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Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d’un échantillon de médecins généralistes français
Pour citer cet article : Étienne C, Pulcini C. Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes français. Presse Med. (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.07.022 Presse Med. 2014; //: ///
Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes français
Article original
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
Cédric Etienne 1, Céline Pulcini 2,3
Reçu le 8 février 2014 Accepté le 3 juillet 2014 Disponible sur internet le :
1. CHU de Nice, hôpital L'Archet, service d'infectiologie, 06200 Nice, France 2. CHU de Nancy, service de maladies infectieuses, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy cedex, France 3. Université de Lorraine, université Paris Descartes, EA 4360 Apemac, 54000 Nancy, France
Correspondance : Céline Pulcini, CHU de Nancy, hôpitaux de Brabois, service de maladies infectieuses et tropicales, 5, rue du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy cedex, France. [email protected]
Résumé Objectifs > L'objectif de notre étude était d'évaluer la qualité des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes-maîtres de stage (MG), quel que soit le motif de la prescription. Méthodes > Nous avons mené une évaluation prospective de toutes les antibiothérapies prescrites en octobre 2012 par 21 MG des Alpes-Maritimes (France). Deux spécialistes (MG et infectiologue) ont évalué de manière indépendante la conformité des antibiothérapies par rapport aux recommandations à l'aide d'un algorithme standardisé. Résultats > Deux cent trente-deux antibiothérapies ont été évaluées, pour des infections principalement respiratoires basses (30 %), ORL (26 %), urinaires (22 %) ou cutanées (13 %). On notait 40 prescriptions appropriées (17 %), 77 prescriptions inappropriées (33 %, essentiellement dues à un choix de molécule non recommandé [77 %] ou une durée de traitement trop longue [44 %]) et 115 prescriptions inutiles (50 %), dues à des problèmes diagnostiques. Il existait des variations importantes entre médecins. Par ailleurs, 36 % des prescriptions faisaient l'impasse sur un examen paraclinique essentiel : radiographie thoracique dans les pneumonies (80 % manquaient), test de diagnostic rapide streptococcique dans l'angine (23 % manquants) et bandelette urinaire dans les infections urinaires (80 % manquantes). Les fluoroquinolones et macrolides/ synergystines représentaient 31 % des prescriptions, et étaient associées à une prévalence inférieure d'antibiothérapies appropriées (7 % et 2 % respectivement, p < 0,001). Il existait une co-prescription d'anti-inflammatoires dans 15 % des cas. Conclusion > Le mésusage antibiotique était fréquent dans cette étude. L'amélioration de la démarche diagnostique est primordiale. Il est urgent de mettre en place des actions fortes pour améliorer l'utilisation des antibiotiques en médecine générale.
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tome xx > n8x > mois année http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.07.022 © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
LPM-2657
Pour citer cet article : Étienne C, Pulcini C. Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes français. Presse Med. (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.07.022
Article original
C. Étienne, C. Pulcini
Summary Prospective cross-sectional study of antibiotic prescriptions in a sample of French general practitioners Objectives > The aim of our study was to assess the quality of antibiotic prescriptions in a sample
of general practitioners (GPs) receiving junior doctors in training, whatever the motive of the prescription. Methods > We performed a prospective observational study of all antibiotics prescribed in October 2012 by 21 GPs working in southeastern France. Two specialists (general medicine and infectious diseases) independently assessed the compliance with recommendations of antibiotic prescriptions using a validated algorithm. Results > Two hundred and thirty-two antibiotic courses were prescribed, mainly for low respiratory tract infections (30%), ENT (26%), urinary tract (22%) or skin (13%) infections. Forty prescriptions were considered as appropriate (17%), 77 as inappropriate (33%; mainly due to a non-recommended molecule choice [77%] or a too long treatment duration [44%]) and 115 prescriptions were unnecessary (50%), due to diagnostic issues. There were wide variations between GPs. An essential laboratory or imaging investigation was missing for 36% of prescriptions: chest X-ray for pneumonia (80% were missing), rapid antigen diagnostic test for acute pharyngitis (23% missing) and urine dipstick for urinary tract infections (80% missing). Fluoroquinolones and macrolides/synergistins accounted for 31% of the prescriptions, and were associated with a lower prevalence of appropriate prescriptions (7% and 2% respectively, P < 0.001). There was a co-prescription of anti-inflammatory drugs in 15% of the cases. Conclusion > The misuse of antibiotics was frequent in this study. Improving the diagnostic workout is of paramount importance. Urgent actions are needed to improve antibiotic use in general practice.
D
Ce qui était connu
Quatre-vingt-dix pour cent des antibiotiques utilisés en médecine humaine en France le sont en ville.
Soixante-dix pour cent des prescriptions d'antibiotiques en ville sont réalisées par un médecin généraliste.
Des travaux ciblant des infections précises, notamment respiratoires, ont montré qu'environ la moitié de ces prescriptions étaient soit inutiles soit inappropriées.
Ce qu'apporte l'article
Notre étude menée sur toutes les antibiothérapies, quel que soit le motif de prescription, auprès d'un échantillon de médecins généralistes, a montré une prévalence élevée de mésusage antibiotique, et ce après plus de 10 ans d'une campagne nationale de promotion du juste usage des antibiotiques.
La démarche diagnostique peut être améliorée, notamment le recours
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à certains examens complémentaires.
epuis le début des années 1990, les résistances bactériennes aux antibiotiques ont conduit la France, ainsi que d'autres pays d'Europe et dans le monde, à mettre en œuvre des actions favorisant un moindre et un meilleur usage des antibiotiques, afin d'en préserver leur efficacité. Le premier plan national sur les antibiotiques débuta en 2001, et la France en est au troisième plan 2011–2016, dit d'alerte, visant une juste utilisation des antibiotiques (http://www.plan-antibiotiques. sante.gouv.fr). Du fait des volumes d'activité, 90 % des antibiotiques utilisés en médecine humaine en France le sont en ville, où 70 % des prescriptions d'antibiotiques sont réalisées par un médecin généraliste [1]. Des travaux ont montré qu'environ la moitié des prescriptions antibiotiques faites en médecine générale étaient soit inutiles soit inappropriées [2–7]. Ces études ont souvent ciblé des infections précises, notamment respiratoires [2,3], et beaucoup sont anciennes, ne permettant pas d'apprécier l'impact éventuel de la campagne nationale promouvant le bon usage des antibiotiques. Nous avons réalisé une évaluation de la qualité de toutes les antibiothérapies prescrites par un échantillon de médecins généralistes-maîtres de stage des universités du département des Alpes-Maritimes, quel que soit le motif de la prescription,
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Pour citer cet article : Étienne C, Pulcini C. Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes français. Presse Med. (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.07.022
afin de faire un état des lieux des prescriptions et de sensibiliser ces médecins au juste usage des antibiotiques.
d'administration) ; inutiles, lorsqu'elles n'étaient pas recommandées au vu des informations recueillies.
