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Évaluation prospective clinique et échographique de l’embolisation des artères utérines comme traitement des fibromyomes utérins symptomatiques
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 31 (2003) 117–122 www.elsevier.com/locate/gyobfe
Article original
Évaluation prospective clinique et échographique de l’embolisation des artères utérines comme traitement des fibromyomes utérins symptomatiques Prospective clinical and sonographic assessment of uterine artery embolization as the treatment of symptomatic uterine leiomyomata A.M. Alonso a, H. Marret a,*, D. Herbreteau b, F. Perrotin a, R. Bouquin a, G. Body a a
Département de gynécologie, obstétrique, médecine fœtale et biologie de la reproduction, hôpital Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours, France b Service de neuroradiologie et angiographie thérapeutique, hôpital Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours, France Reçu le 15 octobre 2001 ; accepté le 23 décembre 2002
Résumé Objectifs. – Évaluer les résultats de l’embolisation artérielle pour fibromes utérins symptomatiques. Patientes et méthodes. – Quatre-vingt-cinq femmes porteuses de fibromyomes utérins symptomatiques ont eu un traitement par embolisation des artères utérines entre janvier 1997 et juin 2000. L’efficacité du traitement a été jugée sur la disparition clinique du symptôme principal et échographiquement par la diminution de taille de l’utérus et du myome le plus volumineux. Résultats. – Le recul moyen était de 18,9 mois. Nous avons eu 10 échecs. Les échecs immédiats (n = 5) comprenaient un échec de la technique, un cancer de l’endomètre, une adénomyose, un myome volumineux sous-séreux, un myome du ligament large. Les échecs différés (n = 5) étaient des récidives de la pathologie myomateuse : 4 nouveaux fibromes (1 interstitiel et 3 sous-muqueux) et une reprise évolutive d’un fibrome préexistant. Le volume de l’utérus et du fibrome principal a diminué en moyenne de 51 et 65 % respectivement la 1re année. Le taux global des incidents survenant le mois suivant l’embolisation était de 5 %. Le taux de ménopause définitive post-embolisation était de 3,75 %. Nous n’avons retrouvé aucun facteur prédictif de succès de l’embolisation. Discussion et conclusion. – L’embolisation constitue une alternative à la chirurgie des fibromes utérins symptomatiques avec un taux d’échecs de 12,5 % un an et demi après l’embolisation. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective. – To evaluate the effectivenesss of the uterine artery embolization as the treatment of symptomatic uterine leiomyomata. Patients and methods. – Eighty-five women with symptoms caused by uterine leiomyomata underwent uterine artery embolization as an alternative to surgery from january 1997 to june 2000. The effectiveness of this method was evaluated by clinical and sonographic examination. Results. – The recession average was of 18.9 months. There were ten failures. We had immediate failures (n = 5) with a case of technical failure, one endometrium cancer, one adenomyosis, one larger subserosal leiomyomata and one parametrial leiomyomata. We had recurrences (n = 5) with the occurrence of new leiomyomatas (1 intramural and 3 submucosal) and an evolution of previous leiomyomata. The average volume reduction was 51% for the uterus and 65% for the main fibroid at one year follow-up. Minor complications occurred in 5%. Permanent amenorrhoea was observed for 3.75% of the women. Using cox model, no predictive factors of embolisation effectiveness were found. Discussion and conclusion. – In the treatment of symptomatic uterine leiomyoma, uterine artery embolization is an effective alternative to surgery. After one year and half, we had 12.5% of failures. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés : Embolisation ; Fibrome utérin ; Échec ; Récidive Keywords: Embolization; Uterine leiomyoma; Failure; Recurrence
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Marret). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. DOI: 1 0 . 1 0 1 6 / S 1 2 9 7 - 9 5 8 9 ( 0 3 ) 0 0 0 0 4 - 3
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1. Introduction En France, entre 60 000 et 70 000 hystérectomies sont réalisées chaque année dont 50 000 secondaires à des fibromyomes utérins (FU) [1,2]. La prise en charge thérapeutique des FU symptomatiques [2] met en jeu les traitements médicaux dont l’efficacité est contestée et les différentes interventions chirurgicales, radicales ou conservatrices. Le désir de la patiente de garder son utérus et l’âge tardif de la 1re grossesse en Europe ont encouragé le développement des traitements conservateurs des FU [3–5]. Depuis 1995, en alternative à l’hystérectomie ou la myomectomie, des gynécologues associés à des radiologues interventionnels ont proposé l’embolisation des artères utérines [1,6,7] comme unique traitement des FU symptomatiques. Afin de valider cette technique en France et de pouvoir la faire figurer dans un recueil de recommandations pour traitement des fibromes utérins symptomatiques, une appréciation de ses résultats à court, moyen et à long terme est nécessaire. Faisant partie des équipes pionnières pour cette technique, nous avons débuté en 1997 une étude prospective afin d’évaluer les résultats de l’embolisation des fibromyomes utérins à court et à moyen terme chez des patientes suivies cliniquement et échographiquement. L’analyse de 85 patientes ayant bénéficié de ce traitement nous permet de préciser l’histoire naturelle des FU embolisés avec un recul moyen de 18 mois ainsi que de rechercher les facteurs prédictifs de succès. 2. Matériel et méthodes 2.1. Critères de sélection Les patientes devaient présenter un ou plusieurs FU individualisés sur le plan clinique et/ou échographique, avoir des symptômes imposant un geste chirurgical après avoir reçu ou non un traitement médical bien conduit. Elles devaient ne plus désirer de grossesse. Les critères de non-inclusion étaient : les FU asymptomatiques, les ménométrorragies en rapport avec une pathologie maligne, l’absence de consentement de la patiente, les contre-indications à l’artériographie (prothèse artérielle, terrain à risque ischémique artériel, terrain allergique avéré). L’embolisation des fibromyomes utérins était proposée comme une alternative de l’hystérectomie ou de la myomectomie par cœlioscopie ou laparotomie.
