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Facteurs prédictifs de dysfonction rénale postopératoire après arthroplasties totales de hanche
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 28 (2009) 728–734
Article original
Facteurs pre´dictifs de dysfonction re´nale postope´ratoire apre`s arthroplasties totales de hanche Risk factors for renal dysfunction after total hip arthrosplasty C. Aveline a,*, A. Leroux a, P. Vautier a, F. Cognet a, H. Le Hetet a, F. Bonnet b a
De´partement d’anesthe´sie-re´animation chirurgicale, polyclinique Se´vigne´, 3, rue du Cheˆne-Germain, 35510 Cesson-Se´vigne´, France b De´partement d’anesthe´sie-re´animation chirurgicale, hoˆpital Tenon, Assistance publique-Hoˆpitaux de Paris, universite´ Pierre-et-Marie-Curie, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France Rec¸u le 13 janvier 2009 ; accepte´ le 8 juillet 2009 Disponible sur Internet le 25 aouˆt 2009
Re´sume´ Introduction. – La survenue d’une dysfonction re´nale postope´ratoire (DRPO) est bien documente´e au cours de la chirurgie cardiovasculaire mais peu de donne´es sont disponibles concernant les arthroplasties totales de hanche (ATH) qui s’adresse a` des patients souvent porteurs de comorbidite´s susceptibles d’aggraver la fonction re´nale. Le but de cette e´tude prospective e´tait de de´terminer l’incidence de DRPO et ses facteurs pre´dictifs apre`s ATH. Patients et me´thodes. – Ont e´te´ inclus 755 patients ope´re´s dans un seul centre sur une dure´e de 14 mois. Trente et une variables de´mographiques, cliniques et biologiques ont e´te´ re´pertorie´es pour chaque patient. La DRPO a e´te´ de´finie par un de´bit de filtration glome´rulaire (DFG) e´value´, selon la formule de Cockroft et Gault, infe´rieur ou e´gal a` 60 ml/min par 1,73 m2 au septie`me jour postope´ratoire. Les facteurs pre´dictifs ont e´te´ de´termine´s par analyse univarie´e puis multivarie´e selon un mode`le de re´gression line´aire. Re´sultats. – En pre´ope´ratoire, 22,4 % des patients avaient un DFG infe´rieur ou e´gal a` 60 ml/min par 1,73 m2. L’incidence de DRPO e´tait de 32,7 % a` j3 et de 31,4 % a` j7. Les facteurs de risque identifie´s de DRPO a` j7 en analyse univarie´e e´taient : l’aˆge, le score ASA, le diabe`te, l’HTA, l’utilisation de diure´tique comme antihypertenseur, l’utilisation postope´ratoire d’AINS, l’ane´mie, l’e´le´vation pre´ope´ratoire de cre´atinine et d’ure´e sanguine. L’analyse multivarie´e retrouvait comme e´le´ments pre´dictifs de DRPO un DFG pre´ope´ratoire infe´rieur ou e´gal a` 60 ml/min par 1,73 m2 (OR : 5,8 ; IC 95 % [1,6–8,1], p = 0,0006), une dure´e de prescription d’AINS supe´rieure ou e´gale a` cinq jours (3,2 [1,4–7,1], p = 0,02), une ure´e pre´ope´ratoire supe´rieure ou e´gale a` 7,49 mmol/l (2,1 [1,4–11,1], p = 0,04) et l’aˆge supe´rieur ou e´gal a` 70 ans (1,8 [1,1–4,3], p = 0,02). Conclusion. – L’alte´ration de la fonction re´nale est fre´quente chez les patients qui be´ne´ficient d’une ATH. L’existence de comorbidite´s chez des patients de plus en plus aˆge´s et pre´sentant des alte´rations quelques fois me´connues de leur fonction re´nale incite a` les identifier pre´cocement et a` re´duire la dure´e de prescription des AINS. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Arthroplastie de hanche ; Fonction re´nale postope´ratoire ; Insuffisance re´nale aigue¨
Abstract Introduction. – Postoperative renal dysfunction (PRD) is well-documented after cardiovascular surgery but there are only limited available data concerning major orthopedic surgery, although patients may have several risk factors prone to impair renal function. We designed an epidemiologic prospective study to assess the incidence of PRD after total hip arthroplasty (THA) and to determine risk factors. Patients and methods. – Were included in the study 755 patients scheduled for THA in a single centre, over a 14 months period. Thirty-one demographic, clinical and biological parameters were collected for each patient. PRD was defined by a value of glomerular filtration, determined by the Cockroft and Gault formula 60 ml/min per 1.73 m2, on the seventh postoperative day. Risk factors were determined by univariate and then multivariate analyses using a linear regression model. Results. – Pre- and postoperatively (POD7), respectively 22.4% and 31.4% of the patients, had a creatinine clearance less than 60 ml/min per 1.73 m2. Univariate analysis documented age, ASA score, diabetes mellitus, chronic hypertension, the use of diuretics and NSAID, anemia, and an
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Aveline). 0750-7658/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.annfar.2009.07.077
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increased value of plasma urea as risk factors. Risk factors documented by multivariate analysis were: preoperative creatinine clearance less than 60 ml/min per 1.73 m2, (OR: 5.8, 95% confidence interval: [1.6–8.1], p = 0.0006), preoperative plasma urea greater than 7.49 mmol/l (2.1 [1.4– 11.1], p = 0.04), age above 70 years (1.8 [1.1–4.3], p = 0.02), and duration of NSAID’s treatment beyond 5 days (3.2 [1.4–7.1], p = 0.02). Conclusion. – PRD is common after THA and is prone to develop in aged patients with comorbidities. Duration of NSAID’s administration should be limited in those patients. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Total hip replacement; Postoperative renal function; Acute renal failure
1. Introduction L’alte´ration de la fonction re´nale est variablement observe´e apre`s chirurgie et sa pre´valence peut atteindre 39 % [1]. Les situations chirurgicales connues comme a` haut risque sont repre´sente´es par la chirurgie aortique, la chirurgie cardiaque et les re´sections he´patiques majeures [2]. En de´pit de la pre´sence de facteurs de risques potentiels comme l’hypertension arte´rielle (HTA), un aˆge e´leve´ ou le diabe`te, l’incidence des dysfonctions re´nales postope´ratoires a rarement e´te´ e´value´e de manie`re prospective chez les patients ope´re´s en chirurgie non cardiaque. La valeur de la cre´atine´mie ne permet pas de juger de la filtration glome´rulaire particulie`rement chez les sujets aˆge´s ou` il existe des variations de masse musculaire et me´tabolique [3,4]. La formule de Cockroft et Gault [5] constitue un mode de suivi non invasif du de´bit de filtration glome´rulaire (DFG) reconnu avec un niveau de grade A [6]. Nous avons e´value´, dans une e´tude prospective, l’incidence de dysfonction re´nale postope´ratoire (DRPO) chez des patients ope´re´s d’une arthroplastie totale de hanche (ATH) et tente´ d’identifier des facteurs pre´dictifs de sa survenue. 2. Patients et me´thodes Il s’agit d’une e´tude prospective observationnelle re´alise´e dans un seul centre, apre`s approbation du comite´ d’e´thique (Comite´ de protection des personnes soumises a` une recherche biologique du CHU de Rennes) chez tous les patients conse´cutivement ope´re´s d’une ATH sur une pe´riode de 14 mois. Les crite`res d’exclusions e´taient les suivants : interventions orthope´diques multiples, grossesse, reprise chirurgicale, intervention pour infection articulaire, aˆge infe´rieur a` 18 ans, fracture de hanche, dialyse pre´ope´ratoire. Les variables recueillies pour l’analyse ont e´te´ les suivantes : aˆge, sexe, index de masse corporel (IMC), surface corporelle, score ASA, diabe`te insulinode´pendant ou non-insulinode´pendant, HTA, agents antihypertenseurs (diure´tiques, beˆtabloquants, IEC ou antagoniste des re´cepteurs a` l’angiotensine II, autres), dure´e d’intervention et de ventilation controˆle´e si l’anesthe´sie ge´ne´rale e´tait utilise´e, type d’anesthe´sie (locore´gionale seule ou associe´e a` une anesthe´sie ge´ne´rale), quantite´ de solute´s perfuse´s en perope´ratoire (cristalloı¨des, colloı¨des), survenue d’une hypotension perope´ratoire (baisse supe´rieure a` 30 % de la pression arte´rielle systolique de base), administration d’e´phe´drine, he´moglobine´mie (Hb), protide´mie, cre´atine´mie (Cr), ure´e sanguine, transfusion (autologue, homologues), utilisation d’anti-inflammatoires non ste´roı¨diens (AINS) ou d’anti-COX 2.
