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Factores pronósticos de mortalidad en la parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria
ORIGINALES Factores pronósticos de mortalidad en la parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria
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M. Dolores León Mirandaa, Francisco Javier Gómez Jiménezb, Carmen Martín-Castroa, Antonio Cárdenas Cruzc, Luis Olavarría Govantesa y José de la Higuera Torres-Pucholb a
Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía. Huelva. España. Universidad de Granada. España. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital de Poniente. Almería. España.
b c
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Determinar los factores pronósticos de mortalidad en la parada cardiorrespiratoria atendida por los equipos de emergencias del 061 de Andalucía. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio observacional retrospectivo, desde enero de 1998 hasta diciembre de 1999, de 1.950 paradas cardiorrespiratorias extrahospitalarias (PCRE) atendidas por los equipos de emergencia (EE) de Andalucía. Se determinó un modelo multivariado mediante regresión logística para identificar aquellos factores que pueden predecir de modo conjunto la mortalidad. Para la calibración del modelo, utilizamos el test de Hosmer-Lemeshow, y para la discriminación del modelo calculamos el área bajo la curva ROC. RESULTADOS: La incidencia de PCRE fue de 27/100.000. De nuestra población de 1.950 pacientes, 1.393 eran varones y 552 mujeres, con una media (DE) de edad de 61,3 (28,4) años. Un 24,95% (n = 483) ingresaron vivos en el hospital y un 75,05% (n = 1.444) fallecieron en el medio extrahospitalario. El modelo determinó como factores pronósticos de mortalidad: el personal que realiza las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) previas a la llegada del EE (sanitario/no sanitario); la presencia de desfibrilación; el número de desfibrilaciones, el lugar donde ocurre la PCR; las categorías de función general (OPC) antes de la PCR y el minuto de inicio del masaje cardíaco por EE. CONCLUSIONES: Según nuestros resultados, para poder disminuir la mortalidad por PCRE en nuestro medio se hace necesario disminuir los tiempos de demora para agilizar la desfibrilación temprana y el masaje cardíaco por los EE, así como una concienciación y educación sanitaria mayores por parte de la población general y de los sanitarios implicados en la cadena de supervivencia. Palabras claves: Mortalidad. Parada cardíaca. Resucitación cardiopulmonar. Supervivencia. Calidad de vida.
Prognostic factors for mortality in out-of-hospital cardiorespiratory arrest BACKGROUND AND OBJECTIVE: Our purpose was to determine the prognostic factors of mortality among patients with cardiorespiratory arrest (CRA) assisted by 061 emergency teams in Andalusia. PATIENTS AND METHOD: Retrospective observational study from January 1998 to December 1999 of 1950 cases of out-of-hospital CRA (OH-CRA) assisted by Andalusian 061 emergency teams (ETs). Independent (predictor) variables considered in the study were those defined in the Utstein style, after categorization. The dependent (outcome) variable was out-of-hospital mortality. A multivariate model was constructed using logistic regression to define the factors that, when considered together, predict mortality. The model was calibrated using the Hosmer-Lemeshow test. For the discrimination of the model, we calculated the area under the ROC curve . RESULTS: The incidence of OH-CRA was 27/100,000. Among our population of 1950 patients, 24.95% (483) were admitted alive to hospital and 75.05% (1444) died in the out-of hospital setting; 1393 patients were male and 552 were female. The mean age was 61.3 ± 28.4 years. The model revealed the following mortality prognostic factors: personnel performing cadiopulmonary resuscitation before ET arrival (healthcare/non-healthcare), presence of defibrillation, number of defibrillations, CRA site, general function categories before CRA, and cardiac massage within the first minute by ET. CONCLUSIONS: In order to reduce the CRA-induced mortality in our setting, defibrillation and cardiac massage by ETs must be done without delay. It is fundamental to achieve greater health awareness and education among both the general population and the healthcare workers involved in the survival chain. Key words: Mortality. Cardiac arrest. Cardiopulmonary resuscitation. Survival. Quality of life.
Correspondencia: Dra. M.D. León Miranda. EPES-061 Huelva. Vía Paisajística, 5 (antiguo Hospital Manuel Lois). 21003 Huelva. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 21-10-2002; aceptado para su publicación el 14-1-2003.
La parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCRE) es aquella que acontece fuera del hospital y constituye un complejo problema para la salud pública1,2. Su incidencia real es hoy desconocida. Investigadores como Eisenberg et al3 y Becker et al4 han situado la incidencia de muerte súbita de causa cardíaca primaria entre 36 y 128 casos anuales por cada 100.000 habitantes, pero alertando de un porcentaje importante de casos no registrados. En España se calcula que la incidencia de PCRE está por encima de 50.000 casos anuales5. Ante la magnitud del problema se crearon modernos servicios de emergencias médicas (SEM) para el tratamiento de la PCR y otras enfermedades médicas graves en el medio extrahospitalario. En Andalucía se puso en marcha en 1992 un SEM, la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias 061 (EPES), que consta de 8 centros, uno por provincia. En cada centro existe un sistema de coordinación telefónica, dirigido por un médico, donde se atienden todas las llamadas de emergencia sanitaria que entren por línea telefónica 061. Son muchos los factores que influyen en el grado de supervivencia obtenida tras la reanimación cardiopulmonar (RCP)6,7; además de los intrínsecos al propio paciente, hay que analizar el desarrollo de los acontecimientos desde que se detecta la situación de riesgo vital hasta que ésta es atendida por los equipos especializados, así como los procedimientos empleados por éstos. Se requiere una secuencia de acciones encadenadas que tienen que llevarse a cabo, lo más rápidamente posible, ante la sospecha de PCR; es la denominada cadena de supervivencia6,8,9. La sucesión de estos acontecimientos de forma rápida y eficaz ha demostrado aumentar la supervivencia en las PCR no traumáticas en el medio prehospitalario6,8,9, ya que el retraso de la restauración de la circulación espontánea (ROSC) es la llave del pronóstico del PCRE. Para conseguir una tasa más alta de supervivencia es necesario fortalecer y organizar eficazmente todos y cada uno de los eslabones de la cadena de supervivencia10-12, que son cuatro: Med Clin (Barc) 2003;120(15):561-4
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1. Activación temprana del SEM: hay que tener en cuenta en este primer escalón que la PCR sea presenciada, el lugar donde ocurre y el tiempo desde que acontece hasta que se activa el sistema. Este eslabón es el más débil de la cadena de supervivencia13 y hay estudios que concluyen que hay que educar a la población en cuanto a cómo reconocer la situación de emergencia y cómo acceder al sistema14. El solo hecho de llamar al SEM aumenta la supervivencia15. 2. RCP básica: se incluyen aquí la realización de maniobras de RCP básica, en concreto el tiempo que transcurre desde la parada cardíaca y el inicio de dichas maniobras por parte del testigo y la calidad de éstas16. 3. Desfibrilación temprana: es la acción más eficaz para revertir una fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso (FV/TVSP)9 y restaurar un ritmo espontáneo; de ahí la recomendación de la difusión de su uso, incluso por personal no sanitario11,17. Hay estudios que demuestran que para aumentar la supervivencia es necesario reducir el tiempo que transcurre desde la PCR hasta la primera desfibrilación18-20. La gran frecuencia de aparición de la FV como primer ritmo registrado y la eficacia de la desfibrilación se acompañan de un aumento de la supervivencia de los pacientes que presentan una PCRE21,22. 4. Soporte vital avanzado y servicios de medicina intensiva: es el último eslabón de la cadena e indica la necesidad de estabilizar primero y actuar después sobre la causa que ha desencadenado la emergencia vital23.
