Facteurs de risque des complications tardives après curiethérapie interstitielle par 192Ir des cancers de la cavité buccale

Cancer/Radiother 0 Elsevier, Paris

1997; 1:283-g

1

Mise au point

Facteurs de risque des complications tardives apri% curiethkrapie interstitielle par 192Ir des cancers de la caviti buccale D Peiffert Unite de curiethtJrapie, (Rqu

centre Alexis-Vautrin,

le 22 Aoiit

5451 I Vanda?uv~e-ins-Nancy,

1996; accept6 apr&s &visions

le 15 avril

France

1997)

R&UMc La curieth6rapie joue un r61e majeur dans le traitement conservateur des cancers de la cavit6 buccale. L’analyse de la litterature montre de grandes variations dans les dCfinitions et les taux de complications. Peu de lpublications fournissent ces dbtails pourtant nCcessaires pour ces comparaisons. Des mesures prophylactiques, des indications et une technique rigoureuse sont indispensables pour minimiser le risque de complications. Des facteurs de risque Ii& au traitement ont &6 individualis& dans des analyses multifactorielles de grandes sPries utilisant le systPme de Paris : un debit de dose infbrieur ,‘10,5 ou 0,7 Cy/h, un espacement entre les fils de 1,2 a 1,s cm, une surface traitee infPrieure h 12 cm2, une activitC Iin&que infCrieure FI 1,5 mCi/cm, des manchons de surdosage inferieurs 2 1 cm de diamtitre et I’utilisation d’une goutt&e plombPe moulant la mandibule Gduisent le risque de complications. Certains facteurs sont Cgalement Ii&s au patient et a la tumeur. L’apport des nouveaux projecteurs de source utilisables en curieth&apie interstitielle (curiethkrapie puls6e) permettant le contr6le du dCbit de dose et la correction de certaines inhomogPnPit& devra 6tre &al& par des etudes cliniques. Les hauts dCbits de dose doivent ttre proscrits pour les curiethbrapies interstitielles exclusives. Une classification prCcise et reproductible doit done 6tre utilisCe pour dCcrire les complications tardives et comparer les series dans le but de rCduire les sequelles et finalement d’am6liorer la qualit de la vie des patients.

Brachytherapy has confirmed its prevailing role in conservative treatment of oral cavity carcinomas. To describe late toxicity in long-term surviving patients, comparisons with other series are necessary. Study of series of patients implanted for floor of the mouth or mobile tongue shows the need for more detailed data. Dental prophylaxy and lead protection of the mandibule, good indications and techniques of brachytherapy are necessary to avoid late complications. Some treatment factors have proved to be of good prognosis for late complications through multivariate analysis of large series treated with Ir 192 wires, using the Paris system, eg, dose rate lower than 0.5 or 0.7 Gy/h, intersource spacing smaller than 1.2 or 1.5 cm, treated surface less than 12 cm2, lineic activity less than 1.5 mCi/cm, less than 1 cm diameter hyperdose, and use of mandibular lead protections. Tumor volume and location to the floor of mouth lead to higher risk of complications. Knowledge of treatment-related factors is important, with the development of new afterloading projectors allowing to control the dose rate and correct small inhomogeneities. High-dose rate exclusive brachytherapy is not recommended. More precise and reproducible classification should be used to report complications in series leading to publications in the future, thus allowing to compare results, reduce complication rates and improve the quality of life.

curiethkapie

/ complications

SUMMARY Risk factors chytherapy

of late complications in interstitial of oral cavity carcinomas.