La Cr et l’Hb ont e´te´ mesure´es la veille de l’intervention, le lendemain, puis trois et sept jours apre`s, l’ure´e plasmatique a e´te´ mesure´e en pre´ope´ratoire et au septie`me jour postope´ratoire. La Cr a e´te´ mesure´e par un analyseur automatique (Vitros1 250, ortho Clinical Diagnostics, Raritan, NJ) et exprime´e en mmol/l. Le DFG a e´te´ calcule´ selon la formule de Cockroft et Gault [5] ajuste´e selon la surface cutane´e et exprime´e en ml/min par 1,73 m2 : pour les hommes : [(140 – aˆge) poids 1,73/Cr SC] 1,23 ; pour les femmes : [(140 – aˆge) poids 1,73/Cr SC] 1,04. Les limites infe´rieures et supe´rieures utilise´es pour les valeurs de la Cr ont e´te´ fixe´es entre 53 et 106 mmol/l. L’ure´e plasmatique a e´te´ analyse´e par la technique de l’ure´ase, exprime´e en mmol/l avec une limite supe´rieure fixe´e a` 7,49 mmol/l. L’aˆge, la taille et le poids ont e´te´ recueillis en consultation pre´anesthe´sique. Les mesures de Cr ont e´te´ re´alise´es entre sept et neuf heures le matin en postope´ratoire pour re´duire les fluctuations nycthe´me´rales. L’existence d’un DFG infe´rieur a` 60 ml/min par 1,73 m2 a` j7 a e´te´ de´finie comme seuil de dysfonction re´nale [6]. La pression arte´rielle a e´te´ e´value´e de manie`re non invasive, excepte´ pour 80 patients qui avaient un cathe´ter radial. L’anesthe´sie a e´te´ assure´e par une rachianesthe´sie (bupivacaı¨ne sufentanil 5 mg morphine 75–125 mg) ou un bloc lombaire poste´rieur (ropivacaı¨ne 0,5 %, 2,5 mg/kg). Le protocole d’anesthe´sie ge´ne´rale a utilise´ en routine du propofol, du sufentanil et du cisatracurium pour l’induction, et du se´voflurane et du sufentanil pour l’entretien. Le de´bit de gaz frais e´tait fixe´ a` 1 l/min et la FiO2 a` 50 %. L’e´tomidate a e´te´ utilise´ chez 77 patients pour l’induction. L’antibioprophylaxie a e´te´ assure´e par ce´fazoline 2 g a` l’induction pour une dure´e limite´e a` la dure´e ope´ratoire sauf pour les patients d’un ope´rateur ou` la ce´fazoline a e´te´ administre´e sur les 48 premie`res heures postope´ratoires a` la dose de 1 g toutes les huit heures. La vancomycine a e´te´ utilise´e (15 mg/kg) en cas d’allergie documente´e aux beˆtalactamines. Aucun patient n’a rec¸u d’aminosides. Les patients ont rec¸u du parace´tamol injectable 1 g toutes les six heures le premier jour relaye´ par voie orale a` j1. Le ke´toprofe`ne a e´te´ administre´ (sauf contre-indication) par voie syste´mique a` la dose de 100 mg puis 50 mg toutes les six heures la premie`re journe´e postope´ratoire puis 150 mg toutes les 12 heures par voie orale par la suite. Les patients ayant rec¸u du pare´coxib (40 mg en perope´ratoire) ont eu un relais par ce´le´coxib en postope´ratoire. La dure´e
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d’utilisation des AINS et anti-COX 2 a e´te´ releve´e. La thromboprophylaxie a e´te´ assure´e par l’administration d’e´noxaparine 4000 UI une fois par jour, de´bute´e 12 heures apre`s l’intervention, pour une dure´e totale de 42 jours. Les patients ayant un DFG pre´ope´ratoire infe´rieur a` 30 ml/min par 1,73 m2 ont rec¸u de l’he´parine non fractionne´e 5000 UI deux fois par jour. Les patients recevant des AVK en pre´ope´ratoire (n = 65 patients) ont repris leur traitement a` j3. Les patients traite´s par metformine l’ont interrompu la veille et repris le jour suivant l’intervention. Les beˆtabloquants ainsi que les inhibiteurs calciques ont e´te´ maintenus et seuls les IEC ou les antagonistes des re´cepteurs a` l’angiotensine II (ARA) ont e´te´ interrompus 24 heures avant l’acte ope´ratoire. Les parame`tres postope´ratoires ont e´te´ releve´s par des praticiens n’ayant pas participe´ a` la consultation pre´ope´ratoire, ni a` la phase perope´ratoire. 2.1. Analyse statistique Les parame`tres sont exprime´s en me´diane [25e–75e percentiles], nombre et pourcentage. L’analyse univarie´e des patients pre´sentant ou non une dysfonction re´nale a` j7 (DFG < 60 ml/min par 1,73 m2) a e´te´ faite par test de Mann-Whitney pour les variables continues et test exact de Fisher pour les variables cate´gorielles. Les variables pre´sentant un p < 0,05 ont e´te´ inclues au sein d’une re´gression logistique pour identification de facteurs pre´dictifs de DRPO a` j7. Les variables continues ont e´te´ se´pare´es en fonction de leur me´diane, excepte´ la dure´e de prescription d’AINS se´pare´e en trois pe´riodes : moins de deux jours, de trois a` cinq jours et plus de cinq jours. La calibration du mode`le logistique a utilise´ le test de Hosmer-Lemenshow avec une valeur x2 faible (ou p > 0,05) retenue comme index de fiabilite´. L’analyse statistique a e´te´ re´alise´e avec le logiciel SPSS 10.0 (Chicago, IL). Les odd ratios avec intervalle de confiance a` 95 % ont e´te´ de´termine´s avec une valeur de p 0,05 retenue comme significative. 3. Re´sultats Sept cent cinquante-cinq patients (460 femmes, 295 hommes) ont e´te´ inclus et suivis dans cette e´tude. Aucun de´ce`s intrahospitalier n’a e´te´ observe´ et aucun patient n’a eu recours a` une he´modialyse (Tableau 1). L’aˆge des patients e´tait de 71 [63–78] ans. Le pourcentage de patients de plus de 80 ans e´tait de 18,4 %. La me´diane pre´ope´ratoire de DFG e´tait de 63 [50–77] ml/min par 1,73 m2. Les valeurs extreˆmes haute et basse de Cr ont e´te´ respectivement de 177 mmol/l et 44 mmol/l. Avant l’intervention, 169 patients (22,4 %) avaient une DFG infe´rieur a` 60 ml/min par 1,73 m2. ` j7, 237 patients (31,4 %) ont pre´sente´ un DFG infe´rieur a` A 60 ml/min par 1,73 m2. La dure´e d’hospitalisation de ces patients a e´te´ supe´rieure sans atteindre cependant la limite de signification ` j7, la (respectivement 12 [8–15] vs 10 [8–11] jours, p = 0,09). A Cr e´tait supe´rieure chez les patients avec DRPO (respectivement 92 [85–112] mmol/l versus 72 [64–81] mmol/l, p < 0,0001). Les valeurs correspondantes de DFG ont e´te´ respectivement de
Tableau 1 Donne´es de´mographiques (n = 755). Les valeurs exprime´es en me´diane [25e– 75e percentiles] ou nombre (%). Parame`tres
n = 755
ˆ ge A Taille (m) Poids (kg) IMC (kg/m2) Score ASA Dure´e d’intervention (min) Dure´e d’AG (min) Femme, n (%) Diabe`te, n (%) Anesthe´sie locore´gionale seule, n (%) AINS ou anticox2, n (%) Dure´e d’administration des AINS (j) Cre´atinine pre´ope´ratoire (mmol/l) DFG pre´ope´ratoire (ml/min par 1,73 m2) PAS pre´ope´ratoire (mmHg) HTA, n (%) Diure´tique, n (%) Beˆtabloquant, n (%) IEC ou ARA, n (%) Autre antihypertenseur, n (%) Transfusion, n (%) Anticox2, n (%) Hb pre´ope´ratoire (g/dl) Ure´e pre´ope´ratoire (mmol/l) Cristalloı¨de perope´ratoire (ml/kg) Hydroxye´thylamidon perope´ratoire (ml/kg) E´phe´drine (mg)
71 [63–78] 1,6 [1,6–1,7] 71 [63–82] 26,6 [23,8–30,1] 2 [2–3] 73 [59–94] 127 [112–148] 460 (70) 69 (9) 185 (25) 638 (85) 4 [2–8] 89 [75–101] 63 [50–77] 135 [122–143] 391 (52) 199 (26) 130 (17) 198 (26) 103 (14) 192 (25) 137 (18) 13,1 [12,3–14,4] 5,6 [4,5–7,1] 15,4 [13,2–18,3] 3,1 [0–6,5] 0 [0–6]
IMC : index de masse corporelle ; AINS : anti-inflammatoire non ste´roı¨dien ; DFG : de´bit de filtration glome´rulaire estime´e selon la formule de Cockroft ; IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion ; ARA : antagoniste des re´cepteurs a` l’angiotensine II ; Hb : he´moglobine pre´ope´ratoire. Les transfusions incluent les culots autologues et homologues administre´ durant l’hospitalisation.
51 [46–55] ml/min par 1,73 m2 et 79 [70–90] ml/min par 1,73 m2 ( p < 0,0001). La Fig. 1 de´taille la distribution des DFG en fonction de la Cr. La me´diane de DFG des patients ayant une filtration glome´rulaire pre´ope´ratoire infe´rieure a` 60 ml/min par 1,73 m2 e´tait de 48 [38–54] ml/min par 1,73 m2 contre 72 [60–81] ml/min par 1,73 m2 chez ceux a` fonction re´nale normale ( p < 0,0001). Le Tableau 2 de´taille les re´sultats de l’analyse univarie´e qui retrouve comme facteurs associe´s a` la DRPO a` j7 : l’aˆge, le score ASA, le diabe`te, l’HTA, l’he´moglobine pre´ope´ratoire, la dure´e de prescription des AINS, les variations d’he´moglobine, la Cr et l’ure´e pre´ope´ratoires et l’utilisation d’un diure´tique comme antihypertenseur. Les valeurs les plus basses de pression arte´rielle systolique e´taient comparables dans les deux groupes (80 [74–90] mmHg vs 75 [66–85] mmHg, p = 0,065). Malgre´ la diffe´rence d’he´moglobine´mie pre´ope´ratoire, le recours a` une transfusion a e´te´ identique dans les deux groupes. L’analyse multivarie´e a identifie´ quatre variables inde´pendantes pre´dictives de DRPO a` j7: un DFG pre´ope´ratoire infe´rieur a` 60 ml/min par 1,73 m2 (OR : 5,8 ; IC 95 % [1,6–8,1], p = 0,0006), une dure´e d’administration de ke´toprofe`ne supe´rieure a` cinq jours (OR : 3,2 ; IC 95 % [1,4–7,1], p = 0,02), une valeur de l’ure´e pre´ope´ratoire supe´rieure a` 7,49 mmol/l (OR : 2,1 ; IC 95 % [1,4–11,1], p = 0,04) et un aˆge supe´rieur a` 70 ans (OR : 1,8 ; IC 95 % [1,1–4,3], p = 0,02).
