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Factores asociados al riesgo de negligencia materna en el cuidado del hijo
+Model ENFCLI-580; No. of Pages 7
ARTICLE IN PRESS
Enferm Clin. 2016;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ORIGINAL
Factores asociados al riesgo de negligencia materna en el cuidado del hijo Carolina Vargas-Porras∗ , Beatriz Villamizar-Carvajal y Edinson Fabian Ardila-Suárez Escuela de Enfermería, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia Recibido el 8 de mayo de 2015; aceptado el 21 de febrero de 2016
PALABRAS CLAVE Negligencia; Cuidado del ni˜ no; Crianza del ni˜ no; Asociación
∗
Resumen Objetivo: Determinar los factores asociados al riesgo de negligencia en el cuidado del hijo durante el primer a˜ no de crianza en madres adolescentes y adultas. Método: Estudio de corte transversal correlacional, muestra no probabilística, conformada por 250 madres durante su primer a˜ no de crianza. La información se recolectó mediante el Inventario de Paternidad para Adultos y Adolescentes. Resultados: Participaron 88 madres adolescentes y 162 adultas. En general las dimensiones presentaron puntajes bajos tanto para el grupo de madres adolescentes como para el grupo de madres adultas, reflejando deficiencias en la conducta materna adecuada y riesgo de negligencia en el cuidado de los hijos. Se evidenció en el grupo de madres adolescentes una correlación significativa entre los factores: edad de la madre y ocupación con la dimensión creencia en el castigo y ocupación con la dimensión de expectativas inapropiadas. El grupo de madres adultas mostró correlación significativa entre: nivel educativo con las dimensiones de inversión del rol, creencia en el castigo y falta de empatía; estrato socioeconómico con la dimensión de creencia en el castigo y edad del hijo con la dimensión de falta de empatía. Conclusiones: Las expectativas de crianza de las madres muestran un alto riesgo de negligencia en el cuidado de sus hijos. Por lo tanto, enfermería debe promover el fortalecimiento del rol materno. © 2016 Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Vargas-Porras).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2016.02.004 1130-8621/© 2016 Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Cómo citar este artículo: Vargas-Porras C, et al. Factores asociados al riesgo de negligencia materna en el cuidado del hijo. Enferm Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2016.02.004
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C. Vargas-Porras et al.
KEYWORDS Negligence; Child care; Child rearing; Association
Risk factors associated with mother negligence in child care Abstract Objective: To determine the factors associated with the risk of negligence in child care during the first year of rearing in adolescent and adult mothers. Method: This was cross-sectional correlation study with a non-probabilistic sample composed of 250 mothers during their first year of child rearing. The information was collected through the Parenting Inventory for Teenagers and Adults. Results: 88 teenager mothers and 162 adult mothers participated in this study. In general low scores were found in all dimensions in both adolescent mothers group and adult mother group, which indicate the existence of deficiencies in the adequate maternal behavior and risk of negligent care to their children. In the group of teenage mothers there was an evident and significant correlation between the factors: maternal age and occupation dimension belief in punishment and occupation with inappropriate expectations dimension. The group of adult mothers showed significant correlation between: educational level with the dimensions of role reversal, belief in punishment and lack of empathy; socioeconomic dimension with the belief in punishment and age of the child with the lack of empathy dimension. Conclusions: Child rearing expectations of mothers show a high risk of negligence in child care. Therefore, nurses should promote the strengthening of the maternal role. © 2016 Published by Elsevier España, S.L.U.
¿Qué se conoce? Se conocen las consecuencias de la negligencia en el cuidado de los ni˜ nos y el proceso del rol materno durante el primer a˜ no de crianza, se explica desde una fuente teórica.
¿Qué aporta? Este estudio aporta resultados sobre las expectativas de crianza en las madres y el riesgo que existe en la negligencia en el cuidado de sus hijos y genera elementos conceptuales para el dise˜ no de intervenciones de enfermería a nivel prenatal y posnatal que favorezcan el desarrollo y crecimiento seguro de los ni˜ nos.
Introducción El maltrato de menores abarca todas las formas de malos tratos físicos y emocionales, abuso sexual, negligencia, explotación comercial o de otro tipo, que originan un da˜ no real o potencial para la salud del ni˜ no, su supervivencia, desarrollo o dignidad en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder1 . Los ni˜ nos maltratados son por lo menos 25% más susceptibles a experimentar problemas como: delincuencia, bajo rendimiento académico, embarazo no deseado, uso de drogas, alcohol y problemas de salud mental2 . De igual forma estas experiencias incrementan en un 28 a 30% la probabilidad de comportamiento violento del adulto3 . Se calcula
que una tercera parte de los ni˜ nos que padecieron abusos y fueron abandonados podrán maltratar a sus propios hijos4 . La Organización Mundial de la Salud refiere que aproximadamente 40 millones de ni˜ nos entre 0 y 14 a˜ nos sufren maltrato a nivel mundial. Cabe resaltar que los casos reportados son en especial de maltrato severo5 . La situación en Colombia es crítica y a través de los a˜ nos han ido en aumento las cifras de maltrato infantil. Entre enero y septiembre del a˜ no 1994, en un estudio multicéntrico se detectaron 3.213 casos, 11,8% correspondieron a negligencia; según la gravedad, la mayoría de los casos de negligencia estuvieron clasificados como severos y los principales agresores fueron en su orden: la madre, el padre, ambos padres y personas al cuidado de los ni˜ nos sin nexos con la familia. En el a˜ no 2003, el consolidado nacional de denuncias por maltrato fue de 26.824, de las cuales el 32% correspondieron a negligencia y maltrato. Para el a˜ no 2012, se agregó en las mediciones el «maltrato por negligencia»6 . Entre el 1 de enero y el 4 de abril del a˜ no 2014, se reportaron 13.670 denuncias relacionadas con maltrato infantil; de las cuales, 7.851 correspondieron a situaciones de maltrato por negligencia, 4.519 a maltrato físico, 789 a maltrato psicológico, 309 a episodios de acoso escolar y 202 a casos de maltrato a ni˜ nos en gestación6 . La negligencia es una forma particular de maltrato infantil, causada por descuido u omisión. La negligencia en el cuidado se refiere al da˜ no como resultado de una falta de cuidados básicos, cuando se pueden brindar por parte de los padres o cuidadores, ocasionando privación de la satisfacción en las necesidades biológicas, afectivas, sociales, falta de supervisión o atención que afecte el desarrollo físico, emocional e intelectual de los ni˜ nos. El máximo grado de negligencia es el abandono y en Colombia se abandonan anualmente alrededor de 20.000 ni˜ nos7 . Es importante resaltar que la negligencia se diferencia de la pobreza, porque en
