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Facteurs pronostiques et suivi à long terme des aortites isolées non infectieuses
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ciées aux complications vasculaires ischémiques et anévrysmales (survie sans événement) en analyse univariée. En analyse multivariée, les accidents cérébraux ischémiques [HR : 3,72 (1,65–8,39), p = 0,002] étaient indépendamment associées à un plus mauvais pronostic alors que la claudication des membres était associé à un meilleur pronostic [0,51 (0,29–0,9), p = 0,019]. L’âge et les traitements n’étaient pas associé à la survie sans événement en analyse uni et multivariée. La survie sans événement et la survie sans ischémie n’était pas significativement différente entre les 2 groupes. La survie sans anévrysmes à 5 et 10 ans était significativement plus basse dans le groupe AGC (84 % [75–94] et 67 % [48–93]) comparativement aux patients TAK (93 % [89–96] et 89 % [84–95]), p = 0,02. La survie sans rechute était significativement plus basse chez les patients AGC (47 % [37–60] et 0 %) comparativement au groupe TAK (69 % [63–75] et 26 % [20–34]), p < 0,001. La survie sans revascularisation à 5 et 10 ans était de 63 % (56–69) et 55 % (48–64) dans le groupe TAK et de 89 % (82–97) et 76 % (59–99) dans le groupe AGC (p < 0,001). Les principales causes de décès, dans les 2 groupes, étaient liées aux complication vasculaires anévrysmales (26 %) ou ischémiques (26 %). Conclusion Cette large étude de cohorte de vascularite des gros vaisseaux montre que la survenue d’un accident vasculaire cérébrale est un facteur de mauvais pronostic. L’AGC et la maladie de Takayasu ont des profils évolutifs différents en termes de complication vasculaire à long terme, de rechute et de revascularisation. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.110 CO102
Microbiotes spécifiques dans l’artérite de Takayasu et de l’artérite à cellules géantes A.C. Desbois 1,∗ , D. Ciocan 2 , D. Saadoun 3 , G. Perlemuter 2 , P. Cacoub 3 1 UMR 7211, INSERM U959, hôpital la Pitié-Salpêtrière, Paris 2 Gastro-entérologie, hôpital Béclère, Clamart 3 Service de médecine interne 2, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.C. Desbois) Introduction La pathogenèse des vascularites des gros vaisseaux n’est pas bien comprise. Il existe de plus en plus de données démontrant un lien étroit entre la dysbiose intestinale et les maladies systémiques inflammatoires et auto-immunes. Les microbiotes intestinal ou circulant n’ont jamais été étudiés dans les vascularites des gros vaisseaux. Dans cette étude, nous avons comparé le microbiote sanguin de patients ayant une vascularite des gros vaisseaux à celui de donneurs sains. Patients et méthodes Nous avons étudié le microbiote sanguin de 20 patients atteints de maladie de Takayasu (TAK), de 11 patients ayant une artérite à cellules géantes (ACG) et de 16 sujets sains. Le microbiote a été évalué par séquenc¸age de l’ADN bactérien en séquenc¸ant l’ADNr 16S. Une analyse discriminante linéaire (ADL) couplée à une mesure de l’effet taille a été utilisée pour analyser les différences de profil du microbiome entre les groupes. Résultats Les patients TAK et ACG avaient un âge moyen respectif de 45 (23,1 ; 70,6) et 74,5 (58 ; 84) ans ; 54,5 % et 85 % d’entre eux étaient de sexe féminin respectivement. Parmi les patients TAK, 10 avaient une maladie active et 10 étaient inactifs ; parmi les patients ayant une ACG, 6 étaient actifs et 4 inactifs. Les patients TAK en comparaison aux sujets sains présentaient un microbiote sanguin spécifique avec un taux significativement plus élevé de Clostridia (Clostridium saudiense), de Cytophagia (Pseudarcella hirudinis) et de Delta-protéobactéries (Bdellovibrio bacteriovorus en particulier), alors que les genres Bacillus et Sta-