La faible radiosensibilitt des carcinomes Cpidermoides de la cavitC buccale rend nkessaire l’irradiation ?Iforte dose de zones proches de structures saines radiosensibles. La curiethkrapie d&livre une dose ClevCe dans un petit volume et la dkroissance rapide de la dose g la pCriphCrie du volume cible permet d’kpargner les organes

tardives

/ cavite

buccale

lf3*lr

bra-

brachytherapy

/ complications

/ oral cavity

284

D Peiffert

sensibles. Cependant, la limite entre sterilisation tumorale et n&rose des tissus sains est Ctroite. La proximite de la mandibule et la fragilite de certaines zones de la cavitt buccale et du pharynx exposent les patients a des complications quelquefois s&&es et mutilantes, l’osteoradionecrose Ctant la plus redoutee. La curietherapie interstitielle par radium a CtC initialement utilisee pour traiter les cancers ORL. Dans les annees 60, l’avbnement des sources d’iridium 192 (19*Ir) et des techniques de chargement differe a permis la realisation d’implantations complexes respectant le systbme de Paris, complettes par une dosimetrie precise par ordinateur. Malgrt les progres de la chirurgie et de la radiotherapie externe, la curietherapie joue toujours un r6le majeur dans le traitement des tumeurs ORL [ 1,2,4,7,8, 10, 13, 18,21,22,24-28,30-33,35, 36, 4 1, 43, 44, 46, 48, 49, 51, 521. Outre le contr6le local, I’dvaluation des resultats doit prendre en compte les complications et les sequelles trophiques. Les complications survenant chez un patient gutri de sa tumeur alterent sa qualite de vie et sont difficiles a traiter. La comparaison des rtsultats de la chirurgie, de la radiotherapie externe et de la curietherapie en termes de controle local, de sequelles et de complications, est nCcessaire pour determiner la place de la curietherapie. Une definition et une description precises et reproductibles des complications sont rkcessaires. COMPLICATIONS

TARDIVES

Survenant par definition plus de 6 mois apres la curietherapie, le plus souvent entre 6 et 18 mois, les complications tardives peuvent apparaitre 5 ou 10 ans plus tard. La n&rose des tissus mous (muqueuse, muscle) et l’osdonecrose sont les deux principales complications d&rites et etudiees, les consequences dentaires et salivaires ou le trismus &ant plus rarement Cvoqds [3, 11, 17,341. La n&rose des tissus mous debute par une erosion muqueuse superficielle dans une zone ayant re9u une dose ClevCe ou fragilisee par des frottements mecaniques (jonction linguale, frein de langue, zone en contact avec un appareil dentaire ma1 adapt& La lesion initiale survient brutalement, est douloureuse et inflammatoire. La surinfection accelbre la r&rose qui s’etend rapidement en <j. L’examen clinique montre une n&rose centrale, parfois entouree d’un anneau inflammatoire pseudogranuleux ou d’une induration qui peuvent faire craindre une evolution tumorale. Les biopsies ne doivent etre realistes qu’avec parcimonie pour ne pas accentuer la n&rose debutante. Les necroses des tissus mous cicatrisent le plus souvent en 3 a

6 mois. Elles font place a une petite cicatrice ttoilee ou a une perte de substance qui se rtCpithClialise et Cvoluent rarement vers une n&rose ttendue et mutilante. L’osttoradionecrose de la mandibule dtbute par une erosion superficielle gingivale, punctiforme, en regard de l’implantation aboutissant a une mise a nu du PCrioste. L’tvolution est alors favorable ve:rs une re-tpithelialisation, ou d&favorable avec constitution d’une n&rose osseuse mandibulaire superlicielle. L’expulsion d’un stquestre osseux permet une re-epithelialisation rapide. Par contre, la n&rose &endue a toute l’epaisseur de la mandibule tvolue vers un abces, une tistule ou une fracture mandibulaire pour laquelle une resection mandibulaire est souvent necessaire. La guerison de l’osteoradionecrose avec expulsion d’un SCquestre osseux peut Ctre longue, jusqu’a 2 ans. La dose totale au-de18 de laquelle un risque d’osteoradionecrose existe se situe entre 60 et 70 Gy [3]. Elk: est favorisee par toutes les agressions pouvant creer une brbche muqueuse a l’origine du cycle X
Complications