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Factores asociados al riesgo de negligencia materna en el cuidado del hijo esta última no existen capacidades, ni recursos para atender las necesidades del ni˜ no, generándose maltrato social7 . Cuando existe negligencia, el desarrollo se ve trastornado y a menos que se intervenga para remediarla, los déficits se acumulan y siguen influenciando negativamente el desarrollo subsecuente del ni˜ no. Algunos estudios longitudinales han mostrado que la negligencia puede ocasionar da˜ nos más severos y duraderos que el maltrato físico y otros estudios han revelado que los ni˜ nos que han sufrido neglinos que gencia tienen mayores problemas de salud que los ni˜ han padecido maltratos físicos o abuso sexual5 . Bavolek8 refiere que desde la adolescencia se pueden detectar expectativas y actitudes hacia la crianza y la paternidad de riesgo de negligencia en el cuidado de sus hijos. En una investigación en Colombia, se destaca que la prevalencia del diagnóstico de enfermería «deterioro parental» fue de 24,3% en mujeres que se encontraban en su primer a˜ no de crianza, la cual es bastante alta, considerando que este diagnóstico se define como la incapacidad del cuidador principal para crear, mantener o recuperar un entorno que promueva el óptimo crecimiento y desarrollo del ni˜ no9 . Por lo expuesto anteriormente, se hace necesario determinar los factores asociados al riesgo de negligencia en el cuidado del hijo durante el primer a˜ no de crianza en madres adolescentes y adultas, como un aporte para futuras intervenciones que favorezcan el crecimiento y el desarrollo seguro de los ni˜ nos, así como al fortalecimiento del rol profesional de enfermería que se ejerce en contextos del nos en esta edad, o a madres en su proceso de cuidado a ni˜ gestación o crianza en general.
Método Estudio de corte transversal correlacional, realizado en el período comprendido entre octubre y diciembre de 2013. La población estuvo conformada por madres de recién nacidos a término captadas durante 3 meses consecutivos, en el servicio de puerperio, en consulta externa y a nivel domiciliario, usuarias de una institución de tercer nivel de atención en Bucaramanga (Colombia). La muestra no probabilística estuvo conformada por 250 madres que se encontraban durante el primer a˜ no de crianza. Los criterios de inclusión: mujeres multíparas entre 1 a 365 días posparto (son mujeres que ya han tenido la oportunidad de desempe˜ nar el rol de madre previamente), mujeres primíparas que tenían por lo menos 8 días posparto hasta 365 días (se espera que la madre tenga la oportunidad de desempe˜ nar su rol por primera vez, durante por lo menos 8 días), madres con recién nacidos a término sanos, sin ninguna patología adyacente (igual o mayor a 37 semanas de gestación). Los criterios de exclusión: alteraciones de la comunicación, enfermedades psiquiátricas diagnosticadas, mujeres consumidoras de sustancias psicoactivas. Para el desarrollo de la investigación se utilizó el Inventario de Paternidad para Adultos y Adolescentes (IPAA)10 , el cual cuenta con validez y está conformado por un conjunto de variables agrupadas en las siguientes cuatro dimensiones: a) expectativas inapropiadas hacia los ni˜ nos, que se refiere a las demandas de los padres hacia los hijos; b) falta de habilidad para ser empáticamente consciente de las necesidades de los ni˜ nos, que se refiere a la inhabilidad para ser
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conscientes de las necesidades de los ni˜ nos y responder a esas necesidades de una manera apropiada; c) creencia en el valor del castigo corporal, que se refiere a la fuerte creencia en el valor del castigo físico para formar a los ni˜ nos, y d) inversión del rol madre-hijo, que se refiere a la creencia de que los ni˜ nos deben ser sensibles ante las necesidades emocionales de los padres. Este inventario mide las actitudes hacia la crianza que se consideran de alto riesgo, como son las que favorecen la negligencia y/o el abuso infantil hacia los ni˜ nos; el cual se aplicó en un solo momento. Se elaboró la correspondiente base de datos en Excel mediante la utilización de códigos. Se utilizó el paquete estadístico IBM-SPSS 22 para el procesamiento y análisis de la información. Se tuvo en cuenta el instructivo del IPAA para la determinación de las calificaciones en las dimensiones tanto para el grupo de adolescentes como para el grupo de adultas; las cuales están estipuladas para medir de manera diferente. Se hizo el análisis descriptivo de los factores sociodemográficos con las desviaciones estándar y la correspondiente calificación de las dimensiones. La correlación entre los factores sociodemográficos y las dimensiones del IPAA se realizó con una evaluación previa del ajuste total de las dimensiones del IPAA al modelo gaussiano, utilizando la prueba U de Mann Whitney para muestras independientes con un valor p ≥ 0,5. Posteriormente, se hizo un análisis de regresión lineal múltiple para evaluar de manera conjunta la participación de las características sociodemográficas en cada una de las dimensiones del IPAA. También se calculó el coeficiente de correlación de Pearson de acuerdo a la distribución obtenida en la regresión lineal. Además se calculó el R2 para indicar la correlación explicada por todo el conjunto de variables sociodemográficas para cada dimensión del IPAA. Se siguieron los lineamientos de la Resolución 008430 del Ministerio de Salud Colombiano11 según la cual se clasifica como una investigación sin riesgo. Esta investigación contó con el aval ético de la Universidad Industrial de Santander. Se tuvo en cuenta las pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos recomendadas por CIOMS12 y la Declaración de Helsinki. Se realizó consentimiento y/o asentimiento informado en forma verbal y escrita.
Resultados La muestra estuvo conformada por 250 madres, 88 adolescentes, con edad promedio de 17 a˜ nos, nivel socioeconómico en su mayoría estrato 1 y 162 adultas con edad promedio de 26 a˜ nos, nivel socioeconómico en su mayoría estrato 2; ambos grupos con un nivel educativo entre 9 y 11 a˜ nos de escolaridad (tabla 1). La medición del IPAA mostró que el perfil de dimensiones de madres adolescentes y adultas presenta una baja calificación en las cuatro dimensiones en los dos grupos, lo que refleja deficiencias en la conducta materna adecuada y riesgo de negligencia en el cuidado de los hijos (tabla 2). La figura 1 muestra que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de adolescentes y adultas, en ninguna de las cuatro dimensiones del IPAA (expectativas inapropiadas, falta de empatía, creencia en el castigo e inversión del rol).