l’utérus et les FU et pour étudier la vascularisation intra et périfibromateuse du FU principal. Une hystéroscopie diagnostique avec biopsie de l’endomètre était réalisée chez toutes les femmes ménopausées ou chez toute patiente présentant une hypertrophie de l’endomètre à l’échographie. 2.2.1. Anesthésie Le type d’anesthésie a évolué avec le temps : entre 1997 et 1998 l’anesthésie péridurale (n = 26) était privilégiée puis l’anesthésie générale (n = 55) entre 1999 et 2000 et la diazanalgésie (n = 4) depuis juin 2000. 2.2.2. Technique Le matériel de cathétérisme utilisé comprenait : un introducteur quatre French, une sonde Cobra quatre French, un microcathéter trois French en cas d’échec du cathétérisme sélectif avec la précédente sonde, des particules de polyvinylformaldéhyde de 150 à 250 µ et de 250–400 µ (Ivalon®, Trufill®), des substances biodégradables (Spongel®, Curaspon®). L’embolisation était réalisée en flux libre et comprenait deux temps : le premier consistait en l’injection de particules pour obstruer la vascularisation distale des FU, le second par injection de substances biodégradables réalisait une obstruction proximale temporaire des artères utérines. L’existence d’une reprise en charge controlatérale de la vascularisation tumorale imposait une embolisation bilatérale. 2.2.3. L’ antibioprophylaxie et l’analgésie Depuis juillet 1998, une antibiothérapie prophylactique était mise en route par amoxicilline et métronidazole pendant 5 j. Les antalgiques étaient administrés par voie intraveineuse comprenant des antalgiques périphériques, de la morphine, des anti-inflammatoires non-stéroïdiens en l’absence de contre-indications. Le relais per os était assuré par du paracétamol et du kétoprofène pendant 7 j. Les patientes sortaient avec un arrêt de travail de 15 j.
2.2. Protocole
2.2.4. Le suivi La patiente était revue en consultation 2 mois, 6 mois puis une fois par an après l’embolisation. L’efficacité du traitement était jugée : sur l’évolution du symptôme principal à l’aide de l’interrogatoire et l’examen clinique, sur la réduction du volume de l’utérus et du FU principal à l’aide de la formule suivante: longueur × largeur × épaisseur × 0,52 et sur l’évolution de la vascularisation du FU appréciée lors de l’échographie par le Doppler couleur.
Les patientes étaient vues pour une première consultation par un chirurgien gynécologue pour poser l’indication et éliminer une autre pathologie. Une seconde visite avec le radiologue interventionnel était obligatoire pour expliquer la technique. Il était remis à chaque patiente une note d’information décrivant les différents traitements des FU. Une feuille de consentement éclairé était signée par les patientes. Elles avaient avant l’embolisation une échographie Doppler pelvienne par voie abdominale et endovaginale pour mesurer
2.2.5. Analyse statistique Nous avons considéré comme des échecs d’embolisation les cas où l’absence de disparition du symptôme principal ou sa réapparition après un temps x imposait le recours au traitement chirurgical (l’hystérectomie, la myomectomie même si celle-ci était refusée par la patiente). Les facteurs qualitatifs ont été comparés par le test de v2 de Pearson et les facteurs quantitatifs ont été comparés selon les groupes par le test t de Student. Une valeur de p < 0,05 était considérée
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Tableau 1 Évolution du symptôme principal après embolisation des fibromes utérins Recul (mois) Patientes consultées (n) Ménométrorragies+Compression pelvienne (n) Ménométrorragies (n) Compression pelvienne (n)
0 85 51 21 13
comme statistiquement significative. Les courbes de survie ont été estimées par la méthode actuarielle et comparées par le test du log-rank.
rale des artères utérines a été réalisée avec succès pour 82 (96,5 %) patientes. Trois (3,5 %) patientes n’ont eu qu’une embolisation unilatérale en raison d’un vasospasme de l’artère utérine (n = 1) ou d’une dissection de l’artère iliaque interne (n = 2). La durée moyenne d’hospitalisation a été de 2,8 nuits (1–10).
3. Résultats
2 75 30 7 9
6 63 15 2 3
12 52 10 0 2
24 33 7 0 3
36 15 1 0 1
3.1. Population 3.4. Résultats cliniques Quatre-vingt-cinq patientes ont été incluses dans cette étude du 1er janvier 1997 au 30 juin 2000. Pendant cette même période, il a été réalisé 228 hystérectomies abdominales, 206 hystérectomies vaginales, 8 hystérectomies par cœlioscopie, 52 myomectomies, 68 hystéroscopies opératoires pour FU symptomatiques. L’âge moyen des patientes était de 43,8 ans (extrêmes : 31–65 ans). La patiente, âgée de 31 ans, présentait une maladie psychiatrique grave. Quatre femmes étaient ménopausées. La moyenne de la gestité et de la parité des patientes était respectivement de 2,07 (extrêmes : 0–7) et de 1,74 (extrêmes : 0–6). Quatre-vingt-dix pour cent des patientes étaient d’origine européenne. Le pourcentage de patientes obèses avec un Body Mass Index (BMI) strictement supérieur à 28 était de 15 %. Soixante-quinze pour cent des patientes avaient antérieurement pris un traitement par progestatif. Onze patientes avaient déjà eu une myomectomie. Quatorze patientes dont les quatre femmes ménopausées avaient eu une hystéroscopie diagnostique avec biopsie de l’endomètre pour éliminer toute pathologie maligne. 3.2. Données cliniques et échographiques initiales Le symptôme principal était des ménométrorragies (n = 21), des signes de compression pelvienne (n = 13) ou les ménométrorragies associées aux signes de compression pelvienne (n = 51) (Tableau 1). Le volume moyen de l’utérus était de 361 cm3 (extrêmes : 62–2486 cm3). Le nombre moyen de FU par patiente était de 1,9 (extrêmes : 1–5). Les FU étaient interstitiels dans 78 % des cas, sous-séreux dans 15 % des cas, sous-muqueux dans 7 % des cas. La taille moyenne du FU principal était de 59 mm (extrêmes : 10–140 mm) avec un volume moyen de 155 cm3 (extrêmes : 0,5–1061 cm3). 3.3. Résultats de la technique de radiologie interventionnelle La durée moyenne de l’embolisation a été de 78 min (extrêmes : 40–180 min). L’embolisation particulaire bilaté-
Cinq patientes (5,8 %) ont été perdues de vue. Les résultats ont été calculés sur 80 patientes (Tableau 1). Le recul moyen du suivi est de 18,9 mois (extrêmes : 0–45 mois) avec une médiane à 18 mois. Nous avons 10 échecs (12,5 %). Les échecs sont de deux sortes : les échecs immédiats et les échecs différés. Dans 5 cas, le symptôme principal demeurait inchangé. Nous avons eu un cas d’échec technique sur une dissection artérielle de l’artère iliaque interne, un cas de cancer de l’endomètre associé à un FU, un cas d’adénomyose, un cas de FU volumineux sous-séreux et un cas de FU du ligament large. Nous avons proposé une myomectomie à la patiente qui avait un FU du ligament large et une hystérectomie aux quatre autres patientes. L’examen histologique de l’utérus a permis de confirmer le diagnostic de FU associé à un adénocarcinome de l’endomètre pour une patiente et à de l’adénomyose pour 1 cas. Dans 5 autres cas, le symptôme principal était réapparu dans un second temps. Il s’agissait de récidives de la pathologie myomateuse. Des nouveaux FU sont apparus dans quatre cas (un interstitiel et trois sous-muqueux) et un FU préexistant a évolué dans un cas. Les FU sous-muqueux ont été réséqués par hystéroscopie ; les deux patientes avec fibromes interstitiels évolutifs ont subi une hystérectomie totale. L’analyse histologique des six hystérectomies a retrouvé des myomes en dégénérescence hyaline à l’exception des myomes apparus de novo et du myome en reprise évolutive où il n’y avait aucun signe de nécrose ou d’ischémie. Un adénocarcinome de l’endomètre et une seule adénomyose associée (1/6) ont été découverts expliquant la persistance des saignements malgré l’embolisation et la nécrose des myomes. 3.5. Résultats de l’échographie Doppler pelvienne Le volume utérin moyen a diminué de 51,5 % la 1re année puis s’est stabilisé. L’évolution du volume du FU principal est indépendante de celle du volume utérin (Fig. 1). En effet, le volume du FU principal a diminué en moyenne et au total
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patiente était considérée comme ménopausée si elle n’avait pas de règles l’année suivant l’embolisation ou si le dosage de la FSH était élevé. Trois patientes (3,75 %) n’avaient plus de règles dès l’embolisation. Si nous ne prenons pas en compte les patientes âgées de 49 ans et plus, ce taux chutait à 1,25 %. Au total complications ou incidents ont été déplorés pour 7 patientes soit 8,75 %. 3.7. Facteurs prédictifs de succès de l’embolisation
Fig. 1. Volume moyen de l’utérus et du FU pendant le suivi.