Méthodes
Analyse statistique
Nous avons réalisé une évaluation prospective de la conformité aux recommandations de toutes les antibiothérapies prescrites pendant le mois d'octobre 2012, quel que soit le motif et l'âge du patient, par un échantillon de convenance de 21/60 médecins généralistes-maîtres de stage des universités (MG) des Alpes-Maritimes (France). Ces MG avaient été contacté(e)s par e-mail, et informé(e)s des modalités et objectifs de l'étude. La participation des MG et de leurs internes à l'étude était totalement volontaire et bénévole ; les MG pouvaient décider de recevoir en fin d'étude un retour d'information personnalisé sur les résultats de l'étude. Un patient pouvait être inclus plusieurs fois s'il recevait plusieurs antibiothérapies pour des motifs différents ou si son antibiothérapie initiale était modifiée.
Recueil des données Les données diagnostiques et thérapeutiques ont respecté l'anonymat du médecin et ont été recueillies à l'aide de six fiches recto-verso standardisées, détaillées et adaptées au type d'infection (respiratoire haute, respiratoire basse, urinaire, génitale, cutanéo-muqueuse ou autre ; disponibles en complément électronique – annexe 1). Le recueil des données se faisait de préférence par l'interne présent en stage et assistant à la consultation, ou par le MG lorsque celui-ci/celle-ci était seul(e). L'interne n'intervenait pas dans la démarche diagnostique ni thérapeutique, il/elle ne faisait que reporter ce qu'il/elle observait. Les internes et MG avaient reçu par courrier et par e-mail en début d'étude 25 fiches de recueil, ainsi qu'une enveloppe préaffranchie pour pouvoir retourner les fiches une fois remplies.
Évaluation de la qualité des prescriptions antibiotiques L'analyse des fiches a été réalisée de manière indépendante en fin d'étude par deux médecins, généraliste et infectiologue, en respectant l'anonymat des MG. En cas de désaccord, un troisième avis était demandé auprès d'un autre médecin infectiologue, en aveugle des deux premiers avis. La qualité des prescriptions antibiotiques a été évaluée en utilisant un algorithme validé dans la littérature [8], et en prenant comme référence les recommandations et conférences de consensus nationales existantes (liste présentée en complément électronique – annexe 2). À défaut, nous avons utilisé comme référence le site ANTIBIOCLIC® (http://www.antibioclic. com), qui est un outil indépendant d'aide à la décision en antibiothérapie utilisé par les médecins généralistes. Les prescriptions étaient classées en 3 catégories : appropriées, lorsqu'elles étaient conformes aux recommandations ; inappropriées, lorsqu'elles comprenaient une ou plusieurs causes de non-conformité (molécule, posologie, durée, voie et/ou rythme
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Les données ont été saisies dans un tableur Excel® puis analysées avec le logiciel SPSS® version 18. Les variables quantitatives ont été présentées sous forme de moyennes (avec écart-types) et les variables qualitatives sous forme de pourcentages. Les analyses bivariées ayant comparé des variables qualitatives ont utilisé le test du Chi2 (ou le test exact de Fisher quand les effectifs théoriques étaient inférieurs à 5), et celles comparant des variables quantitatives (moyennes) le test-t de Student.
Résultats Description des antibiothérapies Nous avons évalué 232 antibiothérapies, correspondant aux diagnostics suivants faits par les MG : 70 (30 %) infections respiratoires basses (16 bronchites aiguës, 10 exacerbations de BPCO et 44 pneumonies aiguës communautaires), 60 (26 %) infections respiratoires hautes et ORL (dont 27 angines, 12 otites et 15 sinusites), 50 (22 %) infections urinaires (35 cystites [6 compliquées], 10 pyélonéphrites et 5 prostatites), 31 (13 %) infections cutanéomuqueuses (dont 7 érysipèles et 7 impétigos), 2 infections génitales et 19 autres infections. Sur l'ensemble, 209 antibiothérapies (90 %) correspondaient à une initiation de traitement, et 23 (10 %) à une réévaluation lors d'une seconde consultation (22/ 23 correspondaient à une modification de l'antibiothérapie initiale). Au total, 76 fiches ont été remplies par un interne (33 %) et 156 par les médecins eux-mêmes (67 %). Une moyenne de 11 fiches a été remplie par médecin (extrêmes : 2–58). Sur les 232 antibiothérapies, il y avait 154 prescriptions chez des patientes de sexe féminin (66 %), dont une femme enceinte. La moyenne d'âge des patients était de 44,5 ans (extrêmes : 2 à 97 ans ; 44 enfants et adolescents < 18 ans). Une allergie connue aux antibiotiques était signalée chez 20 patients (9 %). Les principales classes antibiotiques prescrites étaient : les bêtalactamines (55 %, dont pénicillines [47 %] et céphalosporines [8 %, 12/19 orales et 7/19 ceftriaxone]), les macrolides (16 %), les synergistines (4 %) et les fluoroquinolones (12 %). L'amoxicilline et l'amoxicilline-acide clavulanique représentaient respectivement 57 % et 38 % des prescriptions de pénicillines. Une bithérapie antibiotique était prescrite 8 fois/232. La durée moyenne de prescription était de 7,9 3,6 jours, avec des extrêmes allant de 1 à 21 jours. Sur les 232 antibiothérapies, 18 prescriptions étaient associées à un AINS (8 %) et 16 à des corticoïdes systémiques (7 %).
Évaluation de la qualité des antibiothérapies Sur les 232 antibiothérapies évaluées, 40 (17 %) étaient considérées comme appropriées, 77 (33 %) comme inappropriées et 115 (50 %) comme inutiles. La figure 1 présente le détail du
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Design de l'étude
Article original
Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes français
Pour citer cet article : Étienne C, Pulcini C. Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes français. Presse Med. (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.07.022
Article original
C. Étienne, C. Pulcini
232 prescriptions antibiotiques
Antibiothérapie indiquée ?
Non
115 antibiothérapies non indiquées
Oui (n = 117) 59 antibiothérapies
8 antibiothérapies
9 antibiothérapies
5 antibiothérapies
34 antibiothérapies
Non
Choix de la molécule conforme aux recommandations ?