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Fig. 1. Distribution des DFG en pre´ope´ratoire et a` j7 en fonction de la cre´atinine plasmatique. Valeurs en ordonne´e exprime´e en pourcentage de patients sur l’ensemble de la cohorte. Tableau 2 Analyse univarie´e. Valeurs en me´diane [25e–75e percentiles] ou nombre (%).
ˆ ge A Taille (m) Poids (kg) IMC (kg/m2) SC (m2) Score ASA Femmes, n (%) Diabe`te, n (%) Dure´e d’AG (min) Dure´e d’intervention (min) AINS, n (%) Dure´e AINS (j) PAS pre´ope´ratoire (mmHg) D PAS (mmHg) E´phe´drine, n (%) E´phe´drine (mg) Hydroxye´thylamidon (ml/kg) Ringer lactate (ml/kg) Protide´mie (g/l) Hb j–1 (g/dl) Hb j7 (g/dl) D Hb CrS j–1 (mmol/l) DFG j–1 (ml/min par 1,73 m2) D DFG Ure´e j–1(mmo/l) Ure´e j7 (mmo/l) HTA, n (%) Diure´tique, n (%) Beˆtabloquant, n (%) IEC ou ARA, n (%) Autre antihypertenseur, n (%) Transfusion, n (%) Anticox-2, n (%)
DFG < 60 ml/min par 1,73 m2 a` j7 (n = 237)
DFG > 60 ml/min par 1,73 m2 a` j7 (n = 518)
p
79 [74–81] 1,6 [1,6–1,7] 65 [59–82] 25,7 [22,8–28,8] 1,7 [1,6–1,9] 2 [2–3] 185 (78) 48 (20) 118 [105–146] 73 [59–94] 198 (84) 3 [0–5] 138 [125–149] –62 [–78/–47] 151 (64) 6 [0–9] 3,6 [0,0–6,3] 16,7 [14,1–21,0] 74 [71–78] 12,7 [11,8–13,5] 10,5 [10,0–11,2] –2,1 [–3,0/–0,8] 101 [88–122] 48 [38–54] 4 [–6/21] 7,0 [5,9–8,6] 6,5 [5,1–8,0] 165 (70) 96 (41) 62 (26) 61 (26) 41 (17) 89 (38) 54 (23)
68 [57–72] 1,7 [1,6–1,7] 75 [65–81] 27,6 [24,6–30,3] 1,8 [1,7–1,9] 2 [1–2] 275 (53,1) 21 (4) 128 [115–148] 73 [59–92] 440 (85) 2 [0–4] 132 [121–142] –51 [–65/–34] 212 (41) 0 [0–6] 2,7 [0,0–6,5] 14,9 [12,5–17,7] 75 [72–77] 13,5 [12,4–14,7] 10,7 [9,7–11,4] –2,7 [–3,7/–1,8] 81 [71–95] 72 [60–81] 11 [–1/21] 5,0 [4,2–6,0] 5,0 [4,1–6,2] 226 (44) 103 (20) 68 (13) 137 (26) 62 (12) 103 (20) 83 (16)
< 0,0001 0,39 0,54 0,6 0,42 0,001 0,1 0,0277 0,18 0,64 0,4 0,01 0,24 0,06 0,14 0,09 0,93 0,09 0,81 0,0029 0,44 0,045 < 0,0001 < 0,0001 0,0003 < 0,0001 < 0,0001 0,031 0,0297 0,26 0,9 0,79 0,15 0,8
AG : anesthe´sie ge´ne´rale ; AINS : anti-inflammatoire non ste´roı¨dien ; PAS : pression arte´rielle systolique ; D PAS : PAS minimale pendant l’intervention moins valeurs de base ; CrS : cre´atinine´mie ; DFG : de´bit de filtration glome´rulaire estime´e par la formule de Cockroft ; IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion ; ARA : antagoniste des re´cepteurs de l’angiotensine II ; Hb : he´moglobine pre´ope´ratoire ; D Hb : he´moglobine a` j7 moins valeur pre´ope´ratoire ; D DFG : DFG a` j7 moins valeur pre´ope´ratoire. Les transfusions incluent les culots autologues et homologues administre´s durant l’hospitalisation.
4. Discussion Cette e´tude prospective confirme sur ce collectif important de patients ope´re´s d’ATH l’incidence e´leve´e de DRPO en chirurgie non cardiaque. Utilisant un crite`re valide´ pour
de´terminer l’atteinte de la fonction re´nale [6], nous avons observe´ une augmentation de l’incidence de dysfonction re´nale entre les pe´riodes pre´- et postope´ratoires. Quatre facteurs inde´pendants ont e´te´ isole´s comme de´terminants pour la survenue d’une DRPO : deux regroupant des variables
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biologiques pre´ope´ratoires (existence d’une CrCl calcule´e < 60 ml/min par 1,73 m2 pre´ope´ratoire et ure´e pre´ope´ratoire > 7,49 mmol/l) et deux autres parame`tres, l’aˆge supe´rieur a` 70 ans et une dure´e supe´rieure a` cinq jours de prescription de ke´toprofe`ne. L’insuffisance re´nale aigue¨ postope´ratoire est multifactorielle avec comme principale e´tiologie l’hypovole´mie prolonge´e provoquant une de´faillance fonctionnelle pouvant aussi e´voluer vers une ne´crose tubulaire aigue¨, ce d’autant que sont utilise´s des agents potentiellement ne´phrotoxiques. Les me´canismes font intervenir principalement les modifications he´modynamiques, l’inflammation, les substances ne´phrotoxiques et la dure´e d’ische´mie [1,6]. La survenue d’une DRPO est bien documente´e en chirurgie majeure vasculaire et cardiaque [1,2,7,8,9]. Safi et al. [7] retrouvent ainsi une augmentation de cre´atinine plasmatique de 1 mg/dl par jour deux jours conse´cutifs chez 17,5 % de patients avec recours a` une he´modialyse dans 15 % des cas. En chirurgie vasculaire, l’incidence de DRPO atteint 25 % avec comme e´le´ments pre´dictifs l’aˆge supe´rieur a` 50 ans, une dysfonction re´nale pre´ope´ratoire, la dure´e d’ische´mie re´nale et la transfusion [8]. Notre e´tude porte sur une intervention fre´quemment pratique´e dans une population aˆge´e souffrant entre autres d’affections cardiovasculaires. Dix-huit pour cent des patients avaient plus de 80 ans, plus de la moitie´ prenaient au moins un traitement antihypertenseur et presque un sur dix e´tait traite´ pour diabe`te. L’aˆge a pre´ce´demment e´te´ identifie´ comme un facteur de risque de DRPO en chirurgie majeure [1,11–13]. L’influence des variations he´modynamiques perope´ratoires sur la fonction re´nale au cours de la chirurgie de la hanche a e´te´ e´value´e dans une pre´ce´dente e´tude [14]. Les patients e´taient re´partis en deux groupes selon le niveau de pression arte´rielle moyenne maintenu entre 45 et 55 mmHg ou entre 55 et 75 mmHg, au cours de l’intervention effectue´e sous anesthe´sie pe´ridurale sans qu’aucune diffe´rence dans la survenue d’une DRPO ne soit identifie´e. Toutefois le collectif de patients e´tait trop limite´ (n = 50) pour qu’une conclusion de´finitive puisse eˆtre tire´e de cette e´tude. Une autre e´tude re´alise´e sur un petit collectif (n = 26) de patients ope´re´s de la hanche sous anesthe´sie pe´ridurale, n’a pu de´terminer de relation entre remplissage perope´ratoire, volume transfuse´, hypotension perope´ratoire et survenue d’une dysfonction re´nale [15]. Sur un collectif de plus de 15 000 patients ope´re´s de chirurgie non cardiaque, l’incidence de DRPO de´finie par une clairance de cre´atinine mesure´e selon Cockroft et Gault infe´rieure a` 50 ml/min au septie`me jour postope´ratoire a e´te´ de 0,8 % [16]. Dans cette e´tude, les patients ayant une clairance de cre´atinine pre´ope´ratoire infe´rieure a` 80 ml/min e´taient exclus et le crite`re retenu pour de´terminer une chirurgie majeure reposait sur une dure´e d’hospitalisation supe´rieure a` deux jours. Parmi les facteurs pre´dictifs de DRPO, on retrouvait l’aˆge mais aussi l’arte´riopathie des membres infe´rieurs, un IMC supe´rieur a` 32 kg/m2, l’urgence, la chirurgie majeure, la pre´sence d’une BPCO et l’existence d’une dysfonction he´patique pre´ope´ratoire. L’utilisation des AINS n’a pas e´te´ e´value´e dans cette e´tude.