de 78,9 % : 65,2 % entre 0–12 mois (p < 0,0001) et de 39,3 % entre 12–36 mois (p non significatif). Avant l’embolisation, le FU principal avait dans 88 % des cas une vascularisation centrale et dans 97 % une vascularisation périphérique. Au contrôle du 2e mois, le FU principal était avasculaire dans 86 % des cas en central et dans 51 % en périphérie. À 1 an, ces taux restaient stables avec 90 et 69 % respectivement. 3.6. Incidents Deux patientes (2,5 %) ont présenté une dissection artérielle en utilisant une sonde trop rigide. Aucun geste chirurgical n’a été nécessaire. La montée d’un ballonnet pour réappliquer l’intima à la média et la mise en route d’une héparinothérapie curative a permis de régler le problème de manière simple et sans conséquence ultérieure pour les patientes. Deux patientes (2,5 %) ont été réhospitalisées en raison d’une pyélonéphrite gauche pour l’une et d’une hyperthermie isolée 3 semaines après l’embolisation pour l’autre. Une
À l’aide du test de Cox, différents paramètres qualitatifs et quantitatifs ont été testés pour savoir s’ils étaient des facteurs significatifs de succès de l’embolisation. L’âge, l’origine, la gestité, la parité, le BMI de la patiente, la durée des symptômes, le symptôme initial ne sont pas des facteurs prédictifs de succès de l’embolisation. Aucun facteur prédictif de succès n’a été retrouvé parmi les données de l’échographie (Tableau 2).
4. Discussion Nos résultats, avec 12,5 % d’échecs, sont semblables à ceux des différentes études (Tableau 3). L’embolisation des artères utérines a été bilatérale dans 96,5 % des cas. Nous avons utilisé, en général, une seule voie d’abord fémorale droite et un seul cathéter contrairement à d’autres équipes [8]. Nous n’avons retrouvé aucun facteur prédictif de succès de l’embolisation. Dans notre étude, le faible nombre d’échecs peut expliquer l’absence de puissance statistique. Or Ravina et al. [9] ont décrit des résultats semblant peu satisfaisants avec plus de risques de complications lorsque la taille du FU était de plus de 8 cm. La particularité de notre étude était la taille des particules de polyvinylformaldéhyde
Tableau 2 Facteurs prédictifs de succès de l’embolisation des fibromes utérins Sujets (n) FU interstitiel/autres volume fibrome ≤ 100 cm 3 volume utérus ≤ 300 cm 3 FU vascularisé central FU vascularisé périphérique
77 74 51 42 37
Disparition symptôme principal (n) 71 69 48 40 35
Ods Ratio
Intervalle de confiance 95 %
p
1,48 1,45 1,31 1,84 1,87
0,87 0,87 0,72 0,63 0,24
0,15 0,15 0,38 0,26 0,55
2,55 2,40 2,38 5,38 14,5
Tableau 3 Embolisations des FU symptomatiques : résultats de la littérature Auteur (année) Ravina 1995 [6] Ravina 1995 [7] Ravina 1997 [1] Worthington-Kirsch 1998 [26] Spies 1999 [27] Goodwin 1999 [19] Siskin 2000 [28] Ravina 2000 [9] McLucas 2001 [29] Tours 2001
n 16 24 88 53 61 60 49 286 167 85
Particules (µm) 150–600 150–600 150–600 500–700 500–700 500–700 350–500 150–600 150–400
Suivi (mois) 20 6–48 6–60 3 3–12 16 3–6 28 6–12 18
Succès à 1 an (%) 88 88 89 88 91 81 88 93 88 94
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de 150 à 400 µ. Avec ces particules plus petites, nous n’avons eu aucune complication infectieuse immédiate et un taux de ménopause immédiate similaire aux autres études [8]. Nous n’avons eu aucune complication septique grave en dehors d’une pyélonéphrite à J15. La nécrose extensive avec surinfection des fibromes [10] a été décrite comme une complication grave pouvant conduire à l’hystérectomie dans 1 à 2 % des cas [11] et même au décès d’une patiente [12,13]. L’analyse rétrospective de ces observations a conduit à émettre un certain nombre d’hypothèses concernant les facteurs favorisants un risque septique secondaire. Les FU de plus de 10 cm, les FU sous-muqueux et les FU sous-séreux pédiculés exposeraient davantage à ce risque. Goodwin et al. [14] prétendent que ces complications septiques sont liées à la taille des particules et préconisent également une antibioprophylaxie puisque les complications septiques, dans son étude faite de deux bras, ne sont survenues que dans le sous-groupe sans antibioprophylaxie. Ravina et al. [9] n’ont jamais utilisé d’antibioprophylaxie sans qu’il soit noté une différence significative de ces complications infectieuses. Dans notre série, nous n’avons eu aucune grossesse et le risque de ménopause était de 3,75 et de 1,25 % si nous excluons les patientes de plus de 49 ans. Le retour des règles se produit dès le mois qui suit l’embolisation chez 90 % des femmes [8], mais une aménorrhée transitoire est possible. La ménopause varie de 2 à 4 % selon les études [8]. Pour Reidy et al. [15], une exposition prolongée des ovaires à la scopie en serait la cause. Cette théorie est peu crédible car il faudrait plusieurs heures de scopie pour altérer l’ovaire. Deux mécanismes sont