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Supervivencia tras parada cardiorrespiratoria
EDITORIAL
Supervivencia tras parada cardiorrespiratoria J. E. Guerrero Sanza y A. Rubio Lópezb a
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. Coordinador de UVI. Hospital Madrid-Montepríncipe. b Médico de UVI. Hospital Madrid-Montepríncipe.
La reciente revisión de los criterios y guías de actuación en caso de una parada cardiorrespiratoria (PCR), presentados tras una cuidadosa revisión efectuada durante varios años 1,2, junto con la publicación en los últimos meses de varios artículos sobre los nuevos dispositivos empleados en técnicas de resucitación 3,4, ha vuelto a poner de actualidad el tema de la reanimación cardiopulmonar (RCP). Curiosamente esta atención se ha visto reflejada en la opinión pública tras la emisión en televisión en los últimos años de un creciente número de programas de entretenimiento, tanto importados (de procedencia anglosajona) como de producción propia, basados en la asistencia médica (hospitalaria y extrahospitalaria) a pacientes con patologías urgentes. La gran popularidad alcanzada por dichas emisiones y la errónea percepción de la realidad que determinados contenidos produjeron en la población general motivó, de hecho, la realización de diversos trabajos en los que se analizó específicamente la atención en situaciones de parada cardiorrespiratoria, los factores implicados y, especialmente, la supervivencia 5,6. Se demostró la existencia de grandes diferencias en los datos de supervivencia de las paradas cardíacas televisivas, con los que se producen en la práctica clínica diaria. Desgraciadamente, la supervivencia real en situaciones de PCR es significativamente inferior a la presentada en los medios de comunicación: alrededor del 20% de superviencias al mes, e inferior al 10% al cabo de un año, independientemente de la situación neurológica del paciente 7,8. Históricamente estas cifras suponen un incremento de la supervivencia tras una PCR, en especial si ésta ha ocurrido fuera del hospital, pero, por el contrario, determinan un peor pronóstico global a largo plazo, puesto que en un porcentaje muy elevado de casos los pacientes reanimados presentan un daño neurológico severo, determinando una pobre calidad de vida y unos gastos sanitarios derivados muy importantes. Si se analizan estos datos se pueden apreciar dos situaciones a tener en cuenta: los datos de supervivencia son similares en situaciones de PCR atendidas en el hospital o en medio extrahospitalario; y, mientras que la supervivencia de atención extrahospitalaria ha ido mejorando progresivamente con la incorporación de sistemas de atención médica especializada, la supervivencia de la PCR hospitalaria se ha mantenido estacionaria 9. Esta aparente paradoja se explica, como se verá más adelante, por el hecho de que la mayor parte de las PCR reanimadas en el medio extrahospitalario son producidas por cardiopatía isquémica aguda, y son precisamente éstas las situaciones con mayores probabilidades de éxito y reanimación si son atendidas de forma precoz 10,11.
Sin embargo, y pese a que la etiología predominante en situaciones de parada cardiorrespiratoria sigue siendo la cardiopatía isquémica, existen otros muchos factores que hay que tener en cuenta y que condicionan de manera notable la supervivencia de los pacientes. Estos factores han sido acertadamente analizados en el artículo de J. A. Álvarez, publicado en este número de Revista Clínica Española, pudiendo resumirse en 4 grandes grupos: factores demográficos, patología subyacente, etiología de la PCR y tipo de respuesta (primaria/avanzada). El análisis de los factores demográficos y de la patología subyacente ponen de manifiesto que la posibilidad de supervivencia es tanto menor cuanto mayor es el tamaño de la población en la que se encuentre el paciente, o menor su densidad. Asimismo, la probabilidad de sobrevivir será claramente menor en aquellos pacientes cuya situación basal esté más deteriorada: pacientes ancianos, tumorales, sépticos, o con afectación severa de uno o más órganos de la economía 12-14. Como ya se ha comentado, la principal etiología de la PCR, especialmente la extrahospitalaria, es la cardiopatía isquémica aguda, fundamentalmente situaciones de fibrilación ventricular en el seno de un infarto agudo de miocardio, siendo