, l'examen des antecedents devrait indure des questions liees ala qualite de vie et a l' evaluation des facteurs de risque. Lobjectif de I' evaluation du risque est de preciser Ie risque de certaines maladies qu' a une patiente particuliere, de definir des strategies adequates de depistage et de reduction du risque et de prendre des mesures pour assurer 1'0bservance des traitements recommandes. 2.3 Levaluation approfondie d'une femme lors de la perimenopause ou apres la menopause comprend a la fois les facteurs de risque pour les maladies en general4 (Tableau 1) et les facteurs de risques specifiques aux maladies les plus frequentes se presentant au cours des annees de la menopause, plus precisement, les maladies cardiovasculaires, l' osteoporose et Ie cancer. t Ces renseignements sont recueillis lars de l' examen des

antecedents, de I' examen physique et a partir des resultats des test de depistage. Plusieurs examens de depistage et test precis sont utiles pour les femmes de plus de 50 ans. Ils devraient etre offerts aux patientes et celles-ci devraient etre encouragees a en parler avec leur fournisseur de soins primaires. Lexactitude de I' evaluation du risque depend de la precision de I'information que donne la patiente, de la capacite du medecin de determiner ses facteurs de risque de maladies importantes et d'une reevaluation de ces facteurs a des intervalles reguliers. Lutilisation d'une documentation, con<;:ue a des fins specifiques, peut assurer une evaluation du risque complete, facilement accessible et mise a jour et facile a trans mettre ala patiente. 2 La preparation d'un profil individuel des facteurs de risque identifies permet de se concentrer sur les strategies susceptibles de reduire ces risques. EXAM EN DES SEINS EVALUATION DU RISQUE DE CANCER DU SEIN

Lobjectif de l'evaluation du risque est d'identifier les femmes ayant un risque eleve d'etre atteinte d'un cancer du sein. Malheureusement, 76 pour cent des cas de cancer du sein se produisent chez des femmes qui nont aucun risque identifiable. 5 Les femmes qui ont une forte predisposition genetique au cancer du sein et celles qu' on identifie comme ayant un risque eleve peuvent avoir interet a etre dirigees vers des diniques specialisees, de fa<;:on a etre suivies de pres ou a avoir la possibilite de recevoir une chimioprophylaxie. 5 Lindice Gail6 est un outil d' evaluation du risque qui permet a la femme de predire ses chances d'etre atteinte d'un cancer du sein, sur une periode de cinq ans ou a vie, comparativement aux femmes du me me age ayant de faibles facteurs de risque. Ce modele mathematique tient compte de six facteurs (Tableau 2), mais il ne comprend pas Ie BrCa ou Ie fait de prendre des hormones de substitution? Les outils d' evaluation du risque peuvent etre utiles pour les femmes qui se font beaucoup de soucis a propos du cancer du sein, a condition queUes comprennent les limites de l'indice. II

* Menopause: pour un mode de vie sain.} Obstet Gynaecol Can 200 I ;23(9):870-6. t Hormonotherapie substitutive et maladies cardiovasculaires.} Obstet Gynaecol Can 200 I ;23( I0):990-7; Osteoporose.} Obstet Gynaecol Can 200 I ;23( I0): I004-15; Hormonotherapie substitutive et cancer,} Obstet Gynaecol Can 200 I;23( 12): 1225-30. lOGC

DECEMBRE 200 I

TABLEAU I

TABLEAU 2

EVALUATION GENERALE DU RISQUE DE MALADIES

FACTEURS EVALUES PAR L'INDICE GAIL

I. Facteurs personnels Age Race I ethnicite Antecedents medicaux familiaux Antecedents medicaux personnels Taille, poids, indice de la masse corporelle, rapport taille I hanche 2. Facteurs sociaux

Niveau de scolarisation Etat civil Emploi Situation financiere Appartenance a un regime d'assurance·sante Acces aux soins medicaux

existe des Iogiciels informatises, des calculatrices manuelles et des sites Internet conviviaux permettant de calculer Ie risque:

3. Habitudes de vie et Usage du tabac comportements Consommation d'alcool affectant la sante Usage de drogues Habitudes alimentaires Exercice physique Exposition au solei I Pratiques sexuelles Respect des lois visant la prevention (p. ex. port de la ceinture de securite, respect des Ii mites de vitesse) 4. Facteurs environnementaux

Polluants (air et eau) Exposition aux toxines, aux substances pathogenes ou aux radiations ionisantes