phylococcus étaient nettement plus abondants chez les sujets sains (p < 0,05). Le microbiote des patients TAK en comparaison aux patients ayant une ACG comprenait des taux significativement plus élevés de bactéroïdes (LDA > 2 ; p < 0,05). Les patients TAK actifs par rapport aux patients inactifs avaient des niveaux de Staphylococcus significativement plus bas. Au contraire, les patients atteints d’ACG présentaient des niveaux plus faibles de Bacteroidia en comparaison aux sujets sains. Les différences dans le microbiome sanguin étaient également associées à des modifications de fonctions métaboliques dans la maladie de TAK. Comparativement aux sujets sains, les patients atteints de TAK présentaient une augmentation significative des voies de la porphyrine et de la chlorophylle. Les patients TAK actifs par rapport aux patients inactifs avaient une augmentation des mêmes voies métaboliques. Conclusion Les patients atteints de TAK présentaient un microbiote sanguin spécifique par rapport aux contrôles sains et aux patients ayant une ACG. Parmi les patients TAK, des modifications significatives du profil du microbiome sanguin ont été observées chez les patients actifs par rapport aux patients inactifs, et ce phénomène était associé à des fonctions métaboliques spécifiques. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.111 CO103
Facteurs pronostiques et suivi à long terme des aortites isolées non infectieuses C. Comarmond 1,∗ , Y. Ferfar 2 , O. Espitia 3 , F. Koskas 4 , L. Chiche 5 , P. Cluzel 6 , L. Biard 7 , P. Cacoub 8 , D. Saadoun 9 1 Médecine interne, hôpital Pitié-Salpêtrière, 8, rue Littré, Paris 2 Service de médecine interne et immunologie clinique, groupe hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière, Paris 3 Médecine interne, CHU Hôtel-Dieu, Nantes 4 Chirurgie vasculaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris 5 Service de chirurgie vasculaire, groupe hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière, Paris 6 Radiologie cardiovasculaire et interventionnelle, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris 7 Département de statistiques biomédicales et d’informatique (SBIM), Assistance publique–Hôpitaux de Paris, Paris 8 Service de médecine interne 1, hôpitaux universitaires Pitié-Salpêtrière–Charles-Foix, Paris 9 Service de médecine interne 2, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Comarmond) Introduction Les aortites non infectieuses peuvent survenir au cours de différentes maladies systémiques comme l’artérite à cellules géantes (ACG) ou l’artérite de Takayasu (AT), ou de fac¸on isolée sans autre signe systémique. Dans cette étude, nous avons analysé la survie globale, la survie sans évènements et les facteurs pronostiques des aortites isolées (AI) comparativement aux aortites au cours de l’ACG ou l’AT. Patients et méthodes Cette étude franc¸aise rétrospective inclue des patients avec une aortite non infectieuse isolée ou dans le cadre d’une ACG ou d’une AT. Une aortite était définie par un épaississement de la paroi aortique > 2 mm à l’imagerie et/ou une preuve histologique. Les patients avec une ACG ou une AT répondaient aux critères de la classification ACR. L’AI était définie par la présence d’une vascularite isolée sur un segment aortique sans critères pour une ACG ou une AT ou une autre maladies systémiques. La survenue d’évènements tels que le décès, une revascularisation chirurgicale, un anévrysme, une dissection, un faux anévrysme ou une ulcération ont été analysé en tant que données de survie.