L’HTA est fre´quemment associe´e a` une alte´ration de la fonction re´nale en particulier chez les patients aˆge´s. Nous avons ainsi observe´, dans notre se´rie, qu’un peu plus de la moitie´ des patients avaient un traitement antihypertenseur. Utilisant un crite`re identique de DRPO que celui utilise´ dans notre e´tude, Segura et al. [17] ont retrouve´ une pre´valence de DRPO de 22,3 % chez 2686 patients hypertendus. Avec un crite`re diffe´rent (Cr plasmatique > 132 mmol/l) la pre´valence e´tait de 7,6 %. L’HTA est un facteur de risque potentiel d’alte´ration de la fonction re´nale en pe´riope´ratoire [18]. La ne´phroangioscle´rose accompagnant l’HTA est susceptible d’aggraver la fonction re´nale en particulier en cas d’hypovole´mie ou de de´shydratation. Dans notre se´rie, l’hypertension n’apparaıˆt pas comme facteur inde´pendant pre´dictif de DRPO et l’utilisation des diure´tiques pour hypertension apparaıˆt en analyse univarie´e, comme dans une e´tude pre´ce´dente [19]. En revanche, l’analyse mutlivarie´e de notre collectif ne retrouve pas l’utilisation d’IEC ou d’ARA comme e´le´ments pre´dictifs de DRPO contrairement a` d’autres e´tudes re´alise´es dans des chirurgies diffe´rentes, cardiovasculaires surtout [10,20]. Conforme´ment aux recommandations, leur administration avait e´te´ interrompue 24 heures avant l’intervention et les variations he´modynamiques perope´ratoires ainsi que l’utilisation d’e´phe´drine sans conse´quences sur le DRPO. Les AINS sont fre´quemment utilise´s au sein d’une analge´sie multimodale, en particulier en chirurgie orthope´dique [21]. Nos re´sultats montrent l’impact d’une prescription prolonge´e de ke´toprofe`ne au-dela` de cinq jours, sur la fonction re´nale. L’insuffisance re´nale est une contre-indication classique de ces mole´cules. L’incidence d’insuffisance re´nale est cependant rare chez les patients recevant des AINS apre`s chirurgie non cardiaque, mais la dure´e de prescription est potentiellement de´le´te`re pour la fonction re´nale [22–25]. Une analyse re´cente incluant huit e´tudes (n = 345 patients) a observe´ que l’utilisation postope´ratoire d’AINS sur une dure´e supe´rieure a` trois jours re´duisait la clairance de la cre´atinine postope´ratoire de 22 % [25]. En ce qui concerne plus spe´cifiquement la chirurgie orthope´dique, une e´tude portant sur une se´rie limite´e de patients (n = 20) a objective´ une re´duction plus importante du de´bit sanguin re´nal et de filtration glome´rulaire chez des patients recevant du diclofe´nac par rapport a` un groupe te´moin [26]. Ces donne´es combine´es a` notre se´rie prospective renforcent l’attention a` porter a` la re´duction de la dure´e de prescription des AINS en postope´ratoire. Le dernier facteur pre´dictif identifie´ dans cette e´tude e´tait un taux d’ure´e pre´ope´ratoire supe´rieur a` 7,49 mmol/l. Ce parame`tre multifactoriel de´pend entre autres du re´gime prote´ique, du catabolisme, des traitements et de la vole´mie. L’augmentation de l’ure´e sanguine a e´te´ pre´ce´demment rapporte´e comme facteur de risque d’insuffisance re´nale postope´ratoire [1]. Cette e´le´vation est un indicateur d’hypo` vole´mie, e´le´ment susceptible d’aggraver la fonction re´nale. A l’inverse, l’utilisation d’hydroxye´thylamidon reconnue comme e´le´ment susceptible d’aggraver la fonction re´nale en re´animation, n’apparaıˆt pas dans notre e´tude avec les objectifs he´modynamiques de´crits comme e´le´ment pre´dictif de DRPO au cours des ATH.
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L’utilisation de la formule de Cockroft et Gault expose en soi a` des remarques sur son interpre´tation. De´crite sur une population masculine stable cliniquement, elle expose a` des risques de surestimation du DFG en cas d’instabilite´ he´modynamique et pre´sente des variations aux poids et aˆges extreˆmes susceptibles de variations avec une mesure du DFG par marqueurs isotopiques. Cette formule surestime le DFG de 16 % pour Levey et al. [27], la sous-estime de 6,2 1,6 % dans une autre e´tude au cours des insuffisances re´nales chroniques et 27 1 % chez les personnes sans anomalies re´nales [28]. Cependant, malgre´ ses limites, cette e´quation demeure largement utilise´e du fait de sa simplicite´, sa pre´cision et sa reproductibilite´ [6,28–32]. La formule MDRD de´crite en 1999 a e´te´ initialement valide´e chez des patients insuffisants re´naux chroniques stabilise´s (me´diane du DFG radiomarque´ de 40 21 ml/min par 1,73 m2) et se rapproche plus pre´cise´ment des DFG mesure´es par clairance isotopique [27]. Cette e´quation inte´grait la Cr, le sexe, l’origine ethnique, l’aˆge, l’albumine´mie ainsi que l’ure´e plasmatique, ce dernier facteur e´tant d’ailleurs retrouve´ dans notre e´tude comme e´le´ment pre´dictif de DRPO a` j7. Elle a ensuite e´te´ de´cline´e et simplifie´e mais pre´sente ne´anmoins un risque de sous-estimation du DFG chez l’adulte sain d’environ 29 % et de 6,2 % chez l’insuffisant re´nal chronique [28]. Comparativement aux clairances isotopiques, la formule de Cockroft et Gault conserve une marge de confiance satisfaisante sur la pre´cision de l’e´valuation de la performance re´nale en pe´riope´ratoire [33]. Enfin, dans notre e´tude, le crite`re utilise´ a e´te´ le DFG au septie`me jour postope´ratoire correspondant a` une pe´riode de stabilite´ vole´mique apre`s reprise d’une autonomie comple`te. On peut donc penser que les variations de mesure du DFG est moindre que dans les suites imme´diates de la chirurgie. Une autre limitation est l’absence de mesure pre´cise de la vole´mie en perope´ratoire ou, a` de´faut, des pertes re´elles per- et postope´ratoires. Une hypovole´mie insuffisamment e´value´e et corrige´e est suffisamment importante pour induire une DRPO imme´diate ou aggraver de manie`re prolonge´e une dysfonction re´nale pre´existante. Ne´anmoins, les patients ont be´ne´ficie´ d’objectifs he´modynamiques et de seuils transfusionnels pre´alablement de´finis permettant une homoge´ne´ite´ de pratique au sein d’une chirurgie maıˆtrise´e. Enfin, pour rester pragmatique, cette e´tude a e´value´ les patients sans restreindre l’analyse aux seuls patients pre´sentant une alte´ration re´nale pre´existante avec un objectif de´fini de reproductibilite´. L’analyse en sous-groupe aurait pu confirmer ou mettre en e´vidence d’autres facteurs pre´dictifs mais le crite`re principal aurait duˆ eˆtre alors modifier en dec¸a` de 60 ml/min par 1,73 m2, valeur de´finie comme seuil ou` augmente la pre´valence des complications re´nales [6]. Il n’en demeure pas moins qu’une e´tude prospective incluant ces patients permettrait de comple´ter les re´sultats de cette e´tude et d’e´tendre les contraintes pe´riope´ratoires. 5. Conclusion Cette e´tude objective donc une proportion non ne´gligeable de dysfonction re´nale apre`s chirurgie orthope´dique majeure
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programme´e dans une population de plus en plus aˆge´e. Elle ne permet pas de porter un pronostic sur la pe´rennite´ des anomalies observe´es. Meˆme si les variations de la vole´mie jouent un roˆle on peut penser qu’une semaine apre`s l’intervention elles ne rendent pas compte instantane´ment de la diminution de la filtration glome´rulaire. En revanche, en l’absence de mesure a` distance, il est difficile de savoir si les anomalies observe´es sont durables ou non. Dans la mesure ou` un certain nombre de patients ayant une fonction re´nale de´ja` alte´re´e, l’aggravent en postope´ratoire, on peut craindre que l’intervention et ses suites ne soient l’occasion d’une re´duction ne´phronique supple´mentaire. De plus, il est ne´cessaire de prendre en conside´ration l’effet de la prolongation du traitement anti-inflammatoire pour en re´duire la dure´e de prescription selon les recommandations en usage. Re´fe´rences [1] Novis BK, Roizen MF, Aranson S, Thisted RA. Association of preoperative risk factors with postoperative acute renal failure. Anesth Analg 1994;78:143–9. [2] McCarthy JT. Prognosis of patients with acute renal failure in the intensive-care unit: a tales of two eras. Mayo Clinic Proc 1996;71:71–126. [3] Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD. Limitations of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic patients. Kydney Int 1985;28:830–8. [4] Duncan L, Heathcote J, Djurdjev O. Screening for renal disease using serum creatinine: who are we missing? Nephrol Dial Transplant 2001;16:1042–6. [5] Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance for serum creatinine. Nephron 1976;16:31–41. [6] Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, et al. National kidney foundation guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 2003;139:137–47. [7] Safi HJ, Harlin SA, Miller CC, Iliopoulos DC, Joshi A, Mohasci TG, et al. Predictive factors for acute renal failure in thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery. Vasc Surg 1996;24:338–44. [8] Godet G, Fleron MH, Vicaut E, Zubicki A, Bertrand M, Riou B, et al. Risk factors for acute postoperative renal failure in thoracic or thoracoabdominal aortic surgery: a prospective study. Anesth Analg 1997;85:1227–32. [9] Holzmann MJ, Ahnve S, Hammar N, Jorgensen L, Klerdal K, Pehrsson K, et al. Creatinine clearance and risk of early mortality in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130:746–52. [10] Cittanova ML, Zubicki A, Savu C, Montalvan C, Nefaa K, Riou B, et al. The chronic inhibition of angiotensin-converting enzyme impairs postoperative renal function. Anesth Analg 2001;93:1111–5. [11] Shusterman N, Strom BL, Murray TG, Morrisson G, West SL, Maislin G. Risk factors and outcome of hospital-acquired acute renal failure. Clinic epidemiologic study. Am J Med 1987;83:65–71. [12] Conlon PJ, Strattford-Smith M, White WD, Newman MF, King S, Winn MP. Acute renal failure following cardiac surgery. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1158–62. [13] Mangano CM, Diamonstone LS, Ramsay JG, Aggarwal A, Herskowitz A, Mangano DT. Renal dysfunction after myocardial revascularization: risk factors, adverse outcomes, and hospital resource utilization. The Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research group. Ann Intern Med 1998;128:194–203. [14] Williams-Russo P, Sharrock NE, Mattis S, Liguori GA, Mancuso C, Petersen MG, et al. Randomized trial of hypotensive epidural anesthesia in older adults. Anesthesiology 1999;91:926–35. [15] Stegmayr BG, Bjorck L, Kempi V, Semb H. Renal function not impaired by hip arthroplasty. A prospective study of 26 patients. Acta Orthop Scand 1992;63:7–12. [16] Kheterpal S, Tremper KV, Englesbe MJ, O’Reilly M, Shanks AM, Fetterman DM, et al. Predictors of postoperative acute renal failure after