Non Posologie adaptée ?
Non
Rythme d’administration adapté ?
Non Voie d’administration adaptée ?
Non Durée de traitement correcte ? Oui partout 40 antibiothérapies appropriées
Figure 1 Évaluation de la qualité des 232 antibiothérapies à l'aide d'un algorithme standardisé. Une prescription antibiotique pouvait être considérée comme inappropriée pour plusieurs motifs
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processus d'évaluation. Il existait des variations importantes entre médecins (prévalence d'antibiothérapies appropriées : 0 à 67 %). Les résultats étaient comparables si on réalisait l'analyse en prenant un échantillon aléatoire de 15 fiches pour les 2 médecins qui avaient rempli plus de 15 fiches : 19 % d'antibiothérapies appropriées avec randomisation versus 17 % sans randomisation. Le tableau I détaille les principales situations cliniques où un antibiotique était prescrit de manière inappropriée. Les deux motifs les plus fréquents de prescription inappropriée étaient un choix antibiotique non conforme aux recommandations (59/77, 77 %) et une durée de traitement inadéquate, le plus souvent excessive (34/77, 44 % ; soit 1049 jours de traitement évitables). Le tableau II détaille les principales situations cliniques où un antibiotique était prescrit de manière inutile. Les deux motifs les plus fréquents d'antibiothérapie inutile étaient une infection probablement virale (78/115, 68 %) et/ou une absence d'examen complémentaire indispensable (41/115, 36 %).
Examens complémentaires utiles au diagnostic Trente-six pour cent des prescriptions faisaient l'impasse sur un examen complémentaire essentiel. Parmi les 26 angines érythémateuses ou érythémato-pultacées, 20 (77 %) avaient eu un test de diagnostic rapide (TDR) du streptocoque du groupe A. Concernant le diagnostic des 50 infections urinaires, 40 (80 %) bandelettes urinaires n'étaient pas réalisées. Deux ECBU manquaient pour les 15 pyélonéphrites et prostatites. Une radiographie thoracique n'était pas disponible dans 35/44 (80 %) suspicions de pneumonies aiguës communautaires.
Facteurs associés au caractère approprié de l'antibiothérapie La prévalence d'antibiothérapies appropriées n'était pas différente en cas de remplissage des fiches par l'interne, ni en fonction du moment où était prescrit l'antibiotique (consultation initiale versus réévaluation), ni selon le type d'infection (tableau III). Elle l'était cependant selon la classe antibiotique prescrite ; les prescriptions de fluoroquinolones et de macrolides-synergystines étaient
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Pour citer cet article : Étienne C, Pulcini C. Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes français. Presse Med. (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.07.022
TABLEAU I Principales situations cliniques pour lesquelles l'antibiothérapie était considérée comme inappropriée Situation clinique
Nombre de prescriptions inappropriées n/N (%)
Principaux motifs de non-conformité
Nombre de prescriptions inappropriées pour ce motif n (%)
Angine
10/27 (37)
Modalité d'administration non recommandée (3 prises par jour au lieu de 2)
7 (70)
Sinusite
7/15 (47)
Molécule non recommandée en première intention
7 (100)
Pneumonie aiguë communautaire
8/44 (18)
Molécule non recommandée en première intention
7 (88)
Cystite aiguë simple
17/29 (59)
Pyélonéphrite
5/10 (50)
Durée de prescription excessive
14 (82)
Molécule non recommandée en première intention Fluoroquinolone Nitrofurantoïne
15 (83) 11 (65) 2 (12)
Molécule non recommandée en première intention C3G orale Amoxicilline
3 (60) 2 (40) 1 (20)
Durée de prescription excessive
4 (80)
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Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes français
Une prescription antibiotique pouvait être considérée comme inappropriée pour plusieurs motifs.
notamment plus souvent inappropriées (7 % et 2 % respectivement, p < 0,001). La prévalence d'antibiothérapies appropriées était de 9 % en présence d'anti-inflammatoires versus 19 % en l'absence d'anti-inflammatoires, mais cette différence n'était pas statistiquement significative (p = 0,16).
Discussion Nous avons observé une prévalence élevée de non-conformité des prescriptions antibiotiques par rapport aux recommandations nationales, avec 50 % de prescriptions inutiles et 33 % de prescriptions inappropriées. Ces résultats rejoignent donc ceux de la littérature, en ville comme à l'hôpital [2–7,9], même si les
TABLEAU II Principales situations cliniques pour lesquelles l'antibiothérapie était considérée comme inutile Situation clinique
Nombre de prescriptions inutiles n/N (%)
Principaux motifs de non-conformité
Nombre de prescriptions inutiles pour ce motif n (%)
Prescription d'un antibiotique
22 (100)
Absence de radiographie de thorax
28 (93)
Probable bronchite aiguë
29 (97)
TDR non fait
6 (50)
Antibiothérapie malgré un TDR négatif
4 (33)
TDR douteux avec prélèvement pharyngé stérile
1 (8)
Otite probablement virale
7 (78)
Absence de réévaluation à 48–72 h
2 (22)
Pas d'indication à une antibiothérapie
5 (100)
Infections virales Bronchite aiguë Rhinopharyngite Laryngite aiguë Pneumonie aiguë communautaire Angine érythémateuse ou érythémato-pultacée
Otite
Exacerbation aiguë de BPCO
16/16 (100) 5/5 (100) 1/1 (100) 30/44 (68)
12/26 (46)
9/12 (75)
5/10 (50)
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Une prescription antibiotique pouvait être considérée comme inutile pour plusieurs motifs.