vraisemblablement en cause : anastomose entre artères utérine et ovarique ou vascularisation de l’ovaire dépendant de l’artère utérine. Dans notre série, nous avons suivi les modifications de la vascularisation du FU à l’aide du Doppler. Les FU ont deux types de vascularisation, centrale et périphérique [1]. À distance, nous avons encore constaté entre 85 et 90 % d’absence de vascularisation centrale. Mais, dans notre série, l’hypervascularisation du FU n’est pas un facteur prédictif de succès de l’embolisation. Dans les différentes publications, le Doppler est peu utilisé. D’après Fleischer et al. [16], l’embolisation aurait une efficacité plus importante si ces FU, à l’échographie, étaient hypervascularisés par rapport à ceux iso ou hypovascularisés. En revanche, malgré son coût, l’IRM donnerait des images de la vascularisation des FU nonopérateurs dépendants. Burn et al. [17] ont montré, qu’avant une embolisation de FU, un hypersignal en T1 était prédictif d’une mauvaise réponse et un hypersignal en T2 était prédictif d’une bonne réponse. Pour ces auteurs, l’hypervascularisation du FU a été le meilleur indicateur du succès de l’embolisation. Nous avons eu 10 échecs : 5 immédiats et 5 différés. Des échecs immédiats ont été constatés pour deux types de FU : sous-séreux pédiculés et sessiles volumineux. Nous en avons eu deux cas. L’échec peut s’expliquer par le type de vascularisation de ces FU [1] qui n’auraient pas de vascularisation centrale. D’autres auteurs [9] ont eu des échecs après embolisation de FU sous-muqueux. L’incidence des expul-
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sions vaginales des FU sous-muqueux est de l’ordre de 3–7 % [18]. Parmi les 6 FU sous-muqueux embolisés en 1997, dans notre série, nous n’avons pas eu d’expulsion de FU ni autre complication. Néanmoins, nous n’avons plus embolisé de FU sous-muqueux. Dans notre série, nous avons eu un cas d’adénomyose qui expliquait la persistance des symptômes. L’adénomyose, comme les FU, peut causer des ménométrorragies et des douleurs pelviennes. Ces deux pathologies peuvent ne pas se distinguer par la clinique et peuvent même coexister chez 20 % des patientes. Aucun examen préembolisation ne permet de poser le diagnostic d’adénomyose avec certitude. Pour l’instant, l’attitude préconisée est de ne pas proposer d’embolisation des artères utérines aux femmes présentant des ménométrorragies sans FU objectivé. Dans notre série, une autre patiente avait un cancer de l’endomètre associé à un FU. Cette observation permet de discuter l’intérêt de réaliser avant toute embolisation une biopsie de l’endomètre. Chez cette patiente, ni son jeune âge ni le résultat de l’échographie endovaginale ne nous permettaient de suspecter en premier lieu un cancer de l’endomètre. Dans notre série, les biopsies de l’endomètre n’ont pas été systématiques hormis les patientes ménopausées. Seuls Goodwin et al. [19] et Spies et al. [20] l’ont faite systématiquement. Les échecs à distance de l’embolisation correspondaient à des récidives de la pathologie myomateuse. Les récidives constituent une notion nouvelle puisqu’il existe peu de publications avec un recul suffisant. Effectivement, la majorité de nos récidives est apparue 2 ans après l’embolisation. La reprise évolutive d’un FU préexistant peut s’expliquer, à l’aide de l’examen histologique, par des artérioles qui sont partiellement occluses par les particules. C’est pourquoi, de nombreuses équipes se tournent vers l’utilisation de microsphères (Embosphère®) au lieu des particules de polyvinylformaldéhyde (Ivalon®, Trufill®). Les microsphères, de diamètre régulier, permettent une bonne maîtrise de la granulométrie. Elles permettraient également une occlusion plus ciblée devant l’absence d’agrégation, une occlusion mécanique complète de la lumière vasculaire. L’apparition d’un nouveau FU n’avait jamais été décrite après embolisation. La nécrose ischémique post-embolisation n’atteint que le myomètre et non pas l’endomètre et explique ainsi l’apparition de formations intracavitaires. L’apparition d’un nouveau FU interstitiel peut s’expliquer par une inégalité de l’embolisation bilatérale. C’est pourquoi, les radiologues interventionnels se posent la question suivante : quand faut-il arrêter d’emboliser pour obtenir les meilleurs résultats en évitant de couper la vascularisation ovarienne ? Par le passé, certains pensaient qu’il fallait poursuivre jusqu’à obtenir une stase dans les artères utérines. De nos jours, les radiologues interventionnels se limitent à emboliser la partie distale de l’artère utérine en préservant l’anastomose utéro-ovarique. Le taux de récidive reste moins important que celui après myomectomie qui est de l’ordre de 27 % à 10 ans [21]. Néanmoins, nous n’avons pas, à ce jour le recul nécessaire pour comparer les deux techniques.