aprts curiethhpie

sont des facteurs de risque majeurs d’osttonkrose [S, 6, 111. Par contre, les patients tdentks de longue date qui ont une bonne couverture muqueuse de la mandibule et une c&e remodelCe n’ont qu’un faible risque de dknudation mandibulaire et d’ostConCcrose. Les mesures prophylactiques ntcessaires sont souvent ma1 acceptCes par les patients. Avant le traitement, I’extraction des dents en mauvais Ctat avec ajustement des c&es osseuses et suture gingivale est indispensable. La cicatrisation complbte de la gencive doit Ctre obtenue avant de dkbuter l’irradiation, ce qui demande habituellement 2 semaines. Les dents restantes sont soignCes [ 12, 371. Pendant la curiethkrapie, une gouttkre plombCe constitute de 2 mm de plomb est interposSe sur la face interne de la mandibule. Elle en Ccarte les fils radioactifs et riduit de 50 % la dose dClivrCe g la mandibule [29]. Le plomb est recouvert d’une couche de rCsine de I mm qui absorbe le rayonnement diffuse. Aprgs le traitement, I’application quotidienne de gel fluok 2 1 % au moyen de gouttikres plastiques est prestrite dans le cas ol une radiotherapie externe a &t associie. Les rkgles d’extraction dentaire en regard de la zone irradi6e sont strictes : extraction en cas d’absolue nCcessitC, suture, antibiothbrapie, sonde alimentaire, bains de bouche. Les irritations chroniques, par exemple par une prothkse dentaire traumatisante, doivent &tre dCtectCes et corrigkes. Facteurs 1iCs & la tumeur Leur connaissance permet d’kvaluer le risque de complications, qui, trop tlevi, fait renoncer & la curiethkrapie. Une corrklation entre le volume tumoral et le risque de complications a it6 dCmontrc?e aprks radiothbrapie exteme [50] et/au curiethkrapie [33]. Le risque d’ostLoradiontcrose aprks implantation du plancher buccal est supkrieur g celui de la langue mobile [8,33, 421. Les tumeurs &endues SIla fois au plancher buccal et B la gencive ne doivent pas Ctre implandes en raison d’un risque t&s Clevt d’osttoradionkcrose [44]. Facteurs 1iCs B la thkapeutique Les recommandations du systbme de Paris concernant la curiethkrapie doivent &tre rigoureusement suivies pour obtenir un contr6le local &levk avec un minimum de troubles trophiques. Les rbgles pragmatiques des applications de radium formaliskes par un systhme de dosim&ie sptcifique et rigoureux ont tt6 vkifi~es dans des skies de patients trait& par lg21r.L’ktalement de 4 2 6 jours des irradiations au radium a CtC conservt pour l’iridium. Des Ctudes dosimttriques thkoriques quanti-