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C. Étienne, C. Pulcini
TABLEAU III Facteurs associés au caractère approprié de l'antibiothérapie, en analyse bivariée Variable
Antibiothérapies appropriées n/N (%)
Remplissage de la fiche Interne Médecin généraliste
0,44 11/76 (15) 29/156 (19)
Moment de la prescription Consultation initiale Réévaluation
0,77 37/209 (18) 3/23 (13)
Type d'infection Infections respiratoires hautes Infections respiratoires basses Infections urinaires Infections cutanéomuqueuses Autres infections
0,053 10/60 (17) 8/70 (11) 15/50 (30) 6/31 (19) 1/21 (5)
Classe antibiotique Pénicillines Céphalosporines Macrolides-synergystines Fluoroquinolones Fosfomycine-trométamol Autres Prescription concomitante d'anti-inflammatoires Oui Non
p
< 0,001 22/109 (20) 5/19 (27) 1/45 (2) 2/28 (7) 5/9 (56) 5/22 (23) 0,16 3/34 (9) 37/198 (19)
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modalités d'évaluation des antibiothérapies ne sont pas toujours comparables entre les études. L'algorithme utilisé dans notre étude a l'avantage d'être standardisé et de permettre une évaluation détaillée des causes du mésusage antibiotique, mais il majore vraisemblablement la prévalence d'antibiothérapies inappropriées par rapport à une évaluation utilisant moins de critères. Les causes principales de non-conformité identifiées dans notre travail sont classiques : infections virales ou démarche diagnostique incomplète pour les prescriptions inutiles, molécule et durée non conformes aux recommandations pour les antibiothérapies inappropriées. Une enquête auprès de médecins généralistes de notre département avait montré qu'un tiers des participants n'identifiaient pas les durées excessives d'antibiothérapies comme cause possible de la résistance bactérienne [10]. Les prescriptions inappropriées peuvent certainement être corrigées par diverses interventions, qui doivent tenir compte des attentes des MG : formations, mise à disposition de fiches résumant les recommandations, logiciels d'aide à la décision,
réduction du nombre d'antibiotiques rendus sur l'antibiogramme dans les infections urinaires, par exemple [11–17]. Une étude interventionnelle randomisée contrôlée menée en France avait montré qu'un programme éducatif interactif ciblé sur les infections respiratoires était associé à une diminution des prescriptions antibiotiques ( 4 % à 4 6 mois et 2% à 30 mois) [18] ; ces résultats rejoignent ceux obtenus au Pays de Galles (4 % de réduction des prescriptions antibiotiques après un programme éducatif complet) [19]. Réduire la prévalence d'antibiothérapies inutiles nécessite une amélioration de la démarche diagnostique, et notamment un meilleur usage des examens complémentaires utiles au diagnostic (comme le TDR dans l'angine et la radiographie thoracique dans les suspicions de pneumonie). La sous-utilisation de ces examens a été observée dans plusieurs études [6,20–26]. Il est également essentiel de former les étudiants en médecine et les jeunes médecins aux techniques de communication avec les patients, notamment lors d'une absence de prescription antibiotique [11,12,27–29]. Toutes ces actions peuvent être coordonnées au niveau régional par des centres de conseil en antibiothérapie, avec mise en place d'une ligne de conseil téléphonique en infectiologie ; de telles structures existent déjà dans les régions Île-de-France (http://www.cnge.fr/le_cnge/adherer_cnge_ college_academique/liste_alphabetique/cote_pragmati que_01_75_62_22_92_la_nouvelle_ligne_/), Lorraine, [30] et Pays de la Loire (http://www.medqual.fr), par exemple. Les prescriptions de fluoroquinolones et les macrolidessynergystines étaient plus souvent inappropriées que les autres classes antibiotiques. Ces antibiotiques ont en effet une place limitée dans les recommandations, étant souvent des traitements de deuxième intention, notamment en cas d'allergie. L'utilisation excessive de ces classes antibiotiques, notamment les fluoroquinolones, est un des facteurs expliquant l'émergence d'entérobactéries résistantes aux fluoroquinolones, notamment Escherichia coli (12 % des souches isolées d'ECBU réalisés en ville étaient résistantes aux fluoroquinolones en 2012, données ONERBA). Permettre à chaque médecin de disposer de son profil détaillé de prescription antibiotique, en intégrant ces classes à risque, est nécessaire pour faciliter l'évaluation des pratiques professionnelles [31,32], l'idéal étant de disposer du diagnostic pour pouvoir utiliser des indicateurs qualité validés à l'échelle européenne [33]. Nous avons mis en évidence une prévalence élevée (15 %) de co-prescriptions d'anti-inflammatoires (corticoïdes systémiques et AINS), non conformes aux recommandations nationales. Il est important de sensibiliser les médecins généralistes aux risques (notamment de complications bactériennes) et à l'absence de bénéfice prouvé des anti-inflammatoires pour l'immense majorité des pathologies infectieuses rencontrées en médecine générale. Notre travail apporte des données originales, une dizaine d'années après le début de la campagne nationale sur les
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Pour citer cet article : Étienne C, Pulcini C. Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes français. Presse Med. (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.07.022
antibiotiques. Le recueil prospectif des données, sur un mois, d'un nombre conséquent de prescriptions antibiotiques, ainsi que l'utilisation d'un algorithme standardisé par deux évaluateurs indépendants sont des points forts de notre travail. Notre étude a des limites. Les résultats ne sont pas forcément généralisables à l'ensemble des médecins généralistes français. Il existe très probablement un biais d'échantillonnage, puisque des MG Maîtres de Stage des Universités volontaires pour participer à une telle étude ne sont pas représentatifs de tous les MG. Il existe également probablement un effet saisonnalité, puisque l'étude s'est déroulée à l'automne. D'autre part, nous avons basé notre évaluation sur des données déclaratives ; cependant, de nombreuses infections virales ont été ouvertement identifiées par les MG dans notre étude, ce qui laisse penser que les données recueillies étaient fiables. Le mésusage des antibiotiques en médecine de ville est encore trop fréquent. Face à l'émergence actuelle de résistances bactériennes, avec un risque réel d'impasse thérapeutique, il est urgent de mettre en place des actions fortes pour améliorer
l'utilisation des antibiotiques [11,12,14,34]. Ces interventions devront s'appuyer sur les déterminants de la prescription, largement étudiés dans la littérature [10,35–37]. Convaincre les médecins généralistes que la résistance bactérienne risque de devenir un problème dans leur pratique quotidienne est également nécessaire [10,38].
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Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes français
Remerciements : nous remercions les médecins généralistes qui ont participé à ce travail. Cette étude a été présentée comme poster aux Journées Nationales d'Infectiologie 2013 (Clermont-Ferrand), comme ePoster à l'European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2014 (Barcelone) et comme communication orale à la Réunion interdisciplinaire de chimiothérapie antiinfectieuse 2014 (Paris). Déclaration d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article. Financement : aucun. Contribution : C.E. a rédigé le protocole de l'étude, coordonné le recueil de données et écrit la version initiale du manuscrit. C.P. a revu le protocole, analysé les données et finalisé la rédaction du manuscrit.