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5. Conclusion Devant la pression féminine et médicale, les nouvelles recherches concernant le traitement des fibromes utérins ont comme objectif principal la conservation utérine. Cependant, ce type de traitement doit répondre à certains critères [22] : la reproductibilité, l’absence d’induction de pathologies iatrogènes, l’efficacité sur le long terme et un coût raisonnable. L’embolisation artérielle des FU nous paraît répondre à certains des critères suscités, non de façon parfaite mais au moins aussi bien que les alternatives déjà existantes. Nous avons 12,5 % d’échecs à 18 mois. À ce jour, nous sommes les seuls à avoir décrit des récidives apparues après 2 ans de suivi. Selon notre expérience, l’évaluation pré-embolisation [24,25] doit inclure : une consultation par un gynécologue avec un recueil des antécédents et un examen gynécologique, une échographie pelvienne avec Doppler voir hystérosonographie et une biopsie de l’endomètre. Nous recommandons une surveillance au-delà de 2 ans après l’embolisation. Ces récidives (6,25 %) ont pu être traitées dans un cas sur deux par un traitement conservateur chirurgical. L’embolisation nous paraît donc être une alternative à la myomectomie satisfaisante [3]. Bien que l’indice de satisfaction des patientes soit élevé [23], il serait intéressant de mener une étude randomisée comparant l’efficacité des traitements chirurgicaux des FU — hystérectomie ou myomectomie — versus l’embolisation des artères utérines. Enfin l’utilisation de l’embolisation des artères utérines comme traitement des FU symptomatiques pourraient également être évaluée en alternative aux traitements médicaux. Références [1]
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Article original
Évaluation prospective clinique et échographique de l’embolisation des artères utérines comme traitement des fibromyomes utérins symptomatiques Prospective clinical and sonographic assessment of uterine artery embolization as the treatment of symptomatic uterine leiomyomata A.M. Alonso a, H. Marret a,*, D. Herbreteau b, F. Perrotin a, R. Bouquin a, G. Body a a
Département de gynécologie, obstétrique, médecine fœtale et biologie de la reproduction, hôpital Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours, France b Service de neuroradiologie et angiographie thérapeutique, hôpital Bretonneau, 2, boulevard Tonnellé, 37044 Tours, France Reçu le 15 octobre 2001 ; accepté le 23 décembre 2002
Résumé Objectifs. – Évaluer les résultats de l’embolisation artérielle pour fibromes utérins symptomatiques. Patientes et méthodes. – Quatre-vingt-cinq femmes porteuses de fibromyomes utérins symptomatiques ont eu un traitement par embolisation des artères utérines entre janvier 1997 et juin 2000. L’efficacité du traitement a été jugée sur la disparition clinique du symptôme principal et échographiquement par la diminution de taille de l’utérus et du myome le plus volumineux. Résultats. – Le recul moyen était de 18,9 mois. Nous avons eu 10 échecs. Les échecs immédiats (n = 5) comprenaient un échec de la technique, un cancer de l’endomètre, une adénomyose, un myome volumineux sous-séreux, un myome du ligament large. Les échecs différés (n = 5) étaient des récidives de la pathologie myomateuse : 4 nouveaux fibromes (1 interstitiel et 3 sous-muqueux) et une reprise évolutive d’un fibrome préexistant. Le volume de l’utérus et du fibrome principal a diminué en moyenne de 51 et 65 % respectivement la 1re année. Le taux global des incidents survenant le mois suivant l’embolisation était de 5 %. Le taux de ménopause définitive post-embolisation était de 3,75 %. Nous n’avons retrouvé aucun facteur prédictif de succès de l’embolisation. Discussion et conclusion. – L’embolisation constitue une alternative à la chirurgie des fibromes utérins symptomatiques avec un taux d’échecs de 12,5 % un an et demi après l’embolisation. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective. – To evaluate the effectivenesss of the uterine artery embolization as the treatment of symptomatic uterine leiomyomata. Patients and methods. – Eighty-five women with symptoms caused by uterine leiomyomata underwent uterine artery embolization as an alternative to surgery from january 1997 to june 2000. The effectiveness of this method was evaluated by clinical and sonographic examination. Results. – The recession average was of 18.9 months. There were ten failures. We had immediate failures (n = 5) with a case of technical failure, one endometrium cancer, one adenomyosis, one larger subserosal leiomyomata and one parametrial leiomyomata. We had recurrences (n = 5) with the occurrence of new leiomyomatas (1 intramural and 3 submucosal) and an evolution of previous leiomyomata. The average volume reduction was 51% for the uterus and 65% for the main fibroid at one year follow-up. Minor complications occurred in 5%. Permanent amenorrhoea was observed for 3.75% of the women. Using cox model, no predictive factors of embolisation effectiveness were found. Discussion and conclusion. – In the treatment of symptomatic uterine leiomyoma, uterine artery embolization is an effective alternative to surgery. After one year and half, we had 12.5% of failures. © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved. Mots clés : Embolisation ; Fibrome utérin ; Échec ; Récidive Keywords: Embolization; Uterine leiomyoma; Failure; Recurrence
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (H. Marret). © 2003 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. DOI: 1 0 . 1 0 1 6 / S 1 2 9 7 - 9 5 8 9 ( 0 3 ) 0 0 0 0 4 - 3
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1. Introduction En France, entre 60 000 et 70 000 hystérectomies sont réalisées chaque année dont 50 000 secondaires à des fibromyomes utérins (FU) [1,2]. La prise en charge thérapeutique des FU symptomatiques [2] met en jeu les traitements médicaux dont l’efficacité est contestée et les différentes interventions chirurgicales, radicales ou conservatrices. Le désir de la patiente de garder son utérus et l’âge tardif de la 1re grossesse en Europe ont encouragé le développement des traitements conservateurs des FU [3–5]. Depuis 1995, en alternative à l’hystérectomie ou la myomectomie, des gynécologues associés à des radiologues interventionnels ont proposé l’embolisation des artères utérines [1,6,7] comme unique traitement des FU symptomatiques. Afin de valider cette technique en France et de pouvoir la faire figurer dans un recueil de recommandations pour traitement des fibromes utérins symptomatiques, une appréciation de ses résultats à court, moyen et à long terme est nécessaire. Faisant partie des équipes pionnières pour cette technique, nous avons débuté en 1997 une étude prospective afin d’évaluer les résultats de l’embolisation des fibromyomes utérins à court et à moyen terme chez des patientes suivies cliniquement et échographiquement. L’analyse de 85 patientes ayant bénéficié de ce traitement nous permet de préciser l’histoire naturelle des FU embolisés avec un recul moyen de 18 mois ainsi que de rechercher les facteurs prédictifs de succès. 2. Matériel et méthodes 2.1. Critères de sélection Les patientes devaient présenter un ou plusieurs FU individualisés sur le plan clinique et/ou échographique, avoir des symptômes imposant un geste chirurgical après avoir reçu ou non un traitement médical bien conduit. Elles devaient ne plus désirer de grossesse. Les critères de non-inclusion étaient : les FU asymptomatiques, les ménométrorragies en rapport avec une pathologie maligne, l’absence de consentement de la patiente, les contre-indications à l’artériographie (prothèse artérielle, terrain à risque ischémique artériel, terrain allergique avéré). L’embolisation des fibromyomes utérins était proposée comme une alternative de l’hystérectomie ou de la myomectomie par cœlioscopie ou laparotomie.