éste el grupo de pacientes con las mayores probabilidades de reanimación sin secuelas. Sin embargo, hasta el 60% de los pacientes que sufren una PCR de origen isquémico fallecen antes de llegar al hospital 15, en su mayor parte debido a que el evento no es presenciado por ningún testigo, o a que se produce en su domicilio, o porque dichos pacientes no reciben una asistencia adecuada. Otro grupo de PCR con alta mortalidad son aquellas de etiología no cardíaca y aquellas en las que los ritmos presentes en el momento del diagnóstico son bradiasistólicos. Finalmente, el factor más importante, y sobre el que se puede actuar de forma efectiva para mejorar su rendimiento, es el tipo de respuesta que se produce en una situación de PCR. Académicamente podemos diferenciar dos situaciones (extrahospitalaria/hospitalaria) y dos tipos de respuesta (primaria/avanzada). En la práctica, excepto en las PCR producidas dentro del hospital, se trata de diferentes momentos de una misma asistencia: una PCR extrahospitalaria recibirá inicialmente una reanimación primaria y luego una RCP avanzada continuada dentro del hospital 16,17. Del buen funcionamiento de ambos tipos de asistencia dependerá en gran medida que las posibilidades de reanimación con éxito sean mayores o menores. Este modo de actuación queda recogido en el concepto de «cadena de supervivencia» descrito inicialmente por Cummins et al en el año 1991 18 en el que se define la secuencia de actuaciones a llevar a cabo en la asisten-
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GUERRERO SANZ JE, ET AL. SUPERVIVENCIA TRAS PARADA CARDIORRESPIRATORIA
cia ante una PCR. Esta secuencia se inicia ante el paciente cuya parada se ha presenciado, o inmediatamente después de la llegada del equipo medicalizado hasta el paciente, y finaliza cuando éste es reanimado con éxito, o cuando se declara su fallecimiento. En esta actuación se diferencian dos componentes: el abordaje primario, inicialmente no instrumentado, llevado a cabo por personal no especializado, y el abordaje avanzado, efectuado por personal especializado, con aparataje adaptado, y en un medio adecuado (UVI móvil, sala de emergencias, UCI, etc.). Tradicionalmente se ha puesto mayor énfasis en optimizar la asistencia avanzada, mejorando los tiempos de respuesta en los desplazamientos 19, y los medios técnicos disponibles por el personal especializado. Sin embargo, recientemente diversos trabajos han demostrado también la enorme utilidad de la RCP efectuada por personal no especializado mientras se espera la llegada del transporte medicalizado 20. Esta mejoría en la supervivencia se ha visto incrementada de forma significativa cuando dicha asistencia básica se lleva a cabo con dispositivos como desfibriladores semiautomáticos manejados por personal entrenado adecuadamente 21,22. De hecho, los resultados están siendo tan favorables que se están elaborando guías de actuación recomendando la distribución de sistemas de desfibrilación semiautomáticos en diversos lugares públicos como una medida eficaz para mejorar la supervivencia en situaciones de PCR extrahospitalarias, especialmente de origen cardíaco 23. Este incremento en los recursos hacia la asistencia básica parece ser una de las principales alternativas de futuro para mejorar la supervivencia en la asistencia a pacientes en situación de PCR, en especial aquellos de origen en una cardiopatía isquémica aguda 24. En este sentido se pueden establecer 4 formas de actuación: en primer lugar, mantener el entrenamiento y difusión de las nuevas guías de actuación ante la PCR recientemente revisada, tanto entre los especialistas en el manejo de situaciones críticas como entre el personal médico no especializado. En segundo lugar, continuar mejorando los sistemas utilizados en la asistencia avanzada, optimizando las dotaciones de los transportes medicalizados, tanto en aparataje como en recursos humanos, e intentando disminuir los tiempos de respuesta y asistencia, tratando de acercarlos al máximo al tiempo óptimo, inferior a los 8 minutos. En tercer lugar, difundir la utilización de desfibriladores semiautomáticos o completamente automatizados, manejados por personal adecuadamente entrenado, en aquellos lugares donde su utilización pueda resultar más beneficiosa: aviones, lugares públicos de difícil acceso, etc., y potenciar su uso por los sistemas de emergencia no sanitarios (bomberos, policía municipal, guardias de seguridad, etc.). Finalmente, en cuarto lugar, crear un programa de entrenamiento en RCP básica para la población general, diseñado en especial para aquellas personas que convivan con pacientes con coronariopatías o cualquier otra patología que los haga más susceptibles de poder presentar un episodio de muerte súbita 25-27. Idealmente, dentro de dicho programa, además de las guías de actuación referidas, habría que enseñar a estas perso628