Matériel complémentaire Complément électronique disponible sur le site Internet de La Presse Médicale (http://dx.doi.org/ 10.1016/j.lpm.2014.07.022). Annexe 1 – Fiches de recueil des données Annexe 2 – Liste des recommandations et conférences de consensus nationales utilisées comme références
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Article original
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tome xx > n8x > mois année
Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes français
Article original
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
Cédric Etienne 1, Céline Pulcini 2,3
Reçu le 8 février 2014 Accepté le 3 juillet 2014 Disponible sur internet le :
1. CHU de Nice, hôpital L'Archet, service d'infectiologie, 06200 Nice, France 2. CHU de Nancy, service de maladies infectieuses, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy cedex, France 3. Université de Lorraine, université Paris Descartes, EA 4360 Apemac, 54000 Nancy, France
Correspondance : Céline Pulcini, CHU de Nancy, hôpitaux de Brabois, service de maladies infectieuses et tropicales, 5, rue du Morvan, 54511 Vandœuvre-lès-Nancy cedex, France. [email protected]
Résumé Objectifs > L'objectif de notre étude était d'évaluer la qualité des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes-maîtres de stage (MG), quel que soit le motif de la prescription. Méthodes > Nous avons mené une évaluation prospective de toutes les antibiothérapies prescrites en octobre 2012 par 21 MG des Alpes-Maritimes (France). Deux spécialistes (MG et infectiologue) ont évalué de manière indépendante la conformité des antibiothérapies par rapport aux recommandations à l'aide d'un algorithme standardisé. Résultats > Deux cent trente-deux antibiothérapies ont été évaluées, pour des infections principalement respiratoires basses (30 %), ORL (26 %), urinaires (22 %) ou cutanées (13 %). On notait 40 prescriptions appropriées (17 %), 77 prescriptions inappropriées (33 %, essentiellement dues à un choix de molécule non recommandé [77 %] ou une durée de traitement trop longue [44 %]) et 115 prescriptions inutiles (50 %), dues à des problèmes diagnostiques. Il existait des variations importantes entre médecins. Par ailleurs, 36 % des prescriptions faisaient l'impasse sur un examen paraclinique essentiel : radiographie thoracique dans les pneumonies (80 % manquaient), test de diagnostic rapide streptococcique dans l'angine (23 % manquants) et bandelette urinaire dans les infections urinaires (80 % manquantes). Les fluoroquinolones et macrolides/ synergystines représentaient 31 % des prescriptions, et étaient associées à une prévalence inférieure d'antibiothérapies appropriées (7 % et 2 % respectivement, p < 0,001). Il existait une co-prescription d'anti-inflammatoires dans 15 % des cas. Conclusion > Le mésusage antibiotique était fréquent dans cette étude. L'amélioration de la démarche diagnostique est primordiale. Il est urgent de mettre en place des actions fortes pour améliorer l'utilisation des antibiotiques en médecine générale.
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tome xx > n8x > mois année http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.07.022 © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
LPM-2657
Pour citer cet article : Étienne C, Pulcini C. Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes français. Presse Med. (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.07.022
Article original
C. Étienne, C. Pulcini
Summary Prospective cross-sectional study of antibiotic prescriptions in a sample of French general practitioners Objectives > The aim of our study was to assess the quality of antibiotic prescriptions in a sample
of general practitioners (GPs) receiving junior doctors in training, whatever the motive of the prescription. Methods > We performed a prospective observational study of all antibiotics prescribed in October 2012 by 21 GPs working in southeastern France. Two specialists (general medicine and infectious diseases) independently assessed the compliance with recommendations of antibiotic prescriptions using a validated algorithm. Results > Two hundred and thirty-two antibiotic courses were prescribed, mainly for low respiratory tract infections (30%), ENT (26%), urinary tract (22%) or skin (13%) infections. Forty prescriptions were considered as appropriate (17%), 77 as inappropriate (33%; mainly due to a non-recommended molecule choice [77%] or a too long treatment duration [44%]) and 115 prescriptions were unnecessary (50%), due to diagnostic issues. There were wide variations between GPs. An essential laboratory or imaging investigation was missing for 36% of prescriptions: chest X-ray for pneumonia (80% were missing), rapid antigen diagnostic test for acute pharyngitis (23% missing) and urine dipstick for urinary tract infections (80% missing). Fluoroquinolones and macrolides/synergistins accounted for 31% of the prescriptions, and were associated with a lower prevalence of appropriate prescriptions (7% and 2% respectively, P < 0.001). There was a co-prescription of anti-inflammatory drugs in 15% of the cases. Conclusion > The misuse of antibiotics was frequent in this study. Improving the diagnostic workout is of paramount importance. Urgent actions are needed to improve antibiotic use in general practice.
D
Ce qui était connu
Quatre-vingt-dix pour cent des antibiotiques utilisés en médecine humaine en France le sont en ville.
Soixante-dix pour cent des prescriptions d'antibiotiques en ville sont réalisées par un médecin généraliste.
Des travaux ciblant des infections précises, notamment respiratoires, ont montré qu'environ la moitié de ces prescriptions étaient soit inutiles soit inappropriées.
Ce qu'apporte l'article
Notre étude menée sur toutes les antibiothérapies, quel que soit le motif de prescription, auprès d'un échantillon de médecins généralistes, a montré une prévalence élevée de mésusage antibiotique, et ce après plus de 10 ans d'une campagne nationale de promotion du juste usage des antibiotiques.
La démarche diagnostique peut être améliorée, notamment le recours
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à certains examens complémentaires.
epuis le début des années 1990, les résistances bactériennes aux antibiotiques ont conduit la France, ainsi que d'autres pays d'Europe et dans le monde, à mettre en œuvre des actions favorisant un moindre et un meilleur usage des antibiotiques, afin d'en préserver leur efficacité. Le premier plan national sur les antibiotiques débuta en 2001, et la France en est au troisième plan 2011–2016, dit d'alerte, visant une juste utilisation des antibiotiques (http://www.plan-antibiotiques. sante.gouv.fr). Du fait des volumes d'activité, 90 % des antibiotiques utilisés en médecine humaine en France le sont en ville, où 70 % des prescriptions d'antibiotiques sont réalisées par un médecin généraliste [1]. Des travaux ont montré qu'environ la moitié des prescriptions antibiotiques faites en médecine générale étaient soit inutiles soit inappropriées [2–7]. Ces études ont souvent ciblé des infections précises, notamment respiratoires [2,3], et beaucoup sont anciennes, ne permettant pas d'apprécier l'impact éventuel de la campagne nationale promouvant le bon usage des antibiotiques. Nous avons réalisé une évaluation de la qualité de toutes les antibiothérapies prescrites par un échantillon de médecins généralistes-maîtres de stage des universités du département des Alpes-Maritimes, quel que soit le motif de la prescription,
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Pour citer cet article : Étienne C, Pulcini C. Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes français. Presse Med. (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.07.022
afin de faire un état des lieux des prescriptions et de sensibiliser ces médecins au juste usage des antibiotiques.
d'administration) ; inutiles, lorsqu'elles n'étaient pas recommandées au vu des informations recueillies.