Para evaluar cada uno de los eslabones de la cadena de supervivencia y poder analizar resultados, es necesario tener unos criterios estándar de recogida de datos y de procesado de éstos, además de una terminología común24. En 1990 se estableció con este fin el «estilo Utstein» que recoge unas pautas recomendadas para la comunicación uniforme de datos en la parada cardíaca extrahospitalaria25,26. En este estudio, realizado por la EPES, se han seguido las recomendaciones del estilo Utstein25 tanto en el uso de la terminología como en la recogida de datos con el fin de determinar cuáles son los factores pronósticos de mortalidad en la PCRE atendida por los equipos de emergencia de la EPES de Andalucía. Pacientes y método Se ha realizado un estudio observacional retrospectivo desde enero de 1998 hasta diciembre de 1999 sobre 1.950 PCRE atendidas por los equipos de emergencia de Andalucía. Se incluyó en el estudio a todos los pacientes que reunían los siguientes requisitos: demanda de asistencia sanitaria al SEM por un caso codificado como PCR en el centro coordinador; haber sido atendido por el equipo de emergencias y diagnosticado por éste de PCR; tener en la historia clínica como código de diagnóstico el 427.5 (PCR), según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)27; que el equipo de emergencia iniciara maniobras de RCP. Ningún código diagnóstico de PCR fue excluido por sí mismo, y la información recogida en la historia clínica debía estar cumplimentada por el equipo de emergencia según las recomendaciones del estilo Utstein25. Se excluyó del estudio a todos los pacientes en los que no procedía iniciar maniobras de RCP según el Comité Español de RCP; los atendidos fuera del área de cobertura; cuando no se pudo calcular el tiempo de respuesta por problemas de transferencia automática al sistema informático de los tiempos desde la unidad de vigilancia intensiva (UVI) móvil al centro coordinador; los casos en que no fue posible determinar la mortali-
TABLA 1 Análisis univariante: análisis entre cada una de las variables predictoras y la mortalidad tras realizar reanimación cardiopulmonar χ2
PCR presenciada PCR presenciada por testigo RCP previa RCP previa por personal sanitario RCP previa considerada eficaz Ritmo inicial Edad (años) Pulso inicial OPC previo a la PCR CPC previo a la PCR Antecedentes de accidente vascular cerebral agudo Antecedentes de EPOC PCR por hipoxia Lugar donde se produce la PCR Momento de monitorización Momento en que se pone el Guedell Momento en que se inicia el masaje cardíaco Desfibrilación Momento de la primera desfibrilación N.o de desfibrilaciones Momento en que se coloca bolsa mascarilla con oxígeno Momento de intubación Momento en que se coloca el respirador Momento en que se coloca la vía periférica
t de StudentFischer
47 7,06 8,33 14,33 26,28 47,88
Df*
3 1 1 2 1 4 8,25
31 40,10 44,78 10,20 7,58 28,69 28,69 14,35 24,05 9,13 14,33 17,08 74,92 14,05 19,36 59,41 32,24
1 5 5 1 1 8 8 4 4 4 1 4 30 4 4 4 4
p
0,000 0,008 0,004 0,001 0,000 0,000 0,004 0,000 0,000 0,000 0,010 0,006 0,000 0,000 0,006 0,000 0,050 0,000 0,002 0,000 0,007 0,001 0,000 0,000
PCR: parada cardiorrespiratoria, RCP: resucitación cardiopulmonar, OPC: función cerebral previa, CPC: función general previa EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. *Grados de libertad.