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Article original
Facteurs pre´dictifs de dysfonction re´nale postope´ratoire apre`s arthroplasties totales de hanche Risk factors for renal dysfunction after total hip arthrosplasty C. Aveline a,*, A. Leroux a, P. Vautier a, F. Cognet a, H. Le Hetet a, F. Bonnet b a
De´partement d’anesthe´sie-re´animation chirurgicale, polyclinique Se´vigne´, 3, rue du Cheˆne-Germain, 35510 Cesson-Se´vigne´, France b De´partement d’anesthe´sie-re´animation chirurgicale, hoˆpital Tenon, Assistance publique-Hoˆpitaux de Paris, universite´ Pierre-et-Marie-Curie, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France Rec¸u le 13 janvier 2009 ; accepte´ le 8 juillet 2009 Disponible sur Internet le 25 aouˆt 2009
Re´sume´ Introduction. – La survenue d’une dysfonction re´nale postope´ratoire (DRPO) est bien documente´e au cours de la chirurgie cardiovasculaire mais peu de donne´es sont disponibles concernant les arthroplasties totales de hanche (ATH) qui s’adresse a` des patients souvent porteurs de comorbidite´s susceptibles d’aggraver la fonction re´nale. Le but de cette e´tude prospective e´tait de de´terminer l’incidence de DRPO et ses facteurs pre´dictifs apre`s ATH. Patients et me´thodes. – Ont e´te´ inclus 755 patients ope´re´s dans un seul centre sur une dure´e de 14 mois. Trente et une variables de´mographiques, cliniques et biologiques ont e´te´ re´pertorie´es pour chaque patient. La DRPO a e´te´ de´finie par un de´bit de filtration glome´rulaire (DFG) e´value´, selon la formule de Cockroft et Gault, infe´rieur ou e´gal a` 60 ml/min par 1,73 m2 au septie`me jour postope´ratoire. Les facteurs pre´dictifs ont e´te´ de´termine´s par analyse univarie´e puis multivarie´e selon un mode`le de re´gression line´aire. Re´sultats. – En pre´ope´ratoire, 22,4 % des patients avaient un DFG infe´rieur ou e´gal a` 60 ml/min par 1,73 m2. L’incidence de DRPO e´tait de 32,7 % a` j3 et de 31,4 % a` j7. Les facteurs de risque identifie´s de DRPO a` j7 en analyse univarie´e e´taient : l’aˆge, le score ASA, le diabe`te, l’HTA, l’utilisation de diure´tique comme antihypertenseur, l’utilisation postope´ratoire d’AINS, l’ane´mie, l’e´le´vation pre´ope´ratoire de cre´atinine et d’ure´e sanguine. L’analyse multivarie´e retrouvait comme e´le´ments pre´dictifs de DRPO un DFG pre´ope´ratoire infe´rieur ou e´gal a` 60 ml/min par 1,73 m2 (OR : 5,8 ; IC 95 % [1,6–8,1], p = 0,0006), une dure´e de prescription d’AINS supe´rieure ou e´gale a` cinq jours (3,2 [1,4–7,1], p = 0,02), une ure´e pre´ope´ratoire supe´rieure ou e´gale a` 7,49 mmol/l (2,1 [1,4–11,1], p = 0,04) et l’aˆge supe´rieur ou e´gal a` 70 ans (1,8 [1,1–4,3], p = 0,02). Conclusion. – L’alte´ration de la fonction re´nale est fre´quente chez les patients qui be´ne´ficient d’une ATH. L’existence de comorbidite´s chez des patients de plus en plus aˆge´s et pre´sentant des alte´rations quelques fois me´connues de leur fonction re´nale incite a` les identifier pre´cocement et a` re´duire la dure´e de prescription des AINS. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Arthroplastie de hanche ; Fonction re´nale postope´ratoire ; Insuffisance re´nale aigue¨
Abstract Introduction. – Postoperative renal dysfunction (PRD) is well-documented after cardiovascular surgery but there are only limited available data concerning major orthopedic surgery, although patients may have several risk factors prone to impair renal function. We designed an epidemiologic prospective study to assess the incidence of PRD after total hip arthroplasty (THA) and to determine risk factors. Patients and methods. – Were included in the study 755 patients scheduled for THA in a single centre, over a 14 months period. Thirty-one demographic, clinical and biological parameters were collected for each patient. PRD was defined by a value of glomerular filtration, determined by the Cockroft and Gault formula 60 ml/min per 1.73 m2, on the seventh postoperative day. Risk factors were determined by univariate and then multivariate analyses using a linear regression model. Results. – Pre- and postoperatively (POD7), respectively 22.4% and 31.4% of the patients, had a creatinine clearance less than 60 ml/min per 1.73 m2. Univariate analysis documented age, ASA score, diabetes mellitus, chronic hypertension, the use of diuretics and NSAID, anemia, and an
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Aveline). 0750-7658/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.annfar.2009.07.077
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increased value of plasma urea as risk factors. Risk factors documented by multivariate analysis were: preoperative creatinine clearance less than 60 ml/min per 1.73 m2, (OR: 5.8, 95% confidence interval: [1.6–8.1], p = 0.0006), preoperative plasma urea greater than 7.49 mmol/l (2.1 [1.4– 11.1], p = 0.04), age above 70 years (1.8 [1.1–4.3], p = 0.02), and duration of NSAID’s treatment beyond 5 days (3.2 [1.4–7.1], p = 0.02). Conclusion. – PRD is common after THA and is prone to develop in aged patients with comorbidities. Duration of NSAID’s administration should be limited in those patients. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Total hip replacement; Postoperative renal function; Acute renal failure
1. Introduction L’alte´ration de la fonction re´nale est variablement observe´e apre`s chirurgie et sa pre´valence peut atteindre 39 % [1]. Les situations chirurgicales connues comme a` haut risque sont repre´sente´es par la chirurgie aortique, la chirurgie cardiaque et les re´sections he´patiques majeures [2]. En de´pit de la pre´sence de facteurs de risques potentiels comme l’hypertension arte´rielle (HTA), un aˆge e´leve´ ou le diabe`te, l’incidence des dysfonctions re´nales postope´ratoires a rarement e´te´ e´value´e de manie`re prospective chez les patients ope´re´s en chirurgie non cardiaque. La valeur de la cre´atine´mie ne permet pas de juger de la filtration glome´rulaire particulie`rement chez les sujets aˆge´s ou` il existe des variations de masse musculaire et me´tabolique [3,4]. La formule de Cockroft et Gault [5] constitue un mode de suivi non invasif du de´bit de filtration glome´rulaire (DFG) reconnu avec un niveau de grade A [6]. Nous avons e´value´, dans une e´tude prospective, l’incidence de dysfonction re´nale postope´ratoire (DRPO) chez des patients ope´re´s d’une arthroplastie totale de hanche (ATH) et tente´ d’identifier des facteurs pre´dictifs de sa survenue. 2. Patients et me´thodes Il s’agit d’une e´tude prospective observationnelle re´alise´e dans un seul centre, apre`s approbation du comite´ d’e´thique (Comite´ de protection des personnes soumises a` une recherche biologique du CHU de Rennes) chez tous les patients conse´cutivement ope´re´s d’une ATH sur une pe´riode de 14 mois. Les crite`res d’exclusions e´taient les suivants : interventions orthope´diques multiples, grossesse, reprise chirurgicale, intervention pour infection articulaire, aˆge infe´rieur a` 18 ans, fracture de hanche, dialyse pre´ope´ratoire. Les variables recueillies pour l’analyse ont e´te´ les suivantes : aˆge, sexe, index de masse corporel (IMC), surface corporelle, score ASA, diabe`te insulinode´pendant ou non-insulinode´pendant, HTA, agents antihypertenseurs (diure´tiques, beˆtabloquants, IEC ou antagoniste des re´cepteurs a` l’angiotensine II, autres), dure´e d’intervention et de ventilation controˆle´e si l’anesthe´sie ge´ne´rale e´tait utilise´e, type d’anesthe´sie (locore´gionale seule ou associe´e a` une anesthe´sie ge´ne´rale), quantite´ de solute´s perfuse´s en perope´ratoire (cristalloı¨des, colloı¨des), survenue d’une hypotension perope´ratoire (baisse supe´rieure a` 30 % de la pression arte´rielle systolique de base), administration d’e´phe´drine, he´moglobine´mie (Hb), protide´mie, cre´atine´mie (Cr), ure´e sanguine, transfusion (autologue, homologues), utilisation d’anti-inflammatoires non ste´roı¨diens (AINS) ou d’anti-COX 2.