Méthodes
Analyse statistique
Nous avons réalisé une évaluation prospective de la conformité aux recommandations de toutes les antibiothérapies prescrites pendant le mois d'octobre 2012, quel que soit le motif et l'âge du patient, par un échantillon de convenance de 21/60 médecins généralistes-maîtres de stage des universités (MG) des Alpes-Maritimes (France). Ces MG avaient été contacté(e)s par e-mail, et informé(e)s des modalités et objectifs de l'étude. La participation des MG et de leurs internes à l'étude était totalement volontaire et bénévole ; les MG pouvaient décider de recevoir en fin d'étude un retour d'information personnalisé sur les résultats de l'étude. Un patient pouvait être inclus plusieurs fois s'il recevait plusieurs antibiothérapies pour des motifs différents ou si son antibiothérapie initiale était modifiée.
Recueil des données Les données diagnostiques et thérapeutiques ont respecté l'anonymat du médecin et ont été recueillies à l'aide de six fiches recto-verso standardisées, détaillées et adaptées au type d'infection (respiratoire haute, respiratoire basse, urinaire, génitale, cutanéo-muqueuse ou autre ; disponibles en complément électronique – annexe 1). Le recueil des données se faisait de préférence par l'interne présent en stage et assistant à la consultation, ou par le MG lorsque celui-ci/celle-ci était seul(e). L'interne n'intervenait pas dans la démarche diagnostique ni thérapeutique, il/elle ne faisait que reporter ce qu'il/elle observait. Les internes et MG avaient reçu par courrier et par e-mail en début d'étude 25 fiches de recueil, ainsi qu'une enveloppe préaffranchie pour pouvoir retourner les fiches une fois remplies.
Évaluation de la qualité des prescriptions antibiotiques L'analyse des fiches a été réalisée de manière indépendante en fin d'étude par deux médecins, généraliste et infectiologue, en respectant l'anonymat des MG. En cas de désaccord, un troisième avis était demandé auprès d'un autre médecin infectiologue, en aveugle des deux premiers avis. La qualité des prescriptions antibiotiques a été évaluée en utilisant un algorithme validé dans la littérature [8], et en prenant comme référence les recommandations et conférences de consensus nationales existantes (liste présentée en complément électronique – annexe 2). À défaut, nous avons utilisé comme référence le site ANTIBIOCLIC® (http://www.antibioclic. com), qui est un outil indépendant d'aide à la décision en antibiothérapie utilisé par les médecins généralistes. Les prescriptions étaient classées en 3 catégories : appropriées, lorsqu'elles étaient conformes aux recommandations ; inappropriées, lorsqu'elles comprenaient une ou plusieurs causes de non-conformité (molécule, posologie, durée, voie et/ou rythme
tome xx > n8x > mois année
Les données ont été saisies dans un tableur Excel® puis analysées avec le logiciel SPSS® version 18. Les variables quantitatives ont été présentées sous forme de moyennes (avec écart-types) et les variables qualitatives sous forme de pourcentages. Les analyses bivariées ayant comparé des variables qualitatives ont utilisé le test du Chi2 (ou le test exact de Fisher quand les effectifs théoriques étaient inférieurs à 5), et celles comparant des variables quantitatives (moyennes) le test-t de Student.
Résultats Description des antibiothérapies Nous avons évalué 232 antibiothérapies, correspondant aux diagnostics suivants faits par les MG : 70 (30 %) infections respiratoires basses (16 bronchites aiguës, 10 exacerbations de BPCO et 44 pneumonies aiguës communautaires), 60 (26 %) infections respiratoires hautes et ORL (dont 27 angines, 12 otites et 15 sinusites), 50 (22 %) infections urinaires (35 cystites [6 compliquées], 10 pyélonéphrites et 5 prostatites), 31 (13 %) infections cutanéomuqueuses (dont 7 érysipèles et 7 impétigos), 2 infections génitales et 19 autres infections. Sur l'ensemble, 209 antibiothérapies (90 %) correspondaient à une initiation de traitement, et 23 (10 %) à une réévaluation lors d'une seconde consultation (22/ 23 correspondaient à une modification de l'antibiothérapie initiale). Au total, 76 fiches ont été remplies par un interne (33 %) et 156 par les médecins eux-mêmes (67 %). Une moyenne de 11 fiches a été remplie par médecin (extrêmes : 2–58). Sur les 232 antibiothérapies, il y avait 154 prescriptions chez des patientes de sexe féminin (66 %), dont une femme enceinte. La moyenne d'âge des patients était de 44,5 ans (extrêmes : 2 à 97 ans ; 44 enfants et adolescents < 18 ans). Une allergie connue aux antibiotiques était signalée chez 20 patients (9 %). Les principales classes antibiotiques prescrites étaient : les bêtalactamines (55 %, dont pénicillines [47 %] et céphalosporines [8 %, 12/19 orales et 7/19 ceftriaxone]), les macrolides (16 %), les synergistines (4 %) et les fluoroquinolones (12 %). L'amoxicilline et l'amoxicilline-acide clavulanique représentaient respectivement 57 % et 38 % des prescriptions de pénicillines. Une bithérapie antibiotique était prescrite 8 fois/232. La durée moyenne de prescription était de 7,9 3,6 jours, avec des extrêmes allant de 1 à 21 jours. Sur les 232 antibiothérapies, 18 prescriptions étaient associées à un AINS (8 %) et 16 à des corticoïdes systémiques (7 %).
Évaluation de la qualité des antibiothérapies Sur les 232 antibiothérapies évaluées, 40 (17 %) étaient considérées comme appropriées, 77 (33 %) comme inappropriées et 115 (50 %) comme inutiles. La figure 1 présente le détail du
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Design de l'étude
Article original
Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes français
Pour citer cet article : Étienne C, Pulcini C. Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes français. Presse Med. (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.07.022
Article original
C. Étienne, C. Pulcini
232 prescriptions antibiotiques
Antibiothérapie indiquée ?
Non
115 antibiothérapies non indiquées
Oui (n = 117) 59 antibiothérapies
8 antibiothérapies
9 antibiothérapies
5 antibiothérapies
34 antibiothérapies
Non
Choix de la molécule conforme aux recommandations ?
Non Posologie adaptée ?
Non
Rythme d’administration adapté ?
Non Voie d’administration adaptée ?