S. Regularite des Antecedents de grossesses et d'accouchements menstruations et du cycle menstruel Troubles d'anovulation, primaires ou secondaires Infecondite Menopause prematuree « 40 ans) Ovariectomie bilaterale Utilisation d'une methode anticonceptionnelle et duree de cette utilisation 6. Sante mentale

7. Fonction cognitive

Age Age au moment des premieres regles Age au moment du premier accouchement Nombre de parents affectes Biopsie des seins Race

Attitude vis-a-vis de la menopause et du vieillissement Sources recentes de facteurs de stress, de nature personnelle ou sociale Antecedents personnels ou familiaux de graves troubles de depression ou d'autres troubles mentaux Antecedents familiaux de maladie d'Alzheimer ou d'autres formes de demence JOGe

ExAMEN DES SEINS Lexamen des seins fait par un dinicien devrait etre pratique chaque annee. Dans certaines etudes, on a constate qu'il etait aussi efficace que Ia mammographie pour deceler Ies anomalies. 8,9 De plus, il fournit l' occasion d'insister sur I'importance de l' auto-examen des seins et de revoir Ia technique pour ce faire. MAMMOGRAPHIE

Les recommandations sur Ia frequence des examens mammographiques dependent de I'age de Ia femme et de son risque de cancer du sein.1O Le debat continue sur l'efficacite du depistage par mammographie pour reduire Ia monalite des femmes de 40 it 49 ans ayant un risque moyen de cancer du sein. 10 Lorsqu' elles atteignent I'age de 40 ans, Ies Canadiennes devraient etre informees des avantages et des risques possibles de Ia mammographie pour leur permettre de decider quand elles souhaitent commencer it faire cet examen de depistage. 1O Entre 50 et 69 ans, Ies femmes devraient avoir Ia possibilite de passer un test de depistage to us Ies deux ans.1O Apres I'age de 69 ans, elies devraient passer des tests de depistage selon Ies indications diniques qui se manifestent. Les recommandations des associations sur Ie cancer peuvent varier d'une province it I'autre. Nous conseillons donc aux medecins de consulter leur societe provinciale du cancer pour obtenir Ies directives locales. Les femmes dont Ie risque est eleve pourraient avoir interet it faire l' objet de recommandations basees sur leurs besoins personnels. EVALUATION CARDIOVASCULAIRE EvALUATION DU RISQUE

Le rapport entre Ies principaux facteurs de risque cardiovasculaire et I'incidence de maladies cardiovasculaires (MCV) a ete definie par l' etude coronarienne de Framingham. 11 Dne telle information est utile, au niveau dinique, si elle identifie Ies patients ayant un risque eleve qui doivent faire I'objet d'une attention et d' une intervention immediate et si elle permet de motiver Ies patientes it adopter des strategies de reduction du risque. Mais, elle comporte aussi des Iimites qu'il faut reconnaitre. Le systeme de cotation Framingham permet de calculer * http://brca.nci.nih.gov/brcl DECEMBRE 200 I

FIGURE I

ALGORITHME POUR LA PRISE EN CHARGE DES SAIGNEMENTS VAGINAUX ANORMAUX

Saignement vaginal anormal

Biopsie de I'endometre en cabinet

-Non satisfaisante ou impossible a faire

Anormale·

Prise en charge adequate

Faible risque . de cancer

N '~~ egatlve, mals contlnuation des symptomes

+

Risque eleve de cancer

Repeter la biopsie ou pratiquer une echographie transvaginale

/

Echographie transvaginale

rNegative, sans symptomes

+

"Suivre

/ /

/ /

Negative

/

Positive

/

(Si negative et si les symptomes persistent)

/ /

Suivre

DC (± hysteroscopie)

Reimprime de Brand A, et al. Diagnosis of endometrial cancer in women with abnormal vaginal bleeding. J Obstet Gynaecol Can 2000;22( I): I02-4. Avec permission.