La Cr et l’Hb ont e´te´ mesure´es la veille de l’intervention, le lendemain, puis trois et sept jours apre`s, l’ure´e plasmatique a e´te´ mesure´e en pre´ope´ratoire et au septie`me jour postope´ratoire. La Cr a e´te´ mesure´e par un analyseur automatique (Vitros1 250, ortho Clinical Diagnostics, Raritan, NJ) et exprime´e en mmol/l. Le DFG a e´te´ calcule´ selon la formule de Cockroft et Gault [5] ajuste´e selon la surface cutane´e et exprime´e en ml/min par 1,73 m2 : pour les hommes : [(140 – aˆge) poids 1,73/Cr SC] 1,23 ; pour les femmes : [(140 – aˆge) poids 1,73/Cr SC] 1,04. Les limites infe´rieures et supe´rieures utilise´es pour les valeurs de la Cr ont e´te´ fixe´es entre 53 et 106 mmol/l. L’ure´e plasmatique a e´te´ analyse´e par la technique de l’ure´ase, exprime´e en mmol/l avec une limite supe´rieure fixe´e a` 7,49 mmol/l. L’aˆge, la taille et le poids ont e´te´ recueillis en consultation pre´anesthe´sique. Les mesures de Cr ont e´te´ re´alise´es entre sept et neuf heures le matin en postope´ratoire pour re´duire les fluctuations nycthe´me´rales. L’existence d’un DFG infe´rieur a` 60 ml/min par 1,73 m2 a` j7 a e´te´ de´finie comme seuil de dysfonction re´nale [6]. La pression arte´rielle a e´te´ e´value´e de manie`re non invasive, excepte´ pour 80 patients qui avaient un cathe´ter radial. L’anesthe´sie a e´te´ assure´e par une rachianesthe´sie (bupivacaı¨ne sufentanil 5 mg morphine 75–125 mg) ou un bloc lombaire poste´rieur (ropivacaı¨ne 0,5 %, 2,5 mg/kg). Le protocole d’anesthe´sie ge´ne´rale a utilise´ en routine du propofol, du sufentanil et du cisatracurium pour l’induction, et du se´voflurane et du sufentanil pour l’entretien. Le de´bit de gaz frais e´tait fixe´ a` 1 l/min et la FiO2 a` 50 %. L’e´tomidate a e´te´ utilise´ chez 77 patients pour l’induction. L’antibioprophylaxie a e´te´ assure´e par ce´fazoline 2 g a` l’induction pour une dure´e limite´e a` la dure´e ope´ratoire sauf pour les patients d’un ope´rateur ou` la ce´fazoline a e´te´ administre´e sur les 48 premie`res heures postope´ratoires a` la dose de 1 g toutes les huit heures. La vancomycine a e´te´ utilise´e (15 mg/kg) en cas d’allergie documente´e aux beˆtalactamines. Aucun patient n’a rec¸u d’aminosides. Les patients ont rec¸u du parace´tamol injectable 1 g toutes les six heures le premier jour relaye´ par voie orale a` j1. Le ke´toprofe`ne a e´te´ administre´ (sauf contre-indication) par voie syste´mique a` la dose de 100 mg puis 50 mg toutes les six heures la premie`re journe´e postope´ratoire puis 150 mg toutes les 12 heures par voie orale par la suite. Les patients ayant rec¸u du pare´coxib (40 mg en perope´ratoire) ont eu un relais par ce´le´coxib en postope´ratoire. La dure´e
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d’utilisation des AINS et anti-COX 2 a e´te´ releve´e. La thromboprophylaxie a e´te´ assure´e par l’administration d’e´noxaparine 4000 UI une fois par jour, de´bute´e 12 heures apre`s l’intervention, pour une dure´e totale de 42 jours. Les patients ayant un DFG pre´ope´ratoire infe´rieur a` 30 ml/min par 1,73 m2 ont rec¸u de l’he´parine non fractionne´e 5000 UI deux fois par jour. Les patients recevant des AVK en pre´ope´ratoire (n = 65 patients) ont repris leur traitement a` j3. Les patients traite´s par metformine l’ont interrompu la veille et repris le jour suivant l’intervention. Les beˆtabloquants ainsi que les inhibiteurs calciques ont e´te´ maintenus et seuls les IEC ou les antagonistes des re´cepteurs a` l’angiotensine II (ARA) ont e´te´ interrompus 24 heures avant l’acte ope´ratoire. Les parame`tres postope´ratoires ont e´te´ releve´s par des praticiens n’ayant pas participe´ a` la consultation pre´ope´ratoire, ni a` la phase perope´ratoire. 2.1. Analyse statistique Les parame`tres sont exprime´s en me´diane [25e–75e percentiles], nombre et pourcentage. L’analyse univarie´e des patients pre´sentant ou non une dysfonction re´nale a` j7 (DFG < 60 ml/min par 1,73 m2) a e´te´ faite par test de Mann-Whitney pour les variables continues et test exact de Fisher pour les variables cate´gorielles. Les variables pre´sentant un p < 0,05 ont e´te´ inclues au sein d’une re´gression logistique pour identification de facteurs pre´dictifs de DRPO a` j7. Les variables continues ont e´te´ se´pare´es en fonction de leur me´diane, excepte´ la dure´e de prescription d’AINS se´pare´e en trois pe´riodes : moins de deux jours, de trois a` cinq jours et plus de cinq jours. La calibration du mode`le logistique a utilise´ le test de Hosmer-Lemenshow avec une valeur x2 faible (ou p > 0,05) retenue comme index de fiabilite´. L’analyse statistique a e´te´ re´alise´e avec le logiciel SPSS 10.0 (Chicago, IL). Les odd ratios avec intervalle de confiance a` 95 % ont e´te´ de´termine´s avec une valeur de p 0,05 retenue comme significative. 3. Re´sultats Sept cent cinquante-cinq patients (460 femmes, 295 hommes) ont e´te´ inclus et suivis dans cette e´tude. Aucun de´ce`s intrahospitalier n’a e´te´ observe´ et aucun patient n’a eu recours a` une he´modialyse (Tableau 1). L’aˆge des patients e´tait de 71 [63–78] ans. Le pourcentage de patients de plus de 80 ans e´tait de 18,4 %. La me´diane pre´ope´ratoire de DFG e´tait de 63 [50–77] ml/min par 1,73 m2. Les valeurs extreˆmes haute et basse de Cr ont e´te´ respectivement de 177 mmol/l et 44 mmol/l. Avant l’intervention, 169 patients (22,4 %) avaient une DFG infe´rieur a` 60 ml/min par 1,73 m2. ` j7, 237 patients (31,4 %) ont pre´sente´ un DFG infe´rieur a` A 60 ml/min par 1,73 m2. La dure´e d’hospitalisation de ces patients a e´te´ supe´rieure sans atteindre cependant la limite de signification ` j7, la (respectivement 12 [8–15] vs 10 [8–11] jours, p = 0,09). A Cr e´tait supe´rieure chez les patients avec DRPO (respectivement 92 [85–112] mmol/l versus 72 [64–81] mmol/l, p < 0,0001). Les valeurs correspondantes de DFG ont e´te´ respectivement de
Tableau 1 Donne´es de´mographiques (n = 755). Les valeurs exprime´es en me´diane [25e– 75e percentiles] ou nombre (%). Parame`tres
n = 755
ˆ ge A Taille (m) Poids (kg) IMC (kg/m2) Score ASA Dure´e d’intervention (min) Dure´e d’AG (min) Femme, n (%) Diabe`te, n (%) Anesthe´sie locore´gionale seule, n (%) AINS ou anticox2, n (%) Dure´e d’administration des AINS (j) Cre´atinine pre´ope´ratoire (mmol/l) DFG pre´ope´ratoire (ml/min par 1,73 m2) PAS pre´ope´ratoire (mmHg) HTA, n (%) Diure´tique, n (%) Beˆtabloquant, n (%) IEC ou ARA, n (%) Autre antihypertenseur, n (%) Transfusion, n (%) Anticox2, n (%) Hb pre´ope´ratoire (g/dl) Ure´e pre´ope´ratoire (mmol/l) Cristalloı¨de perope´ratoire (ml/kg) Hydroxye´thylamidon perope´ratoire (ml/kg) E´phe´drine (mg)
71 [63–78] 1,6 [1,6–1,7] 71 [63–82] 26,6 [23,8–30,1] 2 [2–3] 73 [59–94] 127 [112–148] 460 (70) 69 (9) 185 (25) 638 (85) 4 [2–8] 89 [75–101] 63 [50–77] 135 [122–143] 391 (52) 199 (26) 130 (17) 198 (26) 103 (14) 192 (25) 137 (18) 13,1 [12,3–14,4] 5,6 [4,5–7,1] 15,4 [13,2–18,3] 3,1 [0–6,5] 0 [0–6]
IMC : index de masse corporelle ; AINS : anti-inflammatoire non ste´roı¨dien ; DFG : de´bit de filtration glome´rulaire estime´e selon la formule de Cockroft ; IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion ; ARA : antagoniste des re´cepteurs a` l’angiotensine II ; Hb : he´moglobine pre´ope´ratoire. Les transfusions incluent les culots autologues et homologues administre´ durant l’hospitalisation.
51 [46–55] ml/min par 1,73 m2 et 79 [70–90] ml/min par 1,73 m2 ( p < 0,0001). La Fig. 1 de´taille la distribution des DFG en fonction de la Cr. La me´diane de DFG des patients ayant une filtration glome´rulaire pre´ope´ratoire infe´rieure a` 60 ml/min par 1,73 m2 e´tait de 48 [38–54] ml/min par 1,73 m2 contre 72 [60–81] ml/min par 1,73 m2 chez ceux a` fonction re´nale normale ( p < 0,0001). Le Tableau 2 de´taille les re´sultats de l’analyse univarie´e qui retrouve comme facteurs associe´s a` la DRPO a` j7 : l’aˆge, le score ASA, le diabe`te, l’HTA, l’he´moglobine pre´ope´ratoire, la dure´e de prescription des AINS, les variations d’he´moglobine, la Cr et l’ure´e pre´ope´ratoires et l’utilisation d’un diure´tique comme antihypertenseur. Les valeurs les plus basses de pression arte´rielle systolique e´taient comparables dans les deux groupes (80 [74–90] mmHg vs 75 [66–85] mmHg, p = 0,065). Malgre´ la diffe´rence d’he´moglobine´mie pre´ope´ratoire, le recours a` une transfusion a e´te´ identique dans les deux groupes. L’analyse multivarie´e a identifie´ quatre variables inde´pendantes pre´dictives de DRPO a` j7: un DFG pre´ope´ratoire infe´rieur a` 60 ml/min par 1,73 m2 (OR : 5,8 ; IC 95 % [1,6–8,1], p = 0,0006), une dure´e d’administration de ke´toprofe`ne supe´rieure a` cinq jours (OR : 3,2 ; IC 95 % [1,4–7,1], p = 0,02), une valeur de l’ure´e pre´ope´ratoire supe´rieure a` 7,49 mmol/l (OR : 2,1 ; IC 95 % [1,4–11,1], p = 0,04) et un aˆge supe´rieur a` 70 ans (OR : 1,8 ; IC 95 % [1,1–4,3], p = 0,02).