Non Durée de traitement correcte ? Oui partout 40 antibiothérapies appropriées
Figure 1 Évaluation de la qualité des 232 antibiothérapies à l'aide d'un algorithme standardisé. Une prescription antibiotique pouvait être considérée comme inappropriée pour plusieurs motifs
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processus d'évaluation. Il existait des variations importantes entre médecins (prévalence d'antibiothérapies appropriées : 0 à 67 %). Les résultats étaient comparables si on réalisait l'analyse en prenant un échantillon aléatoire de 15 fiches pour les 2 médecins qui avaient rempli plus de 15 fiches : 19 % d'antibiothérapies appropriées avec randomisation versus 17 % sans randomisation. Le tableau I détaille les principales situations cliniques où un antibiotique était prescrit de manière inappropriée. Les deux motifs les plus fréquents de prescription inappropriée étaient un choix antibiotique non conforme aux recommandations (59/77, 77 %) et une durée de traitement inadéquate, le plus souvent excessive (34/77, 44 % ; soit 1049 jours de traitement évitables). Le tableau II détaille les principales situations cliniques où un antibiotique était prescrit de manière inutile. Les deux motifs les plus fréquents d'antibiothérapie inutile étaient une infection probablement virale (78/115, 68 %) et/ou une absence d'examen complémentaire indispensable (41/115, 36 %).
Examens complémentaires utiles au diagnostic Trente-six pour cent des prescriptions faisaient l'impasse sur un examen complémentaire essentiel. Parmi les 26 angines érythémateuses ou érythémato-pultacées, 20 (77 %) avaient eu un test de diagnostic rapide (TDR) du streptocoque du groupe A. Concernant le diagnostic des 50 infections urinaires, 40 (80 %) bandelettes urinaires n'étaient pas réalisées. Deux ECBU manquaient pour les 15 pyélonéphrites et prostatites. Une radiographie thoracique n'était pas disponible dans 35/44 (80 %) suspicions de pneumonies aiguës communautaires.
Facteurs associés au caractère approprié de l'antibiothérapie La prévalence d'antibiothérapies appropriées n'était pas différente en cas de remplissage des fiches par l'interne, ni en fonction du moment où était prescrit l'antibiotique (consultation initiale versus réévaluation), ni selon le type d'infection (tableau III). Elle l'était cependant selon la classe antibiotique prescrite ; les prescriptions de fluoroquinolones et de macrolides-synergystines étaient
tome xx > n8x > mois année
Pour citer cet article : Étienne C, Pulcini C. Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes français. Presse Med. (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.07.022
TABLEAU I Principales situations cliniques pour lesquelles l'antibiothérapie était considérée comme inappropriée Situation clinique
Nombre de prescriptions inappropriées n/N (%)
Principaux motifs de non-conformité
Nombre de prescriptions inappropriées pour ce motif n (%)
Angine
10/27 (37)
Modalité d'administration non recommandée (3 prises par jour au lieu de 2)
7 (70)
Sinusite
7/15 (47)
Molécule non recommandée en première intention
7 (100)
Pneumonie aiguë communautaire
8/44 (18)
Molécule non recommandée en première intention
7 (88)
Cystite aiguë simple
17/29 (59)
Pyélonéphrite
5/10 (50)
Durée de prescription excessive
14 (82)
Molécule non recommandée en première intention Fluoroquinolone Nitrofurantoïne
15 (83) 11 (65) 2 (12)
Molécule non recommandée en première intention C3G orale Amoxicilline
3 (60) 2 (40) 1 (20)
Durée de prescription excessive
4 (80)
Article original
Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes français
Une prescription antibiotique pouvait être considérée comme inappropriée pour plusieurs motifs.
notamment plus souvent inappropriées (7 % et 2 % respectivement, p < 0,001). La prévalence d'antibiothérapies appropriées était de 9 % en présence d'anti-inflammatoires versus 19 % en l'absence d'anti-inflammatoires, mais cette différence n'était pas statistiquement significative (p = 0,16).
Discussion Nous avons observé une prévalence élevée de non-conformité des prescriptions antibiotiques par rapport aux recommandations nationales, avec 50 % de prescriptions inutiles et 33 % de prescriptions inappropriées. Ces résultats rejoignent donc ceux de la littérature, en ville comme à l'hôpital [2–7,9], même si les
TABLEAU II Principales situations cliniques pour lesquelles l'antibiothérapie était considérée comme inutile Situation clinique
Nombre de prescriptions inutiles n/N (%)
Principaux motifs de non-conformité
Nombre de prescriptions inutiles pour ce motif n (%)
Prescription d'un antibiotique
22 (100)
Absence de radiographie de thorax
28 (93)
Probable bronchite aiguë
29 (97)
TDR non fait
6 (50)
Antibiothérapie malgré un TDR négatif
4 (33)
TDR douteux avec prélèvement pharyngé stérile
1 (8)
Otite probablement virale
7 (78)
Absence de réévaluation à 48–72 h
2 (22)
Pas d'indication à une antibiothérapie
5 (100)
Infections virales Bronchite aiguë Rhinopharyngite Laryngite aiguë Pneumonie aiguë communautaire Angine érythémateuse ou érythémato-pultacée
Otite
Exacerbation aiguë de BPCO
16/16 (100) 5/5 (100) 1/1 (100) 30/44 (68)
12/26 (46)
9/12 (75)
5/10 (50)
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Une prescription antibiotique pouvait être considérée comme inutile pour plusieurs motifs.