l’utérus et les FU et pour étudier la vascularisation intra et périfibromateuse du FU principal. Une hystéroscopie diagnostique avec biopsie de l’endomètre était réalisée chez toutes les femmes ménopausées ou chez toute patiente présentant une hypertrophie de l’endomètre à l’échographie. 2.2.1. Anesthésie Le type d’anesthésie a évolué avec le temps : entre 1997 et 1998 l’anesthésie péridurale (n = 26) était privilégiée puis l’anesthésie générale (n = 55) entre 1999 et 2000 et la diazanalgésie (n = 4) depuis juin 2000. 2.2.2. Technique Le matériel de cathétérisme utilisé comprenait : un introducteur quatre French, une sonde Cobra quatre French, un microcathéter trois French en cas d’échec du cathétérisme sélectif avec la précédente sonde, des particules de polyvinylformaldéhyde de 150 à 250 µ et de 250–400 µ (Ivalon®, Trufill®), des substances biodégradables (Spongel®, Curaspon®). L’embolisation était réalisée en flux libre et comprenait deux temps : le premier consistait en l’injection de particules pour obstruer la vascularisation distale des FU, le second par injection de substances biodégradables réalisait une obstruction proximale temporaire des artères utérines. L’existence d’une reprise en charge controlatérale de la vascularisation tumorale imposait une embolisation bilatérale. 2.2.3. L’ antibioprophylaxie et l’analgésie Depuis juillet 1998, une antibiothérapie prophylactique était mise en route par amoxicilline et métronidazole pendant 5 j. Les antalgiques étaient administrés par voie intraveineuse comprenant des antalgiques périphériques, de la morphine, des anti-inflammatoires non-stéroïdiens en l’absence de contre-indications. Le relais per os était assuré par du paracétamol et du kétoprofène pendant 7 j. Les patientes sortaient avec un arrêt de travail de 15 j.
2.2. Protocole
2.2.4. Le suivi La patiente était revue en consultation 2 mois, 6 mois puis une fois par an après l’embolisation. L’efficacité du traitement était jugée : sur l’évolution du symptôme principal à l’aide de l’interrogatoire et l’examen clinique, sur la réduction du volume de l’utérus et du FU principal à l’aide de la formule suivante: longueur × largeur × épaisseur × 0,52 et sur l’évolution de la vascularisation du FU appréciée lors de l’échographie par le Doppler couleur.
Les patientes étaient vues pour une première consultation par un chirurgien gynécologue pour poser l’indication et éliminer une autre pathologie. Une seconde visite avec le radiologue interventionnel était obligatoire pour expliquer la technique. Il était remis à chaque patiente une note d’information décrivant les différents traitements des FU. Une feuille de consentement éclairé était signée par les patientes. Elles avaient avant l’embolisation une échographie Doppler pelvienne par voie abdominale et endovaginale pour mesurer
2.2.5. Analyse statistique Nous avons considéré comme des échecs d’embolisation les cas où l’absence de disparition du symptôme principal ou sa réapparition après un temps x imposait le recours au traitement chirurgical (l’hystérectomie, la myomectomie même si celle-ci était refusée par la patiente). Les facteurs qualitatifs ont été comparés par le test de v2 de Pearson et les facteurs quantitatifs ont été comparés selon les groupes par le test t de Student. Une valeur de p < 0,05 était considérée
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Tableau 1 Évolution du symptôme principal après embolisation des fibromes utérins Recul (mois) Patientes consultées (n) Ménométrorragies+Compression pelvienne (n) Ménométrorragies (n) Compression pelvienne (n)
0 85 51 21 13
comme statistiquement significative. Les courbes de survie ont été estimées par la méthode actuarielle et comparées par le test du log-rank.
rale des artères utérines a été réalisée avec succès pour 82 (96,5 %) patientes. Trois (3,5 %) patientes n’ont eu qu’une embolisation unilatérale en raison d’un vasospasme de l’artère utérine (n = 1) ou d’une dissection de l’artère iliaque interne (n = 2). La durée moyenne d’hospitalisation a été de 2,8 nuits (1–10).
3. Résultats
2 75 30 7 9
6 63 15 2 3
12 52 10 0 2
24 33 7 0 3
36 15 1 0 1
3.1. Population 3.4. Résultats cliniques Quatre-vingt-cinq patientes ont été incluses dans cette étude du 1er janvier 1997 au 30 juin 2000. Pendant cette même période, il a été réalisé 228 hystérectomies abdominales, 206 hystérectomies vaginales, 8 hystérectomies par cœlioscopie, 52 myomectomies, 68 hystéroscopies opératoires pour FU symptomatiques. L’âge moyen des patientes était de 43,8 ans (extrêmes : 31–65 ans). La patiente, âgée de 31 ans, présentait une maladie psychiatrique grave. Quatre femmes étaient ménopausées. La moyenne de la gestité et de la parité des patientes était respectivement de 2,07 (extrêmes : 0–7) et de 1,74 (extrêmes : 0–6). Quatre-vingt-dix pour cent des patientes étaient d’origine européenne. Le pourcentage de patientes obèses avec un Body Mass Index (BMI) strictement supérieur à 28 était de 15 %. Soixante-quinze pour cent des patientes avaient antérieurement pris un traitement par progestatif. Onze patientes avaient déjà eu une myomectomie. Quatorze patientes dont les quatre femmes ménopausées avaient eu une hystéroscopie diagnostique avec biopsie de l’endomètre pour éliminer toute pathologie maligne. 3.2. Données cliniques et échographiques initiales Le symptôme principal était des ménométrorragies (n = 21), des signes de compression pelvienne (n = 13) ou les ménométrorragies associées aux signes de compression pelvienne (n = 51) (Tableau 1). Le volume moyen de l’utérus était de 361 cm3 (extrêmes : 62–2486 cm3). Le nombre moyen de FU par patiente était de 1,9 (extrêmes : 1–5). Les FU étaient interstitiels dans 78 % des cas, sous-séreux dans 15 % des cas, sous-muqueux dans 7 % des cas. La taille moyenne du FU principal était de 59 mm (extrêmes : 10–140 mm) avec un volume moyen de 155 cm3 (extrêmes : 0,5–1061 cm3). 3.3. Résultats de la technique de radiologie interventionnelle La durée moyenne de l’embolisation a été de 78 min (extrêmes : 40–180 min). L’embolisation particulaire bilaté-
Cinq patientes (5,8 %) ont été perdues de vue. Les résultats ont été calculés sur 80 patientes (Tableau 1). Le recul moyen du suivi est de 18,9 mois (extrêmes : 0–45 mois) avec une médiane à 18 mois. Nous avons 10 échecs (12,5 %). Les échecs sont de deux sortes : les échecs immédiats et les échecs différés. Dans 5 cas, le symptôme principal demeurait inchangé. Nous avons eu un cas d’échec technique sur une dissection artérielle de l’artère iliaque interne, un cas de cancer de l’endomètre associé à un FU, un cas d’adénomyose, un cas de FU volumineux sous-séreux et un cas de FU du ligament large. Nous avons proposé une myomectomie à la patiente qui avait un FU du ligament large et une hystérectomie aux quatre autres patientes. L’examen histologique de l’utérus a permis de confirmer le diagnostic de FU associé à un adénocarcinome de l’endomètre pour une patiente et à de l’adénomyose pour 1 cas. Dans 5 autres cas, le symptôme principal était réapparu dans un second temps. Il s’agissait de récidives de la pathologie myomateuse. Des nouveaux FU sont apparus dans quatre cas (un interstitiel et trois sous-muqueux) et un FU préexistant a évolué dans un cas. Les FU sous-muqueux ont été réséqués par hystéroscopie ; les deux patientes avec fibromes interstitiels évolutifs ont subi une hystérectomie totale. L’analyse histologique des six hystérectomies a retrouvé des myomes en dégénérescence hyaline à l’exception des myomes apparus de novo et du myome en reprise évolutive où il n’y avait aucun signe de nécrose ou d’ischémie. Un adénocarcinome de l’endomètre et une seule adénomyose associée (1/6) ont été découverts expliquant la persistance des saignements malgré l’embolisation et la nécrose des myomes. 3.5. Résultats de l’échographie Doppler pelvienne Le volume utérin moyen a diminué de 51,5 % la 1re année puis s’est stabilisé. L’évolution du volume du FU principal est indépendante de celle du volume utérin (Fig. 1). En effet, le volume du FU principal a diminué en moyenne et au total
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patiente était considérée comme ménopausée si elle n’avait pas de règles l’année suivant l’embolisation ou si le dosage de la FSH était élevé. Trois patientes (3,75 %) n’avaient plus de règles dès l’embolisation. Si nous ne prenons pas en compte les patientes âgées de 49 ans et plus, ce taux chutait à 1,25 %. Au total complications ou incidents ont été déplorés pour 7 patientes soit 8,75 %. 3.7. Facteurs prédictifs de succès de l’embolisation
Fig. 1. Volume moyen de l’utérus et du FU pendant le suivi.