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Fig. 1. Distribution des DFG en pre´ope´ratoire et a` j7 en fonction de la cre´atinine plasmatique. Valeurs en ordonne´e exprime´e en pourcentage de patients sur l’ensemble de la cohorte. Tableau 2 Analyse univarie´e. Valeurs en me´diane [25e–75e percentiles] ou nombre (%).
ˆ ge A Taille (m) Poids (kg) IMC (kg/m2) SC (m2) Score ASA Femmes, n (%) Diabe`te, n (%) Dure´e d’AG (min) Dure´e d’intervention (min) AINS, n (%) Dure´e AINS (j) PAS pre´ope´ratoire (mmHg) D PAS (mmHg) E´phe´drine, n (%) E´phe´drine (mg) Hydroxye´thylamidon (ml/kg) Ringer lactate (ml/kg) Protide´mie (g/l) Hb j–1 (g/dl) Hb j7 (g/dl) D Hb CrS j–1 (mmol/l) DFG j–1 (ml/min par 1,73 m2) D DFG Ure´e j–1(mmo/l) Ure´e j7 (mmo/l) HTA, n (%) Diure´tique, n (%) Beˆtabloquant, n (%) IEC ou ARA, n (%) Autre antihypertenseur, n (%) Transfusion, n (%) Anticox-2, n (%)
DFG < 60 ml/min par 1,73 m2 a` j7 (n = 237)
DFG > 60 ml/min par 1,73 m2 a` j7 (n = 518)
p
79 [74–81] 1,6 [1,6–1,7] 65 [59–82] 25,7 [22,8–28,8] 1,7 [1,6–1,9] 2 [2–3] 185 (78) 48 (20) 118 [105–146] 73 [59–94] 198 (84) 3 [0–5] 138 [125–149] –62 [–78/–47] 151 (64) 6 [0–9] 3,6 [0,0–6,3] 16,7 [14,1–21,0] 74 [71–78] 12,7 [11,8–13,5] 10,5 [10,0–11,2] –2,1 [–3,0/–0,8] 101 [88–122] 48 [38–54] 4 [–6/21] 7,0 [5,9–8,6] 6,5 [5,1–8,0] 165 (70) 96 (41) 62 (26) 61 (26) 41 (17) 89 (38) 54 (23)
68 [57–72] 1,7 [1,6–1,7] 75 [65–81] 27,6 [24,6–30,3] 1,8 [1,7–1,9] 2 [1–2] 275 (53,1) 21 (4) 128 [115–148] 73 [59–92] 440 (85) 2 [0–4] 132 [121–142] –51 [–65/–34] 212 (41) 0 [0–6] 2,7 [0,0–6,5] 14,9 [12,5–17,7] 75 [72–77] 13,5 [12,4–14,7] 10,7 [9,7–11,4] –2,7 [–3,7/–1,8] 81 [71–95] 72 [60–81] 11 [–1/21] 5,0 [4,2–6,0] 5,0 [4,1–6,2] 226 (44) 103 (20) 68 (13) 137 (26) 62 (12) 103 (20) 83 (16)
< 0,0001 0,39 0,54 0,6 0,42 0,001 0,1 0,0277 0,18 0,64 0,4 0,01 0,24 0,06 0,14 0,09 0,93 0,09 0,81 0,0029 0,44 0,045 < 0,0001 < 0,0001 0,0003 < 0,0001 < 0,0001 0,031 0,0297 0,26 0,9 0,79 0,15 0,8
AG : anesthe´sie ge´ne´rale ; AINS : anti-inflammatoire non ste´roı¨dien ; PAS : pression arte´rielle systolique ; D PAS : PAS minimale pendant l’intervention moins valeurs de base ; CrS : cre´atinine´mie ; DFG : de´bit de filtration glome´rulaire estime´e par la formule de Cockroft ; IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion ; ARA : antagoniste des re´cepteurs de l’angiotensine II ; Hb : he´moglobine pre´ope´ratoire ; D Hb : he´moglobine a` j7 moins valeur pre´ope´ratoire ; D DFG : DFG a` j7 moins valeur pre´ope´ratoire. Les transfusions incluent les culots autologues et homologues administre´s durant l’hospitalisation.
4. Discussion Cette e´tude prospective confirme sur ce collectif important de patients ope´re´s d’ATH l’incidence e´leve´e de DRPO en chirurgie non cardiaque. Utilisant un crite`re valide´ pour
de´terminer l’atteinte de la fonction re´nale [6], nous avons observe´ une augmentation de l’incidence de dysfonction re´nale entre les pe´riodes pre´- et postope´ratoires. Quatre facteurs inde´pendants ont e´te´ isole´s comme de´terminants pour la survenue d’une DRPO : deux regroupant des variables
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biologiques pre´ope´ratoires (existence d’une CrCl calcule´e < 60 ml/min par 1,73 m2 pre´ope´ratoire et ure´e pre´ope´ratoire > 7,49 mmol/l) et deux autres parame`tres, l’aˆge supe´rieur a` 70 ans et une dure´e supe´rieure a` cinq jours de prescription de ke´toprofe`ne. L’insuffisance re´nale aigue¨ postope´ratoire est multifactorielle avec comme principale e´tiologie l’hypovole´mie prolonge´e provoquant une de´faillance fonctionnelle pouvant aussi e´voluer vers une ne´crose tubulaire aigue¨, ce d’autant que sont utilise´s des agents potentiellement ne´phrotoxiques. Les me´canismes font intervenir principalement les modifications he´modynamiques, l’inflammation, les substances ne´phrotoxiques et la dure´e d’ische´mie [1,6]. La survenue d’une DRPO est bien documente´e en chirurgie majeure vasculaire et cardiaque [1,2,7,8,9]. Safi et al. [7] retrouvent ainsi une augmentation de cre´atinine plasmatique de 1 mg/dl par jour deux jours conse´cutifs chez 17,5 % de patients avec recours a` une he´modialyse dans 15 % des cas. En chirurgie vasculaire, l’incidence de DRPO atteint 25 % avec comme e´le´ments pre´dictifs l’aˆge supe´rieur a` 50 ans, une dysfonction re´nale pre´ope´ratoire, la dure´e d’ische´mie re´nale et la transfusion [8]. Notre e´tude porte sur une intervention fre´quemment pratique´e dans une population aˆge´e souffrant entre autres d’affections cardiovasculaires. Dix-huit pour cent des patients avaient plus de 80 ans, plus de la moitie´ prenaient au moins un traitement antihypertenseur et presque un sur dix e´tait traite´ pour diabe`te. L’aˆge a pre´ce´demment e´te´ identifie´ comme un facteur de risque de DRPO en chirurgie majeure [1,11–13]. L’influence des variations he´modynamiques perope´ratoires sur la fonction re´nale au cours de la chirurgie de la hanche a e´te´ e´value´e dans une pre´ce´dente e´tude [14]. Les patients e´taient re´partis en deux groupes selon le niveau de pression arte´rielle moyenne maintenu entre 45 et 55 mmHg ou entre 55 et 75 mmHg, au cours de l’intervention effectue´e sous anesthe´sie pe´ridurale sans qu’aucune diffe´rence dans la survenue d’une DRPO ne soit identifie´e. Toutefois le collectif de patients e´tait trop limite´ (n = 50) pour qu’une conclusion de´finitive puisse eˆtre tire´e de cette e´tude. Une autre e´tude re´alise´e sur un petit collectif (n = 26) de patients ope´re´s de la hanche sous anesthe´sie pe´ridurale, n’a pu de´terminer de relation entre remplissage perope´ratoire, volume transfuse´, hypotension perope´ratoire et survenue d’une dysfonction re´nale [15]. Sur un collectif de plus de 15 000 patients ope´re´s de chirurgie non cardiaque, l’incidence de DRPO de´finie par une clairance de cre´atinine mesure´e selon Cockroft et Gault infe´rieure a` 50 ml/min au septie`me jour postope´ratoire a e´te´ de 0,8 % [16]. Dans cette e´tude, les patients ayant une clairance de cre´atinine pre´ope´ratoire infe´rieure a` 80 ml/min e´taient exclus et le crite`re retenu pour de´terminer une chirurgie majeure reposait sur une dure´e d’hospitalisation supe´rieure a` deux jours. Parmi les facteurs pre´dictifs de DRPO, on retrouvait l’aˆge mais aussi l’arte´riopathie des membres infe´rieurs, un IMC supe´rieur a` 32 kg/m2, l’urgence, la chirurgie majeure, la pre´sence d’une BPCO et l’existence d’une dysfonction he´patique pre´ope´ratoire. L’utilisation des AINS n’a pas e´te´ e´value´e dans cette e´tude.