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C. Vargas-Porras et al. Características sociodemográficas
Características
Adolescentes n = 88
Adultas n = 162
Edad de la madre Media Desviación estándar
17,18 1,419
26,78 5,383
Edad del hijo Media Desviación estándar
26,01 62,691
57,04 90,844
Número de embarazos Media Desviación estándar
1,16 0,426
2,52 1,597
Expectativas Empatia Castigo Inversión
123
40
Calificación dimensiones
Tabla 1
30
20
10 39
64
61 23 141
Estrato socioeconómico n (%) 1 46 (52,3) 2 36 (40,9) 3 6 (6,8) 4 0 (0)
67 (41,4) 82 (50,6) 12 (7,4) 1 (0,6)
Ocupación n (%) Trabaja Estudia Ama de casa
11 (12,5) 28 (31,8) 49 (55,7)
38 (23,5) 9 (5,6) 115 (71)
A˜ nos de estudio n (%) Ninguna Hasta 5 a˜ nos De 5 a 8 a˜ nos De 9 a 11 a˜ nos Mayor de 11 a˜ nos
0 (0) 11 (12,5) 23 (26,1) 54 (61,4) 0 (0)
1 (0,6) 54 (33,3) 34 (21) 60 (37) 13 (8)
0 Adolescentes
Adultas
Grupo
Figura 1
Comportamiento estadístico. Dimensiones del IPAA.
adolescentes una correlación significativa entre los factores, edad de la madre y ocupación con la dimensión creencia en el castigo y ocupación con la dimensión expectativas inapropiadas. El grupo de madres adultas mostró correlación significativa entre: nivel educativo con las dimensiones de inversión del rol, creencia en el castigo y falta de empatía; estrato socioeconómico con la dimensión creencia en el castigo y edad del hijo con la dimensión falta de empatía.
Discusión El análisis de regresión lineal se obtuvo de la relación entre cada dimensión y los factores sociodemográficos en cada uno de los grupos, adolescentes y adultas. En la tabla 3 se muestran los valores de las correlaciones con su correspondiente valor p. Al final de la tabla se presentan los valores R y R2 , obtenidos de la regresión lineal simple en donde se consideró como variable dependiente el total de cada una de las dimensiones. El modelo inicial del análisis de regresión (no escalonados) mostró el nivel educativo como un determinante significativo en la mayoría de las actitudes para los dos grupos. El coeficiente de regresión fue muy variable, desde 0,191 hasta 0,471 y la correlación múltiple, elevada al cuadrado, para obtener una medida del porcentaje de la varianza, fluctuó de 3,7% hasta 22%. Pero el modelo final en la correlación de Pearson, evidenció en el grupo de madres
Tabla 2
Este estudio encontró que las madres adolescentes y adultas tienen similar puntuación en relación con el riesgo de negligencia, pero presentan diferentes factores asociados al mismo. De esta manera, se observa que uno de los factores que influyen en las madres adolescentes es la ocupación tanto en la dimensión de expectativas inapropiadas, como en la dimensión de creencia en el castigo. Las madres adolescentes, que son amas de casa, en su mayoría están sobrecargadas en la experiencia y desarrollo de habilidades para el cuidado de su hijo, porque deben asumir funciones domésticas, educativas, económicas, etc., funciones que no tienen con quien compartir, trayendo como consecuencia que la madre no disponga de un momento para su vida personal y social, originando el alejamiento de sus amistades y el consiguiente sentimiento de soledad y abandono. Y es en este ambiente donde se van desarrollando los
Perfil de dimensiones madres adolescentes y adultas
Grupos Calificación dimensiones Expectativa Empatía Castigo Inversión
Madres adolescentes N: 88 Baja (1-4) 60 73 78 52
(68,2%) (83%) (88,64%) (59%)
Promedio (5-6) 28 15 9 29
(31,8%) (17%) (10,23%) (33%)
Madres adultas N: 162
Alta (7-10) 0 0 1 7
(0,0%) (0,0%) (1,13%) (8%)
Baja (1-4) 130 137 129 129
(80,25%) (84,57%) (79,63%) (79,63%)
Promedio (5-6) 32 25 29 32
(19,75%) (15,43%) (17,9%) (19,75%)
Alta (7-10) 0 0 4 1
(0,0%) (0,0%) (2,47%) (0,62%)
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Factores asociados al riesgo de negligencia materna en el cuidado del hijo Tabla 3
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Correlaciones de las características sociodemográficas con las dimensiones IPAA Actitudes del IPAA Adolescentes
Adultas
Expectativaa
Empatíaa
Castigoa
Edad de la madre Correlación de Pearson Valor p
-0,108 0,317
-0,057 0,600
-0,268* 0,012
0,010 0,927
Edad del hijo Correlación de Pearson Valor p
-0,083 0,440
0,101 0,348
-0,180 0,094
-0,143 0,185
Nivel educativo Correlación de Pearson Valor p
0,046 0,672
-0,110 0,306
0,177 0,099
0,171 0,110
Estrato socioeconómico Correlación de Pearson Valor p
-0,096 0,375
0,119 0,270
-0,153 0,156
0,79 0,466
Ocupación Correlación de Pearson Valor p Número de embarazos Correlación de Pearson Valor p R R2 * ** a
0,277** 0,009
0,008 0,943
0,285** 0,007
Inversióna
Expectativaa
Empatíaa
Castigoa
-0,027 0,736
0,047 0,553
0,020 0,803
-0,039 0,621
-0,042 0,598
0,221** 0,005
-0,092 0,244
0,131 0,097
0,309** 0,000
Inversióna
0,166* 0,035
0,265** 0,001
0,227** 0,004
-0,095 0,228
0,108 0,171
-0,238** 0,002
0,063 0,427
-0,020 0,855
0,012 0,882
-0,128 0,105
0,068 0,387
-0,057 0,469
-0,155 0,148
0,032 0,771
-0,182 0,090
-0,088 0,416
-0,015 0,851
-0,008 0,922
0,119 0,133
0,015 0,846
0,332 0,111
0,191 0,037
0,471 0,222
0,248 0,061
0,373 0,139
0,306 0,094
0,446 0,199
0,290 0,084
La correlación es significativa en el nivel 0,05 (2 colas). La correlación es significativa en el nivel 0,01 (2 colas). Variable dependiente.