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Résultats Parmi les 353 aortites non infectieuses identifiées, 73 (21 %) étaient des aortites isolées, 96 (27 %) survenaient au cours de l’AT, 136 (39 %) au cours de l’ACG et 48 (14 %) au cours d’une autre maladie systémique. L’âge médian au diagnostic d’aortite était de 70 (64 ; 76) ans pour les aortites d’ACG, 64 (54 ; 71) ans pour les aortites isolées et 39 (25 ; 49) ans pour les aortites d’AT (p < 0,0001). Les femmes représentaient 242 (68,6 %) patientes, dont 74 (78,7 %) avec une AT, 66 (76,7 %) avec une ACG et 86 (62,8 %) avec une AI (p = 0,0003). L’aortite était histologiquement prouvée chez 80 (22,7 %) patients, dont 29 (30 %) aortites d’AT, 22 (30 %) aortites isolées et 15 (11 %) aortites d’ACG (p = 0,0003). Le suivi médian (IQR) était de 52,1 (23 ; 97,9) mois. Au cours de ce suivi, une corticothérapie était administrée chez 135 (99,3 %) patients avec ACG, 92 (95,8 %) patients avec AT et 65 (89 %) patients avec AI. Un geste de revascularisation était nécessaire chez 37 (38,5 %) AT, 24 (33 %) AI et 29 (21,3 %) ACG. Un anévrysme survenait chez 31 (42,5 %) AI, 24 (25 %) AT et 29 (21,3 %) ACG. Une dissection survenait chez 7 (9,6 %) AI, 7 (5,1 %) ACG et 2 (2,1 %) AT. Le décès survenait chez 20 (14,7 %) ACG, 5 (6,8 %) AI et aucune AT. La survie globale à 5 et 10 ans étaient respectivement de 92 % (89 ; 96) et 87 % (82 ; 93) au cours des aortites non infectieuses toutes causes confondues, de 100 % et 100 % pour les aortites d’AT, 88 % (81 ; 95) et 74 % (62 ; 88) pour les aortites d’ACG et de 86 % (75 ; 100) et 86 % (75 ; 100) pour les AI. La survie sans revascularisation chirurgicale à 5 et 10 ans étaient respectivement de 69 % (64 ; 75) et 53 % (45 ; 61) au cours des aortites non infectieuses, de 71 % (62 ; 81) et 56 % (45 ; 71) pour les aortites d’AT, 76 % (68 ; 86) et 50 % (38 ; 67) pour les aortites d’ACG et de 45 % (31 ; 65) et 35 % (21 ; 58) pour les AI. La survie sans complication vasculaire à 5 et 10 ans étaient respectivement de 69 % (64 ; 75) et 49 % (41 ; 57) au cours des aortites non infectieuses, de 81 % (73 ; 90) et 65 % (54 ; 79) pour les aortites d’AT, 74 % (66 ; 84) et 42 % (29 ; 61) pour les aortites d’ACG et de 41 % (28 ; 59) et 27 % (15 ; 50) pour les AI. La survie sans évènement à 5 et 10 ans étaient respectivement de 62 % (57 ; 68) et 43 % (36 ; 52) au cours des aortites non infectieuses, de 62 % (57 ; 68) et 43 % (36 ; 52) pour les aortites d’AT, 62 % (57 ; 68) et 43 % (36 ; 52) pour les aortites d’ACG et de 62 % (57 ; 68) et 43 % (36 ; 52) pour les AI. En analyse multivariée, les 2 facteurs indépendants associés à la survenue d’une complication vasculaire étaient le sexe masculin [HR (IC95 %) 2,10 (1,45–3,05), p < 0,0001] et l’aortite isolée 1,76 (1,11–2,81) (p = 0,017). Conclusion Après 5 ans de suivi dans cette étude, plus de 50 % des aortites isolées nécessitaient un geste de revascularisation et presque 60 % avaient une complication vasculaire. Parmi les aortites non infectieuses, les aortites isolées en comparaison aux aortites de l’ACG et de l’AT sont associées à un moins bon pronostic. Le sexe masculin est également un facteur de moins bon pronostic. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.112 CO104
Caractéristiques clinicobiologiques des vascularites de moyens et petits vaisseaux chez la personne âgée de plus de 75 ans
E. Desvaux ∗ , E. Liozon , H. Bezananary , G. Gondran , S. Palat , A.L. Fauchais , K.H. Ly Médecine interne, CHU de Limoges, Limoges ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Desvaux) Introduction Bien que l’artérite à cellules géantes soit habituellement définie comme la vascularite de la personne âgée, les autres vascularites (VA) peuvent aussi toucher cette population fragile et à risque de complications. L’âge est reconnu comme un facteur de risque de morbi-mortalité dans les VA à ANCA, et les personnes âgées (PA) présentent plus d’atteintes rénales ou pulmonaires au diagnostic [1]. Pour les VA à IgA, l’âge est aussi un facteur de mor-