de 78,9 % : 65,2 % entre 0–12 mois (p < 0,0001) et de 39,3 % entre 12–36 mois (p non significatif). Avant l’embolisation, le FU principal avait dans 88 % des cas une vascularisation centrale et dans 97 % une vascularisation périphérique. Au contrôle du 2e mois, le FU principal était avasculaire dans 86 % des cas en central et dans 51 % en périphérie. À 1 an, ces taux restaient stables avec 90 et 69 % respectivement. 3.6. Incidents Deux patientes (2,5 %) ont présenté une dissection artérielle en utilisant une sonde trop rigide. Aucun geste chirurgical n’a été nécessaire. La montée d’un ballonnet pour réappliquer l’intima à la média et la mise en route d’une héparinothérapie curative a permis de régler le problème de manière simple et sans conséquence ultérieure pour les patientes. Deux patientes (2,5 %) ont été réhospitalisées en raison d’une pyélonéphrite gauche pour l’une et d’une hyperthermie isolée 3 semaines après l’embolisation pour l’autre. Une
À l’aide du test de Cox, différents paramètres qualitatifs et quantitatifs ont été testés pour savoir s’ils étaient des facteurs significatifs de succès de l’embolisation. L’âge, l’origine, la gestité, la parité, le BMI de la patiente, la durée des symptômes, le symptôme initial ne sont pas des facteurs prédictifs de succès de l’embolisation. Aucun facteur prédictif de succès n’a été retrouvé parmi les données de l’échographie (Tableau 2).
4. Discussion Nos résultats, avec 12,5 % d’échecs, sont semblables à ceux des différentes études (Tableau 3). L’embolisation des artères utérines a été bilatérale dans 96,5 % des cas. Nous avons utilisé, en général, une seule voie d’abord fémorale droite et un seul cathéter contrairement à d’autres équipes [8]. Nous n’avons retrouvé aucun facteur prédictif de succès de l’embolisation. Dans notre étude, le faible nombre d’échecs peut expliquer l’absence de puissance statistique. Or Ravina et al. [9] ont décrit des résultats semblant peu satisfaisants avec plus de risques de complications lorsque la taille du FU était de plus de 8 cm. La particularité de notre étude était la taille des particules de polyvinylformaldéhyde
Tableau 2 Facteurs prédictifs de succès de l’embolisation des fibromes utérins Sujets (n) FU interstitiel/autres volume fibrome ≤ 100 cm 3 volume utérus ≤ 300 cm 3 FU vascularisé central FU vascularisé périphérique
77 74 51 42 37
Disparition symptôme principal (n) 71 69 48 40 35
Ods Ratio
Intervalle de confiance 95 %
p
1,48 1,45 1,31 1,84 1,87
0,87 0,87 0,72 0,63 0,24
0,15 0,15 0,38 0,26 0,55
2,55 2,40 2,38 5,38 14,5
Tableau 3 Embolisations des FU symptomatiques : résultats de la littérature Auteur (année) Ravina 1995 [6] Ravina 1995 [7] Ravina 1997 [1] Worthington-Kirsch 1998 [26] Spies 1999 [27] Goodwin 1999 [19] Siskin 2000 [28] Ravina 2000 [9] McLucas 2001 [29] Tours 2001
n 16 24 88 53 61 60 49 286 167 85
Particules (µm) 150–600 150–600 150–600 500–700 500–700 500–700 350–500 150–600 150–400
Suivi (mois) 20 6–48 6–60 3 3–12 16 3–6 28 6–12 18
Succès à 1 an (%) 88 88 89 88 91 81 88 93 88 94
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de 150 à 400 µ. Avec ces particules plus petites, nous n’avons eu aucune complication infectieuse immédiate et un taux de ménopause immédiate similaire aux autres études [8]. Nous n’avons eu aucune complication septique grave en dehors d’une pyélonéphrite à J15. La nécrose extensive avec surinfection des fibromes [10] a été décrite comme une complication grave pouvant conduire à l’hystérectomie dans 1 à 2 % des cas [11] et même au décès d’une patiente [12,13]. L’analyse rétrospective de ces observations a conduit à émettre un certain nombre d’hypothèses concernant les facteurs favorisants un risque septique secondaire. Les FU de plus de 10 cm, les FU sous-muqueux et les FU sous-séreux pédiculés exposeraient davantage à ce risque. Goodwin et al. [14] prétendent que ces complications septiques sont liées à la taille des particules et préconisent également une antibioprophylaxie puisque les complications septiques, dans son étude faite de deux bras, ne sont survenues que dans le sous-groupe sans antibioprophylaxie. Ravina et al. [9] n’ont jamais utilisé d’antibioprophylaxie sans qu’il soit noté une différence significative de ces complications infectieuses. Dans notre série, nous n’avons eu aucune grossesse et le risque de ménopause était de 3,75 et de 1,25 % si nous excluons les patientes de plus de 49 ans. Le retour des règles se produit dès le mois qui suit l’embolisation chez 90 % des femmes [8], mais une aménorrhée transitoire est possible. La ménopause varie de 2 à 4 % selon les études [8]. Pour Reidy et al. [15], une exposition prolongée des ovaires à la scopie en serait la cause. Cette théorie est peu crédible car il faudrait plusieurs heures de scopie pour altérer l’ovaire. Deux mécanismes sont vraisemblablement en cause : anastomose entre artères utérine et ovarique ou vascularisation de l’ovaire dépendant de l’artère utérine. Dans notre série, nous avons suivi les modifications de la vascularisation du FU à l’aide du Doppler. Les FU ont deux types de vascularisation, centrale et périphérique [1]. À distance, nous avons encore constaté entre 85 et 90 % d’absence de vascularisation centrale. Mais, dans notre série, l’hypervascularisation du FU n’est pas un facteur prédictif de succès de l’embolisation. Dans les différentes publications, le Doppler est peu utilisé. D’après Fleischer et al. [16], l’embolisation aurait une efficacité plus importante si ces FU, à l’échographie, étaient hypervascularisés par rapport à ceux iso ou hypovascularisés. En revanche, malgré son coût, l’IRM donnerait des images de la vascularisation des FU nonopérateurs dépendants. Burn et al. [17] ont montré, qu’avant une embolisation de FU, un hypersignal en T1 était prédictif d’une mauvaise réponse et un hypersignal en T2 était prédictif d’une bonne réponse. Pour ces auteurs, l’hypervascularisation du FU a été le meilleur indicateur du succès de l’embolisation. Nous avons eu 10 échecs : 5 immédiats et 5 différés. Des échecs immédiats ont été constatés pour deux types de FU : sous-séreux pédiculés et sessiles volumineux. Nous en avons eu deux cas. L’échec peut s’expliquer par le type de vascularisation de ces FU [1] qui n’auraient pas de vascularisation centrale. D’autres auteurs [9] ont eu des échecs après embolisation de FU sous-muqueux. L’incidence des expul-