diferentes comportamientos hacia la crianza del hijo, ya sea de acercamiento o de reclamo, cuando el ni˜ no se encuentra en una situación de inseguridad, cansancio, malestar, peligro, etc. Siendo desde esta situación lo que el ni˜ no construirá a partir de esa relación inicial con la madre la base de su esquema relacional afectivo- cognitivo13 . Las familias que enfrentan a menudo dificultades económicas y desempleo, viven en zonas inseguras y cuentan con una red de apoyo social insuficiente. Estos factores provocan estrés en los padres y por consiguiente, sus hijos sufren las consecuencias del mismo, conllevando a una parentalidad disfuncional14 . La influencia del estrés parental se asocia positivamente a una mayor frecuencia de castigos abusivos y a una menor respuesta emocional de las madres con sus hijos, convirtiéndose en un factor crítico en la etiología del maltrato y la negligencia infantil15 . Otro factor encontrado en este estudio, que se asocia también a la dimensión de creencia en el castigo es la edad de la madre y Morillo16 corrobora este hallazgo, sustentando que las madres adolescentes sin apoyo, con frecuencia tienen el riesgo de someter a sus hijos a abusos físicos y negligencia en los cuidados, por la incapacidad que ellas tienen para discriminarse con el hijo; priorizando sus demandas sobre las necesidades del ni˜ no, por ser todavía dependientes por su corta edad; perdiendo la capacidad de contener al hijo. Tienen poca tolerancia a la frustración, les cuesta
entender que el hijo no es como ellas quieren, ni hace lo que ellas desearían en ese momento, muchas veces, esto les produce enojo con el ni˜ no, exponiéndolo en riesgo de maltrato físico y emocional16 . De manera contraria, en otro estudio17 se encontró que cuando existe apoyo familiar y social a pesar de ser adolescentes, dichas madres consideran que el castigo físico no es efectivo en el proceso de crianza y emplean otras formas de sancionarlos utilizando el castigo físico como último recurso. En las madres adultas, este estudio encontró que el nivel educativo es el factor que influye en las dimensiones de falta de empatía, creencia en el castigo e inversión del rol. Las madres con mayor educación tienden a desarrollar una mayor sensibilidad ante las necesidades de sus bebés y utilizan proporcionalmente menos comentarios negativos hacia los ni˜ nos18 . Sin embargo, también se encuentran aquellas madres que perciben algunas tareas de la crianza como impedimento para sus intereses personales19 . Las madres con escasos conocimientos tienen mayor dificultad en el proceso de asumir el rol materno y poder identificar y responder a las necesidades de su hijo; lo cual las hace sentir incapaces y menos satisfechas en su rol, por lo que experimentan niveles más elevados de estrés parental15 . En un estudio realizado por Burela20 se encontró que el castigo reportado por adultos se ha justificado y aceptado en la crianza por la exposición a la violencia física en la
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infancia de los padres y el ejercerla de manera activa en la vida adulta. Considerando como grupo de riesgo a las madres con escasos ingresos y bajo nivel educacional que se sienten incompetentes en su rol maternal. Otro factor identificado en este estudio en la dimensión de creencia en el castigo es el estrato socioeconómico, como lo plantea Santelices (2015)21 , que a mayor nivel socioeconómico, existe más probabilidad que la madre presente una gran sensibilidad hacia el ni˜ no. Las madres pertenecientes a familias de nivel socioeconómico alto y que trabajan menos h, están más tiempo en el hogar, presentan una mayor sensibilidad en la interacción con sus hijos. Por el contrario, el menor nivel socioeconómico se asocia a mayor estrés y el estrés es un factor de riesgo para la parentalidad y por lo tanto presentarían menor sensibilidad parental. Finalmente, dentro de los hallazgos de este estudio se encontró relación de la edad del hijo con la dimensión de falta de empatía. Contrario al estudio de Kivijärvi (2001)22 quien halló una tendencia de las madres a ser más sensibles cuando los ni˜ nos son más peque˜ nos. Pero Santelices (2015)21 , encontró que la edad del hijo no es predictiva de la sensibilidad de la madre, a diferencia de la edad de la madre. Por lo tanto, es importante profundizar más en este factor para establecer dichas diferencias. Una limitante de esta investigación fue la obtención de los datos a través de una sola medición en las madres, los cuales mostraron tanto un alto riesgo de negligencia en el cuidado de sus hijos, como una relación con algunos factores sociodemográficos; faltando por definir otros aspectos específicos de la madre (por ejemplo: estrategias del manejo no (por ejemplo: temdel estrés y redes de apoyo) y del ni˜ peramento según la edad). Sería importante realizar un seguimiento en las diferentes etapas dentro del primer a˜ no para analizar que en tanto ese riesgo persiste, aumenta o disminuye según los cambios del ni˜ no. Además estudios futuros deberían incluir a los padres para determinar la presencia de riesgo y su relación con los diferentes factores sociodemográficos. Sin embargo, los resultados del presente estudio reflejan un comportamiento que sirve de base para que enfermería promueva el fortalecimiento del rol materno a nivel institucional desde la consulta prenatal, durante la atención del parto y el puerperio; con un seguimiento extrahospitalario, para lo cual es necesario realizar investigaciones en donde se evalúe la eficacia de intervenciones de enfermería para la atención comunitaria y hospitalaria en el cuidado del binomio madre-hijo.
Financiación Ninguna.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Las participantes no autorizan mencionarlas por confidencialidad.