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dad por error o falta de información en las historias clínicas o en el sistema informático; cuando la información no estaba recogida según las recomendaciones Utstein; cuando el diagnóstico realizado por el equipo de emergencia tenía un código diferente del 427.5. Las variables independientes o variables predictoras fueron todas aquellas definidas en el estilo Utstein25. De cada caso se recogieron el sexo, la edad, la localización o lugar donde aconteció la PCRE, la presencia de testigos de la PCRE, si existió RCP previa a la llegada del equipo de emergencia, la etiología o causa probable de la PCR diagnosticada por el médico del equipo de emergencia según el CIE-9 (registrados posteriormente en el sistema informático del SEM provincial) o inscrita en la Base de Datos de Registro Hospitalario, el ritmo inicial monitorizado por el equipo de emergencia, los antecedentes clínicos del paciente, la situación clínica previa según las categorías del Glasgow-Pittsburgh (función general y cerebral previa del paciente: OPC/CPC), las medidas realizadas en el primer minuto de inicio del tratamiento por parte del equipo de emergencia, la presencia de pulso inicial a la llegada de éste, la puntuación para el nivel de conciencia en la escala de Glasgow a la llegada del equipo de emergencia y los tiempos de actuación. La variable dependiente o resultado fue la mortalidad extrahospitalaria tras la realización de maniobras de RCP avanzada por los equipos de emergencia. En el análisis descriptivo, las variables cuantitativas se definieron como media y desviación estándar, y las categóricas, mediante distribución porcentual. En el análisis univariante, se relacionó la mortalidad con cada una de las variables predictoras de forma independiente y se utilizó la prueba de la χ2 para las variables categóricas y la de la t de Student para las continuas, considerando que había significación estadística cuando el error alfa era inferior a 0,05. Se determinó un modelo multivariado mediante regresión logística para identificar aquellos factores que podrían predecir de modo conjunto la mortalidad. Para la calibración del modelo, utilizamos el test de HosmerLemeshow. Para la discriminación del modelo calculamos los valores de sensibilidad, especificidad, predictivo positivo y negativo y el área bajo la curva ROC.
Resultados Se realizó un estudio observacional de 1.950 pacientes diagnosticados de PCR por los equipos de emergencia del 061 de Andalucía. Esta muestra se extrajo de una población mayor de 4.239 pacientes que habían generado un caso asistencial en la central de coordinación de alguna de las 8 provincias andaluzas después de que, tras una demanda de asistencia a través del teléfono de emergencias sanitarias 061, el médico coordinador lo identificara como un posible caso de PCR. En los 2.289 casos restantes, a la llegada del equipo de emergencia se había producido el fallecimiento, no siendo subsidiarios de comenzar las maniobras de RCP. La incidencia anual de PCRE fue de 27/100.000. De nuestra muestra de 1.950 pacientes, 483 (24,95%) ingresaron vivos en el hospital y 1.444 (75,05%) murieron en el medio extrahospitalario. Un total de 1.393 pacientes eran varones, 552 eran mujeres y en 5 casos no constaba el sexo. La media (DE) de edad fue de 61,3 (28,4) años, y la moda fue el grupo de edad comprendido entre 65 y 70 años de edad. En el análisis univariante (tabla 1) se encontró una relación estadísticamente significativa con la mortalidad y las siguientes variables predictoras categorizadas previamente: PCR presenciada, PCR presencia-
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Discusión Los factores pronósticos de mortalidad incluidos en el modelo univariante y que definen en su conjunto la mortalidad para la PCRE atendidas por los equipos de emergencia del 061 en Andalucía son: a) presencia de desfibrilación; b) lugar donde se localiza la PCR; c) momento en el que el equipo de emergencia inicia el masaje; d) número de desfibrilaciones realizadas; e) OPC previa a la PCR, y f) personal que realiza la RCP. Está admitida internacionalmente la eficacia de la desfibrilación como tratamiento de la FV/TVSP28-30. La Segunda Conferencia Internacional de la American Heart Association sobre Evaluación y Evidencia y la Conferencia Internacional de 2000 sobre las guías de RCP y cuidados en emergencias cardiovasculares (ECC)31 destacan la importancia de la desfibrilación y recomiendan la educación, entrenamiento y autorización de personal no sanitario en el uso de desfibriladores automáticos exteriores. Asimismo, exponen que la FV puede ocurrir en cualquier localización y que con estas medidas se podrían alcanzar tasas de supervivencia para la FV de un 70-80%. En nuestro estudio se observa cómo, desde el punto de vista cuantitativo, existe una mayor supervivencia para la intubación orotraqueal que para la desfibrilación temprana, pero realmente no se ha encontrado diferencia estadísticamente significativa en-
1,00
Curva ROC
0,75 Sensibilidad
da por testigo, RCP previa, RCP previa eficaz, RCP previa por personal sanitario/no sanitario, lugar donde acontece la PCR; ritmo inicial a la llegada del equipo de emergencias, antecedentes previos (categorizados previamente), estado general funcional (OPC) previo a la PCR, estado general cerebral (CPC) previo a la PCR, maniobras realizadas en el primer minuto por el equipo de emergencia (categorizadas) y pulso presente a la llegada del éste. El modelo multivariante (tabla 2) determinó como factores pronósticos de mortalidad: el personal que realizó la RCP previa a la llegada del equipo de emergencia (sanitario), la presencia de desfibrilación, el número de desfibrilaciones, el lugar donde ocurrió la PCR, el OPC previo a la PCR y el momento del inicio del masaje cardíaco por el equipo de emergencia. Para evaluar el modelo estadístico se examinó la exactitud de las probabilidades que había generado. El test estadístico que se utilizó para evaluar la calibración fue el de Hosmer-Lemeshow (tabla 3), que presentó un valor de la χ2 de 0,020, con 8 grados de libertad, y p = 0,43. Para la discriminación del modelo se calcularon los valores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, y el área bajo la curva ROC, que fue de 0,894 (fig. 1).
0,50
0,25
0,0 0,00
0,25 0,50 0,75 Especificidad
1,00
Área bajo la curva ROC = 0,894
Fig. 1. Discriminación del modelo propuesto.
tre ambas, por lo que nuestro modelo multivariante también reconoce la importancia de la desfibrilación temprana y la incluye como factor pronóstico de mortalidad. Respecto al lugar donde se localiza la PCR. Según la bibliografía, el porcentaje de PCR que acontece en el domicilio del paciente oscila entre un 77 y un 86%, y está demostrado que si la PCR ocurre fuera de casa, la tasa de supervivencia es superior que cuando se produce en el domicilio del paciente32-34. En estudios internacionales se han obtenido datos de supervivencia de un 8% para la PCR que ocurre en domicilio, frente a un 18% cuando sucede fuera de éste, debido a que pocas veces se inician maniobras de RCP básica32,33,35 en el domicilio, mientras que fuera de éste se inician en una proporción de 4:132.