Ie risque de MCV apartir de logiciels informatises, de calculatrices manuelles et de sites Internet: Le Groupe de travail sur l'hypercholesterolemie et autres dyslipidemies recommande que les femmes asymptomatiques de plus de 50 ans passent, au depart, des tests pour mesurer leur bilan lipidique ajeun (cholesterol serique total, cholesterol HDL, triglycerides et cholesterol LDL), ainsi qu'une mesure du glucose ajeun, de fa<;:on aeliminer la possibilite de diabere sucre. Par la suite, les femmes asymptomatiques devraient passer un test tous les cinq ans apres I'age de 50 ans. 12 La Section examine ces questions plus en detaiP

o

sible des hormones thyreotropes (TSH) en presence de symptomes s' apparentant aune maladie thyro·idienne (Y. Section H).' EVALUATION DE l'INTESTIN Chez les patientes asymptomatiques de plus de 40 ans, la valeur du test du sang occulte fecal ou la visualisation sigmoidoscopique ou colonoscopique pour Ie depistage du cancer de l'intestin demeure incertaine. Toutefois, les patientes qui ont des antecedents personnels ou de forts antecedents familiaux de maladie de Crohn, de colite ulcereuse, de polypose colique ou de cancer de l'intestin devraient subir une colonoscopie. 12,13 Lexamen rec-

tal devrait systematiquement faire partie de l' examen physique. EXAMEN DE LA THYROIDE Le plus recent Groupe de travail canadien sur l' examen medical periodique recommande pas l'administration d'un test de depistage des maladies thyro·idiennes chez les adultes asymptomatiques. 1 Cependant, la haute incidence d'hypothyroidie parmi les femmes menopausees justifie Ie recours aun test sen-

OSTEODENSITOMETRIE Ce sujet est examine dans la Section E: Les facteurs de risque d' osteoporose non modifiables doivent etre identifies (p. ex. des antecedents de fractures, des antecedents familiaux d' osteoporose, une utilisation anterieure de corticosteroides) et il faut parler avec * Etats pathologiques et cas particuliers,j Obstet Gynaecol Can

• http://www.chd-taskforce.de/index.htm t Hormonotherapie substitutive et maladies cardiovasculaires,j Obstet Gynaecol Can 200 I;23( I0):990-7.

t JOGC

200 I;23( II): 1115-20. Osteoporose, J Obstet Gynaecol Can 200 I;23( I0): I004-15. Di:CEMBRE 200 I

la patiente des facteurs modifiables, lies aux habitudes de vie (alimentation, exercice, tabac). Apres la menopause, Ie taux de deperdition osseuse varie d'une femme a l'autre et 1'osteodensitometrie peut s'averer utile pour quantifier la masse osseuse. Losteodensitometrie devrait etre pratiquee suivant les directives publiees par la SOGC et la Societe de l'osteoporose du Canada.*

Lorsqu'une femme menopausee qui suit une HTS a des saignements anormaux, illui faut un examen et une prise en charge correspondant a ses besoins individuels. Les saignements vaginaux peuvent etre attribuabLes aux effets des hormones exogenes ou a La presence d'une autre maladie.

EVALUATION GYNECOLOGIQUE GENERALE

ffistro-progestatif cyclique

Levaluation gynecologique doit comporter l'evaluation des maladies de la vulve et des manifestations de vieillissement urogenital. Lorsque les circonstances Ie justifient, il faur offiir un test de depistage des maladies transmissibles sexuellement et, noramment, de 1'infection par Ie virus de 1'immunodeficience humaine (VIH).

Tout saignement irregulier ou accidentel devrait etre evalue, apres s' etre assure de l'observance du traitement et de la pertinence de la posologie. Generalement, on considere les saignements sans danger s'ils se produisent pendant Ies derniers jours d'un cycle progestatif de 12 a 14 jours ou pendant la semaine qui suit Ie sevrage du progestati£ Par contre, I' absence de saignements de sevrage ne suscite pas, normalement, d'inquietude a moins qu' on ne soupc;:onne la presence d'une stenose cervicale.

EvAUJATION DU COL

Le depistage du cancer du col (frottis vaginaux) devrait suivre les directives du Reseau de prevention du cancer du col de Sante Canada,15 adoptees par la SOGe. t Toutes les femmes de 18 ans ou plus, qui ont deja eu des rapports sexuels, devraient d' abord passer deux tests de Papanicolaou, a un an d'intervalle. Si les resultats de ces frottis sont satisfaisants, il est conseille de faire de nouveaux tests de depistage tous les trois ans, jusqu'a 1'age de 69 ans, s'il n'ya eu aucune anomalie importante detectee auparavant. 15 Mais, cette recommandation presume 1'existence d'un systeme de rappel et de garantie de qualite dont ne disposent pas la plupart des provinces du Canada, a l'heure actuelle. Pour cette raison, un test de depistage annuel est prudent.t Pour les femmes de 67 ans ou plus qui n' ont jamais passe de test de depistage, on recommande deux frortis vaginaux a six mois d'intervalle. Si les resultats sont normaux, il n' est pas necessaire de passer d' autres tests de Pap. 16 Les frottis contenant des cellules atrophiques pourraient etre interpretees de fac;:on incorrecte par Ie cytologiste. La prise d'un restrogene vaginal avant de repeter Ie test pourrait en ameliorer la precision. 15 EVALUATION DE L'ENDOMETRE PENDANT LA PEIuODE DE TRANsmON MENOPOSIQUE