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Factores asociados al riesgo de negligencia materna en el cuidado del hijo 20. Burela A, Piazza M, Alvarado G, Gushiken A, Fiestas F. Aceptanos en personas bilidad del castigo físico en la crianza de los ni˜ que fueron víctimas de violencia física en la ni˜ nez en Perú. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2014;31:669---75. 21. Santelices M, Farkas C, Montoya M, Galleguillos F, Carvacho C, Fernández A, et al. Factores predictivos de sensibilidad
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Enferm Clin. 2016;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ORIGINAL
Factores asociados al riesgo de negligencia materna en el cuidado del hijo Carolina Vargas-Porras∗ , Beatriz Villamizar-Carvajal y Edinson Fabian Ardila-Suárez Escuela de Enfermería, Facultad de Salud, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga, Colombia Recibido el 8 de mayo de 2015; aceptado el 21 de febrero de 2016
PALABRAS CLAVE Negligencia; Cuidado del ni˜ no; Crianza del ni˜ no; Asociación
∗
Resumen Objetivo: Determinar los factores asociados al riesgo de negligencia en el cuidado del hijo durante el primer a˜ no de crianza en madres adolescentes y adultas. Método: Estudio de corte transversal correlacional, muestra no probabilística, conformada por 250 madres durante su primer a˜ no de crianza. La información se recolectó mediante el Inventario de Paternidad para Adultos y Adolescentes. Resultados: Participaron 88 madres adolescentes y 162 adultas. En general las dimensiones presentaron puntajes bajos tanto para el grupo de madres adolescentes como para el grupo de madres adultas, reflejando deficiencias en la conducta materna adecuada y riesgo de negligencia en el cuidado de los hijos. Se evidenció en el grupo de madres adolescentes una correlación significativa entre los factores: edad de la madre y ocupación con la dimensión creencia en el castigo y ocupación con la dimensión de expectativas inapropiadas. El grupo de madres adultas mostró correlación significativa entre: nivel educativo con las dimensiones de inversión del rol, creencia en el castigo y falta de empatía; estrato socioeconómico con la dimensión de creencia en el castigo y edad del hijo con la dimensión de falta de empatía. Conclusiones: Las expectativas de crianza de las madres muestran un alto riesgo de negligencia en el cuidado de sus hijos. Por lo tanto, enfermería debe promover el fortalecimiento del rol materno. © 2016 Publicado por Elsevier España, S.L.U.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Vargas-Porras).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2016.02.004 1130-8621/© 2016 Publicado por Elsevier España, S.L.U.
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C. Vargas-Porras et al.
KEYWORDS Negligence; Child care; Child rearing; Association
Risk factors associated with mother negligence in child care Abstract Objective: To determine the factors associated with the risk of negligence in child care during the first year of rearing in adolescent and adult mothers. Method: This was cross-sectional correlation study with a non-probabilistic sample composed of 250 mothers during their first year of child rearing. The information was collected through the Parenting Inventory for Teenagers and Adults. Results: 88 teenager mothers and 162 adult mothers participated in this study. In general low scores were found in all dimensions in both adolescent mothers group and adult mother group, which indicate the existence of deficiencies in the adequate maternal behavior and risk of negligent care to their children. In the group of teenage mothers there was an evident and significant correlation between the factors: maternal age and occupation dimension belief in punishment and occupation with inappropriate expectations dimension. The group of adult mothers showed significant correlation between: educational level with the dimensions of role reversal, belief in punishment and lack of empathy; socioeconomic dimension with the belief in punishment and age of the child with the lack of empathy dimension. Conclusions: Child rearing expectations of mothers show a high risk of negligence in child care. Therefore, nurses should promote the strengthening of the maternal role. © 2016 Published by Elsevier España, S.L.U.
¿Qué se conoce? Se conocen las consecuencias de la negligencia en el cuidado de los ni˜ nos y el proceso del rol materno durante el primer a˜ no de crianza, se explica desde una fuente teórica.
¿Qué aporta? Este estudio aporta resultados sobre las expectativas de crianza en las madres y el riesgo que existe en la negligencia en el cuidado de sus hijos y genera elementos conceptuales para el dise˜ no de intervenciones de enfermería a nivel prenatal y posnatal que favorezcan el desarrollo y crecimiento seguro de los ni˜ nos.
Introducción El maltrato de menores abarca todas las formas de malos tratos físicos y emocionales, abuso sexual, negligencia, explotación comercial o de otro tipo, que originan un da˜ no real o potencial para la salud del ni˜ no, su supervivencia, desarrollo o dignidad en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder1 . Los ni˜ nos maltratados son por lo menos 25% más susceptibles a experimentar problemas como: delincuencia, bajo rendimiento académico, embarazo no deseado, uso de drogas, alcohol y problemas de salud mental2 . De igual forma estas experiencias incrementan en un 28 a 30% la probabilidad de comportamiento violento del adulto3 . Se calcula
que una tercera parte de los ni˜ nos que padecieron abusos y fueron abandonados podrán maltratar a sus propios hijos4 . La Organización Mundial de la Salud refiere que aproximadamente 40 millones de ni˜ nos entre 0 y 14 a˜ nos sufren maltrato a nivel mundial. Cabe resaltar que los casos reportados son en especial de maltrato severo5 . La situación en Colombia es crítica y a través de los a˜ nos han ido en aumento las cifras de maltrato infantil. Entre enero y septiembre del a˜ no 1994, en un estudio multicéntrico se detectaron 3.213 casos, 11,8% correspondieron a negligencia; según la gravedad, la mayoría de los casos de negligencia estuvieron clasificados como severos y los principales agresores fueron en su orden: la madre, el padre, ambos padres y personas al cuidado de los ni˜ nos sin nexos con la familia. En el a˜ no 2003, el consolidado nacional de denuncias por maltrato fue de 26.824, de las cuales el 32% correspondieron a negligencia y maltrato. Para el a˜ no 2012, se agregó en las mediciones el «maltrato por negligencia»6 . Entre el 1 de enero y el 4 de abril del a˜ no 2014, se reportaron 13.670 denuncias relacionadas con maltrato infantil; de las cuales, 7.851 correspondieron a situaciones de maltrato por negligencia, 4.519 a maltrato físico, 789 a maltrato psicológico, 309 a episodios de acoso escolar y 202 a casos de maltrato a ni˜ nos en gestación6 . La negligencia es una forma particular de maltrato infantil, causada por descuido u omisión. La negligencia en el cuidado se refiere al da˜ no como resultado de una falta de cuidados básicos, cuando se pueden brindar por parte de los padres o cuidadores, ocasionando privación de la satisfacción en las necesidades biológicas, afectivas, sociales, falta de supervisión o atención que afecte el desarrollo físico, emocional e intelectual de los ni˜ nos. El máximo grado de negligencia es el abandono y en Colombia se abandonan anualmente alrededor de 20.000 ni˜ nos7 . Es importante resaltar que la negligencia se diferencia de la pobreza, porque en
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Factores asociados al riesgo de negligencia materna en el cuidado del hijo esta última no existen capacidades, ni recursos para atender las necesidades del ni˜ no, generándose maltrato social7 . Cuando existe negligencia, el desarrollo se ve trastornado y a menos que se intervenga para remediarla, los déficits se acumulan y siguen influenciando negativamente el desarrollo subsecuente del ni˜ no. Algunos estudios longitudinales han mostrado que la negligencia puede ocasionar da˜ nos más severos y duraderos que el maltrato físico y otros estudios han revelado que los ni˜ nos que han sufrido neglinos que gencia tienen mayores problemas de salud que los ni˜ han padecido maltratos físicos o abuso sexual5 . Bavolek8 refiere que desde la adolescencia se pueden detectar expectativas y actitudes hacia la crianza y la paternidad de riesgo de negligencia en el cuidado de sus hijos. En una investigación en Colombia, se destaca que la prevalencia del diagnóstico de enfermería «deterioro parental» fue de 24,3% en mujeres que se encontraban en su primer a˜ no de crianza, la cual es bastante alta, considerando que este diagnóstico se define como la incapacidad del cuidador principal para crear, mantener o recuperar un entorno que promueva el óptimo crecimiento y desarrollo del ni˜ no9 . Por lo expuesto anteriormente, se hace necesario determinar los factores asociados al riesgo de negligencia en el cuidado del hijo durante el primer a˜ no de crianza en madres adolescentes y adultas, como un aporte para futuras intervenciones que favorezcan el crecimiento y el desarrollo seguro de los ni˜ nos, así como al fortalecimiento del rol profesional de enfermería que se ejerce en contextos del nos en esta edad, o a madres en su proceso de cuidado a ni˜ gestación o crianza en general.