En nuestros resultados observamos que el porcentaje de frecuencia de aparición de PCRE en el domicilio es el 62%, menor que el descrito en la bibliografía (77-88%), y que la supervivencia es un 22%, superior a las tasas internacionales (8%). No hemos encontrado una justificación para explicar estas diferencias, aunque es cierto que también en nuestra comunidad la menor supervivencia es para la PCR que acontece en el domicilio del paciente. En cuanto a la PCR que ocurre fuera del domicilio del paciente, en esta serie se realizó un estudio más detallado del lugar y se incluyeron, además, variables de localización como trabajo, lugar público, residencia de ancianos, UVI-móvil o institución sanitaria. Hay que destacar los datos obtenidos para la PCRE ocurrida dentro de la UVI móvil (2,8% de los casos) o en una institución sanitaria (7,5% de los casos), donde se obtuvo una supervivencia del 46 y el 35%, respectivamente, las tasas de supervivencia más altas de la serie presentada. Estas cifras vienen a confirmar los datos sobre supervivencia obtenidos en nuestro estudio con relación a que la PCR sea presenciada, observando una mayor supervivencia para la relación «PCR en lugar sanitario/PCR presenciada por personal sanitario» en comparación con la relación «PCR en lugar no sanitario/PCR presenciada por personal no sanitario». El momento en el que el equipo de emergencia inicia el masaje es el tercer factor pronóstico. El masaje cardíaco es una maniobra de la RCP fundamental para mantener el flujo sanguíneo hacia el corazón y el cerebro y evitar secuelas posresucitación.
TABLA 2 Modelo multivariante: variables que quedaron en la ecuación Variables
Beta
Presencia de desfibrilación Lugar donde se localiza la PCR Momento en el que se inicia el masaje cardíaco Número desfibrilaciones realizadas OPC previa a la PCR Personal que realiza la RCP previa Constante
0,4901 0,0898 -0,2237 -0,3419 -0,2022 0,3231 -2,3712
EE
p
OR
IC del 95%
0,2042 0,3050 0,1017 0,1042 0,0882 0,0762 0,1664
0,0164 0,0032 0,0279 0,0010 0,0220 0,0000 0,0000
1,6325 1’0940 0,7996 0,7104 0,0387 1,1979
(1,0940-2,4360) (1,0305-1,1614) (0,6551-0,9760) (0,5792-0,8713) (0,0487-0,8170) (1,0757-1,3340)
Beta: coeficiente de regresión logística; EE: error estándar; OR: odds ratio (riesgo de morir); IC: intervalo de confianza; OPC: función general previa; PCR: parada cardiorrespiratoria; RCP: resucitación cardiopulmonar.
TABLA 3 Calibración del modelo multivariante propuesto (test de Hosmer-Lemeshow) Vivos
Probabilidad de fallecer
< 0,1 0,1-0,2 0,2-0,3 0,3-0,4 0,4-0,5 0,5-0,6 0,6-0,7 0,7-0,8 0,8-0,9 > 0,9
Fallecidos
Total
Observados
Esperados
Observados
Esperados
182 187 104 184 178 215 161 161 63 9
185 182 104 180 174 212 162 164 73 7
13 10 10 14 16 26 26 35 129 204
10 15 10 18 20 29 25 31 119 205
195 197 114 198 194 241 187 196 192 213
χ2 = 8,020 con 8 grados de libertad; p = 0,43.
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Está admitida la importancia de iniciar maniobras de RCP básica antes de 4 min con el fin de mantener al paciente hasta que se consiga restaurar su circulación espontánea. Por esto, nuestro estudio señala el momento en que se inicia el masaje como un factor pronóstico de mortalidad, a pesar de que en la bibliografía internacional no se cuantifique este valor y, en cambio, se señala el tiempo desde que ocurre la PCR hasta que el testigo inicia la RCP35-37. Respecto al número de desfibrilaciones realizadas, está demostrado que, a mayor número de desfibrilaciones, menor es la supervivencia, habiéndose descrito que si con la primera desfibrilación se consigue restaurar el pulso espontáneo, la supervivencia al alta hospitalaria es de hasta un 58%, comparada con un 28% tras la quinta desfibrilación38. Nuestro modelo confirma lo publicado. La OPC previa a la PCR no ha sido empleada por los investigadores en la bibliografía revisada por nuestro grupo; además se ha investigado poco acerca de cómo los antecedentes de un paciente influyen en el pronóstico de la PCRE38. Para nosotros, el estado funcional general medido mediante la escala de Glasgow-Pittsburgh es un factor pronóstico de supervivencia, ya que, a medida que aumenta la puntuación en la escala (1 es el estado de normalidad y 5 el peor de los estados), aumenta la mortalidad. Finalmente, en cuanto al personal que realiza la RCP, está confirmado que la realización de RCP básica por un testigo aumenta la supervivencia39, pero se ha investigado poco sobre la calidad o eficacia de esa RCP40-42. En esta serie se analizó además la persona que realiza la RCP previa (sanitario/no sanitario) y nuestro modelo incluye esta variable como factor pronóstico de mortalidad y/o supervivencia, ya que en la RCP previa realizada por personal sanitario la supervivencia es de un 36%, frente al 27% si la lleva a cabo personal no sanitario. Los factores pronósticos de mortalidad de la PCRE atendidas por los equipos de emergencia del medio extrahospitalario, según nuestro trabajo, son la presencia de desfibrilación, el lugar donde se localiza la PCR, el momento en que el equipo de emergencias comienza el masaje cardíaco, el número de desfibrilaciones, el OPC (estado funcional general) previo a la PCR y el personal que efectúa la RCP previa a la llegada del equipo de emergencia especificado.
Agradecimiento Queremos expresar nuestro agradecimiento a la Unidad de Investigación de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía y al Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de Granada por su colaboración, y muy especialmente a todos los pacientes que han hecho posible este trabajo.