de la caviti

buccale

285

fiant le rapport <>ont conduit B recommander un intervalle de 8 a 15 mm entre les fils radioactifs pour des lignes ne d&passant pas 10 cm [ 151. Des Ctudes cliniques ont montrk un risque de r&rose augment& pour un manchon d’hyperdosage mesurant plus de 10 mm de diambtre dans le plan de rCf&ence [ 19, 211. Les sutures des orifices d’implantation sont syst(Smatiquement rkalistes par certains auteurs afin d’obtenir la cicatrisation muqueuse avant l’apparition de la r,adiomucite [42]. Un espaceur Cloigne les boucles plasd.ques dans la muqueuse de la face dorsale de la langue, ce qui aboutit & une diminution de la dose d6livrCe 2 ce niveau. L’analyse des rkultats est difficile, chaque auteur ayant bien souvent sa propre dtfinition des complications (tableau I). Certains ne distinguent ni le type de complications (n&roses des tissus mous ou de mandibule par exemple), ni le grade. Un tiers d’entre eux n’analyse aucun facteur pronostique des complications tardives, un tiers analyse quelques paramtttres sans Ctude statistique. Aucune Ctude randomisLe n’a CvaluC le r81e d’un parambtre, con-me cela a ttc le cas du dCbit de dose en curiethkapie gynkcologique [23]. Des diffkrences frkquentes dans les techniques et les indications rendent souvent difficile la rkalisation d’e’tudes multicentriques. Les taux de complications survenant aprks une curiethtrapie exclusive ou associte & une radiothtrapie externe pour un cancer de la langue mobile ou du plancher buccal sont r&urn& dans le tableau II. Les rksultats de 1’Ctude statistique des facteurs pronostiques des complications tardives qui ont Ct& obtenus par deux kquipes sont concordants (tableau III). Les complications tardives sont favoriskes par le debit de dose (> 0,5 ou 0,7 Gy/h), I’intervalle entre les fils radioactifs (2 1,5 cm), la dose totale (> 62,5 ou 65 Gy pour curiethkrapie exclusive, > 80 Gy si assoc:iation avec irradiation exteme), le sibge de la tumeur (plancher de bouche), la surface traitke (2 8 ou 12 cm2) et 1’activitC linkique (2 1,5 mCi/cm) [30-33, 41, 4.3,44, 491. L’utilisation d’une protection plombke de la mandibule permet de kduire le taux d’ostkonkroses de grades 3 et 4 pour les implantations du bord de liangue (8,5 % versus 3,2 %,p = 0,Ol) [29]. Une ktude de curiethkrapie exclusive 2 haut d&bit de dose (sept fractions de 6,5 Gy biquotidiennes.) augmente de faGon inacceptable le taux de complications tardives s&&es (n&rose nkessitant une hospitalisation ou un traitement chirurgical) qui atteint 3,7 % pour les tissus mous et 11 % pour la mandibule, aprbs seulement 3 ans de suivi moyen [27]. L’Cquipe qui a dkrit ces rtsultats utilisait auparavant une technique g bas

286

D Peiffert

Tableau I. DCtinitions des grades des complications tardives selon les auteurs. Si les dkfinitions sont homogtnes grade 4 (complication l&ale) ou de grades 3 (complication nkessitant un acte chirurgical), celles des complications imprkises et ne prennent pas en compte les m&mes critltres (duke, s&&it& etc). Auteur

[r&f]

Type *

Grades

Pernot et al [44]

Dtffinihon UlcCration superficielle < 1,5 cm, muqueuse fragile, p&.khies UlcCration superficielle < I,5 cm rkidivante ou profonde Cvoluant favorablemcmt traitement mkdical UlcCration prolong& pendant 1 an ou nkessitant une rkction chirurgicale D&As lit A une complication ou A son traitement Denudation du pkrioste seul OstConCcrose non itendue B toute I’tpaisseur de la mandibule OstConCcrose &endue ?I tome l’kpaisseur (k fracture) D&&s dQ ?t une complication ou ?i son traitement

TM

OS

Mazeron et al [34] Bachaud et al [2]

TM OS

Simon et al [49] Mazeron et al [31-331

TM OS

N&rose UlcCration

Mendenhall

TM OS

Mineure : < 1,5 cm de diametre Modkrke : 2 I,5 cm de diamktre Severe : nkcessitant une hospitalisation

Wendt

Shibuya

et al[52]

TM OS

et al [48] TM

OS *TM

avec un

Radionkrose

Benk et al [4]

et al [36]

pour les complications de de grades 1 et 2 sont plus

1 2 3

Traitement ambulatoire et gukison en 6 mois Hospitalisation pour traitement intensif (antibiottirapie Chirurgie mineure ou majeure, ou induisant des s+elles

et corticothkrapie) invalidantes

des tissus mous durant plus de 3 mois ou ostkonkrose

ou une rkection

mandibulaire

Mineure : exposition asymptomatique ou uldration qui gukrit spontanement Mod&e : ulceration douloureuse ou exposition qui ntcessite un traitement conservateur ou un dtbridement Stvi?re : OxygCnothCrapie hyperbare ou chirurgie ou r&e&on gingivale, ou causant une fracture spontanee Ulceration transitoire gu&rie en 6 mois UlcCration persistant plus de 6 mois Ulckration s&&e nkessitant une op&ation Exposition de 1’0s transitoire guCrie spontakment N&rose osseuse avec traitement conservateur N&rose osseuse s&&e nkcessitant une opkration