Método Estudio de corte transversal correlacional, realizado en el período comprendido entre octubre y diciembre de 2013. La población estuvo conformada por madres de recién nacidos a término captadas durante 3 meses consecutivos, en el servicio de puerperio, en consulta externa y a nivel domiciliario, usuarias de una institución de tercer nivel de atención en Bucaramanga (Colombia). La muestra no probabilística estuvo conformada por 250 madres que se encontraban durante el primer a˜ no de crianza. Los criterios de inclusión: mujeres multíparas entre 1 a 365 días posparto (son mujeres que ya han tenido la oportunidad de desempe˜ nar el rol de madre previamente), mujeres primíparas que tenían por lo menos 8 días posparto hasta 365 días (se espera que la madre tenga la oportunidad de desempe˜ nar su rol por primera vez, durante por lo menos 8 días), madres con recién nacidos a término sanos, sin ninguna patología adyacente (igual o mayor a 37 semanas de gestación). Los criterios de exclusión: alteraciones de la comunicación, enfermedades psiquiátricas diagnosticadas, mujeres consumidoras de sustancias psicoactivas. Para el desarrollo de la investigación se utilizó el Inventario de Paternidad para Adultos y Adolescentes (IPAA)10 , el cual cuenta con validez y está conformado por un conjunto de variables agrupadas en las siguientes cuatro dimensiones: a) expectativas inapropiadas hacia los ni˜ nos, que se refiere a las demandas de los padres hacia los hijos; b) falta de habilidad para ser empáticamente consciente de las necesidades de los ni˜ nos, que se refiere a la inhabilidad para ser
3
conscientes de las necesidades de los ni˜ nos y responder a esas necesidades de una manera apropiada; c) creencia en el valor del castigo corporal, que se refiere a la fuerte creencia en el valor del castigo físico para formar a los ni˜ nos, y d) inversión del rol madre-hijo, que se refiere a la creencia de que los ni˜ nos deben ser sensibles ante las necesidades emocionales de los padres. Este inventario mide las actitudes hacia la crianza que se consideran de alto riesgo, como son las que favorecen la negligencia y/o el abuso infantil hacia los ni˜ nos; el cual se aplicó en un solo momento. Se elaboró la correspondiente base de datos en Excel mediante la utilización de códigos. Se utilizó el paquete estadístico IBM-SPSS 22 para el procesamiento y análisis de la información. Se tuvo en cuenta el instructivo del IPAA para la determinación de las calificaciones en las dimensiones tanto para el grupo de adolescentes como para el grupo de adultas; las cuales están estipuladas para medir de manera diferente. Se hizo el análisis descriptivo de los factores sociodemográficos con las desviaciones estándar y la correspondiente calificación de las dimensiones. La correlación entre los factores sociodemográficos y las dimensiones del IPAA se realizó con una evaluación previa del ajuste total de las dimensiones del IPAA al modelo gaussiano, utilizando la prueba U de Mann Whitney para muestras independientes con un valor p ≥ 0,5. Posteriormente, se hizo un análisis de regresión lineal múltiple para evaluar de manera conjunta la participación de las características sociodemográficas en cada una de las dimensiones del IPAA. También se calculó el coeficiente de correlación de Pearson de acuerdo a la distribución obtenida en la regresión lineal. Además se calculó el R2 para indicar la correlación explicada por todo el conjunto de variables sociodemográficas para cada dimensión del IPAA. Se siguieron los lineamientos de la Resolución 008430 del Ministerio de Salud Colombiano11 según la cual se clasifica como una investigación sin riesgo. Esta investigación contó con el aval ético de la Universidad Industrial de Santander. Se tuvo en cuenta las pautas éticas internacionales para la investigación biomédica en seres humanos recomendadas por CIOMS12 y la Declaración de Helsinki. Se realizó consentimiento y/o asentimiento informado en forma verbal y escrita.
Resultados La muestra estuvo conformada por 250 madres, 88 adolescentes, con edad promedio de 17 a˜ nos, nivel socioeconómico en su mayoría estrato 1 y 162 adultas con edad promedio de 26 a˜ nos, nivel socioeconómico en su mayoría estrato 2; ambos grupos con un nivel educativo entre 9 y 11 a˜ nos de escolaridad (tabla 1). La medición del IPAA mostró que el perfil de dimensiones de madres adolescentes y adultas presenta una baja calificación en las cuatro dimensiones en los dos grupos, lo que refleja deficiencias en la conducta materna adecuada y riesgo de negligencia en el cuidado de los hijos (tabla 2). La figura 1 muestra que no existen diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de adolescentes y adultas, en ninguna de las cuatro dimensiones del IPAA (expectativas inapropiadas, falta de empatía, creencia en el castigo e inversión del rol).