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sions vaginales des FU sous-muqueux est de l’ordre de 3–7 % [18]. Parmi les 6 FU sous-muqueux embolisés en 1997, dans notre série, nous n’avons pas eu d’expulsion de FU ni autre complication. Néanmoins, nous n’avons plus embolisé de FU sous-muqueux. Dans notre série, nous avons eu un cas d’adénomyose qui expliquait la persistance des symptômes. L’adénomyose, comme les FU, peut causer des ménométrorragies et des douleurs pelviennes. Ces deux pathologies peuvent ne pas se distinguer par la clinique et peuvent même coexister chez 20 % des patientes. Aucun examen préembolisation ne permet de poser le diagnostic d’adénomyose avec certitude. Pour l’instant, l’attitude préconisée est de ne pas proposer d’embolisation des artères utérines aux femmes présentant des ménométrorragies sans FU objectivé. Dans notre série, une autre patiente avait un cancer de l’endomètre associé à un FU. Cette observation permet de discuter l’intérêt de réaliser avant toute embolisation une biopsie de l’endomètre. Chez cette patiente, ni son jeune âge ni le résultat de l’échographie endovaginale ne nous permettaient de suspecter en premier lieu un cancer de l’endomètre. Dans notre série, les biopsies de l’endomètre n’ont pas été systématiques hormis les patientes ménopausées. Seuls Goodwin et al. [19] et Spies et al. [20] l’ont faite systématiquement. Les échecs à distance de l’embolisation correspondaient à des récidives de la pathologie myomateuse. Les récidives constituent une notion nouvelle puisqu’il existe peu de publications avec un recul suffisant. Effectivement, la majorité de nos récidives est apparue 2 ans après l’embolisation. La reprise évolutive d’un FU préexistant peut s’expliquer, à l’aide de l’examen histologique, par des artérioles qui sont partiellement occluses par les particules. C’est pourquoi, de nombreuses équipes se tournent vers l’utilisation de microsphères (Embosphère®) au lieu des particules de polyvinylformaldéhyde (Ivalon®, Trufill®). Les microsphères, de diamètre régulier, permettent une bonne maîtrise de la granulométrie. Elles permettraient également une occlusion plus ciblée devant l’absence d’agrégation, une occlusion mécanique complète de la lumière vasculaire. L’apparition d’un nouveau FU n’avait jamais été décrite après embolisation. La nécrose ischémique post-embolisation n’atteint que le myomètre et non pas l’endomètre et explique ainsi l’apparition de formations intracavitaires. L’apparition d’un nouveau FU interstitiel peut s’expliquer par une inégalité de l’embolisation bilatérale. C’est pourquoi, les radiologues interventionnels se posent la question suivante : quand faut-il arrêter d’emboliser pour obtenir les meilleurs résultats en évitant de couper la vascularisation ovarienne ? Par le passé, certains pensaient qu’il fallait poursuivre jusqu’à obtenir une stase dans les artères utérines. De nos jours, les radiologues interventionnels se limitent à emboliser la partie distale de l’artère utérine en préservant l’anastomose utéro-ovarique. Le taux de récidive reste moins important que celui après myomectomie qui est de l’ordre de 27 % à 10 ans [21]. Néanmoins, nous n’avons pas, à ce jour le recul nécessaire pour comparer les deux techniques.
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5. Conclusion Devant la pression féminine et médicale, les nouvelles recherches concernant le traitement des fibromes utérins ont comme objectif principal la conservation utérine. Cependant, ce type de traitement doit répondre à certains critères [22] : la reproductibilité, l’absence d’induction de pathologies iatrogènes, l’efficacité sur le long terme et un coût raisonnable. L’embolisation artérielle des FU nous paraît répondre à certains des critères suscités, non de façon parfaite mais au moins aussi bien que les alternatives déjà existantes. Nous avons 12,5 % d’échecs à 18 mois. À ce jour, nous sommes les seuls à avoir décrit des récidives apparues après 2 ans de suivi. Selon notre expérience, l’évaluation pré-embolisation [24,25] doit inclure : une consultation par un gynécologue avec un recueil des antécédents et un examen gynécologique, une échographie pelvienne avec Doppler voir hystérosonographie et une biopsie de l’endomètre. Nous recommandons une surveillance au-delà de 2 ans après l’embolisation. Ces récidives (6,25 %) ont pu être traitées dans un cas sur deux par un traitement conservateur chirurgical. L’embolisation nous paraît donc être une alternative à la myomectomie satisfaisante [3]. Bien que l’indice de satisfaction des patientes soit élevé [23], il serait intéressant de mener une étude randomisée comparant l’efficacité des traitements chirurgicaux des FU — hystérectomie ou myomectomie — versus l’embolisation des artères utérines. Enfin l’utilisation de l’embolisation des artères utérines comme traitement des FU symptomatiques pourraient également être évaluée en alternative aux traitements médicaux. Références [1]
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