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50.896
M. Dolores León Mirandaa, Francisco Javier Gómez Jiménezb, Carmen Martín-Castroa, Antonio Cárdenas Cruzc, Luis Olavarría Govantesa y José de la Higuera Torres-Pucholb a
Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía. Huelva. España. Universidad de Granada. España. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital de Poniente. Almería. España.
b c
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Determinar los factores pronósticos de mortalidad en la parada cardiorrespiratoria atendida por los equipos de emergencias del 061 de Andalucía. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio observacional retrospectivo, desde enero de 1998 hasta diciembre de 1999, de 1.950 paradas cardiorrespiratorias extrahospitalarias (PCRE) atendidas por los equipos de emergencia (EE) de Andalucía. Se determinó un modelo multivariado mediante regresión logística para identificar aquellos factores que pueden predecir de modo conjunto la mortalidad. Para la calibración del modelo, utilizamos el test de Hosmer-Lemeshow, y para la discriminación del modelo calculamos el área bajo la curva ROC. RESULTADOS: La incidencia de PCRE fue de 27/100.000. De nuestra población de 1.950 pacientes, 1.393 eran varones y 552 mujeres, con una media (DE) de edad de 61,3 (28,4) años. Un 24,95% (n = 483) ingresaron vivos en el hospital y un 75,05% (n = 1.444) fallecieron en el medio extrahospitalario. El modelo determinó como factores pronósticos de mortalidad: el personal que realiza las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) previas a la llegada del EE (sanitario/no sanitario); la presencia de desfibrilación; el número de desfibrilaciones, el lugar donde ocurre la PCR; las categorías de función general (OPC) antes de la PCR y el minuto de inicio del masaje cardíaco por EE. CONCLUSIONES: Según nuestros resultados, para poder disminuir la mortalidad por PCRE en nuestro medio se hace necesario disminuir los tiempos de demora para agilizar la desfibrilación temprana y el masaje cardíaco por los EE, así como una concienciación y educación sanitaria mayores por parte de la población general y de los sanitarios implicados en la cadena de supervivencia. Palabras claves: Mortalidad. Parada cardíaca. Resucitación cardiopulmonar. Supervivencia. Calidad de vida.
Prognostic factors for mortality in out-of-hospital cardiorespiratory arrest BACKGROUND AND OBJECTIVE: Our purpose was to determine the prognostic factors of mortality among patients with cardiorespiratory arrest (CRA) assisted by 061 emergency teams in Andalusia. PATIENTS AND METHOD: Retrospective observational study from January 1998 to December 1999 of 1950 cases of out-of-hospital CRA (OH-CRA) assisted by Andalusian 061 emergency teams (ETs). Independent (predictor) variables considered in the study were those defined in the Utstein style, after categorization. The dependent (outcome) variable was out-of-hospital mortality. A multivariate model was constructed using logistic regression to define the factors that, when considered together, predict mortality. The model was calibrated using the Hosmer-Lemeshow test. For the discrimination of the model, we calculated the area under the ROC curve . RESULTS: The incidence of OH-CRA was 27/100,000. Among our population of 1950 patients, 24.95% (483) were admitted alive to hospital and 75.05% (1444) died in the out-of hospital setting; 1393 patients were male and 552 were female. The mean age was 61.3 ± 28.4 years. The model revealed the following mortality prognostic factors: personnel performing cadiopulmonary resuscitation before ET arrival (healthcare/non-healthcare), presence of defibrillation, number of defibrillations, CRA site, general function categories before CRA, and cardiac massage within the first minute by ET. CONCLUSIONS: In order to reduce the CRA-induced mortality in our setting, defibrillation and cardiac massage by ETs must be done without delay. It is fundamental to achieve greater health awareness and education among both the general population and the healthcare workers involved in the survival chain. Key words: Mortality. Cardiac arrest. Cardiopulmonary resuscitation. Survival. Quality of life.
Correspondencia: Dra. M.D. León Miranda. EPES-061 Huelva. Vía Paisajística, 5 (antiguo Hospital Manuel Lois). 21003 Huelva. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 21-10-2002; aceptado para su publicación el 14-1-2003.
La parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria (PCRE) es aquella que acontece fuera del hospital y constituye un complejo problema para la salud pública1,2. Su incidencia real es hoy desconocida. Investigadores como Eisenberg et al3 y Becker et al4 han situado la incidencia de muerte súbita de causa cardíaca primaria entre 36 y 128 casos anuales por cada 100.000 habitantes, pero alertando de un porcentaje importante de casos no registrados. En España se calcula que la incidencia de PCRE está por encima de 50.000 casos anuales5. Ante la magnitud del problema se crearon modernos servicios de emergencias médicas (SEM) para el tratamiento de la PCR y otras enfermedades médicas graves en el medio extrahospitalario. En Andalucía se puso en marcha en 1992 un SEM, la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias 061 (EPES), que consta de 8 centros, uno por provincia. En cada centro existe un sistema de coordinación telefónica, dirigido por un médico, donde se atienden todas las llamadas de emergencia sanitaria que entren por línea telefónica 061. Son muchos los factores que influyen en el grado de supervivencia obtenida tras la reanimación cardiopulmonar (RCP)6,7; además de los intrínsecos al propio paciente, hay que analizar el desarrollo de los acontecimientos desde que se detecta la situación de riesgo vital hasta que ésta es atendida por los equipos especializados, así como los procedimientos empleados por éstos. Se requiere una secuencia de acciones encadenadas que tienen que llevarse a cabo, lo más rápidamente posible, ante la sospecha de PCR; es la denominada cadena de supervivencia6,8,9. La sucesión de estos acontecimientos de forma rápida y eficaz ha demostrado aumentar la supervivencia en las PCR no traumáticas en el medio prehospitalario6,8,9, ya que el retraso de la restauración de la circulación espontánea (ROSC) es la llave del pronóstico del PCRE. Para conseguir una tasa más alta de supervivencia es necesario fortalecer y organizar eficazmente todos y cada uno de los eslabones de la cadena de supervivencia10-12, que son cuatro: Med Clin (Barc) 2003;120(15):561-4
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LEÓN MIRANDA MD, ET AL. FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA EXTRAHOSPITALARIA
1. Activación temprana del SEM: hay que tener en cuenta en este primer escalón que la PCR sea presenciada, el lugar donde ocurre y el tiempo desde que acontece hasta que se activa el sistema. Este eslabón es el más débil de la cadena de supervivencia13 y hay estudios que concluyen que hay que educar a la población en cuanto a cómo reconocer la situación de emergencia y cómo acceder al sistema14. El solo hecho de llamar al SEM aumenta la supervivencia15. 2. RCP básica: se incluyen aquí la realización de maniobras de RCP básica, en concreto el tiempo que transcurre desde la parada cardíaca y el inicio de dichas maniobras por parte del testigo y la calidad de éstas16. 3. Desfibrilación temprana: es la acción más eficaz para revertir una fibrilación ventricular/taquicardia ventricular sin pulso (FV/TVSP)9 y restaurar un ritmo espontáneo; de ahí la recomendación de la difusión de su uso, incluso por personal no sanitario11,17. Hay estudios que demuestran que para aumentar la supervivencia es necesario reducir el tiempo que transcurre desde la PCR hasta la primera desfibrilación18-20. La gran frecuencia de aparición de la FV como primer ritmo registrado y la eficacia de la desfibrilación se acompañan de un aumento de la supervivencia de los pacientes que presentan una PCRE21,22. 4. Soporte vital avanzado y servicios de medicina intensiva: es el último eslabón de la cadena e indica la necesidad de estabilizar primero y actuar después sobre la causa que ha desencadenado la emergencia vital23.