nas a reconocer las situaciones de riesgo antes de que se produjesen, para así optimizar los tiempos de respuesta avisando con antelación a las dotaciones medicalizadas y mejorando las tasas de supervivencia sin deterioro neurológico. BIBLIOGRAFÍA 1. International Consensus on Science: Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2000; 102 Suppl 1. 2. Cummins RO, Hazinski MF. The most important changes in the International ECC and CPR Guidelines 2000. Resuscitation 2000;46:431-7. 3. Marenco JP, Wang PJ, Link MS, Homoud MK, Mark Estes NA. Improving survival from sudden cardiac arrest. The role of the automated external defibrillator. JAMA 2001;285:1193-200. 4. Nichol G, Stiell IG, Laupacis A, Pham B, De Maio VJ, Wells GA. A cumulative meta-analysis of the effectiveness of defibrillator-capable emergency medical services for victims of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1999;34(4 Pt 1):517-25. 5. Diem SJ, Lantos JD, Tulsky JA. Cardiopulmonary resuscitation on television: miracles and misinformation. N Engl J Med 1996;334(21):1578-82. 6. Gordon PN, Williamdon S, Lawler PG. As seen on TV: observational study of cardiopulmonary resuscitation in British television medical dramas. BMJ 1998;317:780-3. 7. Ebell MH, Becker LA, Barry HC, Hagen M. Survival after in-hospital cardiopulmonary resuscitation. A meta-analysis. J Gen Intern Med 1998;13(12): 805-16. 8. Cobbe SM, Dalziel K, Ford I, Marsden AK. Survival of 1,476 patients initially resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest. BMJ 1996;312:1633-7. 9. Doig CJ, Boiteau PJ, Sandham JD. A 2-year prospective cohort study of cardiac resuscitation in a major Canadian hospital. Clin Invest Med 2000; 23(2):132-43. 10. White RD, Asplin BR, Bugliosi TF, Hankins DG. High discharge survival rate after out-of-hospital ventricular fibrillation with rapid defibrillation by police and paramedics. Ann Emerg Med 1996;28:480-5. 11. Zipes DP, Wellens H. Sudden cardiac death. Circulation 1998;98:2334-51. 12. Fontanals J, Miro O, Pastor X, Grau JM, Torres A, Zavala E. Resucitación cardiopulmonar en pacientes hospitalizados en unidades convencionales. Estudio prospectivo de 356 casos consecutivos. Med Clin (Barc) 1997;108 (12):441-5. 13. de Vos R, Koster RW, De Haan RJ, Oosting H, van der Wouw PA, Lampe-Schoenmaeckers AJ. In-hospital cardiopulmonary resuscitation: pre-arrest morbidity and outcome. Arch Intern Med 1999;159(8):845-50. 14. Goodlin SJ, Zhong Z, Lynn J, Teno JM, Fago JP, Desbiens N, et al. Factors associated with use of cardiopulmonary resuscitation in seriously ill-hospitalized adults. JAMA 1999;282(24):2333-9. 15. Norris RM, on behalf of the United Kingdom Heart Attack Study Collaborative Group. Fatality outside hospital from acute coronary events in three British health districts. BMJ 1998;316:1065-70. 16. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh T, Copass MK, Olsufka M, Breskin M, et al. Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. JAMA 1999;281:1182-8. 17. Herlitz J, Ekstrom L, Axelson A, Bang A, Wennerblom B, Waagstein L, et al. Continuation of CPR on admission to Emergency Department after outof-hospital cardiac arrest: occurrence, characteristics and outcome. Resuscitation 1997;33:223-31. 18. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE, Billi PE, Seidel J, et al. Advanced Life Support Committee and Emergency Cardiac Care Committee of the American Heart Association: improving survival from sudden cardiac arrest: the «chain of survival» concept. Circulation 1991;83:1832-47. 19. Pell JP, Sirel JM, Marsden AK, Ford I, Cobbe SM. Effect of reducing ambulance respones times on deaths from out of hospital cardiac arrest: cohort study. BMJ 2001;322:1385-8. 20. Auble TE, Menegazzi JJ, Paris PM. Effect of out-of-hospital defibrillation by basic life support providers on cardiac arrest mortality: a metaanalysis. Ann Emerg Med 1995;25:642-8. 