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talité et un plus grand risque d’évolution vers l’insuffisance rénale [2]. Nous avons réalisé une étude rétrospective afin de préciser les particularités des vascularites systémiques primitives de moyens et petits calibres chez les patients de plus de 75 ans. Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective menée de janvier 1995 à décembre 2018 regroupant les patients atteints de VA de moyens et petits vaisseaux. Les patients de plus de 18 ans, qui présentaient une granulomatose avec polyangéite (GPA), granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA), péri-artérite noueuse (PAN) ou vascularite à IgA répondant aux critères de l’ACR 1990 ou de Chapel Hill de 2012, une polyangéite microscopique (PAM) avec preuve anatomopathologique ou une cryoglobulinémie de type 2 ou 3 symptomatique authentifiée biologiquement, ont été étudiés. Nous avons comparé les paramètres clinicobiologique des tableaux initiaux, les complications liés aux thérapeutiques, les rechutes, et la survie à 5 ans entre le groupe des personnes de moins de 75 ans (groupe 1) et ceux de plus de 75 ans (groupe 2). Résultats L’étude a concerné 148 patients. Le groupe 1 est composé de 114 patients (moyenne d’âge de 55,8 ans) dont 50 % de femme et le groupe 2 de 34 patients (moyenne d’âge de 81,7 ans SD) dont 32,4 % de femme. La principale pathologie retrouvée était la VA à IgA avec 56 patients (groupe 1 : 41, groupe 2 : 15) puis les cryoglobulinémies (n = 25, groupe 1 : 18, groupe 2 : 7), la PAN (n = 24, groupe 1 : 19, groupe 2 : 5), la GPA (n = 16, groupe 1 : 12, groupe 2 : 4), la PAM (n = 14, groupe 1 : 12, groupe 2 : 2) et l’EGPA (n = 13, groupe 1 : 12, groupe 2 : 1). Les PA étaient plus asthéniques : 67,6 % versus 45,6 % (p = 0,0241), avaient plus d’atteinte rénale : 52,9 % versus 34,2 % (p = 0,0489) mais ne présentaient pas de différences significatives sur l’atteinte cutanée, articulaire, ORL, neurologique ou cardiaque. Les PA présentaient plus de comorbidités : 85,3 % contre 63,9 % dans le groupe 1, p = 0,0234, notamment plus d’antécédents cardiologiques : 55,9 % contre 12,3 % (p < 0,0001). Biologiquement l’hémoglobine était plus basse chez la PA : 11,4 g/dL (± 2,1) versus 12,3 g/dL (± 2,1) (p = 0,0418), la créatinémie était plus élevée chez la PA : 129,5 mol/L ± 78,4 contre 92,4 ± 78,2 (p = 0,003). Parmi les patients du groupe 1, 75,4 % avaient une corticothérapie et 70,6 % du groupe 2, les PA avaient moins de bolus de corticoïde (29,2 % versus 51,6 % p = 0,0494). Parmi les PA, 29,4 % recevaient un immunosuppresseur, aucun n’a rec¸u d’échanges plasmatiques, d’immunoglobulines intraveineuses ou de biothérapie. Concernant les effets indésirables (EI) : 64,7 % des PA et 67,5 % du groupe 1 présentaient un EI et environ la moitié dans les 2 groupes en présentaient 2. Le premier EI arrivant en moyenne dans les 3 premiers mois. Les PA ont présenté plus de décompensation cardiaque (37,5 % contre 14,7 % dans le groupe 1, p = 0,0116). Environ 44 % de l’ensemble des patients ont développé une infection, le délai moyen était de 97 jours (± 107) pour les PA et 25 % des PA ont été hospitalisées pour ce motif. Le taux de décès est de 11,5 % dans cette étude. La médiane de survenue est de 103 jours et plus des trois quarts des décès avaient lieux durant la première année. Les causes principales étaient les infections et les accidents vasculaires cérébraux. Le taux de mortalité était plus élevé dans chez les PA (35,3 % versus 4,4 % dans le groupe 1, p < 0,0001), avec cependant moins de rechute (17,6 % des PA versus 44,7 % du groupe 1 p = 0,0044). Dans un modèle multivarié, apparié sur le nombre de comorbidités, l’amaigrissement et la protéinurie, l’âge était un facteur indépendant de mortalité (odds ratio 9,9 avec IC95 % [2,7–43,1] p = 0,000966). Conclusion La survenue d’une vascularite des petits et moyens vaisseaux est un événement potentiellement grave chez la PA de plus de 75 ans. La VA systémique la plus fréquente chez la PA est la vascularité à IgA. Les résultats de cette étude montrent une mortalité plus élevé chez la PA atteinte de ces vascularites. Cette donnée est retrouvée en uni et en multivarié associée à un fort OR (9,9), ce qui est en accord avec les études concernant les VA à ANCA et à IgA. Dans ce contexte le clinicien doit être vigilant chez la PA lors de la première année, tout particulièrement dans les 3 premiers mois compte tenu du risque infectieux et de décès.