: tissus mous ; OS : mandibule.

dCbit de dose et obtenait des rksultats cornparables aux autres skies de la littkature. Le faible contrGle local (53 % A 5 ans) obtenu avec ce fractionnement et cette dose en haut dtbit rCduit encore l’index thhapeutique. Le risque de ntkrose est plus klevC avec l’association radiothkrapie externe et curiethkrapie qu’avec la radiothkapie externe seule [4,8,24,37,52], mais le contr8le local est meilleur [8]. Le risque de complication est 6galement plus &leve avec cette association [52] qu’avec la curiethkrapie exclusive, mais le contr6le local est plus faible [41]. Une curiethkrapie de rattrapage pour rkidive locale ou cancer primitif mktachrone dtlivrant une dose complbte (60 Gy) dans une zone prealablement irradike induit un risque Clew? de troubles trophiques, atteignant 26 % pour les tissus mous [20,46]. Cela adkjgktk dCcrit pour les r&radiations de cancers de l’oropharynx pour lesquelles les taux de complicationssont de deux Bcinq

fois plus ClevCsque chez les patients trait& pour un premier cancerprimitif (14 % pour lessecondscancers primitifs [40] et 34 % pour les rkcidives locales dont 5,5 % de grade 4 [39] contre 7 % pour les premiers cancersprimitifs [42]). Une dose d’irradiation prCalable supkieure &60 Gy, une secondetumeur mesurant plus de 3 cm et un intervalle court entre la premikreet la deuxikme irradiation (< 18 mois) sont de pronostic d&favorable ; une curiethtrapie en deux tempssemble rtduire le nombre de complications [25] Influence de I’analyse des rhltats Les comparaisonsdes rksultats des diffkrentes s&es sont difficiles en raison de la disparitt desmCthodes d’analyse [45]. La plupart desauteursn’ont fait Ctatque des complications traitkes chirurgicalement ou des complications letales. La nouvelle classification

Complications

apt& ctuiedt&apie

287

de la cavitk buccale

Tableau II. Sties de patients ayant eu pour une tumeur du plancher de la bouche &XI une tllmew de la langue mobile une curietb&apie (exclusive ou associbe B une irradiation exclusive). Les taux de complications varient selon les d&f&ions. Seuls quelques auteurs oat publie une analyse multifactorielle (voir d&ails dans tableau lIl). Complications

Langue

Fu [21]

58

NP

Inoue [26]

73

minimum 1

7

Puthawala 86 [&I Decroix [ 131 535 Feroldi [ 181 55

minimum2

25

NP ddiane5

Mendenhall [361 Benk [4]

42 110

(%)

17

2

3

5

37 13

24

13

minimum2

45

34

11

minimum3

27

I3

I4

Mazeron 1331 121 Tl T2

mediane 10

26

I3

Mazeron [31]

166

mediane 10

21

IO

Wendt [52]

103

midiane 12

60

s&he 5

Dose curie > 63 Gy Traitement ass&? I3 Stade D&bit de dose Espaceur 14 Traitement associC Dose sCv&e 8 Traitement associe

Akine [I] Pemot [41]

NP minimum 1

24 grade 2 = 9 grade 3 = 3 38

II

I5

Shibuya [48]

153 147 T2 370

Gerbaulet

269

NP

Pemot [43]

448

minimum5

Mazeron [32]

I17

minimum 1

minimum2

26

I3

II

8

18

9

32

I7

Dose T minimale Volume surdosage Daselvolume DCbit de dose Radioth exteme DO% Dtbit de dose R&-radiation Extraction dent& NOtl Dose 2 80 Gy lXbit de dose > 0,95 Gylh Stade T Espaceurs