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C. Vargas-Porras et al. Características sociodemográficas
Características
Adolescentes n = 88
Adultas n = 162
Edad de la madre Media Desviación estándar
17,18 1,419
26,78 5,383
Edad del hijo Media Desviación estándar
26,01 62,691
57,04 90,844
Número de embarazos Media Desviación estándar
1,16 0,426
2,52 1,597
Expectativas Empatia Castigo Inversión
123
40
Calificación dimensiones
Tabla 1
30
20
10 39
64
61 23 141
Estrato socioeconómico n (%) 1 46 (52,3) 2 36 (40,9) 3 6 (6,8) 4 0 (0)
67 (41,4) 82 (50,6) 12 (7,4) 1 (0,6)
Ocupación n (%) Trabaja Estudia Ama de casa
11 (12,5) 28 (31,8) 49 (55,7)
38 (23,5) 9 (5,6) 115 (71)
A˜ nos de estudio n (%) Ninguna Hasta 5 a˜ nos De 5 a 8 a˜ nos De 9 a 11 a˜ nos Mayor de 11 a˜ nos
0 (0) 11 (12,5) 23 (26,1) 54 (61,4) 0 (0)
1 (0,6) 54 (33,3) 34 (21) 60 (37) 13 (8)
0 Adolescentes
Adultas
Grupo
Figura 1
Comportamiento estadístico. Dimensiones del IPAA.
adolescentes una correlación significativa entre los factores, edad de la madre y ocupación con la dimensión creencia en el castigo y ocupación con la dimensión expectativas inapropiadas. El grupo de madres adultas mostró correlación significativa entre: nivel educativo con las dimensiones de inversión del rol, creencia en el castigo y falta de empatía; estrato socioeconómico con la dimensión creencia en el castigo y edad del hijo con la dimensión falta de empatía.
Discusión El análisis de regresión lineal se obtuvo de la relación entre cada dimensión y los factores sociodemográficos en cada uno de los grupos, adolescentes y adultas. En la tabla 3 se muestran los valores de las correlaciones con su correspondiente valor p. Al final de la tabla se presentan los valores R y R2 , obtenidos de la regresión lineal simple en donde se consideró como variable dependiente el total de cada una de las dimensiones. El modelo inicial del análisis de regresión (no escalonados) mostró el nivel educativo como un determinante significativo en la mayoría de las actitudes para los dos grupos. El coeficiente de regresión fue muy variable, desde 0,191 hasta 0,471 y la correlación múltiple, elevada al cuadrado, para obtener una medida del porcentaje de la varianza, fluctuó de 3,7% hasta 22%. Pero el modelo final en la correlación de Pearson, evidenció en el grupo de madres
Tabla 2
Este estudio encontró que las madres adolescentes y adultas tienen similar puntuación en relación con el riesgo de negligencia, pero presentan diferentes factores asociados al mismo. De esta manera, se observa que uno de los factores que influyen en las madres adolescentes es la ocupación tanto en la dimensión de expectativas inapropiadas, como en la dimensión de creencia en el castigo. Las madres adolescentes, que son amas de casa, en su mayoría están sobrecargadas en la experiencia y desarrollo de habilidades para el cuidado de su hijo, porque deben asumir funciones domésticas, educativas, económicas, etc., funciones que no tienen con quien compartir, trayendo como consecuencia que la madre no disponga de un momento para su vida personal y social, originando el alejamiento de sus amistades y el consiguiente sentimiento de soledad y abandono. Y es en este ambiente donde se van desarrollando los
Perfil de dimensiones madres adolescentes y adultas
Grupos Calificación dimensiones Expectativa Empatía Castigo Inversión
Madres adolescentes N: 88 Baja (1-4) 60 73 78 52
(68,2%) (83%) (88,64%) (59%)
Promedio (5-6) 28 15 9 29
(31,8%) (17%) (10,23%) (33%)
Madres adultas N: 162
Alta (7-10) 0 0 1 7
(0,0%) (0,0%) (1,13%) (8%)
Baja (1-4) 130 137 129 129
(80,25%) (84,57%) (79,63%) (79,63%)
Promedio (5-6) 32 25 29 32
(19,75%) (15,43%) (17,9%) (19,75%)
Alta (7-10) 0 0 4 1
(0,0%) (0,0%) (2,47%) (0,62%)
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Factores asociados al riesgo de negligencia materna en el cuidado del hijo Tabla 3
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Correlaciones de las características sociodemográficas con las dimensiones IPAA Actitudes del IPAA Adolescentes
Adultas
Expectativaa
Empatíaa
Castigoa
Edad de la madre Correlación de Pearson Valor p
-0,108 0,317
-0,057 0,600
-0,268* 0,012
0,010 0,927
Edad del hijo Correlación de Pearson Valor p
-0,083 0,440
0,101 0,348
-0,180 0,094
-0,143 0,185
Nivel educativo Correlación de Pearson Valor p
0,046 0,672
-0,110 0,306
0,177 0,099
0,171 0,110
Estrato socioeconómico Correlación de Pearson Valor p
-0,096 0,375
0,119 0,270
-0,153 0,156
0,79 0,466
Ocupación Correlación de Pearson Valor p Número de embarazos Correlación de Pearson Valor p R R2 * ** a
0,277** 0,009
0,008 0,943
0,285** 0,007
Inversióna
Expectativaa
Empatíaa
Castigoa
-0,027 0,736
0,047 0,553
0,020 0,803
-0,039 0,621
-0,042 0,598
0,221** 0,005
-0,092 0,244
0,131 0,097
0,309** 0,000
Inversióna
0,166* 0,035
0,265** 0,001
0,227** 0,004
-0,095 0,228
0,108 0,171
-0,238** 0,002
0,063 0,427
-0,020 0,855
0,012 0,882
-0,128 0,105
0,068 0,387
-0,057 0,469
-0,155 0,148
0,032 0,771
-0,182 0,090
-0,088 0,416
-0,015 0,851
-0,008 0,922
0,119 0,133
0,015 0,846
0,332 0,111
0,191 0,037
0,471 0,222
0,248 0,061
0,373 0,139
0,306 0,094
0,446 0,199
0,290 0,084
La correlación es significativa en el nivel 0,05 (2 colas). La correlación es significativa en el nivel 0,01 (2 colas). Variable dependiente.