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ciées aux complications vasculaires ischémiques et anévrysmales (survie sans événement) en analyse univariée. En analyse multivariée, les accidents cérébraux ischémiques [HR : 3,72 (1,65–8,39), p = 0,002] étaient indépendamment associées à un plus mauvais pronostic alors que la claudication des membres était associé à un meilleur pronostic [0,51 (0,29–0,9), p = 0,019]. L’âge et les traitements n’étaient pas associé à la survie sans événement en analyse uni et multivariée. La survie sans événement et la survie sans ischémie n’était pas significativement différente entre les 2 groupes. La survie sans anévrysmes à 5 et 10 ans était significativement plus basse dans le groupe AGC (84 % [75–94] et 67 % [48–93]) comparativement aux patients TAK (93 % [89–96] et 89 % [84–95]), p = 0,02. La survie sans rechute était significativement plus basse chez les patients AGC (47 % [37–60] et 0 %) comparativement au groupe TAK (69 % [63–75] et 26 % [20–34]), p < 0,001. La survie sans revascularisation à 5 et 10 ans était de 63 % (56–69) et 55 % (48–64) dans le groupe TAK et de 89 % (82–97) et 76 % (59–99) dans le groupe AGC (p < 0,001). Les principales causes de décès, dans les 2 groupes, étaient liées aux complication vasculaires anévrysmales (26 %) ou ischémiques (26 %). Conclusion Cette large étude de cohorte de vascularite des gros vaisseaux montre que la survenue d’un accident vasculaire cérébrale est un facteur de mauvais pronostic. L’AGC et la maladie de Takayasu ont des profils évolutifs différents en termes de complication vasculaire à long terme, de rechute et de revascularisation. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.110 CO102
Microbiotes spécifiques dans l’artérite de Takayasu et de l’artérite à cellules géantes A.C. Desbois 1,∗ , D. Ciocan 2 , D. Saadoun 3 , G. Perlemuter 2 , P. Cacoub 3 1 UMR 7211, INSERM U959, hôpital la Pitié-Salpêtrière, Paris 2 Gastro-entérologie, hôpital Béclère, Clamart 3 Service de médecine interne 2, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.C. Desbois) Introduction La pathogenèse des vascularites des gros vaisseaux n’est pas bien comprise. Il existe de plus en plus de données démontrant un lien étroit entre la dysbiose intestinale et les maladies systémiques inflammatoires et auto-immunes. Les microbiotes intestinal ou circulant n’ont jamais été étudiés dans les vascularites des gros vaisseaux. Dans cette étude, nous avons comparé le microbiote sanguin de patients ayant une vascularite des gros vaisseaux à celui de donneurs sains. Patients et méthodes Nous avons étudié le microbiote sanguin de 20 patients atteints de maladie de Takayasu (TAK), de 11 patients ayant une artérite à cellules géantes (ACG) et de 16 sujets sains. Le microbiote a été évalué par séquenc¸age de l’ADN bactérien en séquenc¸ant l’ADNr 16S. Une analyse discriminante linéaire (ADL) couplée à une mesure de l’effet taille a été utilisée pour analyser les différences de profil du microbiome entre les groupes. Résultats Les patients TAK et ACG avaient un âge moyen respectif de 45 (23,1 ; 70,6) et 74,5 (58 ; 84) ans ; 54,5 % et 85 % d’entre eux étaient de sexe féminin respectivement. Parmi les patients TAK, 10 avaient une maladie active et 10 étaient inactifs ; parmi les patients ayant une ACG, 6 étaient actifs et 4 inactifs. Les patients TAK en comparaison aux sujets sains présentaient un microbiote sanguin spécifique avec un taux significativement plus élevé de Clostridia (Clostridium saudiense), de Cytophagia (Pseudarcella hirudinis) et de Delta-protéobactéries (Bdellovibrio bacteriovorus en particulier), alors que les genres Bacillus et Sta-