NT NT NT NS

NT NS NS NT NT NT S S S NT S NS S-AMV S-AMV S-AMV s S NT

Radium

Radium

10 la s&&e 4 8 gnde 3

NOtl Dose curie > 75 Gy D&bit de dose > 50 cGyib Dosimetrie informat Espaceur Epingles NOtl

NT NT NT NT NT

4 56 gnde 3

DO%Z Surface

S-AMV S-AMV

3 70 grade 3

NS NS NS S-AMV

168grade3

Radium

D21

Plancher

Cavite buccale (CB)

Pemot [44] Gerbaulet [221

207 206

minimum5 NP

Chu [IO]

248

minimum 2

Mendenhall

147

minimum 2

grade 3 = 3.4

Bolla [7] Thomas [51] Lefebvre [28] Mazeron [33]

457 40 429 279

NP NP NP m&liane4

60 45 19 28

Simon [49]

274

mkdiane 3

28

[351

Bachaud [2] CB+ orophatynx

28

94

33 11

grade 3 < 10

moyenne 4

I7 NP

Cal& [8]

94

NP

Horiuchi [24]

177

minimum 2

NP : non prkciti ; NT : positive mais aucun test d&it

21

33 34 I2

27 I2 6

D&bit de dose Espaceur Surface trait&e 2 8 cm’ NiXI

6 8 grade 3

NOtl

Radium

NOll

Radium

NOll NOtl NOll

13Bgrade3 I2 lo grade 3 3 W grade 3 3 lo grade 3

Taille T Site tumoral D&bit de dose Dose

S-AMV S-AMV S-AMV NS-AMV

ActivitC

NS-AMV

Site tumoral Espaceur D&bit de dose

S-AMV NS-AMV NS-AMV

Langw seulement Activile S-MA‘V p = 0,066

T diam&re p = 0,065

NOtI NP

5,5

Curie

S

6

I3

Traitement associe

NT

Contr~lle local + tlevC en curie I98 AIJ grain

; NS : diff&ence non significative : S : diff&ence statistiquement significative ; AMV : analyse multifactorielle.

288

D Peiffert

Tableau III. Series de patients ayant une tumeur du plancher de la bouche et de la langue mobile. des facteurs favorisant les complications tardives (definition des complications dam le tableau I). IYrAuteur

Prrtients

Truitement

Complications Grades

%

Plancher

207

Curie exclusive ou radiotherapie + curie

TM

I 2 3 1 2 3 4

15 1,5 1 2 9 5 OS

Curiethtrapie exclusive

TM

1 2 3 1 2 3

16 8 8 7 3 7

Dose Debit de dose Technique lntervalle fige Sexe

TI T263cm T2>3cm

I 29 47

Stade* Debit de dose > 0,5* Gy/h lntervalle 2 1,5* cm Dose totale > 65 Gy Activite > I ,40 mCi/cm

0,034 o,oOQ5 0,014 0,034 0,026

*Significatif en analyse multifactorielle

1 2 3 1 2 3

15 2 1 3 4 2

Debit de dose > 0,7 Gy/h Surface trait&e*‘** > 12 cm’ Intervalle > 1.5 cm Dose totale > 80 Gy