21. White RD, Vukov LF, Bugliosi TF. Early defibrillation by police: initial experience with measurement of critical time intervals and patient outcome. Ann Emerg Med 1994;23:1009-13. 22. Acevedo Esteban FJ, Fernández Gonzales MT, Suárez Bustamante RM, Rey Paterna P, Flórez IC, Gilarranz Vaquero JL. Automated defibrillation performed by emergency medical technicians: the Madrid experience. Resuscitation 2000;43:155-7. 23. Nichol G, Hallstrom AP, Kerber R, Moss AJ, Ornato JP, Palmer D, et al. American Heart Association Report on the Second Public Access Defibrillation Conference, April 17-19, 1997. Circulation 1998;97:1309-14. 24. Weil MH. Future trends in research of cardiopulmonary resuscitation. Minerva Anestesiol 1999;65(4):143-4. 25. Eisenberg MS, Moore J, Cummins RO, Andresen E, Litwin PE, Hallstrom AP, et al. Use of the automatic external defibrillator in homes of survivors of out-of-hospital ventricular fibrillation. Am J Cardiol 1989;63:443-6. 26. Eisenburger P, Safar P. Life supporting first aid training of the public: review and recommendations. Resuscitation 1999;41:3-8. 27. Kaye W, Mancini ME. Teaching adult resuscitation in the United States: time for a rethink. Resuscitation 1998;37:177-87.
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Supervivencia tras parada cardiorrespiratoria J. E. Guerrero Sanza y A. Rubio Lópezb a
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Gregorio Marañón. Madrid. Coordinador de UVI. Hospital Madrid-Montepríncipe. b Médico de UVI. Hospital Madrid-Montepríncipe.
La reciente revisión de los criterios y guías de actuación en caso de una parada cardiorrespiratoria (PCR), presentados tras una cuidadosa revisión efectuada durante varios años 1,2, junto con la publicación en los últimos meses de varios artículos sobre los nuevos dispositivos empleados en técnicas de resucitación 3,4, ha vuelto a poner de actualidad el tema de la reanimación cardiopulmonar (RCP). Curiosamente esta atención se ha visto reflejada en la opinión pública tras la emisión en televisión en los últimos años de un creciente número de programas de entretenimiento, tanto importados (de procedencia anglosajona) como de producción propia, basados en la asistencia médica (hospitalaria y extrahospitalaria) a pacientes con patologías urgentes. La gran popularidad alcanzada por dichas emisiones y la errónea percepción de la realidad que determinados contenidos produjeron en la población general motivó, de hecho, la realización de diversos trabajos en los que se analizó específicamente la atención en situaciones de parada cardiorrespiratoria, los factores implicados y, especialmente, la supervivencia 5,6. Se demostró la existencia de grandes diferencias en los datos de supervivencia de las paradas cardíacas televisivas, con los que se producen en la práctica clínica diaria. Desgraciadamente, la supervivencia real en situaciones de PCR es significativamente inferior a la presentada en los medios de comunicación: alrededor del 20% de superviencias al mes, e inferior al 10% al cabo de un año, independientemente de la situación neurológica del paciente 7,8. Históricamente estas cifras suponen un incremento de la supervivencia tras una PCR, en especial si ésta ha ocurrido fuera del hospital, pero, por el contrario, determinan un peor pronóstico global a largo plazo, puesto que en un porcentaje muy elevado de casos los pacientes reanimados presentan un daño neurológico severo, determinando una pobre calidad de vida y unos gastos sanitarios derivados muy importantes. Si se analizan estos datos se pueden apreciar dos situaciones a tener en cuenta: los datos de supervivencia son similares en situaciones de PCR atendidas en el hospital o en medio extrahospitalario; y, mientras que la supervivencia de atención extrahospitalaria ha ido mejorando progresivamente con la incorporación de sistemas de atención médica especializada, la supervivencia de la PCR hospitalaria se ha mantenido estacionaria 9. Esta aparente paradoja se explica, como se verá más adelante, por el hecho de que la mayor parte de las PCR reanimadas en el medio extrahospitalario son producidas por cardiopatía isquémica aguda, y son precisamente éstas las situaciones con mayores probabilidades de éxito y reanimación si son atendidas de forma precoz 10,11.