Para evaluar cada uno de los eslabones de la cadena de supervivencia y poder analizar resultados, es necesario tener unos criterios estándar de recogida de datos y de procesado de éstos, además de una terminología común24. En 1990 se estableció con este fin el «estilo Utstein» que recoge unas pautas recomendadas para la comunicación uniforme de datos en la parada cardíaca extrahospitalaria25,26. En este estudio, realizado por la EPES, se han seguido las recomendaciones del estilo Utstein25 tanto en el uso de la terminología como en la recogida de datos con el fin de determinar cuáles son los factores pronósticos de mortalidad en la PCRE atendida por los equipos de emergencia de la EPES de Andalucía. Pacientes y método Se ha realizado un estudio observacional retrospectivo desde enero de 1998 hasta diciembre de 1999 sobre 1.950 PCRE atendidas por los equipos de emergencia de Andalucía. Se incluyó en el estudio a todos los pacientes que reunían los siguientes requisitos: demanda de asistencia sanitaria al SEM por un caso codificado como PCR en el centro coordinador; haber sido atendido por el equipo de emergencias y diagnosticado por éste de PCR; tener en la historia clínica como código de diagnóstico el 427.5 (PCR), según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)27; que el equipo de emergencia iniciara maniobras de RCP. Ningún código diagnóstico de PCR fue excluido por sí mismo, y la información recogida en la historia clínica debía estar cumplimentada por el equipo de emergencia según las recomendaciones del estilo Utstein25. Se excluyó del estudio a todos los pacientes en los que no procedía iniciar maniobras de RCP según el Comité Español de RCP; los atendidos fuera del área de cobertura; cuando no se pudo calcular el tiempo de respuesta por problemas de transferencia automática al sistema informático de los tiempos desde la unidad de vigilancia intensiva (UVI) móvil al centro coordinador; los casos en que no fue posible determinar la mortali-
TABLA 1 Análisis univariante: análisis entre cada una de las variables predictoras y la mortalidad tras realizar reanimación cardiopulmonar χ2
PCR presenciada PCR presenciada por testigo RCP previa RCP previa por personal sanitario RCP previa considerada eficaz Ritmo inicial Edad (años) Pulso inicial OPC previo a la PCR CPC previo a la PCR Antecedentes de accidente vascular cerebral agudo Antecedentes de EPOC PCR por hipoxia Lugar donde se produce la PCR Momento de monitorización Momento en que se pone el Guedell Momento en que se inicia el masaje cardíaco Desfibrilación Momento de la primera desfibrilación N.o de desfibrilaciones Momento en que se coloca bolsa mascarilla con oxígeno Momento de intubación Momento en que se coloca el respirador Momento en que se coloca la vía periférica
t de StudentFischer
47 7,06 8,33 14,33 26,28 47,88
Df*
3 1 1 2 1 4 8,25
31 40,10 44,78 10,20 7,58 28,69 28,69 14,35 24,05 9,13 14,33 17,08 74,92 14,05 19,36 59,41 32,24
1 5 5 1 1 8 8 4 4 4 1 4 30 4 4 4 4
p
0,000 0,008 0,004 0,001 0,000 0,000 0,004 0,000 0,000 0,000 0,010 0,006 0,000 0,000 0,006 0,000 0,050 0,000 0,002 0,000 0,007 0,001 0,000 0,000
PCR: parada cardiorrespiratoria, RCP: resucitación cardiopulmonar, OPC: función cerebral previa, CPC: función general previa EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. *Grados de libertad.