One femme qui, durant sa perimenopause, a des saignements vaginaux anormaux doit subir I' examen qui s'impose (Figure 1). En presence de facteurs de risque de cancer de l' endometre, elle pourrait avoir avantage a obtenir une biopsie qui fournira une valeur de reference ou de depistage de l' endometre. Ces facteurs de risque sont l' obesite, Ie diabere, l'hypertension, Ia consommation excessive d' alcool, l'absence d' ovulation, une oligo menorrhee prolongee ou une amenorrhee en presence d'un etat restrogenise (p. ex. Ie syndrome de Stein-Leventhal).

CHEZ LES FEMMES MENOPAUSEEs QUI SUIVANT UNE HTS

ffistrogene et progestatif combines continus

Les saignements irreguliers se produisent frequemment pendant les six premiers mois de traitement, surtout a un stade precoce de Ia menopause. Les saignements qui se prolongent au-dela des six premiers mois de la therapie exigent generalement une evaluation, de fac;:on a exclure la possibilite de neoplasie ou de lesions anatomiques, telles que les polypes et Les fibromes. Chez les femmes qui continuent d'avoir des saignements irreguliers apres un an de therapie, une augmentation de Ia dose du progestatif ou d'un changement de traitement pourraient s'averer utiles. ffistrogene non compense Les femmes qui ont encore leur uterus ne devraient suivre une restrogenotherapie non compensee qu' apres avoir ete informees du risque de neoplasie endometriale et de l'importance d'une evaluation annuelle de l'endometre. Letude PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions) a demontre que 10 pour cent des femmes suivant une restrogenotherapie non compensee sont atteintes d'une hyperplasie endometriale complexe ou atypique dans I' annee qui suit Ie debut du traitement. 17 TAMOXIFENE

On n' a pas encore precise Ie role de l' echographie transvaginale ou du prelevement endometrial dans La detection precoce du cancer de 1'endomerre chez Les femmes qui prennent du tamoxifene. 18 LAmerican College of Obstetricians and Gynecologists recommande que Les femmes qui suivent un traitement au tamoxifene passent un examen gynecologique annuel et que, par la suite, les examens aient Lieu en fonction des symptomes. 19

CHEZ LES FEMMES MENOPAUSEES NE SUIVANT PAS UNE HTS

Tout saignement se produisant apres 12 mois d' amenorrhee justifie un examen approfondi. * Osteoporose,j Obstet Gynaecof Can 2001 ;23( 10): 1004-15. t http://www.hc-sc.gc.calhppb/ahi/cervicalcancer/index.html JOGC

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TABLEAU 3 RAISONS POUR L'INTERRUPTION DE L'HTS

Peur du cancer (particulierement du sein) Saignements Manque d'information sur les avantages et les risques Croyance qu'il n'est pas naturel de prendre des hormones Presence de symptomes semblables a ceux du SPM Gain ponderal Therapies trop compliquees

METHODES D'EVALUATION DE L'ENDOMETRE

LA BIOPSIE DE L'ENDOMETRE Levaluation histologique de l'endometre demeure l' eraIon or pour exclure la possibilite de neoplasie endometriale. 20 Une biopsie endometriale peur notmalement se pratiquer en cabinet bien qu'il faille parfois avoir recours a une anesthesie paracervicale. Un dilatateur cervical en plastique semi-rigide peut etre employe en cabinet. II est rare qu'une anesthesie generale soit necessaire pour faire un prelevement endometrial.

pour les anomalies de l'endomerre. II fiy a pas lieu non plus de soumettre les femmes menopausees a des echographies reguIieres du pelvis. Linfusion d' un salin dans la cavite uterine pendant l'echographie pourrait produire une meilleure evaluation de la cavite endometriale et petmettre une differenciation des lesions focales et des epaisseurs diffuses de l' endomerre. 25 HYS1'EROSCOPIE AVEC OU SANS DC