Sin embargo, y pese a que la etiología predominante en situaciones de parada cardiorrespiratoria sigue siendo la cardiopatía isquémica, existen otros muchos factores que hay que tener en cuenta y que condicionan de manera notable la supervivencia de los pacientes. Estos factores han sido acertadamente analizados en el artículo de J. A. Álvarez, publicado en este número de Revista Clínica Española, pudiendo resumirse en 4 grandes grupos: factores demográficos, patología subyacente, etiología de la PCR y tipo de respuesta (primaria/avanzada). El análisis de los factores demográficos y de la patología subyacente ponen de manifiesto que la posibilidad de supervivencia es tanto menor cuanto mayor es el tamaño de la población en la que se encuentre el paciente, o menor su densidad. Asimismo, la probabilidad de sobrevivir será claramente menor en aquellos pacientes cuya situación basal esté más deteriorada: pacientes ancianos, tumorales, sépticos, o con afectación severa de uno o más órganos de la economía 12-14. Como ya se ha comentado, la principal etiología de la PCR, especialmente la extrahospitalaria, es la cardiopatía isquémica aguda, fundamentalmente situaciones de fibrilación ventricular en el seno de un infarto agudo de miocardio, siendo éste el grupo de pacientes con las mayores probabilidades de reanimación sin secuelas. Sin embargo, hasta el 60% de los pacientes que sufren una PCR de origen isquémico fallecen antes de llegar al hospital 15, en su mayor parte debido a que el evento no es presenciado por ningún testigo, o a que se produce en su domicilio, o porque dichos pacientes no reciben una asistencia adecuada. Otro grupo de PCR con alta mortalidad son aquellas de etiología no cardíaca y aquellas en las que los ritmos presentes en el momento del diagnóstico son bradiasistólicos. Finalmente, el factor más importante, y sobre el que se puede actuar de forma efectiva para mejorar su rendimiento, es el tipo de respuesta que se produce en una situación de PCR. Académicamente podemos diferenciar dos situaciones (extrahospitalaria/hospitalaria) y dos tipos de respuesta (primaria/avanzada). En la práctica, excepto en las PCR producidas dentro del hospital, se trata de diferentes momentos de una misma asistencia: una PCR extrahospitalaria recibirá inicialmente una reanimación primaria y luego una RCP avanzada continuada dentro del hospital 16,17. Del buen funcionamiento de ambos tipos de asistencia dependerá en gran medida que las posibilidades de reanimación con éxito sean mayores o menores. Este modo de actuación queda recogido en el concepto de «cadena de supervivencia» descrito inicialmente por Cummins et al en el año 1991 18 en el que se define la secuencia de actuaciones a llevar a cabo en la asisten-
Rev Clin Esp 2002;202(12):627-8
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GUERRERO SANZ JE, ET AL. SUPERVIVENCIA TRAS PARADA CARDIORRESPIRATORIA
cia ante una PCR. Esta secuencia se inicia ante el paciente cuya parada se ha presenciado, o inmediatamente después de la llegada del equipo medicalizado hasta el paciente, y finaliza cuando éste es reanimado con éxito, o cuando se declara su fallecimiento. En esta actuación se diferencian dos componentes: el abordaje primario, inicialmente no instrumentado, llevado a cabo por personal no especializado, y el abordaje avanzado, efectuado por personal especializado, con aparataje adaptado, y en un medio adecuado (UVI móvil, sala de emergencias, UCI, etc.). Tradicionalmente se ha puesto mayor énfasis en optimizar la asistencia avanzada, mejorando los tiempos de respuesta en los desplazamientos 19, y los medios técnicos disponibles por el personal especializado. Sin embargo, recientemente diversos trabajos han demostrado también la enorme utilidad de la RCP