0,02 0,003 0.02 0.05

*Multifactorielle pour tissus mous **Multifactotielle pour OS

< 0,058 NS 0,04 < 0,Ol

*Analyse multifactorielle

[Ml

Mazeron [341

publikes avec analyse statistique

Locdisution

In3-l Pernot

Don&es

Plancher

117

OS

OS

Mazeron ~321

Langue

Pernot [431

Langue

121 T 1 T2 NO

Curietherapie exclusive

448

Curietherapie exclusive ou radiotherapte + curie

os+ TM

TM

OS

P

Surface

traitee*

2 8 cm2

Mazeron 1311

Plancher langue

+

279

Curiethtrapie exclusive

Tl T2<3cm T2>3cm

25 29 39

Debit de dose* > 0.5 Gy/h Dose > 62,5 Gy* T>Zcm* Plancher vs langue*

Simon [491

Plancher langue

+

274

Curietherapie exclusive

Tl T2<3cm T2>3cm

24 30 39

Langue : activitC* 2 I ,5 mCi/cm intervalle* 2 1.5 cm diametre tumoral* > 3 cm Plancher : activitC* 2 1.5 mCi/cm intervalle* 2 1,5 cm Tous les patients : site tumoral* (plancher) intervalle 2 1.5 cm dose* 2 62,5 Gy activitC* t 1.5 mCi/cm

Curie : curietherapie

LENT-SOMA tion prospective quatre tableaux

; TM : tissus mous : OS : mandibule

; NS : difference

[38] devrait etre utilisee pour l’evaluades complications [ 141.Un resume des cliniques

intkressant

la cavitC

buccale

est donne dans le tableau IV. Le risque de complications doit &tre CvaluC par la methode actuarielle qui, seule, prend en compte le taux de survie. La survie globale des patients trait& pour cancer du plancher buccal par exemple est faible, de l’ordre de 70 % a 2 ans et de 50 % a 5 ans: ce qui est en pat-tie dQ aux decks secondaires ades cancers metachrones

0.01

Remaryues

*pour grade 2-3 patients trait& par curietherapie settle en analyse multifactorielle

NS

*Muhifactotielle 0,03 0,066 0,073 NS NS 0,004 NS NS NS

non significative

et a d’autres complications de I’intoxication alcoolotabagique. Apres elimination des patients perdus de vue, seuls 42 % des patients a 5 ans et 13 % des patients a 10 ans restent (Ca risque >P[44]. La difference entre estimations directes et actuarielles des tam. de complications augmente avec le temps. Dans une mCme serie: les taux actuariels de complications osseuses de grade 2 ont augment6 respectivement a 5 et 10 ans de 10 et I5 %, et ceux des complications de grade 3 de 6 a 8,5 % [431.

Complications

aprb

curietherapie

289

de la cavite buccale

Tableau IV. Classification LENT-SOMA. Proposition d’une table h usage clinique pour la curietherapie de la cavite buccale. Ce tableau rSsume quatre des tableaux publies, in&ant les signes subjectifs, les signes objectifs et ceux lies a la prise en charge. Grade Muyueuse Douleur

Dysphagie

Ulceration

Dysgueusie Amaigrissement

Atrophiei Telangiectasies Sulive Xerostomie

Salive

I

Gtxde

2

Grade

et tolerable

S 0 M S 0 M s 0 M S 0 M S 0 M S 0 M

Occasionnelle

et minimale

Interm

Occasionnelle Solides

saris narcot

Reguliere saris narcot Semi-liquides

Reguliere Liquides

LubrifiantldiCtCtique

Non narcot

Narcot

Sonde ou stomte

Soins Intermittente

Antibiotiques Persistante

Chirurgie

Occasionnelle

Aliments

Alimentation

S 0 M S 0 M

Mmdibuie Douleur

Aliments

et mod&&e

non acides

Aliments

Persistante

semi-fades

narcot

fades

< 5 5%

sale%

Punctiformes

Diff/ulc

Secheresse occasionnelle

Secheresse durable

Stkheresse

Apport

Apport

Normale

superf

occasionnel

Denudation

Collante

complete

frequent

Interm et tolerable

Persistante

Occasionnelle

saris narcot

RCgulieresans

Reguliere

et intense narcot

Mastication

> 2 cm ou sequestr Debrid, HB02 Alimention genee 0.5-I cm ouverture Liq myorelaxants Difficile aux liquides

Denture

Perte de denture

Inutilisable

Persistante

Dents Douleur Caries

S 0 M S 0 M

S : subjectif ; 0 : objectif preradiotherapique.