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dad por error o falta de información en las historias clínicas o en el sistema informático; cuando la información no estaba recogida según las recomendaciones Utstein; cuando el diagnóstico realizado por el equipo de emergencia tenía un código diferente del 427.5. Las variables independientes o variables predictoras fueron todas aquellas definidas en el estilo Utstein25. De cada caso se recogieron el sexo, la edad, la localización o lugar donde aconteció la PCRE, la presencia de testigos de la PCRE, si existió RCP previa a la llegada del equipo de emergencia, la etiología o causa probable de la PCR diagnosticada por el médico del equipo de emergencia según el CIE-9 (registrados posteriormente en el sistema informático del SEM provincial) o inscrita en la Base de Datos de Registro Hospitalario, el ritmo inicial monitorizado por el equipo de emergencia, los antecedentes clínicos del paciente, la situación clínica previa según las categorías del Glasgow-Pittsburgh (función general y cerebral previa del paciente: OPC/CPC), las medidas realizadas en el primer minuto de inicio del tratamiento por parte del equipo de emergencia, la presencia de pulso inicial a la llegada de éste, la puntuación para el nivel de conciencia en la escala de Glasgow a la llegada del equipo de emergencia y los tiempos de actuación. La variable dependiente o resultado fue la mortalidad extrahospitalaria tras la realización de maniobras de RCP avanzada por los equipos de emergencia. En el análisis descriptivo, las variables cuantitativas se definieron como media y desviación estándar, y las categóricas, mediante distribución porcentual. En el análisis univariante, se relacionó la mortalidad con cada una de las variables predictoras de forma independiente y se utilizó la prueba de la χ2 para las variables categóricas y la de la t de Student para las continuas, considerando que había significación estadística cuando el error alfa era inferior a 0,05. Se determinó un modelo multivariado mediante regresión logística para identificar aquellos factores que podrían predecir de modo conjunto la mortalidad. Para la calibración del modelo, utilizamos el test de HosmerLemeshow. Para la discriminación del modelo calculamos los valores de sensibilidad, especificidad, predictivo positivo y negativo y el área bajo la curva ROC.
Resultados Se realizó un estudio observacional de 1.950 pacientes diagnosticados de PCR por los equipos de emergencia del 061 de Andalucía. Esta muestra se extrajo de una población mayor de 4.239 pacientes que habían generado un caso asistencial en la central de coordinación de alguna de las 8 provincias andaluzas después de que, tras una demanda de asistencia a través del teléfono de emergencias sanitarias 061, el médico coordinador lo identificara como un posible caso de PCR. En los 2.289 casos restantes, a la llegada del equipo de emergencia se había producido el fallecimiento, no siendo subsidiarios de comenzar las maniobras de RCP. La incidencia anual de PCRE fue de 27/100.000. De nuestra muestra de 1.950 pacientes, 483 (24,95%) ingresaron vivos en el hospital y 1.444 (75,05%) murieron en el medio extrahospitalario. Un total de 1.393 pacientes eran varones, 552 eran mujeres y en 5 casos no constaba el sexo. La media (DE) de edad fue de 61,3 (28,4) años, y la moda fue el grupo de edad comprendido entre 65 y 70 años de edad. En el análisis univariante (tabla 1) se encontró una relación estadísticamente significativa con la mortalidad y las siguientes variables predictoras categorizadas previamente: PCR presenciada, PCR presencia-
LEÓN MIRANDA MD, ET AL. FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA EXTRAHOSPITALARIA
Discusión Los factores pronósticos de mortalidad incluidos en el modelo univariante y que definen en su conjunto la mortalidad para la PCRE atendidas por los equipos de emergencia del 061 en Andalucía son: a) presencia de desfibrilación; b) lugar donde se localiza la PCR; c) momento en el que el equipo de emergencia inicia el masaje; d) número de desfibrilaciones realizadas; e) OPC previa a la PCR, y f) personal que realiza la RCP. Está admitida internacionalmente la eficacia de la desfibrilación como tratamiento de la FV/TVSP28-30. La Segunda Conferencia Internacional de la American Heart Association sobre Evaluación y Evidencia y la Conferencia Internacional de 2000 sobre las guías de RCP y cuidados en emergencias cardiovasculares (ECC)31 destacan la importancia de la desfibrilación y recomiendan la educación, entrenamiento y autorización de personal no sanitario en el uso de desfibriladores automáticos exteriores. Asimismo, exponen que la FV puede ocurrir en cualquier localización y que con estas medidas se podrían alcanzar tasas de supervivencia para la FV de un 70-80%. En nuestro estudio se observa cómo, desde el punto de vista cuantitativo, existe una mayor supervivencia para la intubación orotraqueal que para la desfibrilación temprana, pero realmente no se ha encontrado diferencia estadísticamente significativa en-
1,00
Curva ROC
0,75 Sensibilidad
da por testigo, RCP previa, RCP previa eficaz, RCP previa por personal sanitario/no sanitario, lugar donde acontece la PCR; ritmo inicial a la llegada del equipo de emergencias, antecedentes previos (categorizados previamente), estado general funcional (OPC) previo a la PCR, estado general cerebral (CPC) previo a la PCR, maniobras realizadas en el primer minuto por el equipo de emergencia (categorizadas) y pulso presente a la llegada del éste. El modelo multivariante (tabla 2) determinó como factores pronósticos de mortalidad: el personal que realizó la RCP previa a la llegada del equipo de emergencia (sanitario), la presencia de desfibrilación, el número de desfibrilaciones, el lugar donde ocurrió la PCR, el OPC previo a la PCR y el momento del inicio del masaje cardíaco por el equipo de emergencia. Para evaluar el modelo estadístico se examinó la exactitud de las probabilidades que había generado. El test estadístico que se utilizó para evaluar la calibración fue el de Hosmer-Lemeshow (tabla 3), que presentó un valor de la χ2 de 0,020, con 8 grados de libertad, y p = 0,43. Para la discriminación del modelo se calcularon los valores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, y el área bajo la curva ROC, que fue de 0,894 (fig. 1).
0,50
0,25
0,0 0,00
0,25 0,50 0,75 Especificidad
1,00
Área bajo la curva ROC = 0,894
Fig. 1. Discriminación del modelo propuesto.
tre ambas, por lo que nuestro modelo multivariante también reconoce la importancia de la desfibrilación temprana y la incluye como factor pronóstico de mortalidad. Respecto al lugar donde se localiza la PCR. Según la bibliografía, el porcentaje de PCR que acontece en el domicilio del paciente oscila entre un 77 y un 86%, y está demostrado que si la PCR ocurre fuera de casa, la tasa de supervivencia es superior que cuando se produce en el domicilio del paciente32-34. En estudios internacionales se han obtenido datos de supervivencia de un 8% para la PCR que ocurre en domicilio, frente a un 18% cuando sucede fuera de éste, debido a que pocas veces se inician maniobras de RCP básica32,33,35 en el domicilio, mientras que fuera de éste se inician en una proporción de 4:132.