phylococcus étaient nettement plus abondants chez les sujets sains (p < 0,05). Le microbiote des patients TAK en comparaison aux patients ayant une ACG comprenait des taux significativement plus élevés de bactéroïdes (LDA > 2 ; p < 0,05). Les patients TAK actifs par rapport aux patients inactifs avaient des niveaux de Staphylococcus significativement plus bas. Au contraire, les patients atteints d’ACG présentaient des niveaux plus faibles de Bacteroidia en comparaison aux sujets sains. Les différences dans le microbiome sanguin étaient également associées à des modifications de fonctions métaboliques dans la maladie de TAK. Comparativement aux sujets sains, les patients atteints de TAK présentaient une augmentation significative des voies de la porphyrine et de la chlorophylle. Les patients TAK actifs par rapport aux patients inactifs avaient une augmentation des mêmes voies métaboliques. Conclusion Les patients atteints de TAK présentaient un microbiote sanguin spécifique par rapport aux contrôles sains et aux patients ayant une ACG. Parmi les patients TAK, des modifications significatives du profil du microbiome sanguin ont été observées chez les patients actifs par rapport aux patients inactifs, et ce phénomène était associé à des fonctions métaboliques spécifiques. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.111 CO103
Facteurs pronostiques et suivi à long terme des aortites isolées non infectieuses C. Comarmond 1,∗ , Y. Ferfar 2 , O. Espitia 3 , F. Koskas 4 , L. Chiche 5 , P. Cluzel 6 , L. Biard 7 , P. Cacoub 8 , D. Saadoun 9 1 Médecine interne, hôpital Pitié-Salpêtrière, 8, rue Littré, Paris 2 Service de médecine interne et immunologie clinique, groupe hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière, Paris 3 Médecine interne, CHU Hôtel-Dieu, Nantes 4 Chirurgie vasculaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris 5 Service de chirurgie vasculaire, groupe hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière, Paris 6 Radiologie cardiovasculaire et interventionnelle, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris 7 Département de statistiques biomédicales et d’informatique (SBIM), Assistance publique–Hôpitaux de Paris, Paris 8 Service de médecine interne 1, hôpitaux universitaires Pitié-Salpêtrière–Charles-Foix, Paris 9 Service de médecine interne 2, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Comarmond) Introduction Les aortites non infectieuses peuvent survenir au cours de différentes maladies systémiques comme l’artérite à cellules géantes (ACG) ou l’artérite de Takayasu (AT), ou de fac¸on isolée sans autre signe systémique. Dans cette étude, nous avons analysé la survie globale, la survie sans évènements et les facteurs pronostiques des aortites isolées (AI) comparativement aux aortites au cours de l’ACG ou l’AT. Patients et méthodes Cette étude franc¸aise rétrospective inclue des patients avec une aortite non infectieuse isolée ou dans le cadre d’une ACG ou d’une AT. Une aortite était définie par un épaississement de la paroi aortique > 2 mm à l’imagerie et/ou une preuve histologique. Les patients avec une ACG ou une AT répondaient aux critères de la classification ACR. L’AI était définie par la présence d’une vascularite isolée sur un segment aortique sans critères pour une ACG ou une AT ou une autre maladies systémiques. La survenue d’évènements tels que le décès, une revascularisation chirurgicale, un anévrysme, une dissection, un faux anévrysme ou une ulcération ont été analysé en tant que données de survie.
80e Congrès de médecine interne – Limoges du 11 au 13 décembre 2019 / La Revue de médecine interne 40 (2019) A30–A104