L’HTA est fre´quemment associe´e a` une alte´ration de la fonction re´nale en particulier chez les patients aˆge´s. Nous avons ainsi observe´, dans notre se´rie, qu’un peu plus de la moitie´ des patients avaient un traitement antihypertenseur. Utilisant un crite`re identique de DRPO que celui utilise´ dans notre e´tude, Segura et al. [17] ont retrouve´ une pre´valence de DRPO de 22,3 % chez 2686 patients hypertendus. Avec un crite`re diffe´rent (Cr plasmatique > 132 mmol/l) la pre´valence e´tait de 7,6 %. L’HTA est un facteur de risque potentiel d’alte´ration de la fonction re´nale en pe´riope´ratoire [18]. La ne´phroangioscle´rose accompagnant l’HTA est susceptible d’aggraver la fonction re´nale en particulier en cas d’hypovole´mie ou de de´shydratation. Dans notre se´rie, l’hypertension n’apparaıˆt pas comme facteur inde´pendant pre´dictif de DRPO et l’utilisation des diure´tiques pour hypertension apparaıˆt en analyse univarie´e, comme dans une e´tude pre´ce´dente [19]. En revanche, l’analyse mutlivarie´e de notre collectif ne retrouve pas l’utilisation d’IEC ou d’ARA comme e´le´ments pre´dictifs de DRPO contrairement a` d’autres e´tudes re´alise´es dans des chirurgies diffe´rentes, cardiovasculaires surtout [10,20]. Conforme´ment aux recommandations, leur administration avait e´te´ interrompue 24 heures avant l’intervention et les variations he´modynamiques perope´ratoires ainsi que l’utilisation d’e´phe´drine sans conse´quences sur le DRPO. Les AINS sont fre´quemment utilise´s au sein d’une analge´sie multimodale, en particulier en chirurgie orthope´dique [21]. Nos re´sultats montrent l’impact d’une prescription prolonge´e de ke´toprofe`ne au-dela` de cinq jours, sur la fonction re´nale. L’insuffisance re´nale est une contre-indication classique de ces mole´cules. L’incidence d’insuffisance re´nale est cependant rare chez les patients recevant des AINS apre`s chirurgie non cardiaque, mais la dure´e de prescription est potentiellement de´le´te`re pour la fonction re´nale [22–25]. Une analyse re´cente incluant huit e´tudes (n = 345 patients) a observe´ que l’utilisation postope´ratoire d’AINS sur une dure´e supe´rieure a` trois jours re´duisait la clairance de la cre´atinine postope´ratoire de 22 % [25]. En ce qui concerne plus spe´cifiquement la chirurgie orthope´dique, une e´tude portant sur une se´rie limite´e de patients (n = 20) a objective´ une re´duction plus importante du de´bit sanguin re´nal et de filtration glome´rulaire chez des patients recevant du diclofe´nac par rapport a` un groupe te´moin [26]. Ces donne´es combine´es a` notre se´rie prospective renforcent l’attention a` porter a` la re´duction de la dure´e de prescription des AINS en postope´ratoire. Le dernier facteur pre´dictif identifie´ dans cette e´tude e´tait un taux d’ure´e pre´ope´ratoire supe´rieur a` 7,49 mmol/l. Ce parame`tre multifactoriel de´pend entre autres du re´gime prote´ique, du catabolisme, des traitements et de la vole´mie. L’augmentation de l’ure´e sanguine a e´te´ pre´ce´demment rapporte´e comme facteur de risque d’insuffisance re´nale postope´ratoire [1]. Cette e´le´vation est un indicateur d’hypo` vole´mie, e´le´ment susceptible d’aggraver la fonction re´nale. A l’inverse, l’utilisation d’hydroxye´thylamidon reconnue comme e´le´ment susceptible d’aggraver la fonction re´nale en re´animation, n’apparaıˆt pas dans notre e´tude avec les objectifs he´modynamiques de´crits comme e´le´ment pre´dictif de DRPO au cours des ATH.
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L’utilisation de la formule de Cockroft et Gault expose en soi a` des remarques sur son interpre´tation. De´crite sur une population masculine stable cliniquement, elle expose a` des risques de surestimation du DFG en cas d’instabilite´ he´modynamique et pre´sente des variations aux poids et aˆges extreˆmes susceptibles de variations avec une mesure du DFG par marqueurs isotopiques. Cette formule surestime le DFG de 16 % pour Levey et al. [27], la sous-estime de 6,2 1,6 % dans une autre e´tude au cours des insuffisances re´nales chroniques et 27 1 % chez les personnes sans anomalies re´nales [28]. Cependant, malgre´ ses limites, cette e´quation demeure largement utilise´e du fait de sa simplicite´, sa pre´cision et sa reproductibilite´ [6,28–32]. La formule MDRD de´crite en 1999 a e´te´ initialement valide´e chez des patients insuffisants re´naux chroniques stabilise´s (me´diane du DFG radiomarque´ de 40 21 ml/min par 1,73 m2) et se rapproche plus pre´cise´ment des DFG mesure´es par clairance isotopique [27]. Cette e´quation inte´grait la Cr, le sexe, l’origine ethnique, l’aˆge, l’albumine´mie ainsi que l’ure´e plasmatique, ce dernier facteur e´tant d’ailleurs retrouve´ dans notre e´tude comme e´le´ment pre´dictif de DRPO a` j7. Elle a ensuite e´te´ de´cline´e et simplifie´e mais pre´sente ne´anmoins un risque de sous-estimation du DFG chez l’adulte sain d’environ 29 % et de 6,2 % chez l’insuffisant re´nal chronique [28]. Comparativement aux clairances isotopiques, la formule de Cockroft et Gault conserve une marge de confiance satisfaisante sur la pre´cision de l’e´valuation de la performance re´nale en pe´riope´ratoire [33]. Enfin, dans notre e´tude, le crite`re utilise´ a e´te´ le DFG au septie`me jour postope´ratoire correspondant a` une pe´riode de stabilite´ vole´mique apre`s reprise d’une autonomie comple`te. On peut donc penser que les variations de mesure du DFG est moindre que dans les suites imme´diates de la chirurgie. Une autre limitation est l’absence de mesure pre´cise de la vole´mie en perope´ratoire ou, a` de´faut, des pertes re´elles per- et postope´ratoires. Une hypovole´mie insuffisamment e´value´e et corrige´e est suffisamment importante pour induire une DRPO imme´diate ou aggraver de manie`re prolonge´e une dysfonction re´nale pre´existante. Ne´anmoins, les patients ont be´ne´ficie´ d’objectifs he´modynamiques et de seuils transfusionnels pre´alablement de´finis permettant une homoge´ne´ite´ de pratique au sein d’une chirurgie maıˆtrise´e. Enfin, pour rester pragmatique, cette e´tude a e´value´ les patients sans restreindre l’analyse aux seuls patients pre´sentant une alte´ration re´nale pre´existante avec un objectif de´fini de reproductibilite´. L’analyse en sous-groupe aurait pu confirmer ou mettre en e´vidence d’autres facteurs pre´dictifs mais le crite`re principal aurait duˆ eˆtre alors modifier en dec¸a` de 60 ml/min par 1,73 m2, valeur de´finie comme seuil ou` augmente la pre´valence des complications re´nales [6]. Il n’en demeure pas moins qu’une e´tude prospective incluant ces patients permettrait de comple´ter les re´sultats de cette e´tude et d’e´tendre les contraintes pe´riope´ratoires. 5. Conclusion Cette e´tude objective donc une proportion non ne´gligeable de dysfonction re´nale apre`s chirurgie orthope´dique majeure
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programme´e dans une population de plus en plus aˆge´e. Elle ne permet pas de porter un pronostic sur la pe´rennite´ des anomalies observe´es. Meˆme si les variations de la vole´mie jouent un roˆle on peut penser qu’une semaine apre`s l’intervention elles ne rendent pas compte instantane´ment de la diminution de la filtration glome´rulaire. En revanche, en l’absence de mesure a` distance, il est difficile de savoir si les anomalies observe´es sont durables ou non. Dans la mesure ou` un certain nombre de patients ayant une fonction re´nale de´ja` alte´re´e, l’aggravent en postope´ratoire, on peut craindre que l’intervention et ses suites ne soient l’occasion d’une re´duction ne´phronique supple´mentaire. De plus, il est ne´cessaire de prendre en conside´ration l’effet de la prolongation du traitement anti-inflammatoire pour en re´duire la dure´e de prescription selon les recommandations en usage. Re´fe´rences [1] Novis BK, Roizen MF, Aranson S, Thisted RA. Association of preoperative risk factors with postoperative acute renal failure. Anesth Analg 1994;78:143–9. [2] McCarthy JT. Prognosis of patients with acute renal failure in the intensive-care unit: a tales of two eras. Mayo Clinic Proc 1996;71:71–126. [3] Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP, Myers BD. Limitations of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic patients. Kydney Int 1985;28:830–8. [4] Duncan L, Heathcote J, Djurdjev O. Screening for renal disease using serum creatinine: who are we missing? Nephrol Dial Transplant 2001;16:1042–6. [5] Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance for serum creatinine. Nephron 1976;16:31–41. [6] Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, et al. National kidney foundation guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Ann Intern Med 2003;139:137–47. [7] Safi HJ, Harlin SA, Miller CC, Iliopoulos DC, Joshi A, Mohasci TG, et al. Predictive factors for acute renal failure in thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm surgery. Vasc Surg 1996;24:338–44. [8] Godet G, Fleron MH, Vicaut E, Zubicki A, Bertrand M, Riou B, et al. Risk factors for acute postoperative renal failure in thoracic or thoracoabdominal aortic surgery: a prospective study. Anesth Analg 1997;85:1227–32. [9] Holzmann MJ, Ahnve S, Hammar N, Jorgensen L, Klerdal K, Pehrsson K, et al. Creatinine clearance and risk of early mortality in patients undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 130:746–52. [10] Cittanova ML, Zubicki A, Savu C, Montalvan C, Nefaa K, Riou B, et al. The chronic inhibition of angiotensin-converting enzyme impairs postoperative renal function. Anesth Analg 2001;93:1111–5. [11] Shusterman N, Strom BL, Murray TG, Morrisson G, West SL, Maislin G. Risk factors and outcome of hospital-acquired acute renal failure. Clinic epidemiologic study. Am J Med 1987;83:65–71. [12] Conlon PJ, Strattford-Smith M, White WD, Newman MF, King S, Winn MP. Acute renal failure following cardiac surgery. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1158–62. [13] Mangano CM, Diamonstone LS, Ramsay JG, Aggarwal A, Herskowitz A, Mangano DT. Renal dysfunction after myocardial revascularization: risk factors, adverse outcomes, and hospital resource utilization. The Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research group. Ann Intern Med 1998;128:194–203. [14] Williams-Russo P, Sharrock NE, Mattis S, Liguori GA, Mancuso C, Petersen MG, et al. Randomized trial of hypotensive epidural anesthesia in older adults. Anesthesiology 1999;91:926–35. [15] Stegmayr BG, Bjorck L, Kempi V, Semb H. Renal function not impaired by hip arthroplasty. A prospective study of 26 patients. Acta Orthop Scand 1992;63:7–12. [16] Kheterpal S, Tremper KV, Englesbe MJ, O’Reilly M, Shanks AM, Fetterman DM, et al. Predictors of postoperative acute renal failure after
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