diferentes comportamientos hacia la crianza del hijo, ya sea de acercamiento o de reclamo, cuando el ni˜ no se encuentra en una situación de inseguridad, cansancio, malestar, peligro, etc. Siendo desde esta situación lo que el ni˜ no construirá a partir de esa relación inicial con la madre la base de su esquema relacional afectivo- cognitivo13 . Las familias que enfrentan a menudo dificultades económicas y desempleo, viven en zonas inseguras y cuentan con una red de apoyo social insuficiente. Estos factores provocan estrés en los padres y por consiguiente, sus hijos sufren las consecuencias del mismo, conllevando a una parentalidad disfuncional14 . La influencia del estrés parental se asocia positivamente a una mayor frecuencia de castigos abusivos y a una menor respuesta emocional de las madres con sus hijos, convirtiéndose en un factor crítico en la etiología del maltrato y la negligencia infantil15 . Otro factor encontrado en este estudio, que se asocia también a la dimensión de creencia en el castigo es la edad de la madre y Morillo16 corrobora este hallazgo, sustentando que las madres adolescentes sin apoyo, con frecuencia tienen el riesgo de someter a sus hijos a abusos físicos y negligencia en los cuidados, por la incapacidad que ellas tienen para discriminarse con el hijo; priorizando sus demandas sobre las necesidades del ni˜ no, por ser todavía dependientes por su corta edad; perdiendo la capacidad de contener al hijo. Tienen poca tolerancia a la frustración, les cuesta
entender que el hijo no es como ellas quieren, ni hace lo que ellas desearían en ese momento, muchas veces, esto les produce enojo con el ni˜ no, exponiéndolo en riesgo de maltrato físico y emocional16 . De manera contraria, en otro estudio17 se encontró que cuando existe apoyo familiar y social a pesar de ser adolescentes, dichas madres consideran que el castigo físico no es efectivo en el proceso de crianza y emplean otras formas de sancionarlos utilizando el castigo físico como último recurso. En las madres adultas, este estudio encontró que el nivel educativo es el factor que influye en las dimensiones de falta de empatía, creencia en el castigo e inversión del rol. Las madres con mayor educación tienden a desarrollar una mayor sensibilidad ante las necesidades de sus bebés y utilizan proporcionalmente menos comentarios negativos hacia los ni˜ nos18 . Sin embargo, también se encuentran aquellas madres que perciben algunas tareas de la crianza como impedimento para sus intereses personales19 . Las madres con escasos conocimientos tienen mayor dificultad en el proceso de asumir el rol materno y poder identificar y responder a las necesidades de su hijo; lo cual las hace sentir incapaces y menos satisfechas en su rol, por lo que experimentan niveles más elevados de estrés parental15 . En un estudio realizado por Burela20 se encontró que el castigo reportado por adultos se ha justificado y aceptado en la crianza por la exposición a la violencia física en la
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infancia de los padres y el ejercerla de manera activa en la vida adulta. Considerando como grupo de riesgo a las madres con escasos ingresos y bajo nivel educacional que se sienten incompetentes en su rol maternal. Otro factor identificado en este estudio en la dimensión de creencia en el castigo es el estrato socioeconómico, como lo plantea Santelices (2015)21 , que a mayor nivel socioeconómico, existe más probabilidad que la madre presente una gran sensibilidad hacia el ni˜ no. Las madres pertenecientes a familias de nivel socioeconómico alto y que trabajan menos h, están más tiempo en el hogar, presentan una mayor sensibilidad en la interacción con sus hijos. Por el contrario, el menor nivel socioeconómico se asocia a mayor estrés y el estrés es un factor de riesgo para la parentalidad y por lo tanto presentarían menor sensibilidad parental. Finalmente, dentro de los hallazgos de este estudio se encontró relación de la edad del hijo con la dimensión de falta de empatía. Contrario al estudio de Kivijärvi (2001)22 quien halló una tendencia de las madres a ser más sensibles cuando los ni˜ nos son más peque˜ nos. Pero Santelices (2015)21 , encontró que la edad del hijo no es predictiva de la sensibilidad de la madre, a diferencia de la edad de la madre. Por lo tanto, es importante profundizar más en este factor para establecer dichas diferencias. Una limitante de esta investigación fue la obtención de los datos a través de una sola medición en las madres, los cuales mostraron tanto un alto riesgo de negligencia en el cuidado de sus hijos, como una relación con algunos factores sociodemográficos; faltando por definir otros aspectos específicos de la madre (por ejemplo: estrategias del manejo no (por ejemplo: temdel estrés y redes de apoyo) y del ni˜ peramento según la edad). Sería importante realizar un seguimiento en las diferentes etapas dentro del primer a˜ no para analizar que en tanto ese riesgo persiste, aumenta o disminuye según los cambios del ni˜ no. Además estudios futuros deberían incluir a los padres para determinar la presencia de riesgo y su relación con los diferentes factores sociodemográficos. Sin embargo, los resultados del presente estudio reflejan un comportamiento que sirve de base para que enfermería promueva el fortalecimiento del rol materno a nivel institucional desde la consulta prenatal, durante la atención del parto y el puerperio; con un seguimiento extrahospitalario, para lo cual es necesario realizar investigaciones en donde se evalúe la eficacia de intervenciones de enfermería para la atención comunitaria y hospitalaria en el cuidado del binomio madre-hijo.
Financiación Ninguna.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Las participantes no autorizan mencionarlas por confidencialidad.
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Cómo citar este artículo: Vargas-Porras C, et al. Factores asociados al riesgo de negligencia materna en el cuidado del hijo. Enferm Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2016.02.004
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Factores asociados al riesgo de negligencia materna en el cuidado del hijo 20. Burela A, Piazza M, Alvarado G, Gushiken A, Fiestas F. Aceptanos en personas bilidad del castigo físico en la crianza de los ni˜ que fueron víctimas de violencia física en la ni˜ nez en Perú. Rev Peru Med Exp Salud Pública. 2014;31:669---75. 21. Santelices M, Farkas C, Montoya M, Galleguillos F, Carvacho C, Fernández A, et al. Factores predictivos de sensibilidad
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Cómo citar este artículo: Vargas-Porras C, et al. Factores asociados al riesgo de negligencia materna en el cuidado del hijo. Enferm Clin. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2016.02.004