Lorsque les resultats sont insatisfaisants ou que les saignements inexpliques persistent apres une biopsie de l' endometre ou une ETV, on doit pousser l'enquete plus loin et pratiquer une hysteroscopie, accompagnee d'une biopsie dirigee ou meme, Ie cas echeant, d'un curetage uterin avec dilatation (DC). Lhysteroscopie est particulierement utile pour identifier et enlever les polypes endometriaux et les fibromes sous-muqueux qui peuvent facilement ne pas ette depistes lors d'une biopsie de l'endomerre non dirigee ou d' un curetage uterin avec dilatation. INTEGRATION DES ELEMENTS : EvALUATION + EvALUATION DU RISQUE + INTERPRETATION CUNIQUE

eECHOGRAPHIE TRANSVAGINALE ET LA SONOGRAPHIE A PERFUSION SALINE

Une evaluation de l'epaisseur de l'endometre par echographie transvaginale (E1V) offie un instrument de depistage de rechange quand une biopsie nest pas acceptabLe ou possible. Elle peut aussi permettre Ie depistage ou reveLer La presence de lesions focales, comme les myomes sous-muqueux ou les polypes endometriaux. 21 -23 Alors qu'un endometre d'une epaisseur de plus de 5 mm de diametre 17,24 justifie une evaluation approfondie pour exclure la possibilite d' une neoplasie endometriale, la faible valeur de prediction positive du test signifie que les resultats des tests subsequents sont generalement normaux. II n existe pas de donnees comparables utilisant Ie depistage par echographie abdominale TABLEAU 4 RESSOURCES UTILES POUR LA PRISE DE DECISION

Arbre decisionnel sur I'ETS et I'HTS : recommandations pour les professionne/s de 10 sante_ Publie par 10 North American Menopause SOciety29 Decision Making: Choices: Hormones After Menopause, cree par l'Ottawa Health DeciSion Centre en 199630,31 Brochures de la SOGC : La menopause : tout Ie monde en parle ! L'osteoporose : Parlons-en ! Les therapies medicamenteuses pour la menopause et I'osteoporose : Parlons-en ! Les maladies du CQur : Parlons-en! Hormones et cancer du sein : Parlons-en! Votre guide sur la menopause

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Malgre l'existence de preuves que l'HTS a des effers bienfaisanrs sur la sante des femmes menopausees, seulement un petit pourcentage de Canadiennes font une utilisation prolongee de ]'HTS. l.e tableau 3 presente les raisons citees pour I'abandon de l'HTS. Pour ameliorer la fidelite a une therapie quelconque, la femme menopausee a besoin de counseling et de suivi. Les avantages maximum d' une therapie comme, par exemple, pour la prevention de l'osteoporose, dependent de la fidelite au traitement. 26 l.es differentes possibilites existantes pour l' administration des hormones permettent d' ajuster Ie traitement aux besoins individuels afin d' obtenir les resultats desires. Losteodensitometrie peut servir d'outil dans la prise de decision menant la femme aussi bien a commencer une therapie qu'a y rester fideIe. 27 La connaissance du risque est I'un des facteurs susceptibles d' encourager la fidelite a une decision. La difficulte que presente l' evaluation de la patiente est d' arriver a combiner les divers risques individuels, d'une maniere cliniquement utile pour la prise de decision. II existe un modele de prise de decision pour comparer les elfers d'une therapie a l'alendronate a ceux d'une therapie au raloxifene ou d' une HTS sur Ie risque de fracture de la hanche, de maladie coronaire, de cancer du sein et sur l'esperance de vie, a partir des facteurs de risque individuels. 28 RESSOURCES UTILES POUR LA PRISE DE DECISION

Peu de medecins disposent du temps necessaire pour leur permettre de renseigner pleinement chacune de leurs patientes sur les options de prise en charge de la menopause. Pourtant, cette information est une condition essentielle a la prise de decision en matiere de menopause_ II existe de nombreuses brochures et DECEMBRE 200 1

diverses autres ressources pour seconder les efforts des cliniciens. Les patientes peuvent etudier ces documents a loisir avant de revenir voir leur medecin pour mettre au point un plan personnel (Tableau 4). LA PRISE DE DECISION PARTAGEE

En matiere d'HTS, c' est avant tout la femme qui doit decider. Cependant, des facteurs autres que Ie risque et les avanrages semblent influencer ce processus. En matiere de prescription des HTS, les pratiques des medecins varient d' une region al' autre. Parmi les medecins, les femmes sont plus portees aprescrire une HTS que les hommes. 32 Les facteurs de risque que presente la femme pourraient jouer un role moins important que les opinions personnelles du medecin sur les avantages de 1'HTS en general. Le tableau 5 presente des conseils cliniques susceptibles d' assurer un systeme adequat de prise de decision. DECISIONS SUR LA PREVENTION ET LE TRAITEMENT