Résultats Parmi les 353 aortites non infectieuses identifiées, 73 (21 %) étaient des aortites isolées, 96 (27 %) survenaient au cours de l’AT, 136 (39 %) au cours de l’ACG et 48 (14 %) au cours d’une autre maladie systémique. L’âge médian au diagnostic d’aortite était de 70 (64 ; 76) ans pour les aortites d’ACG, 64 (54 ; 71) ans pour les aortites isolées et 39 (25 ; 49) ans pour les aortites d’AT (p < 0,0001). Les femmes représentaient 242 (68,6 %) patientes, dont 74 (78,7 %) avec une AT, 66 (76,7 %) avec une ACG et 86 (62,8 %) avec une AI (p = 0,0003). L’aortite était histologiquement prouvée chez 80 (22,7 %) patients, dont 29 (30 %) aortites d’AT, 22 (30 %) aortites isolées et 15 (11 %) aortites d’ACG (p = 0,0003). Le suivi médian (IQR) était de 52,1 (23 ; 97,9) mois. Au cours de ce suivi, une corticothérapie était administrée chez 135 (99,3 %) patients avec ACG, 92 (95,8 %) patients avec AT et 65 (89 %) patients avec AI. Un geste de revascularisation était nécessaire chez 37 (38,5 %) AT, 24 (33 %) AI et 29 (21,3 %) ACG. Un anévrysme survenait chez 31 (42,5 %) AI, 24 (25 %) AT et 29 (21,3 %) ACG. Une dissection survenait chez 7 (9,6 %) AI, 7 (5,1 %) ACG et 2 (2,1 %) AT. Le décès survenait chez 20 (14,7 %) ACG, 5 (6,8 %) AI et aucune AT. La survie globale à 5 et 10 ans étaient respectivement de 92 % (89 ; 96) et 87 % (82 ; 93) au cours des aortites non infectieuses toutes causes confondues, de 100 % et 100 % pour les aortites d’AT, 88 % (81 ; 95) et 74 % (62 ; 88) pour les aortites d’ACG et de 86 % (75 ; 100) et 86 % (75 ; 100) pour les AI. La survie sans revascularisation chirurgicale à 5 et 10 ans étaient respectivement de 69 % (64 ; 75) et 53 % (45 ; 61) au cours des aortites non infectieuses, de 71 % (62 ; 81) et 56 % (45 ; 71) pour les aortites d’AT, 76 % (68 ; 86) et 50 % (38 ; 67) pour les aortites d’ACG et de 45 % (31 ; 65) et 35 % (21 ; 58) pour les AI. La survie sans complication vasculaire à 5 et 10 ans étaient respectivement de 69 % (64 ; 75) et 49 % (41 ; 57) au cours des aortites non infectieuses, de 81 % (73 ; 90) et 65 % (54 ; 79) pour les aortites d’AT, 74 % (66 ; 84) et 42 % (29 ; 61) pour les aortites d’ACG et de 41 % (28 ; 59) et 27 % (15 ; 50) pour les AI. La survie sans évènement à 5 et 10 ans étaient respectivement de 62 % (57 ; 68) et 43 % (36 ; 52) au cours des aortites non infectieuses, de 62 % (57 ; 68) et 43 % (36 ; 52) pour les aortites d’AT, 62 % (57 ; 68) et 43 % (36 ; 52) pour les aortites d’ACG et de 62 % (57 ; 68) et 43 % (36 ; 52) pour les AI. En analyse multivariée, les 2 facteurs indépendants associés à la survenue d’une complication vasculaire étaient le sexe masculin [HR (IC95 %) 2,10 (1,45–3,05), p < 0,0001] et l’aortite isolée 1,76 (1,11–2,81) (p = 0,017). Conclusion Après 5 ans de suivi dans cette étude, plus de 50 % des aortites isolées nécessitaient un geste de revascularisation et presque 60 % avaient une complication vasculaire. Parmi les aortites non infectieuses, les aortites isolées en comparaison aux aortites de l’ACG et de l’AT sont associées à un moins bon pronostic. Le sexe masculin est également un facteur de moins bon pronostic. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2019.10.112 CO104
Caractéristiques clinicobiologiques des vascularites de moyens et petits vaisseaux chez la personne âgée de plus de 75 ans
E. Desvaux ∗ , E. Liozon , H. Bezananary , G. Gondran , S. Palat , A.L. Fauchais , K.H. Ly Médecine interne, CHU de Limoges, Limoges ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Desvaux) Introduction Bien que l’artérite à cellules géantes soit habituellement définie comme la vascularite de la personne âgée, les autres vascularites (VA) peuvent aussi toucher cette population fragile et à risque de complications. L’âge est reconnu comme un facteur de risque de morbi-mortalité dans les VA à ANCA, et les personnes âgées (PA) présentent plus d’atteintes rénales ou pulmonaires au diagnostic [1]. Pour les VA à IgA, l’âge est aussi un facteur de mor-