efectuada por personal no especializado mientras se espera la llegada del transporte medicalizado 20. Esta mejoría en la supervivencia se ha visto incrementada de forma significativa cuando dicha asistencia básica se lleva a cabo con dispositivos como desfibriladores semiautomáticos manejados por personal entrenado adecuadamente 21,22. De hecho, los resultados están siendo tan favorables que se están elaborando guías de actuación recomendando la distribución de sistemas de desfibrilación semiautomáticos en diversos lugares públicos como una medida eficaz para mejorar la supervivencia en situaciones de PCR extrahospitalarias, especialmente de origen cardíaco 23. Este incremento en los recursos hacia la asistencia básica parece ser una de las principales alternativas de futuro para mejorar la supervivencia en la asistencia a pacientes en situación de PCR, en especial aquellos de origen en una cardiopatía isquémica aguda 24. En este sentido se pueden establecer 4 formas de actuación: en primer lugar, mantener el entrenamiento y difusión de las nuevas guías de actuación ante la PCR recientemente revisada, tanto entre los especialistas en el manejo de situaciones críticas como entre el personal médico no especializado. En segundo lugar, continuar mejorando los sistemas utilizados en la asistencia avanzada, optimizando las dotaciones de los transportes medicalizados, tanto en aparataje como en recursos humanos, e intentando disminuir los tiempos de respuesta y asistencia, tratando de acercarlos al máximo al tiempo óptimo, inferior a los 8 minutos. En tercer lugar, difundir la utilización de desfibriladores semiautomáticos o completamente automatizados, manejados por personal adecuadamente entrenado, en aquellos lugares donde su utilización pueda resultar más beneficiosa: aviones, lugares públicos de difícil acceso, etc., y potenciar su uso por los sistemas de emergencia no sanitarios (bomberos, policía municipal, guardias de seguridad, etc.). Finalmente, en cuarto lugar, crear un programa de entrenamiento en RCP básica para la población general, diseñado en especial para aquellas personas que convivan con pacientes con coronariopatías o cualquier otra patología que los haga más susceptibles de poder presentar un episodio de muerte súbita 25-27. Idealmente, dentro de dicho programa, además de las guías de actuación referidas, habría que enseñar a estas perso628
nas a reconocer las situaciones de riesgo antes de que se produjesen, para así optimizar los tiempos de respuesta avisando con antelación a las dotaciones medicalizadas y mejorando las tasas de supervivencia sin deterioro neurológico. BIBLIOGRAFÍA 1. International Consensus on Science: Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2000; 102 Suppl 1. 2. Cummins RO, Hazinski MF. The most important changes in the International ECC and CPR Guidelines 2000. Resuscitation 2000;46:431-7. 3. Marenco JP, Wang PJ, Link MS, Homoud MK, Mark Estes NA. Improving survival from sudden cardiac arrest. The role of the automated external defibrillator. JAMA 2001;285:1193-200. 4. Nichol G, Stiell IG, Laupacis A, Pham B, De Maio VJ, Wells GA. A cumulative meta-analysis of the effectiveness of defibrillator-capable emergency medical services for victims of out-of-hospital cardiac arrest. Ann Emerg Med 1999;34(4 Pt 1):517-25. 5. Diem SJ, Lantos JD, Tulsky JA. Cardiopulmonary resuscitation on television: miracles and misinformation. N Engl J Med 1996;334(21):1578-82. 6. Gordon PN, Williamdon S, Lawler PG. As seen on TV: observational study of cardiopulmonary resuscitation in British television medical dramas. BMJ 1998;317:780-3. 7. Ebell MH, Becker LA, Barry HC, Hagen M. Survival after in-hospital cardiopulmonary resuscitation. A meta-analysis. J Gen Intern Med 1998;13(12): 805-16. 