La decision de suivre une HTS pour soulager certains symptomes est generalement assez simple et comporte, acourt terme, la prise d'un medicament. Par contre, au niveau de la prevention, les avantages ne se mesurent qu' apres une utilisation prolongee et par leurs effets sur une population donnee, plutot que sur base individuelle. La prise de decision en matiere de prevention comporte quatre aspects: 1. La perception du degre de vulnerabilite de la patiente aune maladie evitable particuliere 2. La perception de la gravite de cette maladie evitable 3. La perception des chances que 1'intervention soit utile 4. Les risques que com porte 1'intervention.

TABLEAU 5

CONSEILS CLiNIQUES POUR LA PRATIQUE

• Etablir avec la patiente un processus de prise de decision et lui faire comprendre que ce processus pourrait exiger plusieurs consultations • Suggerer des ressources ecrites et sur Internet pouvant faciliter la prise de decision • Suggerer a la patiente de consulter d'autres professionnels de la sante ayant des connaissances specialisees (p. ex. infirmieres, physiotherapeutes, dietetistes et pharmaciens) • Faire participer la patiente au choix, de maniere a ameliorer sa fidelite au traitement choisi. • Prevoir certains criteres que chaque patiente peut appliquer (p. ex. la frequence des bouffees de chaleur, la densite osseuse). • Mettre au point un programme de surveillance (p. ex. des visites de suivi, la frequence et la date des mammographies)

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La perception est Ie moteur de la prise de decision. Elle est Ie r6ultat de l'interaction complexe des connaissances objectives, de l'experience personnelle, des histoires entendues et des attitudes et croyances sociales. LInternet offre un nouveau vehicule pour l'expression d' opinions qui influencent la perception. Pour chaque femme, differents facteurs auront un poids different dans la prise de decision, selon son contexte personnel et un certain nombre de facteurs sociaux. 33,34 La mise en place d'un processus d' exploration de chaque aspect, permettant de corriger les idees erronees, a de meilleures chances d'etre accompagnee d'un sentiment de confiance al' egard de la decision. OBJECTIFS NON REVELES

Les femmes peuvent h6iter areveler certains avantages qu' elles esperent tirer de l'HTS et qui ne sont peut-etre pas sur la liste du medecin, comme par exemple, Ie vieillissement de la peau. La decision d' accepter des risques par rapport ade tels objectifs doit se fonder sur la documentation ecrite sur la question et sur les resultats attendus. SUM

La participation de la femme ala prise de decision, la prevision des problemes au stade initial et la mise en place d'un plan de suivi approprie sont des facteurs susceptibles d' ameliorer la 6delite au traitement et son observance. Le calendrier normal de suivi devrait comprendre, au minimum, une visite dans les premiers trois asix mois apres Ie commencement de la therapie, puis, des visites annuelles. RECOMMANDATIONS

Ll. Vexamen et Ie suivi des femmes perimenopausees et postmenopausees devraient indure les evaluations recommandees par Ie Groupe de travail canadien sur l'examen medical periodique. 12. Bemographie abdominale ou ttansvaginale systimatique du bassin n'est pas nOCessaire chez la &mme menopaust!e. (II-I) 1.3. Chez une femme menopausee qui presente des saignements anormaux, on doit proceder a une revision de I'administration de I'HTS (Ie cas emeant), aun examen pelvien et a une biopsie de l'endomet:re (II). Vechographie transvaginale ofIre une solution de rechange s'il Iiest pas possible d' effectuer un prelevement de l'endomet:re ou si les resultats ne sont pas concluants. L4. La plupart des femmes desirent participer au processus de prise de decision et les fournisseurs de soins de sante doivent les y enconrager. (III) L5. Les decisions doivent se fonder sur une evaluation personnalisee des symptomes, une analyse des facteurs de risque et une discussion des avantages et des risques de DECEMBRE 200 I

chacune des options. La decision devrait etre reevaluee lorsqu'une infonnation nouvelle se presente. _ L6. Des programmes educatifs subventionnes par l'Etat sont necessaires pour ameliorer les connaissances des femmes et de leurs fournisseurs de soins de sante sur la menopause et l'osteoporose.

J Obstet

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DECEMBRE 2001