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talité et un plus grand risque d’évolution vers l’insuffisance rénale [2]. Nous avons réalisé une étude rétrospective afin de préciser les particularités des vascularites systémiques primitives de moyens et petits calibres chez les patients de plus de 75 ans. Matériels et méthodes Il s’agit d’une étude monocentrique rétrospective menée de janvier 1995 à décembre 2018 regroupant les patients atteints de VA de moyens et petits vaisseaux. Les patients de plus de 18 ans, qui présentaient une granulomatose avec polyangéite (GPA), granulomatose éosinophilique avec polyangéite (GEPA), péri-artérite noueuse (PAN) ou vascularite à IgA répondant aux critères de l’ACR 1990 ou de Chapel Hill de 2012, une polyangéite microscopique (PAM) avec preuve anatomopathologique ou une cryoglobulinémie de type 2 ou 3 symptomatique authentifiée biologiquement, ont été étudiés. Nous avons comparé les paramètres clinicobiologique des tableaux initiaux, les complications liés aux thérapeutiques, les rechutes, et la survie à 5 ans entre le groupe des personnes de moins de 75 ans (groupe 1) et ceux de plus de 75 ans (groupe 2). Résultats L’étude a concerné 148 patients. Le groupe 1 est composé de 114 patients (moyenne d’âge de 55,8 ans) dont 50 % de femme et le groupe 2 de 34 patients (moyenne d’âge de 81,7 ans SD) dont 32,4 % de femme. La principale pathologie retrouvée était la VA à IgA avec 56 patients (groupe 1 : 41, groupe 2 : 15) puis les cryoglobulinémies (n = 25, groupe 1 : 18, groupe 2 : 7), la PAN (n = 24, groupe 1 : 19, groupe 2 : 5), la GPA (n = 16, groupe 1 : 12, groupe 2 : 4), la PAM (n = 14, groupe 1 : 12, groupe 2 : 2) et l’EGPA (n = 13, groupe 1 : 12, groupe 2 : 1). Les PA étaient plus asthéniques : 67,6 % versus 45,6 % (p = 0,0241), avaient plus d’atteinte rénale : 52,9 % versus 34,2 % (p = 0,0489) mais ne présentaient pas de différences significatives sur l’atteinte cutanée, articulaire, ORL, neurologique ou cardiaque. Les PA présentaient plus de comorbidités : 85,3 % contre 63,9 % dans le groupe 1, p = 0,0234, notamment plus d’antécédents cardiologiques : 55,9 % contre 12,3 % (p < 0,0001). Biologiquement l’hémoglobine était plus basse chez la PA : 11,4 g/dL (± 2,1) versus 12,3 g/dL (± 2,1) (p = 0,0418), la créatinémie était plus élevée chez la PA : 129,5 mol/L ± 78,4 contre 92,4 ± 78,2 (p = 0,003). Parmi les patients du groupe 1, 75,4 % avaient une corticothérapie et 70,6 % du groupe 2, les PA avaient moins de bolus de corticoïde (29,2 % versus 51,6 % p = 0,0494). Parmi les PA, 29,4 % recevaient un immunosuppresseur, aucun n’a rec¸u d’échanges plasmatiques, d’immunoglobulines intraveineuses ou de biothérapie. Concernant les effets indésirables (EI) : 64,7 % des PA et 67,5 % du groupe 1 présentaient un EI et environ la moitié dans les 2 groupes en présentaient 2. Le premier EI arrivant en moyenne dans les 3 premiers mois. Les PA ont présenté plus de décompensation cardiaque (37,5 % contre 14,7 % dans le groupe 1, p = 0,0116). Environ 44 % de l’ensemble des patients ont développé une infection, le délai moyen était de 97 jours (± 107) pour les PA et 25 % des PA ont été hospitalisées pour ce motif. Le taux de décès est de 11,5 % dans cette étude. La médiane de survenue est de 103 jours et plus des trois quarts des décès avaient lieux durant la première année. Les causes principales étaient les infections et les accidents vasculaires cérébraux. Le taux de mortalité était plus élevé dans chez les PA (35,3 % versus 4,4 % dans le groupe 1, p < 0,0001), avec cependant moins de rechute (17,6 % des PA versus 44,7 % du groupe 1 p = 0,0044). Dans un modèle multivarié, apparié sur le nombre de comorbidités, l’amaigrissement et la protéinurie, l’âge était un facteur indépendant de mortalité (odds ratio 9,9 avec IC95 % [2,7–43,1] p = 0,000966). Conclusion La survenue d’une vascularite des petits et moyens vaisseaux est un événement potentiellement grave chez la PA de plus de 75 ans. La VA systémique la plus fréquente chez la PA est la vascularité à IgA. Les résultats de cette étude montrent une mortalité plus élevé chez la PA atteinte de ces vascularites. Cette donnée est retrouvée en uni et en multivarié associée à un fort OR (9,9), ce qui est en accord avec les études concernant les VA à ANCA et à IgA. Dans ce contexte le clinicien doit être vigilant chez la PA lors de la première année, tout particulièrement dans les 3 premiers mois compte tenu du risque infectieux et de décès.