Pour citer cet article : Étienne C, Pulcini C. Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes français. Presse Med. (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.07.022
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C. Étienne, C. Pulcini
TABLEAU III Facteurs associés au caractère approprié de l'antibiothérapie, en analyse bivariée Variable
Antibiothérapies appropriées n/N (%)
Remplissage de la fiche Interne Médecin généraliste
0,44 11/76 (15) 29/156 (19)
Moment de la prescription Consultation initiale Réévaluation
0,77 37/209 (18) 3/23 (13)
Type d'infection Infections respiratoires hautes Infections respiratoires basses Infections urinaires Infections cutanéomuqueuses Autres infections
0,053 10/60 (17) 8/70 (11) 15/50 (30) 6/31 (19) 1/21 (5)
Classe antibiotique Pénicillines Céphalosporines Macrolides-synergystines Fluoroquinolones Fosfomycine-trométamol Autres Prescription concomitante d'anti-inflammatoires Oui Non
p
< 0,001 22/109 (20) 5/19 (27) 1/45 (2) 2/28 (7) 5/9 (56) 5/22 (23) 0,16 3/34 (9) 37/198 (19)
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modalités d'évaluation des antibiothérapies ne sont pas toujours comparables entre les études. L'algorithme utilisé dans notre étude a l'avantage d'être standardisé et de permettre une évaluation détaillée des causes du mésusage antibiotique, mais il majore vraisemblablement la prévalence d'antibiothérapies inappropriées par rapport à une évaluation utilisant moins de critères. Les causes principales de non-conformité identifiées dans notre travail sont classiques : infections virales ou démarche diagnostique incomplète pour les prescriptions inutiles, molécule et durée non conformes aux recommandations pour les antibiothérapies inappropriées. Une enquête auprès de médecins généralistes de notre département avait montré qu'un tiers des participants n'identifiaient pas les durées excessives d'antibiothérapies comme cause possible de la résistance bactérienne [10]. Les prescriptions inappropriées peuvent certainement être corrigées par diverses interventions, qui doivent tenir compte des attentes des MG : formations, mise à disposition de fiches résumant les recommandations, logiciels d'aide à la décision,
réduction du nombre d'antibiotiques rendus sur l'antibiogramme dans les infections urinaires, par exemple [11–17]. Une étude interventionnelle randomisée contrôlée menée en France avait montré qu'un programme éducatif interactif ciblé sur les infections respiratoires était associé à une diminution des prescriptions antibiotiques ( 4 % à 4 6 mois et 2% à 30 mois) [18] ; ces résultats rejoignent ceux obtenus au Pays de Galles (4 % de réduction des prescriptions antibiotiques après un programme éducatif complet) [19]. Réduire la prévalence d'antibiothérapies inutiles nécessite une amélioration de la démarche diagnostique, et notamment un meilleur usage des examens complémentaires utiles au diagnostic (comme le TDR dans l'angine et la radiographie thoracique dans les suspicions de pneumonie). La sous-utilisation de ces examens a été observée dans plusieurs études [6,20–26]. Il est également essentiel de former les étudiants en médecine et les jeunes médecins aux techniques de communication avec les patients, notamment lors d'une absence de prescription antibiotique [11,12,27–29]. Toutes ces actions peuvent être coordonnées au niveau régional par des centres de conseil en antibiothérapie, avec mise en place d'une ligne de conseil téléphonique en infectiologie ; de telles structures existent déjà dans les régions Île-de-France (http://www.cnge.fr/le_cnge/adherer_cnge_ college_academique/liste_alphabetique/cote_pragmati que_01_75_62_22_92_la_nouvelle_ligne_/), Lorraine, [30] et Pays de la Loire (http://www.medqual.fr), par exemple. Les prescriptions de fluoroquinolones et les macrolidessynergystines étaient plus souvent inappropriées que les autres classes antibiotiques. Ces antibiotiques ont en effet une place limitée dans les recommandations, étant souvent des traitements de deuxième intention, notamment en cas d'allergie. L'utilisation excessive de ces classes antibiotiques, notamment les fluoroquinolones, est un des facteurs expliquant l'émergence d'entérobactéries résistantes aux fluoroquinolones, notamment Escherichia coli (12 % des souches isolées d'ECBU réalisés en ville étaient résistantes aux fluoroquinolones en 2012, données ONERBA). Permettre à chaque médecin de disposer de son profil détaillé de prescription antibiotique, en intégrant ces classes à risque, est nécessaire pour faciliter l'évaluation des pratiques professionnelles [31,32], l'idéal étant de disposer du diagnostic pour pouvoir utiliser des indicateurs qualité validés à l'échelle européenne [33]. Nous avons mis en évidence une prévalence élevée (15 %) de co-prescriptions d'anti-inflammatoires (corticoïdes systémiques et AINS), non conformes aux recommandations nationales. Il est important de sensibiliser les médecins généralistes aux risques (notamment de complications bactériennes) et à l'absence de bénéfice prouvé des anti-inflammatoires pour l'immense majorité des pathologies infectieuses rencontrées en médecine générale. Notre travail apporte des données originales, une dizaine d'années après le début de la campagne nationale sur les
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Pour citer cet article : Étienne C, Pulcini C. Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes français. Presse Med. (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2014.07.022
antibiotiques. Le recueil prospectif des données, sur un mois, d'un nombre conséquent de prescriptions antibiotiques, ainsi que l'utilisation d'un algorithme standardisé par deux évaluateurs indépendants sont des points forts de notre travail. Notre étude a des limites. Les résultats ne sont pas forcément généralisables à l'ensemble des médecins généralistes français. Il existe très probablement un biais d'échantillonnage, puisque des MG Maîtres de Stage des Universités volontaires pour participer à une telle étude ne sont pas représentatifs de tous les MG. Il existe également probablement un effet saisonnalité, puisque l'étude s'est déroulée à l'automne. D'autre part, nous avons basé notre évaluation sur des données déclaratives ; cependant, de nombreuses infections virales ont été ouvertement identifiées par les MG dans notre étude, ce qui laisse penser que les données recueillies étaient fiables. Le mésusage des antibiotiques en médecine de ville est encore trop fréquent. Face à l'émergence actuelle de résistances bactériennes, avec un risque réel d'impasse thérapeutique, il est urgent de mettre en place des actions fortes pour améliorer
l'utilisation des antibiotiques [11,12,14,34]. Ces interventions devront s'appuyer sur les déterminants de la prescription, largement étudiés dans la littérature [10,35–37]. Convaincre les médecins généralistes que la résistance bactérienne risque de devenir un problème dans leur pratique quotidienne est également nécessaire [10,38].
Article original
Évaluation prospective des prescriptions antibiotiques d'un échantillon de médecins généralistes français
Remerciements : nous remercions les médecins généralistes qui ont participé à ce travail. Cette étude a été présentée comme poster aux Journées Nationales d'Infectiologie 2013 (Clermont-Ferrand), comme ePoster à l'European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 2014 (Barcelone) et comme communication orale à la Réunion interdisciplinaire de chimiothérapie antiinfectieuse 2014 (Paris). Déclaration d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article. Financement : aucun. Contribution : C.E. a rédigé le protocole de l'étude, coordonné le recueil de données et écrit la version initiale du manuscrit. C.P. a revu le protocole, analysé les données et finalisé la rédaction du manuscrit.
Matériel complémentaire Complément électronique disponible sur le site Internet de La Presse Médicale (http://dx.doi.org/ 10.1016/j.lpm.2014.07.022). Annexe 1 – Fiches de recueil des données Annexe 2 – Liste des recommandations et conférences de consensus nationales utilisées comme références
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