En nuestros resultados observamos que el porcentaje de frecuencia de aparición de PCRE en el domicilio es el 62%, menor que el descrito en la bibliografía (77-88%), y que la supervivencia es un 22%, superior a las tasas internacionales (8%). No hemos encontrado una justificación para explicar estas diferencias, aunque es cierto que también en nuestra comunidad la menor supervivencia es para la PCR que acontece en el domicilio del paciente. En cuanto a la PCR que ocurre fuera del domicilio del paciente, en esta serie se realizó un estudio más detallado del lugar y se incluyeron, además, variables de localización como trabajo, lugar público, residencia de ancianos, UVI-móvil o institución sanitaria. Hay que destacar los datos obtenidos para la PCRE ocurrida dentro de la UVI móvil (2,8% de los casos) o en una institución sanitaria (7,5% de los casos), donde se obtuvo una supervivencia del 46 y el 35%, respectivamente, las tasas de supervivencia más altas de la serie presentada. Estas cifras vienen a confirmar los datos sobre supervivencia obtenidos en nuestro estudio con relación a que la PCR sea presenciada, observando una mayor supervivencia para la relación «PCR en lugar sanitario/PCR presenciada por personal sanitario» en comparación con la relación «PCR en lugar no sanitario/PCR presenciada por personal no sanitario». El momento en el que el equipo de emergencia inicia el masaje es el tercer factor pronóstico. El masaje cardíaco es una maniobra de la RCP fundamental para mantener el flujo sanguíneo hacia el corazón y el cerebro y evitar secuelas posresucitación.
TABLA 2 Modelo multivariante: variables que quedaron en la ecuación Variables
Beta
Presencia de desfibrilación Lugar donde se localiza la PCR Momento en el que se inicia el masaje cardíaco Número desfibrilaciones realizadas OPC previa a la PCR Personal que realiza la RCP previa Constante
0,4901 0,0898 -0,2237 -0,3419 -0,2022 0,3231 -2,3712
EE
p
OR
IC del 95%
0,2042 0,3050 0,1017 0,1042 0,0882 0,0762 0,1664
0,0164 0,0032 0,0279 0,0010 0,0220 0,0000 0,0000
1,6325 1’0940 0,7996 0,7104 0,0387 1,1979
(1,0940-2,4360) (1,0305-1,1614) (0,6551-0,9760) (0,5792-0,8713) (0,0487-0,8170) (1,0757-1,3340)
Beta: coeficiente de regresión logística; EE: error estándar; OR: odds ratio (riesgo de morir); IC: intervalo de confianza; OPC: función general previa; PCR: parada cardiorrespiratoria; RCP: resucitación cardiopulmonar.
TABLA 3 Calibración del modelo multivariante propuesto (test de Hosmer-Lemeshow) Vivos
Probabilidad de fallecer
< 0,1 0,1-0,2 0,2-0,3 0,3-0,4 0,4-0,5 0,5-0,6 0,6-0,7 0,7-0,8 0,8-0,9 > 0,9
Fallecidos
Total
Observados
Esperados
Observados
Esperados
182 187 104 184 178 215 161 161 63 9
185 182 104 180 174 212 162 164 73 7
13 10 10 14 16 26 26 35 129 204
10 15 10 18 20 29 25 31 119 205
195 197 114 198 194 241 187 196 192 213
χ2 = 8,020 con 8 grados de libertad; p = 0,43.
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LEÓN MIRANDA MD, ET AL. FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA EXTRAHOSPITALARIA
Está admitida la importancia de iniciar maniobras de RCP básica antes de 4 min con el fin de mantener al paciente hasta que se consiga restaurar su circulación espontánea. Por esto, nuestro estudio señala el momento en que se inicia el masaje como un factor pronóstico de mortalidad, a pesar de que en la bibliografía internacional no se cuantifique este valor y, en cambio, se señala el tiempo desde que ocurre la PCR hasta que el testigo inicia la RCP35-37. Respecto al número de desfibrilaciones realizadas, está demostrado que, a mayor número de desfibrilaciones, menor es la supervivencia, habiéndose descrito que si con la primera desfibrilación se consigue restaurar el pulso espontáneo, la supervivencia al alta hospitalaria es de hasta un 58%, comparada con un 28% tras la quinta desfibrilación38. Nuestro modelo confirma lo publicado. La OPC previa a la PCR no ha sido empleada por los investigadores en la bibliografía revisada por nuestro grupo; además se ha investigado poco acerca de cómo los antecedentes de un paciente influyen en el pronóstico de la PCRE38. Para nosotros, el estado funcional general medido mediante la escala de Glasgow-Pittsburgh es un factor pronóstico de supervivencia, ya que, a medida que aumenta la puntuación en la escala (1 es el estado de normalidad y 5 el peor de los estados), aumenta la mortalidad. Finalmente, en cuanto al personal que realiza la RCP, está confirmado que la realización de RCP básica por un testigo aumenta la supervivencia39, pero se ha investigado poco sobre la calidad o eficacia de esa RCP40-42. En esta serie se analizó además la persona que realiza la RCP previa (sanitario/no sanitario) y nuestro modelo incluye esta variable como factor pronóstico de mortalidad y/o supervivencia, ya que en la RCP previa realizada por personal sanitario la supervivencia es de un 36%, frente al 27% si la lleva a cabo personal no sanitario. Los factores pronósticos de mortalidad de la PCRE atendidas por los equipos de emergencia del medio extrahospitalario, según nuestro trabajo, son la presencia de desfibrilación, el lugar donde se localiza la PCR, el momento en que el equipo de emergencias comienza el masaje cardíaco, el número de desfibrilaciones, el OPC (estado funcional general) previo a la PCR y el personal que efectúa la RCP previa a la llegada del equipo de emergencia especificado.
Agradecimiento Queremos expresar nuestro agradecimiento a la Unidad de Investigación de la Empresa Pública de Emergencias Sanitarias de Andalucía y al Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de Granada por su colaboración, y muy especialmente a todos los pacientes que han hecho posible este trabajo.
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