Occasionnelle

et minimale

Interm

Occasionnelle PFM < 25 % Fluoration

saris narcot

Regulier saris narcot PFM 25-50 B Sours conservateurs

; M : management

: narcot

et tolerable

: antalgiques

Une complication tardive Cvoluant favorablement, n’aboutissant pas a des sequelles definitives, la prevalence (qui exprime le nombre de patients souffrant d’une complication B un instant donne) reflttent un indice plus precis de severite, tenant compte de sa duke

et intense

Reguliere narcot PFM > 50 B Extraction partielle

narcotiques

; PFM

liquide

osskartil

Invalidante Apport

pour aliment

Absente

et minimale

Indecelable

Chirurgie Totale

Ulc profonde

<2cm Antibiotiques Permet aliment nouveau l-2 cm ouverture Aliment liquide Difticile aux solides

Trismus

et atroce

> 15 c/c

lnsuffisante

narcot

Refract

llals%

Occasionnelle

Denudation osseuse

et intense

4

: perte de facteur

Refract/atroce Chirurgie Fracture Resection Alimentation impossible < 0,5 cm ouverture Sonde ou stomie

Refract

et atroce

Extraction Fracture Extraction

de mastication

totale

compare

6 l’etat

[ 161. La puissance statistique des comparaisons est ainsi augmentee et une telle analyse a permis de demontrer l’impact du debit de dose en curietherapie gynecologique [23]. Les aspects esthetiques et fonctionnels devraient Cgalement &tre compares entre les methodes de

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D Peiffert

traitements conservateurs, comme cela a CtC fait chez des patients ayant une tumeur d’autre siege [47]. Les differentes analyses des resultats ont des avantages et des objectifs differents. L’analyse actuarielle de l’incidence cumulative affine les resultats et aide a codifier la duke de la surveillance des patients. L’analyse de la prevalence, la methode la plus precise et la plus puissante, demande un recueil exhaustif des donnees et une exploitation statistique complexe.

CONCLUSION La curietherapie joue un r81e majeur dans le traitement des cancers de la cavite buccale. Elle est cependant responsable d’un nombre non nCgligeable de complications. Afin de reduire leur taux, il est necessaire de respecter scrupuleusement les indications, d’utiliser des techniques d’implantation et de dosimttrie rigoureuses et de respecter les mesures prophylactiques pre-, peret postoperatoires. La connaissance de facteurs prbdictifs lies au mode de vie du patient, 51la tumeur, au traitement et a des Cvenements post-thtrapeutiques contribue Cgalement a l’optimisation des traitements. Apres I’analyse de la litterature, les recommandations techniques, en utilisant le systeme de Paris, sont : un debit de dose inferieur a 0,5 ou 0,7 Gy/h, un intervalle entre les lignes radioactives inferieur a 1,2 ou 1,5 cm, une surface traitee inferieure a 12 cm* pour la langue mobile, des manchons de surdosage d’un diametre de moins de 1 cm et l’utilisation de gouttibres plombees moulant la mandibule. Les nouveaux projecteurs de source mis au point pour la curietherapie pulske permettent le controle du debit de dose et la correction de petites inhomogeneites de distribution de dose liees aux imperfections gtometriques d’applications complexes. 11scontribueront probablement a diminuer le taux de complications. Les rtsultats obtenus avec la curietherapie exclusive a haut debit de dose ne permettent pas a l’heure actuelle de recommander cette methode. Une meilleure connaissance des facteurs de complications est necessaire pour reduire le taux des effets secondaires. Seule l’utilisationd’une classification universelle precise et reproductible des complications de la curietherapie des tumeurs ORL peut permettre la comparaison des resultats des traitements, comme c’est deja le cas en curietherapie gyntcologique [9]. La classification LENT-SOMA est proposte dans ce but.

RtiFtiRENCES I Akine Y, Tokita N, Ogino T et al Stage I-II carcinoma of the anterior two-thirds of the tongue treated with different modali-

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II

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