8. Cobbe SM, Dalziel K, Ford I, Marsden AK. Survival of 1,476 patients initially resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest. BMJ 1996;312:1633-7. 9. Doig CJ, Boiteau PJ, Sandham JD. A 2-year prospective cohort study of cardiac resuscitation in a major Canadian hospital. Clin Invest Med 2000; 23(2):132-43. 10. White RD, Asplin BR, Bugliosi TF, Hankins DG. High discharge survival rate after out-of-hospital ventricular fibrillation with rapid defibrillation by police and paramedics. Ann Emerg Med 1996;28:480-5. 11. Zipes DP, Wellens H. Sudden cardiac death. Circulation 1998;98:2334-51. 12. Fontanals J, Miro O, Pastor X, Grau JM, Torres A, Zavala E. Resucitación cardiopulmonar en pacientes hospitalizados en unidades convencionales. Estudio prospectivo de 356 casos consecutivos. Med Clin (Barc) 1997;108 (12):441-5. 13. de Vos R, Koster RW, De Haan RJ, Oosting H, van der Wouw PA, Lampe-Schoenmaeckers AJ. In-hospital cardiopulmonary resuscitation: pre-arrest morbidity and outcome. Arch Intern Med 1999;159(8):845-50. 14. Goodlin SJ, Zhong Z, Lynn J, Teno JM, Fago JP, Desbiens N, et al. Factors associated with use of cardiopulmonary resuscitation in seriously ill-hospitalized adults. JAMA 1999;282(24):2333-9. 15. Norris RM, on behalf of the United Kingdom Heart Attack Study Collaborative Group. Fatality outside hospital from acute coronary events in three British health districts. BMJ 1998;316:1065-70. 16. Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh T, Copass MK, Olsufka M, Breskin M, et al. Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation. JAMA 1999;281:1182-8. 17. Herlitz J, Ekstrom L, Axelson A, Bang A, Wennerblom B, Waagstein L, et al. Continuation of CPR on admission to Emergency Department after outof-hospital cardiac arrest: occurrence, characteristics and outcome. Resuscitation 1997;33:223-31. 18. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE, Billi PE, Seidel J, et al. Advanced Life Support Committee and Emergency Cardiac Care Committee of the American Heart Association: improving survival from sudden cardiac arrest: the «chain of survival» concept. Circulation 1991;83:1832-47. 19. Pell JP, Sirel JM, Marsden AK, Ford I, Cobbe SM. Effect of reducing ambulance respones times on deaths from out of hospital cardiac arrest: cohort study. BMJ 2001;322:1385-8. 20. Auble TE, Menegazzi JJ, Paris PM. Effect of out-of-hospital defibrillation by basic life support providers on cardiac arrest mortality: a metaanalysis. Ann Emerg Med 1995;25:642-8. 21. White RD, Vukov LF, Bugliosi TF. Early defibrillation by police: initial experience with measurement of critical time intervals and patient outcome. Ann Emerg Med 1994;23:1009-13. 22. Acevedo Esteban FJ, Fernández Gonzales MT, Suárez Bustamante RM, Rey Paterna P, Flórez IC, Gilarranz Vaquero JL. Automated defibrillation performed by emergency medical technicians: the Madrid experience. Resuscitation 2000;43:155-7. 23. Nichol G, Hallstrom AP, Kerber R, Moss AJ, Ornato JP, Palmer D, et al. American Heart Association Report on the Second Public Access Defibrillation Conference, April 17-19, 1997. Circulation 1998;97:1309-14. 24. Weil MH. Future trends in research of cardiopulmonary resuscitation. Minerva Anestesiol 1999;65(4):143-4. 25. Eisenberg MS, Moore J, Cummins RO, Andresen E, Litwin PE, Hallstrom AP, et al. Use of the automatic external defibrillator in homes of survivors of out-of-hospital ventricular fibrillation. Am J Cardiol 1989;63:443-6. 26. Eisenburger P, Safar P. Life supporting first aid training of the public: review and recommendations. Resuscitation 1999;41:3-8. 27. Kaye W, Mancini ME. Teaching adult resuscitation in the United States: time for a rethink. Resuscitation 1998;37:177-87.
Rev Clin Esp 2002;202(12):627-8